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Leucemias Agudas
Dr. Juan Richmond N.
Especialista en Medicina Interna/Hematología
Servicio de Hematología
Hospital Calderón Guardia
Introducción Leucemias Agudas:
Proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, con disminución en la producción de elementos mieloides maduros.
Diagnósticos sindromáticos que nos hacen pensar en Leucemias agudas Síndrome anémico Síndrome febril Síndrome infiltrativo Síndrome hemorragíparo
Leucemia Mieloide Aguda
Introducción LMA Incidencia Anual en EUA
2,4/100.000 hab Incremento progresivo con la edad Pico de 12,6/100.000 hab a los 65 años Antes de los 70 años
Dx basado únicamente en el dx citológico y patológico de MO y SP.
Tasa de sobrevida a 5 años < 15%
Introducción LMA Década pasada
Refinamientos en el dx de los subtipos de LMA Avances en el tratamiento Tasa de sobrevida de ptes < 65 años es solo del
40%
Etiología Etiología:
Desconocido. Enfs congénitas:
Anemia de Fanconi. Síndrome de Down.(riesgo 10 a 30 veces mayor) Síndrome de Bloom. Ataxia telangiectásica.
Radiación. Benzol. Cloranfenicol, fenilbutazona.
Manifestaciones clínicas Debida al fallo medular por proliferación
leucémica También infiltración de diversos órganos y tejidos.
La infiltración medular es generalmente masiva Provoca citopenias con las consiguientes
manifestaciones clínicas. 80% anemia normo normo de intensidad variable 80-90% trombocitopenia
40 – 60% manifiestan signos hemorrágicos en el momento del dx.
Desde una púrpura petequial hasta CID Especialmente frecuente en la LMA M3 (75-90%) También en las M1-M2-M4-M5 (5-25%)
Manifestaciones clínicas Fiebre de etiología infecciosa
Neutropenia en el 30-50% de los ptes. Cifra leucocitaria promedio
15.000-20.000/L 85% presentan blastos en SP 10% los leucocitos superan los 100.000/L
Más frecuente en LMA M4-M5 con síndrome de hiperleucocitosis en SNC y Piel.
Manifestaciones clínicas Infiltración cutánea
Origina lesiones papulomatosas indoloras no pruriginosas (leucemoides).
10% de las LMA: más frecuente en M4 y M5 (18-33%)
Infiltración meníngea 1% Es más frecuente en las recaídas, principalmente
la M5 En esta variedad es frec la infiltración gingival (25-50%)
Diabetes insipida infrecuente
Manifestaciones clínicas EF:
Anomalías clínicas causadas por las citopenias 10-25% linfadenopatías y visceromegalias Hipeuricemia es usual LDH ↑ reflejo de la masa tumoral leucémica.
Morfología y citoquímica La clasificación más aceptada
Grupo FAB Basado en el aspecto morfológico y y comportamiento
citoquímico Inicialmente en 6 variedades 1985 reconocimiento de una 7ma variedad LMA M7 1991 se agrego la LMA M0 (mínima diferenciación
mieloide)
Diagnóstico Diagnóstico:
Requiere del examen simultaneo de sangre y MO Blastos ≥ 20% de la totalidad celular en médula
ósea.
Junto a la infiltración se constata una disminución o desaparición de las células hematopoyéticas normales, con ausencia de los elementos de estadio madurativo intermedio (hiato leucémico)
Blastos LMA Dos tipos de mieloblastos
Tipo I: blasto agranular Tipo II: similar al I pero contiene finos gránulos
azurófilos en su citoplasma. Criterio de dx exigido
Más de un 3% de MPO y SN +
Mieloblasto tipo I
Blastos LMA
Mieloblastos tipo II
LMA
Bastones de AuerBastones de Auer
Formas especiales LEUCEMIA AGUDA HIPOCELULAR
También denominada pauciblástica o hipoplástica 5% de todas las LMA MO: hipocelular (< 30% de la celularidad en la
biopsia medular) pero con más de un 20% de blastos y claro hiato leucémico, a diferencia de los SMD.
En ptes de edad avanzada Se presentan con citopenia y escasos blastos en
SP No organomegalias ni infiltraciones tisulares.
Formas especiales SARCOMA GRANULOCÍTICO
Es un tumor de células mieloides en diferentes estados madurativos de localización extramedular, denominadamente cloroma por su color verde (MPO).
También denominado mieloblastoma. Sin embargo, la masa tumoral también puede estar constituido po monoblastos y con menor frecuencia por células granulosas hemopoyéticas trilíneas.
2-3% de todas las LMA y 4-5% de las LMC Puede ocurrir sin evidencia de leucemia aguda en
SP
Formas especiales SARCOMA GRANULOCÍTICO
Cualquier localización anatómica Más frecuente: piel, ganglios, tejidos blandos, hueso,
periostio y vísceras. El dx se basa en la presencia de mielocitos
neutrófilos y tinción MPO+ y/o naftol AS-D-cloroacetatoesterasa +.
Las lesiones únicas son las más ferecuentes Generalmente son sensibles a la irradiación. En principio, el tx recomendado es sistémico
Leucemias agudas secundarias Corresponden a LMA precedidas por
otras enfermedades malignas o no, tratadas con radio o quimioterapia (LH, MM,
carcinoma de ovario, etc) o aparecen en individuos previamente expuestos
a tóxicos industriales (benzol, pesticidas) Incidencia 15-20% de todas la LMA Ocurre gnlmente entre los 4 y 7 años tras la
exposición al tx y excepcionalmente más allá de 12 años.
Leucemias agudas secundarias Un 75% precedidas por un estado
mielodisplásico, trilíneas, traducido en citopenias.
La bx de MO suele ser hipocelular y con frecuente fibrosis reticulínica y desestructuración de los componentes del estroma.
Las células blásticas son muy indiferenciadas, sin bastones de Auer y reacciones citoquímicas negativas o débilmente positivas.
Leucemias agudas secundarias Una característica distintiva es la asociación
en un 80% con anomalías cromosómicas que afectan el par 5 y/o 7.
Elevada incidencia de anomalías cariotípicas propias de un SMD (-5, -5q,-7,-7q)
Leucemias agudas secundariasDiferencias entre LMA primarias y secundariasDiferencias entre LMA primarias y secundarias
CaracterísticasCaracterísticas PrimariasPrimarias SecundariasSecundarias
Antec de 1ra Antec de 1ra enfermedad tratada con enfermedad tratada con Quimioradioterapia.Quimioradioterapia.
NoNo SíSí
Células blásticasCélulas blásticas Poco o mediadam Poco o mediadam diferenciadasdiferenciadas
Baja expresión de CD34Baja expresión de CD34
Muy indiferenciados Muy indiferenciados
Alta expresión de CD34Alta expresión de CD34
Celularidad medularCelularidad medular Normal/abundanteNormal/abundante EscasaEscasa
Fibrosis medularFibrosis medular Escasa/ausenteEscasa/ausente AcentuadaAcentuada
Macrófagos tisularesMacrófagos tisulares Normales en númeroNormales en número Aumentados en númeroAumentados en número
Anomalías citogenéticasAnomalías citogenéticas variablesvariables SíSí
ApoptosisApoptosis Normal/algo aumentadaNormal/algo aumentada AumentadaAumentada
DishemopoyesisDishemopoyesis VariableVariable IntensaIntensa
Respuesta terapeúticaRespuesta terapeútica VariableVariable Muy intensaMuy intensa
Leucemia Linfoblástica Aguda
Introducción LLA Definición:
Proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, con disminución en la producción de elementos mieloides maduros.
Diagnóstico: Blastos ≥ 20% de la totalidad celular en médula
ósea.
Introducción LLA
Introducción LLA Incidencia promedio
1 a 3 casos por cada 100.000 habitantes. Ligero predominio masculino. LLA en adultos
15-20% de las leucemias agudas. 15-25% del total de las LLAs
Manifestaciones clínicas Ex físico: signos muy variables
Palidez, petequias, equimosis 70-80% Hepatomegalia 60% Esplenomegalia 50% Linfadenopatías 50% Masa mediastínica 10-15% (85% T) Afección SNC 5% (cél T) Afección testicular 2% ( cél T) Lesiones óseas (Dolor pseudoreumático). Leucemia cutis 1% Sx de Mikulicz (afección de glándulas salivales)
Manifestaciones clínicas Ex físico:
5-10% signos de afección neuromeningea. Cefaleas, papiledema y parálisis de nn craneales.
Factores de riesgo para infiltración meningea Fenotipo T Morfología L3 Cifra leucocitaria elevada.
2-3% no manifiestan clínica neuromeníngea.
Manifestaciones clínicas Laboratorio:
Anemia arregenerativa: normo-normo (constante) Trombocitopenia
52% plaquetas < 50.000 Leucopenia- leucocitosis
27% leucos < 5.000 16% leucos > 100.000 90% blastos periféricos
Hipereosinofilia Linfocitosis relativa Hipofibrinogenemia < 100mg/dl (5%)
Manifestaciones clínicas Laboratorio:
LCR: infiltración meníngea 5% Ác Úrico y DHL elevados RX tórax con masa mediastinal AMO: blastos > 20% US abdominal Biopsia (linfoma linfoblástico)
Manifestaciones clínicas Sintomatología inespecífica.
Síndrome anémico (Fatiga 60%) Infecciones (Fiebre 50%) Sangrado mucosas y piel 38% Mialgias y/o artralgias 40% Anorexia 19% Dolor abdominal 10% Cefalea, vómitos , dificultad respitoria
Clasificación
La manera más aceptada y aceptada es la clasificación morfológica, inmunológica y citogenética (MIC)
Clasificación Morfológica Clasificación FAB:
Propuesta en 1976 por la FAB (investigadores franco-americo-británicos)
Evalúan: Tamaño celular, forma del núcleo, aspecto de la
cromatina, número y tamaño de nucleolos, grado de basofilia y existencia de vacuolas en el citoplasma.
Clasificación Morfológica Clasificación FAB:
Se clasifican en tres variedades según las características de los linfoblástos: L1 L2 L3 tipo Burkitt
Clasificación inmunofenotipica Clasificación inmunofenótipica
Tipo T
Tipo B
Diagnostico diferencial Mononucleosis infecciosa Reacciones leucemoides linfocitósicos Metastasis medulaes masivas
Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Sarcoma de Ewing Cáncer anaplásico de pulmón
Preguntas….