RECOMENDACIONES EN EL USO DE LA LEVOTIROXINA

HIPOTIROIDISMO:

EPIDEMIOLOGIA: Incidencia Hipotiroidismo: Mujeres 3.5 /1000, hombres 0.6/1000, 40-48% Sub o sobre medicado. De estos hay una gran proporción de pacientes que aún bajo tratamiento continúan con los síntomas.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de HIPOTIROIDISMO primario se confirma por un aumento en el suero de la concentración de la hormona  estimulante de la tiroides (TSH) por encima del límite superior del rango de referencia >10 mU / l, junto con una reducción en el suero de la tiroxina libre o total (T4). En presencia de una TSH entre 5 mU/l y 10 mU/l, con una  tiroxina en el rango de referencia, esto es conocido como HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO.

ESCENARIOS

La siguiente figura, fig. 1 describe los escenarios en los cuales debe hacerse siempre manejo con levotiroxina permanente, este debe realizarse en pacientes con TSH >10 mU/l con o sin T4 baja e TSH 5-10 mU/l con t4 baja. El tratamiento puede revertir la dislipidemia asociada, con mejoría del riesgo cardiovascular.

figura 1

El manejo del hipotiroidismo subclínico es controvertido. Recientes estudios han mostrado asociación entre el hipotiroidismo subclínico y morbilidad cardiovascular.

TSH > 10 mU/L con o sin tiroxina

libre baja

TSH 5-10 mU/L con tiroxina libre

baja

Tratamiento con tiroxina de vida

larga

Se debe volver a medir a los 3 meses de la toma inicial TSH mas los Ac antiperoxidasa para comprobar la persistencia de la alteración de estos niveles.

Si los pacientes tienen síntomas compatibles con hipotiroidismo y TSH entre 5-10 mU/l se realiza un ensayo terapéutico de levotiroxina durante tres a seis meses, si hay mejoría se continua el tratamiento. Fig. 2. Si los síntomas continúan se deben considerar otros diagnósticos.

Figura 2.

Si los pacientes con hipotiroidismo subclínico no tienen síntomas y el nivel de la hormona permanece estable, se debe medir los anticuerpo antiperoxidasa si estos están presentes se debe hacer una vigilancia anua de TSH, el riesgo de hipotiroidismo clínico es <5%. Si los Ac antiperoxidasa están ausentes entonces la vigilancia se debe hacer cada 3 años, el riesgo de hipotiroidismo clínico es alrededor del “% por año. Exceptuando lo anterior está el embarazo o en alguien tratando de concebir, en estos casos el hipotiroidismo leve debe ser tratado. fig 3

TSH > 10 mU/L con o sin tiroxina

libre baja

TSH 5-10 mU/L con tiroxina libre

baja

Tratamiento con tiroxina de vida

larga

fig 3

Los pacientes con síntomas de hipotiroidismo, pero TSH NormalDebe sospecharse hipotiroidismo secundario de la hipófisis o hipotálamoEsto es casi siempre asociada a otras deficiencias hormonales y clínicas. Esta indicado una evaluación completa de la hipófisis antes de iniciar manejo con levotiroxina. ACERCA DE LA LEVOTIROXINA:

La levotiroxina tiene una vida media de siete días en el torrente sanguíneo y se tomara una  semana o más para empezar a sentirse mejor. En presencia de otros síntomas como debilidad muscular, rigidez o defectos cognitivos puede llevar hasta seis meses para resolver completamente.La levotiroxina debe tomarse con el estómago vacío para maximizar la absorción

Hay ciertos medicamentos con los cuales puede hacer interacciones, situación muy frecuente en la edad adulta y vejez por las comorbilidades. Fig 4,5,6Figura 4

Disminuyen la absorción

Calcio

Sulfato Ferroso

Colestiramina

Hidróxido de Aluminio

Figura 5

TSH 5-10 mU/L con tiroxina libre

normal

Sin sintomas de hipotiroidismo tomar Ac anti

peroxidasa

Positivo: toma TSH anual

Negativo: toma TSH cada 3 años

Aumento de niveles libres de tiroxina

Diazepam

Furosemida

Altas Concentraciones de ácidos grasos libres

Salicilatos

En el caso del omeprazol, y la enfermedad por helicobacter pylori el mecanismo por el cual la absorción intestinal de tiroxina está alterada en los pacientescon hipoclorhidria es desconocida.  Se cree que la tiroxina oral se administra en forma de sal de sodio que es menos lipofílica que la hormona natural, queentra en las células de destino, tanto por difusión pasiva o por medio de un vehiculo. la hipocloridia por los IBP y la producción de amoníaco que es característicos de la infección por H. pylori puede alterar el estado de ionización y las características de conformación de la molécula de tiroxina y por lo tanto la eficiencia del intestino

Figura 6

MANEJO La levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo.Iniciar con una dosis diaria de 1,6 microg / kg de peso corporal. Esta dosis equivale a 100 microg al día para la mujer de peso promedio (60 kg) y 125 microg diarios para el hombre de peso promedio (75 kg). En hipotiroidismo subclínico en el ensayo terapéutico, se debe empezar con una dosis de sustitución  75 o 100 microg al día. Excepto en > 60 años o con enfermedad cardiaca isquémica.

VIGILANCIA

Aumento de la eliminación tiroxina

Fenitoina

Fenobarbital

Carbamazepina

Rifampicina

Se supervisa con la medición de la hormona estimulante de la tiroides en suero , el nivel de la TSH generalmente tarda de tres a seis meses para caer en el rango de referencia, incluso con dosis completa la terapia de reemplazo inicial. Es por esto que después de iniciar el tratamiento se debe medir niveles de TSH de ocho a 12 semanas y realizar los ajustes necesarios.

Posterior a una dosis estable y un manejo adecuado se debe tomar cada año. Los objetivos del tratamiento es tener mejoría de los síntomas y niveles adecuados de TSH alrededor de 0,4 a 2.5mU / l. 

Si la fatiga persistente, somnolencia, o déficit cognitivo es razonable aumentar la dosis en 25 microg/día o en días alternos. Bajos niveles TSH en personas > 60 años debe reducirse la dosis a razón de 25 microg/día o días alternos. 

Estudios recientes revelan que el tratamiento con levotiroxina puede aumentar el riesgo de fracturas por fragilidad en las personas mayores, mas frecuente en mujeres incluso a dosis convencionales, lo que sugiere mayor vigilancia en estos pacientes además del riesgo de arritmias.

TSH ELEVADA. A pesar de una dosis adecuada de levotiroxina puede ser causada por medicamentos, fig.7, malabsorción por ejemplo la enfermedad celíaca y gastritis autoinmune.

Figura 7

M a la a d h e r e n c ia

In t e r f e r e n c ia d e d r o g a s

M a la a b s o r c ió n

O t r a s : s d p o lie n d o c r in o s , H . p i lo r y

El paciente no se siente bien a pesar de controlar bien los niveles de TSH, otros diagnósticos,  tanto física como psicológicos, deben tenerse en cuenta como enfermedad de Addison y otras enfermedades autoinmunes, como anemia perniciosa pueden coexistir con hipotiroidismo y causar los síntomas no específicos.