MEDICAMENTOS EN P . C.R.

TAMAÑO DE CANULA ENDOTRAQUEAL

TAMAñO DE CANULA ENDOTRAQUEAL

CALCULO DE DIAMETRO INTERNO EN mm PARA

CANULA ENDOTRAQUEAL

CALCULO DE AMINAS

CALCULO DE SOLUCIONES EN PEDIATRIA

HIPOGLUCEMIA.

SOLUCIONES CON ALBUMINA

CARGAS RAPIDAS CON CRISTALOIDES

CARGAS CON ALBUMINA AL 3 Ó 5%

CARGAS DE POTASIO

CARGAS DE SODIO

CONTENIDO DE LAS SOLUCIONES:

DESHIDRATACION

CORRECCION DE TRASTORNOS

HIDROELECTROLITICOS

SINTOMATICOS

CLASIFICACIÓN DE ACIDOSIS.

CORRECCION DE CALCIO POR PROTEINAS

(CALCIO IONIZADO):

ANION GAP

CETOACIDOSIS DIABETICA

HEMATOLOGIA

LEUCEMIAS:

METILXANTINAS

NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA

ESCALA DE GLASGOW

TCE

CRISIS CONVULSIVAS

VALORACION HEMODINÁMICA

VALORACION RESPIRATORIA

EVALUACION GASOMETRICA:

VALORES NORMALES EN LA GASOMETRIA.

MEDICION DE CONSTANTES HEMODINAMICAS

PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM)

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOS

BICARBONATO CORREGIDO

DIFERENCIA DE HEMATOCRITO

DIFERENCIA DE TEMPERATURA

HISTORIA CLINICA:

CALCULO DE DEFICITS

BALANCE NITROGENADO:

REQUERIMIENTOS CALORICOS

NUTRICION PARENTERAL.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

PRUEBAS DE DESARROLLO NEUROLOGICO.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO.

APORTES CALORICOS.

CLASIFICACION DE ICTERICIA EN EL

RECIEN NACIDO.

SILVERMAN - ANDERSON

VALORACION DE APGAR

NEFROLOGIA

HEMATOLOGIA - ONCOLOGIA

INFECTOLOGIA

PRODUCCION DE LCR:

MENINGITIS

PARAMETROS HEMATOLOGICOS SUGESTIVOS

DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO:

TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS AGUDA.

SIGNOS CLINICOS EN NEUMONIA NEONATAL.

ESQUEMA ANTIMICROBIANO RECOMENDADO

EN NEUMONIA NEONATAL SEGÚN AGENTE

CAUSAL Y DIAGNOSTICO.

DERRAME PLEURAL.

HIPERTENSIÓN PULMONAR.

MANEJO DE INGESTION DE CAUSTICOS.

FÁRMACOS ÚTILES EN ESTADOS DE

AGITACIÓN AGUDA.

ESTEROIDES EN ENDOCRINOLOGÍA.

CORTICOSTEROIDES.

ANESTÉSICOS Y ANALGÉSICOS.

TENSIÓN ARTERIAL EN MAYORES DE 2 AÑOS.

ANTIHIPERTENSIVOS.

IMPREGNACION CON DIGOXINA.

ASCARIDIASIS.

MEDIDAS ANTIAMONIO

OSMOLARIDAD DE SOLUCIONES

QUILOTORAX

ESTEROIDES SISTEMICOS

HIPERPLASIA SUPRARRENAL

QUEMADURAS EN NIÑOS

D E R M A T O L O G I A

MEDICAMENTOS EN P.C.R.

1. ATROPINA Diluir 1ml + 9ml de agua bidestilada.0.1ml = 10mcg de atropinaDosis: l0-20mcg/kg. 0.lml/kg. 0.03mg/kg IV o ET2. ADRENALINA Diluir 1ml + 9ml de agua bidestilada 0.1ml = l0mcg. 1:10,000 Dosis: IV: 10mcg/kg. ET: 100mcg/kg.3. BICARBONATO DE SODIO Dosis: 1-3mEq/kg. 1cc = 0.86mEq4. GLUCONATO DE CALCIO Dosis: 50-100mg/kg/dosis 1ml = 100mg 100 – 400mg/kg/día. DOSIS TOPE: 14gr/día.5. LIDOCAINA Dosis: 1mg/kg en bolo IV Dosis: 20 – 40mcg/kg/min. infusión

6. - METAPROTERENOL Diluir 4 amp. + 100ml sol. Gluc. 5%

1ml = 20mcg. Dosis: 30 – 60mcg x minuto.7. - ISOPROTERENOL Alfa y beta adrenérgico crono e inotropismo positivo. Está indicado en bradicardia sinusal. 1ml = 200mcg. Dosis: Dosis x peso x 1440

TAMAÑO DE CANULA ENDOTRAQUEAL EDAD FR mm

Pret -- 3m 12 – 14 2.5 -- 3 .0 3 -- 18 m 14 – 18 3.0 -- 4.02 -- 5ª 18 – 22 4.0 -- 5.05 -- 12ª 22 – 28 5.0 -- 6.5> 12ª 28 – 34 6.5 -- 8.0

TAMAñO DE CANULA ENDOTRAQUEAL

EDAD PESO FR mm

R.N. 1500 gr. 8 2 2500 gr. 10 2.5 3500 gr. 12 3LACTANTES 4500-6000 gr 14 3.5 6 – 10 kg. 16 41ª 10 – 12 kg. 16 42ª 12.5 – 15 kg. 18 4.53ª 15 – 17.5 kg. 20 55ª 17.5 – 20 kg. 22 5.56ª 20 – 22.5 kg. 24 67ª 22.5 – 25 kg. 26 6.58ª 25 – 27.5 kg. 28 79ª 27.5 – 30 kg. 28 710ª 30 – 35 kg. 28 712ª 35 – 40 kg. 30 7.5

CALCULO DE DIAMETRO INTERNO EN mm PARA

CANULA ENDOTRAQUEAL Mm = (años + 16) ( 4 ) Mm = (FR – 2) ( 4 FR = (mm x 4) + 2

TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

Diámetro interno Peso Edad2.5 mm < 1000 < 28 SDG3.0 mm 1000 – 2000 29 – 34 SDG3.5 mm 2000 – 3000 34 – 38 SDG3.5 – 4.0 mm > 3000 > 38 SDG

Medida de la punta a los labios. Peso del neonato en Kg + 6.

Ejemplo:1kg = 7 cm2kg = 8 cm3kg = 9 cm4kg = 10 cm

CALCULO DE AMINAS

DOPAMINA

Ml de dopamina para 24hrs. = dosis x 1440 x peso(Kg) presentación (mcg/ml)Presentación 40,000 Efectos de la dopamina.Delta: Vasodilatación esplácnica y renal 2 – 4 mcg/kg/min.Beta: Inotropismo y vasodilatación periférica. 5 – 10 mcg/kg./min.Alfa: Vasoconstricción 10 – 20 mcg/kg/min.(Vasopresor).

+ Dopamina x factor de dilución/ peso (minutos.

DOBUTAMINA Se calcula igualPresentación de 25,000 y 12.500Dosis tope 20mcg/kg/min.

NORADRENALINA

1mg = 1ml1ml = 1000mcg– 5.0mcg/kg/minPeso x dosis x 1440 1000

ADRENALINAPeso x dosis x 1440 1000Dosis 0.01 – 3.0mcg/kg/minç1ml = 1mg.

DOBUTAMINA (DOBUJECT)(50mcg/ml).

COMPATIBILIDADESDopaminaLidocainaNitroprusiatoNitroglicerinaDinitrato de IsosorbideCloruro de potasio

AmiodaronaSulfato de atropinaCloruro de CalcioEpinefrinaOrciprenalinaSulfato de MorfinaProcainamidaNorepinefrinaSulfato de magnesio

DOBUTAMINA INCOMPATIBILIDADESFurosemideHidrocortisonaBicarbonato de sodioHeparina sódicaInsulina regularDiazepamFosfato de potasioPenicilinaCefalotinaCefazolinaCefamandolDFHNOTA: Para DOBUTREX no se han reportado interacciones medicamentosas.

Para conocer dosis:ml s pasar x concentracion /1440 / peso = gammas de aminas.

CALCULO DE SOLUCIONES EN PEDIATRIA

NEONATO INMEDIATO80ml/kg y se incrementa 5ml/día hasta llegar a 150ml/kg/día

NEONATO TARDIO Y LACTANTE MENOR150ml/kg/día

LACTANTE MAYOR Y PREESCOLAR

120ml/kg/día

MAYORES DE 10 KILOS.1200 – 1800ml/m2/día

DE 5 – 15 AÑOS1500ml/m2/día

15-18 AÑOS1800ml/m2/día

CALCULO DE LIQUIDOS POR CALORIAS METABOLIZADAS

0 – 10kg ( 100 cal. X peso10 – 20kg ( (50 x(Kg – 10)( + 1000> 20kg ( (20 x(kg - 20)(+ 1500

Se administra 1ml por cada caloría metabolizada.

SUPERFICIE CORPORAL:< 10Kg: (peso x 4 + 9) / 100

> 10Kg: (peso x 4 + 7) / peso + 90

PORCENTAJE DE AGUA CORPORAL TOTALNeonato: 0.8%.Lactante: 0.7%.Mayor de 1ª: 0.6%.Obeso: 0.5%.

LIQUIDOS RESTRINGIDOSLíquidos totales restringidos 100 x 100 – 20%/30/40.Líquidos totales x 0.8.PERDIDAS.Perdidas insensibles:

- 85 – 135ml/100cal.- 115 – 120ml/100cal.Agua de oxidación (alimentos):- 10 – 15ml/100cal.Perdidas insensibles: - Respiración: 15ml/100cal. - Transpiración 30 – 45ml/100cal. Metab.Perdidas sensibles:- Evacuación: + Na 5 – 100mEq/lt. + K 5 – 100mEq/lt.

+ Cl 5 – 100mEq/lt. - Orina: + Na 20 – 40mEq/lt. + K 50 – 60mEq/lt. + Cl 15 – 30mEq/lt.

REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS EN EL NEONATO.Edad peso bajopeso normal

24 – 48hrs 60ml/kg60 – 70ml/kg

3 – 4 dias 65 – 80ml/kg100 – 120ml/kg

5 – 6 dias 90 – 120ml/kg125 – 130ml/kg

> 7 dias 130 – 160ml/kg135 – 150ml/kg

A partir de las 48hrs.Na de 2 – 3mEq/kg/día.K 2 – 3mEq/kg/día.Debe darse aporte de glucosa con solución al 10para conseguir un aporte de GKM 4 – 6mgkgmin.Calcio 200mg/kg/día.Para el cálculo de la GKM.GKM = Peso x 6 x 1400

1000Perdidas insensibles dinámicas.PID = (Peso inicial + ingresos) – (peso final + egresos). Una dieta normal contiene de 0.5 a 1gr de sodio. 1gr de sodio = 17.17mEq.

HIPOGLUCEMIA.

0.5 – 1gr/Kg + Sí es sol. Gluc 50% 2ml/Kg + Sí es sol. Gluc 25% 2- 4ml/Kg + Sí es sol. Gluc 10% 5 – 10ml/Kg

SOLUCIONES CON ALBUMINA Para preparar soluciones a diferentes concentraciones: ( % deseado) (Vol. Deseado) ml albúmina = ( % presentación albúmina) La albúmina puede ser indicada al 1.5, 3 o 5% La presentación de la albúmina es 25%.

CARGAS RAPIDAS CON CRISTALOIDES

< 10 Kg 20 – 30 ml/Kg. > 10 Kg 400 – 600 ml/m2 SC

CARGAS CON ALBUMINA AL 3 Ó 5%

< 10 Kg 10 – 20 ml/Kg.>10 Kg 400 ml/m2 SC

CARGAS DE POTASIO

0.5 a 1.0mEq/Kg./dosis sin que se sobrepase una concentración de 7-8 Meq/ 100ml

CARGAS DE SODIO

Carga de Na = Kg x 10/ 61/6 de conc Na y 5/ 6 de SS 0.9%8-10 ml/kg

CARGAS RAPIDAS Se deben utilizar soluciones que se distribuyan más equitativamente en todos los espacios corporales.

SOLUCIONES ISOSMOTICAS:

Son las ideales porque se distribuyen en una proporción3:1 (extracelular: intracelular)

SOLUCION GLUCOSA 5%:

No se debe utilizar para cargas porque se distribuye en una proporción 1:9, y además porque se consume la glucosa y finalmente la carga es hiposmótica.

SOLUCIONES OSMOTICAS:

Se distribuyen casi en su totalidad en el espacio intravascular, pero pueden sacar líquido del espacio intracelular.Cada gramo de albúmina por 100 mal de solución eleva La presión oncótica 4mmHg, por lo tanta; las soluciones con albúmina deben darse al 5% para que eleven la presión oncótica en 20mmHg.Las cargas rápidas deben pasarse en una hora, pero si se requiere debe pasarse más rápido. Cada gr. albumina extras de 14 - 18cc liquido intersticial al intravascular. Para calcular una concentracion al 5 pc multiplicar el total del volumen a pasar x 0.20 o si es al 3.\. por 0.12. que son los ml albumina que se restan de las soluciones.

CONTENIDO DE LAS SOLUCIONES:

OMS:Glucosa: 20gr. (111mEq)Potasio: 1.5gr (20mEq)NaCl: 3.5gr. (Na: 90mEq)Citrato de Na: 2.9gr. (30mEq)

RUBIN CALCAGNEO:Glucosa: 50gr.Sodio: 51mEqCloro: 51mEq

SOLUCION 1:1:Glucosa 25gr.Sodio 77mEqCloro 77mEq

SOLUCION NaCl 0.9%:Sodio: 154mEq, Cl 154mEq

SOLUCION HARTMANNNa 132mEqCl 106mEqK 4mEqLactato 28mg

SOL. PARA DIALISIS PERITONEALGlucosa 15gr.Na: 132mEq/lt.Cl: 102mEq/Lt.HCO3: 35mEq/lt.Calcio: 3.5mEq/lt.Mg: 1.5mEq/Lt.

Líquido de diálisis = 30 – 50ml/kg.HCO3Na2 .tiene 4mEq Na\ml.

DESHIDRATACIONLEVE (5%)IrritabilidadMucosas secasLlanto sin lagrimasTono ocular disminuidoSaliva filante.

MODERADA (10%)Los signos mencionadosOliguriaPolipnea- TaquicardiaAcidosis metabólica

SEVERA (15%)Piel marmóreaLetargiaLlenado capilar lentoHipotensión CLASIFICACION POR DENSIDAD PLASMATICAGRADO I 155 – 170GRADO II 170 – 185GRADO III ( 190

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION El aporte de sodio en cada tipo de deshidratación cuando debe administrarse IV es:Isonatremica: 6 – 10mEq/kg/día.Hiponatrémica: 8 – 14mEq/kg/día.Hipernatrémica: 8 – 12mEq/kg/día.El ascenso o descenso debe ser de 0.5 – 1mEq/kg/hr.

SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL. OMS pedialit NaturalGlucosa gr/dl 2 25 25Sodio mEq/ml 90 75 45Potasio mEq/lt 20 20 20 Cloro mEq/lt 80 65 35 Base mEq/lt 30 bic 30cit 48cit

CORRECCION DE TRASTORNOS

HIDROELECTROLITICOS

SINTOMATICOSmEq req = (CD – CA) x F.D. x Kg.CD: Concentración deseada (mEq/lt.)CA: Concentración actual (mEq/Lt.)F:D: Factor de distribución como fracción del peso

corporalKg.: Peso antes de la enfermedad.

Factores de distribución:HCO3: 0.4 – 0.5Cl: 0.2 – 0.3Na: 0.6 – 0.7

HIPONATREMIA

Hay déficit de sodio corporal totalHay exceso de líquidos en el espacio extracelular. DEFICIT DE SODIO CON DEFICIT DE AGUAPerdidas ExtrarrenalesVómitoDiarreaFístula intestinalPancreatitisQuemadurasTercer espacioTraumatismosPerdidas RenalesDiuréticosDeficiencia de mineralocorticoidesDiuresis osmóticaNefritis perdedora de sal

EXCESO DE AGUA CORPORAL CON DILUCIÓN DE SODIO. 1. Con Sodio Corporal Elevado:NefróticoCirróticoInsuficiencia cardiacaIRA ó IRC 2. Con Sodio Corporal NormalSecreción inapropiada de ADHHipotiroidismoSíntomas:ApatíaAgitaciónDesorientaciónDeshidrataciónHipotensiónPolipneaCalambresAsteniaConvulsionesSomnolencia, estupor y coma.

CORRECCION DE HIPONATREMIAPor medio de la fórmula para los mEq de sodio requeridos para 24hrs.En caso de niveles séricos de sodio menores de 120mEq,se debe dar una corrección rápida con una carga de sodio al 3%, administrando los mEq necesarios para los nivelesséricos de Na que se deseen. Ejemplo:Peso: 15 Kg. Na sérico 116mEqCorrección 116 – 125 p/ 1hrDosis: 81mEq de Na81( 3= 27ml Na 17.7%(17.7%)((3%)=5.927 x 5.9 = 15927ml NaCl 17.7% + 132ml agua bidestilada159ml de NaCl 3% CARGA DE SODIO.Na ideal – Na real x peso x 0.6.Método rápido es a l0/kg en el que se aplica la peso x 10/6 se aplica la sexta parte de sodio hipertónico y el resto de solución glucosa 5%.CORRECCIÓN DE SODIO PARA 24HRS. Na ideal – Na real x peso x 0.6 para 24hrs.Ascenso o descenso de sodio debe ser de 0.5 – 1mEq/hr.Debe realizarse control de electrolitos séricos y urinarios cada 4hrs.

HIPERNATREMIA

PERDIDA DE AGUA Y SODIODiarreaDiuresis osmóticaSudación excesivaQuemaduras extensas

PERDIDA DE AGUADiabetes insípida centralDiabetes insípida nefrogena con hipodipsiaPerdidas insensibles aumentadas por respiraciónPerdidas insensibles aumentadas por piel sin aporte de agua.

APORTE DE SODIO INCREMENTADOIntoxicación por salUso de bicarbonatoSíndrome de CushingHiperaldosteronismoDiálisis peritoneal hiperosmóticaSíntomas: Manifestaciones neurológicas por deshidratación celular.Letargia progresivo hasta el coma.Irritabilidad

Signos meningeosContracturas musculares tónicas

Crisis convulsivasROTS aumentadosFiebre.

CORRECCIÓN DE HIPERNATREMIADéficit de agua libre:Depende del grado de deshidratación4ml/kg por cada mEq de Na sérico > 145mEq/lt.El déficit de líquidos se debe corregir en 48hrs.Los niveles de Na sérico deben disminuir a una velocidad de 0.5 – 1mEq/hr.Se deben medir frecuentemente los niveles séricos de Na para modificar en caso necesario la concentración de Na en las soluciones.La mejor vía para corregir los trastornos electrolíticos es la vía oralCuando se corrige la hipernatremia por vía oral no importa la velocidad con la que se disminuya el Na sérico.

CORRECCION DE HIPERNATREMIA POR DEFICIT DE AGUA:

ACT = peso x 0.8 AGUA REAL: Na r / Na i x ACTDA=ACT- Agua real Corrección para 48hrs (o.5 a l mEq por hora)

DA + soluciones a requerimientos normales.

HIPOKALEMIA

Síntomas:Hipotonía muscular.HiporreflexiaBradicardiaRuidos cardiacos veladosIleo secundarioOnda T deprimida en ECGQTc prolongado en ECGAparición de onda U

CORRECCION DE HIPOKALEMIAEn caso de manifestaciones en el ECG, además de síntomas, con potasio <2mEq/lt se debe valorar la administración de una carga de potasio, la cual se debe dosificar 0.5 – 1mEq/kg y pasar en 1 hora a una concentración no mayor de 7mEq /100ml.En caso de que coexista ácidosis, se debe hacer una corrección del potasio para la ácidosis, ya que en pH normales el potasio sérico es menor; por lo tanto es conveniente corregir primero la hipokalemia y

después la acidosis para evitar hipokalemias más severas.

En caso de potasio > 2.5mEq/lt. Se incrementa el aporte de potasio solo que debe cuidarse que sea a una concentración de 6 – 8%.

HIPERKALEMIA

Manifestaciones:Onda T acuminadaPR prolongadoQRS alargadoOnda p tiende a desaparecer.Descenso del segmento ST.

CORRECCION DE HIPERKALEMIAGluconato de Ca al 10% 200mg/kg/dosis IV.Glucosa + insulina. 1U de insulina por cada 5gr. de glucosa.NaHCO3 1 – 2mEq/kg/dosis.Diálisis peritoneal.KAYEXALATE 1gr/kg/do VO.

CORRECCION DE BICARBONATO POR EXCESO DE BASE.Exceso de base X 0.03 x peso.En el neonato se multiplica por 0.06 ya que es la constante del volumen de distribución.Corrección de bicarbonato:HCO3 ideal – HCO3 real x peso x 0.3 para 12 a 24hrs.

CLASIFICACIÓN DE ACIDOSIS.Acidosis severa: pH <7 HCO3 <8 Déficit de base >10 Tx. con carga HCO3 solo hasta duplicar el bicarbonato actual.

Acidosis moderada: pH >7.2 HCO3 >9 y < 14 Déficit de base 6 - 9 Tx con corrección de HCO3Acidosis leve: pH > 7.2 HCO3 > 14 y < 18 Déficit de base > o = 6Tx. con hidratación, alimentación y si es necesario corrección de bicarbonato. CORRECCION DE POTASIO POR pH: Para pH menor de 7.30 se disminuye 0.4 – 0.6mEq de potasio por cada 0.1 de pH por debajo de 7.40.

CORRECCION DE SODIO POR GLUCOSA: Por cada 100mg de glucosa por arriba de 200mg% se disminuye 1.6mEq de Sodio.

CORRECCION DE CALCIO POR PROTEINAS

(CALCIO IONIZADO): Ca sérico- (proteínas x 0.83)

R.N. V. N: 4.0 – 4.7mg%Mayores: 4.48 – 4.92mg%

ANION GAP Es la diferencia entre cationes y aniones no medidos. Se calcula con la siguiente fórmula:

A GAP = (Na + K) – (Cl + HCO3)VN: 12 +/- 2mEq/lt.

AUMENTO DEL ANION GAP.Por disminución de los cationes no medidos (Hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia)Aumento de los aniones no medidos:- Aniones orgánicos (Lactatos y cetonas).- Aniones inorgánicos (Fosfatos, sulfato). - Proteínas (Hiperalbuminemia transitoria).

• Aniones exógenos (salicilatos, nitrato, penicarbenicilina).

-Aniones incompletamente identificados (metano, uremia, coma hiperosmolar no cetosico).

DISMINUCIÓN DEL ANION GAP

Aumento de cationes no medidos (hiperkalemia, hipermagnesemia, etc.).Retención anormal de cationes (globulinas).Disminución de aniones no medidos (hipoalbuminemia, etc.).

CETOACIDOSIS DIABETICA

ACIDOSIS METABÓLICA CETONEMICA.

Los cuerpos cetónicos derivados del catabolismo de lípidos se acumulan en sangre (cetonemia) y se excretan por orina (cetonuria). Si la cetonemia sobrepasa la capacidad de los sistemas séricos de amortiguación acidobásica (bicarbonato, proteínas, etc.) se produce acidosis metabólica habitualmente de anion gap elevado, la cual frecuentemente se complica con acidosis láctica leve a moderada.La prueba de acetest detecta solo el acetato y ácido acetoacético, pero no el betahidroxibutirato, que es el cuerpo cetónico que más se acumula en la sangre (8: 1 respecto a los otros dos cuerpos cetónicos).

CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABETICA.Omisión o uso inadecuado de la insulina.Infecciones (IVU).Estrés.Hipocalcemia.Ingesta de líquidos inadecuada.Drogas: Digoxina.

HORMONAS CONTRAREGULADORAS.+ Inhiben la captación de la insulina.+ Estimulan la gluconeogenesis.+ Estimulan la lipolisis de ácidos grasos.+ Estimula la cetogenesis de ácidos grasos.+ Estimula la lipolisis.Se inhiben las hormonas contrareguladoras con insulina.

EFECTOS DE LA INSULINA.Glucosa: Promueve su captación. Inhibe la gluconeogénesis. Formación de glucogeno.Lípidos: Estimula la lipogésis.Inhibe la formación de ácidos grasos en cetonas. Estimula la lipoproteín lipasa.Proteínas: Estimula la síntesis proteica y la captación de aminoácidos. PERDIDAS EN CETOACIDOSIS DIABETICA.

Agua: 100 – 150ml/kg.Sodio: 4 – 11mEq/kg.Potasio: 1 – 10mEq/kg.Fósforo: 1 – 2 mEq/kg.+ Hipernatremia es de mal pronóstico.

CUADRO CLINICO

Deshidratación.Respiración de kussmaul (acidótica).Dolor abdominal.Vómito.Fatiga.

Polidipsia.Poliuria.Hipovolemia.Alteraciones neurológicas.

CAUSAS DE HIPEROSMOLARIDAD.Hiperglicemia.Deshidratación del 10 – 15%.Alteración en la función glomerular.

Examenes de laboratorio.

+ BHC (infección).+ Hiperglicemia.+ Cetonas.+ Gasometría.+ Clinitest y acetest (glucosuria y cetonuria).+ Electrolitos séricos, calcio, fósforo y magnesio.+ Azoados (hiperazoemia prerrenal).

+ EGO.+ Brecha anionica.+ ECG (alteraciones en el potasio).El bicarbonato desplaza la curva de oxihemoglobina a la izquierda, lo que ocasiona una acidosis paradójica del SNC, se acelera la hipokalemia y se produce edema cerebral.

TRATAMIENTONegativizar la cetonemia.Restitución de líquidos y electrolitos.Normalizar la glucemia (de manera secundaria).

DESHIDRATACION.Carga rápida con solución fisiológica al 0.9% a dosis de 30ml/kg para 1 hora.Valorar una segunda carga a 20ml/kg para 1 hora.Continuar con líquidos altos pero sin pasar de 4000ml/ m2 totales para las primeras 24hrs.

SOLUCIONES DE BASE Y MANEJO DE ELECTROLITOS.Una vez finalizadas las cargas rápidas, o que esté hidratado el paciente, los líquidos se calcularán a 3000ml/m2 o 300ml/kg./día, de los cuales se administra la mitad en las primeras 8hrs.Si el paciente no tiene contraindicación para el uso de la vía oral, los líquidos se pueden aplicar por esta vía y complementar por vía parenteral si es necesario.La composición de las soluciones dependerá de la glicemia.

SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO DEPENDIENDO DE LA GLUCEMIA.

Glucemia mayor de 250mg/dl ( Solución fisiológica.)

Glucemia entre 200-250mg/dl (1/3 de Sol. Glucosa 5% + 2/3 solución fisiológica.

Glicemia entre 150-200mg/dl (1/2 sol. Gluc 5% + 1/2 sol. Fisiológico)

Glucemia entre 100– 150mg/dl ( 2/3 Sol glucosa 10% + 1/3 solución fisiológica.

Glucemia < de 100mg/dl ( Solución glucosa 10%.)

NOTA: Se debe monitorzar la glucosa cada hr. La glucosa debe disminuir de 80 – 100mg/dl/hr, no del 10% de la glucosa sérica. Para el cálculo de potasio en las soluciones se debe tomar en cuenta el potasio sérico corregido para la acidosis metabólica.

CALCULO DE ELECTROLITOS EN LAS SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO.

Una vez calculada la concentración real de potasio, si este se encuentra normal, se administrará a 40mEq/lt, pero si existe hipokalemia se debe administrar a una concentración de 60mEq/lt. Con monitorización ECG.Si existe hipocalcemia e hipomagnesemia se deben agregar a dosis de 200 y 100mg/kg/día respectivamente.Para calcular el sodio en las soluciones se debe tomar en cuenta que cuando hay hiperglicemia existe una seudohiponatremia, ya que por cada 100 mg/dl por arriba de lo normal de glucemia el sodio sérico disminuye 1-3mEq/lt a causa de hemodilución.

INSULINA RAPIDA O REGULAR

Iniciar a dosis de 0.1U/kg/hr. cada hora hasta negativizar 3 acetest.Una vez hidratado el paciente los niveles de glucemia disminuyen habitualmente de 80 a 100mg/dl/hr.En caso de que el nivel de glucemia disminuya antes de que negativicen los acetest, se debe continuar con las mismas dosis de insulina y modificar las intravenosas dependiendo de la glucemia.

En caso de que no haya respuesta con esa dosis de

insulina a las 4 horas, se puede incrementar la dosis a 0.15U/kg/hr.El betahidroxibutirato se convertirá en acetoacetato al iniciar el tratamiento con insulina po lo que frecuente que las determinaciones de cetonuria-cetonemia incrementen en las primeras horas, o que se mantengan elevadas y posteriormente disminuyan lenta y progresivamente.El pH y el bicarbonato tienden a normalizarse desde el inicio de la aplicación de la insulina.Si el pH y el bicarbonato permanecen bajos, deberá valorarse incrementar la dosis de la insulina a 0.15 – 0.20 U/kg.Si el pH es < de 7.1 y el HCO3 es < de 5mg/dl. En la evaluación inicial se valorará la aplicación de bicarbonato aún desde la carga inicial a razón de 40mEq/lt para 1 o 2hrs. Nunca en bolo.La tira reactiva solo detecta ácido hidroxibutirico, por lo que los ácidos acetoacético y butírico a pesar de estar presentes no se detectan.

INSULINA NPH O LENTA.

Una vez negativizados los acetest, se puede administrar una última dosis de insulina rápida por vía SC.Se debe iniciar luego la aplicación de insulina NPH a dosis de 0.6 a 0.8U/kg/día. Si el paciente está en ayuno se aplica la mitad por la mañana y la mitad por la noche, con diferencia de 12hrs.Si el paciente está utilizando la VO, se recomiendada r2/3 partes 20 minutos antes del desayuno y 1/3 parte 20 minutos antes de la cena.

+ En cuanto sea posible debe iniciarse la vía oral.+ Debe mantenerse la osmolaridad sérica en 330 en 48hrs.+ Si hay hipokalemia agregar potasio a las cargas 20 – 40mEq/lt, si hay repercusión en el ECG 0.5 – 1mEq/kg/hr.

HEMATOLOGIA

Corrección de hemoglobina por transfusión de paquete globular.

Ml de P.G.= (Htoi – Htor) x Vol. Circ. X peso Hto. Del paquete

VOLUMEN CIRCULANTE APROXIMADO

PRETERMINO. 90 – 105ml/kg.

TERMINO. 85ml/kg.> 1 mes 75ml/kg.> 1 año 67 – 75ml/kg.ADULTOS 55 – 75ml/kg.

CORRECCION DE POLICITEMIA

Se utiliza solución fisiológica o Hartmann.

Vol. (ml)= V.C. x (Htor – Htoi) x peso (kg) Hto. Real

CORRECCION PARA ERITROFERESIS. Se utiliza paquete globular.Vol = V.C. x (Hbi – Hbr)/22 – Hb R.

HbR = Hbr + Hbi/ 2.

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS EN HEMOFILIA

Dosis (unidades)= peso x % de actividad deseada/21 bolsa 80 – 100 U

La elevación del % de actividad depende del grado de la hemofilia y el sitio, tipo y causa del sangrado.

ELEVACION AL 100 - 120%.Hemorragia intracraneanaIntervención quirúrgicaHemorragia intestinalCompresión de vía aérea por hematomaCompresión de paquete neurovascularHematoma perirrenal

ELEVACION AL 60 – 80%.Hematuria.

ELEVACION AL 60%Extracción o procedimientos dentales en dientes permanentes.Hematoma del psoas.

ELEVACION DE 40 – 50%.Hematomas muscularesHemartrosis.NOTA: Se deben evaluar los casos de acuerdo al grado de hemofilia y procedimiento a realizar.

HEMOFILIA B. Se administra plasma fresco, y se administra cada 12 – 24hrs según el tipo de sangrado que presente, la corrección es del 20 – 40%.1U = 1ml, cada unidad eleva el factor 1%.

RETICULOCITOS CORREGIDOS

Hto. Real x % reticulocitosHto. Ideal

V.N. : Mayor de 0.4 – 1.0 < 0.4 = anemia arregenerativa.• 1.5 = hemólisis.

DIFERENCIA DE HTO.Hto. Periférico – Hto central x 100 Hto. Periférico

PH DE ANTICOAGULANTES:Citratos: 7.63Heparina 1000 U: 7.33Heparina 5000 U: 7.10Heparina 25000 U: 6.53Oxalato: 6.94E.D.T.A. 4.73

VGM = Hto x 10 No. de eritrocitos (millones/mm3) V. N.: 85 – 95%HbGM = Hb x 100 No. de eritrocitos (millones/mm3) V.N.: 27 – 31picogr. CMHG = Hb x 100 Hto V.N.: 31 – 35%

CORRECCION DE ANEMIA CON HIERROINTRAMUSCULAR.

-mg de Hierro = Hbi – Hbr x Vol. sanguíneo x 5. 100

Hidex ® = 1ml – 100mg.

Se divide en 3 y se administra así.1 dosis hoy.1 dosis en una semana.La siguiente dosis en 1 semana.

HIPERLEUCOCITOSIS.

Leucocrito = # leucos BHC x 2.5/ 50,000 = %

Citocrito = Leucocrito + Hematocrito = %

Riesgo de leucostasia: Leucocrito > 7% Citocrito > 30%.

Exanguinotransfusión en caso de:

Leucocrito >7%.Citocrito > 70%.Hematocrito >30%.

LEUCEMIAS:

EPIDEMIOLOGIA:Enf. Maligna más común en la infanciaIncidencia de 3.4 casos por 100,000niños blancos menores de 15añosPico de incidencia a los 3 y 4 años.Más frecuente en raza blancaEnf. asociadas: trisomias, sindrome de Bloom, anemia de fanconni, ataxia telangiectasia, sindrome de fragilidad capilar sindrome de klinefelter, sindrome de trisomia g, neurofibromatosis.

FACTORES DE RIESGO:Exposición a radiaciones ionizantesInfecciones viralesAlteraciones por mutaciones expontáneasEnfermedades inmunológicasAlteraciones genéticas

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAL (FAB)L1 Linfoblasto pequeños, citoplasma escazo, y nucleolo pequeño (85%)L2 Linfoblasto largos, o de tamaño normal, nucleolo prominente, citoplasma Abundante (14%)L3 Linfoblasto con basofilia intensa, celulas largas, citoplasma prominente y vacuolado, Morfológicamente idéntico a linfoma de Burkitt. (1%)

CLASIFICACION POR INMUNOFENOTIPO

ESTIRPE BNula HLA-DR (+-)Pre B precoz HLA-DR, CD19Común HLA-DR, CD19, CD10Pre B tardio HLA-DR, CD19, CD10, CD20Pre B HLA-DR. CD19, CD10, CD20,

IgC

B HLA-DR, CD19, CD10, CD20, IgS

ESTIRPE T CD7, CD5, CD2

FACTORES PRONÓSTICOSConteo inicial de leucocitos (mayor de 50,000mm3)Edad entre 2 y 10 añosRaza blanca mejor pronósticoClasificación citogenética Grado de organomegalia y linfadenopatiasPresencia de masa mediastinalNivel inicial de HbNivel inicial de plaquetasClasificación de la FAB (L1 mejor pronóstico)Inmunofenótipo (Estirpe B común, mejor pronóstico)Expresión de antigenos mieloides Niveles séricos de inmunoglobulinasExtensión a SNC al diagnósticoTiempo de primera remisiónLa presencia de HLAEstado nutricional ?

INCIDENCIA DE RECAIDAS: 9.3 casos/10,000,000/añoESTADIO DE RECAIDA EN SNCSNC-1 Sin linfoblastos en LCRSNC-2 < 5 celulas blancas con presencia de

blastos al centrifugarSNC-3 =ó > 5 células blancas con presencia de

blastos

METILXANTINAS

Estimulan los centros respiratorios medulares. Esta acción es útil en algunos casos como las respiraciones periódicas de los prematuros, la respiración de Cheyne-Stokes, o cuando hay depresión respiratoria (disminución) por opioides.

INTOXICACION POR AMINOFILINA:ArritmiasCefaleaPalpitacionesZumbido de oídosNauseasHipotensiónTaquicardiaPoliuriaDolor precordialInquietudAgitaciónVómitosCrisis convulsivas

NIVELES SERICOS TERAPEUTICOS:10- 20mcg/ml

DOSIS DE IMPREGNACION 7mg/kg/doDOSIS DE MANTENIMIENTO 0.7mg/kg/hr

NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL

2ml sol. Fisiológica2ml agua bidestilada0.5ml de salbutamol

Se puede nebulizar por 5 a 10 minutos y se puede repetir cada 20 – 30 minutos.

DOSIS DE SALBUTAMOL:Aerosol: 0.1-0.5mg/kg/doVía oral: 0.1mg/kg/do

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ASMAR. N.: Bronquiolitis, neumonía, aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardiaca, fístula traqueoesofágica.Niños mayores: Los mismos y neumotorax,edema agudo de pulmón, fibrosis quística.

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR:Espontánea 4Al hablarle 3Al dolor 2No los abre 1

RESPUESTA MOTORA:Obedece ordenes 6Localiza dolor 5Retirada en flexión 4Flexión anormal 3Extensión anormal 2No responde 1

RESPUESTA VERBAL:Orientada 5Confusa 4Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2Sin respuesta 1

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES:

RESPUESTA VERBAL:

Balbuceo, sonrisa social, fija o sigue objetos 5Llora pero se consuela 4Irritable constantemente 3 Agitado, inquieto 2Sin respuesta 1

VALORES NORMALES DE GLASGOW

EDAD PUNTUACION

0 – 6 m 96 – 12 m 111 – 2ª 122 – 5ª 13> 5ª 14 – 15

ESCALA DE MORRAYFunción cortical:Movimientos espontáneos, con propósito 6Movimiento al hablarle 5Localiza dolor 4Movimiento sin propósito, retiro global 3Postura de decorticación 2Postura de descerebración 1Flaccidez 0Función de tallo cerebral:Reflejo pupilar luminoso- Normal 2 - Lento / asimétrico 1 - Ausente 0 Reflejo oculovestibular- Normal 2 - Tónico conjugado 1 - Ausente 0 Reflejo corneal- Normal 2 - Lento asimétrico 1 - Ausente 0 Respiración- Regular 2 - Irregular 1 - Apnea 0 REF.: Morray JP, Tyler DC, Jones et al, Coma scale for use in brain injured children. Crit Care Med. 12: 1018, 1984.

ESCALA DE MORRAYFUNCIONES CORTICALESMovimientos espontáneos 6Inducidos por ruido (voz) 5Inducidos por dolor 4Movimientos incoordinados 3Rigidez de decorticación (flexión) 2Rigidez de descerebración 1Flaccidez

0

FUNCIONES DE TALLOReflejos normales (fotomotor, corneal, vestibular, oculocefálico) 3Reflejos alterados 2 Reflejos ausentes, pero con automatismo respiratorio. 1 Reflejos ausentes, sin automatismo respiratorio, con prueba de CO2. 0

TCELEVE:Glasgow 13 – 15.80 – 90% de los casos.Generalmente asintomáticos.Discreto letargo u obnubilación.Capaz de comunicarse y obedece órdenes.Sin complicaciones.

MODERADO:Glasgow de 9 – 1210 – 12% de los casos.Letargo u obnubilación.Lenguaje coherente pero poco.Abre los ojos.Cuando no se conoce el mecanismo de la lesión.Menores de 2 años.Tiene más riesgo de complicaciones.Sí hay antecedente de ingestión de alcohol o drogas.Crisis convulsivas postraumáticas.Vómito y cefalea progresiva.Fractura.

SEVERO:Glasgow de 8 o menor.– 8% de los casos.Fractura expuesta o salida de LCR, fractura hundida.Anisocoria persistente (>30min).Fractura de base de cráneo.Exposición de masa encefálica.

Deterioro de 2 o más puntos en la escala de GW en 20 minutos en comparación con su llegada.Crisis convulsivas focales o hemiparesia + TCE moderado, se convierte en severo.Fractura diastasada (>5mm).Las crisis convulsivas en los primeros 7 días son tempranas y posteriormente son tardías.Si hay perdida de la conciencia de menos de 5 minutos tiene mejor pronóstico.Los pacientes con fractura se complican el doble que sin fractura.Las fracturas en base de cráneo deprimida o lineales pero que atraviesen por vasos importantes deben realizarse TAC y no enviar a casa.La fractura hundida de la medida del espesor del diploe es quirúrgica.

Niños con bajo riesgo.Gw de 15Sin perdida de la conciencia.Sin déficit neurológico.Vivan cerca de un hospital.Padres confiables.

Niños con riesgo altoPerdida de la conciencia.Gw 14-15Vigilancia mínima de 24hrs.TAC en caso de deterioro neurológico.En 24 horas puede enviarse a casa si no hay problemas.

HEMATOMA EPIDURALTiene forma biconvexa (sin parenquima).Si hay cambios en el estado de conciencia alternantes y hay focalización y anisocoria debe descartarse un hematoma epidural.

CRISIS CONVULSIVAS

DOSIS I DOSIS M NO.DOSIS NIVELES

Carbamacepina 5mgkgd 20-40mgkgd 2 a 4 4 a 12mcg(tegretol)susp 100mg/5mltab 100-200mg

Fenitoína (DFH) 4-6 igual 1 a 3 10-20Cap 100mgSusp 125mg/5ml

AVP 10-15 15-30 2 a 4 50 a 100(Depakene)susp 250mg/5ml

Fenobarbital 1 a 3 igual 1 a 2 15 a 40 Tab 15-30-60-100mgSusp. 20mg/5ml

Primidona 2 a 4 10 a 15 2 a 3 4 a 12Tab 50-250mgSusp 250mg/5ml

Ethosuximide 10 10 a 20 2 50 a 100Cap 250mgSusp. 250mg/5ml

Felbamate 15 45 3 Susp 600mg/5mlTab 400-600

Gabapentin 1,200mg/d 3,600 3 (adultos)Cap 100-300-400mg

Lamotrigine 50-100 “ 100-40 2 a 3 (adultos)Tab 25,100,150,200 0.2 a 2mgkgd 5 a 1 2 a 3 (niños)

Tiagabine 0.1mgkgd 2 a 3 Tab 4,12,16,20

Topiramato 1mgkgdia 3 a 9 1 a 2 Tab 25,100,200Aerosol 25mgPediatrics annals 28:4, abril 1998

VALORACION HEMODINÁMICAPRIMER NIVEL:Intensidad de pulsos.Llenado capilar.Estado de conciencia.Frecuencia cardiaca.Tensión arterial.Diuresis.Diferencias de temperatura (en caso de estado de choque).

SEGUNDO NIVELDiuresis horaria.P.V.C.Diferencias a- v de oxígeno.Indice de extracción de oxígeno.Diferencias de hematócrito.

TERCER NIVEL

Colocación de Swan-Ganz.Gasto cardiaco, DO2, consumo de O2.

VALORACION RESPIRATORIASignos de dificultad respiratoria.Frecuencia respiratoria.Búsqueda orientada de síndromes pleuropulmonares.

EVALUACION GASOMETRICA:PaO2Ventilación: PaCO2Difusión:Indice de KirbyPaO2 / PAO2Diferencia A – a de O2Perfusión: Qs/Qt

VALORES NORMALES EN LA GASOMETRIA.pH = 7.35 – 7.45.PaCO2 = 28 – 32 (México) 35 – 45 (Nivel del mar)PaO2 = 60 – 80 (México). 80 – 100 (Nivel del mar).HCO3 = 18 ( 2 (México). 20 – 24 (Nivel del mar).

MEDICION DE CONSTANTES HEMODINAMICAS Normal.Contenido Arterial de O2 CaO2=(Hbx1.34xSaO2)+[PaO2(0.0031)] 19-21Contenido mezcla venosa de O2CvO2=(Hbx1.34xSvO2)+[PvO2(0.0031) 14-16Diferencia arteriovenosaDavO2=CaO2-CvO2 3-5Indice de extracción de O2IEO2=DavO2x100 25-30 CaO2Indice cardiacoÍC=Gasto cardiaco/SC 3.5-5.5Disponibilidad de O2DO2=CaCO2xICx10 620+-50Consumo de O2 VO2=ICxDavO2x10 120-200Indice de Resistencias vasculares sistémicasIRVS=79.9(PAM-PVC) 800-1200 ICIndice de Kirby

IK= PaO2/FiO2 <200

Presión Alveolar de O2PAO2 =(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2 / 0.8) 587 - 47 x 0.21 - (35/0.8) = 70PAO2= 60-7(normal) Presión inspirada de oxígenoPIO2 = (PB – PH2O) x FiO2PB : presión barométrica (580mmHg)PH2O: Presión de vapor de agua = 6.2% de PB.Cortos circuitosQsQt= CcO2- CaO2 x100 6% CcO2-CvO2 Los aumentos de los Qs / Qt indican:Zona bien perfundida y mal ventilada.Zona bien ventilada y mal perfundida. (si incrementan se abren más QsQT)Contenido capilar de O2CcO2= Hbx1.34xSat aO2+ (o.0031xPAO2)Dif Alvéolo- arterial de oxígenoDif. A a= PAO2 - PaO2V.N. : Con FiO2 < 100% debe ser menor de 100Con FiO2 del 100% debe ser menor de 200.Indice respiratorio : IR= (PaO2 / PAO2)V. N.: > 0.75

DavO2Valor Normal: 3 – 5< 3.5 ( Hiperdinamia> 5.5 ( HipodinamiaIndice de extracción de oxígeno< 24: Hiperdinamia> 30: Hipodinamia

HIPERDINAMIA: El organismo esta suficiente-mente capacitado para satisfacer las necesidadesde O2, la disponibilidad es adecuada.

PRUEBAS RESPIRATORIAS:Fuerza inspiratoriaVolumen minutoVolumen corrienteVol. corriente = 7 – 10ml/KgVol. minuto = Vol. corriente x F. R.

PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM)PAM = (TA sistólica – diastólica) + diastólica 3

PRESION DE PERFUSION CEREBRALPPC = PAM – PICV.N.: > 50mmHg.

FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOSANEMIAACIDOSISHIPOKALEMIAHIPOCALCEMIAHIPOGLUCEMIAHIPOXEMIAHIPOTERMIAHIPOVOLEMIATOXINAS DISMINUCION DE 2,3 – DPG

BICARBONATO CORREGIDOHCO3 = CO2 x 23.9 H+

7.39 = 41 H+7.40 = 40 H+7.41 = 39 H+7.42 = 38 H+

DIFERENCIA DE HEMATOCRITOHto periférico – Hto central x 100 Hto periférico

V. N.: < 10%

DIFERENCIA DE TEMPERATURATemp. Rectal – temp. axilarV. N.: La diferencia debe ser menor de 1 grado.VALORACION NUTRICIA

HISTORIA CLINICA:Antecedentes nutricios.Periodos de ayuno.Drogas administradas.Padecimientos intercurrentes.Crecimiento y desarrollo

SOMATOMETRIA:

Peso (PCR).Talla (PCR).Déficit de peso para la tallaPerímetro cefálico (en < de 4ª y > de 15 días).

LABORATORIO:Albúmina sérica.Linfocitos totales.Intradermorreacción a > de 5ª de edad.

CALCULO DE DEFICITS

DEFICIT DE PESO PARA LA EDAD:Grado I: 10 – 24 %Grado II: 25 – 39%Grado III: > 40%

Déficit = Peso real x 100 = x% - 100 Peso ideal

DEFICIT DE PESO PARA LA TALLA:Grado I: > 10%Grado II: > 20%Grado III: > 30%

Déficit = peso real x 100 Peso para la talla ideal

DEFICIT DE TALLA PARA LA EDAD:Grado I: > 5%Grado II: > 10%Grado III: > 15%

OBESIDAD. Peso 20% mayor del peso esperado para la talla o peso ideal.IMC = Peso (Kg.)/Talla2(mts).

Grado I: 25 – 29.9%Grado II: 30 – 39.9%Grado III: >40%. Otro índice es el pliegue tricipital por arriba del 85%.Los periodos críticos en el niño para ser obeso son:Gestación e infancia temprana.Entre 3 – 7 años.Adolescencia.

BALANCE NITROGENADO:

BN = N+ ingerido – N+ excretadoN+ ingerido = Proteínas (gr) 6.25N+ excretado (80%) = (((UreaU x Vol.U( ( 100 ( x 0.46 (( 10

REQUERIMIENTOS CALORICOS

SOBUBA Y WILMORE(Pacientes < 10 kg)

(peso x MB x FA x FE) + 10%

Peso: En KgMB: Metabolismo basal.FA: Factor de actividad.FE: Factor de estrés.

METABOLISMO BASAL:R.N.: 60Al terminar el crecimiento hasta 20 – 25.FACTOR DE ACTIVIDAD:Encamado: 1.2.Deambula: 1.3.

FACTOR DE ESTRÉS:- Inanición leve 1.0Post operatorio 1.2Peritonitis 1.3Fx de hueso largo 1.35Cáncer 1.45

Infección grave 1.6Trauma múltiple 1.6Quemaduras del 30% 1.5Quemaduras del 30 – 50% 1.75Quemaduras de > 50% 2.0

REQUERIMIENTOS CALORICOS

HARRIS BENEDICK(Pacientes mayores de 10Kg).

Masculino.(6.44 + (( 13.7 x peso kg((( 5 x talla cm((((( 6.7 x años( x FA x FE.

Femenino.

(655.1 + (( 9.5 X peso kg((( 1.8 x talla cm((( (( 4.67 x edad ( x FA x FE

NUTRICION PARENTERAL.

Sí se calcula que un paciente va a tener más de 3 días de ayuno debe solicitarse nutrición parenteral. El contenido de la NPT es:Agua: 100ml/kg/día en mayores de 10Kg. + 50ml/kg/día en pacientes de 10 – 20Kg. + 20ml/kg/día en mayores de 20Kgs.Lípidos: 1 – 3gr/kg/día.Intralipid al 10 – 20% produce más estasis.Lipofundin al 20% (lípidos de cadena media).Proteínas 1 – 4mg/kg/día.Levamin 8.5%.Travasol 10 – 20%.Aminasol 80%.Carbohidratos 10 – 20%.Si es periférica se calcula al 12.5%.12% = 8mgkgmin.Magnesio: 15 – 45mg/kg/día.Calcio: 100 – 200mg/kg/día.Zinc 300mg/kg/día.Sodio: 3 – 5mEq/kg/día. NaCl 17.7% 1ml = 3.4mEq.Potasio: 3 – 5mEq/kg/día. 30 – 50mEq/m2SC/día.

Heparina 1UI/ml.MVI 1%. >10Kg se dan 2ml. < 10Kg se da 1ml.Oligoelementos = 0.3ml/kg/día.1gr Nitrógeno = 6.25gr Proteínas.1gr CHOS = 3.4 cal.

CRECIMIENTO Y DESARROLLOAUMENTO DE PESO:Primeros 4 meses: 3kg.Segundos 4 meses: 2kg.Terceros 4 meses: 1kg.Al 4to mes de vida se duplica el peso al nacimiento.Al año de edad se triplica el peso al nacimiento.PESO POR EDAD:– 7ª: ( edad x 2) + 88 – 10ª: ( edad x 2) + 1011 – 13ª: ( edad x 2) + 13TALLA:En el primer año de vida se incrementan de 20 – 25 cm.

A los 2ª de edad se alcanza la mitad de la talla del adulto.A los 4ª de edad se duplica la talla al nacimiento.– 3 meses: 3 cm / mes4 – 8 meses: 2 cm / mes.9 – 12 meses: 1 cm / mes.• 7 años: ( edad x 5) + 80 cm

PERIMETRO CEFALICO.En el 1er año es igual a la mitad de la talla + 10 cm.En el curso del 1er año el PC incrementa 12 cm.A los 6 años, el PC alcanza el 90% del PC del adulto.

DESARROLLO NEUROMUSCULAR.4 m Sonríe y sigue objetos con la vista.4 m Sostiene la cabeza, trata de alcanzar objetos.Balbucea, reconoce a su madre y muestra gusto por la música.6 m Se rueda por sí mismo.6 – 8 m Se mantiene sentado sin ayuda, prehensión palmar, se lleva objetos a la boca.7 – 10m Primeras sílabas, se sienta solo y se voltea.8 – 10m Gatea, transfiere objetos de una mano a otra.9 – 11m Hace prehensión digital con el pulgar y el índice.10 – 12m Se incorpora ayudándose.12 – 14m Se mantiene de pie sin ayuda.12 – 15m Camina, repite palabras y obedece ordenes sencillas.15 – 18m Sube escaleras.15 – 24m Corre sin caer.18 – 24m Control de esfínter anal.– 5ª Control de esfínter vesical.

1.TALLA BAJA. Todo niño por debajo de la porcentila 3 o menor al promedio familiar debe de ser estudiado, lo primero que debe valorarse es la velocidad de crecimiento y la edad ósea.

Edad ósea baja y edad cronológica baja =Patrón atenuado de crecimiento.Edad ósea normal y edad cronológica baja = patrón retardado de crecimiento.Edad ósea = edad cronológica = Patrón intrínseco de crecimiento.

TALLA BAJA INTRÍNSECA.Talla baja prenatal proporcionada+ RCIU+ Talla baja familiar.+ Anormalidades cromosómicas.

Talla baja prenatal desproporcionada.+ Anormalidades cromosómicas.+ Displasias óseas.

Cuando se encuentra un patrón disarmónico pensar en displasia ósea o en síndrome genético. Si es un patrón armónico prenatal o RCIU o síndrome genético, sí es postnatal talla baja familiar ó síndrome genético.

PATRÓN RETARDADO DE CRECIMIENTO.Velocidad de crecimiento normal.Edad ósea menor a la cronológica.Pubertad y fusión epifisiaria retardadas.Talla final superior a la porcentila 3.

Causas: Retraso constitucional del crecimiento (herencia).Enfermedades crónicas con afección leve: anemia, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, desnutrición.

NOTA: Si la repercusión es mayor a la esperada y/ o la terapéutica lesiona crecimiento; la talla final puede ser menor a la esperada.

PATRÓN ATENUADO DE CRECIMIENTO.Velocidad de crecimiento subnormal.Edad ósea menor a la cronológica.Pubertad y fusión epifisiaria restardadas.Talla final inferior a la porcentila 3.

Si es disarmónico pensar en: displasia ósea, raquitismo, hipotiroidismo. Sí es armónico patología orgánica o deprivación emocional, endocrinopatía multiorgánica.

TALLA BAJA FAMILIAR.Talla proyectada a los 18 años = Promedio de estatura ( 10 cm.)AHF padres y hermanos 50%, abuelos y tíos 25%, primos 12.5%.Edad ósea normal: Talla menor a la porcentila 3.Crecimiento paralelo a la porcentila 3.Talla pequeña al nacimiento.

CRECIMIENTO INTRAUTERINO.Máximo a las 20 sem.Máxima vel. en peso a la semana 34 a 40. Correlaciona con el peso de los padres.Mellizos: Disminuye el incremento de peso n la semana 30.Trillizos: Disminuye el incremento de peso en la semana 28.En el retraso constitucional del crecimiento la talla baja se evidencia en la edad preescolar. Hay velocidad de crecimiento normal, edad ósea

retrasada, crecimiento prepuberal por debajo de la porcentila 3.

TALLA FINAL ESPERADA.

Varón =Talla madre(cm) + 8 + talla padre/2 = talla ( 4.

Mujer = Talla padre(cm) – 8 + talla madre/2 = talla ( 4.

PRUEBAS DE DESARROLLO NEUROLOGICO.

DIAGRAMA DE ALDRICH: Desarrollo psicomotor en el primer año de vida.

PRUEBA DE GESELL: Conducta motora y adaptativa del lenguaje y personal social en los primeros 3 años y hasta los 6 años de vida.

PRUEBA DE DENVER: Igual que la de Gessell.

PRUEBA DE GOODENOUGH: Capacidad para dibujar la figura humana. Se aplica después de los 3 años de edad.

DENTICIONPRIMERA DENTICION: (20 pzas.)- Mes Brote dentario.- 6 – 8 2 insc. ½ Inferior.- 8 – 10 2 insc. ½ Superior.- 10 – 12 2 insc. lat. Superior.- 12 – 15 2 insc. Lat. Inferior.- 15 – 18 4 prim. Premolares.- 18 – 24 4 caninos.- 24 – 30 4 2dos. Premolares.

DENTICION PERMANENTE: ( 32 pzas.)7 – 8ª Insc. Centrales.8 – 9ª Insc. Laterales.10 – 11ª 1ros premolares.11 – 12ª Caninos.10 – 12ª 2dos premolares.6 – 7ª 1ros molares.12 – 13ª 2dos molares.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO.

1er año de vida: 0.79mg/kg/día.R.N. de termino: 1mg/kg/día (a partir del 3ro a 4to mes).R.N. pretermino: 2mg/kg/día (a partir del 2do mes de edad).Lactantes: Máximo 15mg/día.6m – 4ª: 15mg/día.4 – 10ª: 5mg/kg/día de hierro elemental.

APORTES CALORICOS.Leche humana: 0.67cal/ml.Leche para prematuro: 0.82cal/ml.Dieta transicional al 5%: 0.4cal/ml.Leche maternizada al 8%: 0.4cal/ml.Leche maternizada al 12%: 0.6cal/ml.Leche maternizada al 16%: 0.8cal/ml.

Alfaré: 0.7cal/ml.Pediasure: 1cal/ml.Sol gluc 5% 0.2cal/ml.Sol gluc 10%: 0.4cal/ml.Sol gluc 50% 2cal/ml.

CLASIFICACION DE ICTERICIA EN EL

RECIEN NACIDO.

PERIODO NEONATAL TEMPRANO:(1RA. SEMANA).Fisiológica.Prematurez.Fármacos.Enf. Hemolítica del recién nacido.Isoinmunización materno-fetal.Defecto enzimático hereditario del eritrocito.Talasemia alfa.Medicamentos y toxinas.Infecciones.Bacterianas.Virales.Protozoarios.Hemorragias en tejidos y cavidades.Hematomas, equimosis.Policitemia.Transfusión materno fetal.Transfusión feto- fetal.Aumento en la circulación enterohepática.Sangre materna digerida.

Estenosis o atresia intestinal.Metabólicos.GalactosemiaDeficiencia de alfa 1 antitripsina.Intolerancia hereditaria a la fructuosa.Tirosinemia hereditaria.Leche materna.Sx de Lucey- driscoll.Deficiencia de glucoronil transferasa.Hijo de madre diabética.

2. - PERIODO NEONATAL TARDIO (2 – 4 SEMANAS)Hepatitis neonatal.Obstrucción anatómica de las vías biliares.Intra y extrahepáticas.Quiste de coledoco.Neoplasias.Hiperplasia de ganglios periportales.Aumento de la circulación enterohepática.Mucoviscidosis.Estenosis pilórica.Enf. De Hirschprung.Páncreas anular.

Síndrome de bilis espesa secundaria.Eritroblastosis fetal.Anemia hemolítica secundaria.Hepatitis neonatal.Padecimientos metabólicos.Hipotiroidismo.Hipopituitarismo.- Cirrosis hepática neonatal.Misceláneas.Enf. De Glibert.Sx de Dubin Johnson.Sx de Rotor- Schiff.Alimentación parenteral.Lipidosis (Newman-Pick, Gaucher).

HIPERBILIRRUBINEMIA DE REBOTE POSTERIOR A LA EXANGUINOTRANSFUSION.- Rebote: 4 – 5gr/dl.

SILVERMAN - ANDERSON

SIGNO 0 1 2

Aleteo nasal No Leve Marcado

Retracción xifoidea No Leve MarcadaTiros intercostales No Leve MarcadoDisociación toraco-abdominal No Leve MarcadaQuejido espiratorio No Auscultable Adistancia.

VALORACION DE APGAR

SIGNO 0 1 2

Frecuencia card. Ausente < 100 > 100Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular Regular, llantoTono muscular Flaccide Ligera flexión Flexión gralizada.Irritabilidad refleja Sin respuesta Gesticulación Tos, estornudosColoración Cianosis Acrocianosis Rosado

NEFROLOGIA

DEPURACION DE CREATININA.DC = CrU x Vol. U (ml/min) x SC CrS

= Vol. U 24hrs. X CrU (1440) /CrS x (SC)

Valores normales:5 – 7 días = 50.6 ( 5.8.– 2 meses = 64.6 ( 5.8– 4 meses = 85.8 ( 4.8.5 – 8 meses = 87.7 ( 11.99 – 12meses = 86.4 ( 8.41ª a la adolescencia: Niños: 124 ( 25.8 Niñas: 108.8 ( 13.5

DEPURACION DE AMILASA

DA = AmilasaU x CrS x 100 Amilasa S x CrU

V.N. : <1% macroamilasemia >5% Pancreatitis

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL

IIR = Na Urinario U / P CreatininaV:N: : < 1UREA = BUN x 2.4.

DEPURACION DE CREATININA POR TALLA

(FORMULA DE SCHWARTZ). (Tasa de filtrado Glomerular)< 1 año de bajo peso = 0.33< 1 año = 0.452 – 12 años 0.5513 – 21 años = Niñas = 0.55 Niños = 0.70Dep. Cr = talla (cm) x Constante = ml/m2/min CrS. Normal:Neonatos <34 sem

2-8 días 11 (11-15)4-28 días 20 (15-28)30-90 días 50 (40-65)

Neonatos >34 semaas2-8 días 39 (17-60)4-28 días 47 (26-68)30-90 días 58 (30-86)

1-6 meses 7 (39-114)6-12 meses 103 (49-157)12-19 meses 127 (62-191)2 años – adultos 127 (89-165)FRACCION EXCRETADA DE SODIOFENa = NaU x CrS x 100 NaS x CrUV.N.: < 1 (prerenal) >1 (renal)FRACCION EXCRETADA DE POTASIOFek = KU x CrS x 100 KS x CrU V.N.: < 10

FRACCION EXCRETADA DE CALCIOFECa = CaU x Cr S CaS x CrUV.N. : < 0.150Excreción normal de calcio en orina es de 4mg/kg/día.

DEPURACION DE FOSFORODep. P = Vol./ min. X P Urin. X 1.73 P sérico X SCV.N.: 2 – 8ml/min/m2

REABSORCION TUBULAR DE FOSFORO( 1 – (Dep. P ( DepCr)( x 100)

V.N.: 85 – 100%

DIETA EN INSUFICIENCIA RENAL.

30gr de proteína al día.Sodio 0.5gr.Potasio con 0.5gr.Líquidos totales a 800.

PROTEINURIA.

Contenido proteínas/100ml X Volumen urinario/100.El resultado se divide / 24hr / SC = mgm2día.PROTEINURIA EN 24 HORAS.- Gr = Proteinuria de 24hr x Vol. orina (24hr) (100(1000.

TAMAÑO RENAL.Indice de Houdson = Talla(cm)x 0.057 + 2.65 = X ( 1

OSMOLARIDAD URINARIA.

Osm U = D. U – 1 x 40,000.

HEMATOLOGIA - ONCOLOGIA

AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS DE FASE NO ESPECIFICA.

Alquilantes.- Busulfan. - Ciclofosfamida. - Clorambucil. - Ifosfamida. - Melfalan.Antibioticos.Antraciclinas.Adriamicina.Daunomicina.Epirrubicina.Rubidazone.Carboplatino.Cisplatino.Dactinomicina.Mitomicina.Mitramicina.Nitrosoureas.Carmustina (BCNU).

Lomustina.Semustina (metil – CCNU).Estreptozocina.Miscelneas.Clorozotocina (DCNU).Dacarbazina (DTIC).

AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS ESPECIFICOS DE CICLO.FASE DE MITOSIS.VP – 16.

VM – 26.Vindesina.Vinblastina.Vincristina.FASE G1.ARA – C.Hidroxiurea.Mercaptopurina.Tioguanina.Metrotexate.5 – Fluorouracilo.FASE G2.( Post síntesis de ADN, síntesis de ARN y prot.)Bleomicina.

CLASIFICACION DE LOSQUIMIOTERAPEUTICOS.ALCALOIDES.Vinblastina.Vincristina.Vindesina.

ALQUILANTES.Busulfan.Ciclofosfamida.Clorambucil.Dacarbazina (DTIC).Ifosfamida.Melfalan.Mostaza nitriogenada.Nitrosoureas.Trietilen- tiofosfamida ( TIO-TEPA).

ANTIBIOTICOS.Adriamicina.Actinomicina D.Bleomicina.Daunomicina.Mitomicina D.Epirrubicina.Mitracina.

ANTIMETABOLITOS. Análogos del ácido fólico.Diclorometrotexate.Metrotexate.

Análogos de las purinas.Azatioprina.6- Mercaptopurina.6- Tioguanina.

Análogos de la pirimidina.

5 – Azacitidina.Arabinosido de citosina.5 – Fluorouracilo.5 – Fluorocitosina.5 – Yodo – 2 – Deoxiuridina.

MISCELANEOS.Adrenocorticosteroides.Epipodofilotoxinas.VM – 26.VP- 16 – 213.Hidroxiurea.L- Asparaginasa.

Procarbazina.Cis – diamino – dicloroplatino.- Cisplatino.Carboplatino.

REACCIONES TÓXICAS A LA QUIMIOTERAPIA.INMEDIATA (Horas a días).Anafilaxia.Nausea.Erupción cutánea.Escalofríos (bleomicina).Fiebre (bleomicina).Eritema – radiación (act. D).Hipocalcemia (mitramicina).Eritema facial (mitramicina).Hiperuricemia.Flebitis (mostaza nitrogenada).Necrosis local tisular.Insuficiencia renal.Cistitis hemorrágica (CFM).

TEMPRANAS (semanas).Retención de líquidos (estrogenos y corticosteroides).Ototoxicidad (CDDP).Ataxia cerebelosa (5- FU).Neumonía (MTX, BLEO).Sx. De influenza (DTIC).Pancreatitis (L – ASP).C.I.D. (L – ASP).Psicosis (corticoesteroides).Hipercalcemia (estrógenos).Ileo paralítico (alcaloides).Diarrea.Megaloblastosis.Alopecia.Estomatitis.Mielosupresión.RETARDADO.

Secreción inapropiada de ADH (CFM, VCR).Pseudosíndrome de Adison (Busulfan).Ictericia colestática (6- MP).Sx. Cushing (esteroides).Necrosis cardiaca (antraciclinas, CFM).Neuropatía periférica (alcaloides).

Fibrosis pulmonar.Hiperpigmentación.Daño hepático.Anemia.Aspermia.

TARDIO (años).Osteoporosis (esteroides).Fibrosis hepática (MTX).Encefalitis (MTX).CA de vejiga (CFM).Tumores sólidos.Segundas neoplasias.LAL.Linfoma.Esterilidad.Hipogonadismo.

Vincristina.Parestesias.Perdida de ROTS.Neuropatía.Debilidad muscular.Alopecia.Distonía.Ptosis palpebral.Diplopía.Ileo paralítico.Dolor abdominal.Ceguera transitoria (ocasional).Dolor mandibular.En ocasiones SIADH.Contractura de piel y tendones.

Ciclofosfamida.Trombocitopenia.Leucopenia.Náusea.Vómito.Ulceras en cavidad oral.Crestas transversales en uñas.Pigmentación cutánea.

Toxicidad hepática.Cistitis hemorrágica (5 – 10%).

Sx de SIADH (dosis > 50mg/kg).Inmunosupresión de linfocitos B.Azospermia en uso prolongado.Necrosis vascular.Cardiomiopatía.Fibrosis pulmonar.Segundas neoplasias.Arabinosido de citosina.Mielosupresión.Anemia con cambios megaloblásticos.Leucopenia y trombocitopenia.Disfunción hepática.Fiebre y dermatitis.Inmunosupresión selectiva (sistema B).

Adrenocorticosteroides.Retención de agua y sodio.Perdida de potasio.Psicosis.Exacerbación de diabetes.Miopatía.Osteoporosis.Necrosis aséptica del hueso.

Pancreatitis.Úlcera péptica.Pseudo tumor cerebral.Glaucoma.Cataratas.Hipertensión arterial.Obesidad centrípeta.Hiperlipidemia.Coma hiperosmolar no cetósico.Inmunosupresión e infección.Estrías cutáneas.Retraso en la cicatrización.Amenorrea.Bloqueo del eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal.Necrosis vascular.Detención en el crecimiento.

VP – 16 – 231.Alopecia.Leucopenia y trombocitopenia.Broncoespasmo.Diarrea, dolor abdominal.Anorexia.Parestesias.Hipotensión si se administra en infusión rápida.

6 – mercaptopurina.Mielosupresión.Nausea y vómito.Estomatitis y diarrea en forma ocasional.

Raramente ictericia por necrosis hepática.5 – fluorouracilo.Anorexia y nausea.Estomatitis y diarrea.Leucopenia a los 9 – 14 días después de la administración de la 1ª dosis del fármaco.Alopecia, cambios en las uñas, hiperpigmentación de la piel.Sx. De ataxia cerebelosa de manera ocasional.

Daunomicina.Dosis máxima tolerable es 550 mg/m2Cardiotoxicidad con dosis mayores.Reacciones similares a las de la adriamicina.Contractura de piel y tendones.Pericarditis.

Metrotexate.Leucopenia y trombocitopenia después de 9-10 días de haber administrado una dosis de 1-3mg/kg.Toxicidad en intestino y médula ósea.Cirrosis hepática o hepatitis.Neumonitis intersticial.Osteoporosis.Alopecia.Inmunosupresión de células T.Con dosis masivas:Vómito, dermatitis, vasculitis, crisis convulsivas, conjuntivitis.Necrosis vascular.Cardiomiopatía.Nefritis.Mucositis.Alteraciones en el aprendizaje.Fibrosis pulmonar.Adriamicina.Leucopenia a los 7-10 días después de la administración.Trombocitopenia y anemia.Alopecia.Estomatitis.Náusea y vómito.

Necrosis tisular a la extravasación.Carditoxicidad (disminución en las miofibrillas, lesiones mitocondriales, engrosamiento local de la membrana e inclusión de los corpúsculos densos).Pericarditis.Contractura de piel y tendones.

Actinomicina D.Náusea, vómito y anorexia.Pancitopenia entre el día 1-7 después de completar el tratamiento.Mucositis, glositis.

Proctitis.Ulceras orales.Nefritis.Cardiomiopatía.Alopecia.Eritema descamativo.Aumento en la pigmentación de áreas previamenteradiadas.Contractura de piel y tendones.

Bleomicina.Estomatitis.Hiperqueratosis.Hiperpigmentación.Eritema, ulceración y vesiculización de la piel.Toxicidad pulmonar.Tos, infiltrados difusos, fibrosis pulmonar, estertores finos.Púrpura trombótica trombocitopenica.Fibrosis pulmonar.Cardiomiopatía.

L- asparaginasa.Fenómenos alérgicos.Choque anafiláctico.Hipofibrinogenemia.Letargo.Somnolencia.Confusión.Hiperglicemia (rara).Cetoacidosis que se puede acentuar en los que reciben esteroides (raro).Pancreatitis.

Cisplatino.Daño tubular renal.Ototoxicidad.Tinitus.Pérdida de la audición de sonidos de alta frecuencia.Náuseas y vómitos acentuados.Mielosupresión moderada.Neuropatía periférica.Convulsiones.Hipocalcemia.Tetania.Síndrome perdedor de magnesio renal con hipomagnesemia secundaria.Choque anafiláctico (Debe manejarse con adrenalina y corticosterorides).Púrpura trombótica trombocitopenica.

BCNU (Carmustina) Y CNNU (Lomustina).Amenorrea.Azoospermia.Nefritis.Segundas neoplasias.

MelfalanFibrosis pulmonar.

Mostaza nitrogenada.Azoospermia.Amenorrea.DacarbazinaCardiomiopatía.ClorambucilAzoospermia.Amenorrea.

BusulfanFibrosis pulmonar.

Ifosfamida.Cistitis hemorrágica.

MitomicinaCardiomiopatía.Púrpura trombótica trombocitopenica.

VinblastinaFibrosis pulmonar.Púrpura, trombótica, trombocitopenica.

ProcarbazinaAzoospermia.Amenorrea.

INFECTOLOGIA

VALORES NORMALES DE LCR.

CELULAS:Pretérmino: 9.0 (0 - 25) 57% PMN.Término: 8.2 (0 – 22) 61% PMN.> 1 mes 0 – 7 0% PMN.

GLUCOSA:Pretérmino 24-63mg% (Promedio 50mg%)Término 34 – 119mg% (52mg%)Niños 40- 80mg%.

GLUCORRAQUIA/GLUCEMIA:Pretérmino 55 -105%.Término 44 – 128%Niños 50%.

PROTEINAS:Pretérmino 115 (65 – 150mg%).Término 90 (20 – 170mg%).Niños - Ventricular 5 – 15mg %- Cisterna 5 – 25mg%Lumbar 5 – 40mg%.Ventricular:Glucosa 5mg% menos que el lumbar.Células: 20-50/mm3, pero pueden ser hasta 100/mm3 y se pueden considerar normales mientras los otros parámetros sean normales.

PRODUCCION DE LCR:

0.35ml/minuto.500ml/día.Nota: El LCR se reemplaza completamente cada 5 – 7hrs.

CORRECCIONES EN LCR:LEUCOCITOS:Restar un leucocito por cada 700 eritrocitos oWBCc = [WBC(LCR) – WBC (SP)] X [RBC(LCR) / RBC(SP)]

PROTEINAS:Restar 1mg/ml por cada 1000 eritrocitos.

VOLUMEN:Pretérmino: 10 – 30ml.Término: 40ml.4 – 13 años 65 – 140ml (promedio 90ml).PRESION: (Decúbito lateral)Lactantes: 85 – 110mm H20.Mayores: 150mmH20.Ó 8 – 12mmHg.

Nota: En sedestación la presión puede aumentar hasta 400mmH20. La presión se modifica durante el ciclo respiratorio (disminuye durante la inspiración y aumenta durante la espiración) se modifica entre5 – 10mmH20)

MENINGITISAGENTES ETIOLOGICOS EN MENINGITISNEONATOS:K. Pneumoniae.E. Coli.Enterobacter.Salmonella sp.Staphylococcus coagulasa + y negativo.Streptococcus sp.Listeria monocitogenes.Serratia marsencesns.Citrobacter sp.

1– 2 MESES: H. Influenzae.Streptococcus pneumonie.K. Pneumoniae.Salmonella sp.E. Coli.

3—MESES A 5 AÑOS:H. Influenzae.Streptococcus pneumoniae.Neisseria meningitidis.

MAYORES DE 5AÑOSStreptococo pneumoniae.

INDICACIONES PARA TAC EN MENINGITIS

Deterioro neurológicoHipertensión endocraneanaDatos de focalización al ingreso.Citrobacter freundii en cultivo (por la alta frecuencia de absceso cerebral).Mala evolución clínica.Sospecha de complicación.

FIEBRE SECUNDARIA EN MENINGITIS La presencia de fiebre después de 24hrs de que haya desaparecido (38.5oC).Focos a distancia.Flebitis.Bacteremias.Absceso cerebral.Higromas subdurales.Suspensión de esteroides.Empiemas subdurales.Antibióticos.

La duración de la fiebre es de 3 días en promedio, cuando se prolonga por más de 3 días con

el mismo patrón se considera como fiebre prolongada,puede ocurrir en el 8%.

TRATAMIENTO EN MENINGITIS.

NEONATAL:Ceftriaxone o cefixime por 21 días (cefalosporina de 3ª generación).1 A 3 MESES:Cefalosporina de 3ª generación.DE 3MESES A 5 AÑOSCeftriaxoneAmpicilina + Cloranfenicol.> 5 AÑOS:Vancomicina + ceftriaxoneCeftriaxone.Penicilina (30% resistencias).

Al finalizar el tratamiento debe realizarse emisionesotoacústicas PEA y en mayores de 3 – 4ª audiometría. Sí en el EEG no hay paroxismos puede retirarse el anticomicial.

RESPUESTA DE LCR AL TRATAMIENTO.Primero negativiza el frotis (24hrs).Glucosa a las 48hrs.Células.Proteínas.

FACTORES PRONOSTICOS EN MENINGITIS

Estado neurológico al ingreso.Hipertensión endocraneana.Parálisis motora o sensitiva.Tiempo de evolución (> 4 días).Glucorraquia > de 10 mejor pronóstico.Células > 10,000.Proteínas > de 1 gramo.No negativiza el frotis a las 24hrs (Neumococo o H. Influenzae).No negativiza el frotis a las 48hrs (en enterobacterias).Menos de 6m de edad.NOTA: En la meningitis neonatal el tratamiento de primera elección en con cefalosporina de 3era generación ya que aunque ambas atraviesan la barrera hematoencefálica, las concentraciones mínimas inhibitorias de las cefalosporinas son mucho menores.

El ceftriaxone esteriliza más rápido el LCR (24 – 48hrs).En los casos de hiperbilirrubinemia es mejor cefotaxime que el ceftriaxone, porque éste se une a las proteínas y desplaza a las bilirrubinas.La cefotaxime se administra cada 8hrs en menores de 8 días y cada 6hrs en mayores de 8 días.

Existe una resistencia al neumococo del 30% (El 22% son moderadamente resistentes y el 8% altamente resistentes).

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN LCR.Glucosa < 20mg%.Proteínas > 1gr/dl.Células > 10,000.Falta de negativización del frotis. Debe realizarse punción lumbar 24hrs después delinicio de los antimicrobianos para corroborar la negativización del frotis.

Cuando las características del LCR sugieren un proceso viral pero la evolución clínica sugiere la presencia de bacterias debe realizarse punción lumbar a las 6hrs.

TIPS EN MENINGITIS.

Si se sospecha de meningitis por N. Meningitidis reportado en coaglutinación se debe cubrir con cefalosporinas de 3ª generación porque hay reacciones cruzadas en coaglutinación con E. Coli y Klebsiella pneumoniae. La Klebsiella y E. Coli hacen reacciones cruzadas con H. Influenzae y neumococo en la coaglutinación.Cuando se reporta resistencia del neumococo a la penicilina se debe utilizar la combinación de vancomicina con ceftriaxone.Un niño desnutrido con meningitis se debe cubrir con ceftriaxone porque los agentes causales son con frecuencia enterobacterias (E. Coli, salmonella, Klebsiella).La resistencia a cloranfenicol (por acetil transferasa) es menor del 1%.La resistencia a ampicilina (betalactamasas) es del 25%.

COMPLICACIONES EN MENINGITISINMEDIATAS:Choque séptico.CID.SIHAD (15 – 50%).Crisis convulsivas (20 – 30% de los pacientes antes de su ingreso).Estatus epiléptico.Edema cerebral.Hipertensión intracraneana.Desequilibrio ácido- base y electrolítico.MEDIATAS:Ventriculitis (50 – 75% en neonatos por E. Coli.)Hidrocefalia (30% en neonatos).Arteritis necrosante.

Infarto cerebral.Hemorragia subaracnoidea.Oclusión de seno venoso.Diabetes insípida.TARDIAS:Hidrocefalia.Absceso cerebral (frecuente en meningitis neonatal por citrobacter diversus).Empiema subdural (poco frecuente).Arteritis.Neumonía y/o derrame pleural

SECUELAS:Hipoacusia sensorial (30%).Ceguera.Hemi o cuadriparesia.Hipertonía muscular.Ataxia. Convulsiones.Mielitis transversa.Cataratas.

ESTEROIDES EN MENINGITIS BACTERIANA.0.16mg/kg/do x 4 dosis x 4 días.20 minutos antes de los antibióticos.En LCR disminuye las proteínas, el ácido láctico y aumenta la glucosa (¿?).Disminuye la fiebre.Menos complicaciones.Menos secuelas auditivas.Recuperación neurológica.Disminuye el proceso inflamatorio secundario al tratamiento(¿?)

ABSCESO CEREBRAL.

La edad de presentación es de 4 – 8 años.FACTORES CAUSALES:Embolización de derecha a izquierda por cardiopatía.Meningitis bacteriana.Otitis media.Mastoiditis crónica.Infección de partes blandas en cuero cabelludo.Celulitis orbitaria.Infecciones dentales.Heridas craneales penetrantes.Infección de VDVP.

LOCALIZACIÓN.

Afecta por igual ambos hemisferios cerebrales.80% lóbulo frontal, temporal y parietal.20% occipital, cerebelo y encéfalo.30% son múltiples.Los abscesos en lóbulo frontal, lo más frecuente es

que se produzcan por extensión de una sinusitis o de celulitis orbitaria.En lóbulo temporal y cerebelo por otitis media y mastoiditis.

Los parietales se diseminan más frecuentemente por vía hematogena.AGENTES CAUSALES.S. Aureus (en heridas penetrantes).S. Viridans, neumococo, microaerófilos.Anaerobios: Cocos gram (+), bacteroides, fusobacterium, actinomices, clostridium.Gram (-): Proteus, pseudomonas, enterobacter, haemophilus.

Solo en el 70% de los casos se cultiva microorganismocausal.En el 20% sé aislan 2 gérmenes.En el 10% se llegan a identificar 2 gérmenes.Cuando es secundaria a sinusitis es causada por S. Aureus y neumococo.Infiltración tumoral, proteus myrabilis.

CUADRO CLÍNICO:En la fase de cerebritis se encuentran síntomasinespecíficos: febricula, cefalea, letargo.Posteriormente se agregan vómitos, cefalea, crisis convulsivas, edema de papila, signos neurológicos de focalización, hemiparesia, coma.

Si está localizado en cerebelo se encuentra nistagmus,ataxia, dismetría ipsilateral, vómito, cefalea.Si llega a haber ruptura a ventrículos hay choque y muerte.

DIAGNÓSTICO:Factor predisponente.Cuadro clínico y exploración física.BHC.Hemocultivo.LCR (es raro que sea positivo) por lo que no está indicado realizar la punción lumbar, puede encontrarse discreto incremento en los leucocitos y en proteínas con discreta disminución en la glucosa.EEG: lentificación focal.Gamagrafía cerebral: Reforzamiento en más del 80% por ruptura de la barrera hematoencefálica.TAC y RMN son los estudios de elección (con gadolinio posible identificar la cápsula).

TRATAMIENTO.Vancomicina + cefalospirina de 3ª generación (ceftriaxone).Nafcilina o vancomicina + cefotaxime + metronidazol.

Cuando hay cardiopatía congénita cianogena puede utilizarse vancomicina + ceftriaxone.Fosfomicina + ceftazidima + metronidazol si se sospecha pseudomona.Si hay VDVP infectada: Vancomicina + ceftazidime.El tratamiento debe durar de acuerdo a sí se ha o no manejo quirúrgico y la evolución clínica y tomográfica de 4 – 6 semanas.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS.Efecto de masa.Tamaño del absceso.Aire en el interior.Multilobulado.Se encuentra en fosa posterior.Mala evolución clínica y tomográfica.

MORTALIDAD.5 – 10%.

SECUELAS.Crisis convulsivas. Hemiparesia.Hidrocefalia.Anomalías en pares craneales.Problemas en el aprendizaje y comportamiento.

ARACNOIDITIS BASAL.CAUSAS:MTB.Micosis.Sífilis.Inmunopatías.Sarcoidosis.

Cuando se coloca una VDVP y el líquido tiene más de 500 proteínas existe mayor riesgo de obstrucción de la válvula. Si hay de 100 – 200 proteínas y <100 células, puede colocarse la válvula.

PARAMETROS HEMATOLOGICOS SUGESTIVOS

DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO:

LEUCOCITOSIS:Cifra única > 20,000/mm3 o mayor a la correspondiente

para la edad.Incremento importante en dos o más determinaciones seriadas.

LEUCOPENIA:Cifra única menor a 5,000/mm3Disminución importante en 2 o más determinaciones seriadas.

Relación B/N > 0.2.Plaquetopenia < 100,000.VSG > 10 mm/h

TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS AGUDA.

VANCOMICINA: Para cubrir estafilococo resistente a la DCX, ya que la mayoría de los casos actulaes de endocarditis aguda son secundario a procedimientos invasivos y está involucrado estafilococo aureus y cepas hospitalarias.AMIKACINA O CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION: Para cubrir enterobacterias.

ENDOCARDITIS SUBAGUDA. Se presenta más en cardiopatas y el agente causal es el estreptococo viridans.

VANCOMINCINA: Porque hay resistencia a las penicilinas naturales.

AMIKACINA O NETILMICINA: Para hacer sinergismo una dosis diaria.

SIGNOS CLINICOS EN NEUMONIA NEONATAL.

SISTEMICOS:Letargo o irritabilidad.Distermias.Taqui o bradicardia.Rechazo a la vía oral.Residuo gástrico ó vómito.Distensión abdominal.Visceromegalias.Perfusión periférica anormal.Ictericia.

PULMONARES:Taquipnea.Apnea.Datos de dificultad respiratoria.Tos, estertores.

Cianosis.

ESQUEMA ANTIMICROBIANO RECOMENDADO

EN NEUMONIA NEONATAL SEGÚN AGENTE

CAUSAL Y DIAGNOSTICO.

DIAGNOSTICO:Congénita/Intrauterina o adquirida al nacimiento:Ampicilia y amikacina por 14 días.Nosocomial:Dicloxacilina y amikacina de 14 – 21 días.Comunitaria:Penicilina o Ampicilina y amikacina por 10 días.AGENTE ETIOLOGICO:Enterobacterias:Aminoglucosido por 14 – 21 días.Estafilococo sp.:Dicloxacilina por 21 días.Estreptococo del grupo B:Penicilina por 10 días.

Listeria monocytogenes:Ampicilina por 14 días.Chlamydia trachomatis:Eritromicina por 14 días.Ureaplasma urealyticum:Eritromicina por 14 días.

INDICACIONES PARA DOBLE ESQUEMA ANTIMICROBIANO EN NEUMONIAS NO COMPLICADAS EN EDADES DE 3 MESES A 5 AÑOS.

Insuficiencia cardiaca en pacientes no cardiopatas.Dificultad respiratoria importante.Cianosis (aunque desaparezca con administración de oxígeno).Dos o más focos neumónicos.Menores de 5 años (relativa).Neumonía complicada.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN EMPIEMA.

> de 14 días de evolución.Tamaño > 25%.PH < 7.2.Glucosa < 20mg%.Escoliosis secundaria.

Por gérmenes anaerobios.

En empiema hasta en 50% de los casos el agente causal es estafilococo aureus, 30% H. Influenzae.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN NEUMONIA.Menor de 2 meses.Menor de 6 meses con neumonía lobar.Pa02 < 60%PaC02 > 40%.Inmunocomprometido (desnutrición GIII).Focos múltiples.Neumonía complicada.Cianosis al momento del ingreso.SA > 4.Rechazo a la vía oral o deshidratación.Sospecha de neumonía intrahospiatalaria.Padres poco confiables.

DERRAME PLEURAL.

TRASUDADO EXUDADO

Densidad <1.016 >1.016Proteínas 3gr/dl >3gr/dl DHL <200 >200Relación Pleura/sérico <0.6 >0.6Relación prot. <0.5 >0.5Colesterol <30mg/dl >30mg/dlGlucosa >40mg/dl <40mg/dlPH 7.4 <7.35Leucocitos >1,000

ENFERMEDAD PLEUROPULMONAR COMPLICADA.

Imagen hiperlúcida hipertensa (14%).Imagen hiperlúcida no hipertensa (16%).Imagen de derrame (60%).Imagen de pulmón destruido o secuelas irreversibles ó del paciente inmunocomprometido (10%).Fibrosis.Destrucción pulmonar.Cámaras empiemáticas.

IMAGEN HIPERLUCIDA HIPERTENSA O NO HIPERTENSA.

Congénita:

Enfermedad adenomatoidea quística.Enfisema lobar congénito.

Quiste broncogénico.Hernia diafragmática.Secuestro pulmonar.

Adquirida:

Neumotorax.Neumatocele.Absceso pulmonar.

HIPERTENSIÓN PULMONAR. La presión normal es el 10% de la presión sistémica.

Hipertensión leve 25%.Hipertensión moderada 25 – 50%.Hipertensión severa 50 – 75%.

MANEJO DE INGESTION DE CAUSTICOS.

Ayuno. Sol. A requerimientos.Ampicilina 200mgkgdía por 3 semanas.Dexametasona 0.5mgkdo cada 8hrs por 4 semanas.Ranitidina a 3mgkdía.No sondas gástricas por 24hrs.No dar sustancias neutralizantes.BH completa, TP y TPT.Radiografía de tórax.

FÁRMACOS ÚTILES EN ESTADOS DE

AGITACIÓN AGUDA.

Clorpromacina 0.5mg/kg/do IMTioridacina 0.5mg/kg/do VOHaloperidol 0.5mg/kg/do VO.

ESTEROIDES EN ENDOCRINOLOGÍA.

Dosis de estrés 100 mgm2dosis.Dosis de estrés de mantenimiento: 50 – 100 mgm2día. C/6 – 8hrs.

CORTICOSTEROIDES.Prednisona 1 – 2mgkgdía c/ 8hrs.Dexametasona 0.25 – 1mgkdía c/8hrs.Hidrocortisona 5 – 10mgkdo c/6hrs.

DOSIS DE ATAQUE.Metilprednisolona 30mgkdo IV C/8hrs x 1 a 2 días.

ANESTÉSICOS Y ANALGÉSICOS.

Meperidina 1mgkdo IM o IV c/ 2 – 4hrs.Fentanil 2 – 5mgkdo IV c/1 – 2hrs.Morfina 0.1mgkdo c/2 – 4hrs.

HIPERTENSION ARTERIAL.

TENSIÓN ARTERIAL EN MAYORES DE 2 AÑOS.Sistólica = 80 + (edad x 2).Diastólica = 2/3 de la sistólica.

ANTIHIPERTENSIVOS.

Diazoxido 5mg/kg/dosis IV en bolo.Hidralacina 0.1 – 0.2mg/kg/do IM o IV c/4 – 6hrs.Propanolol 0.01 – 0.1mg/kg/do IV.Nitroprusiato 0.5 – 8mcg/kg/min en infusión continua.Captopril: La dosis en el RN 0.01mg/kg VO C/8hrs.En lactantes y preescolares 0.3mg/kg VO c/8hrs.En niños con alteración en la función renal debe reducirse la dosis a la mitad.Mayores de 12ª 25mg VO c/8 – 12hrs.Después de 2 – 3 sem de tratamiento puede aumentarse hasta 50mg c/8 – 12hrs.

En caso de insuficiencia cardiaca:RN 0.1 – 0.4mg VO c/6 – 24hrs.Lactantes 0.5 – 0.6mg/kg/día c/6 – 12hrs.3 – 4ª 25mg/día c/12hrs.Mayores de 12ª 25 – 50mg c/8hrs.

IMPREGNACION CON DIGOXINA.

Se Impregna con 20 – 30mg/kg/día.+ Primero se administra la mitad de la dosis total en las primeras 8hrs.

+ La siguiente ¼ parte en las siguientes 8hrs.+ La siguiente ¼ parte en las siguientes 8hrs.

NOTA: La dosis de mantenimiento se inicia 24hrs después de que finalizó la impregnación.

ASCARIDIASIS.Piperazina 75mg/kg/día c/ 24hrs por 2 días.(Crisis convulsivas).Presentación: Diprazina® 5ml = 550mg.Desparasis® 5ml = 500mg.Mebendazol : 100mg c/12hrs x 3 días.Presentación: Mebensole® 5ml = 100mg.

HEPARINA EN LÍNEAS ARTERIALES.1U/ml (0.5 – 2U/ml).NPT Heparina 1U/ml.

INDICACIONES DE GASTROSTOMIA.Descompresión.Alimentación.Dilatación.

MEDIDAS ANTIAMONIO

Lactulosa 1mgkgdo c/6hrs Lactantes 2.5-10ml/24hrs c/6 -8hrs Niños 40-90ml/24hrs (jarabe 10gr en 15ml)

Neomicina 100mgkd c/6hrs (12grs dosis máx)

Benzoato de Sodio 250mgkgdia(bolo administrado en 90minutos)

OSMOLARIDAD DE SOLUCIONES

Glucosa al 10% 544mOsm/ltGlucosa al 5% 277mOsm/ltNaCl 17.7% 6053mOsm/ltKCl 7989mOsm/ltBicarsol 1800mOsm/lt

QUILOTORAX(gr/dl)

Proteínas 2.20-5.98 Albumina 1.20-4.16 Globulina 1.10-3.08Fibrina 16-24(mg/dl)Grasas totales(g/dl) 0.4-6 Colesterol tot. 65-220(mg/dl) Estéres colest 25-182Glucosa 48-200(mg/dl)BUN 6-14.2Electrolitos Sodio 104-108 Potasio 3.8-5 Cloro 85-130 Calcio 3.4-6 Fósforo 0.8-4.2Enzimas FA 2-4.8 F.Acida 0.3-0.8 TGO 22-40 TGP 5-21 Amilasa 50-83 Lipasa 0.5-2.4

CARACTERISTICAS:

Apariencia Lechosa, Glóbulos grasos(sudan III),Estéril, Gravedad específica (1012-1025), Eritrocitos(50-600), Leucocitos (400-6800)

ESTEROIDES SISTEMICOS - PG PM EQ A

Cortisona 0.8 ++ 25 C

Dexametasona 25-30 0 0.75 L

Fludrocortisona 10 5(+) I(flurinef)

Hidrocortisona 1 ++ 20 C

Metilprednisolona 5 0 4 I

Prednisolona 4 + 5 I

Prednisona 4 + 5 IPG: potencia de glucocorticoide

PM: potencia de mineralocorticoideEQ: dosis equivalenteA: Duración de acciónC: corta (8-12hrs)L:larga (36-54hrs)I:intermedia (12-36hrs)Referencia. Knoben JE, Handbook of clinical DrugData, 6t editionDrug Intelligence Pub, Inc.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL

(Acidosis, hiponatrémia e hiperkalemia)

CUADRO CLINICOAnorexia, naúseas, vómtos, diarrea, estreñimiento,Dolor abdominal.Psicosis, confusión y apatíaPérdida de peso, deshidratación, shockHipoglicemiaEosinofilia y linfocitosis.Hiperpigmentación (ACTH)Virilizacion (andrógenos)

DIAGNOSTICO:Determinación cortisol, electrólitos, glucosa y Calcio sérico. BH, ECG.

TRATAMIENTOTratar el shock reponiendo el volumén circulante10-40ml/kg (sol.fisiológica o ringer lactato)Tratar hipoglicemia 0.5-lmgkgdo de glucosaHidrocortisona 50-100/mg/m2dosis en 4 dosis(4-8 veces dosis fisiológica sin estrés de 12mgm2dia)ó Dexametasona 0.2mgkg IV.

QUEMADURAS EN NIÑOS

Si la quemadura en <10%(lactantes o <15%(niños)y no compromete el grosor de la total de la piel puede tratarse ambulatorio.

Considerar hospitalización si la quemadura es:1) más extensas2) eléctrica o química3)localizada en zonas difíciles cara, manos, pies, periné o superificies articulares4)sospecha de sx. niño maltratado5)niño con enfermedad crónica6)inhalación de humo o intoxicación por CO2

TRASLADO A CENTROS DE QUEMADOS1)20-30% ASC quemada2)quemaduras importantes en cara, articulaciones o periné3)quemaduras eléctricas4)quemaduras con lesiones asociadas.

TRATAMIENTO EN QUEMADURAS

FORMULA DE GALVESTON1ras 24hrs: 5000ml/m2 de superficie quemada + 2000ml/m2 ASC totalMitad en primeras 8 hrs, Niños>1año (Ringer lactato+12.5g de alb 25% x litro)Niños<1año (930ml SN 1/3, 20ml bicarbonato de Na y 50ml de albumina al 25%)

2do dia y subsecuentes3750ml/m2 de zona quemada/24hrs+1500mlm2sc del ASCt

FORMULA DE PARKLAND1eras 24hrs:Ringer lactato 3mlkg por % ASC quemada (-30%)Ringer lactato 4mlkg por % ASC quemada (>30%)La mitad en las primeras 8hrs y la otra mitad en las siguientes 16hrs.

2do dia50-75% de los requerimientos del primer dia

considerar añadir coloides después de 18-24hrs 1gr de albumina por kgdia.Suprimir K durante las primeras 48hrs.

D E R M A T O L O G I A

ATOPIA;cold cream; 400 galmendras; 200 mltalco;20 gsig ;uso externo6-10 x dia###calamina 30 g [5g x100]ESCABIASIS <5 anos y embarazadasbalsamo del peru: ;10gbalsamo liquidambar : 20galmendras dulces : 120 gsig; froteen cuerpo por la noche, cuello a pies por una semana.

ESCABIASIS ADULTOmanteca benzoada; 120 g

balsamo del peru ; 20 gazufre precipitado 10 gsig; froteDOSIS UNICA 20-30min excepto en cara.FAMILIAR + IVERMECTINA dia 0 y 10 dias

VITILIGO: vaselina; 80 gaceite de lima 20gsig; pomada por la manana diario

PANTALLA SOLAR:calamina 5gdioxido de titanio 5gglicerolado de almidon[recien preparado] 90 gsig unguento {mantener rerigerado}capa sobre capa 08:00-12:00-16:00

PSORIASIS:

vaselina 90 gac. salicilico 5 gac. lactico 5 gsig ; unguentoaplicar 2 veces por dia en zonas afectadas

ESTRIAS;.PERCUTALFA: .por las noches en las estrias.

LINIMENTO OLEOCALCAREO:dermatitis atopica seca;agua segunda de cal : 50 mlaceite de almendras dulces: 50 ml

DERMATITIS DEL PANAL:

fusidin+ketoconazol+pasta lassar[cremas]: mezclar en partes iguales, aplicar 2 veces por dia.