Lineamientos Programa Adulto Mayor SSMOcc 2014

Lineamientos Atención de Adulto Mayor en APS 2014

Departamento de Gestión de Procesos AsistencialesEnf. Elizabeth González V.

Lineamientos Técnicos EMPAM y Atención del Adulto Mayor SSMOCC

INTEGRANTES:

• Nut. Paola Lagos, C. Pablo Neruda, Lo Prado• Kn. Veronica Moreno, C. Schwarzenberg, Cerro Navia• Enf. Daniela Nancucheo, C. Isla de Maipo• Enf. Karla Urrutia, C. Garín, Quinta Normal• Kn. Fernando Araneda, C. Lo Franco, Quinta Normal• Dr. Francisco Marín, Hospital de Curacaví.

1 º OBJETIVO:

Actualizar los lineamientos técnicos de la realización del EMPAM y Atención de salud del AM en APS

Lineamientos Técnicos del EMPAM en APS SSMOc. Diciembre 2010

Gobierno de Chile | Ministerio de salud

Resolución Exenta Nº 92 del 14 de Febrero 2014.División jurídica.

Derechos reservados ISBN:978-956-348-035-1

“ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN ATENCIÓN PRIMARIA“

Resolución Exenta Nº 92 del 14 de Febrero 2014.

El documento cuenta con:• Un marco contextual:(antecedentes demográfico , epidemiológicos y

principios que orientan la atención de salud para hombres y mujeres de 65

años y más.

• Una descripción operacional del proceso de atención incluyendo: El EMPAM Plan de atención. Plan de seguimiento Otras actividades.

• Finalmente se incorporan anexos, escalas de evaluación e instrumentos necesarios para la atención de las personas de este grupo etario.

Gobierno de Chile Ministerio de salud

“ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN ATENCIÓN PRIMARIA“

Actualizar los lineamientos del SSMOc

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

2011 2012 2013

Población Inscrita FONASA 1,281,696 1,353,749 1,369,653

EMPAM Realizados 524357 560896 577130

Porcentaje de cobertura 40.91% 41.43% 42.14%

100,000

300,000

500,000

700,000

900,000

1,100,000

1,300,000

1,500,000

1,281,6961,353,749 1,369,653

40.91%

41.43% 42.14%

Porcentaje de Cobertura EMPAM, 2011-2013.

Nº

de p

erso

nas

adul

tas

may

ores

Evolución de la Cobertura del EMPAM, 2011-2013.

Fuente: DEIS, 2011 - 2013.

Descripción operacional EMPAM.

Los objetivos del examen son:

Evaluar la salud integral y la funcionalidad de la persona adulta mayor. Identificar y controlar los factores de riesgo de pérdida de la funcionalidad. Elaborar un plan de atención y seguimiento, para ser ejecutado por el equipo de salud.

Población objetivo: Personas de ambos sexos de 65 años y más, beneficiarios del sistema público de

salud.

Ejecutor: Profesional de salud debidamente capacitado (médico, enfermera, kinesiólogo, nutricionista y

matrona). En zonas rurales podrá además ser realizado por técnico paramédico de nivel superior capacitado,

el cual deberá ser supervisado en la elaboración del plan de atención por un profesional a cargo.

Rendimiento: 60 min.

Periodicidad: anual.

Las prestaciones que incluye son: Todas las del “Examen de Medicina Preventiva del Adulto de 15 y más años”, agregando la Evaluación de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM). Además factores de riesgo.

Gobierno de Chile Ministerio de salud

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA (EMP)

Antecedentes

Artículo 138 del Decreto con Fuerza de Ley N°01, del 2005EGV- DGPA ,SSMOcc

Resolución EMP EXENTA Nº 1.236, 31 de Diciembre 2009.

A las prestaciones correspondientes al grupo de 15 y más años, se agregan el Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM)

1. Beber Problema

2. Tabaquismo

3. Sobrepeso y Obesidad

4. Sífilis

5. Tuberculosis

6. Diabetes Mellitus

7. Hipertensión Arterial

8. Dislipidemia

9. Riesgo de Dependencia (EFAM)

EMPAM (Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor)


1. Mediciones :PA -antropometría

2. Antecedentes:Actividad física, Vacunas, PACAM, patologías y terapia farmacológica

3. Evaluación Funcional

• EFAM• Índice de Barthel para evaluación de dependencia.

4. Riesgo de Caídas.

5. Identificación de redes.

6. Sospecha de Maltrato.

7. Exámenes anuales.

8. Adicciones

9. Plan de Atención y seguimiento

EJE CENTRAL DEL EMPAM

Valoración Integral del Adulto Mayor

Valoración Integral del Adulto Mayor

• UNA VISIÓN BIOMEDICA.• UNA VISIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL.• UNA VISIÓN DE LA ESFERA MENTAL.• UNA VISIÓN DE LA ESFERA SOCIAL.

* D. Herrera , MINSAL

PLAN DE INTERVENCIÓN

VALORACIÓN GERIATRICA

INTEGRAL (V.G.I.)

Enfoque Preventivo

Orientación Técnica para la Atención de Salud de las Personas Adultas Mayores en APS, SMOCC

Es un Indicador de la Actividad de la Atención Primaria (IAAPS)

• MARCO GENERAL: El EMPAM es:

Indicador de Salud del Adulto Mayor ( EFAM). Es una Garantía en Salud (Resolución Exenta Nº 1236 del 31 de Diciembre del 2009,

publicada en el Diario Oficial en Febrero del 2010) Entrega una Visión Integral de la Salud del AM.

• DIFUSIÓN Y SENSIBILIZACIÓN DEL EMPAM:

Coordinación Interna para derivación desde los servicios transversales del Centro de Salud Ej. Sala ERA, Farmacia, Morbilidad.

Conocimiento del EMPAM por TODO el equipo de salud ( edad, lugar , día, responsables.)

Información visible acerca del Examen

Difusión intersectorial.


• EJECUCIÓN DEL EXAMEN:

Puede ser realizado mediante dos modalidades:

1. Control Cardiovascular:

Será complementario al Control realizado por Enfermera, pero sin evaluación de pié diabético.

2. Fuera de un control cardiovascular o en forma espontánea: Se espera que desde la solicitud de hora en forma espontánea o derivada no sobrepase los 15 días.

En ambas modalidades el examen puede ser realizado en:

En el establecimiento de Salud y/o Fuera del establecimiento: Hogar, institución de A Mayor, Clubes, sedes

sociales de juntas de vecinos etc.

• RENDIMIENTO:

Se establece como mínimo un rendimiento de 45 minutos


Será parte del control realizado por Enfermera

Rendimiento de 60 minutos*

* OT MINSAL 2014


Ejecutor ,según OT MINSAL :

Profesional de salud debidamente capacitado (médico, enfermera, kinesiólogo, nutricionista y matrona).

En zonas rurales podrá además ser realizado por técnico paramédico de nivel superior capacitado, el cual deberá ser supervisado en la elaboración del plan de atención por un profesional a cargo.

PROFESIONAL QUE REALIZA EL EXAMEN:

Considerando que,

El EFAM puede ser realizado por “Profesional de salud debidamente capacitado”(Resolución Exenta Nº 1236 EMP) y

que es una parte de la valoración Integral del examen (MINSAL) se resuelve lo siguiente:

1. Será el profesional de Enfermería el responsable de la ejecución, seguimiento y evaluación del EMPAM.

2. El TENS capacitado por el Servicio de Salud y/o Minsal, supervisado por Enfermera, podrá ejecutar EMPAM sólo en los Ingresos. Podrá hacer seguimiento y evaluación anual a los AM Autovalentesin riesgos y que no pertenezcan al PSCV.

3. Kinesiólogo capacitado en aplicación de EMPAM, realizada formalmente por el Ministerio de Salud y, con experiencia en trabajo con Adultos Mayores mínimo de 2 años; podrá desarrollar esta actividad en los establecimientos que no exista o sea insuficiente el recurso Enfermera.

4. Otro profesional, autorizado formalmente por el Servicio de Salud, previa evaluación de antecedentes por Encargado del Programa y Comisión.

I. Diagnóstico Funcional

II. Problemas de Salud.

III. Plan de Atención y Seguimiento

Evaluación del impacto de las acciones definidas


EGV- DGPA ,SSMOcc

PLAN DE SEGUIMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE FUNCIONALIDAD

AUTOVALENTES CON RIESGO Y/O RIESGO DE DEPENDENCIA

Se entiende como aquella atención entregada por un profesional del equipo de salud en la que se evalúa el impacto de las acciones terapéuticas definidas en el plan de atención.

Para ello se requiere la aplicación del EFAM y la evaluación de la condición de riesgo pesquisada.

Ejecutor: Profesional del equipo de salud, preferentemente el profesional que

realizó el EMPAM Periodicidad: con anterioridad a los seis meses de realizado el EMPAM. Rendimiento: 20 Minutos.

Gobierno de Chile Ministerio del salud

• Se entiende como aquella atención entregada por un /una profesional del equipo de salud en la que se evalúa el impacto en el tiempo de las acciones terapéuticas definidas en el plan de atención y, eventualmente, define, en conjunto con la persona en situación de fragilidad y/ o la familia, ajustes en lo planificado para obtener los objetivos terapéuticos acordados.*


Para ello se evaluará la Funcionalidad con el instrumento correspondiente ( EFAM o Índice de Barthel), sólo si el profesional pesquisa factores de riesgo o patologías que pudieron haber afectado la funcionalidad. Por ejemplo: descompensaciones cardiovasculares ( IAM , ACV, ICC etc.), Traumatismos, Patologías en salud mental, hospitalización, problemas de VIF etc.

*OT MINSAL

Este control complementa los controles del PSCV• Rendimiento: 30 minutos si es dentro del PSCV 20 minutos si solo es control de seguimiento• Registro: REM A01 sección C ( control SCV y/u otro de los

controles según problema de salud.)• Periodicidad: con anterioridad a los 6 meses de realizar el

próximo EMPAM.


• AM Autovalente sin riesgo: EMPAM anual y control PSCV según corresponda. Esto es porque un AM con patología crónica puede dar como resultado Autovalente sin riesgo, por lo tanto, corresponde mantener sus controles de crónicos y realizar el EMPAM en 1 año mas.

• AM Autovalente con riesgo, riesgo de Dependencia y Dependencia: Se

deberá realizar el Plan de Seguimiento antes de 6 meses, considerando lo siguiente:

• Si el AM es paciente del PSCV, el control de seguimiento se integra y se registra en el REM A01. ( sólo podrá registrarse los realizados por médicos y enfermeras, no hay registro para otro profesional)

• Si el AM es Dependiente Grave o Total, se recomienda integrar a una de

las visitas domiciliarias integrales programas, el control de seguimiento .


REGISTROS ( Manual REM 2014 -2016)

• REM A01- sección C: Control de seguimiento a personas de 65 años y más autovalente con riesgo y/o riesgo de dependencia.

• REM A05- sección k : Corresponde a la inclusión en el Programa de pacientes con Dependencia a personas que son controladas en el establecimiento y se encuentran en situación de discapacidad leve, moderada o severa física y/o psíquica, reversible o irreversible, con dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

• REM A02- sección B: Registro de los EMPAM realizados y derivados. La evaluación de resultados se anota como Consulta profesional Médico o no Médico Sección A y B. REM 04.

A desarrollar

Se

gu

imie

nto

Autovalentes sin riesgo y sin patología crónica

AM del PSCV, independiente de su condición de funcionalidad

Control de Seguimiento será responsabilidad del equipo de salud dentro del Control del Programa Salud Cardiovascular

EMPAM Anual

Ej.: EMPAM y Programa de Salud Cardiovascular, SSMOcc*

o

ACTIVIDADES RRHH RENDIMEINTO PROMEDIO RECOMENDADO

•Control de salud : c/ o s/ Examen de Pies

Médico, Enfermera, Nutricionista

•Dentro del Control de salud :Medico: Adulto Mayor 2 por hora, Enfermera y Nutricionista : 3 por hora.Control y EMPAM: 60 min.

•Ingreso salud cardiovascular Médico, Nutricionista 2 por hora. Adulto Mayor.

* Lineamientos técnicos del EMPAM, SSMOcc 2010

AM que no pertenecen al PSCV y son:

Autovalente con RiesgoRiesgo de DependenciaDependencia (leve, moderada,

severa)

Control Semestral con EMPAM Anual

Ej.: EMPAM y Programa de Salud Cardiovascular, SSMOcc*

Es importante que todo el equipo de salud tenga una participación activa en el Seguimiento del Plan para la oportuna pesquisa y/o

derivación según corresponda.

* Lineamientos técnicos del EMPAM, SSMOcc 2010

Se

gu

imie

nto

II. Problemas de Salud para Derivación. (Formato adjunto)

PLAN DE SEGUIMIENTO

I. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

II. PROBLEMAS DE SALUD PARA DERIVACIÒN

PESQUIZADESCOMPENSADOSEGUIMIENTOINGRESO

SOSPECHA DEPRESIÒNSOSPECHA ANSIEDADMINIMENTAL <13

VIFAUDIT ALTERADOPARTICIPACIÒN COMUNITARIARIESGO SOCIAL

SOSPECHA DE ARTROSISDOLOR ARTICULARRIESGO CAÍDASAYUDAS TECNICAS

ALT. VISUALALT. AUDITIVAALT.BUCAL

SEGUIMIENTOPROCEDIMIENTO

INGRESOSEGUIMIENTO

OBSERVACIONES:

SOCIAL

REHABILITACIÓN FÍSICA (MÉDICO,CCR,SRF,TPC Y/O

AF)

PACAM

VISITA DOMICILIARIA

PROGRAMA POSTRADO

ALTERACIONES SENSORIALES

PSCV Y/O RESPIRATORIO

SALUD MENTAL

Todos los problemas de Salud detectados y que correspondan a una garantía de Salud deben

seguir los procesos Administrativos

correspondientes

EMPAM Finalizado = Derivación por Problema de Salud

Propuestas comisión Técnica del EMPAM SSMOCC

C. DIFICULTADES PARA APLICAR EMPAM

Aplicación Timed up and go,(box pequeños)

Frente a esto se recomienda:

El riesgo de caídas debe ser siempre evaluado, por impacto preventivo en el AM. Aplicar criterios evaluativos de tipo cualitativos y/o cuantitativo (antecedentes de caídas, valorar la marcha desde el ingreso del paciente al Box etc.) cuando sea imposible a corto plazo cumplir con condiciones de metraje necesarios pero, no debe dejar de evaluarse.


Correcta aplicación del MMS en EMPA (sobreestimación de T. Cognitivos).

Evaluación Trastornos Cognitivos:Se recuerda que a todo paciente con MMS <13 el profesional debe :• Aplicar Pfeffer al acompañante y derivar al paciente y acompañante con

estos resultados al médico.• Solicitar VDRL y derivar a médico con exámenes.• Aquellos AM que sean analfabetos aplicar Pffeifer (SPMQ) este podrá ser

aplicado por la Enfermera que realiza el EMPAM o el médico que reciba la derivación, según realidad local.

• Es importante que el AM sea derivado al equipo de salud mental, posteriormente a la atención por el médico.

• Definición de Analfabeto: Por nivel educacional o por desuso. • Solicitud de VDRL: Anualmente según factores de riesgos.( Antecedentes

anteriores de ETS, mas de una pareja , AM con sospecha de maltrato, MMS <13, AM en Situación de Calle, pareja del mismo sexo)

NECESIDAD


Pesquisa de Depresión en el AM

• Se recuerda que se aplica al adulto mayor que en EFAM parte B pregunta 5 presenta sospecha de depresión.

• Es importante pesquisar síntomas de Depresión en aquellos AM que no sean considerados por los instrumentos anteriores ( dar énfasis en el lenguaje no verbal)

• Se acuerda aplicarlo en los AM que presentan MMS Alterado.• Aplicar a todos los AM que se les realiza por primera vez el EMPAM.

Subdiagnósticos de Depresión en el AM


Aplicación del Índice de BARTHEL:

Se debe aplicar Índice de katz ( Barthel)

Uso de Ayuda Técnica u OrtesisPacientes con dependencia severa.Aquellos AM que necesitan ayuda de una persona para recibir la atención del

equipo de salud.AM con discapacidad síquica ( Sd. Down, Demencia, Retardo mental etc.) Se debe aplicar MMS a aquellos AM que se les aplique Índice de Barthel


La sospecha de VIF en el AM debe ser sospechado y derivado según

Normativa por todo el equipo de salud que lo atiende. En la realización del EMPAM esta búsqueda, debe ser intencionada

directamente por el ejecutor del examen. El profesional Asistente Social es el que debe dar la atención especializada. Cuando existe evidencia de maltrato físico en el AM, este debe recibir

atención inmediata según protocolo de VIF. Debe existir coordinación entre los profesionales de servicio social y

encargado del PAM para el seguimiento de casos. Se recomienda involucrar como variable de riesgo (caso índice) para trabajo

de familia al AM con Maltrato y/o con riesgo de dependencia, asegurando su análisis multidisciplinario en reuniones clínicas de sector “Modelo de Salud Familiar”.

MALTRATO HACIA EL ADULTO MAYOR


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