Líquidos endovenosos en pediatría · •Proyección de pérdidas fisiológicas...

Líquidos endovenosos

en pediatría:Hacia un nuevo paradigma

Javier Mauricio Sierra Abaúnza

Pediatra UdeA

Msc. Ciencias clínicas

Conflicto de Interés

• Docente Universidad de

Antioquia

• Pediatra Hospital

General

• Sociedad de Pediatría de

Antioquia

TITLEDerrotero

• Ilustración caso clínico

• Contexto histórico – paradigma Holliday-Segar

• Evidencia clínica se seguridad de soluciones

usadas

• Guías de práctica clínica

• Conclusiones

(por fuera de periodo neonatal)

Caso clínico

•Paciente de 1 año

•Trauma cerrado codo

•Sin vía oral

•Peso 10 kg

•¿Cuáles líquidos?

Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957; 19: 823-832

• < 10 kg =100 mL/kg/24 hr

• 11–20 kg=1000 mL+50 mL/kg/24hr x c/Kg 11–20

• >20 kg =1500 mL +20 mL/kg/24hr x c/kg >20

Holliday-Segar

Electrolitos

Sodio

• 2 a 3 mEq/kg/d

Potasio

• 1 a 2 mEq/kg/d

Oski's Pediatrics: Principles and Practice, Fourth Edition

Caso clínico

Edad 18 meses Pesos 10 kg

10 kg= 100cc/kg = 1000 cc/24 horas

Sodio=2-3 meq/kg=20- 30 meq/día

Potasio= 1-2 meq/kg= 10- 20 meq/día

Caso clínico

1.DAD 5% x 500 cc

+

Natrol 10 cc

+

Katrol 5 cc.

Pasar a 41,6

cc/hora.

1000 cc de

solución 40/20

Sodio= 40 meq

Potasio= 20 meq

Agua Libre=740

Las soluciones isotónicas son

más seguras

Cálculo líquidos de

mantenimiento

Agua

Electrolitos

Energía

Agua libre de electrolitos ALE

Composición

Soluciones

Sodio

mmol/L

Osm in vitro mOsm/kg H20

Ton in vivo mOsm/kg H20

Volumen ALE

por litro

DAD al 5% 0 252 0 1000Sln 40/20 40 372 120 740Sln 60/30 60 432 180 600

DAD 2,5% +

SS 0.45%77 280 154 500

SSN 0.9% 154 308 308 0

SSN 0.9% en

DAD al 5%154 560 308 0

Hartman o

L. Ringer130 280 260 160

Protocolo "Seguridad del uso de líquidos venosos hipotónicos de mantenimiento en pediatría. Revisión sistemática de la

literatura."

Cálculo líquidos de

mantenimientoAgua

Electrolitos

Energía

Concentración de la solución

TITLEParadigma

TITLEContexto Histórico

JL Gamble (1923)

Gamble:

•Concepto de líquido extracelular

•Mediciones de pérdidas urinarias de electrolitos y nitrógeno

•Estudios en niños y adultos en ayuno

•Expansión líquido extracelular

Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions.

Arch. Dis. Child 15 Dec 2006


DC Darrow (1940)

Darrow:

•Estimó pérdidas de K, Na, Cl, del LEC y LIC por peso corporal/

•Proyección de pérdidas fisiológicas (insensibles+urinarias) de agua y

electrolitos relacionandolas con metabolismo (100cal/día)

•Régimen: solución salina isotónica 20cc/kg luego corregir el déficit

Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions.

Arch. Dis. Child 15 Dec 2006


Holliday M, Segar W. Pediatrics 1957.

TITLEComparación de diferentes fórmulas

Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.

TITLELo más fácil de recordar


1) 0-10 Kg – 100 cal/Kg

2) 10-20 Kg – 1000 cal + 50

cal/Kg por cada Kg mayor a 10

3) 20 Kg y más – 1500 cal + 20

cal/Kg por cada Kg mayor a 20

TITLEElectrolitos de mantenimiento


TITLEContexto histórico

El paradigma de los líquidos hipotónicos de

mantenimiento

…1957 ¿HOY?

TITLEProblemaEvidencia en contra de los líquidos hipotónicos

• Primera evidencia

• Revisión no sistemática

• 50 reportes de casos de morbilidad y mortalidad

neurológica en los últimos 10 años, resultado de

hiponatremia adquirida en el hospital, en niños que

reciben líquidos hipotónicos


• Primer ensayo clínico aleatorizado

• Dos grupos: SS hipotónica vs SS

isotónica

• SS hipotónica: disminución

significativa del sodio sérico y

osmolaridad Desarrollo de

Síndrome de secreción

inadecuada de hormona

antidiurética

Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone in

Postoperative Scoliosis Patients

The Role of Fluid ManagementPeter W. Brazel, FRACS, and lan B. McPhee, FRACS

SPINE Volume 21, Number 6, pp 724-727


• Primera Revisión sistemática de la literatura

• Medline, (1966-2006), Embase (1980-2006), 6 estudios, meta análisis 3

Soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia aguda


ActualidadEnsayos clínicos


The cochrane library 2014 issue 12

• Objetivo: establecer el riesgo de la hiponatremia en niños que recibían

solución isotónica vs hipotónica

• Estudios: ensayos clínicos con asignación al azar

• Pacientes: niños 3 meses y 18 años

• Intervención: pacientes que recibían solución isotónica (Na ≥ 125 – 160

mmol/L)

• Comparación: soluciones hipotónicas (Na < 125 mmol/L)

TITLE


RESULTADOS:

• 10 ensayos clínicos

Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance

intravenous fluid administration in children

L. Ringer

• 1 (Brazel 1996)

L. Ringer/DAD 5%

• 1 (Coulthard 2012)

SS 0.9%

• 1 (Young 2009)

Ss 0.9%/ DAD 5%

• 5 (Choong2011) (Cuello 2012) (Kannan2010) (Saba2011) (Nevile2010)

SS 0.9/DAD 2-5%

• 1 (Nevile 2010)

Sln no comerciales

• 2 (Montañana 2008) (Rey 2011)

Soluciones isotónicas

TITLE




SS 0.18% -0.3%/DAD 3-5%

• 4 (Young 2009) (Kannan 2010) (Cuello 2012) (Brazel 1996)

• SS 0.18% (30,8 mEq/L) SS 0.3% (51.3 mEq/L)

SS 0.45%/ DAD 2.5-5%

• 4 (Choong 2011) (Coulthard 2012) (Saba 2011) (Nevile 2010)

• SS 0.45% (74mEq/L)

SS 0.11 – 0.58 % (2-4mEq/kg Na)

• 2 (Montañana2008) (Rey 2011)

• SS 0.11% (20 mEq/L) SS 0.58% (100 mEq/L)

Soluciones Hipotónicas

TITLE




Según Holliday -

Segar

• 3 (Cuello 2012) (Montañana2008) (Rey 2011)

A discreción del médico

• 2 (Saba2011) (Choong2011)

1.5ml/kg/hora

• 1 (Brazel1996)

50 – 100% mantenimiento

• Nevile (2010) (Young 2009) (Kanan2010) (Coulthard 2012)

Tasa de infusión

TITLE




Riesgo de sesgos:

•Asignación de la intervención: Brazel alto

riesgo por no asignación al azar y problemas en

la asignación

•Segamiento: Choong, Saba, Young ciegos

para participantes y grupo tratante. Resto de los

estudios abiertos

•Datos incompletos: Saba (64-84% pacientes

completaron estudio)

TITLEIsotonic versus hypotonic solutions for maintenance



Hiponatremia:



Hipernatremia:



intravenous fluid administration in childrenAnálisis subgrupos


Paed Int Child Health 36:3,165-167

• Calcule el mantenimiento usando la

formula de Holliday-Segar

NICE guideline 29, 2015

• Líquidos para mantenimiento, isotónicos

• Cristaloides

• Contenido sodio: 131 a 154 mmol/L

NICE guideline 29, 2015

Dudas guía NICE

• No se recomienda un tipo de solución

• Pocos estudios con adición de potasio, no

hacen recomendación

• Adición de glucosa, lo recomienda en

neonatos y deja a consideración de cada

caso, recomendación de investigación

Cuales serían los líquidos

recomendados

• Solución salina 0,9%

• Solución Ringer

• SS 0,9% + DAD 5%

• Solución Ringer + DAD 5%

• Soluciones isotónicas

balanceadas poli

electrolíticas con o sin

Dextrosa

Conclusiones

• Líquidos hipotónicos han mostrado riesgo

hiponatremia

• Las soluciones que aportan mas de 125 mEq/L

de sodio no ocasionan hipernatremia

• La cantidad por HyS de agua sigue vigente

¿hasta cuándo?

• Tendencia a soluciones isotónicas

• Tonicidad, ¿glucosa, potasio, balanceada?

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