LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. Trastornos Hidroelectrolíticos Dr. Francisco Vázquez Cirujano General...
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LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Trastornos Hidroelectrolíticos
Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de
CirugíaUAG
Servicio de Emergencias del HAL
Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de
CirugíaUAG
Servicio de Emergencias del HAL
El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.
El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.
Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.
El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.
El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.
El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.
Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.
El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.
Generalidades
• Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes.
• Son causa frecuente de morbilidad.
• Por sí mismos son causa de muerte.
Generalidades
• El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.
Interrelaciones fisiológicas
Interrelaciones fisiológicas
Na Cl
Na H2O
Osmolaridad H2O
K pH
OSMOLARIDADOSMOLARIDAD
Osm= Na x 2Osm= (Na + K) 2
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8
Espacios de distribución del agua y los electrólitos
Agua Corporal Total
E.I.C.E.I.C. E.E.C.
E.I.V.
P
L
A
S
M
A
P
L
A
S
M
A
I
N
T
E
R
S
T
I
C
I
O
42 L
28 L 14 L
3 L
11 L
Espacio Intersticial
• Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan
• Secuestro de líquidos.
• Contiene parte del EIC y del EEC.
• Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Volumen Circulante Efectivo.
• ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?.
Espacio Intravascular
Participación Renal
• Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis.
• El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal.
• Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.
Efecto de la Respuesta Homeostática
AguaSodioPotasioNitrógeno
1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO
CONCENTRACIÓN
Determinantes de la Distribución de las
Soluciones
• Osmolaridad u Osmolalidad
• ATP-asa de Sodio Potasio
• Insulina
Distribución de Cristaloides con Agua Libre
D 5 %2/3 1/3
Distribución de Cristaloides con sodio
HTM
20%
80%
Distribución de Coloides
Coloide
100%
Distribución de los cristaloides entre los compartimientos
540 ml136 ml324 ml1x1
280 ml72 ml648 mlD-5%
710 ml175 ml115 mlHartmann
800ml200 ml0 mlSalina0.9%
IntersticioPlasmaE.I.C.
Distribución de los coloides entre los compartimientos
IntersticioPlasmaE.I.C.
- 500 ml1000 ml0 mlRheomacro-dex 10%
-710 ml1210 ml0 mlHAES-steril 10%
-187 ml337 ml0 mlAlbúmina 5%
PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E
• MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA• MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES• IDENTIFICAR EL TRASTORNO
CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO?
• TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO
DE VOLUMEN ? AGUADE CONCENTRACION? SODIODE COMPOSICION? POTASIO
NECESIDADES DE AGUA Y SALES
• RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en
caso de ayuno
• d : Déficit Se instala antes de la atención
médica
• Pp i: Pérdidas patológicas insensibles• Pp s: Pérdidas patológicas sensibles
Se instalan dentro del hospital
VALORES DE REFERENCIA
• OSMOLARIDAD
• SODIO
• POTASIO
• CLORO
300 +10
140 + 5
4 + .5
90 + 10
REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS
Habitual Rango
• H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d
• Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
• K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d
• Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia
Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia
CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
1 2 3 4 5 6 7
OPERACION
K
Na
H2O
ADH
Sin ADH Pérdida
de agua libre
En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar “jala” agua.
TRASTORNO Y ORGANO CRITICO
TRASTORNO COMPONENTE ORGANO
VOLUMEN H2O RIÑÓN
CONCENTRACION Na CEREBRO
COMPOSICION K CORAZON
TRASTORNO COMPONENTE ORGANO
VOLUMEN H2O RIÑÓN
CONCENTRACION Na CEREBRO
COMPOSICION K CORAZON
Trastornos H-E en Cirugía
• Hidropenia Depleción de volumen EC /
Deshidratación
• DiskalemiasHiperkalemia / Hipokalemia
• DisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia
Hidropenia
• La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos
• El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente
Datos de Hidropenia
Falla renal previa
>800 mosm/kgUOsm
Falla renal previa
<20 mEq/LUNa
Los anteriores>20:1BUN:Cr
Función renal variable
> 1.2 mg/dlCr
Catabolismo variable
> 20 mg/dlBUN
LimitacionesMarcadoresLaboratorio
Depleción de Volumen EC• Diagnóstico y estimación clínica
Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSCHipotensión ortostática Déficit 20% VSCTaquicardia ortostática Déficit 20% VSCNiños mucosas secas Déficit 10% VSCAcidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC
Otros datos :Otros datos :Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)
Deterioro del estado de alertaDeterioro del estado de alerta
Filantez de pulsos distales (radial y Filantez de pulsos distales (radial y pedio)pedio)
Colapso venoso (dificultad para Colapso venoso (dificultad para canalizar)canalizar)
Deshidratación• Diagnóstico y estimación clínica:
Sed Déficit de 2 % del peso
Axilas secas Déficit del 4 % del peso
OrtostatismoOrtostatismo Déficit > 4- 6 % del Déficit > 4- 6 % del pesopeso
HipoperfusiónHipoperfusión Déficit >6 % del pesoDéficit >6 % del peso
Identificación de la depleción subclínica :Identificación de la depleción subclínica :descenso en la TA > 20 mmHg descenso en la TA > 20 mmHg
aumento de la FC > 30 bpmaumento de la FC > 30 bpm
Deshidratación vs Depleción
Tx con Agua Libre Tx con Agua con Sodio
orto
statism
o
Hipotensión
Hipoperfusión
Sed
Hidropenia Tratamiento• Depleción de volumen extracelular
Aporte rápidoCálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio
Peso x 0.07 x Grado de depleciónCargas : adultos 20 ml/kg
hasta estabilización
• DeshidrataciónAporte lentoCálculo de la Necesidad de Agua Libre
Peso x porcentaje del déficit estimado
Objetivos del tratamiento
• Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular.
• Rehidratación necesariamente lenta.• Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.• Normalización de los marcadores de
laboratorio. • Desaparición de los síntomas y
signos patológicos.
Sarcómera
Diskalemias
• La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco
• Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco
• Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.
Diskalemias causas
• HipokalemiaDiuréticos, Aspiración gástricaDiarrea, Fístulas, Aldosteronismo,
Desnutrición
HiperkalemiaInsuficiencia Renal CrónicaAcidosis metabólicaHipokalemia-rabdomiólisisHemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal
Hipokalemia• Se tolera mejor pero tiene como efecto
deletéreo la necrosis cardíaca
3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L
Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T
Hipokalemia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisisCardíaco : trastorno de conducción
trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca
• Objetivo de Tratamiento:Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/Ly después continuar con manejo de corrección lenta,
prevenir la toxicidad de digital.
Hipokalemia Tratamiento
• Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH
K+ Corporal =Peso x 30
Hipokalemia Tratamiento
Cálculo del déficit de potasio
– Regla:
Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq.
Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.
Hipokalemia Tratamiento
• Reglas para la restitución de potasioAdministración periférica:
No más de 40 mEq/L
Velocidad máxima 10 mEq/hrAporte máximo al día 240 mEq
Administración central:
Utilizar catéter femoral
Pueden administrarse más de 40 mEq/hr
Hiperkalemia
• Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L
Normal T acuminada QRS ancho
Hiperkalemia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisisCardíaco : trastorno de conduccióntrastorno del ritmoparo cardíaco
• Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.
Hiperkalemia Tratamiento
• Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos.
Cuando existan manifestaciones cardíacas
• Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV.Cuando exista acidosis.Calcular potasio corregido para pH
• Solución salina y 500 mg de hidrocortisonaCuando exista crisis suprarrenal
Hiperkalemia Tratamiento• Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D
En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.Permite una corrección mediata y sostenida
• Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.Cuando exista exceso de potasio corporal total
• Diálisis peritoneal/HemodiálisisCuando exista insuficiencia renal
Disnatremias
•La urgencia en sí es iniciar el tratamiento
•Y no tanto corregir el nivel
sérico de sodio
Disnatremias causas
• HipernatremiaGanancia de sal
alta ingesta de sal
ingesta de agua de mar, psicosis
hiperaldosteronismo
Pérdida de agua librehipertermia, quemaduras,
IRC, hiperhidrosis
Disnatremias causas
• HiponatremiaPérdida de sal
Diuréticos, hiperhidrosis, vómito,
quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida
Ganancia de agua libreProstatectomía endoscópica,
polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica
Hipernatremia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC:
sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre,inquietud, delirio, letargia, convulsiones,
coma
• Objetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.
Hipernatremia Tratamiento
• Manejar la depleción de volumen extracelular con Solución Hartmann.
• Después manejar la deshidratación con Hartmann ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el caso clínico.
HTM 1x1 Sol 1x1
Hipernatremia Tratamiento
• Cálculo de la necesidad de agua libre
Déficit de agua = ACTi – ACTr
ACTi= En hombres: Peso x 0.6
En mujeres : Peso x 0.5
ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr
Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8
Hiponatremia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L.Datos clínicos musculares y afección del SNC:
calambres, hiperreflexia, hipertensión IC
inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma
• Objetivo de Tratamiento:Inducir incrementos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y después, continuar con manejo de corrección lenta, aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.
Hiponatremia Tratamiento
Manejar la depleción de volumen extracelularCalcular el déficit de sodio o exceso de agua
libre• Fórmulas:
Déficit de Na = ACTi (Nai – Nar)Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140]
• Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio sérico administrar en mEq:
Peso por 0.6 en hombres ó Peso por 0.5 en mujeres
Hiponatremia Tratamiento
• Puede ser necesario restringir el aporte de agua
• Puede requerirse la administración de diuréticos con reemplazo de sodio
• Existen soluciones hipertónicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones
• Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN