MIGRAÑA

Lucía Carrodeguas Santos

R4 MFyC

DEFINICIÓN• Proceso neurológico crónico de causa desconocida

caracterizado por episodios recurrentes de cefalea acompañadosde una combinación variable de síntomas neurológicos, afectivos,autosómicos y gastrointestinales

• La OMS la sitúa en el puesto 19 entre las enfermedades másdiscapacitantes del mundo

• Las crisis se componen de 4 fases:1. Pródromos2. Aura3. Cefalea/Síntomas asociados4. Post-crisis o “resaca”

EPIDEMIOLOGÍA• Elevada prevalencia :

- >17% en mujeres y 6% en varones .- Inicio entre los 15-30 años- 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres (antes de la

pubertad no hay diferencias)

• Elevado coste socio-sanitario: 90% no pueden realizar actividad normaldurante la crisis y 25% falta al menos un día al trabajo por dolor en losúltimos tres meses.

• Tendencia familiar:- 70% tienen familiar de 1er grado con migraña- x 4-6 riesgo en familiares con migraña con aura- No se ha encontrado base genética común. Evidencia a favor de

herencia por vía materna.*Migraña hemipléjica familiar: herencia AD. Casos esporádicos.

- 50% alteración del gen de canales de Ca+2 del cromosoma 19- 10% en el gen relacionado con la bomba Na/K dependiente de ATP del cromosoma 1.

ETIOPATOGENIATeoría neurovascular

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

CLÍNICA

1. Pródromos: - 60% pacientes- 24-48 horas previos al dolor o aura- Euforia, depresión, irritabilidad,

ansiedad por comer, fatiga….- Ocurren igual en migraña con aura o sin

aura.

CLÍNICA2. Aura:

- 25% de pacientes- Síntomas neurológicos reversibles que preceden o

acompañan al dolor, de 15-30 min de duración deinstauración lenta y progresiva.

- Típica: sintomas visuales y/o sensitivos y/o dellenguaje

- Visual la más frec (75%)�escotoma centelleante- Sensitivas (40%)� parestesias en un hemicuerpo o

de distribución queiro-oral.- Motores (20%)� MHF o esporádica- Aura si cefalea� descartar procesos neurológicos

(vasculares)

CLÍNICA3. Cefalea:

- Unilateral (60-70%) Niños +frec bilateral.- Pulsátil (80%)- Intensidad moderada-severa- Inicio y resolución gradual- 4-72 h de duración- Incremento con actividad física o con

movimiento de cabeza (Signo del traqueteo)- Acompañada de nauseas, fonofobia y fotofobia.- Alodinia en cuero cabelludo y piel

CLÍNICA

4. Recuperación o “resaca”:- Horas a días- Irritabilidad, euforia, anorexia,

síntomas depresivos, ansiedad…

FACTORES PRECIPITANTES1. Cambios hormonales: pubertad, embarazo, migraña

menstrual… Elemento gatillo� disminución nivel deestrógenos al final del ciclo.ACHO: 50% no se producen cambios, 25% empeorará y 25% mejorará

2. Alcohol (30-50%)3. Alteración ritmo del sueño: migraña de fin de

semana4. Hipoglucemia: niños5. Actividad física: descartar carácter 2º6. Alimentos y aditivos: derivados del cacao y

lácteos, cítricos, frutos secos, nitritos, glutamato…

Relación toma ACHO y riesgo de ictus1. En una mujer sana el riesgo de ictus se duplica si sufre migraña sinaura y se triplica si la migraña es con aura. Aún así el riesgo es muybajo.2. Si estas pacientes toman anticonceptivos orales, el riesgo de ictus seduplica, pero aún así es más bajo que el riesgo de ictus que produce elembarazo.3. El riesgo de ictus se incrementa significativamente si la pacientesufre auras complejas (auras que asocian síntomas visuales ysensitivos, auras con alteraciones motoras), si aparecen después delinico de la toma de anticonceptivos orales, si son fumadoras o tienenmás de 40 años.

• Mujer fumadora y que sufre migraña con aura

no debería tomar anticonceptivos orales.

• La paciente que comience con migrañas con

aura después del inicio del tratamiento con

anticonceptivos orales o cuyas auras simples

se transformen en complejas debería

suspenderlos.

VARIANTES• Aura migrañosa sin cefalea: episodios bruscos de escotomas

centelleantes, vértigo recurrente, hemiparesia, hemianopsia,etc., no acompañados ni seguidos de cefalea, de instauraciónprogresiva (5-20 minutos) y de duración inferior 60 minutos yque plantean un difícil diagnóstico diferencial con AITs y lascrisis parciales sensitivas.

• Migraña basilar: dolor predominantemente occipital acompañadode síntomas vertebrobasilares (alteración visual biocular,diplopía, vértigo, ataxia, incoordinación…), generalmente sinafectación motora

• MHF: Genéticamente determinada aunque existen casosesporádicos. Los ataques de migraña se preceden o acompañan dehemiparesia, que generalmente afecta al mismo lado en lossucesivos episodios, persiste varios días, resolviéndose siempresin secuela.

COMPLICACIONES• Migraña crónica: se presenta 15 o más días al mes durante más de tres meses en ausencia

de abuso de medicación. Para establecer el diagnóstico la anamnesis y la exploración neurológica no deben sugerir una cefalea sintomática, o se ha descartado organicidad mediante exploraciones complementarias.

• Estatus migrañoso: Ataque de migraña muy intenso cuya fase de cefalea no revierte en 72 horas a pesar del tratamiento y no es atribuible a otra causa. Pueden sucederse intervalos libres de cefalea de menos de 4 horas, o ceder momentáneamente con el sueño. Tratamiento controvertido.

• Aura persistente sin infarto: síntomas que constituyen el aura persisten por más de una semana sin que en la imagen se evidencien lesiones isquémicas o que sugieran una encefalopatía posterior reversible, y siempre que la sintomatología no sea atribuible a otro proceso.

• Infarto migrañoso: La asociación entre migraña e infarto cerebral, tema incuestionable aunque controvertido y los criterios de la IHS son muy restrictivos: Sólo se acepta diagnóstico ante un paciente con historia previa de migraña con aura, en el que la crisis migrañosa actual debe ser la típica de sus ataques previos, salvo por el hecho de que uno o más síntomas del aura persistan por más de 60 minutos. Imagen debe confirmar la lesión isquémica en un territorio vascular apropiado y deben descartarse otras posibilidades.

• Epislepsia desencadenada por migraña: aparición de una crisis epiléptica desencadenada por un aura migrañosa. Criterios diagnósticos aceptan que la crisis epiléptica aparezca durante o en la hora siguiente del aura migrañosa

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

1. SINTOMATICO

2. PREVENTIVO

MEDIDAS GENERALES

• Evitar factores desencadenantes• Silencio• Oscuridad• Frío y presión local• Complemento del tratamiento

farmacológico. Efecto limitado

1. SINTOMÁTICO

Objetivo: reincorporación del paciente a su actividad normal

RECOMENDACIONES GENERALES

• Educar al paciente sobre su enfermedad y tratamiento y animarlo a que participe en la toma de decisiones

• Tratamiento individualizado y estratificado�leves-moderados: AINEsmoderados-severos: fármacos específicos

• Tratamiento precoz y a dosis plenas• Evitar vía oral en pacientes que presentan

intensas nauseas o vómitos de forma precoz (vía intranasal o parenteral)

• Evitar abuso de medicación sintomática que pueda cronificar la migraña

• RESTRINGIR EL USO DE

• ANALGÉSICOS SIMPLES Y AINEs A <15 DIAS AL MES

• DE COMBINACIONES FIJAS A <10 DIAS AL MES

• En un estudio de pacientes con migraña por abuso de medicación:• Analgésicos:35%• Ergóticos 22%• Opioides: 12.5%• Triptanes: 2.7%• Combinaciones: 27.8%

ANALGESICOS NO AINEs• Eficacia limitada• Indicación migraña en infancia y adolescencia• Evitar el uso de combinaciones fijas con

cafeína, cadeína y barbitúricos• Paracetamol a dosis de 1gr demostró eficacia

en crisis leves-moderadas• Metamizol indicación limitada• Opioides son de eficacia menor y mayor riesgo

de cefalea crónica diaria por abuso demedicación.

AINEs• Crisis leves-moderadas fármaco de

elección• Útil en combinación con antieméticos• No hay estudios que comparen la eficacia

de los diferentes AINEs• En caso de ausencia de no respuesta o

intolerancia está indicado uso de un triptán• En crisis graves: AINEs parenterales

aislados o en combinación con sumatriptánsubcutáneo

Indometacina 50 mg en forma de supositorio en paciente con nauseas

TRIPTANES• Agonistas selectivos de los receptores 5-HT• Tratamiento selectivo en la migraña porque actúa sobre el

mecanismo fisiopatológico de la misma.

• De elección en crisis moderadas-severas y si no respondeno están contraindicados los AINEs

• Eficaces en cualquier momento del ataque de migraña. +precoz + eficaz

• *Alodinia: marcador de pérdida de eficacia

• Diferencias farmacocinéticas entre ellos � si un triptán noes eficaz se puede intentar con otro

•Máximo 2/día•Al menos 2 horas entre dosis

•Máximo 2/día•Al menos 2 horas entre dosis

Crisis intensas resistentes a vía oral y nasalMayores efectos secundarios y mayor tasa de recurrencia

•Máximo 2/día•Al menos 2 horas entre dosis

Elitriptán: crisis intensas y/o de rápida instauración y larga duraciónRizatriptán: crisis intensas y/o de rápida instauración y corta duración. Mayor tasa de recurrencia. No combinar con propranolol

•Máximo 2/día•Al menos 2 horas entre dosis

Crisis leves-moderadas de larga duración

•Máximo 2/día•Al menos 2 horas entre dosis

Efectos adversos de otros triptanes

TRIPTANES:Efectos adversos

• Somnolencia• Mareo• Náuseas• Parestesias• Sensación de pesadez de EE…• No aumenta riesgo cardivascular

TRIPTANES: CONTRAINDICACIONES

TRIPTANES¿Qué hacer si no funcionan?

• Reconsiderar diagnóstico• Asegurarnos de que toma el fármaco y

de que lo hace correctamente• Considerar: - duplicar dosis

- usar formas no orales- cambiar de triptan- asociar AINEs- iniciar trat preventivo

ERGÓTICOS• No es tratamiento de elección• Agonistas menos espécificos de los receptores 5HT• En España todas son combinaciones de ergotamina o

dihidroergotamina con cafeína, paracetamol,propifenazona…� relación con cefalea crónicadiaria por abuso de medicación

• Mejor respuesta que AINEs pero eficacia menorque triptanes

• Sólo indicados en crisis moderadas o graves debaja frecuencia(≤1crisis/semana), que ya losusaban desde hace tiempo, con respuestasatisfactoria y sin contraindicaciones

• No se recomiendan como tratamiento de novo

ERGÓTICOS

Efectos adversos1. Nauseas, vómitos, dolor

abdominal y diarrea2. Dolores musculares y

calambres. Sensación deentumecimiento de MMII

3. Aumento TA, angina, IAMe isquemia de MMII

4. Consumo crónico: nauseascrónicas, claudicaciónintermitente y cuadros defibrosis peritoneal, pleuraly valvular

Contraindicaciones1. Asociación triptanes2. Asociación beta-

bloqueantes3. Enf vascular periférica4. Enf Raynaud5. Riesgo de enf coronaria,

cerebrovascular, HTAgrave o no controlada

6. Embarazo o lactancia7. Insuficiencia renal o

hepática

TRIPTANES VS ERGÓTICOSVentajas: • > Rápidos y eficaces (también en síntomas

asociados)• Elevada eficacia en ataques consecutivos• Mayor selectividad• Menor inducción de cefalea de rebote• Varias vías de administración• Pueden asociarse con AINEsInconvenientes:• Precio• Recurrencias (15-40%)� Combinación con AINEs

menor tasa de recurrencias

ANTIEMÉTICOS

• Nauseas y vómitos• Se cree que mejoran absorción de

analgésicos

OTROS

• Sumatriptán 85mg + Naproxeno500mg�Treximet

• Ac Valproico iv (300-800mg)• Dexametasona iv (10-25mg) o

metilprednisolona

STATUS MIGRAÑOSOCrisis de gran intensidad que se prolongan más de 72 horas

a pesar de tratamiento correctoDerivar a urgencias1. Asegurar diagnóstico2. Evitar estimulación sensorial3. Sueroterapia4. Antieméticos5. Sedación con diacepam 5-10mg iv6. Analgesia con AINEs parenterales y/o sumatriptan 6mg

sc7. Si fracasa: Dexametasona 20mg iv o Ac valproico 800 mg

iv en 10 min8. Valorar ingreso

2. PREVENTIVO

Objetivo:• Reducir nº de crisis y su intensidad• Mejorar su control• Disminuir riesgo de cronificación y deaparición de cefalea por abuso demedicación

PREVENTIVO

GENERALIDADES• Decisión conjunta valorando ventajas e inconvenientes, eficacia,

efectos adversos y contraindicaciones• Evitar embarazo• Preguntar por experiencias previas• Aumento de dosis progresivo para mejorar tolerancia• Advertir que el inicio del efecto tarda semanas: mantener como

mínimo 3 meses para evaluar eficacia• Efectivo: reduce frecuencia al menos 50% en 3 meses• Para evaluar respuesta es muy útil la realización de un diario de

migraña• Si tratamiento efectivo retirar de forma progresiva a los 6-12

meses si empeoramiento reiniciar durante mínimo de 6 meses• Migraña crónica mantenerlo mínimo 1 año• Monoterapia

Indicaciones:Indicaciones:•1ª elección en migraña sin aura y con aura típica•Ansiedad o estrés como desencadenantes•HTA o temblor esencial•Embarazo: suspender últimas semanasReducen 50% o más el nº de crisis en 50-60% de los pacientesIniciar: propranolol 20mg por la noche y aumentar cada 15 días si no es suficiente

Dosis bajas (2.5-5-mg) en una dosis nocturnaIndicaciones:•Migraña sin aura y con aura típica•Especialmente si hay contraindicación o mal tolerancia de beta-bloq o topiramato•Evitar en pacientes con Hª de depresión o que no quieran aumentar de peso

Indicaciones:•Migraña + cefalea a tensión•Migraña + ansiedad o síntomas depresivos•Migraña + dificultad para dormir

Ac valproico: reducción de ≥50% de la frec de las crisis en <50% pacientesIndicaciones: Pacientes intolerancia o contraindicación de beta-bloq, topiramato y flunaricina, a cuando éstas han fracasado.Útil en migraña + epilepsiaTopiramato: reducción 75% de la frec de las crisis. Disis recomenda100mg/día en 2 dosis, iniciando con 25mg y aumentando 25mg semanalmente hasta máx de 200mg/díaIndicaciones: •Migraña con aura típica y sin aura y migraña crónica•Migraña + epilepsia•Migraña + sobrepeso

Indicaciones:•Pautas cortas en migraña menstrual•Alternativa transitoria 2-3 semanas en crisis intensas y frecuentes hasta que inicie su efecto el tratamiento profiláctico

Indicación en migraña crónica (aún no aprobada)150-195 unidades repartidas entre 31-39 puntos pericraneales y parte posterior del cuello

CONCLUSIONES• La migraña es una enfermedad que induce una grave discapacidad en sus

crisis.• Para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes debemos conocer

su tratamiento e informar al paciente adecuadamente sobre el carácterde la enfermedad.

• Debemos tratar siempre sintomáticamente con fármacos las crisis demigraña.

• Los tratamientos de elección son los antiinflamatorios no esteroideos enlas crisis leves-moderadas y los triptanes en las crisis moderadas-graves.

• El tratamiento sintomático debe ser precoz, individualizado, en dosisplenas y evitando la vía oral en caso de vómitos precoces.

• En segundo lugar, en caso de más de tres crisis al mes, o si ladiscapacidad inducida o el consumo de tratamientos sintomáticos es altoo inefectivo debe iniciarse un tratamiento profiláctico con bloqueadoresbeta, neuromoduladores, flunaricina o amitriptilina.

• Los tratamientos preventivos se escogerán en función de lascaracterísticas del paciente, su comorbilidades y preferencias

BIBLIOGRAFIA• M. Huerta Villanueva. Manejo terapéutico de las

migrañas. Medicine.2011;10(70):4750-8• Zahid H Bajwa, MD y Ashraf Sabahat, MD.

Acute treatment of migraine inadults.www.uptodate.com

• Yusta Izquierdo A. Sanchez-Migallón DiazMJ.Tratamiento profilactico de las migrañas

• Botulinum toxin type A for the prevention ofheadaches in adults with chronic migraine.guidance.nice.org.uk/ta260

• J. Roquer González. Migraña. Medicine.2011;10(70):4744-9

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