el tratamiento que ofrecería a esta paciente teniendo en cuenta la evolución de su patología y los órganos y sistemas comprometidos seria el siguiente:Alteraciones hematológicas:La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra meprednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día, dividida en tres o cuatro dosis, durante cuatro semanas, con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. Si la respuesta no es favorable, se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida, mensualmente durante 4 a 6 meses, con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados.En caso de que el paciente presente anemia hemolitica por anticuerpos se tendrá mucha precaución con las transfusiones sanguíneas ya que pueden exacerbar la hemolisis y provocar distress respiratorio por depósito pulmonar de inmunocomplejos. Se debe recurrir a la opinión de hemoterapeuta experto.

Alteraciones renalesmeprednisona en dosis aproximadas a 1 mg/kg/dia. Los pacientes con buena respuesta clinica pueden ser tratados luego de 8 semanas del inicio, con dosis de mantenimiento de 0,2-0,5 mg/kg en dias alternos.Un tratamiento alternativo son los “pulsos” de metilprednisolona. El pulso de metilprednisolona se administra en dosis de 1g IV/dia durante 3 dias. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios, potencialmente graves: hipotension o hipertensión arterial, edema periférico, dolor articular con inflamación y derrame, infección severa. Los pulsos permiten una mejoría rápida y sostenida en la función renal que se atribuye a un efecto antiinflamatorio directo disminuyendo el edema endotelial y la resistencia vascular intrarrenal y a una disminución de la exagerada permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de los inmunocomplejos circulantes.El tratamiento con pulso debe ser seguido de administración oral de corticoides en la menor dosis necesaria para el control

objetivo de la actividad del LES, a los fines de reducir la toxicidad a corto y largo plazo.En los casos más graves de nefritis lupica se usan además de la metilprednisolona los pulsos de ciclosfosfamida.

Alteraciones musculoesqueléticas y articulares:En general, estas alteraciones responden a los AINE, se puede usar naproxeno o diclofenac. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel. En ocasiones, el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior. En la miositis del LES si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides orales a una dosis que disminuya la debilidad y consiga mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales.

Antiinflamatorios No Esteroideos.

El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos consiste en disminuir el dolor, la fiebre y la inflamación. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. Los más utilizados son el naproxeno y el diclofenac.

Diclofenac dietilamina. Antiinflamatorio. Analgésico. 1.16g Pomo Gel x 50gDiclofenac. Antiinflamatorio. Analgésico. 75mg Amp. x 100 x 3ml EH.

Envase con 15 y 30 comprimidos recubiertos de 75mg.

EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOSTodos los AINEs salvo el paracetamol poseen efectos adversos digestivos provocando acidez, molestias epigástricas, gastritis, úlceras, hemorragia digestiva y perforaciones gástricas o intestinales. Todo ello es provocado por la inhibición de la secreción de prostaglandinas ya que ellas serían fundamentales para inhibir la secreción ácida, estimular la secreción de moco y bicarbonato por la mucosa gástrica, estimular los mecanismos de reparación tisular y los factores de crecimiento de la mucosa, y mantener la microcirculación gástrica. El uso asociado de AINEs y corticoides aumenta el riesgo de trastornos digestivos al doble. El riesgo de padecer complicaciones suele disminuir al usar AINEs en forma crónica quizás por cierto efecto adaptativo de la mucosa gástrica por aumento del recambio celular en la mucosa. El riesgo de complicaciones digestivas es mucho mayor en los pacientes mayores de 60 años.

Los efectos adversos gastrointestinales son mayores cuanto se usan dosis más elevadas. La vía parenteral disminuye el riesgo y la severidad de las lesiones digestivas.La utilización de formas farmacéuticas de liberación prolongada o con capa entérica permite liberar la droga directamente en la luz intestinal. Ello disminuye el riesgo de lesiones gástricas pero incrementa el riesgo de lesiones de la mucosa intestinal.

EFECTOS ADVERSOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS DE LOS AINELos AINEs ácidos inhiben la agregación plaquetaria al inhibir la síntesis de tromboxano A2 en las plaquetas. Si el paciente debe ser operado debe suspenderse una semana antes para evitar la interferencia con la coagulación.Los AINEs ácidos inhiben la síntesis de prostaciclinas en el endotelio vascular. Cuando se usan inhibidores de la ECA este efecto puede atenuar su acción hipotensora.

EFECTOS ADVERSOS RENALES DE LOS AINEEstas drogas pueden producir insuficiencia renal aguda y nefropatía por analgésicos. Las prostaglandinas juegan un papel fisiológico en el mantenimiento del filtrado glomerular, antagonizando los efectos renovasculares de la angiotensina tipo II. La inhibición de las síntesis de estas prostaglandinas vasodilatadoras por los AINEs ácidos puede producir insuficiencia renal aguda. Los ancianos son un grupo de mayor riesgo para sufrir esta complicación.El consumo crónico de analgésicos puede inducir una nefritis intersticial crónica y aún producir una necrosis de la papila renal. Se requieren ingestas crónicas de 10 o más años con un consumo total de 3 kg de aspirina, fenacetina o paracetamol. Se cree que se produciría por hipoxia prolongada de la médula renal por la inhibición crónica de las prostaglandinas renales. Puede favorecer la aparición de carcinoma del uroepitelio.Los síntomas de la nefritis intersticial son poliuria y piuria esteril, y pueden tener episodios de cólico renal. Cuando se produce la necrosis de la papila renal aparecen fragmentos necróticos de la papila en orina con hematuria. El hallazgo de riñones más pequeños, con contorno irregular y calcificaciones papilares en la tomografía renal sin contraste tiene una sensibiidad del 72%, y una especificidad del 97%.

EFECTOS ADVERSOS BRONQUIALES DE LOS AINEAl inhibir la actividad de la COX, una parte importante del ácido araquidónico se metaboliza por la vía de la 5 lipooxigenasa aumentando la producción de leucotrienes que tienen un efecto broncoconstrictor. Ello en pacientes susceptibles puede desencadenar crisis de broncoespasmo que se conocen como “asma sensible a la aspirina”. EFECTOS ADVERSOS EN EMBARAZOLos AINEs producen disminución de la motilidad uterina y retardo en el trabajo de parto. En el primer trimestre del embarazo se recomienda abstenerse de su uso. Se considera droga segura al paracetamol. En el perÍodo perinatal los AINEs ácidos inducen el cierre precoz del conducto arterioso, por ello están contraindicados en el último trimestre del embarazo.

Antimaláricos:El que se usa preferentemente por su mejor tolerancia y menores efectos secundarios es la hidroxicloroquina a una dosis de 200 a 400 mg por día. Tiene una acción antiinflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Tienen su indicación en el manejo del lupus cutáneo, manifestaciones articulares y menores del LES. En pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas, hay respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. También sirven para el tratamiento de la artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. La suspensión brusca de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves, con vasculitis, mielitis transversa y nefritis.Estas drogas producen toxidad retiniana y trastornos de la acomodación ocular. Se aconseja un exámen ocular una vez al año durante su uso.

HIDROXICLOROQUINAEs una droga que comenzó a utilizarse como antipalúdico, pero demostró efectos inmunomodulaldores en pacientes con artritis reumatoidea. Su mecanismo intrínseco de acción en la enfermedad se desconoce. Se utilizan 100 mg por día al comienzo y luego se va aumentando progresivamente la dosis, siendo la dosis usual de 400 mg por día (6 mg/kg) y la dosis máxima de 600 mg por día, en una única toma por la noche ya que produce menor intolerancia digestiva. Tarda 2 a 4 semanas en actuar. Si luego de 6 meses no hay respuesta se considera que ha fracasado.

Efectos adversos:

1 Depósitos corneanos2 Debilidad de los músculos extraoculares con pérdida de la capacidad de acomodación3 Retinopatía que puede llevar a la ceguera

Se aconseja efectuar control oftalmológico por lo menos dos veces al año. Aparentemente es bien tolerada durante el embarazo.

CorticosteroidesLos corticosteroides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. A dosis bajas (menores de 15 mg de meprednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicación “puente” mientras se espera que haga efecto la hidroxicloroquina.Se requieren dosis medianas para cuadros de serositis lúpica. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de meprednisona al día, o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis, glomerulonefritis, compromisos del SNC y otras afecciones viscerales graves. La

dosis puede darse en forma fraccionada, inicialmente 3 a 4 veces al día, pasándola a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado.En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada, la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva.Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos), se usan en situaciones seleccionadas, como compromiso renal, neurológico o pulmonar graves que no responden a dosis altas de esteroides por vía oral.Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. Efectos adversos digestivos Hay aún controversias acerca de si los esteroides aumentan o no el riesgo de contraer úlceras pépticas, al ser usados solos o combinados con antiinflamatorios no esteroides. Se recomienda cubrir a la población con riesgo conocido (portadores de úlceras conocidas o con complicaciones ulcerosas previas) y a aquellos pacientes con sintomatología ácido sensitiva con la administración de la droga.Algunos autores consideran que podrían duplicar los riesgos habituales para contraer úlceras pépticas. Pueden enmascarar la sintomatología en caso de complicación ulcerosa, en particular en la perforación digestiva.Se ha descrito que el uso de corticosteroides en dosis elevadas aumentaría el riesgo de pancreatitis medicamentosa.

Efectos adversos oculares Se ha descrIto una mayor frecuencia de aparición de cataratas posteriores subcapsulares en pacientes tratados en forma crónica con dosis elevadas.La terapia tópica local ocular induce hipertensión intraocular y dicho glaucoma a veces no es reversible al cesar el tratamiento esteroideo crónico. Se recomienda medlciones de la presión intraocular si los esteroldes se aplican por más de 2 semanas.Esta contraindicado el uso de esteroides tópicos en conjuntivitis bacterianas, virales (herpéticas) o por hongos ya que se puede enmascarar la evolucion de la enfermedad. Tampoco deben usarse si hay laceraciones mecánicas o abrasiones oculares ya que retardan la cicatrización y favorecen la aparición de infección.

Efectos adversos cutáneosLas dosis altas de corticosteroides producen estrías rojo vinosas atróficas en el abdomen, gran fragilidad capilar con lesiones purpúricas, acné, hirsutismo y retardo en la cicatrización de las heridas. El uso tópico de absorción cutánea de esteroides ya sea en parches o en cremas puede producir telangiectasias cutáneas, estrías, atrofia epidérmica y dérmica, erupción facial tipo rosácea, y púrpura tipo senil. Facilitan la aparición de foliculitis.

Efectos endócrinos de los esteroidesLas dosis elevadas producen suprensión del eje hipofisosuprarrenal, detención del crecimiento, amenorrea secundaria e impotencia.

Efectos adversos del uso intraarticularLos corticoides pueden usarse por infiltración intraarticular. Puede provocar sinovitis transitoria inducida por cristales, que suele ceder con hielo y con inmovilización, pero si los síntomas persisten más de 24 horas deberá descartarse una artritis séptica iatrógena adquirida por la punción.

InmunosupresoresLos inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida, la azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate.

La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal, mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. La droga tiene efectos adversos severos hematologicos y en la vejiga. Presentación.50mg x 30 Comp. Rec1000mg Inyectable liofilizado x 1 F. A.

Efectos adversos:Anemia, leucopenia y trombocitopenia por compromiso medular.Náuseas, vómitos y ulceraciones bucalesEstrías transversales en las uñasFibrosis pulmonar (rara)Enfermedad venooclusiva hepática (rara)Aumento de la pigmentación cutáneaCistitis hemorrágica en 5 al 10% de los casos (puede ser evitada si se coadministra con MESNA). Se han descrito cistitis fibrosante y cáncer de vejigaSindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.Puede producir infertilidadAlopecia (reversible)

La azatioprina se utiliza en formas graves de LES aún en aquellas con neuropatía lupica. Se utiliza por vía oral, a dosis de 1-3 mg/Kg/día. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Recordar que tarda un mes en alcanzar sus efectos (durante ese tiempo el paciente debe ser controlado con dosis altas de corticosteroides)Presentación.Env. con 100 comp. de 50mg.

Reacciones adversas.Los principales efectos secundarios que pueden manifestarse son: Leucopenia, trombopenia, anemia. Más raramente: Náuseas, vómitos, diarrea, alopecia, mialgias. Excepcionalmente: Hepatitis colestásica, pancreatitis, neumonitis intersticial reversible.Contraindicaciones:Embarazo, lactancia, hipersensibilidad al principio activo, varicela y herpes Zóster, insuficiencia severa de la función renal

Metotrexate sería una alternativa terapéutica razonable a pacientes lúpicos con artritis, rash cutáneo, serositis, que no responden a antimaláricos o dosis bajas de corticoides. La dosis es de 7,5 a 15 mg por semana. Recordar que tarda alrededor de un mes en alcanzar su efecto inmunosupresor.

Presentación.METOTREXATE TUTEUR® 2.5 mg/ml: Ampollas de 2 ml. Envases conteniendo 1, 5 y 10 ampollas. Frascos-ampolla de 2 ml. Envases conteniendo 1, 5 y 10 frascos-ampolla. METOTREXATE TUTEUR® 25 mg/ml:Ampollas de 2 ml. Cada envase contiene 1, 5 y 10 ampollas. Frascos-ampolla de 2 ml. Cada envase contiene 1, 5 y 10 frascos-ampolla. Frasco-ampollas de 4, 8 y 20 ml. Cada envase contiene 1 frasco-ampolla. Frascos de perfusión de 40 ml y 200 ml. Cada envase contiene 1 frasco de perfusión. METOTREXATE TUTEUR® 100 mg/ml: Frascos-ampolla de 10 y 50 ml. Cada envase contiene 1 frasco-ampollaReacciones Adversas:Hepatotoxicidad: produce hepatitis medicamentosa que puede evolucionar a la cirrosis. Efectuar controles hepáticos mensuales. Suspender si el aumento de las transaminasas es persistente. Estomatitis y trastornos gastrointestinalesAlopecía moderadaNeumonitis intersticial: ocurre en 2% de los casos pero puede ser grave. El paciente concurre con disnea. Debe evaluarse el riesgo en pacientes con enfermedades pulmonares graves previasSuprensión de la médula ósea: es una complicación raraLa droga es teratogénica, por ello se indica usar métodos anticonceptivos eficaces cuando se usa en el tratamiento de mujeres fértiles