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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

1. INTRODUCCIN

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes, de presentacin

episdica, de afeccin multisistmica. Se caracteriza por inflamacin de vasos sangneos y del tejido

conectivo. Junto a sus mltiples manifestaciones clnicas se encuentran numerosos autoanticuerpos

dirigidos contra diferentes antgenos nucleares, citoplasmticos y de la membrana celular.

Su incidencia se estima de 2-7.6 por 100,000 por ao, y la prevalencia de 12 a 50 por 100,000 individuos.

Afecta con mayor frecuencia a nias que a nios con un rango de 5:1, sobre todo en nias en la etapa de

adolescencia.

Su etiologa es an desconocida, pero diferentes factores genticos, hormonales y ambientales

interaccionan de una forma compleja en su gnesis, dando como resultado una prdida de la tolerancia del

organismo a sus propios constituyentes, la produccin de autoanticuerpos, la formacin de complejos

inmunes y dao tisular.

2. CODIGO CIE-10: ( M32 )

3. ELEMENTOS DIAGNSTICOS

Las manifestaciones clnicas del LES son extraordinariamente variables.

Puede haber compromiso del estado general astena, fatiga, fiebre de grados variables como

manifestaciones con involucro a cualquier rgano y sistema, as como de piel, afeccin articular, renal,

pulmonar, de sistema nervioso central y perifrico, hematolgica, cardiovascular, ocular, entre otros.

Prcticamente puede afectar cualquier rgano con una intensidad variable. La afeccin renal en pediatra

alcanza hasta un 85% de frecuencia la cual puede ser leve o incluso progresar a la insuficiencia renal

crnica en un 5%. La afeccin neuropsiquiatrica aunque se presenta en un bajo porcentaje, generalmente

ocasiona problemtica teraputica, ya que en muchas ocasiones es refractaria al tratamiento.

Para el diagnstico del LES existen criterios de clasificacin propuestos por el Colegio Americano de

Reumatologa (American College of Rheumatology: ACR), que son ampliamente aceptados, los cuales

incluyen 11 criterios: 1. Eritema mal, 2. Lupus discoide, 3. Fotosensibilidad, 4. lceras orales, 5. Artritis, 6.

Serositis (pleural o pericardica), 7. Afeccin renal (proteinuria 0.5g/da, cilindros celulares, 8. Neurolgico

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(convulsiones, psicosis), 9. Hematolgico (anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia), 10.

Inmunolgicos (AntiDNA, antiSm, Anticoagulante lpico, anticardiolipinas), y 11. Anticuerpos antinucleares.

Para ser clasificado como LES, un paciente debe al menos tener cuatro criterios. Sin embargo las

manifestaciones clnicas del LES no se limitan a lo referido en dichos criterios, ya que simplemente en la

afeccin neuropsiquiatrica existen 19 sindromes relacionados con la presentacin en esta enfermedad, de

igual forma en otros rganos la presentacin clnica puede ser variable en presentacin y en intensidad. Es

preciso enfatizar que estos criterios no son diagnsticos, ya que inicialmente puede haber compromiso de

uno o pocos rganos y pueden pasar meses o aos antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su

clasificacin como LES, o de otra forma, las manifestaciones pueden variar a las consideradas dentro de los

11 criterios mencionados.

4. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS

Una vez se plantee la sospecha clnica de LES se debe realizar, uroanlisis, creatinina, serologa lutica

(VDRL), pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la

determinacin de anticuerpos. La biometra hemtica apoyar el diagnstico en caso de evidenciar anemia

hemoltica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, y menos frecuente neutropenia; la VSG y PCR estn

frecuentemente elevadas apoyando en la mayora de los casos el grado de actividad de la enfermedad. El

uroanlisis es de suma utilidad y refleja la presencia de nefritis lpica ante la presencia de proteinuria,

hematuria o cilindruria, en conjunto con la elevacin de azoados.

En relacin a la presencia de anticuerpos en LES, los que se encuentran con mayor frecuencia hasta en un

95% son los anticuerpos antinucleares (ANA); la determinacin de AAN por inmunofluorescencia indirecta,

usando como substrato clulas Hep-2, es el examen de laboratorio ms utilizado en el diagnstico de LES.

Se consideran como positivos ttulos aquellos iguales o superiores a la dilucin de 1:80. Diversos factores

influyen en el resultado de los AAN, entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado, el ttulo, la

seleccin de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. La presencia

de AAN positivos, por s misma, no es diagnstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden

detectarse en diversas entidades. El 5% de la poblacin normal puede tener AAN a ttulos bajos y hasta en

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un 30% de ancianos sanos. El valor predictivo positivo de los AAN vara del 11 al 35% en diferentes

estudios. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES, con una

especificidad y valor predictivo positivo de ms del 95%. La presencia de estos anticuerpos, en general,

refleja actividad de la enfermedad, especialmente si estn asociados a niveles de complemento bajos. La

asociacin ms estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. Sin

embargo, muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos perodos de tiempo

sin presencia de compromiso renal. Los anticuerpos contra el antgeno Sm se encuentran casi

exclusivamente en el LES, pero estn presentes slo en un 20-30% de los casos. Los anticuerpos contra los

antgenos Ro/SS-A y La/SS-B estn especialmente elevados en aquellos pacientes con fenmenos de

fotosensibilidad, lupus cutneo

subagudo, en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del

complemento y en el lupus neonatal. Los anticuerpos antifosfolpidos(AAF) se encuentran presentes en el 30

al 50% de los pacientes con LES, como presentes simplementes o como parte de un sndrome de

anticuerpos antifosfolpidos secundario. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lpico (AL) y

los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM). Otros anticuerpos comnmente presentes en el

LES son Anti-histona, Anti-RNP, anti-eritrocitos, antitiroglubulina, anti-microsomales, anti- protena P y

dems.

Otros estudios de gabinete es la realizacin de radiografa de trax para evidenciar afeccin pulmonar por

ejemplo, neumonitis lpica, serosas (derrame pleural y/o pericardico), y afeccin cardiaca(miocarditis,

pericarditis, tamponade), entre otros. En el caso de afeccin neuropsiquitrica se recurrir a la tomografa

computarizada, resonancia magntica, SPECT cerebral, entre otros, incluyendo el estudio de lquido

cefalorraqudeo obtenido por puncin lumbar. El ultrasonido podr solicitarse entre otros en sospecha de

afeccin renal.

La determinacin de la extensin y severidad del compromiso sistmico, debe realizarse de acuerdo al

rgano afectado y requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades.

En algunas ocasiones se recurrir a la biopsia renal para determinacin de ndices de actividad y cronicidad

de la afeccin renal, establecer el diagnstico y tratamiento. La biopsia de piel puede ser til, sobre todo ante

diagnstico no muy claro, en busca de mayor apoyo, la cual revelar la presencia de banda lpioca y

vasculitis leucocitoclstica.

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5. INDICACIONES TERAPEUTICAS

El tratamiento se iniciar una vez se haya hecho el diagnstico definitivo por el Reumatlogo pediatra.

El tratamiento del LES es difcil por varios factores: la etiologa de la enfermedad no est bien definida, en el

momento actual no existe un tratamiento especfico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones

clnicas del LES y la evolucin variable de la enfermedad no permiten establecer una gua teraputica

uniforme. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensin y

gravedad del compromiso orgnico. Los objetivos del tratamiento sern: controlar la actividad de la

enfermedad, prevenir el dao orgnico, obtener la recuperacin funcional del paciente, prevenir y tratar las

complicaciones derivadas de la enfermedad y de los frmacos utilizados.

El tratamiento mdico general, como el control de la hipertensin, la correccin de desequilibrios de lquidos

y electrolitos, el tratamiento de las infecciones, de las hiperlipidemias y de los trastornos neurolgicos forma

parte del control integral del paciente con LES.

El tratamiento inicial es a base de glucocorticoides orales o intravenosos (pulsos), seguido de otros agentes

inmunosupresores, inmunomoduladores, citotxicos y agentes biolgicos. Se ha utilizado terapia alternativa

en caso de enfermedad refractaria como la administracin de gamaglobulina, y en algunos reportes de caso

manejo con transplante de clulas hematopoyticas autlogas..

5.1.1 MEDICAMENTOS DE 1, 2 Y 3 LINEA

Primera lnea

Glucocorticoides: Prednisona via oral a dosis de 1-2mg/k/da mximo 60mg/da mantener esta dosis de 4 a 6

semanas y posteriormente descenso progresivo hasta suspender de acuerdo al control de la actividad de la

enfermedad. Metilprednisolona intravenoso a dosis de 30mg/kg/da (dosis mxima 1g/da) por 3 das, para

continuar con prednisona oral.

Segunda lnea

Inmunosupresores, inmunomoduladores y citotxicos, se deben mantener un tiempo estimado de 1 ao, sin

embargo el aumento descenso en la dosis, cambio de medicamento o suspensin de ste, se hace de

acuerdo a la evaluacin clnica y de laboratorio de la evolucin de la enfermedad.,

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Metotrexate 0.35-0.65mg/k/semana o 10-15mg/m2SC/semana

Ciclosporina A, 3-5mg/kg/da

Ciclofosfamida 1mg/k/da o 500-750mg/m2SC (dosis mxima 1.5g)

Azatioprina 1-3mg/k/da

Micofenolato de mofetilo 20-30mg/k/da

Hidroxicloroquina: Dosis de 4-6mg/kg/da

Tercera lnea

Abatacept 10mg/kg/dosis (mxima 1g), 2 y 4 semana y posteriormente cada 4 semanas.

Rituximab 375mg/m2SC intravenoso semanal por 4 semanas.

Plasmafresis

5.1.2 Medidas higinicas y dietticas

Lavado de manos e higiene corporal adecuadas, aseo oral cuidadoso y constante.

Cuidado especial en la preparacin de los alimentos consumir solo los preparados con higiene y cocidos, de

preferencia hechos en casa.

5.1.3 Ejercicios y estilo de vida

Durante la fase activa de la enfermedad el paciente estar incapacitado para cualquier tipo de ejercicio.

Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, segn el grado de afectacin orgnica y evitar

situaciones que le produzcan estrs fsico y squico. Una vez superado el brote agudo, el ejercicio regular

ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga.

5.1.4 Educacin y cuidados especficos.

Los pacientes y familiares deben conocer los sntomas de riesgo para acudir al mdico como son la

presencia de lesiones cutneas, edema, dificultad para respirar, dolor abdominal, manifestaciones

neurosiquitricas, incluyendo cefalea, entre las ms importantes. Paciente y familiares deben

comprometerse y responsabilizarse por la medicacin ordenada y los cuidados especiales.

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Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la

exposicin directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. La aplicacin de filtros solares ayudan a prevenir

exacerbaciones y la aparicin de erupciones por fotosensibilidad.

5.1.5 Pronstico

El pronstico depender del diagnstico temprano y tratamiento oportuno, de la gravedad del padecimiento y

de los rganos involucrados; as la afeccin neuropsiquitrica generalmente tiene un pronstico sombro con

exacervaciones y recadas mayor al 50%; la efeccin renal evoluciona en un 30% a insuficiencia renal

crnico terminal y un 5-10% a muerte.

5.1.6 Prevencin y manejo de complicaciones.

Evitar exposicin solar ya que exacerba las manifestaciones cutneas y /o reactivacin de la enfermedad.

Las complicaciones se tratan de forma hospitalaria de acuerdo a las indicaciones especificas de

hospitalizacin, las que puedan ser tratadas de forma ambulatoria como la afeccin cutnea en la mayora

de los casos, la artritis anemia sin datos de descompensacin, trombocitopenia sin datos de sangrado, entre

otras, o eventos adversos al tratamiento de leve intensidad, se les dar seguimiento cercano por consulta

externa.

5.1.7 Criterios de curacin, mejora y alta.

No existe curacin para esta enfermedad, los datos de mejora y en caso de haber hospitalizacin para dar

alta son: Remisin de la dificultad respiratoria y falla cardiaca, estabilizacin de la funcin renal y

neuropsiquiatrica principalmente. Correccin del proceso febril, hidroelectroltico y acido-base; control de la

tensin arterial. La estabilizacin de la actividad de acuerdo al rgano afectado motivo de hospitalizacin

ser requerido para su alta.

5.1.8 Indicaciones de hospitalizacin.

Dificultad respiratoria, datos de falla cardiaca, datos de insuficiencia renal, manifestaciones

neuropsiquiatricas, debilidad muscular, pancreatitis, fiebre en ausencia de proceso infeccioso evidente,

cuadro de abdomen agudo.

5.1.9 Referencia y contrarreferencia.

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El paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistmico debe de ser referido al Reumatlogo de forma

inmediata para concluir estudio, realizar diagnstico definitivo y dar tratamiento; el paciente con LES no ser

contrareferido, siempre debe ser tratado por el Reumatlogo.

5.1.10 DIAGRAMA DE FLUJO.

Eritema malar

Prpura palpable

Glomerulonefritis

Manifestaciones

neuropsiquitricas Anemia hemoltica

leucolinfopenia

trombocitopenia

Artritis Serositis

ANA positivos

Anti-DNA , Anti-Sm

positivo . C3 y C4 bajos.

Tratamiento inmediato

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5.1.11 BIBLIOGRAFA

1. Ruperto N, Ravelli A, et al. The Pediatric Rheumatology International Trials Organization Criteria for

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Lupus Erythematosus: A French Multicenter Study. J Pediatr 2005;146:648-53.

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