�Macrocefalia en bebés y niños: Etiología y evaluación

INTRODUCCIÓN

La medición de la circunferencia de la cabeza (también llamada circunferencia

occipitofrontal [OFC]), un reflejo directo del crecimiento de la cabeza, es un paso

importante en la evaluación del crecimiento y desarrollo infantil. Las desviaciones del

crecimiento normal de la cabeza pueden ser la primera indicación de un problema

congénito, genético o adquirido subyacente (p. Ej., Infección congénita, síndrome

genético, hidrocefalia, hemorragia intracraneal, enfermedad de depósito o neoplasia)

[1-4]. Muchas condiciones genéticas están asociadas con un patrón anormal de

crecimiento de la cabeza; cuanto antes se detecten estas afecciones, se podrán

proporcionar el tratamiento, los servicios y la asesoría genética más tempranos [5]. La

etiología y la evaluación de la macrocefalia en bebés y niños se discutirán aquí. La

etiología y la evaluación de la microcefalia se analizan por separado.

I. ONCENDIENDO EL CRECIMIENTO DE LA CABEZA: El crecimiento de la cabeza se

ve afectado por el crecimiento y las alteraciones en el contenido del cráneo (por

ejemplo, cerebro, sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR] y hueso) y el momento de

estos cambios en relación con el cierre de las fontanelas y suturas. Los cambios en el

volumen de cualquier componente antes del cierre de las fontanelas y las suturas

pueden alterar la circunferencia occipitofrontal (OFC). Por el contrario, los cambios en

el volumen que ocurren después del cierre de las fontanelas y las suturas provocan

cambios compensatorios en los otros componentes. El COF debe medirse en todos

los niños en las visitas de mantenimiento de la salud entre el nacimiento y los tres

años de edad. OFC también se debe medir en cada visita en niños de todas las

edades con quejas neurológicas o de desarrollo. La técnica para medir la

circunferencia de la cabeza (imagen 1) se analiza por separado. Las mediciones de �1

�OFC son más informativas cuando se trazan en el tiempo [6]. El crecimiento normal de

la cabeza en bebés y niños y los estándares de referencia para monitorear el

crecimiento de la cabeza en niños sanos se discuten por separado. En los Estados

Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

recomiendan que los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la

Salud (figura 1A-B) y) se utilicen para niños de cero a dos años y las tablas de

crecimiento de los CDC (Figura 2A-B) y) se utilizará para niños de dos a tres años [7]

II. DEFINICIONES

• La macrocefalia se define como una circunferencia occipitofrontal mayor que

dos desviaciones estándar por encima de la media para una determinada

edad, sexo y gestación (es decir, ≥97 percentil) [5,8,9].

• Megalencephaly (también llamado macrencefalia) es la ampliación del

parénquima cerebral [10].

III. ETIOLOGÍA: la macrocefalia es causada por un aumento en el tamaño de cualquiera

de los componentes del cráneo (cerebro, líquido cefalorraquídeo [LCR], sangre o

hueso) o puede ser atribuible al aumento de la presión intracraneal (PIC) (tabla 1) [5,

6,11]. Las causas más comunes de macrocefalia varían con la edad de inicio (tabla 2).

La megalencefalia familiar parece ser la etiología más común de la macrocefalia leve,

especialmente si el niño tiene un desarrollo normal [12-15].

A. Aumento del cerebro: Megalencephaly se clasifica como anatómico o metabólico

[16].

1. Megalencefalia anatómica: la megalencefalia anatómica es causada por un

aumento en el tamaño o número de células cerebrales en ausencia de

enfermedad metabólica o encefalopatía aguda [5,6,16]. La megalencefalia

anatómica generalmente está presente en el nacimiento [11]. Postnatalmente, la

circunferencia occipitofrontal (OFC) continúa siendo grande, continuando

�2

�progresando a lo largo de una trayectoria paralela a los percentiles de la curva

de crecimiento superior.

• Megalencefalia familiar: el tipo más común de megalencefalia anatómica es

la megalencefalia familiar benigna (también llamada megalencefalia genética)

[12-15]. Los niños con esta afección nacen con cabezas grandes y tamaño

corporal normal. Durante la infancia, la OFC aumenta a más del percentil 90,

típicamente de 2 a 4 cm (0,8 a 1,5 pulgadas) por encima, pero paralelo al

percentil 98 [5,6]. El OFC puede aumentar de 0,6 a 1 cm (0,2 a 0,4 pulgadas)

por semana (en comparación con los 0,4 cm normales [0,15 pulgadas] por

semana) [13,16]. La velocidad de crecimiento de la cabeza disminuye a una

velocidad normal aproximadamente a los seis meses de edad [5]. En niños

con un examen neurológico normal, desarrollo normal, sin características

clínicas que sugieran un síndrome específico y sin antecedentes familiares de

problemas neurológicos o de desarrollo anormales, la megalencefalia familiar

puede confirmarse midiendo las circunferencias de la cabeza de los padres

del paciente y usando las curvas de Weaver [ 5,17]. Si el OFC del niño cae

dentro de los rangos normales según lo estimado usando las curvas de

Weaver, la evaluación radiológica no es necesaria.

• Otras causas de megalencefalia anatómica: Otros trastornos asociados

con la megalencefalia anatómica incluyen (tabla 1) [6,8,11]:

✴Trastornos neurocutáneos (p. Ej., Neurofibromatosis, complejo de

esclerosis tuberosa, síndrome de nevo sebáceo lineal e hipomelanosis

de Ito) (tabla 3)

✴Trastorno del espectro autista (TEA): la macrocefalia, el crecimiento

acelerado de la cabeza durante el primer año de vida y la

megalencefalia pueden asociarse con TEA. Los niños con TEA tienen

�3

�discapacidades asociadas en la socialización, la comunicación y el

comportamiento. Algunos niños con ASD y macrocefalia pueden tener

mutaciones PTEN en la línea germinal.

✴Acondroplasia: la acondroplasia es la forma más frecuente de enanismo

de miembros cortos (figura 2A-B). Además de la megalencefalia, los

niños con acondroplasia también pueden desarrollar hidrocefalia.

✴Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos) - El gigantismo cerebral es un

síndrome de sobrecrecimiento con inicio prenatal. Además de la

megalencefalia, los niños con gigantismo cerebral también pueden

desarrollar hidrocefalia [18].

✴Síndrome de X frágil: el síndrome de X frágil es la forma más común de

discapacidad intelectual familiar (retraso mental) en los niños. El OFC

generalmente es grande en comparación con el peso y la longitud, pero

puede no ser más de dos desviaciones estándar por encima de la

media. Las características características (que generalmente son leves

o ausentes antes de la pubertad) incluyen una cara larga, orejas

grandes, mandíbula prominente y macroorquidismo.

✴Síndrome de Cowden: el síndrome de Cowden es un síndrome de

predisposición al cáncer autosómico dominante causado por mutaciones

en el gen PTEN. Las personas afectadas tienen un mayor riesgo de

malignidad tiroidea, y las mujeres tienen un riesgo de cáncer de mama

temprano.

✴Síndrome de carcinoma de células basales nevoide (también llamado

síndrome de Gorlin): el síndrome de carcinoma de células basales

nevoide es un síndrome autosómico dominante que predispone al

carcinoma de células basales (CBC) durante la adolescencia y la

�4

�adultez temprana. Las personas afectadas tienen un gran OFC, rasgos

faciales "gruesos" (p. Ej., Frente prominente, hipertelorismo, puente

nasal ensanchado y prognatismo mandibular), quistes mandibulares y

fosas palmares / plantares. Es causado por mutaciones en el gen

PTCH1.

2. Megalencefalia metabólica: la deposición de productos metabólicos en el tejido

cerebral causa megalencefalia metabólica [5,16,19]. El OFC de niños con

megalencefalia metabólica generalmente se encuentra dentro del rango normal

en el momento del nacimiento, pero aumenta durante el período neonatal [6,11].

Los ejemplos de enfermedades que causan megalencefalia metabólica incluyen

leucodistrofias (enfermedad de Alexander, enfermedad de Canavan,

leucoencefalopatía megalencefálica), trastornos de almacenamiento lisosómico

(Tay-Sachs, mucopolisacaridosis y gangliosidosis) y trastornos de ácidos

orgánicos (por ejemplo, aciduria glutárica, tipo 1) (tabla 1). ) [5,6,10,20].

B. Aumento de CSF

1. Hidrocefalia: la hidrocefalia es un trastorno en el que el sistema ventricular

cerebral contiene una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo, lo que

provoca un aumento de la presión y la dilatación. La hidrocefalia puede ser

causada por el aumento de la producción, la disminución de la absorción u

obstrucción del flujo de LCR. La hidrocefalia se analiza por separado. La OFC

aumentada es con frecuencia el signo de hidrocefalia (figura 3). En una cohorte

retrospectiva de 298 niños <5 años de edad que fueron hospitalizados por

expansión intracraneal, 216 tenían hidrocefalia [21]. Aproximadamente tres

cuartos fueron referidos para aumentar OFC; otros signos y síntomas incluyen

náuseas / vómitos, irritabilidad, retraso en el desarrollo y forma aberrante de la

cabeza [21].

�5

�2. Agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo: la ampliación benigna

del espacio subaracnoideo (también llamada líquido extraaxial benigno,

hidrocefalia externa idiopática, hidrocefalia extraventricular y derrame subdural

benigno) es otra causa de macrocefalia [22-25]. La ampliación benigna del

espacio subaracnoideo es relativamente común, representando el 16 por ciento

de los niños con macrocefalia en una serie de casos [26]. En la vigilancia

poblacional en Noruega, la incidencia de agrandamiento benigno del espacio

subaracnoideo fue de 0,4 por 1000 nacidos vivos [27]. Es más común en niños

que en niñas y con frecuencia ha ocurrido u ocurre en otros miembros de la

familia [5,22,27]. La macrocefalia puede o no estar presente en el nacimiento; si

no está presente en el nacimiento, el OFC aumenta rápidamente a más del

percentil 95 y luego tiende a ser paralelo a la curva [6,22,28,29]. La velocidad de

crecimiento de la cabeza generalmente disminuye a la normalidad cuando el niño

alcanza los seis meses de edad [5]. La imagen es necesaria para hacer el

diagnóstico. La ecografía de la cabeza o la tomografía computarizada

demuestran la ampliación del espacio subaracnoideo en las áreas frontal o

frontoparietal con una fisura interhemisférica prominente y ventrículos normales

(imagen 1) [6,22]. La ubicación anterior de la colección de líquido distingue la

ampliación benigna del espacio subaracnoideo de la atrofia cerebral, en la cual la

colección de líquido se distribuye en la parte anterior y posterior [24]. Los niños

que nacieron a término y tienen una ampliación del espacio subaracnoideo

generalmente tienen un desarrollo normal y exámenes neurológicos normales,

aunque hay excepciones [22,26,28-35]. Estos niños deben ser observados de

cerca por problemas de desarrollo o neurológicos. Las mediciones OFC se

deben trazar mensualmente durante seis meses para asegurarse de que el

crecimiento de la cabeza disminuye a una velocidad normal y comienza a ser

�6

�paralelo a la curva normal [5]. La repetición de imágenes es innecesaria a menos

que el crecimiento de la cabeza se desvíe de la curva normal, el examen

neurológico sea anormal o el desarrollo se retrase [6,35].Los niños con

agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo generalmente no requieren

intervención quirúrgica [35]. Sin embargo, pueden estar en mayor riesgo de

hematoma subdural con trauma mínimo o nulo [36,37]. El agrandamiento

"benigno" del espacio subaracnoideo debe distinguirse de las colecciones de

líquido extraaxial que se producen en los supervivientes de la unidad de

cuidados intensivos neonatales y / o la oxigenación por membrana

extracorpórea. La macrocefalia y el líquido extraaxial en estos niños se asocian

con resultados neurológicos y de desarrollo adversos [38-40]. Las contribuciones

relativas del fluido extraaxial, problemas médicos y / o complicaciones del

tratamiento para el resultado adverso no son claras.

C. Aumento de la sangre: el aumento del volumen de sangre intracraneal puede ser

causado por una hemorragia (intraventricular, subdural, epidural) o una malformación

arteriovenosa. La OFC aumentada rara vez es la única manifestación de hemorragia

intracraneal. En una cohorte retrospectiva de 298 niños <5 años de edad que fueron

hospitalizados por expansión intracraneal, 58 tuvieron hemorragia intracraneal [21]. El

aumento de OFC fue el signo de presentación en solo dos; las presentaciones más

comunes incluyeron irritabilidad, convulsiones, náuseas / vómitos, fatiga / somnolencia

y paresia.

D. Aumento del hueso: el engrosamiento óseo, una causa rara de macrocefalia, puede

ocurrir a partir de la expansión de la médula ósea, como se observa en la talasemia

mayor, o trastornos óseos primarios (p. Ej., Displasias esqueléticas y craneales) (tabla

1).

�7

�E. Aumento de la PIC: la PIC aumentada puede ser idiopática (p. Ej., Seudotumor

cerebral) o producida por un aumento del volumen de los contenidos intracraneales (p.

Ej., Cerebro, LCR, sangre, lesiones en masa), infección, inflamación y diversas

anomalías tóxicas o metabólicas (p. envenenamiento, deficiencia o exceso de vitamina

A, galactosemia).

1. Lesiones en masa: las lesiones masivas intracraneales incluyen quistes

intracraneales, tumores o abscesos [8]. El aumento de OFC rara vez es la única

manifestación de tumor intracraneal. En una cohorte retrospectiva de 298 niños

<5 años de edad que fueron hospitalizados por expansión intracraneal, 120

tenían tumores [21]. El aumento de OFC fue el signo de presentación en solo

tres; las presentaciones más comunes incluyeron náuseas / vómitos,

inestabilidad, dolor de cabeza, fatiga, tortícolis e irritabilidad. En la misma

cohorte, 36 niños tuvieron quiste intracraneal; el aumento de OFC fue el signo de

presentación más frecuente (en nueve pacientes); otros síntomas incluyen

convulsiones, dolor de cabeza y náuseas / vómitos.

IV. EVALUACIÓN

A. Macrocefalia postnatal

1. Descripción general del enfoque: la evaluación de la macrocefalia debe

iniciarse cuando [19,28,41]:

• Una sola medición de la circunferencia occipitofrontal (OFC) es anormal, o

• Las mediciones en serie revelan una ampliación progresiva (es decir, el cruce

de una o más líneas de percentiles principales [por ejemplo, 10º, 25º, 50º,

75º, 90º] entre las visitas de supervisión de salud), o

• Para los bebés <6 meses de edad, hay un aumento en OFC de> 2 cm (0.8

pulgadas) por mes

�8

�Es importante verificar la medida; las mediciones desviadas aisladas a menudo se

deben a un error técnico. La evaluación de la macrocefalia incluye una historia

completa y un examen físico del niño y los padres (en consideración de la

variación familiar en el tamaño de la cabeza). La evaluación adicional, que está

dirigida por los hallazgos clínicos de la historia y el examen, puede incluir

neuroimagen y otras pruebas (algoritmo 1).Los factores que aumentan la urgencia

y el alcance de las imágenes y la evaluación de laboratorio incluyen [10,28]:

• Si las fontanelas permanecen abiertas o no

• Historial de trauma o infección del sistema nervioso central (SNC)

• Síntomas asociados (p. Ej., Dolor de cabeza, ataxia), anomalías del

neurodesarrollo o características sindrómicas

• Antecedentes familiares de anomalías neurológicas o cutáneas

- ICP elevada: si hay síntomas o signos de aumento de la presión intracraneal

(PIC) (p. Ej., Dolor de cabeza, vómitos, estado mental alterado, fontanela

abultada, papiledema), traumatismo del SNC o infección del SNC (p. Ej., Fiebre,

meningismo, letargo, irritabilidad) , la evaluación urgente es necesaria.

- Características sindrómicas: si existen características sindrómicas (tabla 3), se

debe iniciar una consulta con un genetista clínico o remitirlo a un especialista para

determinar la evaluación diagnóstica adecuada.

- Retraso en el desarrollo: si las características sindrómicas están ausentes y el

niño tiene retraso en el desarrollo, se justifica la realización de imágenes

neuronales (generalmente con imágenes de resonancia magnética [MRI] o

tomografía computarizada [CT]). La neuroimagen puede revelar anomalías

consistentes con una etiología particular (p. Ej., Hidrocefalia, leucodistrofia,

gangliocitoma en el síndrome de hamartoma PTEN) [10]. Si la neuroimagen es

normal en un niño con retraso en el desarrollo, derivación a un pediatra de

�9

�desarrollo, genetista clínico o neurólogo pediátrico. y el inicio de las pruebas de

diagnóstico puede estar indicado. El diagnóstico diferencial incluye el trastorno del

espectro autista (TEA), los trastornos metabólicos, los síndromes de

microduplicación y los síndromes de microdeleción [10].

- Desarrollo normal: si las características sindrómicas están ausentes, el grado de

macrocefalia es modesto y el desarrollo es normal, se debe medir la OFC de los

parientes de primer grado (padres, hermanos) para evaluar la macrocefalia

familiar [10]. La ecografía de la cabeza puede realizarse en bebés con una

fontanela abierta.

2. Historia: aspectos importantes de la historia incluyen [42]:

• Peso al nacer, longitud, y OFC y trayectoria de crecimiento (tabla 2)

• Tasa de consecución y / o pérdida de hitos

• Historial de convulsiones

• Historial de factores predisponentes para la hidrocefalia (p. Ej., Meningitis,

prematuridad con hemorragia intraventricular)

• Antecedentes familiares de consanguinidad, OFC grandes, trastornos

neurocutáneos, trastornos metabólicos y tumores malignos (los síndromes

PTEN [p. Ej., Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba / Cowden, síndrome

de Proteus] están asociados con cánceres de mama y tiroides); la historia

familiar debe incluir tres generaciones para detectar trastornos recesivos, que

pueden omitir una generación.

3. Examen físico: aspectos importantes del examen físico de un niño con

macrocefalia incluyen [8,11,28,42]:

• Aspecto general: las características dismórficas pueden sugerir un síndrome

particular (tabla 3). Una gran bóveda craneal puede estar asociada con una

frente prominente y un diámetro occipitofrontal largo (dolicocefalia o

�10

�escafocefalia) [10]. El aumento de la anchura en la base craneal puede estar

asociado con un hipertelorismo leve, fisuras palpebrales inclinadas hacia

abajo y un área facial relativamente pequeña (que le da a la cara un aspecto

triangular).

• OFC: el OFC debe medirse y trazarse en una curva estándar. Deben

excluirse las causas espurias de aumento de la OFC (p. Ej., Caput

succedaneum, cephalohematoma, arreglos capilares, forma anormal de la

cabeza) [8]. La OFC debe compararse con cualquier medición graficada

previamente para ayudar a determinar el inicio y la progresión de la OFC

aumentada (tabla 2 ) Los niños con megalencefalia anatómica a menudo son

macrocefálicos al nacer, mientras que los niños con megalencefalia

metabólica generalmente son normocefálicos al nacer y se vuelven

macrocefálicos en el período neonatal [6].

• Trayectorias de peso y estatura: el peso y la longitud (o la altura) del niño

también se deben medir y trazar en curvas estándar. Deben compararse con

los puntos trazados previos para evaluar la trayectoria de crecimiento. Varios

síndromes de macrocefalia se asocian con estatura corta o alta

(sobrecrecimiento) (tabla 3) [10,11].

• Cabeza: además de medir la OFC, el examen de la cabeza debe incluir la

evaluación de las fontanelas y la auscultación para los soplos intracraneales

(sugestivos de malformación arteriovenosa). La transiluminación del cráneo

se puede realizar en bebés menores de un año. Se debe tener en cuenta el

tamaño y el momento del cierre de las fontanelas. La palpación o el brillo de

una luz tangencial a través de la fontanela anterior debe revelar un contorno

ligeramente cóncavo cuando el niño está relajado y en posición erguida. El

aumento de la presión intracraneal (PIC) puede manifestarse como una

�11

�fontanela convexa aumentada o la separación de las líneas de sutura. La

fontanela anterior generalmente se cierra a los 24 meses. El agrandamiento

persistente de la fontanela anterior en niños con macrocefalia puede deberse

a hidrocefalia, acondroplasia, displasia cleidocraneal, raquitismo y

osteogénesis imperfecta [28]. La trasluminación del cráneo se puede realizar

en niños menores de un año de edad, pero no se usa comúnmente en

situaciones donde hay un fácil acceso a la neuroimagen (p. ej.,

ultrasonografía de la cabeza). La transiluminación del cráneo requiere una

linterna que tenga un manguito angosto y opaco de gomaespuma alrededor

de la luz [41]. Una alternativa es una fuente de luz halógena de fibra óptica

"fría". La luz se aplica al cuero cabelludo del bebé en una habitación oscura.

La translucidez que se extiende más allá de 2 a 2,5 cm (0.8 a 1 pulgada) en

el área frontal y más allá de 2 cm en la región occipital puede ser anormal e

indica derrame subdural, hematoma subdural, hidrocefalia, hidranencefalia,

porencefalia o aumento ICP. Los hallazgos sobre transiluminación

generalmente requieren conf i rmación con neuroimágenes. La

transiluminación se ve obstaculizada por cefalohematoma, caput

succedaneum, edema del cuero cabelludo, pelo negro grueso o corteza ósea

de grosor superior a 1 cm (0,4 pulgadas).

• Ojos: deben examinarse los ojos para ver si hay papiledema (que sugiere

aumento de la PIC, pero puede estar ausente en los bebés), cataratas y

anomalías retinianas (sugestivas de enfermedad metabólica y / o

macrocefalia sindrómica).

• Piel: Examen de la piel en busca de máculas hipopigmentadas o

hiperpigmentadas, angiomas, parches verdes, telangiectasias, nódulos

subcutáneos, lipomas, papillomas (tabla 3).

�12

�• Sistema cardiovascular: signos de cardiopatía congénita o insuficiencia

cardíaca (sugestivos de un síndrome neurocardio-facio-cutáneo) (tabla 3).

• Abdomen: Hepatoesplenomegalia (sugestivo de un trastorno metabólico o

de almacenamiento).

• Sistema musculoesquelético: evidencia de displasia esquelética (p. Ej.,

Extremidades cortas, clavículas ausentes o hipoplásicas) (tabla 1).

• Evaluación neurológica: tono anormal o reflejos tendinosos profundos. La

hipotonía es una característica común de los síndromes de sobrecrecimiento

(tabla 3); la espasticidad puede ser una característica de la leucodistrofia (p.

ej., enfermedad de Canavan, enfermedad de Alexander).

4. Parental OFC: Las mediciones OFC de los padres deben obtenerse si es

posible. Estas mediciones se pueden usar para calcular una puntuación estándar

para usar con las curvas de Weaver para determinar la contribución genética a la

macrocefalia [17].

5. Curva de tejedor: la curva de Weaver ayuda a determinar si las influencias

genéticas contribuyen a la macrocefalia de un niño [17]. Se calcula una

puntuación estándar para el niño y cada uno de los padres usando la siguiente

fórmula: puntaje estándar (SS) = (OFC - valor medio) / desviación estándar (SD)

Los valores medios y SD para la edad y el sexo se enumeran en la tabla (tabla

4). Al calcular las puntuaciones estándar de los padres, se debe utilizar el valor

medio y la DE para un joven de 18 años. El promedio de las SS de los padres y

SS del niño se grafica en la curva Weaver (figura 4). Se sugiere una contribución

genética a la macrocefalia si la SS del niño está dentro del rango determinado

por el puntaje parental promedio, lo que permite que la evaluación se adapte de

manera adecuada [17].

�13

�6. Neuroimagen: se debe obtener una neuroimagen en niños con sospecha de una

lesión en expansión (p. Ej., Aumento rápido de OFC, por ejemplo> 2 cm (0,8

pulgadas) / mes en un lactante <6 meses de edad) [41]. Entre otros niños, la

neuroimagen es más útil (en términos de determinar una etiología) para aquellos

que tienen retraso en el desarrollo pero carecen de características que sugieran

un síndrome particular [42]. Entre los niños que tienen características que

sugieren un síndrome particular, otras pruebas de laboratorio (p. Ej., Pruebas

genéticas) son más útiles para confirmar el diagnóstico. (Consulte 'Otras

pruebas' a continuación).

- Descripción general: la evaluación radiológica de la macrocefalia puede incluir

radiografías simples, ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia

magnética de la cabeza. La estrategia de imagen óptima permite la detección de

patología intracraneal significativa y minimiza los riesgos potenciales de la

radiación y / o la sedación [43]. El enfoque de las imágenes en niños con

macrocefalia depende de la edad de inicio y los síntomas asociados. Los bebés

normales pueden experimentar cambios genéticos en percentiles OFC. Por lo

tanto, un cambio lento a través de una o dos líneas de percentiles principales (p.

Ej., 10º, 25º, 50º, 75º, 90º) en un niño con desarrollo normal requiere una

observación clínica cuidadosa. Si el OFC del niño permanece dentro de los rangos

predichos en base a las curvas de Weaver, no es necesario obtener imágenes.

Sin embargo, si un niño tiene un aumento dramático en la OFC a lo largo de

varias líneas percentiles principales o presenta síntomas neurológicos o de

desarrollo preocupantes, se debe realizar una neuroimagen. El momento del

cierre de la fontanela anterior es un factor importante cuando se considera la

observación clínica versus imágenes. La ecografía de la cabeza, que no es

invasiva y no requiere sedación, solo se puede realizar en bebés con una

�14

�fontanela abierta. Una vez que se cierra la fontanela anterior, las opciones de

neuroimágenes incluyen tomografía computarizada o resonancia magnética, cada

una de las cuales puede requerir sedación.

- Radiografías simples: las radiografías simples pueden proporcionar evidencia de

displasia esquelética primaria. Aunque tienen una utilidad limitada en la evaluación

del aumento de la PIC, las radiografías simples pueden demostrar hallazgos

asociados con un aumento de la PIC, incluido ensanchamiento de las suturas,

marcas convolucionales prominentes en la tabla interna del cráneo ("cráneo de

plata golpeado") y erosión de la silla turcica [8].

- Ultrasonografía: la ecografía de la cabeza es un estudio inicial razonable en

niños con macrocefalia, exploración del neurodesarrollo normal, sin evidencia de

aumento de la PIC y una fontanela anterior abierta [43]. Puede identificar la

ampliación del espacio ventricular o subaracnoideo. Si la ecografía de la cabeza

es normal, se debe vigilar de cerca el estado de la OFC y del neurodesarrollo del

bebé

- Resonancia magnética y tomografía computarizada: los bebés con

anormalidades neurológicas, aumento progresivo de la OFC o aumento de la PIC

y una fontanela anterior cerrada deben evaluarse con resonancia magnética o TC.

La elección entre estos estudios depende de una serie de factores, incluida la

sospecha de etiología, la agudeza de los síntomas, la necesidad de sedación y la

disponibilidad. La falta de exposición a la radiación es una gran ventaja de la RM

sobre la TC. La consulta con un neurólogo pediátrico y / o neurorradiólogo puede

ser útil para determinar el mejor estudio para un niño en particular.

• MRI: la MRI puede delinear el tamaño y la posición de los ventrículos;

determinar el ancho del espacio subaracnoideo; distinguir la hidrocefalia

comunicante de la no comunicante; e identificar cambios en la sustancia

�15

�blanca, lesiones masivas, malformaciones vasculares, colecciones de líquido

subdural y quistes porencefálicos [28,42]. Se puede realizar una resonancia

magnética con contraste o una angiografía para evaluar anomalías

vasculares.

• CT: CT se usa principalmente en el contexto agudo para la evaluación de la

hidrocefalia obstructiva. La TC también se puede utilizar para identificar la

calcificación intracraneal (que puede estar presente en el síndrome de nevo

de células basales, infección, hipoparatiroidismo o quistes parasitarios) [28].

Además, la TC puede identificar tubérculos en el complejo de esclerosis

tuberosa o la asimetría de los hemisferios cerebrales en niños con síndrome

de nevo sebáceo lineal.

7. Otras pruebas: la evaluación diagnóstica adicional está dirigida por la historia y

el examen físico. La consulta o derivación a un genetista clínico puede ser útil

para determinar los estudios apropiados.

• Los niños con macrocefalia sindrómica pueden necesitar una evaluación de

anomalías asociadas (p. Ej., Ecocardiograma, examen oftalmológico,

ecografía abdominal, radiografías de huesos largos) [11].

• Los niños con pérdida de hitos, condiciones degenerativas, ASD o

discapacidad intelectual / retraso del desarrollo pueden necesitar una

evaluación metabólica (p. Ej., Ácidos orgánicos de orina y pantalla de

mucopolisacaridosis), estudios genéticos (p. Ej., Para duplicaciones,

síndrome X frágil o análisis de mutación PTEN). o electroencefalograma.

• Los niños con sospecha de alteración esquelética primaria pueden necesitar

radiografías simples de los huesos largos para evaluar el grosor cortical.

• Se justifica una encuesta esquelética en niños pequeños en quienes se

sospecha abuso físico (p. Ej., Aquellos con hematoma subdural).

�16

�8. Indicaciones de derivación: las indicaciones para derivación dependen de las

características clínicas y los resultados de la evaluación inicial.

• La remisión a un genetista clínico puede ser útil para dirigir la evaluación

adicional en niños con características sindrómicas o enfermedad metabólica

sospechada.

• Los niños con convulsiones o características anormales de MRI deben

remitirse a un neurólogo pediátrico [42].

• Los niños con hidrocefalia o lesiones masivas pueden requerir derivación a

un neurocirujano.

• Los niños con problemas de desarrollo pueden beneficiarse de la referencia a

un equipo de desarrollo infantil.

B. Macrocefalia prenatal: antes del nacimiento, la macrocefalia se diagnostica por

ultrasonido y se define como circunferencia de la cabeza> 2 DE por encima del

promedio o por encima del percentil 98 para la edad gestacional (según lo evaluado

por el último período menstrual o la longitud del fémur). El diagnóstico se complica por

las limitaciones en la precisión de las mediciones de la circunferencia de la cabeza y la

inconsistencia entre las curvas de crecimiento de la circunferencia de la cabeza

prenatal y postnatal [44]. Aunque existen valores de referencia para la circunferencia

de la cabeza fetal [45], no se han desarrollado estándares para poblaciones

específicas (p. Ej., Por sexo, raza / etnia). El enfoque para la evaluación de la

macrocefalia prenatal depende de la presencia de anomalías ecográficas asociadas,

idoneidad de otros parámetros biométricos fetales (p. ej., longitud de los huesos,

circunferencia abdominal) en relación con la edad gestacional, características

históricas (p. ej., consanguinidad, macrocefalia familiar) y mediciones de la

circunferencia de la cabeza de padres y hermanos [44]. Las anomalías ecográficas

asociadas (p. Ej., Disgenesia callosa, malformaciones del desarrollo cortical,

�17

�hipertelorismo, riñones agrandados, polidactilia, huesos largos hipoplásicos) pueden

indicar macrocefalia sindrómica (tabla 3) [44]. La circunferencia de la cabeza, la

circunferencia abdominal y la longitud de los huesos largos que son mayores de lo

esperado para la edad gestacional pueden indicar un síndrome de sobrecrecimiento

(p. Ej., Síndrome de Sotos, síndrome de Weaver). El perímetro cefálico fetal entre 2 y

2.5 SD por encima del promedio para la edad gestacional y los miembros de la familia

con macrocefalia pero sin estigmas de condiciones autosómicas dominantes que

incluyen macrocefalia (tabla 3) pueden indicar macrocefalia familiar, aunque es inusual

que presente prenatalmente. Se puede obtener una evaluación adicional (p. Ej.,

Cariotipo, MRI cerebral fetal) si se desea un diagnóstico específico para ayudar con el

control del embarazo. Las indicaciones para estas evaluaciones pueden incluir [44]:

• Consanguinidad parental

• Miembros de la familia con macrocefalia y estigmas de condiciones

autosómicas dominantes que incluyen macrocefalia (tabla 3)

• Por lo demás, macrocefalia fetal inexplicada (p. Ej., Miembros de la familia

con perímetro cefálico normal y parámetros biométricos fetales distintos del

perímetro cefálico apropiado para la edad gestacional)

El resultado del desarrollo de la macrocefalia prenatal depende de la etiología

subyacente y las anomalías asociadas [46]. El parto por cesárea está indicado en los

casos en los que aumenta la circunferencia de la cabeza y se cree que el parto vaginal

no es posible. El punto de corte para determinar cuándo se indica un parto por cesárea

variará con la edad gestacional en el momento del parto, la circunferencia de la cabeza

absoluta y relativa, y el tamaño de la pelvis materna. Cuando la circunferencia de la

cabeza excede los 40 cm (16 pulgadas), se debe considerar el parto abdominal.

V. MANEJO: El manejo de la macrocefalia depende de la etiología.

�18

�• Los niños que tienen megalencefalia familiar asintomática no requieren

tratamiento.

• Los niños que tienen hidrocefalia pueden requerir una intervención

neuroquirúrgica (p. Ej., Colocación de una derivación ventriculoperitoneal)

para reducir el volumen de líquido cefalorraquídeo.

• Los bebés y niños con agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo

generalmente no requieren intervención. Deben seguirse de cerca por

problemas de desarrollo o neurológicos. Las mediciones de la circunferencia

occipitofrontal se deben representar mensualmente durante seis meses para

asegurarse de que el crecimiento sea paralelo a la curva normal. No es

necesario repetir las imágenes a menos que el crecimiento de la cabeza se

desvíe de la curva, el examen neurológico sea anormal o el desarrollo se

demore [6].

�19

�

VI. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• La circunferencia de la cabeza (circunferencia occipitofrontal, OFC) se debe

medir en las visitas de mantenimiento de la salud entre el nacimiento y los

tres años de edad. Las mediciones OFC son más informativas cuando se

trazan a lo largo del tiempo.

• La macrocefalia es una OFC mayor que dos desviaciones estándar (DE) por

encima de la media para una edad, sexo y gestación determinados (es decir,

≥97 percentil). Megalencefalia es la ampliación del parénquima cerebral

• La macrocefalia es causada por un aumento en el tamaño de cualquiera de

los componentes del cráneo (cerebro, líquido cefalorraquídeo, sangre o

hueso) o aumento de la presión intracraneal (tabla 1).

• La evaluación de la macrocefalia debe iniciarse cuando (algoritmo 1)

✴Una sola medición OFC es anormal (después de la confirmación de que

se midió con precisión), o

✴Las mediciones en serie revelan una ampliación progresiva, o

✴Para bebés <6 meses de edad, cuando hay un aumento en el OFC de>

2 cm / mes (0.8 pulgadas / mes)

• Los factores que aumentan la urgencia y el alcance de la evaluación del niño

con macrocefalia incluyen antecedentes de trauma o infección del sistema

nervioso central; síntomas asociados, anomalías del neurodesarrollo o

características sindrómicas (tabla 3); e historia familiar (algoritmo 1)

• La neuroimagen debe obtenerse en niños con sospecha de tener una lesión

en expansión. Entre otros niños, la neuroimagen es más útil (en términos de

determinar una etiología) para aquellos que tienen retraso en el desarrollo

pero carecen de características que sugieran un síndrome particular. La

�20

�estrategia de imagen óptima permite la detección de una patología

intracraneal significativa y minimiza los riesgos potenciales de la radiación y /

o la sedación.

• La evaluación diagnóstica adicional está dirigida por la historia y el examen

físico. La consulta o derivación a un genetista clínico puede ser útil para

determinar los estudios apropiados.

�21

�REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Stoll C. Problems in the diagnosis of fragile X syndrome in young children are still

present. Am J Med Genet 2001; 100:110.

2. Zvulunov A, Weitz R, Metzker A. Neurofibromatosis type 1 in childhood: evaluation

of clinical and epidemiologic features as predictive factors for severity. Clin Pediatr

(Phila) 1998; 37:295.

3. Furuta T, Tabuchi A, Adachi Y, et al. Primary brain tumors in children under age 3

years. Brain Tumor Pathol 1998; 15:7.

4. Tomita T, McLone DG. Brain tumors during the first twenty-four months of life.

Neurosurgery 1985; 17:913.

5. Nard JA. Abnormal head size and shape. In: Common & Chronic Symptoms in

Pediatrics, Gartner JC, Zitelli BJ (Eds), Mosby, St. Louis 1997.

6. Fenichel GM. Disorders of cranial volume and shape. In: Clinical Pediatric

Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 5th ed, Elsevier Saunders,

Philadelphia 2005. p.353.

7. Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF, Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). Use of World Health Organization and CDC growth charts for

children aged 0-59 months in the United States. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

8. Varma R, William, SD, Wessel HB. Neurology. In: Atlas of Pediatric Physical

Diagnosis, 5th ed, Zitelli BJ, Davis HW (Eds), Mosby Elsevier, Philadelphia 2007. p.

563.

9. Opitz JM, Holt MC. Microcephaly: general considerations and aids to nosology. J

Craniofac Genet Dev Biol 1990; 10:175.

10. Williams CA, Dagli A, Battaglia A. Genetic disorders associated with macrocephaly.

Am J Med Genet A 2008; 146A:2023.

11. Olney AH. Macrocephaly syndromes. Semin Pediatr Neurol 2007; 14:128.

�22

�12. Day RE, Schutt WH. Normal children with large heads--benign familial

megalencephaly. Arch Dis Child 1979; 54:512.

13. Lorber J, Priestley BL. Children with large heads: a practical approach to diagnosis

in 557 children, with special reference to 109 children with megalencephaly. Dev

Med Child Neurol 1981; 23:494.

14. Talebian A, Soltani B, Moravveji A, et al. A study on causes and types of abnormal

increase in infants' head circumference in kashan/iran. Iran J Child Neurol 2013;

7:28.

15. Strassburg HM. Macrocephaly is not always due to hydrocephalus. J Child Neurol

1989; 4 Suppl:S32.

16. DeMyer W. Megalencephaly: types, clinical syndromes, and management. Pediatr

Neurol 1986; 2:321.

17. Weaver DD, Christian JC. Familial variation of head size and adjustment for

parental head circumference. J Pediatr 1980; 96:990.

18. Aoki N, Oikawa A, Sakai T. Serial neuroimaging studies in Sotos syndrome

(cerebral gigantism syndrome). Neurol Res 1998; 20:149.

19. Gleeson JG, Dobyns WB, Plawner L, Ashwal S. Congenital structural defects. In:

Pediatric Neurology Principles and Practice, 4th ed, Swaiman KF, Ashwal S,

Ferriero DM (Eds), Mosby Elsevier, Philadelphia 2006. p.399.

20. Winden KD, Yuskaitis CJ, Poduri A. Megalencephaly and Macrocephaly. Semin

Neurol 2015; 35:277.

21. Zahl SM, Wester K. Routine measurement of head circumference as a tool for

detecting intracranial expansion in infants: what is the gain? A nationwide survey.

Pediatrics 2008; 121:e416.

22. Alvarez LA, Maytal J, Shinnar S. Idiopathic external hydrocephalus: natural history

and relationship to benign familial macrocephaly. Pediatrics 1986; 77:901.

�23

�23. Ment LR, Duncan CC, Geehr R. Benign enlargement of the subarachnoid spaces in

the infant. J Neurosurg 1981; 54:504.

24. Kumar R. External hydrocephalus in small children. Childs Nerv Syst 2006;

22:1237.

25. Maher CO, Piatt JH Jr, Section on Neurologic Surgery, American Academy of

Pediatrics. Incidental findings on brain and spine imaging in children. Pediatrics

2015; 135:e1084.

26. Hamza M, Bodensteiner JB, Noorani PA, Barnes PD. Benign extracerebral fluid

collections: a cause of macrocrania in infancy. Pediatr Neurol 1987; 3:218.

27. Wiig US, Zahl SM, Egge A, et al. Epidemiology of Benign External Hydrocephalus in

Norway-A Population-Based Study. Pediatr Neurol 2017; 73:36.

28. Menkes JH, Sarnat HB, Flores-Sarnat L. Malformations of the central nervous

system. In: Child Neurology, 7th ed, Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL (Eds),

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.284.

29. Hellbusch LC. Benign extracerebral fluid collections in infancy: clinical presentation

and long-term follow-up. J Neurosurg 2007; 107:119.

30. Andersson H, Elfverson J, Svendsen P. External hydrocephalus in infants. Childs

Brain 1984; 11:398.

31. Gherpelli JL, Scaramuzzi V, Manreza ML, Diament AJ. Follow-up study of

macrocephalic children with enlargement of the subarachnoid space. Arq

Neuropsiquiatr 1992; 50:156.

32. Pettit RE, Kilroy AW, Allen JH. Macrocephaly with head growth parallel to normal

growth pattern: neurological, developmental, and computerized tomography

findings in full-term infants. Arch Neurol 1980; 37:518.

33. Nickel RE, Gallenstein JS. Developmental prognosis for infants with benign

enlargement of the subarachnoid spaces. Dev Med Child Neurol 1987; 29:181.

�24

�34. Bosnjak V, Besenski N, Marusić-Della Marina B, Kogler A. Cranial ultrasonography

in the evaluation of macrocrania in infancy. Dev Med Child Neurol 1989; 31:66.

35. Haws ME, Linscott L, Thomas C, et al. A Retrospective Analysis of the Utility of

Head Computed Tomography and/or Magnetic Resonance Imaging in the

Management of Benign Macrocrania. J Pediatr 2017; 182:283.

36. Ravid S, Maytal J. External hydrocephalus: a probable cause for subdural

hematoma in infancy. Pediatr Neurol 2003; 28:139.

37. Ghosh PS, Ghosh D. Subdural hematoma in infants without accidental or

nonaccidental injury: benign external hydrocephalus, a risk factor. Clin Pediatr

(Phila) 2011; 50:897.

38. Lago P, Rebsamen S, Clancy RR, et al. MRI, MRA, and neurodevelopmental

outcome following neonatal ECMO. Pediatr Neurol 1995; 12:294.

39. Canady AI, Fessler RD, Klein MD. Ultrasound abnormalities in term infants on

ECMO. Pediatr Neurosurg 1993; 19:202.

40. Lorch SA, D'Agostino JA, Zimmerman R, Bernbaum J. "Benign" extra-axial fluid in

survivors of neonatal intensive care. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:178.

41. The head. In: Pediatric Diagnosis Interpretation of Symptoms and Signs in Children

and Adolescents, 6th ed, Green MG (Ed), WB Saunders, Philadelphia 1998. p.4.

42. Firth HV, Hurst JA, Hall JG. Macrocephaly. In: Oxford Desk Reference: Clinical

Genetics, 1st ed, Oxford University Press, Oxford 2005. p.162.

43. Smith R, Leonidas JC, Maytal J. The value of head ultrasound in infants with

macrocephaly. Pediatr Radiol 1998; 28:143.

44. Malinger G, Lev D, Ben-Sira L, et al. Can syndromic macrocephaly be diagnosed in

utero? Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:72.

45. Kurmanavicius J, Wright EM, Royston P, et al. Fetal ultrasound biometry: 1. Head

reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:126.

�25

�46. Biran-Gol Y, Malinger G, Cohen H, et al. Developmental outcome of isolated fetal

macrocephaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:147.

�26

� IMAGEN 1

�27

�FIGURA 1A

�28

�FIGURA 1B

�29

�FIGURA 2A

�30

�FIGURA 2B

�31

�TABLA 1

�32

�TABLA 2

�33

�TABLA 3

�34

�ALGORITMO 1

�35