• Núria-Àngels Lobera i Bondia

• Walid Jamaleddine El-Ejjeh

• Assumpció Lladó i Morgades

Metges Mutuam Diagonal

Maig 2013

ATENCIÓ A LES PERSONES AMB TRASTORNS DE CONDUCTAASSOCIAT A DEMÈNCIES EN EL CENTRE MUTUAM DIAGONAL

VALORACIÓ PER METGE/METGESSADEL TRANSTORN DE CONDUCTA

IDENTIFICARDESENCADENANTS

ESTABLIR PLÀ D’ACTUACIÓI TRACTAMENT

EQUIPINTERDISCIPLINAR

FAMÍLIA:-INFORMACIÓ-SUPORT

ESTRATEGIES DEMANEIG I

RECONDUCCIÓ

TRACTAMENT NOFARMACOLÒGIC

TRACTAMENTFARMACOLÒGIC

REVALORARTRACTAMENT PREVI AL’INGRÉS I/O HABITUAL

PSICÒLEG DUI METGE ATENCIÓ A L’ENTORN METGEMETGE

¿ El trastorno neuropsicológico se debe a una enfermedad médica general o toxicidad farmacológica?

¿ Ha sido provocado por un estresante o por un desencadenante ambiental?

¿ Lo han desencadenado las dificultades en la relación paciente-cuidador?

¿ Se relaciona estrechamente con el trastorno cognitivo?-Reacción catastrófica-Síndrome de apatía

¿ Es una recurrencia de una enfermedad psiquiátrica pre-mórbida o de un síndrome causado por la lesión cerebral asociada a la demencia (síndrome de humor, síndrome psicótico, síndrome conductual)?

Tratar la causa.Utilizar intervenciones de apoyo.

Modificar el entorno

Evaluar, instruir y apoyar al cuidador. Evitar Burn-out syndrome.

Evitar los desencadenantes.Intervenir en las fases iniciales de la progresión.Instruir al cuidador.

Tratamiento específico para cada proceso.Considerar la remisión a psiquiatría.

IDENTIFICACIÓ DESENCADENANTS

CAUSES AGREUJAMENT SCPD

• Infeccions : ITU

• Restrenyiment / Impactació fecal

• Dolor

• Farmacológiques: Interaccions, efectes secundaris, intoleràncies als antipsicòtics

• Alteració ritmes circadians: Canvis patrò son-vigilia (Reducció fase REM i del son d’ones lentes)

SCPD

INSTITUCIONALITZACIÓPREMATURA

ELEVAT COST ECONÒMIC

DISMINUEIX QUALITAT DE VIDADELS PACIENTS I CUIDADORS

DETERIORAMENT FUNCIONAL

ESTRÉS DELS CUIDADORS

IMPACTE DE LES SCPD

TRATADO NEUROPSICOGERIATRIA (EDITOR PEDRO GIL GREGORIO)ADAPTACIÓ DE FINKEL (2000)

IMPACTE DE LES SCPD

MANIFESTACIONS NEUROPSIQUIÀTRIQUES EN DEMÈNCIES

• Agitació

• Agressivitat

• Deliris / Al-lucinacions

• Marxa erràtica

• Resistència AVD

• Sde. crepuscular

MANIFESTACIONS NEUROPSIQUIÀTRIQUES EN DEMÈNCIES

• Desinhibició sexual

• Intents fuga

• Depressió

• Ansietat

• Insomni

• Apatia

• Angoixa

AVALUACIÓ DEL PACIENT AGITAT

1. Identificar factors desencadenants i tractar-los

2. Avaluar l’impacte en el cuidador

3. Descartar Delirium

4. Excloure el principal desordre psiquiàtric

5. Tractar la crisi

MANEIG DEL PACIENT AGITAT

1. Establir objectius realistes

2. Intervenció no farmacológica– Facilitar un ambient tranquil

– Utilitzar to de veu calmat

3. Intervenció farmacológica

4. Reavaluar necessitat d’una intervenció continuada

AVALUACIÓ DEL PACIENT AGRESSIU

1. Identificar factors desencadenants i tractar-los.

2. Avaluar l’impacte en el cuidador/a

3. Descartar el delirium

4. Excloure el principal desordre psiquiàtric

5. Tractar la crisi

MANEIG DEL PACIENT AGRESSIU

Tractament farmacológic1. Antipsicòtics: Haloperidol, Risperidona,

Quetiapina, Aripiprazol.

2. Antidepressius sedants: Mirtazapina flas

3. Benzodiazepines de curta durada

AVALUACIÓ DEL PACIENT AMB DELIRIS

Podem definir els deliris com a idees paranòiques (robatoris, gelosia…) basades en dèficits cognitius.de tipus transitori encara que poden persistir setmanes o mesos

Són predictores d’agressivitat

Identificar factors desencadenants i tractar-los.

MANEIG DEL PACIENT AMB DELIRI

• Intervenció farmacológica

• Intervenció no farmacológica: Verbal i maneig conductual.

DELIRIUM

• Definició

• Criteris diagnòstics

• Diagnóstic diferencial amb demència, depressió i psicosi aguda.

• Avaluació

• Factors de risc.

DEFINICIÓ

El delirium o estat confusional agut, és una síndrome neuropsiquiàtrica complexe multifactorial. Es caracteritza per alteracions en la conciència i la atenció associades a transtorns cognitius(p.e. amnèsia), conductuals ( agitació) i perceptius (al-lucinacions).

És tipic que fluctui durant el dia i no es pugui atribuir a una demència preexistent.

Els criteris diagnòstics del delirium venen donats pel DSM-IV-TR

CRITERIS DIAGNÒSTICS DELIRIUM

• Delirium degut a una entitat mèdica general (F05.0 o 293.00)

• A. Alteració del nivell de consciència (és a dir reducció de la claredat de la percepció del medi) amb disminució de la capacitat de centrar, mantenir o desplaçar l’atenció.

• B. Un canvi en el coneixement ( per exemple dèficit de memòria, desorientació, trastorns del llenguatge) o el desenvolupament de una alteració en la percepció que no s’explica millor per una demència preexistent, establerta o en evolució.

• C. La alteració es desenvolupa en un període curt ( de hores a dies) i tendeix a fluctuar durant el dia.

• D. Existeixen proves a l’anamnèsi, la exploració física o les proves complementàries que el transtorn està causat per les conseqüències psicológiques directes d’una entitat mèdica general.

• De American Psychiatric association (APA). Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. 4º ed.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL (1)

Característica Delirium Demència Depressió Psicosiaguda

Inici Agut (hores/dies)

ProgressiuInsidiós (setmanes-mesos)

Agut o Insidiós Agut

Curs Fluctuant Variable vs Permanent

Variable Episòdic

Atenció Alterada Intacta Disminuïda Variable

Nivell consciència

Alterada Normal Normal Normal

Memòria Alterada Alterada (inmediata i a llarg terme)

Normal Normal

Orientació Desorientat Normal Normal Normal

Llenguatge Desorganitzat, Incoherent, il-lògic

Agnòsia, afàsia, anòmia

Normal/ retard psicomotor

Variable / desorganitzat

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL (2)

Característica Delirium Demència Depressió Psicosiaguda

Idees delusòries

Freqüent Freqüent No Freqüent Freqüent

Al_lucinacions Habitualment (Visuals)

De vegades Rarament Habitualment (auditives)

Patologia orgànica

Sí Sí No No

SUSPECTED DELIRIUM

Establish baseline cognitive functionand acuity of any changes

Cognitive assessment(e.g., MMSE, CAM)

Rule out dementia, depression,mania, acute psychosis

DELIRIUM CONFIRMED

Identify and address all potentialunderlying causes or contributing factors Management of delirium symptoms

Initial evaluation-History-Physical and neuro exam-Assess vital signs-Targeted laboratory testing-Search for occult infection

Review medications-Prescription drugs-As-needed drugs-Over-the-counter-Herbal remedies

Potential cause orcontributor identified

Whenever possible: removeharmful agents, change toless-noxious agents, or

Lower doses

Yes

Treat each cause orContributor accordingly

No

Further options:-Laboratory tests: TFT, B-12,drug levels, toxicologyscreen, ammonia, cortisol,ABG-Brain imaging, LP, or EEG

Nonpharmacologicalstrategies-Reorientation and encourage familyinvolvement-Use of sitters-Eyeglasses amd hearingaids-Nonpharmacologic sleepprotocol, uninterruptedperiod for sleep-Avoid physical restraintsand immobilizing devices-Mantain mobility andselfcare-Encourage fluids-At night, quiet room withlow level lighting

PharmacologialmanagementOnly in severely agitatedpatients at risk of:-Interruption of essentialmedical care-Posing safety hazard forthemselves or the staff.Treatment:=haloperidol 0.25-1 mg, IM, IV=May repeat Q20-30 mins,check VS

=Max 3-5 mgs in 24 h=Divide loading dose by 25% and give in divided doses for 24 h, then taper

=Avoid benzodiazepines andother psychoactive drugs

All patients Severe agitation present

FACTORS DE RISC (1)

Factor de risc Protocol d’intervenció

Alteració cognitiva •Orientar, comunicar•Programa d’activitats terapèutiques

Immobilització •Deambulació, exercicis•Reduir factors que obstaculitzen mobilització

Medicació psicoactiva •Disminuir fàrmacs psicoactius i somnífers

Deprivació de son •Reduir sorolls •Programar medicació nocturna i actuació DUI que respectin descans nocturn

FACTORS DE RISC (2)

Factor de risc Protocol d’intervenció

Alteracions visuals •Ajudes tècniques: ulleres, lupes, il-luminació adequada.

Alteracions auditives • Ajudes tècniques: Audífons• Adequar el to de veu

FÀRMACS ASSOCIATS AMB DELIRIUM (1)

• Sedants-Hipnòtics: Benzodiazepines (Flurazepam, Diazepam), Barbitúrics, Somnífers (Difenhidramina, hidrat cloral).

• Narcòtics: Meperidina• Anticolinèrgics: Antihistamínics (Difenhidramina,

Hidroxizina), Antiespasmòdics (Belladona, Lomotil), Antidepressius heterocíclics (Amitriptilina, Imipramina, Doxepina), Neurolèptics (Clorpromazina, Haloperidol, Tioridazina).

FÀRMACS ASSOCIATS AMB DELIRIUM (2)

• Teràpia per la Incontinència: Oxibutinina, Hioscina,

• Atropina, Escopolamina.• Cardiotònics: Digital (digoxina), Antiarrítmics

(Quinidina, procainamida, lidocaina), Antihipertenssius (Betabloquejants, metil-dopa)

• Teràpia gastrointestinal: Antagonistes H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina), IBP, Metoclopramida, Fitoteràpia (Valeriana, Herba Sant Joan, kava-kava)

MARXA ERRÀTICA: AVALUACIÓ

• Identificar factors de risc de l’entorn

• Eliminar factors de risc: Finestres obertes, material tòxic (fàrmacs, productes de neteja), objectes punxants, accés a escales i ascensor.

• Deixar-lo deambular lliurement.

MANEIG DESINHIBICIÓ SEXUAL

• Maneig no farmacológic: Reconducció

• Maneig farmacológic: En cas de no ser possible reconducció i davant conductes reiterades que afecten el seu entorn.

1. Antiandrogènic per reduir instint sexual

2. Progesterona depot per mantenir atenuació instint sexual.

INTENTS FUGA

• Maneig no farmacológic: Mantenir portes accés i ascensor tancades.

• Si són intents mantinguts: valorar tractament farmacológic de base.

RESISTÈNCIA AVD’S

• Maneig no farmacológic:• Evitar conductes brusques, abordar al resident sempre

de cara.

• Evitar contrasts de temperatures

• Prevenir al resident de l’actuació que es va a fer.

• Maneig farmacológic:• Dosi de rescat previ a les AVD → en funció del

tractament habitual

CRISIS D’ANSIETAT

• Manifestacions variades:• Preocupació constant

• Fòbia a quedar-se sol, a sortir…

• Inquietut, disconfort, gratat, agafar-se a les persones

• Intervenció farmacológica:• Benzodiazepines ( Diazepam inici 5-10 mg v.o.3 cops al

dia), ISRS (Venlafaxina inici 37,5 – 75 mg v.o. per dia)

INSOMNI

• Per alteració del ritme circadià

• Sde. Crepuscular: Exacerbació símptomes conductuals i desorientació

• Intervenció: 1. No farmacológica

2. Farmacológica: • Evitar diurètics i antidepressius a la nit.• Hipnòtics

INSOMNI: INTERVENCIÓ NO FARMACOLÓGICA

Programa d’higiene de la son: estratègies dirigides a reforçar el ritme circadià:

• Horari regular d’anar a dormir i llevar-se.• Utilitzar el dormitori principalment per dormir.• Horari regular en els àpats.• Evitar OL, nicotina i cafeïna.• Establir un ritual a l’hora d’anar a dormir.

Reduir el temps que els subjectes que presenten insomni passen al llit, s’ha demostrat que millora la qualitat del son

APATIA

• APATIA: Quadre semblant al depressiu però amb la diferència que no ocasiona el component vegetatiu i el patiment que apareix en la depressió.A cavall entre l’esfera anímica i la conductual..

• Maneig: Estimulació

SCREEN FOR DEPRESSION (GDS, CES-D)

CLINICAL DIAGNOSTIC INTERVIEW IF SCREEN IS POSITIVE

Moderate to severe depressivesymptoms. Major Depression.

Minor/moderate symptoms.Subsyndromal depression

MinimalDepressivesymptoms

Routinefollow-up

Cognitive/behavioral therapy(if not available in 2-4 weeks)

No or parcial remission

Switch to antidepressant fromdifferent class (such as an SNRI)

No or parcial remission

Considering combining two Antidepressants (such an SNRI

and an SSRI)

Antidepressant therapy (+ cognitive/behavioral therapy if available) First

Choice antidepressant usually an SSRI

Remission of depressive symptoms

Continue antidepressant therapy for1-2 years (perhaps even longer)

Remission of depressive symptoms

Continue antidepressant therapy for1-2 years (perhaps even longer)

Severe/psychotic depression and/or previousResponse to electroconvulsive therapy

Consider electroconvulsive therapy.

The

dia

gnos

is a

nd tr

eatm

ent o

f dep

ress

ion

in th

e el

derly

TRACTAMENT ANTIDEPRESSIU(ISRS) EN PACIENT GERIÀTRIC

FÀRMACS DOSI INICIAL (mg) INTERVAL (mg)

Citalopram 10 10 – 40

Escitalopram 5 5 – 20

Fluoxetina 5 5 – 60

Paroxetina 10 10 - 40

Sertralina 12.5 - 25 25 - 100

TRACTAMENT ANTIDEPRESSIU(ISRSN i MIRTAZAPINA) EN PACIENT

GERIÀTRIC

FÀRMAC DOSI INICIAL (mg) INTERVAL (mg)

Venlafaxina 18.75 – 37.5 /24 o 12 h 75 – 150 /12h

Venlafaxina LP 37.5 /24 o 12 h 75 – 100 /12h

Duloxetina 10 – 20 /24 o 12h 20 – 60 /24 o 12h

Mirtazapina (agent pre i postsinàptic)

7.5 – 15 /24h 15 – 60 /24h

TRACTAMENT ANTIDEPRESSIUATIPIC EN PACIENT GERIÀTRIC

FÀRMAC DOSI INICIAL (mg) INTERVAL (mg)

Bupropion 150 – 150 /24 o 12h 150 - 450

Trazodona 12.5 – 25 /24h 50 - 200

EFECTES SECUNDARIS ANTIDEPRESSIUS (1)

ISRS •Agitació•Insomni•Alt. Gastrointestinals• Sde. inapropiat secreció ADH•↓Pes

Trazodona Sedació i Priapisme

Mirtazapina •Sedació i ↑ Pes

EFECTES SECUNDARIS ANTIDEPRESSIUS (2)

Bupropion Agitació / Insomni

Venlafaxina Nausea / Vòmit / Cefalea / HTA

Duloxetina Hipotenssió ortostàtica / Nausea / HTA

FÀRMACS MÉS UTILITZATS PER TRACTAR SCPD

PRESENTACIÓ DOSI INICIAL INTERVAL EFECTES SECUNDARIS

HALOPERIDOL •Amp. 5mg/ml•Gotes 2mg/ml

0.25 – 1 mg 0.5 – 4 mg Extrapiramidals

RISPERIDONA •Comp: 0.5-1-3-6 mg•Sol. 1mg/ml•Flas: 0.5-1-2-3-4 mg

0.25 – 0.5 mg 0.5 – 4 mg •↑ Pes•Insomni•Hiperprolactinèm.•Extrapiramidals

QUETIAPINA •Comp. 25-100-200-300 mg

12.5 – 25 mg 25 – 250 mg •Ortostasi•Sedació•Menys efectes extrapiramidals

ARIPIPRAZOL •Comp.5-10-15 mg•Sol. Oral: 1mg/ml•Vial: 1.3 ml (9,75 mg)

2.5 – 5 mg 10 – 15 mg •↑ Pes•Restrenyiment•Menys efectes extrapiramidals

FÀRMACS MÉS UTILITZATS PER TRACTAR SCPD

PRESENTACIÓ DOSI INICIAL INTERVAL EFECTES SECUNDARIS

MIRTAZAPINA •Comp. 15-30-45 mg•Flas 15-30 mg

7.5 – 15 mg 15 – 60 mg •Sedació•Agranulocitosi•↑ Pes (↑gana)

TRAZODONA •Comp. 100 mg 12.5 – 25 mg 50 – 200 mg •Somnolència•↑ Pes•Ortostasi•Arritmia

ESTABILITZADORS ÀNIM:•ÀCID VALPROIC•OXCARBAZEPINA•GABAPENTINA

125 mg/12h• 300 – 600

mg/24h• 100

mg/12h

BIBLIOGRAFIA

• Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology sixth edition

• Tratado de neuropsicogeriatria Pedro Gil Gregorio

• Geriatrics Review Syllabus 5ª edición

• Current Consult Medicine 2006

• American Geriatrics Society http://www.americangeriatrics.org

• Alzheimer´s Family Relief Program http:// www.ahaf.org

MOLTES GRÀCIES