MALARIAEl malaria(tambin conocido como paludismo) es una enfermedad que puede ser mortal y se transmite por la picadura de mosquitos infectados. El parsito causante de la enfermedad se reproduce en el hgado de la persona que lo contrae y despus infecta los glbulos rojos. Esta enfermedad es prevenible y curable mediante un tratamiento con medicacin.Lamalariaopaludismocinaga opantanoy de -ismo, en este caso accin o proceso patolgico) es una enfermedad producida por parsitos del gneroPlasmodium, y algunos estudios cientficos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano a travs de losgorilas occidentales.Es la primera enfermedad de importancia entre las enfermedades debilitantes. Entre 700000 y 2,7 millones de personas mueren al ao por causa de la malaria, de los cuales ms del 75% son nios en zonasendmicasde frica.Asimismo, causa unos 400900 millones de casos de fiebre aguda al ao en la poblacin infantil (menores de cinco aos) en dichas zonas.En mayo de 2007, laAsamblea Mundial de la Saluddecidi conmemorar el25 de abrilelDa Mundial del Paludismo.

La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies dePlasmodium:Plasmodium falciparum,Plasmodium vivax,Plasmodium malariae,Plasmodium ovaleoPlasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales son las reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del gneroAnopheles. Como es sabido, tan slo las hembras de estemosquitoson las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que nicamente se alimentan de nctares y jugos vegetales.La nica forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona embarazada lo transmita por vaplacentariaal feto,tambin es posible la transmisin portransfusiones sanguneasde donantes que han padecido la enfermedad, o bien, por la transmisin directa a travs de la picadura de un mosquito.En regiones donde la malaria es altamente endmica, las personas se infectan tan a menudo que desarrollan lainmunidad adquirida, es decir, son portadores ms o menos asintomticos del parsito. Lamalaria, tambin denominadapaludismo, es la enfermedad parasitaria ms importante del ser humano. Est causada por diversas especies de un gnero de protozoos llamadoPlasmodiumque se transmite de un husped humano a otro a travs de la picadura de hembras de mosquitos del gneroAnopheles. Se producen entre 200 y 300 millones de casos cada ao en todo el mundo y alrededor de milln de muertes anuales, el 90% en frica subsahariana y en nios menores de cinco aos.Plasmodium falciparumes el parsito que causa casi todos los casos de malaria grave y complicada. La malaria es una de las principales causas de mortalidad infantil, y en los pases en los que todava es endmica constituye uno de los grandes factores que contribuyen al subdesarrollo. Adems, y sobre todo en frica subsahariana, es una de las principales causas de morbilidad en forma de anemias crnicas en nios y embarazadas,abortos, bajo peso al nacer y secuelas neurolgicas, entreellas retraso psicomotor. Todo esto, junto con el absentismo escolar y laboral durante las crisis febriles en pases donde no existen sistemas de proteccin social hace que la malaria est ntimamente ligada con la pobreza.En reas hiperendmicas, como consecuencia de las repetidas picaduras infectantes de los mosquitosAnopheles, los adultos desarrollan un estado de inmunidad en la que los individuos estn infectados crnicamente y solo ocasionalmente sufren episodios de malaria. Este estado de inmunidad parcial es incompleto, pues no impide nuevas infecciones, pero protege frente al desarrollo de manifestaciones clnicas graves. Pero esasemiinmunidadse va perdiendo cuando las personas abandonan las reas endmicas, como ocurre con los inmigrantes.Los nios menores de cinco aos y las mujeres embarazadas son quienes corren ms riesgo de tener una malaria grave y complicada y, por lo tanto, de morir. Esto es as por que los nios pequeos no tienen an una respuesta inmune adecuada frente al parsito y en las mujeres embarazadas esta respuesta inmune se debilita transitoriamente. A estos habra que aadir las personas con infeccin por elVIH/SIDAy a los viajeros de pases en los que no existe la enfermedad (los cuales no tienen inmunidad alguna) y que visitan reas endmicas, fundamentalmente viajeros especiales como son los inmigrantes (y dentro de stos sus hijos nacidos en reas no endmicas) que retornan a sus pases de origen para visitar a sus familiares y amigos (VFR: visit friends and relatives) los cuales tienen mucho ms riesgo de adquirir la infeccin que un viajero turista estndar. Nombres alternativosPaludismo o malaria porPlasmodium falciparum; Fiebre biduoterciana; Paludismo terciano; Plasmodio; Fiebre de las aguas negras o de los pantano

Cmo se transmite la malariaExisten algo ms de 20 especies de plasmodios que afectan a los primates, y, hasta hace poco, se pensaba que tan solo cuatro eran las especies que afectaban al hombre, pero, ltimamente, se ha descrito una quinta especie. Las cuatro especies clsicas sonPlasmodium falciparum,P. malariae,P. vivaxyP. ovale. La ltima especie implicada es elP. knowlesi, que fue descrito por primera vez como infeccin natural en el hombre en 1965 en EE.UU., en un viajero que regresaba de Malasia. Desde entonces, son varias las comunicaciones de casos humanos sobre estanuevaespecie y en la actualidad est bien establecida su transmisin de hombre a hombre a travs del vector en diversos zonas del sudeste asitico.El parsito se transmite, generalmente,por la picadura de mosquitosinfectados del gneroAnopheles(lo que se conoce como transmisin vectorial). Existen otras vas de transmisin, aunque son mucho menos frecuentes: la va vertical (madre a hijo,durante el embarazo) y la transfusional (transfusin sangunea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas). Este tipo de transmisiones suelen ser ms habituales en muchos pases de frica subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de malaria durante el embarazo que agravan la anemia y que requieren transfusiones de sangre muchas veces de donantes con infeccin malrica (en la mayora de estos pases las transfusiones son muy inseguras y a los donantes solamente se les hacen las pruebas del VIH).En el caso de la transmisin vectorial, en el momento de la picadura, la hembra anofelina infectada inocula los parsitos al hombre. Los mosquitos machos no se alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no estn implicados en la transmisin de la malaria. Los parsitos que son inoculados por la hembra de Anopheles van a localizarse al hgado, en el que sufren una serie de transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hemates o glbulos rojos.

Sntomas de parsitos y recadas

Mientras estn en el hgado no producen ningn sntoma (periodo de incubacin), apareciendo stos cuando llegan a la sangre. El comportamiento de los parsitos en el hgado es diferente segn las especies de plasmodios. En el caso deP. vivaxyP. ovale, de los parsitos que se encuentran en el hgado solo una parte pasan a la sangre, permaneciendo el resto en el hgado en forma durmiente durante meses o aos, de ah su nombre dehipnozoitos. En un momento dado, que puede variar desde unas pocas semanas hasta cinco aos, loshipnozoitos, pueden pasar a la sangre y producir de nuevo sntomas. Este fenmeno que se da enP. vivaxyP. ovalese conoce comorecada.Las recadas no se producen en las otras especies ya que no tienenhipnozoitosy, en el momento en que los parsitos que se encuentran en el hgado pasan a la sangre lo hacen todos a la vez. Si en estas especies reaparecen los sntomas, es debido a un fallo en el tratamiento y se conoce comorecrudescencia, producindose fundamentalmente en los casos de paludismo porP. falciparum.El fallo del tratamiento en esta ltima especie puede ser debido al uso de un frmaco inadecuado, a que se haya administrado a dosis insuficientes, o a que no se haya absorbido bien. La tercera causa de reaparicin de los sntomas es que nos pique otro mosquito infectado, tratndose en este caso de una nueva infeccin oreinfeccindebida a un parsito distinto al de la infeccin primaria. Las recadas por la existencia de los hipnozoitos y las reinfecciones son las que han dado lugar a la falsa creencia, muy extendida por otra parte, de que una vez que una persona adquiere un paludismo lo tiene ya de por vida. mas Anemia Heces con sangre Escalofros Coma Convulsiones Fiebre Dolor de cabeza Ictericia Dolor muscular Nuseas Sudoracin VmitosPosibles complicaciones Infeccin cerebral (encefalitis) Destruccin de clulas sanguneas (anemia hemoltica) Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Meningitis Insuficiencia respiratoria a causa de lquido en los pulmones (edema pulmonar) Ruptura del bazo que lleva a sangrado (hemorragia) masivo interno

Diagnstico de la malariaLas cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus sntomas que es prcticamente imposible diferenciarlas por especie si no se hacen estudios de laboratorio. Adems, el patrn febril de los primeros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades vricas, bacterianas o parasitarias.Laconfirmacin del diagnsticose hace por la demostracin de los parsitos del paludismo enfrotis de sangrey engota gruesa. Pueden ser necesarios los estudios microscpicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variacin del nmero de parsitos en sangre perifrica, sobre todo en la infeccin porP. falciparum. Incluso, a veces, no se puede demostrar la presencia de parsitos en los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que estn bajo tratamiento.Existen mtodos de diagnstico muy sensibles como las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR) o mediante la deteccin de antgenos circulantes del plasmodio (tests rpidos de inmunocromatografa, tiles sobre todo para el paludismo porP. falciparum). Los anticuerpos, demostrables porinmunofluorescenciau otras tcnicas, pueden aparecer despus de la primera semana de infeccin y persistir durante aos por lo que pueden indicar slo una infeccin previa y, por lo tanto, no son tiles para el diagnstico de la enfermedad actual

Epidemiologa de la malariaEl paludismo se observa en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en el frica subsahariana. P. falciparumpredomina en frica, Nueva Guinea y Hait; P. vivaxes ms frecuente en Amrica Central y el subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es aproximadamente similar en Amrica del Sur, Asia Oriental y Oceana. P. malariaese encuentra en la mayor parte de las reas endmicas, especialmente en todo el frica subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor. P. ovalees relativamente infrecuente fuera de frica. Se identifican zonas de alta transmisin en muchas partes del frica subsahariana, en la regin amaznica y en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia).Existen cada vez msproblemas de resistenciafarmacolgica del parsito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. La enfermedad porP. falciparumresistente a cloroquina aparece en muchas zonas tropicales de ambos hemisferios. En Papua-Nueva Guinea se ha detectadoP. vivaxresistente a cloroquina. Cada ao la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica informacin actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos.La malaria y la pobrezaLa malaria est ntimamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de ella. Junto con elsiday latuberculosis, la malaria es uno de los tres retos ms importantes de salud pblica que estn socavando el desarrollo de los pases ms pobres del mundo. En pases con transmisin intensa y permamente,la lucha contra esta enfermedad puede llegar a significar hasta el 40% del presupuesto destinado a salud pblica.La malaria deteriora constantemente, aunque de modo lento, la vitalidad de una comunidad. En los nios produce defectos congnitos y de desarrollo y trastornos de la nutricin, facilita otros procesos infecciosos y retrasa su desarrollo mental, lo que impide la asistencia a la escuela y el desarrollo educativo y cultural de la poblacin. Los adultos con paludismo crnico son poco productivos e incapaces de ganarse un salario o de cultivar la tierra. En los pases endmicos no hay un solo aspecto de la vida que no est afectado directa o indirectamente por esta enfermedad, que supone una importante carga para el desarrollo econmico y social.La epidemiologa del paludismo es compleja y puede presentar variaciones considerables incluso en zonas geogrficas relativamente pequeas.En muy pocos pases se ha podido erradicar la malariay por el contrario en otros se ha observado un recrudecimiento en los ltimos aos. En la actualidad las estrategias de control de la malaria se basan en el diagnstico y tratamiento precoces y efectivos mediante test de diagnstico rpido y terapia combinada con artemisinas, en la utilizacin de mosquiteras impregnadas con insecticidas, en el tratamiento preventivo intermitente en embarazadas y nios, en la lucha contra el mosquito transmisor, y en el desarrollo de vacunas.

Tratamiento de la malariaEltratamientode las personas infectadas de malaria es indispensable para evitar que acten como fuente de infeccin para los mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiolgica. En las zonas endmicas es de especial importancia, adems del tratamiento, tomar medidas para evitar que los mosquitos piquen a los enfermos (mosquiteros, repelentes, etctera). Cuando un paciente que reside o procede de una zona paldica tiene fiebre, es necesario preparar y estudiar una gota gruesa y un frotis de sangre teidos con Giemsa para confirmar el diagnstico e identificar la especie del parsito.Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicacin por va oral deben recibir tratamiento antipaldico por va parenteral. Cuando existen dudas acerca de la posible resistencia del parsito infectante, se debe administrarquinina o quinidina. Actualmente se recomiendan lasterapias combinadas con artemisina (TCA). Los derivados de la artemisina son los antimalricos ms potentes y con menos efectos adversos que existen en la actualidad. Su eficacia aumenta al combinarlos con otros frmacos, con lo cual se disminuye, adems, la aparicin de resistencias al tratamiento.

AmpollaPastillas

Quimioprofilaxis frente a la malaria

Los viajeros no inmunes que estarn expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas paldicas deben utilizar en forma regular frmacos supresores (atovacuona/proaguanil, mefloquina, doxiciclina, cloroquina). Se recomienda tambin la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y en los nios de corta edad.Ninguna de las pautas de profilaxis con frmacos protege al cien por cienfrente a la malaria, y se deben sopesar, siempre, los posibles efectos adversos del frmaco o combinacin de frmacos recomendados, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposicin de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas paldicas es nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y Amrica del Sur, y quizs no est indicada la quimioprofilaxis en estos casos.La distribucin geogrfica y la sensibilidad de los parsitos paldicos a frmacos especficos cambia con gran rapidez, por lo que es importante solicitar y obtener la informacin ms reciente sobre la distribucin y extensin de las resistencias, antes de ordenar algn quimioprofilctico. Para ello, en Espaa se dispone de los Centros de Vacunacin Internacional y Consejos al Viajero (ver web) donde se prescribe la pauta de quimioprofilaxis indicada segn la zona a la que se viaja y se administran las vacunas recomendadas para la prevencin de otras enfermedades infecciosas. Mtodos de control de la malariaEn la actualidad hay 109 pases con malaria endmica, 45 de ellos en la Regin de frica de la OMS. La malaria endmica ya no se observa en muchos pases templados y en zonas desarrolladas de los pases tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconmico es deficiente. Tambin se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazona y en el Sudeste asitico.Adems, existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy da, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicacin del paludismo debido a la amplia distribucin de las zonas de cra del mosquitoAnopheles, al gran nmero de personas infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la enfermedad se debe contener mediante lautilizacin prudente de insecticidaspara eliminar el mosquito vector, el diagnstico rpido y tratamiento adecuado del paciente, y la administracin de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan: Losmosquiteros tratados con insecticidas de larga duracin(sobre todo con piretroides). Elrociamiento de interiores con insecticidas de accin residual. Eltratamiento combinado con artemisininas(TCA). Eltratamiento preventivo intermitente durante el embarazo(TPI)

. Por qu no hay vacuna de la malaria?Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible una vacuna contra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los programas de vacunacin de los pases endmicos. El primer motivo esde ndole biolgico; los parsitos son organismos mucho ms complejos que las bacterias y los virus. En el caso concreto delPlasmodiumen cada estadio de su ciclo biolgico (esporozoito, trofozoito, esquizonte, merozoito) su envoltura antignica se modifica confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber cules son los antgenos fundamentales que desencadenan una respuesta inmune eficaz.Pero hay otros motivos. Uno es el hecho de que la malaria y otras enfermedades tropicales no afectan a los pases desarrollados, y por tanto,no se destinan suficientes recursosen investigacin y desarrollo de medicamentos y vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los escasos recursos econmicos de los pases afectados hace que muchas empresas farmacuticas consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria.Los parsitos son organismos mucho ms complejos que las bacterias y los virusA nivel logstico, hay muchasdificultades para llevar a cabo ensayos clnicosen un contexto de pobreza como el africano donde ni siquiera mucha poblacin est censada y la accesibilidad a las poblaciones es difcil por la precariedad de las vas de comunicacin. Por otra parte, hasta ahora la OMS considera que las vacunas deben tener al menos una eficacia del 40-50% para que su uso sea aprobado, basndose en los resultados obtenidos con las vacunas para enfermedades vricas o bacterianas, sin tener en cuenta que tanto la dinmica de transmisin de la malaria como el parsito son mucho ms complejos.Avances en la vacuna de la malariaSin embargo, durante las ltimas dos dcadas, y especialmente en los ltimos diez aos se han realizado importantes avances que permiten ser optimistas en cuanto a la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces y que puedan utilizarse de forma masiva y rutinaria.Existen en la actualidad ms de 70 vacunas candidatas en diferentes fases de investigacin.La mayora de ellas se dirigen frente a varios de los antgenos considerados importantes en el desencadenamiento de una respuesta inmune eficaz.Pero los avances no solamente han venido del campo de la biologa molecular y de la inmunologa, sino que en los ltimos aos se estn produciendo alianzas entre las empresas farmacuticas, los estados, fundaciones privadas, universidades y ONGD que estn aumentando los recursos financieros y humanos dirigidos a la lucha contra la malaria y otras enfermedades tropicales (como la leishmaniasis, por ejemplo). Estas alianzas estn permitiendo el desarrollo de plataformas para la realizacin de ensayos clnicos en fase II-III en humanos, cuyo objetivo es demostrar que las vacunas no slo son seguras e inmunognicas, sino tambin eficaces en las poblaciones en las que se utilizarn si llegan a ser registradas. En todo esto ha influido, por supuesto, la presin social y ese nuevo concepto de la responsabilidad social corporativa.No hay que olvidar, no obstante, que la malaria es una enfermedad muy compleja que no slo se podr abordar con las vacunas, sino con la suma de todas las herramientas disponibles: el diagnstico y tratamiento precoces con pruebas y medicamentos eficaces, el tratamiento preventivo intermitente en nios y embarazadas, las redes mosquiteras impregnadas de insecticida y la lucha antivectorial.CausasLa malaria o paludismo es causada por un parsito que se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitosanofelesinfectados. Despus de la infeccin, los parsitos (llamados esporozotos) migran a travs del torrente sanguneo hasta el hgado, donde maduran y producen otra forma, los merozotos. Los parsitos ingresan en el torrente sanguneo e infectan los glbulos rojos.Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos, los cuales se rompen al cabo de 48 a 72 horas, infectando ms glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general de 10 das a 4 semanas despus de la infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das o hasta 1 ao despus de sta. Los sntomas ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.La mayora de los sntomas son causados por: La liberacin de merozotos en el torrente sanguneo Anemiaresultante de la destruccin de glbulos rojos Grandes cantidades dehemoglobinalibre liberada en la circulacin luego de la ruptura de los glbulos rojosLa malaria tambin se puede transmitir de la madre al feto (de manera congnita) y por transfusiones sanguneas. Los mosquitos en zonas de clima templado pueden portar la malaria, pero el parsito desaparece durante el invierno.Esta enfermedad constituye un problema mayor de salud en gran parte de los pases tropicales y subtropicales. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en ingls) calculan que cada ao se presentan de 300 a 500 millones de casos de malaria y que ms de un milln de personas muere a causa de sta. sta presenta un riesgo de enfermedad mayor para los viajeros a climas clidos.En algunas regiones del mundo, los mosquitos que transmiten la malaria han desarrollado resistencia contra losinsecticidas. Adems, los parsitos han desarrollado resistencia a algunos antibiticos. Estas condiciones han llevado a la dificultad de controlar tanto la tasa de infeccin como la diseminacin de la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

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Malaria

Malaria tratamiento

Tratamiento

pronostico

SINDROME FEBRIL

TEMPERATURA CORPORAL NORMALLatemperaturacorporal normal es la resultantes decalororiginado durante la oxidacin de nutrimentos y de la temperatura ambiental, regulada por unsistematermosttico cuyos principales controles estn localizados en dos centros situados en la regin hipotalmica. Laproducciny prdida de calor es controlada mediante la actividad muscular (ejercicio, escalofrio); produccin de hormona tiroidea, vasoconstriccin y vasodilatacin perifrica, piloereccin, ingestin dealimentos. En la prctica diaria la temperatura se mide en lapiel, en la boca o en el recto, la primera es de 0.2 a 0.4C ms baja que la bucal y sta, de 0.5 a 1.0C ms baja que la rectal, sta ltima es la que se puede medir con mayor precisin, eltermmetrodebe introducirse no ms de 4 cm en el nio y no ms de 7 cm en el adulto, durante 3 minutos. La temperatura rectal puede variar normalmente de 36.2 a 38.0C, la oral oscila entre 36.0 y 37.4C y la axilar flucta entre 35.6 y 37.2C. La temperatura tambin varia segn la edad, siendo esta de la siguiente manera:

EDADTEMPERATURA

3 meses37.4 +/-0.4

6 meses37.5 +/-0.3

1 ao37.6 +/-0.2

3 aos37.2 +/-0.2

5 aos37 +/-0.2

7 aos36.8 +/-0.2

9 aos36.7 +/-0.2

11 aos36.7 +/-0.2

13 aos36.5 +/-0.2

FIEBREEs la elevacin de la temperatura corporal por encima de 38C como respuesta del organismo a lainteraccincon mltiples agentes infecciosos y no infecciosos. Las sustancias que producen lafiebrese llaman pirgenos y pueden ser exgenos o endgenos. Los pirgenos exgenos son ajenos al husped, mientras que los endgenos son producidos por l en respuesta, generalmente a estmulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infeccin o lainflamacin. La mayora de los pirgenos exgenos son microorganismos, susproductoso toxinas. Los pirgenos exgenos actan sobre todo estimulando a lasclulasdel husped (monocitos y macrofagos ) para que elaboren pirgenos endgenos. Los pirgenos endgenos son polipptidos elaborados por distintas clulas del husped, especialmente por monocitos/macrfagos. Los pirgenos elaborados localmente penetran a la circulacin y producen fiebre actuando sobre el centro termorregulador del hipotlamo.Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior

Patognesis e inmunorregulacin de la fiebre

SNDROME FEBRIL

Es la aparicin de fiebre por lo menos una semana acompaada de sntomas, en un nio en el cual el interrogatorio y la exploracinfsicaminuciosa no revelan la causa probable del problema. El sndrome febril sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente en pediatra, suele tener un inicio agudo y dura menos de 1 semana, tanto el manejo como la decisin de realizarpruebascomplementarias se estratifica segn la edad del paciente. A grandes rasgos se podra decir que la realizacin de pruebas complementarias y la agresividad del manejo es inversamente proporcional a la edad, lo cual es debido fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que presentan los lactantes de menor edad. La etiologa del sndrome febril puede ser de origen biolgico o de origen fsico, clasificndolas de la siguiente manera:Infecciones:Bacterianas, virales, micosis, parasitosis y rikettiosis.Neoplasias:carcinomas y linfomasMecanismo Inmunolgico.Alergias,enfermedadesSistmicas del tejidoconectivo autoinmunes.Hemopatas:Leucemia, aplasias medulares,crisishemolticas, sndromemieloproliferativo.Necrosis tisular:Accidentesvasculares, traumatismos mecnicos, gangrena deuna extremidad.Enfermedades Endocrinas:Gota, porfiria, addison, crisis tiroidea.Fiebre Ficticia:Autoinducidas, simulada.Origen fsico:traumatismos, ciruga extensa, terapia radiante,exposicinatemperatura ambiental alta portiempoprolongado.Qumicos:Agentes pirgenos, medicamentos, psicolgico como las emocionesLossignosy sntomas que acompaan a la fiebre son muy variados e inconstantes, pues son generalmente subjetivos y dependientes de la apreciacin de cadaindividuoen particular. Mientras algunas personas manifiestan sensaciones claras de incomodidad como: cefalea, cansancio, dolores musculares o alteraciones visuales, otras con la misma temperatura refieren no sentir molestia alguna. Los signos y sntomas ms comunes son los siguientes:Escalofros:Sensacin de frialdad, forma parte de la respuesta del SNC a lademanda de un reajuste por parte del centro termorregulador destinada aproducir ms calor.Piloereccin:Tambin llamada piel de gallina, se acompaa de castaeo dedientes y de fuertes temblores.Sudoracin:Aparece cuando se pone en marcha los mecanismos de la prdida decalor.Aumento de la frecuencia cardiacaAumento de la frecuencia respiratoriaDolores muscularesRigidez de losmsculosdel cuelloCefaleaCalor y enrojecimiento cutneoHerpes labialAlteraciones de la concienciaConvulsiones

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNDROME FEBRILNo hay ninguna otra situacin clnica en donde lahistoriaclnica meticulosa sea ms importante.HISTORIA CLNICALa edad del paciente es un dato til, losniosmenores de 6 aos suelen tener una infeccin respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones localizadas (abscesos, osteomielitis). Losadolescentesson ms frecuente que tengantuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal,procesosautoinmunitarios. Hay que prestaratencinconcienzuda aldesarrollocronolgico de los sntomas en relacin con elconsumode frmacos (incluidos los tomados sinsupervisindel mdico) o con otros tratamientos, como las intervenciones dentales o quirrgicas.En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos conanimalesy la exposicin agasestxicos, a posiblesantgenos o agentes infecciosos o a otros individuos infectados o con fiebre en la propia casa o en el colegio. Igualmente hay que anotar las zonas geogrficas en las que el paciente ha vivido, losviajesrealizados. Hay que obtenerdatossobre posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos dietticos (como comer pescado o carnes crudas o poco hechas,lecheo quesos sin pasteurizar) y los animales domsticos de recreo. Se prestar atencin al consumo detabaco,marihuana,drogasintravenosas oalcohol; a los traumatismos, mordeduras de animales, picaduras de garrapatas u otros insectos; y las transfusiones, inmunizaciones, alergias a frmacos o hipersensibilidades anteriores.En una historia cuidadosa deben figurar datos sobre familiares afectados por la tuberculosis u otras enfermedades infecciosas febriles, enfermedades vasculares de la colgena, o por ciertos sntomas de rara presentacin familiar, como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis, dolores seos oanemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre que presenta el nio, la fiebre puede ser sostenida, intermitente, remitente o recidivante.EXPLORACIN FSICAEl enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a una exploracin fsica minuciosa. Todas las constantes vitales son importantes, la temperatura deber tomarse en la boca o en el recto, pero siempre en el mismo sitio. Las tomas realizadas en la axila son muy inseguras, como tambin las que se registran en la boca despus del consumo reciente de bebidas calientes o fras, de fumar o de hipervetilar. En algunos casos se explora concienzudamente a los pacientes en el momento de laevaluacininicial, pero la atencin diagnstica se desva luego hacia las pruebas delaboratorioo a otrastcnicasauxiliares. Hay que prestar atencin especial a la exploracin fsica diaria que debe continuar hasta que se obtiene eldiagnsticoseguroy la respuesta teraputica prevista.Debe advertirse si el nio con fiebre tiene sudor, la ausencia de sudor cuando existen elevaciones de la temperatura sugiere una deshidratacin por vmito,diarreao unadiabetesinspida central o nefrognica. La conjuntivitis palpebral es un paciente febril puede ser una pista de sarampin, la infeccin porviruscoxsackie, tuberculosis. Es muy importante examinar la piel, ganglios linfticos, ojos, lechos ungueales, sistema cardiovascular, trax, abdomen, sistema musculoesqueltico ysistema nervioso. El tacto rectal no debe olvidarse nunca. Se explora con cuidado el pene, la prstata y lostestculos, retrayendo del prepucio si existe, el examen ginecolgico debe de formar parte de toda exploracin fsica en la adolescente.En los nios con sndrome febril debe pensarse en que pudiera tratarse de Infeccin del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen fiebre, alaprobabilidadde presentar UTI vara segn la edad, siendo ms frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar unamuestrade orina para ser analizada y cultivada, la recoleccin debe de hacerse con aspiracin suprapbica, cateterizacin o con recoleccin de chorro medio, con utilizacin de bolsa perineal estril. En los lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empricamente. Tambin debe tenerse en cuentaNeumona, otitis media y enteritis: En un estudio se observ que el 26% de los lactantes que tenan fiebre y leucocitosis tenan neumona, con ausencia de sntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un cultivo 1.PRUEBAS DE LABORATORIOExisten pocos sntomas enmedicinaque ofrezcan tantas posibilidades diagnsticas como la fiebre. Si la historia, el contexto epidemiolgico o la exploracin fsica siguieren1, 2 MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC..Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever.Amerycan Family Physician. Octuber 1, 2001.algo ms que una simple infeccin viral o una faringitis estreptoccica, entonces esta indicado acudir al laboratorio. El ritmo y la complejidad de las pruebas que se soliciten dependern de la marcha de la enfermedad, del planteamiento diagnstico y delestadode inmunidad del husped. Si hay signos locales o si la historia, la situacin epidemiolgica o la exploracin fsica permiten sospechar ciertos procesos, hay que concentrar en ellos las pruebas de laboratorio. La biometra hemtica completa con frmula leucocitaria y unanlisisde orina deben ser los primeros datos de laboratorio que hay que evaluar.Biometra Hemtica Completa:Teniendo especial atencin en la cuenta deleucocitos ya que cuando son mayor de 15 000 leucocitos /mm3 nos indica una bacteriemia oculta. Se debe de hacer el conteo de neutro filos, para identificar si existe neutrofilia (que nos orienta a un problema bacteriano) o neutropenia (en caso de una infeccin viral de fiebre tifoidea). De igual manera se debe de realizar el conteo de las bandas.Examen General de Orina:Se debe de investigar la presencia debacteriasen la orina en cantidad significativa 1 colonias/ml de orina; leucocituria, eritrocituria, proteinuria.Reacciones Febriles: :Ttulos de antgeno s "O" y "H" de 1:160 o mayores.Velocidadde sedimentacin globular: (VSG)Unvalorde VSG mayor de 30 mm/hora es otro indicador de respuesta inflamatoria aguda con una sensibilidad de 75%Protena C reactiva: (PCR)Valoresde 1:50 indica respuesta inflamatoria aguda, se encuentra generalmente elevada en casos de bacteriemia oculta con una sensibilidad variable de 65 a 75.Bioqumica:Se deben de medir los niveles de electrlitos,glucosa, nitrgeno ureico y creatinina. Las pruebas funcionales hepticas suelen estar indicadas si los intentos de descubrir las causa de la fiebre no apunta hacia otro rgano distinto.Radiografa de trax:Se recomienda realizarla en todos los pacientes que presenten signos y sntomas pulmonares.Urocultivo:Es necesario tomar urocultivo en todo nio con fiebre sin causa aparente en los que se decida administrar antibiticos empricamente, as como cuando la temperatura sea mayor de 40oC o cuando la fiebre persista por ms de 48 horas.Hemocultivo:El cultivo desangrees la "prueba deoro" en la identificacin de bacteriemia. Elcrecimiento bacterianousualmente se observa en 24 a 48 horas de su siembraPuncin lumbar:Indicada en todo nio en quien se sospeche sepsis o meningitis, si el LCR es normal y no hay otra indicacin de hospitalizacin se puede hacer manejo ambulatorio previa toma de cultivo6Deteccin de antgenos bacterianosTRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Medidas Generales

Reposo en cama.Temperaturaambiente( 21-22C)Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al enfermo con ropas ligeraspara facilitar la prdida de calor.Hidratacin adecuada conagua, zumos para prevenir la deshidratacin.Dieta blanda.Nutricinequilibrada.Mantenimiento de piel y mucosas hmedas y limpias.Medidas Fsicas

Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas (superior a 40C):Aplicacin sobre la superficie cutnea de compresas, toallas empapadas de aguatibia (18-22C).Baos con agua tibia o templada.No utilizar baos de agua fra y fricciones con alcohol o colonia ya queproducen una vasoconstriccin impidiendo la prdida de calor.Medidas Farmacolgicas

Suobjetivoes la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa causante de la produccin de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el centro termorregulador elevando su funcionamiento con el consiguiente aumento de la temperatura corporal. Al mismo tiempo estos frmacos antitrmicos producen una mejora general en el enfermo ya que poseenaccionesantiinflamatorias y analgsicas. Para su eleccin se intentar elegir el que consiga la mximaeficaciacon la mnima toxicidad.cido acetilsaliclico: Inhibe lasntesisde prostaglandinas. Adems de la accinantipirtica posee acciones analgsicas y antiinflamatorias. Disminuye la temperatura al cabo de 30-60 minutos de suadministracinoral, alcanzando a las 3 horas su mxima eficacia. Se recomienda evitar suadministracinen nios febriles con enfermedad viral ( gripe, varicela) dado elriesgode sndrome Reye (cuadro agudo heptico y cerebral muy grave). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En nios 10mg/Kg/4 horas.Paracetamol:Inhibe la sntesis de prostaglandina a nivel cerebral, no siendo eficaza nivel perifrico (plaquetas, mucosa gstrica, pulmn) su efecto se inicia a los 30-60 minutos y a las 3 horas alcanza su efecto mximo. A suaccinantipirtica se une la analgsica. Sin embargo, su accin antinflamatoria es casi nula: posee menos efectos adversos que el cido acetilsaliclico. Es eficaz para el tratamiento de la mayor parte de los casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad viral es el frmaco de eleccin. No afecta a la coagulacin, siendo menor la irritabilidad gstrica. La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas, hasta una dosis mxima de 3g, y debe reducirse en enfermos conalcoholismocrnico o hepatopata. En nios 10mg/Kg/6h.Otros AINES: Entre ellos destacamos el ibuprofeno. Su mecanismo de accin sebasa en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Produce un descenso ms pronunciado de la temperatura y mantiene el efecto antitrmico ms tiempo (6-8 horas) tiene accin antipirtica, analgsica y antiinflamatoria. Se recomienda suempleoen nios. Se puede asociar al aminocido L-arginina disminuyendo el riego gastroerosivo. La dosis en adultos es de 400-600mg/6-8 horas. En nios 5-10mg/kg/6-8 horas.En general, todos los frmacos antitrmicos pueden ocasionar efectos adversos siendo el ms comn la brusca disminucin de la temperatura corporal con produccin de escalofros, severa sudoracin con hipotensin. Estos inconvenientes se pueden prevenir con la administracin fija y regular de los frmacos antitrmicos y con la adecuada ingestin de lquidos.FRMACOSDOSISOBSERVACIONES

Acetaminofn15 mg/kg/dosis C/8 hrsGotas, supositorios, tabletas y jarabes

cido Acetilsaliclico20-30 mg/kg/dosis C/8 hrsNo administrar en RN por su efecto txico

neomelubrina10-15 mg/kg/dosisSolo en nios mayores de 3 meses por que puede causar hipotermia

En un meta-anlisis que se realiz se concluy que los lactantes con fiebre deben de ser estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de infeccin y el nio aparece en buen estado no es necesario hacer una gran gama de estudios, ms que un uroanlisis y los de rutina, adems no debe de darse antibiticos2.EVALUACIN Y MANEJO DE LOS LACTANTES Y NIOS CON FIEBRE

Losproblemasfebriles son un escenario en el que el diagnstico se vuelve difcil, la evaluacin y la exploracin fsica determinan el camino a seguir para la toma de laboratoriales. Lo primero es identificar a los lactantes no txicos que pudieran tener una infeccin viral. Posteriormente identificar a los pacientes que pudieran tener una infeccin bacteriana. Tenemos que identificar las situaciones especiales como: Apariencia txica: Son nios plidos o cianticos, letrgicos o irritables, con taquicardia y llenado capilar lento. Inmediatamente debe de comenzarse la resucitacin, realizar estudios diagnsticos apropiados y obtener cultivos, comenzar con antibiticos empricamente. Infeccin viral o bacteriana: La infeccin viral causa fiebre en la mayora de los lactantes, la causa de la fiebre puede ser reconocida al momento de la exploracin fsica (exantemas, estomatitis) En las infecciones bacterianas como neumona, meningitis deben ser sospechada y debe de identificarse la infeccin especfica para dar el tratamiento apropiado. Problemas crnicos: En estos pacientes se necesita ser ms agresivos en la evaluacin y en el manejo, ya que son pacientes con leucemia, conSIDA, fibrosis qustica, etc. Terapia antimicrobiana reciente: Existen pacientes que estn en tratamiento y presentan fiebre, en ocasiones el tratamiento antimicrobiano esconde cuadros graves como meningitis, hacindolo pasar como un problema respiratorio.Principales problemas que deben de ser pensados en los nios con fiebreInfeccin del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen fiebre, ala probabilidad de presentar UTI vara segn la edad, siendo ms frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la recoleccin debe de hacerse con aspiracin suprapbica, cateterizacin o con recoleccin de chorro medio, con utilizacin de bolsa perineal estril. En los lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empricamente.Neumona, otitis media y enteritis: En un estudio se observ que el 26% de los lactantes que tenan fiebre y leucocitosis tenan neumona, con ausencia de sntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un cultivo.Ante la mayor probabilidad de una infeccin bacteriana seria, se debe de evaluar y manejar de manera ms agresiva, pueden ser utilizados los criterios de Rochester, para determinar el riesgo. Los patgenos que afectan a los lactantes han cambiado, el S. Pneumoniae afecta en 92%. El riesgo de bacteremia se incrementa con temperaturas altas. La prevalencia de bacteremia se incrementa en lactantes con leucocitosis. En un meta-anlisis que se realiz se concluy que los lactantes con fiebre deben de ser estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de infeccin y el nio aparece en buen estado no es necesario hacer una gran gama de estudios, ms que un uroanlisis y los de rutina, adems no debe de darse antibiticos.

Tipos de Neumona Neumona neumoccicaEs la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. Suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas. SntomasSuele venir precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistenetes debe sugerir otro diagnstico. Los hallazgos de la exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el que se evala al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumona progresiva, en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico. DiagnsticoSe debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin. TratamientoUn 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina.En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los lquidos y los analgsicos para el dolor pleurtico. La radiologa de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 aos, pero la resolucin del infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopata crnica previa. Neumona estafiloccicaEl Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas, abscesos) o procesos ms graves, como neumona,meningitis,endocarditis,sndrome del shock txico (SST) y sepsis. SntomasSuelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica. Los rasgos diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postracin marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia. DiagnsticoEl diagnstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame pleural o sin , siendo poco frecuente la consolidacin lobar. TratamientoLa mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta ms la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas. Neumona causada por bacilos gramnegativosSon poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma. SntomasLa mayora de los pacientes muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. DiagnsticoSe debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas. TratamientoLa mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con un aminoglucsido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan mltiples grmenes. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro. Neumona causada por Haemophilus influenzaeEs una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con ms probabilidad producen enfermedades graves, incluidas lameningitis,la epiglotitis y la neumona bacteriana. SntomasLa mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida a otras infecciones bacterianas. DiagnsticoLa tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo. TratamientoLa profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.El tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina. LegionelosisLa neumona por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides. SntomasLa mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrmica parecida a unagripe,con malestar, fiebre,cefaleay mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio. DiagnsticoExisten cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serologa con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero ninguno resulta especialmente sensible. TratamientoLa eritromicina es el frmaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres semanas para evitar recadas. Neumona por MycoplasmaMycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. SintomasLos iniciales recuerdan a unagripe,con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los sntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y despus se produce una recuperacin gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemoltica, las complicaciones tromboemblicas, la poliartritis o los sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas perifricas oataxiacerebelosa. DiagnsticosLa tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan, pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos inferiores. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas serolgicas. TratamientoCasi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Los frmacos de eleccin son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperacin de los sntomas. Sin embargo, los antibiticos no producen la curacin bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas. Neumona por ChlamydiaSe ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa. SntomasLos sntomas de la neumona por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la faringitis, labronquitisy la neumonitis, principalmente en nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y produccin de esputo. No es posible distinguir clnicamente la neumona por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o faringitis. DiagnsticosSe puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clnicos. TratamientoLos frmacos de eleccin son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 das. PsitacosisSuele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros infectados o al ser mordido. La transmisin de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas. SntomasTras un periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general yanorexia.La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del paciente y de la extensin de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas. DiagnsticoInicialmente se puede confundir con lagripe,lafiebre tifoidea,la neumona por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin del agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento. TratamientoSon eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros sntomas se suelen controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibitico al menos durante 10 das. Neumona vricaLos virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo unabronquitis;la infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona. SntomasLas infecciones vricas de las vas areas inferiores producenbronquitis,bronquiolitis y neumona. La mayora de los pacientes refierencefalea,fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin de esputo mucopurulento. DiagnsticoLos hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnstico es apoyado por la identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable. Las neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas pueden ser diagnsticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los exantemas. TratamientoSe recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zster ovaricela.La neumona por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de rganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes consida.Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibitico. Neumona causada por Pneumocystis cariniiP. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y elsida. SntomasLa mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en das. DiagnsticosLa radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometra muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusin.El diagnstico exige la demostracin histiolgica del organismo con tincin metenamina argntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales. TratamientoEl frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios son exantemas cutneos, neutropenia y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 das.DiagnsticosAnte la sospecha de padecer neumona, por sus sntomas y la exploracin fsica, se ha de realizar una radiografa de trax para confirmar el diagnstico. Una vez diagnosticada debe empezarse el tratamiento con la menor brevedad posible.TratamientosLas neumonas bacterianas se tratan con antibiticos. Existen muchos tipos de antibiticos y su eleccin depende del germen que se sospecha causa la enfermedad, la gravedad de la neumona y las caractersticas del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con antibiticos y otros frmacos.