Manejo anestésico del traumatismo

craneoencefálico

Llegada a urgencias

Considerar al paciente con TCE grave como

politraumatizado hasta no comprobar lo

contrario

Seguir protocolo ABCDE

Seguir secuencia del triangulo de evaluación

pediátrica AparienciaRespiración

Circulación

Primero

1. Pasar a CAMA DE

CHOQUE

2. Iniciar monitorización

continua

3. ECG continuo

4. Oximetría de pulso

5. Presión arterial,

6. Registro de la frecuencia

respiratoria

7. Pupilas: tamaño,

simetría, reactividad.

MANEJO DE LA VIA ÁEREA

Vía Aérea

Si se encuentra permeable y existe una ventilaciónespontánea asistir oxigenación con mascarilla conreservorio y válvula de no reinhalación.

Tenga cuidado de no hiperextender el cuello paraelevar el mentón, podría existir lesión de columnacervical

La conducta correcta es subluxación mandibularpara liberar vía aérea.

Todo paciente con TCE grave debe de intubarsepara asegurara vía aérea

SUBLUXACION MANDIBULAR

PARA LIBERAR VIA AEREA

Estado cardiovascular

Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo

cardiaco en el monitor

Checar presión arterial al menos dos veces con

el brazalete adecuado

Medir el llenado capilar

Toma gasometría para evaluar el estado ácido

base, lactato y un conteo rápido de hematocrito y

electrolitos.

Canalice al menos dos vías, después le pondrá

catéter venoso central y línea arterial

Coloque sonda urinaria y cuantifique uresis

horaria.

Estado cardiovascular

Inicie reanimación con soluciones cristaloides

ante la presencia de hipotensión arterial o datos

de choque.

Puede usar:

Solución Hartman

También se le conoce como Ringer Lactato

Es una solución hipotónica e hiposmótica dará

mas cantidad de agua libre, la ventaja es de que

el lactato que contiene lleva a cabo función de

buffer.

Estado cardiovascular

El envase con 1 000 ml contiene:

Sodio 130 mEq

Potasio 4 mEq

Calcio 2.72 mEq

Cloruro 109 mEq

Lactato 28 mEq

Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida <

10 minutos

Estado cardiovascular

Solución salina 0.9%

Es una solución isotónica e isosmótica.

Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la

misma cantidad de potasio por litro de solución.

Cuidado con el abuso en su uso puede

condicionar acidosis metabólica hiperclorémica.

Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10

minutos.

Estado cardiovascular Solución salina al 3%

Es hipertónica

Contiene 0.5 mEq por cada mL

Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de agua inyectable.

Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg

Es inocua

Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión intracraneal.

Estado cardiovascular

Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión

Color Calibre Velocidad máxima

de infusión

24 G 22mL minuto

22 G 35mL minuto

20 G 60mL minuto

18 G 105 mL minuto

Estado cardiovascular

¿Qué hago si no lo puedo canalizar?

Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y

tres intentos de venopunción sin éxito

Coloco osteoclisis

Este procedimiento es rápido, seguro y con

pocas complicaciones.

Acceso intraóseo

Estado cardiovascular - Osteoclisis

Indicaciones

Evento grave en paciente pediátrico en el que no

se puede obtener acceso rápidamente.

El PALS refiere que se debe intentar el acceso

intraóseo si en 90 segundos no se ha accedido a

una vía endovenosa.

Indicaciones

Se puede administrar medicamentos de RCP,

sedantes, relajantes por esta vía.

Además se pueden solicitar estudios como

gasometrías, electrolitos, hematocrito o

bioquímica sanguínea.

Contraindicaciones

Hueso previamente puncionado

Hueso fracturado

Proceso infeccioso activo

Niño con osteogénesis imperfecta

Equipo

Material

Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO

Agujas 15 – 18G

Material de asepsia y antisepsia

Bolsa de presión

Jeringas

Solución a infundir

Medicamentos.

Procedimiento

Asepsia y antisepsia

Verificar sitio de punción en tibia

Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg

Puncionar

Aspirar medula ósea *

Fijar

Administrar líquidos*

Verificar que no exista edema*y que quede fija la

aguja*

Administrar medicamentos requeridos

Antes de iniciar

secuencia rápida de

intubación

Paciente con

hipertensión arterial

Considerar hipertensión

intracraneal, estrés, etc

Descarta hipertensión

arterial

Paciente

NormotensoPaciente hipotenso

Sedación con

TiopentalConsiderar estado de

choqueContinuar atención

Iniciar reanimación

hídrica

Sedación con

midazolam etomidato

Cristaloides a 20 mL kg

en carga hasta TA

normal

Paso 1 - Preoxigenación

Procede a preoxigenar el paciente para poder

contar con el tiempo necesario para intubarle.

Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 –

5 minutos de forma continua

SI RESPIRA

Dale oxigeno con mascarilla con

válvula de no reinhalación

Flujo 10 – 15 L minuto

NO RESPIRA

Dale oxigeno con bolsa y mascarilla.

Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 L

minuto

Puede haber regurgitación – Aplica

Maniobra de Selik

Paso 2 - Prepare equipo

Cánulas

endotraquea

les

Medicamentos

Mango de

laringoscopi

o

Hojas de

laringoscopi

oEstetoscopio

Cánulas

endotraquea

les

Medios de

fijación

Paso 3 - Premedicación

Todos los niños menores de 10 kg premedicar

don dosis estándar de 100 microgramos de

atropina IV dosis única.

Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10

mcg kg en dosis única antes de intubar.

Dosis menores de las recomendadas puede

inducir “bradicardia paradójica”, por estimulación

de los núcleos vagales medulares.

Paso 4 - Analgesia

Toda intubación desencadena dolor por lo que es

necesario adecuar la analgesia, podemos usar:

Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis

Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis

Nalbufina 0.1 mg kg dosis

Paso 5 - Sedación

Si esta hipotenso es recomendable la sedación

con midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis.

Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor

entonces considerar hipertensión intracraneal y

se considera mejor opción el Tiopental a dosis de

3 mcg kg en bolo, seguido de infusión continua

desde 3 a 5 mcg kg dosis

Paso 6 – Relajación

neuromuscular

Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar

1 – 3 minutos antes de intubar para que el

relajante lleve acabo su efecto.

Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de

acción es mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.

Paso 7 - Intubación

Se procede a intubar al paciente sin

hiperextender el cuello con la finalidad de evitar

las lesiones potenciales de la columna cervical.

Un médico sujeta la cabeza con ambas manos

mientras que el otro intenta la intubación.

Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se

pueden realizar hasta tres intentos de preferencia

dos por el primer médico y en los siguientes

intentos uno mas por otro pediatra y si no es

accesible

Maniobra de Selik

Maniobra de Sellik

Compresión suave sobre el cartílago cricoides

para evitar que el contenido alimentario del

estomago sea regurgitado durante la sedación.

Paso 8 - Verificar intubación

Verificamos la adecuada intubación.

A través de la visión directa de la cánula por las

cuerdas vocales

CO2 exhalado

Expansión del tórax

Auscultación del tórax y del abdomen

Radiografía de tórax

Condensación del vapor de agua en la cánula