Manejo de Extravasaciones de drogas antineoplásicas

Verónica GarcíaAntonia Rojas

Katherine SotoGiselle Riquelme

Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de MedicinaEscuela de EnfermeríaCentro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza

• Motivación• Pregunta • Objetivos• Extravasación• Tipo de Citostáticos• Clasificación de Vesicantes• Prevención • Manejo precoz• Medidas específicas• Citostáticos utilizados • Antídotos• Algoritmo• Discusión• Conclusiones• Referencias

Esquema de presentación

Motivación

• Realizar actualización de Guía clínica de Cuidados de Enfermería en tratamiento precoz de extravasación de drogas antineoplásicas.

Pregunta • ¿Cuál es el manejo adecuado de la extravasación de un cistostáticos en

pacientes sometidos a quimioterapia?

• Búsqueda Bases de datos, búsqueda manual, multibúsqueda

• Palabras clave: extravasation, chemotherapy extravasation management.

Objetivos• Objetivos Generales

– Identificar el manejo adecuado para la extravasación a través de la búsqueda de evidencia científica.

– Actualizar guía clínica de Centro de Cáncer UC

• Objetivos específicos – Identificar agentes vesicantes, no vesicantes e

irritantes.– Identificar manejo precoz al momento de la

extravasación.– Identificar medidas específicas para el manejo de

extravasación.– Actualizar algoritmo de extravasación – Actualizar antídotos disponibles .

Extravasación• Administración no intencional de un citostático en

áreas fuera del sistema venoso.• La incidencia registrada en la literatura es de 0,1-

6% (Alfaro-Rubio, 2006)• Más común en tejido subcutáneo, pero puede ser

en el mediastino, pulmón, u otra área donde se produzca. (Schulmeister, 2007)

• Causas:– Daño o mal posición de la vía venosa– Decanulación por parte del paciente– Catéter mal insertado, dañado etc.

(Schulmeister, 2009)http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/133/2/Extravasacion-de-citostaticos.

Extravasación• En el caso donde se esté utilizando un catéter

subcutáneo se pueden presentar los sigiuentes problemas que pueden llevar a una extravasación:

Separación del catéter del puerto del cuerpoCorte en la salida del catéterUna ruptura en el tabique del puerto del catéterPresión excesiva retrograda por un coagulo de

fibrina. Penetración incompleta de la aguja en el

tabique del puerto Retracción de la punta del catéter desde la

vena subclavia (Ener, R. ,Meglathery S. , Styler, M, 2003)

Vesicantes Irritantes No

vesicantes

Daño tisular

Provocan dolor, flebitis, con o sin

reacción inflamatoria

DNA binding

Non-DNA binding

Tipo de cistostáticos

Ligan Ac. Nucleídos del

ADN

Muerte celular

Se metaboliza

en los tejidos

Lesión localizada, dolor

moderado

Mejora con el tiempo

Libera complejo ADN-

cistostático

Tejido sanoCon el tiempo

aumenta

Tamaño

Profundidad

Dolor

Clasificación de vesicantes DNA Binding Non-DNA Binding-Antibióticos antraciclina

-Agentes alquilantes (alkylating)

-Otros antibióticos

-Daunorubicina -Doxorubicina-Epirubicina-Idarubicina

-Mecloretamina

-Dactinomicina-Mitomicina-Mitozantrone

-Alquilante

-Alcaloides de planta

-Taxanos

-Amsacrina

-Vinblasatin-Vincristina-Vindesino-Vinorelbino

-Docetaxel-Paclitaxel

PrevenciónMedidas

Usuario conozca riesgo de extravasación Estar alerta a cambios está informado con su tratamiento

En caso de usar Vía periférica Infusión en corto periodo de tiempo, vigilado por equipo de enfermería. Verificar retorno de flujo. Probado antes con abundante flujo. No ocupar dorso de la mano y pliegue del codo.

El catéter subcutáneo no elimina el riesgo de extravasación.

Aguja colocada incorrectamente, formación de trombos de fibrina, perforación de la vena cava o fractura del catéter

No usar un catéter cuando este “fluye fácil” pero no retorna sangre

El retorno de sangre comprueba que el catéter está en su lugar.

(Ener et al 2004; Schulmeister, 2009; Schulmeister, 2007 )

PrevenciónMedidas

No usar un catéter cuando este “fluye fácil” pero no retorna sangre

El retorno de sangre comprueba que el catéter está en su lugar.

Conocer signos y síntomas Edema, eritema, sensación de que algo quema, no retorno de sangre de catéter, disminución o detención de la infusión

Botiquín para extravasación -Pack de compresas frío/calor-Ánditos vesicantes-Jeringas de 10 ml-Agujas-Lápiz (marcar el área)-Protocolo y hoja de notificación* Depende institución

(Ener et al 2004; Schulmeister, 2009; Schulmeister, 2007 )

Migración de catéter y fráctura de este

Extravasación cerca de Septum

(Schulmeister, 2008)

Manejo PrecozPasos Cuidados Según literatura

Confirmar signos de extravasación y aplicar medidas generales

Detener infusión ante la sospecha

Detener la administración

Informar al paciente Comprobar Droga y volumen

Lavarse las manos No retirar aguja de catéter

Valorar zona de extravasación

Con jeringa de 10 ml aspirar el citostático lo más que se pueda

No retirar aguja del catéter y aspirar 3-5 ml de sangre y o residuo

Marcar sitio de extravasación

Marcar zona extravasación

Valorar cantidad de fármaco

Informar al médico tratante Informar a médico tratante

Aplicar medidas específicas Solicitar botiquín extravasación

Medidas especificas

Confeccionar registros Registrar en hoja de cuidados

Registrar y notificar.

Cámara fotográfica Realizar notificación

Reponer material utilizado

Educar paciente previo al alta

Observar zona, signos y síntomas etc

Valorar usuario

(Ener et al 2004; Schulmeister, 2009; Schulmeister, 2008 )

Medidas específicasCitostático Acción

No Vesicante Uso de compresas frías

Cisplastino: En caso de que extravasación sea mayor a 3 ml . Tratar como vesicante alcaloide de la vinca.

Irritante Uso de compresas frías. Valorar a usuario y en caso de irritación administrar hidrocortisona al 1%

Vesicante DNA binding Frío por 20 min cuatro veces al día por 48 hrs

Disminuye flujo sanguíneo y previene la extensión a tejidos vecinos

Vesicante Non-DNA binding

Calor por una hora después del antídoto

Aumenta flujo sanguíneo a área afectada y promueve su metabolización

(Schulmeister, 2009 , North trent Cancer Network ,2010)

Citostáticos utilizados Vesicantes Irritantes No vesicantes

DNA bindin Non DNA bindin

BleomicinaCarboplatinoCarmustinaCiclofosfamidaDacarbazinaEtopòsidoFluorouraciloMitoxantronaMitracinaOxiliplatinoVelcadeTiotepa

AlimtaAvastinAsparraginasaCitarabinaErbituxFludarabinaHerceptinIfosfamidaIrinotecamMabtheraMelfalánMetrexatoTopotecán

DoxorrubicinaEpirrubicinaDaunorrubicinaMecloretaminaMitomicina BActinomocina D AdriamcinaEstramustinaIdarrubicina

VinplasinaVincristinaVindesinaVinorelbinaPlacitaxelDocetaxel

* Se observó en protocolos, citostáticos vesicantes más utilizados.

Antídotos Disponibles • Recomendación de la Oncology Nursing Society

en el año 2005 indica el no uso de antídotos para las extravasaciones vesicantes.

• Ener et al (2003) refiere que hay pocos antídotos que son capaces de reducir la toxicidad local que producen los citostáticos más comúnmente utilizados.

Antídotos• Schulmeister(2007) indica que la Hyaluronidasa es una

enzima que facilita la difusión y absorción de la droga extravasada, es utilizada para la prevención de necrosis por extravasación de alcaloides de la plantas.

• Dimetilsulfóxido interviene en la permeabilidad, absorción, destrucción de radicales libres, actúa como antiinflamatorio local bloquea síntesis de Prostaglandinas F2 alfa, E2, H2, G2. (Schulmeister, 2007) (DimetilsulfóxidoD.M.S.O, s.f.)

• Según Schulmeister el Tiosulfato de Sodio es efectivo como antídoto en las extravasaciones del cisplatino y además Ener et al (2003) indican que esta sustancia también es útil en las extravasaciones de Mecloretamina

Antídotos

• Dexrazoxane este medicamento ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la extravasación de antraciclinas (Kane et al, 2008). Su mecanismo de acción se basa en la unión al hierro y previene la formación de radicales libres, además actúa a nivel de la ADN topoisomerasa II interfiriendo en la acción de las antraciclinas (Schulmeister, 2007), es importante que su administracion sea antes de 6 horas pasadas de la extravasación

Extravasación de antricilina tratado con dexrazoxane.

Antídotos

Agente Extravasado Antídoto/ Tratamiento

Uso

Mecloretamina Tiosulfato de Sodio Este medicamento también es utilizado en las extravasaciones de Cisplatino concentrado. (Ener , 2003) (Schulmeister, 2007)

Alcaloides de Vinka Hyaluronidasa Se puede administrar tanto EV como SC. Cuidado especial de este antídoto es que se debe mantener refrigerado.

(Schulmeister, 2007)

Antídotos

Antraciclinas Dimetilsulfoxidol(DMSO)

Aplicación tópica c/4 a 8 horas, por 7 a 14 días. Puede provocar urticaria y una sensación de ardor en la piel, además de eritema durante su aplicación (Ener, 2003)

Dexrazoxane Administrarción EV alejado del área de la extravasación y precoz 6 horas post extravasación. Valoración de función renal (Clearence de creatinina)DMSO no debe ser aplicado junto a este antídoto.Quitar frío local antes de 15 min de la administración.(Schulmeister, 2007)

Algoritmo

Extravasación

Detener infusión

No retirar vía de administración

Extraer 3 a 5 ml de fármaco extravasado

Demarca r zona afectada

Avisar a médico tratante

Botiquín de extravasación

Vesicante No vesicante e Irritante

DNA binding No DNA binding

Mecloretamina Alcaloides de la Vinca

DoxorrubicinaEpirrubicinaDaurrubicinaMitomicina B

Taxanos

Frío

Tiosulfato de sodio

Frío

Valorar

Hidrocortisona

Calor

Hialuronidasa

DSMO

+ 3 ml

Cisplastino

Elevar extremidad

VVP

Algoritmo

Extravasación

Detener infusión

No retirar vía de administración

Extraer 3 a 5 ml de fármaco extravasado

Demarca r zona afectada

Avisar a médico tratante

Botiquín de extravasación

Vesicante No vesicante e Irritante

DNA binding No DNA binding

Mecloretamina Alcaloides de la Vinca

DoxorrubicinaEpirrubicinaDaurrubicinaMitomicina B

Taxanos

Frío

Frío

Valorar

Hidrocortisona

Calor

DSMO

+ 3 ml

Cisplastino

Elevar extremidad

VVP

Frío x 20 min c/6hPor 2días

Calor x 1 h

Frío x 20 min c/6hPor 2días

Discusión • Es importante tener en cuenta el costo-

efectividad de los antídotos disponibles en la actualidad para el manejo de extravasaciones de drogas antineoplásicas considerando la incidencia de estos eventos.

• Disponibilidad en el mercado.

• Medidas simples (aplicación de frío o calor) pero atingentes pueden ayudar a disminuir el efecto que tienen estas drogas al extravasarse.

Conclusiones• Importancia de la Notificación de los

accidentes con fármacos cistostáticos.

• La enfermera debe estar en constante actualización y conocimiento de los cistostáticos utilizados en su unidad y el manejo que se debe tener con ellos en la clínica.

• Guías clínicas que permiten estandarizar y minimizar los riesgos asociados al manejo de drogas antineoplásicas.

Conclusiones• Si bien las extravasaciones son de baja

incidencia, se deben tener en cuenta que son situaciones que ocurren y que por lo tanto se debe conocer el manejo adecuado debido al impacto que tiene en el usuario.

Referencias1. Schulmeister, L. (2007) Extravasation Management. Seminars in Oncology Nursing,

23(3), 184-190. doi:10.1016/j.soncn.2007.05.003

2. Schulmeister, L. (2007) Mananging extravasations. The oncologyst. 13. 284-288. doi: 10.1634/theoncologyst.2007-0191

3. Alfaro-Rubio, A. San Martín, O. Requena, C. Llonbart, B. Botella-Estrada, R. Nagore, E. Serra-Gillén, C. Hueso L & Guillén,C. (2006) extravasación de agentes citostáticos: una complicación grave del tratamiento oncológico. Actas dermosifiliorgraficas. 97 (3) . 169-76. recuperado de http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.65&articuloid=13088897

4. Schulmeister, L. (2009) Vesicant Chemotherapy- the management of extravasation. Cancer Nursing Practice, 8(3) 34-37. Recuperado el 29 de mayo de 2010 de http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1702207171&Fmt=3&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&&cfc=1

5. North trent Cancer Network (2010) Extravasation Guidelines recuperado el 29 de mayo de 2010 de http://www.northtrentcancernetwork.nhs.uk/media/12106/extravasation%20guidelines%20revised%20dec08.pdf

6. Roe, H. (2008) The importance of using guidelines in clinical practice-Case study of anthracycline extravasations en Introducing the Extravasation Guidelines:EONS Toolkit Post-Symposium Report. Recuperado el 29 de mayo de 2010 de http://www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesPostSymposiumReport.pdf.

Referencias6. Ener, R. ; Meglathery S. ; Styler, M. (2003) Extravasation of systemic

hemato-oncological therapies. Annals of Oncology. 15, 858–862. doi:10.1093/annonc/mdh214

7. Kane, R. , Mc Guinn, W., Daguer, R., Justice, R., Pazdur, R. (2008) Dexrazoxane (Totect™): FDA Review and Approval for the Treatment of Accidental Extravasation Following Intravenous Anthracycline Chemotherapy. The Oncologyst. 13. 445-450. DOI: 10.1634/theoncologist.2007-0247

8. Pontificia Universidad Católica de Chile (2004). Tratamiento precoz en extravasación de drogas antineoplásicas. Santiago, Chile