Los problemas actuales en

SurgeryVolumen 40 Nmero 06 de junio 2003

Manejo de la hemorragia por vrices Prefacio

257 En Breve 258 Informacin biogrfica 262 La definicin de Hipertensin Portal 263 Las causas de la hipertensin portal 264 Las caractersticas fisiopatolgicas de la cirrosis 266 Desarrollo de varices267 El tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices: Los primeros 30 minutos 269 Presentacin 269 ABC de la reanimacin 271 Dficit de correccin 272 Farmacoterapia 272 Busque el sitio de sangrado 273 Evaluacin de pacientes con hemorragia por vrices 274 Funcin heptica heptica frente de la Reserva 274 La determinacin de reserva heptica 276 Nio de clasificacin y la puntuacin de Child-Pugh 276 El modelo de MELD277 El tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices: Ms all de los primeros 30 minutos 278 Endoscopia 278 El taponamiento con baln 279 Planificacin de la terapia definitiva280 La determinacin de la terapia a largo plazo: Pregun Cuando nos enfrentamos con el mayor hemorragia por vrices 282 Los riesgos de sangrado o hemorragia recurrente? 283 Existe la enfermedad heptica activa? 284 Existe suficiente reserva heptica? 285 Cules son las opciones de tratamiento? 286

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El tratamiento no quirrgico como tratamiento definitivo para La hemorragia por 6 Farmacoterapia Terapia 7 El trasplante como terapia definitiva para varices Hemorragia

varices 28 286 endoscpica 28

28 7 Gastroesofgico desvascularizacin como definitivos La terapia para la hemorragia por vrices 290 Opciones para desvascularizacin gastroesofgico 291 Nuestro enfoque a la gastroesofgico desvascularizacin291 Las derivaciones quirrgicas com Hemorragia 293 Central de Derivaciones 294 De extremo a lateral de derivacin portocava 295 Mesocava derivacin 295 Proximal y derivacin esplenorrenal Interposicin 297 De lado a lado de derivacin portocava 300 De dimetro pequeo portocava de lado a lado de la Desviacin 302 Shunts selectivos: La derivacin esplenorrenal distal 302 Portal de la descompresin parcial 309 Transjuglar derivacin portosistmica intraheptica (TIPS) 323 Conclusiones 335 Agradecimientos a los problemas actuales en la ciruga en lnea est disponible para todos 335 Acceso a texto completo Referencias 336 los de impresinabonados. Para activar su subsription lnea individual, por favor visite Actual Problemas en la lnea de Ciruga, escribir en el navegador http://www.mosby.com/cpsurg, siga las instrucciones para activar su acceso en lnea, y siga las instrucciones. Para activar su cuenta, usted necesitar su nmero de cuenta del suscriptor, que puede encontrar en la etiqueta del correo (Nota: el nmero de dgitos en su cuenta del suscriptor nmero vara de 6 a 10). Vase el siguiente ejemplo en el que la cuenta del suscriptor nmero ha sido un crculo:Ejemplo de etiqueta de correo Este es su nmero de cuenta de suscripcin

3 DGITOS 001 SJP1

FEB00 J002 C: 1 ^ (1234567-89 ^ U 05/00 Q: 1 J. H. DOE, MD 531 MAIN ST suscripciones personales a los problemas actuales en la ciruga en lnea son slo para uso individual y no puede CENTRO DE LA CIUDAD, NY ser transferida. El uso de Problemas Actuales en Ciruga en lnea est sujeta a un acuerdo con los trminos y 10001-001 condiciones tal como se indica en lnea.256 Curr probl Surg, junio de 2003 256

PrefacioEl paciente con hemorragia digestiva alta presenta un diagnstico y teraputicos desafo. Muchos de estos pacientes tienen problemas que se El mejor tratamiento para la terapia operativa, aunque el manejo inicial es siempre se centr en determinar la causa de la hemorragia y luego el control de por las medidas de conservador. Los pacientes con vrices esofgicas incluyen un de los ejemplos ms desafiantes de la hemorragia digestiva alta. Los recientes avances en el trasplante heptico y la introduccin de nuevas tecnologas para disminuir la hipertensin portal y por lo tanto controlar la hemorragia han hecho que el manejo de estos pacientes altamente especializados. En este cuestin de la Problemas actuales en la ciruga, El Dr. Alexander Rosemurgy y el Dr. Emmanuel E. Zervos, de la Universidad del Sur de la Florida, frente a este tema de una manera magistral. La monografa ofrece una excelente perspectiva TIVO de las normas actuales de manejo de los pacientes con varices hemorragia y se describen las diversas opciones teraputicas que se disponibles para el clnico. Su contribucin servir como un excelente de referencia para los estudiosos del tema y para todos los mdicos que a tienden a estos pacientes difciles.

Samuel A. Wells, Jr., MD Editor en Jefe

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En BreveLas complicaciones de la hipertensin portal siendo una de las principales causas de muerte entre los jvenes americanos. A pesar de todas las manifestaciones de la enfermedad heptica en fase terminal puede ser potencialmente una hemorragia mortal, vrices es una de las complicaciones ms impresionantes que los cirujanos generales pueden enfrentar. Hemorragia por varices demandas rpida y perfecta de intervencin. Como tal, los cirujanos generales tienen desde hace mucho tiempo los intereses acadmicos y clnicos en el tratamiento de pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por vrices. Dos acontecimientos clnicos han cambiado el panorama en el tratamiento de la hipertensin portal complicado en los ltimos aos: la maduracin de trasplante heptico y la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS). Estos desarrollos han disminuido el papel de los cirujanos generales en el tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices. En el ao 2003, es muy posible que los residentes de completar la formacin en ciruga general nunca asistir o cuidar de los pacientes sometidos a descompresin portal operativo. Por lo tanto, la informacin contenida en esta monografa es bien invaluables para el cirujano general o irrelevantes profundamente. Debido a que los cirujanos son habitualmente llamados a ofrecer un tratamiento de ltimo recurso en estas circunstancias desesperadas, creemos que es la primera. La presentacin de la hemorragia por varices se confunde a menudo con hemorragia gastrointestinal de otras causas. El diagnstico preciso de la fuente de prdida de sangre gastrointestinal es crtico en el xito del tratamiento de pacientes con hemorragia por varices y debe llevar a cabo activamente en cualquier paciente con antecedentes de consumo de alcohol importante, la hepatitis, cirrosis o sospecha de alguna otra causa. El ABC de la reanimacin se deben seguir. Tratamiento farmacolgico debe iniciarse tan pronto como sea posible. Una infusin de octretido causar mucho dao y puede proporcionar un beneficio significativo. Es fundamental llevar a cabo la endoscopia temprana para determinar el origen del sangrado y de iniciar un tratamiento para detener el sangrado. Una vez que el diagnstico de la hemorragia por varices se confirma, todos los esfuerzos deben hacerse para convertir la situacin de emergencia en un una urgencia o electiva. Esto se lo gra mejor con rapidez el control de la farmacoterapia con hemorragia (vasopresina o la octreotida) y / o una endoscopia (bandas o escleroterapia). hemorragia por vrices se produce con la misma frecuencia tanto de las vrices esofgicas y gstricas. Este es un punto importante porque la incapacidad de258 Curr probl Surg, junio de 2003 258

control de la hemorragia por medios endoscpicos o mdica requiere o taponamiento con baln (un tubo de Sengstaken-Blakemore) o descompresin inmediata vrices. Las vrices esofgicas y varices sobre la unin gastroesofgico-esofgica puede ser comprimido con la inflacin de los globos de un tubo de Sengstaken-Blakemore. taponamiento con baln se puede aplicar con seguridad durante 48 horas y en ese momento, si la hemorragia persiste la deflacin del globo, la descompresin definitiva o la obliteracin de las vrices se justifica. vrices gstricas son por lo general no susceptibles de globo de compresin y descompresin rpida varices o desvascularizacin est garantizado. Si la hemorragia se puede controlar con tratamiento farmacolgico, la endoscopia, y tampanode baln, el tiempo est a disposicin de la funcin heptica optimizar y seleccionar el curso ms apropiado de la terapia definitiva, incluyendo la determinacin de la candidatura de trasplante del paciente. Subrayando la necesidad de tratamiento adicional, el riesgo de hemorragia recurrente es de 75%, y la tasa de mortalidad asociadas con cada episodio de hemorragia recurrente es tan alta como 50%. Empresa terapia definitiva en circunstancias electiva, en contraposicin a las circunstancias de emergencia, connota un pronstico mucho mejor. Tras la estabilizacin del paciente despus de la presentacin inicial y control de la hemorragia, el tracto gastrointestinal puede ser purgado de la sangre de edad con purgantes, el estado cardiovascular se puede optimizar para promover la perfusin heptica mxima, la permeabilidad de la vena porta puede ser evaluado para determinar la mejor opcin par a la definitiva cuidado, y el perfil de la coagulacin se pueden corregir en la medida de lo posible antes de la terapia invasiva. La eleccin de la terapia definitiva se basa en que muchos consideran -nes, incluyendo el alcance de las varices, la disponibilidad de recursos y personal de apoyo, experiencia y profesionalismo. Para determinar la terapia definitiva, la reserva heptica es la cuestin ms crtica. Una verdadera medida de la reserva heptica no est convenientemente disponible, pero el de Child-Turcotte clasificacin cin (Clasificacin del nio) y la modificacin de Pugh de ella son las mejores herramientas disponibles actualmente para estimar y codificar la reserva heptica. Despus de la hemorragia ha sido controlada, la presencia de encefalopata o ascitis refractario significa reserva heptica pobre y son factores de mal pronstico para la intervencin sin trasplante. Para los pacientes con pobre reserva heptica, el trasplante es la mejor opcin, habida cuenta de apoyo socioeconmico adecuado. Para los pacientes con reserva heptica, que no recibi la derivacin procedi-mientos son los mejores, dada la permeabilidad del sistema portal. La mayora de derivaciones quirrgicas, cuando se realiza por cirujanos experimentados en su construccin, ofrecen un medio controlado de la descompresin portal con la prevencin superior de hemorragia recurrente 259 por Curr probl Surg, junio de 2003

reserva heptica. Central, o no selectivos, derivaciones incluyen consejos, esplenorrenal prximo, con el lado extremo a portocava o de lado a lado, y shunts protsicos de interposicin cava o meso-portocava. derivaciones Central requieren permeabilidad de la vena porta, con la notable excepcin de los shunts mesocava interposicin. la permeabilidad de la vena porta se determina por el flujo de la ecografa Doppler color o angiografa de fase venosa. derivaciones Central puede ser ms fcil de construir que no centrales, o selectiva, derivaciones, pero no se puede aplicar en la presencia de trombosis venosa portal. Disminucin del flujo portal tras portal de los procedimientos de descompresin negativamente afecta el resultado. La mayora de derivaciones centrales son de inters histrico debido a las altas tasas de insuficiencia heptica y encefalopata, como resultado de la desviacin excesiva del portal. Selectiva, o esplenorrenal distal, derivaciones no se puede aplicar en la presencia de ascitis refractaria o en pacientes con mala funcin heptica (Child C de clase). Cuando la trombosis venosa portal y ascitis no controlada estn presentes, las opciones de tratamiento quirrgico se limita a la interposicin de derivacin sple-norenal, una derivacin extraordinariamente comprometido central, o desvascularizacin gastroesofgico-ageal (Sigiura) procedimientos. Desafortunadamente, este ltimo puede exacerbar la ascitis al elevar la presin portal. TIPS es aceptado por muchas autoridades de la terapia definitiva para pacientes con hemorragia por varices. TIPS es una derivacin central parcialmente descomprimir. CONSEJOS debe ser considerado como un puente para el trasplante inminente o para los pacientes con riesgo quirrgico prohibitivo que resulta de la obesidad, la disfuncin cardiorrespiratoria grave, o una historia de mltiples operaciones anteriores del abdomen superior. TIPS es atractivo en candidatos a trasplante potencial porque, en contraste con algunas derivaciones operativo puesto, que mantiene la integridad de la porta heptica y es una intervencin preoperatoria aceptada por todos los cirujanos de trasplante. CONSEJOS logra la descompresin portal parcial por desviar el flujo portal ms all de una masa significativa de parnquima heptico. Esto conduce a una elevada tasa de encefalopata y descompensacin heptica tras la derivacin. Los pacientes que han sido colocados en la lista de espera para trasplante puede soportar descompensacin heptica, suponiendo un injerto se convierte en aguda disponibles. CONSEJOS nunca debe llevarse a cabo en un entorno en el que apoyo a la ciruga no est disponible, debido a la hemorragia recurrente o la no aplicacin del TIPS con xito requiere de la experiencia de especialistas bien versado en el tratamiento de pacientes con hemorragia activa. Mantenemos que la descompresin portal parcial lleva a los mejores resultados con bajas tasas de hemorragia recurrente. Descomposicin parcial SA-presin obtenidos por medios quirrgicos aparentemente desva lo suficiente flujo portal para bajar la presin portal y intravariceal por debajo de un sangrado260 Curr probl Surg, junio de 2003 260

umbral de entrada, manteniendo suficiente para reducir al mnimo la encefalopata heptica-alopathy e insuficiencia heptica. Las tasas de hemorragia recurrente despus de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto son inferiores al 10%, ascitis por lo general mejora y nueva aparicin de la encefalopata es poco frecuente. Un nio de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto proporciona ms confiable portal de la descompresin parcial de TIPS y se asocia con menos estenosis valvulares y trombosis, h emorragia por varices menos recurrentes, y menos la insuficiencia heptica. las tasas de mortalidad perioperatoria son similares despus de una de 8 mm de derivacin portocava prtesis o injerto de H-TIPS, y la duracin de las estancias en la unidad de cuidados intensivos y sala de cuidados generales tambin son similares. Adems, el costo de la atencin no es significativamente diferente entre los TIPS y un nio de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto principalmente por el elevado nmero de reintervenciones necesarias para mantener la permeabilidad de TIPS. En resumen, la ciruga de la hipertensin portal se est convirtiendo en un arte perdido, con los cirujanos cada vez menos ser cmodo y competente con estos procedimientos. Los cirujanos que realizan estas operaciones que estn configurados para mantener operativo derivaciones colocados son superiores a los Consejos en todos los aspectos y han apoyado a travs de sus puntos de vista reflexivo, con mucho mimo los ensayos clnicos. La disminucin del nmero de cirujanos con conocimientos en la construccin de derivaciones, sin embargo, ha de esperar dado lugar a la exclusin de los cirujanos del algoritmo de la atencin para la hemorragia por vrices. Cada vez ms, los pacientes son ingresados a los servicios mdicos y posteriormente enviado al departamento de radiologa de TIPS. TIPS ha sido adoptada por los cirujanos y nonsurgeons tanto como terapia de primera lnea para las vrices hemorrgicas a pesar de la falta de estudios bien controlados promover su aplicacin ms que como un puente para el trasplante inminente.

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lokni "! de Medicina. Su ciruga y laboratorioformacin en investigacin historia se obtuvo en la Universidad de Chicago. Posteriormente se uni a la facultad de la Universidad del Sur de Florida, donde es actualmente Director de la Divisin de Ciruga General y Profesor de Medicina y Ciruga. Tiene el Reeves Culverhouse Presidente de Trastornos digestivos y el cncer de pncreas. Sus intereses clnicos y de investigacin son los trastornos del hgado, el esfago y el pncreas.

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l /-vf \ / I /-i J i 10 I

Alexander S. Rosemurgy, MD, grautilizar desde el Universidad de Wisconsin una de la Universidad de Michigan

I r i-r-i i irr 3 6 PT (art. prolongada) 2.8-3.5 1-3 Densa La albmina encefalopata (g / dl) 3,5 PT, tiempo de protrombina.

desarrollar esta clasificacin, los datos obtenidos al ingreso se correlacionaron con los resultados a posteriori despus de maniobras portasystemic. La premisa en el desarrollo de la clasificacin fue que los hallazgos importantes al examen fsico y mediante pruebas de laboratorio obtenidos en la admisin a un hospital podra predecir reserva heptica y, por tanto, predecir el resultado despus de la intervencin que pudiera poner en peligro ya alteracin de la funcin heptica. En otras palabras, en base a dos clnicas y tres medidas de laboratorio de la funcin heptica, los pacientes pueden ser estratificados segn la clasificacin del nio de las clases A, B y C para clasificar reserva heptica y, para cada clase, la tasa de mortalidad en el hospital despus de maniobras portasystemic se podra predecir. clasificacin de Child fue diseado para ser utilizado en el momento del ingreso al hospital y no a los pacientes haban sido tratados en el hospital durante varias semanas y se haban sometido a numerosas intervenciones. Se han hecho intentos para mejorar esta clasificacin, pero en general la clasificac in de ningn nio avail.3 Pugh modificada para incluir el PT y las consideraciones de la cirrosis biliar (Tabla 6) .4 Cuarenta aos despus de su descripcin, nada ha reemplazado a la clasificacin ya sea nio o modificacin Pugh . Tanto la clasificacin del Nio y la puntuacin de Child-Pugh de gran utilidad y valor en la prediccin de la supervivencia para los pacientes cirrticos sangrado de las vrices. Ambos pueden ser tiles en pacientes triage y la asignacin de un tratamiento adecuado. Habida cuenta de las intenciones de la forma de clasificacin del nio y la puntuacin de Child-Pugh se iban a utilizar, a menudo mal utilizada, pero, no obstante, que tienen un valor incalculable. Entre parntesis, que tambin son tiles para predecir las tasas de mo rtalidad para los pacientes con cirrosis que se someten a operaciones nonhepatic. El modelo MELD. Ms recientemente, el modelo para la fase terminal del hgado Enfermedades (MELD) ha sido ascendido a predecir la supervivencia despus de TIPS. Al igual que con la clasificacin del nio y la puntuacin de Child-Pugh, con clculo de MELD fcil de mortalidad postshunt es posible gracias a un nomograma susceptibles de "cabecera" uso. Aunque el modelo de MELD ha sido diseado para predecir la supervivencia en intervalos de hasta 2 aos despus de TIPS, el modelo pareceCurr probl Surg, junio de 2003 277

susceptibles de extrapolacin para su uso con cualquier procedimiento de derivacin portasystemic. 5

El tratamiento de los pacientes con hemorragia por vrices: Ms all de los primeros 30 minutos El sitio de la hemorragia digestiva debe ser identificado y el sangrado debe ser detenido. Siendo realistas, la nica opcin para el control inicial de las varices sangrado es el apoyo farmacolgico, ya que la gestin endoscpica no suele ser posible y compresin mecnica de las vrices por taponamiento con baln no puede ser logsticamente posible dentro de los 30 minutos de atencin inicial. Tras la asistencia inicial y la aplicacin de la terapia endoscpica y taponamiento con baln como tratamiento necesario, ms definitivo puede ser asignado, como la terapia definitiva endoscpica, la descompresin portal, devascular -zacin, o el trasplante. En ltima instancia, el objetivo de la terapia definitiva para controlar la hemorragia por varices y evitar la insuficiencia heptica. La mayora de los mdicos de acuerdo en que la intervencin quirrgica se debe considerar solamente como ltimo recurso. Sin embargo, si la intervencin quirrgica est indicada, demoras innecesarias puede poner en peligro incluso las mejores intenciones.Endoscopia La endoscopia se debe utilizar agresivamente. Endoscopia identificar el sitio del sangrado en casi todos los pacientes. La intubacin endotraqueal debe ser considerada antes de la endoscopia se lleva a cabo. En ocasiones, excesiva de sangre o cogulos en el estmago puede limitar la visibilidad e impiden un diagnstico definitivo. Si este es el caso, la colocaci n juiciosa y el uso de un catter de gran calibre lavado gstrico (tubo de Ewald) puede ayudar en la consecucin de un diagnstico. El tratamiento endoscpico puede incluir la escleroterapia o bandas. Sclerother -pia consiste en la inyeccin de un compuesto esclerosante en las vrices o al lado de las vrices dependiendo del tamao de las vrices. bandas varices consiste en la colocacin de bandas de goma sobre las vrices, al igual que para las hemorroides internas. Muy vrices grandes son difciles de band a por la pared posterior de la variz no puede ser incluido en la banda y como la pared anterior de la variz se necrosa, el sangrado puede ser un problema. Por lo tanto, para las grandes varices, la escleroterapia paravaricosa se utiliza generalmente. Para las pequeas varices, las bandas es preferido por la mayora de los endoscopistas. Todos los endoscopistas bien entrenados pueden llevar a cabo esclerosis endoscpica de vrices-rotherapy o bandas. La terapia est ampliamente disponible. Bandas o escleroterapia es muy eficaz en el control de la hemorragia aguda, pero no es una panacea en la prevencin de hemorragias recurrentes en el largo plazo. Complicaciones de la escleroterapia de varices y las bandas son poco frecuentes pero pueden incluir fiebre, dolor de pecho subesternal, estenosis esofgica, esfago o perfo-

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Figura 5. Sengstaken-Blakemore tubo en la posicin correcta. Globo gstrico nflated con 250 cc de aire, el globo esofgico inflado a 30 mm Hg. traccin Una libra (500 cc) se aplica al tubo del asiento del baln gstrico contra la unin gastrointestinales.

racin. Las lceras pueden ser notables y dar lugar a hemorragias recurrentes significativos. nuevas hemorragias por vrices puede ser un problema despus de la escleroterapia o bandas. escleroterapia vrices o las bandas con la farmacoterapia debe controlar la hemorragia aguda de las vrices en el 85% a 95% de patients.6-8

El taponamiento con balnSi el sangrado es excesivo, lo que limita la endoscopia a pesar del tratamiento farmacolgico, tampanode baln puede ser requerido antes de la endoscopia es posible. Adems, para los pacientes que fracasan o no susceptibles a la escleroterapia endoscpica de vrices o bandas, tampanode baln puede controlar la hemorragia exsan-guinating hasta el tratamiento definitivo, por lo general descompresin SA-sin, se aplica. En general, para tampanode globo, un catter, tales como un tubo de Sengstaken-Blakemore se utiliza. Este tubo tiene dos globos y tres puertos (Fig. 5).Curr probl Surg, junio de 2003 279

Dos de los puertos de facilitar el acceso de la insuflacin de los globos. Un puerto se presta a la descompresin del estmago, como una luz nica convencionales sonda nasogstrica. Un globo que se infla en el estmago para comprimir las varices unin del fondo uterino y gastroesofgico, mientras que el otro es para la compresin de las varices en la pared del esfago. Antes de la colocacin del tubo de Sengstaken-Blakemore, una sonda nasogstrica-como se debe suturar o atado a la prxima sonda de Sengstaken-Blakemore al globo esofgico para que las secreciones no se acumulan proximal al globo esofgico. Si el tubo no est conectado proximal al globo esofgico para eliminar las secreciones que se acumulan, el paciente en ltima instancia, aspirar. El tubo de Sengstaken-Blakemore se inserta por la boca hasta el estmago. Si el tiempo lo permite, de rayos X o fluoroscopia se utiliza para documentar la colocacin del tubo en el estmago. Si hay tiempo suficiente para obtener la documentacin radiogrfica de la colocacin intragstrica de la punta del tubo, es preferible colocar el tubo y en el paciente para promover la colocacin en el estmago en comparacin con la colocacin en el esfago. Como alternativa a la de rayos X para documentar la colocacin intragstrica de la punta del tubo, un estetoscopio colocado en la pared abdominal permitir auscultacin-cin de aire inyectado en el puerto gstrico. Esto proporcionar pruebas de la colocacin en el estmago. Si el tubo ha pasado slo en el esfago y el baln gstrico insuflado es decir, la ruptura del esfago puede ocurrir, con consecuencias catastrficas. Una vez que la punta del tubo est en el estmago, el baln gstrico es insuflado con 250 cc de aire. El tubo se fija a una bolsa de 500 cc de solucin salina, que se ata al extremo del tubo con la cinta y el cable. La bolsa de medio litro de solucin salina se bloquea a travs del cable por una polea sobre la cama y asegura una libra de la presin constante tirando del tubo y el globo inflado gstrico en contra de la unin gastroesofgica, vrices del fondo uterino, y vrices cola-terales entre el esfago y el estmago . Es importante que el ngulo con el que el tubo emana de la boca es su caso, para evitar lesiones en los labios o la lengua. necrosis por presin puede ocurrir rpidamente. Si el sangrado contina, el globo se infla esofgica a 30 mm Hg de presin. Por lo general, innecesarios para insuflar el globo del esfago una vez que el baln gstrico es insuflado, pero en ocasiones es necesario. El globo esofgico no debe ser inflado ms all de 30 mm H g por temor a lesionar el esfago a travs de necrosis por presin. El tubo de Sengstaken-Blakemore puede estar en el lugar de la traccin con globos inflados durante tanto tiempo como 48 horas, pero entonces debera ser eliminado y el paciente debe someterse inmediatamente a la endoscopia. Si la hemorragia por varices masiva se produce

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con el colapso de un globo de la sonda de Sengstaken-Blakemore, el baln debe volver a inflar inmediatamente.Planificacin de la terapia definitiva Una vez que la hemorragia masiva es controlado a travs de la aplicacin de la farmacoterapia, terapia endoscpica, y / o tampanode globo, ms de la terapia-finitive, si es necesario, se puede planificar. En esta evaluacin del flujo en color el tiempo de ultrasonido Doppler del sistema venoso portal debe llevarse a cabo para documentar la permeabilidad de la vena porta. La oclusin de la vena porta tendr enormes implicaciones en una terapia ms definitiva y debe ser reconocida temprano para que el movimiento apropiado por el algoritmo de la atencin puede ocurrir. Si el flujo Doppler color ecografa muestra el flujo indeterminado o no en la vena porta, la angiografa mesentrica debe llevarse a cabo para determina r la condicin de la vena porta de manera definitiva. Por otra parte, los factores tcnicos, tales como el hbito corporal, el aire en el tracto intestinal, o la anatoma aberrante puede impedir precisa determina-cin del flujo portal utilizando ultrasonido. los planes definitivos de la terapia no puede ser determinado hasta que la permeabilidad de la vena porta est documentado. Adems, la permeabilidad de la vena esplnica y la permeabilidad de la vena mesentrica superior deben ser documentados con flujo Doppler color. Si la oclusin de la vena o se sospecha, la angiografa puede ser necesario para documentar la permeabilidad. oclusin de la vena esplnica aislada, a menudo se refiere a la hipertensin portal como siniestra o izquierda o hacia la izquierda unilateral puede ser mejor tratada por la esplenectoma. varices oclusin vena mesentrica superior y el sangrado en el intestino delgado o el colon pueden no estar bien dirigida con descompresin venosa portal y pueden requerir una terapia ms especfica como desvascularizacin formal (posiblemente a travs de la reseccin recipiente) o descompresin de la vena mesentrica superior. Excelentes resultados se han comunicado con la solicitud de emergencia de la terapia definitiva, incluyendo la descompresin portal. En general, sin embargo, una vez que los planes para el tratamiento definitivo se hacen todos los esfuerzos deben hacerse para proceder de forma electiva, y no como una emergencia. Farmacoterapia, terapia endoscpica, y tampanode globo puede ser utilizado en beneficio del paciente para permitir la reanimacin, la consideracin de las comorbilidades del paciente, la preparacin operativa, y el inicio de los servicios de apoyo. Sin embargo, la intervencin definitiva no debe aplazarse en exceso. Esto no puede ser exagerada. tratamiento definitivo no debe ser aplicado despus de esperar "demasiado largo". El riesgo de hemorragia recurrente dentro de una semana despus de la presentacin inicial y control de la hemorragia es significativa. hemorragia recurrente puede ser exsanguinante e insultan a las que el hgado se sustenta en el establecimiento de dos episodios estrictamente separados deCurr probl Surg, junio de 2003 281

hipoxia puede ser irreversible. No obstante, en caso de hemorragia recurrente se produce, debe ser ree valuado en un enfoque reflexivo paso a paso.La determinacin de la terapia a largo plazo: Preguntas que debe hacer cuando se enfrentan a la hemorragia por vrices Mayor Metas para el tratamiento definitivo de la hemorragia por vrices son el control de la hemorragia por varices y la prevencin de la encefalopata e insuficiencia heptica. Si el sangrado no puede ser controlada inicialmente con la farmacoterapia, terapia endoscpica o taponamiento con baln, la terapia definitiva debe aplicarse urgentemente. El enfoque utilizado se de una lista corta de las opciones: la escleroterapia endoscpica de vrices y / o bandas; desviaciones operativas, los procedimientos de desvascularizacin;; TIPS o el trasplante heptico. Es dudoso que un paciente con una gran hemorragia por varices en curso sera considerado para el trasplante a menos que la condicin del paciente era bueno a pesar de la hemorragia, ya era as en "sistema" del trasplante (por ejemplo, en la lista de trasplante), y un rgano fue inmediatamente disponible. Esa es una probabilidad muy pequea y, con toda probabilidad, los pacientes con hemorragia por vrices grandes no se someten a un trasplante como una emergencia y no es una opcin en la configuracin de emergencia. procedimientos de desvascularizacin en el marco de la hemorragia aguda de las vrices se han realizado, pero no en grandes cantidades en muchos centros en los Estados Unidos. Los pacientes sometidos a procedimientos de desvascularizacin en los Estados Unidos para controlar la hemorragia por varices grandes tienen, en general, no les fue bien y los procedimientos no han sido abrazado. las tasas de morbilidad y mortalidad periprocedimiento han sido altos y la supervivencia a largo plazo ha sido relativamente pobres. procedimientos de desvascularizacin realizada fuera del lado de los Estados Unidos les ha ido mejor. En nuestro hospital, las indicaciones de desvascularizacin son muy especficas. Para nosotros, los pacientes con hemorragia incontrolada grandes varices y la permeabilidad del sistema portal de someterse a una derivacin operativo construido o TIPS. Cada vez ms, la tendencia en los Estados Unidos es que estos pacientes son sometidos a TIPS, aunque su eficacia no se ha demostrado que es igual a derivaciones operativo construido. Hay varios puntos que requieren atencin. El cirujano debe esforzarse siempre para el control de eleccin definitiva de la hemorragia por vrices. la terapia endoscpica y un tubo de Sengstaken-Blakemore debe ser utilizado, si es necesario, para controlar la hemorragia por vrices. Con la combinacin de la terapia farmaco -lgica, la intervencin endoscpica, y la colocacin de Sengstaken-Blakemore tubo, la gran mayora de los pacientes dejan de sangrar y el control definitivo se puede aplazar durante al menos 48 horas mientras que la condicin del paciente

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es evaluado y optimizado. Si la hemorragia por varices importante es incesante a pesar de la farmacoterapia, terapia endoscpica, y tampanode baln, control de la emergencia definitiva de la hemorragia por varices se debe obtener. Las opciones a travs del cual el control de la hemorragia por varices sin tregua definitiva se limitan a la descompresin portal o desvascularizacin. Si el sangrado por vrices es inicialmente controlado con la farmacoterapia, terapia endoscpica, y / o tampanode globo, la terapia definitiva puede llevarse a cabo en un ambiente electivo. La lista de opciones disponibles es el mismo que el anterior, pero la terapia endoscpica o el trasplante es ms probable que se aplicar. Para los pacientes con hemorragia por varices hay 4 preguntas a considerar al elegir la terapia definitiva: 1. 2. 3. 4. Cules son los riesgos de sangrado o hemorragias recurrentes? Hay una enfermedad heptica activa? Hay suficiente reserva heptica? Cules son las opciones de tratamiento?

Los riesgos de sangrado o hemorragia recurrente? Generalmente no es difcil predecir el riesgo de hemorragia recurrente. Los pacientes con vrices esofgicas aisladas son generalmente susceptibles a la terapia endoscpica y, en consecuencia, tienen menos riesgo de hemorragia recurrente -gia que los pacientes con vrices gastroesofgico, varices gstricas, varices o en otros sitios. Los pacientes con vrices difusa a travs de su estmago y el esfago, o en otro lugar, no puede ser tratado definitivamente con la terapia endoscpica. Sitios ms all del esfago no puede, por lo general, se esclerosados o en bandas, sobre todo si el nmero de sitios es numerosa. Slo aislados vrices esofgicas en los pacientes adherentes son susceptibles (repeticin de opinin) escleroterapia endoscpica de vrices o bandas para controlar las vrices con riesgos mnimos de hemorragi a recurrente. Adems, la endoscopia de vigilancia posterior debe llevarse a cabo para supervisar la eficacia de la escleroterapia de varices o de bandas de aplazar o prevenir la hemorragia recurrente. Con la escleroterapia endoscpica de varices o de banda s que da lugar a la obliteracin de las vrices esofgicas, los riesgos de hemorragia recurrente son muy bajos. Si se produce hemorragia recurrente, la hemorragia se debe limitar y susceptibles de tratamiento adicional, posiblemente an ms la terapia endoscpica. Desafortunadamente, despus de la escleroterapia de varices o de bandas a cabo como terapia definitiva, la hemorragia por varices mortales se produce. Por lo tanto, los pacientes sometidos a escleroterapia de varices o de bandas como terapia definitiva para la hemorragia por varices deben someterse a una endoscopia de vigilancia para documentar destruccin continua de las vrices esofgicas.

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escleroterapia adicionales o bandas se debe aplicar si es necesario. tratamiento adicionales se puede indicar si las varices aparecen en otros lugares. El fracaso de la escleroterapia de varices o de bandas como terapia definitiva para la hemorragia por varices se incluyen la hemorragia por vrices recurrentes durante los primeros intentos de borrar las vrices. Si las vrices no pueda borrarse o recurrir despus de la obliteracin y no puede ser destruido de nuevo, que constituira un fracaso de la terapia endoscpica. El sangrado de un sitio de bandas o escleroterapia (es decir, una lcera) no constituye necesariamente un fracaso de la escleroterapia, aunque el sangrado puede ser tan difcil de controlar y pueden requerir todas las modalidades teraputicas disponibles para las vrices sangrantes. Las definiciones de fracaso de las bandas o escleroterapia pueden variar de una institucin a otra y debe ser acordado antes de la iniciacin de la terapia o un tratamiento ms definitivo puede ser retenido excesivamente largo. Varices ms de 3 cm por debajo de la unin gastroesofgica se consi -Ered ser vrices gstricas y no son susceptibles a la escleroterapia o bandas debido a las tasas de complicaciones, incluyendo perforacin. Adems, las varices en la pared gstrica, a menudo mal etiquetados como "gastropata portal" o "portal de la gastritis," son en general tan numerosos y tan rico en su oferta garanta de que las bandas y la escleroterapia es ineficaz en su control. Por lo tanto, los pacientes con vrices gstricas solo o en asociacin con vrices en otros sitios no deben sersometidos a la escleroterapia endoscpica de vrices o bandas. Para estos pacientes, la terapia definitiva se indique otra. Lo mismo es cierto para las varices intestinal con la posible excepcin de aislados vrices rectales, que pueden ser susceptibles a la escleroterapia o bandas. Los pacientes con presiones ms altas portal son ms propensas a tener hemorragia recurrente. Este es el principio detrs de beta a largo plazo del bloqueo. Beta-bloqueo disminuir la presin portal al disminuir el gasto cardaco y disminuyendo el flujo sanguneo esplcnico. Beta-bloqueo es rara vez suficiente por s mismo y se aplica generalmente con terapia endoscpica. Existe la enfermedad heptica activa? La presencia de enfermedad heptica activa deteriora la funcin heptica, incluyendo la funcin heptica mensurables. La enfermedad heptica activa y pruebas de funcin heptica debe ser conceptualmente diferenciada de la reserva heptica, porque al-aunque la enfermedad activa del hgado puede afectar negativamente la funcin heptica medibles puede haber reserva heptica adecuada. reserva heptica es la cuestin de centinela en la eleccin de un ptimo control definitivo de la hemorragia por varices-gia. funcin sinttica segn las estimaciones de colesterol srico, albmina srica, PT, la bilirrubina srica, SGOT y SGPT se vern afectados por el hgado activos

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enfermedades tales como la ingesta de alcohol activa (hepatitis alcohlica) o hepatitis viral activa. Por el contrario, los pacientes sin enfermedad heptica activa puede tener normales o casi normales las pruebas de funcin heptica y parece que tienen una funcin heptica adecuada a pesar de encaje marginal heptica ya que las pruebas convencionales, una vez ms, insuficientes para determinar la reserva heptica. La falta de las pruebas disponibles que discrimina entre los conceptos convencionales de las pruebas de funcin heptica y la reserva heptica es uno de los defectos ms profundos de la medicina moderna. Sin embargo, la hepatitis activa alcohlicas o la hepatitis viral tendr un impacto negativo de los resultados despus de la intervencin y debe tenerse en cuenta para predecir el pronstico y ayudar en la asignacin de la terapia definitiva. El insulto heptica asociada con la terapia definitiva diferentes deben ser consideradas en funcin de la enfermedad heptica activa. En resumen, la evidencia de enfermedad heptica activa debe buscarse para empezar a diferenciar entre pacientes con enfermedad heptica activa de aquellos con reserva heptica inadecuada. La biopsia heptica puede ser muy til para este fin, pero es raro-comnmente obtenidos por falta de tiempo y riesgo. Existe suficiente reserva heptica? reserva heptica es la verdadera medida de la funcin heptica disponibles y reclutable. reserva heptica es un importante factor determinante de la supervivencia despus de los procedimientos no-trasplante para el control de la hemorragia por vrices. Los pacientes con reserva heptica adecuada tendr resultados superiores que los pacientes con reserva heptica marginal. Los pacientes con reserva heptica marginal de tener problemas con la encefalopata, ascitis e insuficiencia heptica. Aunque el concepto de reserva heptica, a diferencia de la funcin heptica, no es difcil, la medicin real de la reserva heptica. Galactosa capacidad de elimi -nacin, la eliminacin de ICG, y la produccin megax son las medidas exactas de la reserva heptica. Estas pruebas no han demostrado ser fciles de realizar, especialmente en situaciones de emergencia, fcil de interpretar, o estn disponibles ampliamente. Estas cuestiones han limitado la aplicacin de estas pruebas. Es importante tener algn tipo de evaluacin de la funcin heptica que las estimaciones de reserva heptica en pacientes con cirrosis e hipertensin portal -sin. Es importante estimar el impacto adverso de la enfermedad heptica activa en la reserva heptica subyacente. Como primer paso, es importante que la enfermedad heptica activa se estima por la historia mdica, estilo de vida de la documentacin y el consumo de alcohol, mediante la revisin de las pruebas convencionales de la funcin heptica (por ejemplo, TGO, TGP), y la revisin de una biopsia de hgado, si est disponible. Pruebas de funcin heptica, tales como el colesterol srico, albmina srica y el tiempo de protrombina debe ser determinado. de clase del nio o de una puntuacin de nio-Pugh se debe asignar. Hoy en da, nada de uso comn es mejor en la estimacin de la reserva heptica de clasificacin del nio o de una

puntuacin de nio-Pugh.Curr probl Surg, junio de 2003 285

TABLA 7. Las opciones de tratamiento para controlar la hemorragia por varices

Mdico (propranolol, octreotida, nitratos) Escleroterapia endoscpica Endoscpica de bandas tubo de Sengstaken-Blakemore (aguda) CONSEJOS derivaciones selectivas Esplenorrenal distal derivaciones no selectivos Esplenorrenal (Linton) De extremo a portocava lado De lado a lado portocava La interposicin de injerto HMesocava Interposicin esplenorrenal Desvascularizacin del esfago Trasplante heptico CONSEJOS, derivacin transyugular intraheptica portasystemic.

Cules son las opciones de tratamiento?Las opciones de tratamiento para el control definitivo de la hemorragia por varices aparecen en la Tabla 7. Las opciones de tratamiento son variadas en su dificultad, el consumo de recursos y resultados. Ciertamente, la terapia endoscpica se requieren menos recursos financieros y materiales de trasplante heptico-cin. Adems, los diferentes resultados despus de que estas terapias se puede esperar. Es importante saber que la panacea de la atencin han sido sometidos a continuas revisiones y estas revisiones han mejorado en general los resultados del paciente. Sin embargo, es a menudo difcil determinar los resultados actuales, porque las revisiones en los procedimientos evolucionan continuamente, la promocin de esperanza para el futuro, pero haciendo difcil la evaluacin de los resultados de hoy.

El tratamiento no quirrgico como tratamiento definitivo para la hemorragia por vricesFarmacoterapia tratamiento no quirrgico se centra en el apoyo endoscpico de varices sclerother -pia o de bandas y farmacolgico. Farmacoterapia implicar principalmente beta-bloqueo (por ejemplo, propranolol). Con pocas excepciones, los beta-bloqueantes pueden llevarse a cabo sin secuelas. La exacerbacin del asma, intolerancia al ejercicio, y la hipotensin sistmica son las posibles dificultades. Reduccin de la frecuencia cardaca en un 25% o 60 latidos por minuto se solicita. El objetivo del tratamiento con propranolol es reducir la presin portal. El gasto cardaco disminuye, el flujo sanguneo esplcnico seCurr probl Surg, junio de 2003 286

disminuir, el flujo de sangre hacia el sistema porta disminuir, y, en ltima instancia, la presin portal disminuir. Los ensayos aleatorios en la prevencin de hemorragias recurrentes en pacientes con hipertensin portal, cirrosis y vrices promover el uso de propranolol. En estos ensayos, aunque el seguimiento es generalmente de corta (1-3 aos) y el nmero de pacientes por lo general pequeas (20 a 40 pacientes), sangrado por vrices recurrentes es generalmente reducido de 30% -60% a 20% -50% y las muertes se redujo de 10% -30% a 10% -20%. Estos no son resultados muy impresionantes. Los resultados a largo plazo tampoco son ideales, con altas tasas de hemorragia recurrente, disminucin de la calidad de vida y las cuestiones de cumplimiento.

Terapia endoscpicaescleroterapia endoscpica de vrices o las bandas estn indicados para controlar la hemorragia en pacientes con vrices aisladas en el esfago. El objetivo de la terapia endoscpica es la obliteracin de las vrices esofgicas. A largo plazo, la obliteracin de las vrices se requiere la vigilancia y la escleroterapia endoscpica adicionales o bandas, como se indica. hemorragia recidivante por varices o la imposibilidad de destruir todas las vrice s se constituye fracaso de este enfoque. Por desgracia, no es raro que los pacientes mueren de hemorragias recurrentes durante el tratamiento a largo plazo con la escleroterapia. 9 Con los tratamientos no quirrgicos, el cumplimiento es un problema importante. Se los pacientes tomen sus medicamentos? Van a cambio de tratamiento endoscpico? Los pacientes sern disponibles para el seguimiento? Los pacientes siguen bebiendo alcohol? Los pacientes que siga tomando la terapia para la hepatitis viral? A pesar de nuestros intentos, hemos tenido problemas con el seguimiento y cumplimiento. Asignacin de coordinadores y personal de investigacin a las tareas ha ayudado, pero el cumplimiento y seguimiento siguen siendo problemticas.

El trasplante como terapia definitiva para la hemorragia por vricesEl trasplante es el nico procedimiento curativo para los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices. Todos los otros tratamientos se intenta paliar la hemorragia por varices y las complicaciones de la hipertensin portal. Trasplante de cura del paciente. Por desgracia, hay muchos temas relacionados con el trasplante heptico que limitan su aplicacin (Cuadro 8). En primer lugar, no todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices necesidad de un trasplante. Adems, no todos tienen acceso al trasplante heptico. el trasplante heptico no est disponible en todas partes. No hay garanta de xito con el trasplante. El trasplante es mejor no a cabo como una emergencia. Y as sucesivamente.Curr probl Surg, junio de 2003 287

TABLA 8. Cuestiones que limitan la aplicacin del trasplante de hemorragia por vrices

Alcoholis o Ilicitos drogas Financiami ento inadecuad o Los problemas psicosociales (fiabilidad / cumplimiento) Salud La escasez de rganos Programa de accesibilidad Las cuestiones religiosas

No obstante, teniendo en cuenta todas las cuestiones, esto sigue siendo el nico mtodo curativo para la cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por vrices. Los resultados con el trasplante de seguir mejorando. Esta es una de las panaceas de la atencin que ha sido objeto de continua mejora apreciable en el resultado. La supervivencia al ao tras el trasplante heptico en general, equivale a la supervivencia a largo plazo y la supervivencia a largo plazo en los Estados Unidos est resultando ser mejor que el 70% .10 Aunque el trasplante es una tarea monumental y una empresa muy costosa en trminos de asignacin de recursos y costos, es un tratamiento curativo que se asocia con resultados cada vez mejores y un 3 - la tasa de mortalidad a 5 aos del general menos del 30% en pacientes bien seleccionados.Aunque muchos centros de trasplante muy finos estn disponibles en los Estados Unidos, sigue siendo un asunto que el trasplante no est disponible para muchos pacientes, dadas las circunstancias del mundo real de muchos pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices. Aunque la mayora, si no todas, las principales reas metropolitanas de los Estados Unidos ahora tienen programas de trasplante heptico, muchos de los pacientes que tienen cirrosis, la hemorragia por varices, y la hipertensin portal no son atendidos a travs de estos hospitales o viven en las zonas rurales. Por otra parte, el transporte en las principales reas metropolitanas puede ser difcil y muchas veces desalentador para los pacientes. Adems, una vez sangrado por vrices ha comenzado, muchos pacientes sern transportados al establecimiento ms cercano para la atencin inmediata, pero los recursos en las instalaciones sin trasplante puede ser limitada y los mdicos en los ajustes pueden ser generalmente incmodo con la atencin de pacientes con hipertensi n portal y varices sangrando. Por lo tanto, por el tiempo que los pacientes con hemorragia por vrices tienen acceso a la atencin definitiva, pueden tener posibilidades de sufrir dramticamente reducido de trasplante, y probablemente han reducido las posi bilidades de sobrevivir a cualquier tratamiento definitivo. Se requieren fondos para someterse a un trasplante y muchos de los pacientes con vrices sangrantes y la hipertensin portal no se han adecuado

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financiacin para permitir el trasplante. Adems, el trasplante no pueden estar disponibles para todos los pacientes debido a la percepcin de falta de cumplimiento y la confiabilidad psicosocial. Despus de la operacin de trasplante, los pacientes sern necesarios para el seguimiento con el programa de trasplante y se debe tomar los medicamentos necesarios para prevenir el rechazo. Adems, el alcohol y la reincidencia ilcito de drogas ser un problema. La reincidencia ser asociado con una variedad de problemas despus del trasplante. El trasplante es mejor no a ca bo como un procedimiento de urgencia, por lo que no esuna opcin realista para el control de la hemorragia aguda de las vrices. El proceso de trasplante consiste en una evaluacin rigurosa por muchos miembros de un equipo de trasplante, incluyendo cirujanos, internistas, hepatlogos, anestesia siologists, y psiclogos. Este tipo de evaluacin es imposible comenzar mientras el paciente est sufriendo una hemorragia por vrices grandes y se encuentra hospitalizada. Adems, los perodos de sobriedad son necesarias para que los pacientes alcohlicos, y para los pacientes con hepatitis viral, la evaluacin de la carga viral es importante. El problema en el trasplante se reserva heptica. Si la reserva heptica de los pacientes es suficiente no debe someterse a un trasplante, sino que debe someterse a otras medidas para el control definitivo de la hemorragia por vrices. disponibilidad de rganos es limitada y los rganos deben ser asignados a aquellos pacientes que realmente los necesiten y no a los pacientes que les ir bien con otros procedimientos de largo plazo o de por vida. En particular, el trasplante de hgado se lleva a cabo en una minora de pacientes en lista de espera. Aunque sin duda hay muchas razones para esto, la escasez de rganos es sin duda un factor. Lamentablemente, las mediciones de la reserva heptica son difciles. Sin embargo, la estimacin adecuada de la reserva heptica permitira la asignacin correcta de los tratamientos para el control definitivo de la hemorragia por vrices. Desde el advenimiento del trasplante heptico, muchos pacientes han seguido recibiendo otras formas de definitiva, aunque no es curativa, la terapia. vrices sangr antes no necesariamente requieren trasplante de hgado. Idealmente, el trasplante no sera un resultado esperado despus de que otras formas no curativas, paliativas de tratamiento para la hemorragia por vrices. De 1300 pacientes sometidos a procedimientos de derivacin por Orloff desde 1978, cuando el hgado trasplante-cin se inici en su institucin, slo 50 (3,8%) han sido remitidos para transplantation.11 si se someten a procedimientos de derivacin electiva o de emergencia, la tasa de supervivencia despus de la maniobra fue alentadores (Cuadro 9). En particular, el trasplante de hgado con poca frecuencia necesaria, o por lo menos con poca frecuencia a cabo, despus de la derivacin portocava. La supervivencia tras el trasplante heptico era ms pobre que despus de un shunt portocava electivos: despus del trasplante de la tasa de supervivencia de 30 das fue del 89% y la supervivencia a 5 aos

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TABLA 9. Trasplante heptico en el ao 1300 los pacientes sometidos a derivacin directa portocava (PCS)

SupervivenciaDe 30 das

Emergencia PCS (%)83

Electivo PCS (%)98

5 aos 67 76 10 aos 67 71 derivaciones de emergencia se llevaron a cabo en 600 pacientes no seleccionados. shunts electivos se llevaron a cabo en 700 pacientes. El seguimiento fue del 100% a los 5 aos y 97% a los 10 aos.11 PCS, shunt portocava.

tasa fue de cerca del 50%. derivacin directa portocava no aument las tasas de morbilidad o mortalidad para el trasplante de hgado en esta experiencia, pero lo hizo en otros.12 En general, los pacientes con una puntuacin de nio-Pugh de 5 a 9 y los pacientes de la clase A o B del nio por lo general no necesita trasplante heptico y pueden ser tratados con otras opciones para el control definitivo de la hemorragia por vrices. Sin embargo, sera mejor que otras opciones proporcionan un alivio a largo plazo de la hemorragia por varices, no promueve la disfuncin heptica, y no interfieren significativamente con el trasplante despus, en caso de necesidad. Con suerte, las perspectivas a largo plazo con las opciones sin trasplante sera suficiente para evitar el trasplante en el futuro. Adems, la terapia utilizada como puente para el trasplante debe proporcionar el control de la hemorragia por varices mientras que proporciona el tiempo necesario para completar el proceso de trasplante. En resumen, no todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y varices sangrando necesita un trasplante y el trasplante no est disponible para todo el mundo que puede ser que necesite una. Paradigmas de la atencin deben permitir que los pacientes reciban tratamiento definitivo que no sea el trasplante.Gastroesofgico desvascularizacin como terapia definitiva para la hemorragia por vrices Desvascularizacin ha sido reconocida como la terapia definitiva para la hemorragia por vrices, hipertensin portal y cirrosis por muchos aos. Sugiura y Futagawa estableci el concepto de devasculariza gastroesofgico-cin en Japn en 1973.13 El principio de esta tcnica consiste en separar las garantas gastroesofgico quirrgicamente del sistema porta, mientras que mantener el flujo de nutrientes heptica a travs de la vena porta. Cuando este procedimiento fue descrito inicialmente, la descompresin pa rcial del portal y la derivacin selectiva no haba madurado todava como alternativa a los no selectivos (es decir, en el centro) derivaciones total y por lo tanto, la encefalopata fue una gran preocupacin con la descompresin de varices. Desde la descripcin inicial, la literatura japonesa ha estado repleta de grandes series que muestran buena a excelente

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resultados con gastroesofgico devascularization.14 La tasa de fallo mortal -dad que comnmente se inform que el 4% a 12% y las tasas de nuevas hemorragias se presentan en el 1,5% a 16%. procedimiento Sigiura o modificaciones del mismo siguen siendo el tratamiento de eleccin en ese pas hasta nuestros das. Por el contrario, los excelentes resultados reportados en la literatura japonesa han sido difciles de reproducir en el Oeste y, especficamente, en los Estados Unidos States.15-18 Como tal, debido a las tasas de morbilidad y altas tasas de hemorragia recurrente, el entusiasmo por desvascularizacin gastroesofgico en este pas es insuficiente. La serie ms grande en Amrica del Norte la participacin de 100 pacientes procedentes de Mxico en los que la tasa de mortalidad operatoria fue del 22%; resangrado de un 10% de patients.19 Estos datos contrastan con los excelentes resultados reportados en la literatura japonesa.

Opciones para desvascularizacin gastroesofgicoLa descripcin original de la Sigiura devasculariza gastroesofgico -cin implic un procedimiento de dos etapas. En primer lugar, una toracotoma para desvascularizar el esfago se llev a cabo tras semanas ms tarde por laparotoma para desvascularizar el estmago. modificaciones ms recientes del procedimiento Sigiura han combinado los 2 procedimientos en un solo tiempo quirrgico. Un componente crtico de todas las gastroesofgico desvascularizacin procedi-mientos es la esplenectoma a desvascularizar la curvatura mayor del estmago seguido por desvascularizacin de los dos tercios superiores del estmago distal y 5 a 10 cm de esfago. La mayora de los defensores de esta tcnica de desvascularizacin defensor tanto del esfago distal como sea posible a travs del hiato esofgico. Transeccin del esfago efectivamente ligates vrices esofgicas y se puede lograr en un solo paso mediante un dispositivo de grapado de extremo a extremo. El miedo de la estenosis esofgica anastamotic fugas y lmites de aplicacin de este aspecto del procedimiento. fugas Anastamotic en este contexto es uniformemente fatal. La incidenciade hemorragia recurrente en pacientes sometidos a desvascularizacin sola frente a los desvascularizacin experimentando con la operacin de esfago son similares en pacientes con gastropata portal y varices gstricas, pero decididamente mayor en los pacientes con vrices esofgicas, el apoyo a la incorporacin de la transeccin del esfago en pacientes con esfago varices.20 A Diagrama esquemtico que representa el grado de vascularizacin gastroesofgico devascu-se muestra en la figura 6. Nuestra aproximacin a la gastroesofgico desvascularizacin En nuestra institucin, a la luz de los resultados subptimos asociadas a los procedimientos de desvascularizacin gastroesofgico, las indicaciones son muy especficas. Utilizamos desvascularizacin en un grupo muy selecto de pacientes

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Figura 6. desvascularizacin gastroesofgico. Tenga en cuenta la divisin de la gstrico corta, menor curva, mayor curva, vasculatura del esfago distal, piloroplastia y transeccin del esfago en pacientes con vrices esofgicas.

con hemorragia por varices esofagogstricas. En concreto, desvascularizacin se considera para los pacientes que han fracasado endoscpica y el tratamiento farma-cologic, no son candidatos para la descompresin portal parcial, debido a la trombosis de la vena porta, o derivacin selectiva, debido a las preexistentes ascitis tensa, y no son candidatos a trasplante. Por lo general, los pacientes son considerados para los procedimientos de desvascularizacin gastroesofgico causa de la trombosis extensa en todo el sistema porta, lo que limita la aplicabilidad de la derivacin portocava, derivacin mesocava o derivacin selectiva. En nuestra prctica, estos pacientes representan slo una fraccin pequea (generalmente de 1 a 3 por ao) y tiene cirrosis avanzada, a menudo con la presencia de ascitis refractaria. Esto est en contraste con otros informes publicados que normalmente se aplican desvascularizacin gastroesofgico en pacientes bien compensada (de un nio o B) con cirrosis. Nuestros resultados con desvascularizacin gastroesofgico han sido pobres con postoperatoria perforaciones gstricas,

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ascitis intractractable, y retraso del crecimiento que se muy comn. Hemos de escape todas las medidas a nuestro alcance para evitar la desvascularizacin debido a las altas tasas de morbilidad postoperatoria y los resultados obtenidos con este procedimiento son el reflejo de esta seleccin. Las derivaciones quirrgicas como terapia definitiva para la hemorragia por vrices Por qu hablar sobre derivaciones quirrgicas? shunts quirrgicos no son una terapia definitiva. El trasplante, sin embargo, es una terapia definitiva. Pero, como antes discutido, no todos los pacientes son elegibles para el trasplante debido al abuso de drogas o alcohol, problemas de financiacin, las cuestiones psicosociales, los problemas relacionados con la salud, la edad, la escasez de rganos, la accesibilidad del programa, o las cuestiones religiosas. Teniendo en cuenta estas limitaciones, las alternativas al "tratamiento curativo" a menudo caen bajo el ttulo de "derivaciones quirrgicas." Creemos que, aunque otros pueden estar en desacuerdo, que los procedimientos de maniobra operativo debe llevarse a cabo en un establecimiento no sea de emergencia cuando sea posible. Para facilitar este enfoque, la aplicacin agresiva de tratamiento nonopera-cin se indica. Esto incluira, pero no se limitan a, la farmacoterapia incluyendo octerotide o vasopresina, la escleroterapia endoscpica de vrices o las bandas, y taponamiento con baln, si es necesario. A pesar de la intervencin quirrgica es el mejor realizado de forma electiva, es importante no aplicar el tratamiento conservador ineficaz por mucho tiempo y retrasar indebidamente la terapia definitiva. Es importante entender que los procedimientos de derivacin paliar la hipertensin portal y varices sangrando en lugar de curar la cirrosis subyacente. Sin embargo, muchos estudios han documentado que los procedimientos portal presivo descomposicin son ms eficaces que la terapia mdica y / o teraputica endoscpica en el control de la hemorragia por varices y la prevencin de hemorragia recurrente. Adems, estos procedimientos conservacin de los recursos (incluyendo sangre y productos sanguneos) y reducir al mnimo los das de hospitalizacin y las readmisiones. El sesgo de mdicos desde hace mucho tiempo ha sido el portal de los procedimientos de descompresin llevar a un alto costo para esta eficacia (es decir, la encefalopata-alopathy, disfuncin heptica, y la morbilidad periprocedimiento alta). Hay diferentes tipos y variedades de portal de los procedimientos de descompresin o derivaciones. Algunos se han convertido en relegada a la historia, pero son importantes para entender. Bsicamente, hay dos tipos de derivaciones, el centro de derivaciones (o no selectivos) y no centrales (o selectiva) derivaciones (Tabla 10). derivaciones Central descomprimir el sistema portal y descomprimir directamente el complejo de varices esfago-gstrica slo mediante la reduccin de la presin portal. No centrales derivaciones selectivamente descomprimir el complejo de varices esfago-gstrica. Ellos no tienen la intencin de descomprimir el sistema portal yCurr probl Surg, junio de 2003 293

CUADRO 10. Tipos de derivaciones portosistmicas

Central (no selectivo)Fin a lado shunt portocava de lado a lado la derivacin portocava derivacin proximal Mesocava espleno-renal derivacin portocava derivacin interposicin interposicin CONSEJOS shunt esplenorrenal

No centrales (selectiva)Esplenorrenal distal (Warren) coronaria derivacin cava

por lo tanto no puede reducir la presin portal en absoluto. Los mejores resultados con cada tipo de derivacin son reportados por los cirujanos que habitualmente la construccin de ese tipo especfico de derivacin. En otras palabras, los mejores resultados con cada derivacin se informan por los cirujanos que realizan un importante volumen de maniobra utilizando predominantemente una derivacin particular. Esta correlacin volumen relacionado con excelentes resultados es cada vez ms reconocido en todas las reas de ciruga. 21 No muchos mdicos de atencin sobre la derivacin quirrgica ms? Se doesn t 'parece. Parece que el nmero de cirujanos que estn interesados en la derivacin quirrgica y que estn dispuestos a atender a los pacientes con hemorragia por varices se est reduciendo. En parte, esto se debe a la poca frecuencia relativa con la que los cirujanos de atencin para los pacientes con hemorragia por varices y por el tremendo esfuerzo que participan en el cuidado de pacientes con hemorragia por varices y la hipertensin portal. Adems, la hemorragia por varices parece ser uno de los trastornos que produce en las horas y los fines de semana y, adems, consume mucho tiempo y consumo de recursos muy. derivacin quirrgica no es un trabajo glamoroso. Los pacientes generalmente se cree que los malos resultados si se desva o no, y su punto de entrada en el sistema mdico no es generalmente a travs de los servicios quirrgicos. A menudo, los pacientes son admitidos a travs de los servicios de medicina o de los servicios quirrgicos y de cuidados crticos, como consecuencia, un cirujano no puede estar involucrado en su cuidado. Como resultado, el profesional con las opciones ms teraputicas disponibles para tratar a estos pacientes no pueden tener la oportunidad de participar en su cuidado. Este lamentable fenmeno se ha vuelto an ms comn con la aparicin y e l uso no regulado de descompresin de las vrices radiolgica.

Central de DerivacionesHay varios tipos de derivaciones central. Algunos lograr la descompresin portal completo y otros alcanzan la descomposicin parcial SA-presin (Cuadro 11).Curr probl Surg, junio de 2003 294

CUADRO 11. Shunts portocava lograr la descompresin portal total o parcial

Totalmente descomprimirFin a lado de lado a lado Proximal de la esplenorrenal mesocava

Parcialmente descomprimirDe lado a lado calibrado con dimetro del estoma pequeo reforzado (