manejo hemorragia obstetricia

8/11/2019 manejo hemorragia obstetricia

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Gobernador de AntioquiaAnbal Gaviria Correa

Secretario Seccional de Salud de AntioquiaCarlos Mario Montoya Serna

Autor corporativoNacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia

Autores de la guaGladis Adriana Vlez lvarezBernardo Agudelo Jaramillo

Asesora tcnicaA. Virginia Camacho Hbnerasesora de la Iniciativa Regional de Reduccin de La MortalidadMaterna, CLAP/SMR - OPS/OMS.

Comit tcnico-cientficoGladis Adriana Vlez lvarezJoaqun Guillermo Gmez DvilaSantiago Ignacio Faciolince Prez

Diseo y diagramacinAlexander Rojas Moreno

VigenciaValida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario

Medelln septiembre de 2007

El desarrollo de esta gua cont con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana de la Salud /Organizacin Mundial de la Salud.

Esta gua ha sido posible gracias al apoyo de la Oficina Regional de Desarrollo Sostenible, Oficina para Amrica Latina y el Caribe de la Agecia de los Estados Unidos para el Desarrollo Interagencial, bajo los trminos del Grant No. LAC-G-00-04-00002-00. Los conceptos y opinionexpresadas no reflejan necesariamente el punto de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID.


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Justificacin

L a mortalidad materna en el mundo contem-porneo es de 400 por cien mil nacidos vivos,lo que significa 529000 muertes por ao. La hem-

orragia obsttrica es la primera causa de muerte:en el mundo una mujer muere cada 3 minutos porhemorra gia obsttrica. En Colombia, es la segun-da causa de muerte materna, mientras que en eldepartamento de Antioquia es la primera.Es un hecho reconocido a nivel mundial que laoportunidad y la calidad de la atencin en el manejode esta situacin son fundamentales para evitarla morbilidad y disminuir la mortalidad: la raznpara la alta mortalidad asociada a hemorragiaes simple hay demora en el reconocimiento de la

hipovolemia y se falla en el ree mplazo adecuad o delvolumen (ref: Cowen, En el captulo : Resuscitatinde A textbook of pospartum hemorrhage ). Elanlisis de las muertes por hemorragia ocurridasen Antioquia durante los aos 2004 y 2005 mostrhallazgos similares: en el 87,8% de los casos elmanejo fue inade cuado: la mediana de crista loidesadministrados en la primera hora despus deldiagnst ico fue de 1500 ml, la mediana del tiempopara la administracin de la primera unidadde glbulos rojos fue de 3 horas y en el 66,6%de los casos hubo intervenciones o conductasinadecuadas como demoras en el diagnstico,cirugas realizadas sin estabilizar las pacienteso sin garantizar los hemoderivados en pacientescon CID instaura das. Todas las muertes ocurridasen el departamento, se pudieron prevenir conintervenciones simples desde la promocin y laprevencin y el tratamiento adecuado del evento.

Objetivo

El objetivo de esta gua es que el persona l de saludde Antioquia disponga de los elementos tericos

necesario para realizar un manejo sistemtico, enequipo, rpido pero oportuno de la hemorragiaobsttrica de tal forma que en el mediano plazo selogre disminuir la morbilidad y mortalidad por estacausa en el Depar tamento.

Poblacin objeto

Todas las mujeres gestantes o en el puerperio qpresenten choque hipovolmico de origen obsttro una prdida calculada mayor de 1000 ml.

Definiciones

Se define como una hemorragia severa la prdide todo el volumen sanguneo en un perodo 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidsuperior a 150 ml/min (que en 20 minutos causala prdida del 50% del volumen). En pospartoteniendo en cuenta las prdidas que pueden ocurhabitualmente, se define como hemorragia pospa

una prdida estimada de 1000 o ms ml, o uprdida menor asociada con signos de choque.

Clasificacin del choque

hipovolmico en la mujer gestante

(cuadro 1)

E l diagnstico del choque es muy fcil en lcasos extremos, pero puede ser difcil en sfases iniciales. Se calcula que la cantidad de sang

perdida puede ser subestimada hasta en un 50 %Gracias a los cambios fisiolgicos del embarazo, sprdida de volumen es menor del 10% al 15% (501000 ml) es tolerada por la gestante nor mal: la presipermanece normal y no ocurren cambios clnicsignificativos. Si la prdida est entre 16%-25(1000-1500 mL), aparecen signos de hipoperfusicomo palidez y frialdad, leve excitacin, la presiarterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mHg) y como signo de compensacin hemodinmy del reflejo simptico aparece una taquicardia le

(91-100/min). Cuando la perdida de sangre est entel 26%-35% (1500-2000 mL), el choque es moderadaparecen cambios del sensorio como agitacinintranquilidad, hay sudoracin y la presin artersistlica cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumenmayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdiest entre 36 y 45% aparece la inconciencia, el llenacapilar es mayor de 3 segundos y la presin artersistlica cae por debajo de 70. La prdida de m


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Gua manejo de la hemorragia obsttrica Cdigo Rojo

del 45% del volumen plasmtico es incompatiblecon la vida, la paciente entra en estado de actividadelctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de larecuperacin de volumen de reanimacin cardio-cerebro-pulmonar (RCCP).

Modelo para la atencin sistemtica

del choque hipovolmico: El Cdigo

rojo

Todas las instituciones que atienden pacientes

obsttricas deben tener una gua de atencin

del choque hipovolmico y reali zar simulacros

pe ri d icam en te.

En una situacin de emergen cia, como la hemorragiaobsttrica, la vida corre peligro y es necesario que

el equipo asistente est suficientemente actualizadoen las mejores tcnicas y estrategias para salvar lavida, trabaje de manera coordinada y con lgica, ydirija los esfuerzos hacia objetivos concretos comoson salvar a la madre y en lo posible al producto dela concepcin y a disminuir la morbilidad resultantedel proceso hemorrgico o de los mismas accionesde la reanimacin.

La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajoorganizado para esta situacin de emergencia, detal manera que permita al equipo asistencial seguirlos pasos indicados sin desviarse del objetivo,trabajar de manera ordenada y coordinada, y quepueda ser replicado en cada situacin especfica. Lohemos llamado Cdigo Rojo por el simboli smode la sangre que se pierde y pone en peligro lavida, y emulando el modelo del cdigo azul para lareanimacin Cardio-Cerebro-Pulmonar (RCCP).

Para lograr implementar el protocolo en una

institucin, se requiere satisfacer unos requisitosmnimos:

El documento del cdigo rojo debe existir enfsico para que sea consultado.

Se debe garantizar conocimiento del cdigoy entrenamiento adecuado del personalasistencial y de apoyo involucrado. Esta

capacitacin debe ser permanente y se debrealizar simulacros peridicamente.

Las instituciones deben respaldar el cdigo confin de garantizar los recursos necesarios, adeculos procesos sin bloqueos administrativo

coordinar actividades con el banco de sangrela unidad de terapia transfusional y garantizla disponibilidad de equipo quirrgico.

Cada vez que se aplique el cdigo se deevaluar su desarrollo y d ebe surgir informacique retroalimente al proceso y contribuya mejoramiento y adecuacin institucional dmismo.

Principios fundamentales del manej

del choque hipovolmico en la

gestante

Una vez se tenga claro el diagnstico de choqhipovolmico, el equipo de atencin mdica a gestante debe tener claros los siguientes principi

Priorizar siempre la condicin materna sobrefetal.

Trabajar siempre en equipo previamensensibilizado y capacitado.

Reconocer que el organismo tolera mejor hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategde reanimacin del choque hipovolmico el momento inicial, se basa en el reemplaadecuado del volumen perdido calculado plos signos y sntomas de choque.

La reposicin de volumen se debe hacer csolucin de cristaloides, bien sea solucin sa li0,9%, o solucin de Hartman. Actualmente se recomienda el uso de soluciones coloidacomo almidones, albmina, celulosa, porqson ms costosas y no ofrecen ventajas

cuanto a la super vivencia. Si se utilizan no deser superior a 1.000 mL en 24 horas.

La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL solucin de cristaloide por cada mL de sangperdida.

Solamente el 20% del volumen de solucielectroltica, pasado por va IV en la recuperacivolumtrica, es hemodinmicamente efecti


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al cabo de una hora. La disfuncin de la cascada de la coagulacin

comienza con la hemorragia y la terapia devolumen para reemplazo y es agravada por lahipotermia y la acidosis. De tal forma que si en

la primera hora no se ha corregido el estado dechoque hipovolmico ya se debe considerar laposibilidad de una CID establecida.

En caso de choque severo la primera unidad deglbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15minutos.

La hipoperfusin tisular durante el choquey durante la recuperacin favorece lamicrocoagulacin intravascular, que puedeempeorar la situacin hemodinmica en la fasede recuperacin cuando ocurre la reperfusin

tisular, con micrombolos venosos hacia cerebroy otros lechos vasculares.

Secuencia temporal del Cdigo Rojo

Todo el personal de la salud que atiende pacientesobsttricas debe estar familiarizado con lossignos clnicos del choque.

Tiempo cero: activacin del

Codigo Rojo

Lo realiza la primera pers ona del equipo asistencialque establece contacto con la paciente que

sangra y evala los parmetros descritos en cuadro 1. Determina en su orden: estado del sensorperfusin, pulso y por ltimo la presin arterial.grado de choque lo establece el peor parmetencontrado. Ante signos de choque y/o un clcu

de sangrado superior a 1000 ml se debe activar cdigo rojo.La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en servicio de urgencias, en hospitalizacin o en salas de ciruga, partos o recuperacin y por lo tanse debe definir un mecanismo rpido y eficienpara la activacin del mismo que garantice que sescuchado por el personal involucrado, sin necesidde realizar mltiples llamadas, se sugiere que spor altavoz.En el minuto cero, la activacin del cdigo de

implicar varias acciones en forma automtica: Alerta al servicio de laboratorio y/o banco sangre si est disponible en la institucin.

Alerta al servicio de transporte. Si la ambulanest en la institucin, debe permanecer amientras se resuelve el cdigo; si no est, debe contactar al centro regulador para avisque se tiene un Cdigo Rojo en proceso y envuna ambulancia.

Empezar a calentar los lquidos a 39C. Deestar claramente definido el funcionario qempezar a calentar los lquidos: se colocan p

dos minutos en el microondas. El mensajero o patinador definido se de

desplazar al servicio dnd e se activ el cdig

Cuadro 1. Estimacin de las prdidas de acuerdo a la evaluacin del estado de cho


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Tiempo 1 a 20 minutos:

reanimacin y diagnstico

L

a resucitacin inicial en el choque hemorrgicoincluye la restauracin del volumen circulante

mediante la colocacin de dos catteres gruesos (#14)y la rpida infusin de soluciones cristaloides.

Suministre oxgeno, garantizando la FIO2mxima

bien sea con mscara-reservorio, ventury al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto.

Canalice dos venas con catteres # 14 (caf-marrn, garantiza un flujo de 330 mL/min) o #16(gris: 225 mL/min).

Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, moraday gris, para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto),

plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas,tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial detromboplastina (TPT) y fibringeno (segn elnivel de complejidad). Si el sitio inicial de atencinno cuenta con laboratorio, estas muestras sedeben conservar y enviarlas debidamenteidentificadas cuando se transfiera la paciente aotra institucin.

Inicie la administracin en bolo de 2000 mL desolucin salina normal o Hartman.

Clasifique el grado de choque y complemente

el volumen de lquidos requerido de acuerdo alestado de choque. Se debe tener precaucin en lapacientes con preeclampsia y con cardiopatas, losausculte los pulmones y el corazn para detectarposible endema agudo del pulmon o falla debomba.

Identifique la causa de sangrado y establezcalos diagnsticos diferenciales, as, en el primertrimestre descartar el aborto y sus complicaciones,la gestacin ectpica, y la mola hidatidiforme; enel segundo y tercer trimestre identificar las causas

placentarias como placenta previa, abrupcio deplacenta y la posibilidad de ruptura uterina; y enel posparto utilice la nemotecnia de las 4 T : tono(70% de los casos), trauma (20%), tejido (10%) ytrombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a lacausa. Igualmente se debe descartar la rupturauterina.

Evacue la vejiga y deje una sonda para medir laeliminacin urinaria permanentemente.

Mantenga la temperatura corporal estable concolocacin de f razadas.

En choque severo inicie la transfusin de unidades de glbulos rojos (GR) O negativo. Si hay disponible, inicie O Rh positivo.

Segn la causa sospechada o definida y el nide atencin en el que se encuentre, defina sicaso es para asumir o para remitir.

Mantenga informada a la familia.

En el manejo del choque hemorrgico es necesaria

la rpida identificacin de la causa y su control

mientras se realizan las medidas iniciales de

reanimacin.

Tiempo 20 a 60 minutos:estabilizacin

En choque grave inicie sangre tipo especfica co sin pruebas cruzadas segn la disponibilidadurgencia.

Conserve el volumen til circulante. Si el estado choque persiste se debe mantener el reemplade lquidos necesarios para mejorar la perfusiy la recuperacin hemodinmica. Una vez cela hemorragia y se controle el choque, se de

mantener sostenimiento de 300 ml/hora cristaloides. Es prudente vigilar con auscultaciel pulmn buscando signos de edema agudo pvolumen, que se debe tratar con las medidas clsicpara el mismo.

Si el diagnstico es una atona, se deben mantenlas maniobras de hemostasia, como el masuterino permanente, los uterotnicos, las maniobcompresivas como son el masaje uterino bi-mano la compresin externa de la aorta.

Garantice la vigilancia de los signos de perfusi

como el estado de conciencia, el llenado capilarpulso, la presin arterial y la eliminacin urinaAdems se debe vigilar la frecuencia respiratoria

Si despus de la reposicin adecuada de volumenpaciente contina hipotensa considere la utilizacde medicamentos inotrpicos y vasoactivos.

Evale de acuerdo a la situacin y al nivel si paciente es para asumir o para trasladar a oinstitucin.


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Si el sangrado es por atona y el control del mismoes difcil, y usted decide asumir el caso porque susrecursos as lo permiten, debe alcanzar un estadode condicin ptima de la perfusin antes desometer la paciente a la anestesia y ciruga. Se debe

definir la necesidad de realizar procedimientos ensu orden, desde el menos agresivo hasta el mayor,como son: la prueba de taponamiento uterino, lassuturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de lasarterias uterinas y por ltimo la histerectoma.

Mantenga informada a la familia.

Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin

continua de la respuesta mediante la vigilancia

de los signos clnicos y los controles seriados

hematolgicos, bioqumicos y metablicos.

Tiempo 60 minutos:

manejo avanzado

Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin,con o sin tratamiento activo, existe una altaprobabilidad de una coagulacin intravasculardiseminada (CID). Antes de realizar cualquierprocedimiento quirrgico, se debe garantizar larecuperacin de la coagulacin. Se debe proceder as:

Establezca la vigilancia avanzada para controlarla CID con la re-evaluacin de las pruebas decoagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y eldmero D.

Considere siempre la decisin crtica: si se quedacon la paciente, debe disponer de los recursosquirrgicos, los hemoderivados y la vigilancia enuna Unidad de Cuidado Intensivo(UCI); si no puedeasumir el tratamiento quirrgico la debe trasladaren ptimas condiciones a un nivel superior (nivelIII o IV).

Si el sangrado contina, en instituciones con elrecurso del especialista y tecnologa adecuadase debe definir la posibilidad de intervencionesavanzadas como la embolizacin selectiva, o larealizacin de los procedimientos quirrgicos siestos no se han realizado an, como las suturasde B-Lynch, la ligadura de las arterias uterinas y lahisterectoma.

En lo posible solicite asesora al hematlogo para

el manejo adecuado de la CID. Corrija siempre la CID antes de la ciruga:

- Garantice que las plaquetas sesuperiores a 50.000/mL. Cada unidad plaquetas de 50 mL aporta 5.000 - 8.0

plaquetas por mL.- Utilice el plasma fresco congelado el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 vecescontrol. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad 250 mL aporta 150 mg de fibringeno y otrfactores de la coagulacin.- El crioprecipitado se debe utilizar sifibringeno es inferior a 100 mg/dL y/o el Ty el TP no se corrigen con la administracidel plasma fresco. Una unidad de 10 a mL aporta 200 mg de fibringeno, 1

unidades de factor VIII, 80-100 U de facde Von Willebrand , 50-100 U de factor XIfibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.

Evale el estado cido-bsico, los gases, ionograma y la oxigenacin. Recuerde que coagulacin es dependiente del estado cidbsico, de la oxigenacin y de la temperatura.

Conserve el volumen til circulatorio, apoyndosiempre en los criterios clnicos de choque.

Mantenga las actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado mientras paciente es trasladada a otra institucin, o

llevada a ciruga. Mantenga informada a la familia.

En choque severo se deben transfundir

tempranamente glbulos rojos O negativo y si

no hay disponibles O positivo. La transfusin de

los hemoderivados debe estar guiada ms por la

clnica que por los resultados de laboratorio.

Siempre que se defina el traslado, se

debe garantizar

Transporte adecuado, de preferencia en ambulanmedicada, con el equipo humano acompaanentrenado en cdigo rojo y que contine duranel desplazamiento con la aplicacin del cdigo, cnfasis en el masaje uterino activo, las maniobras reanimacin, reemplazo de volumen y administracide medicamentos (goteo de oxitocina en caso


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atona). Debe disponerse en la ambulancia del equipode reanimacin cardiopulmonar, medicamentos, infusoresde lquidos y oxgeno.Acompaamiento a la familia con explicacin clara yobjetiva que proceda de quin asume el proceso de

coordinacin del Cdigo Rojo.

Organizacin del equipo de trabajo:con el fin de evitarel caos durante la asistencia de una situacin crtica comolo es la hemorragia obsttrica con choque hipovolmico,es necesario organizar el equipo humano disponible conasignacin de funciones especficas, las cuales deben serpreviamente conocidas y estudiadas en los entrenamientosinstitucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda delas tarjetas del Cdigo Rojo. La organizacin del equipomejora las condiciones de trabajo y facilita la realizacin

de las funciones para la recuperacin y mantenimiento dela vida de la mujer en choque. Cada miembro participanteen el cdigo rojo debe cumplir sus funciones con el finde evitar la duplicacin o la falta de realizacin de algunade ellas. La activacin del cdigo la hace la primerapersona que entra en contacto con la paciente que estsangrando.

Responsables del Cdigo Rojo: se

requieren al menos tres personas

Coordinador del cdigo: debe ser el mdico general dela institucin o donde est disponible el especialista enginecologa y obstetricia. En caso de no estar presente elmdico, debe ser la persona con mayor experiencia en elmanejo de esta situacin como una enfermera profesionalo un tcnico de atencin pre-hospitalaria. Esta personadebe estar posicionada a nivel del tero y pelvis, paraintervenir en las maniobras necesarias de control delsangrado. Sus funciones son:

Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.

Con la informacin de los signos y sntomas,clasifique el estado de choque en el que seencuentra la paciente y su evolucin en el tiempode reanimacin y reemplazo de volumen.

Busque la causa del choque hemorrgico einicie el tratamiento. En la hemorragia pospar to,apyese en la estrategia de las cuatro T : tono,trauma, tejido y trombina. Debe verificar queel tero est duro y por debajo del ombligo

(globo de seguridad), realizar la revisin dcanal cervico-vaginal y de la cavidad uterina.

Evacue la vejiga despus de una adecuaasepsia y deje sonda de Foley para medicidel gasto urinario.

Tome la decisin de trasladar o de asumir el cade acuerdo con la causa y el recurso disponibpara la intervencin.

Ordene la aplicacin de los hemo-componeny medicamentos.

Verifique continuamente que las funciones los asistentes se cumplan y defina los cambia que haya lugar.

Brinde la informacin requerida para familiares o acompaantes a travs de persona asignada a esta funcin.

Asistente 1: puede ser mdico, enfermera o auxiliar enfermera. Lo nico que se requiere para esta funcincumplimiento y atencin para realizar lo siguiente:

Posicionado en la cabecera de la paciente, explqulos procedimientos a seguir y brndele confianza.

Si el feto an esta in tero y tiene ms de 20 semanmantenga la posicin de la paciente con desviacihacia la izquierda. Esta maniobra no aplica enposparto.

Garantice el suministro de oxgeno con msca

reservorio, o ventury al 35-50%, o cnula nasal litros/minuto.

Tome la presin arterial y el pulso. Conserve temperatura de la paciente cubrindola con frazadpara evitar la hipotermia. Monitorice con oximetde pulso si est disponible.

Informe al coordinador el estado de la infusin lquidos y los signos clnicos de choque para ajusel volumen a suministrar.

Anote los eventos en la hoja de registro del CdiRojo.

Colabore con el coordinador si es requerido enrealizacin de los procedimientos.

Asistente 2: puede ser mdico, enfermera o auxiliar enfermera. Igualmente se requiere cumplimientoatencin para realizar lo siguiente:

Posicionado al lado izquierdo de la paciente.


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Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vasvenosas con catteres # 14 o 16. Tome las muestrassanguneas en tres tubos (tapa roja, morada ygris), e inicie la infusin de 2000 ml de cristaloidescalentados a 39 C (bien sea en microondas, o con

electrodo en agua, por 2 minutos). Realice las rdenes de laboratorio necesarias paraHb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebascruzadas y clasificacin sangunea. En institucionesde alta complejidad solicite dmero D, ionograma ypH y gases arteriales.

Si se considera un choque severo, soliciteinmediatamente 2 unidades de glbulos rojos Onegativo, si no est disponible utilice O Rh positivo.

Aplique los lquidos y medicamentos definidos porel coordinador.

Circulante(s): puede ser auxiliar de enfermera u otrapersona de la institucin que est capacitada para sufuncin, debe realizar lo siguiente:

Entrege al asistente 2 los primeros 500 ml decristaloides a la temperatura que se encuentre, luegoinice el calentamiento de los liquidos restantes.

Identifique adecuadamente los tubos y verifiqueque lleguen oportunamente al laboratorio.

Mantenga contacto con el coordinador del CdigoRojo para garantizar la informacin oportuna y verazde la condicin de la paciente a los familiares.

Reclute ms personal si se requiere. Colabore con el coordinador en la realizacin de

procedimientos en caso de ser requerido.

Escenarios especficos del choque

hipovolmico:

1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en

los primeros 20 minutos

Contine la vigilancia estricta:- Evalue signos de perfusin (sensorio,

llenado, pulso y PA cada 15 minutos)- Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y

durante 4 horas- Si fue una hemorragia por atona, vigile la

contraccin uterina cada 15 minutos Soporte ESTRICTO:

- Contine los lquidos IV a razn de 300

mL/hora- Contine los uterotnicos por 12 a 24 hora

si fue una atona- Mantenga la oxigenacin- Defina la transfusin si es necesario

(hemoglobina < 7 g/dL)

2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciale

- Contine vigilancia ESTRICTA mientras se defilugar de atencin: signos vitales y signos de choq

- Contine el masaje uterino y uterotnicos si es caso, durante el perodo previo a la ciruga o duranla remisin.

- Defina el nivel de atencin requerido.- Sin remisin: vigilancia avanzada de la coagulaci

estado cido bsico, ionograma.- Defina conducta quirrgica: lograr MAXIMestabilidad previamente a la ciruga.

- Garantice el soporte posquirrgico avanzado: U.CTrombo profilaxis.

3. Paciente que mejora en la reanimacin inicial pe

recae en choque posteriormente (es la paciente que

remitida habiendo tenido choque inicial)

- Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20 a 60 y ubquese en el tiempo que calcula pa

la paciente (generalmente esta paciente llega cCID).

- Defina el nivel de atencin: Si no la remite deaplicar: vigilancia avanzada: coagulacin, estacido-bsico, ionograma.

- Defina conducta quirrgica previa estabilizaciintentando alcanzar la MXIMA estabilidposible.

- Garantice el soporte posquirrgico avanzado: UCtrombo profilaxis.

4. Paciente menor de edad, hija de padres seguidorde la iglesia Testigos de Jehov.

- Realice el manejo integral del cdigo rojo considerar la determinacin religiosa de los padrpredomina el cuidado de la salud del menor soblos condicionantes religiosos en los menores edad.


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Anexos

Anexo 1: Tabla de administracin de medicamentos

Medicamento Dosis Comentario

Lquidos de sostenimiento 150 a 300 ml/hora de acuerdo alos parmetros clnicos

Solamente cuando se controle hemorragia

Meperidina 0.5 1 mg/kg Usar solo si es absolutamente necesarpara realizar los procedimientoTenga en cuenta que son depresordel sistema nervioso central y vigiestrechamente la funcin respiratoria

Diazepan 0.05 0.1 mg / kg

Oxitocina 40-120 mU/min, puede aumentarsehasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar

desde 60 a 300 ml/hora

Dosis mxima: 6 ampollas en 24 h(60 U)

MetilergonovinaMethergina

0,2 mg IM, repetir en 20 minutos.Puede continuarse cada 4-6 horas

Mximo 5 ampollas (1 mg) en 24horas Contraindicado en hipertensinmigraosas, coronariopatas.

Misoprostol(Prostaglandina sinttica)

800-1000 ug/va rectal Utilizarlo como medicamento desegunda lnea luego de la oxitocina

Dopamina 200 mg en 500 ml de SS 0,9%Iniciar mnimo 6 mg//k/min

No iniciar con dosis menores. Slocuando se haya garantizado unadecuado reemplazo de volumen

Glbulos rojos En choque grave, iniciar

inmediatamente 2 unidades de Onegativo

La administracin debe estar guiada

por la clnica

Plasma fresco(1 U : 250 ml)

12-15 ml/k Utilizar si PT o TPT son superiores a1,5

Plaquetas 1 U : aumenta 8000 a 10000plaquetas

Mantener por encima de 50000plaquetas /ml

Crioprecipitado(1 U : 50-60 ml)

1-2 ml/kg Utilizar si el fibringeno es menor de100 mg/ dl


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Anexo 2: tarjetas con la asignacin de funciones

Asistente 1Coordinador (mdico)

Asistente 2 Circulante

Posicionado en el teroBusque la causa de choque hemorrgicoTrimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, molaTrimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, rupturauterinaEn hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de lascuatro Ts: tono, trauma, tejido y trombinaEvace vejiga y deje sonda FoleyTome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de

acuerdo a la causa y el nivel de atencin en el que se encuentreVerifique continuamente que los asistentes cumplan sus funcionesy defina los cambios a que haya lugarOrdene la aplicacin de los medicamentos necesarios

Cabecera del pacienteColoque oxigeno suplementario: mscara o venturi 35 50 % ocnula nasal a 4 litros / minutoS la paciente est embarazada, con ms de 20 semanas, verifiqueque est en posicin con desviacin uterina a la izquierda. Noaplica pospartoAnote los eventos (Registro con tiempo)Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra depulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la

paciente con cobijas evitar la hipotermiaReevale el estado de choque luego de la infusin de los lquidose informe al coordinadorColabore con el coordinador en la realizacin de procedimientossi as se requiere

Al lado del pacienteGarantice acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catter# 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos) y coloque 2litros de cristaloides calientesRealice las rdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas,TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea.En choque severo: solicite 2 U de glbulos rojos O idealmente Rhnegativo

Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por elcoordinador

Marcar los tubos de muestras sanguneas, garantizar que lasmuestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorioy se inicie su procedimiento Calentar los liquidosLlamar a ms gente de acuerdo al requerimiento delcoordinadorPuede ser requerido por el coordinador para asistir en algnprocedimiento (revisin de canal)Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la

informacin la define el coordinador


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Anexo 3: formato de seguimiento del manejo del Choque hipovolmico - Cdigo Rojo.


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