USO DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

Cristina Martínez Pascual. HULAMM

Curso sobre el manejo de la Hemorragia digestiva alta aguda en paciente en tratamiento con fármacos antitrombóticos

29 y 30 de Octubre 2015

Índice • Hemorragia digestiva alta aguda no varicosa: INHIBIDORES DE

BOMBA DE PROTONES (IBP) – Antes de la gastroscopia – Después de la gastroscopia

• Hemorragia digestiva alta aguda varicosa: – Papel del IBP – DROGAS VASOACTIVAS

• Gastropatía hipertensiva y ectasia vascular antral • Papel de la ERITROMICINA • Papel del ÁCIDO TRANEXÁMICO

Nonvariceal upper gastrointestinal hemorhage: ESGE Guideline. Endoscopy 2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICOSA

• Mecanismo de los IBP:

– Inhibición de la bomba H+K +ATP-asa en las céls parietales

– Gracias a pH gástrico alto estimulan la agregación plaquetaria y la formación de coágulos de fibrina

– Se desconoce el grado de supresión ácida necesaria

• Todas las guías están de acuerdo en el tto con IBP tras la endoscopia en HDA secundaria a patología péptica

• No todas las guías están de acuerdo en el tto con IBP antes de la endoscopia (danesa), aunque sí la mayoría (ESGE).

• Lo que no está claro la dosis y vía de administración

HDAA NO VARICOSA: IBP ANTES DE EDA

ESGE (recomendación fuerte, alto nivel de evidencia) - Recomienda iniciar altas dosis de IBP iv en bolo (80 mg) seguido de infusión continua (8mg/h) - La infusión de IBP no debe retrasar la rápida realización de la EDA

Metaanálisis Cochrane 2010: 6EC,n2223 IBP (diferente dosis y vía) vs placebo

- IBP reducen significativamente : • Estigmas alto riesgo sangrado

(37,2% vs 46,5%, OR 0.67) • Necesidad de tto

endoscópico (8,6% vs 11,7 %, OR 0,68)

- IBP NO disminuyen: • mortalidad (6,1 % vs 5.5%) • tasas de resangrado (13,9%

vs 16,6) • cirugia (9,9 vs 10,2%).

- Coste-efectivo - Más efectivo cuanta más demora haya en la realización de endoscopia

El beneficio: -Disminución de

estigmas de alto riesgo - Necesidad de tto

endoscópico

CLASIFICACIÓN DE FORREST Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CLASIFICACIÓN FORREST

HALLAZGO ENDOSCÓPICO

RECIDIVA

ALTO RIESGO: Sangrado activo: Ia Ib

Sangrado en jet Sangrado en babeo

55% 50%

ALTO RIESGO: Sangrado reciente: IIa IIb

Vaso visible Coágulo adherido

43% 22%

BAJO RIESGO IIc Sin signos sangrado:III

Punto hematina Cubierto fibrina

7% 2%

HDAA NO VARICOSA: IBP DESPUÉS DE EDA en pacientes con alto riesgo de sangrado

• Antiguamente se defendía la infusión continua para reducir el resangrado, la cirugía y la mortalidad en pacientes de alto riesgo

• Pacientes de bajo riesgo (hematina, fibrina): dosis y ruta de IBP a criterio de los médicos

ESGE (recomendación fuerte, alto nivel de evidencia): - Recomienda bolo (80 mg) seguido de infusión continua (8mg/h) durante 72h para pacientes que recibieron tto endoscópico hemostático y para pacientes con coágulo adherido sin tto. - Sugiere considerar bolo iv intermitente (al menos dos al día) durante 72h - Sugiere considerar tto oral (recomendación débil, moderado nivel de evidencia)

HDAA NO VARICOSA: IBP DESPUÉS DE EDA en pacientes con alto riesgo de sangrado

• Metaánalisis de 13EC (de no inferioridad): – Pacientes con alto riesgo de sangrado tratados endoscópicamente con éxito – Tto intermitente de IBP (n 691) vs infusión continua de IBP (682) – No existe diferencia en:

• Resangrado a los 3,7 y 30 días • Mortalidad • Intervenciones urgentes • Media en las transfusiones • Estancia hospitalaria

Sachar et al.Intermittent vs continuous proton pump inhibitor for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014

CONCLUSIÓN - El régimen intermitente no es inferior a la infusión continua.

- Dado el uso más fácil y el menor coste del régimen intermitente se debe valorar la modificación de las guías

IBP en la HDAA varicosa

• Mala calidad de evidencia: – No recomendado en fase aguda del sangrado.

• Mayor calidad de evidencia (EC) – Colocación de bandas electivas: curso corto de 10

días de IBP disminuye el tamaño de la úlcera – Tras escleroterapia: no beneficio

Elaine et al. Use of Proton Pump Inhibitors in the Management of Gastroesophageal Varices: A systematic Review. Annals of Pharmacotherapy 2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA

• De elección combinación: drogas vasoactivas + abs + tto endoscópico • El beneficio de las drogas vasoactivas:

– Explicado fisiopatológicamente: vasoconstricción esplácnica – Confirmado mediante EC y metaanálisis:

• Wells et al. Aliment Pharmacol Ther 2012: las drogas vasoactivas en general se asociaron con:

– Disminución de la mortalidad a los 7 días: RR 0.74, IC 95% 0.57-0.95 P = 0.02 – Mejor control del sangrado: RR 1.21, IC 95% 1.13-1.30; P < 0.001 – Menores requerimientos transfusionales – Menor estancia hospitalaria

• Banares et al. Hepatology 2002: el tto combinado es superior a cualquiera de los tratamientos solos.

HDAA VARICOSA: Drogas vasoactivas

• Terlipresina: análogo sintético de la vasopresina – < ef. secundarios – 2 mg iv c/ 4 h primeras 48 h y luego 1 mg c/ 4 h. 2-5 días – Antes se recomendaba porque es la única que ha demostrado por separado

disminución de la mortalidad: • EC y metaanálisis antiguos (década 90, D´amigo et al. Hepatology 1995)

– Incluían pacientes tratados sólo con drogas vasoactivas o combinadas con escleroterapia.

• Somatostatina: 250 mcg en bolo (se puede repetir) + infusión de 250-500 mcg/h. • Octreótido: analogo sintético de somatostatina, vida media más larga,

taquifilaxia. Bolus iv 50 mcg (se puede repetir) + infusión de 50 mcg/h.

HDAA varicosa: Drogas vasoactivas • Actualmente no hay preferencia por cualquiera de las 3 • EC de no inferioridad, prospectivo, randomizado, muticéntrico:

– N=780. Compara terlipresina, SA y octreótido en control de HDAA varicosa iniciados antes de la endoscopia y combinado con tto endoscópico (92% ligadura con bandas)

– No hubo diferencias en:

• Éxito a los 5 días: 86.2%, 83.4%, 83.8%; p 0.636 • Resangrado a los 5 días : 3.4%, 4.8%, 4.4%; p 0.739 • Mortalidad a los 5 días: 8.0%, 8.9%, 8.8%; p 0.929 • Mortalidad a los 42 días: 13,1%, 11,3%, 11,6%; 0.89

Seo et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octeotride in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014.

CONCLUSIÓN: Los efectos hemostáticos y la seguridad no difiere

entre la terlipresina, la somatostatina y el octreótido como tto coadyuvante a la endoscopia

en el sangrado varicoso agudo

HDAA varicosa: profilaxis antibiótica • Infección es un factor pronóstico independiente de resangrado a

los 7 días • Revisión Cochrane de 12 EC (2010):

– Reducía la mortalidad (RR 0,79) – Disminuía el riesgo de resangrado (RR 0,53).

• Antibioterapia de elección (duración de 5-7 días o hasta alta) – Norfloxacino oral 400 mg c/12h o ciprofloxacino 200 mg iv

c/12h – Ceftriaxona 1 g iv/ 24h (preferible en cirrosis avanzada o alta

resistencia a quinolonas o profilaxis con quinolonas)

GASTROPATÍA POR HIPERTENSIÓN PORTAL Y ECTASIA VASCULAR ANTRAL

• Gastropatía por HTP: – Mucosa con patrón en

mosaico st en fundus y cuerpo, con o sin lesiones hemorrágicas difusas

– Raro con sangrado agudo: sí recomendado drogas vasoactivas

• Ectasia vascular antral: – Manchas rojas

antrales sin patrón en mosaico

– No responde a tto médico para reducir la presión portal

PAPEL DE LA ERITROMICINA IV • Aumenta la motilidad antral y duodenal

• Metaanálisis (Theivanayagama et al, 2013): 6EC, 558 pac: – Aumenta significativamente la visualización endoscópica (OR

3.43, p<0,01) – Reduce la necesidad de second-look (OR 0,47, p0,01) – Disminuye número de transfusiones – Disminuye la estancia hospitalaria

• Coste-efectivo • Contraindicado: sensibilidad a macrólidos o intervalo QT alargado

ESGE (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia): Recomienda una dosis única de eritromicina iv (250 mg) 30-120

min antes de la endoscopia en pacientes con HDA severa o activa.

PAPEL DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO

• Reduce la ruptura del coágulo porque inhibe la acción fibrinolítica de la plasmina

• Metaanálisis de Cochrane (Gluud et al, 2012): 7 EC, n 1645.

– Disminución de la mortalidad: 5% vs 8,2%, IC 95% 0,41-0,89. • No persiste este efecto al realizar análisis posteriores

– No diferencias resangrado, cirugía, transfusiones – Limitaciones: Mala calidad metodológica, la mayoría de las estudios

se realizaron antes del uso de la endoscopia e IBP

ESGE (Fuerte recomendación, baja calidad de evidencia) No recomendado el uso de ácido tranexámico

CONCLUSIONES • HDAA no varicosa: IBP?

• HDAA varicosa:

ANTES DE LA ENDOSCOPIA: SÍ

-Infusión continua st si va a demorarse la endoscopia - Disminuye los estigmas de alto riesgo y tto endoscópico

DESPUÉS DE LA ENDOSCOPIA: SÍ

-Igual de eficaz el regimen intermitente que la infusión contínua - Disminuye resangrado, mortalidad y cirugía

Deben usarse las drogas vasoactivas (no preferencia entre terlipresina, SA y octreótido) lo antes posible y combinarla con profilaxis antibiótica y tto endosópico hemostático : Reducción de resangrado y mortalidad