“Hemorragia digestiva por hipertensión portal en cirrosis”...Geovanny Hernández MD, MSc. Grupo...
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“Hemorragia digestiva por hipertensión portal en cirrosis” Geovanny Hernández MD, MSc. Grupo trasplante hepático FCI
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“Hemorragia digestiva por hipertensión portal en cirrosis”
Geovanny Hernández MD, MSc.
Grupo trasplante hepático FCI
Agenda
• Várices esofágicas• Várices gástricas• Gastropatía portal hipertensiva• Enteropatía portal
Hipertensión Portal
Incremento resistencia vascular intra-hepática
Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S11–S23
Vasodilatación arterial sistémica y esplácnica
Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S112–S121
Gut-Liver Axis
Indicadores de riesgo de ruptura várices esofágicas
Adaptada de Escorsell A & Bosch J. GH Continuada 2005
Profilaxis Primaria
Screening de várices:
Pacientes con Fibroscan <20 kPa y Plaquetas > 150,000
Screening endoscópico:
– Pacientes sin várices Control del agente etiológico y sin FxRx: 3 añosNo control agente etiológico: 2 años
– Pacientes con várices pequeñasControl del agente etiológico y sin FxRx: 2 años
No control agente etiológico: 1 año
Baveno VI Consensus . Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
Cuàndo Iniciar ?
Eventos Adversos FatalesGarcia-Pagan et al. AlimentPharmacol Ther. 2008
LEV o BBNS ?
Hernández-Gea V et al. Am J Gastroenterol 2012
Carvedilol vs Propranolol vs LEV
Reiberger T et al. Gut 2013 Shah et al. J Hepatol 2014
Mejor tolerados Dosis facil de titular ( 6,25-12,5mg/dia)
Buena respuesta HVPG70 % vs ( 30-50% BBNS)
Nueva IndicaciónPREDESCI Study
PREventing the DEcompensation of CIrrhosis with beta-blockers in patients with clinically significant portal hyper- tension.
J Hepatol. 2017;66(1):S97–S98
Multicentrico, doble ciego
Pacientes cirróticos compensados (HVPG > 10 mm/hg) CSPH, sin varices o con varices pequeñas
Test Rta Aguda a propranolol (n=201)
Propranolol vs placebo
Carvedilol vs placebo
Small-varices vs those without (HR: 2.32, 95%CI: 1.01–5.4)
VÁRICES ESOFÁGICAS Manejo evento agudo
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Sangrado Varicealagudo
Objetivos: – 1. Medidas Generales
– 2. Complicaciones
– 3. Control del Sangrado
– 4. Terapias de rescate
Baveno VI Consensus . Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
1. Medidas Generales
• ABC• Grado de encefalopatía• Riesgo de Bronco-aspiración • Evitar hipotensión prolongada
• NUTRICIÓN
• Inhibidor de bomba de protones
• Transfundir….
• Antibióticos
• Vasoactivos
Hepatol Int (2018) 12 (Suppl 1):S81–S90
Impacto de las estrategias de transfusión
en cirróticos con sangrado GI
Colomo A et al. AASLD 2008 #232
Estrategia restringida N (109)
Estrategia liberal N (105)
Villanueva Et al, NEJM 368;1, january 3, 2013
Antibióticos
0
10
20
30
40
50
INFECCION RESANGRADO
NO A/B
A/B
Bernard et al., Hepatology 1999;29:1655(Meta-analisis 5 estudios)
Hou M-C et al., Hepatology2004:39:746
Vasoactivos
TERLIPRESINA
Péptido derivado de la Vasopresina
•Eficacia 80% a las 48Hs• Puede prevenir SHR• Menores efectos adversos que la somatostatina•Isquemia miocárdica o intestinal < 3% •Hiponatremia
SOMATOSTATINA Y ANÁLOGOS
Garcia Pagan Et al, Seminars in Respiratory and critical care, Vol 13, Nº 1/2012
Vasoconstricción esplácnica:• (-) Péptidos vasodilatadores (glucagón)• Efecto vasoconstrictor local• Náuseas, emesis e hiperglicemia en el 30% de los pacientes
• Ocreótide• Ha sido cuestionada su eficacia farmacológica
•Taquifilaxia•No se ha asociado con efectos hemodinámicos
3.Control de sangrado
• EVDA
• Primeras 12 horas
• Dx y terapéutica
• Ligadura es mejor
que escleroterapia
NCCG., Acute upper gastrointestinal bleeding. Clinical guideline. June 2012
Predictores de Mortalidad
- 5º día
GPVH > 20mmhgChild CSangrado activo en EVDA
-6 semanas
CHILD CMELD > 18Recurrencia temprana
. Hepatol. Int. 12, 81–90 (2018).
3. TIPS
Garcia-pagan Md., Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding. NEJM 2010; 24: 2370-9.
Simvastatina mejora el pronóstico después de un sangrado variceal
Gastroenterology 2016;150:1160–1170
Várices Gástricas
• Cianocrilato• Hemostasia 90%
• Resangrado; 15-30%
• Sesiones : 1-3
• EAs: Embolia Pulmonar
• Escleroterapia
• LEV
Gastrointest Endosc 2000;52(1):142–4.
Trombina
Gastropatía portal hipertensiva
Endoscopy in Liver Disease, © 2018 John Wiley & Son
Enteropatía portal Hipertensiva
- Betabloqueadores
- Simvastatina
- Manejo multidisciplinario - Intervención por enfermería
- Modelos individualizados en Salud- Farmacogenómica- Estratificación con marcadores no invasivos- Antifibròticos
Conclusiones
