MANEJO DE LA VÍA AÉREA - Google Groups

MODULO PATOLOGIA OBSTRUCTIVA

MMAANNEEJJOO DDEE LLAA VVÍÍAA

AAÉÉRREEAA

DANIEL RUFACH - SILVIA SANTOS

Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 2

ÍNDICE

Introducción: particularidades del paciente pediátrico..........................................4

Maniobras básicas de apertura de la vía aérea…...................................................5

Ventilación con bolsa y máscara…………………..……………………………………..7

Presión cricoidea…………………………………………………………….………………..7

Vía Aérea Díficil………….…………………………………………………………………….8

Evaluación básica de la vía aérea……………………………………………….10

Predictores de intubación dificultosa…………...…………………..….………..11

Intubación endotraqueal…………..………………………………………………...……..13

Indicaciones de intubación endotraqueal…………………………....………..14

Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal………...………15

Preparación para la intubación………………………………………..…...……..15

Equipamiento para la intubación………………………………………………….16

Laringoscopios clásicos…………………………………………...………………….16

Tubos endotraqueales...…………………………….………………………………..19

Técnica de intubación traqueal…………………………………….………………22

Errores frecuentes…………………………………………………………...………….23

Secuencia de intubación rápida…………………………………………...……………….24

Manejo de la vía aérea difícil……………………………………………………….…….….34

Máscara laríngea………………………………………………………...…………….35

Otros dispositivos………………………………………………………………………..38

Laringoscopios especiales……………………………………………...…………….40


Cricotirotomía…………………………………….……………………………………..41

Intubación nasotraqueal………………………………..…………………………………….42

Complicaciones de la instrumentación de la vía aérea……………………...………..43

Laringoespasmo………………………………………………………………….……..43

Otras complicaciones…………………………………………..……………………..45

Conclusiones…………………………………………………………….……………………….46


segurar la vía aérea de un niño en el área de emergencia es un desafío, ya

que existen muchos factores que contribuyen a originar dificultades para

establecer una vía aérea definitiva. Aún en el ámbito de la anestesia

pediátrica los incidentes críticos perioperatorios son comunes, con una frecuencia

cuatro veces mayor en los lactantes en comparación con los niños mayores1.

El escenario común en el que debe manejarse la vía aérea en el área de emergencia

es el de un niño enfermo, no ayunado, en el que el profesional que requiere controlar

en forma definitiva la vía aérea maneja la destreza en forma infrecuente, y donde

normalmente el éxito de la intubación en un primer intento es baja, cuando se

considera la población de niños menores de 5 años2.

En niños menores de 5 años el éxito de intubación en el primer intento es del 60% en

manos de emergentólogos y pediatras.

Es común que el paciente que necesita ser intubado sufra excesivos intentos de

intubación, con inadecuada oxigenación entre los intentos, riesgo de trauma laríngeo

y de aspiración de contenido gástrico. Es por todo esto que es de vital importancia

profundizar sobre el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos en situación de

emergencia.

Introducción: particularidades del paciente pediátrico Los niños presentan particularidades que hacen que la laringoscopía y la intubación

sean más difíciles de realizar que en los adultos. Dentro de las diferencias anatómicas

es necesario considerar aquellas que limitan la visión laringoscópica en los lactantes

(Figuras N° 1 y 2):

− Una laringe de posición anterior y cefálica, una epiglotis más grande y laxa, y una

lengua proporcionalmente más grande hacen que la visualización de las cuerdas

vocales sea más dificultosa.

A


− La posición de la laringe origina un acortamiento de la distancia tiromental

(medida de dimensión de la mandíbula) con el resultante apiñamiento de la

lengua en la orofaringe.

− En los lactantes con compromiso de la conciencia, la glosoptosis y la flexión del

cuello producida por un occipucio más grande llevan al colapso de la vía aérea

(Figura N° 3). En este caso, maniobras básicas como la posición de olfateo

permiten mantener el canal aéreo permeable (Figura N°4).

El desplazamiento de la lengua hacia la pared posterior de la faringe por disminución

del tono muscular es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea que puede

producirse durante el sueño, la sedación o la disfunción del sistema nervioso.

El uso de fármacos de acción central como las benzodiacepinas y los barbitúricos son

agentes que producen pérdida del tono muscular de la vía aérea e incremento de la

resistencia3por lo que se recomienda asegurar una posición adecuada del paciente

cuando se utilizan dichos fármacos.

En los menores de 10 años, por otro lado, la porción más angosta de la vía aérea es el

cartílago cricoides que le imprime a la laringe una forma de embudo, mientras que en

los mayores la porción más angosta es la glotis4 (Figura N° 5). El hecho que el cricoides

sea un anillo completo de cartílago determina que la mucosa edematizada avance

hacia la luz y produzca mayor resistencia al flujo, que se vuelve turbulento. En los niños

pequeños, además de la dimensión de la vía aérea, son significativos el edema y las

secreciones en la región subglótica debido a que pueden producir una obstrucción

crítica.

Son importantes las consideraciones fisiológicas que generan mayor labilidad

respiratoria en los niños pequeños: el consumo alto de oxígeno (6-8ml/kg/min en el

lactante versus 4-6ml/kg/min en adultos) y la capacidad residual funcional disminuida

originan desaturación de instalación más rápida. Patel determinó que, en lactantes, el

tiempo medio para presentar desaturación de 90% luego de la preoxigenación, es de

90 segundos comparado con 6 minutos en los adolescentes5. Otra característica de la

vía aérea del lactante es la propensión a desarrollar bradicardia y laringoespasmo

ante el estímulo laríngeo.


Maniobras básicas de apertura de la vía aérea El posicionamiento de la cabeza es fundamental para mantener la permeabilidad de

la vía aérea en el niño inconsciente. La posición de olfateo y la tracción de la

mandíbula son las dos maniobras que permiten la apertura de la vía aérea.

Los resultados son controvertidos para determinar cuál maniobra es más efectiva.

Ambas maniobras producen tensión sobre el hueso hioides el cual tironea de la

epiglotis desde la porción posterior de la faringe, abriéndola. La maniobra de

elevación del mentón tira también la lengua, alejándola del paladar, y abre a su vez

la orofaringe (Figura N° 6 y 7). Durante la maniobra de extensión de la cabeza y

elevación del mentón (olfateo) se produce un ensanchamiento del diámetro antero-

posterior y transverso de la vía aérea faríngea (Figura N°8 y 9). Con la ausencia

completa de tono muscular -habiendo administrado un bloqueante neuromuscular

(BNM) la posición de olfateo permite un mayor incremento de la apertura glótica

comparado con la apertura normal del paciente consciente.

En niños anestesiados que no presentan hipertrofia amigdalina o adenoidea y que

respiran espontáneamente, la permeabilidad de la vía aérea mejora con la posición

de olfateo. En cambio en niños con hipertrofia amigdalina, la maniobra de elevación

del mentón es la que resulta más efectiva6.

Si se requiere intubación, la posición de olfateo permite la apertura de la vía aérea

para favorecer la ventilación y una mejor visualización de las cuerdas vocales. En los

niños mayores de 2 años la extensión de la cabeza se puede realizar con una sábana

colocada debajo del occipital para alinear los 3 ejes -oral, faríngeo y traqueal- y

mejorar la ventilación (Figura N° 10). Por otro lado, en los lactantes la posición

adecuada para ventilar se obtiene con el cuello en posición neutra o ligeramente

extendida debido al mayor tamaño del occipucio. En ocasiones es necesario incluso

colocar una toalla debajo de los hombros para elevar el torso en relación a la cabeza

(Figura N°11).

En el niño que se encuentra recuperando la conciencia, el cambio de posición de

supino a posición lateral permite reducir la fuerza gravitacional sobre la epiglotis y el

paladar blando, evitando que estas estructuras caigan pasivamente contra la pared


posterior de la faringe. El cambio de posición mejora la permeabilidad de la vía aérea

y disminuye la probabilidad de obstrucción7.

Los lactantes son respiradores nasales preferenciales, y la obstrucción de sus narinas

por secreciones puede llevar a un severo distrés respiratorio. La permeabilización de las

narinas, mediante la aspiración, puede mejorar considerablemente el aspecto

respiratorio de un niño con bronquiolitis o infección respiratoria alta.

El paciente con compromiso de la conciencia puede manejarse inicialmente con

aporte de oxígeno y una adecuada maniobra de apertura de la vía aérea, aunque

en algunos casos es necesario utilizar un dispositivo orofaríngeo. Una cánula

orofaríngea facilita el mantenimiento de la vía aérea permeable, al evitar su

obstrucción por la lengua, algo muy frecuente especialmente en los niños que tienen

proporcionalmente una lengua de tamaño mayor.

La premisa más importante para el uso de este dispositivo es utilizar el tamaño

adecuado y usarlo sólo en pacientes con compromiso de la conciencia, dado que en

el paciente consciente puede ocasionar náuseas y vómitos. El tamaño adecuado se

estima colocando la cánula al lado de la cara del niño. El extremo proximal se debe

ubicar en la comisura de la boca y el extremo distal debe terminar por encima del

ángulo de la mandíbula (Figuras N° 12 y 13). Si la cánula es grande su extremo puede

empujar la epiglotis, cerrando la glotis; y si es pequeña puede exagerar la obstrucción

de la vía aérea al empujar la lengua hacia la hipofaringe.

Si el paciente se encuentra despierto o semiconsciente se puede utilizar una cánula

nasofaríngea. El tamaño adecuado se estima colocando la cánula al lado de la cara

del niño debiendo extenderse desde la fosa nasal hasta el trago de la oreja (Figuras

N°14 y 15).

Ventilación con bolsa y máscara Cuando el paciente requiere ser ventilado se debe utilizar una máscara adecuada en

tamaño –no debe cubrir los ojos del paciente-, de tipo transparente y con un cuff

suave que facilite el sellado a la cara del niño.


Durante la ventilación es necesario que la boca permanezca abierta para evitar que

la lengua caiga hacia atrás y obstruya el canal aéreo (Figura N° 16). El sellado se

garantiza con la técnica de sujeción de la máscara E-C, con la precaución de no

realizar presión en el piso de la boca para evitar que la lengua se empuje hacia el

paladar y obstruya el canal aéreo (Figura N° 17).

La técnica de ventilación con dos operadores puede ser más efectiva en obtener un

adecuado volumen tidal8. En esta técnica, un operador usa ambas manos para abrir

la vía aérea con la maniobra de elevación de la mandíbula y asegura que la máscara

esté sellada contra la cara, mientras que el segundo operador realiza la compresión

de la bolsa y puede encargarse de realizar el Sellick.

Es muy importante no hiperventilar, para evitar la distensión gástrica y la posibilidad de

aspiración.

Presión Cricoidea La presión cricoidea, mediante la técnica de Sellick, se realiza con la asistencia de un

colaborador, y consiste en aplicar una presión sobre el cartílago cricoides para

comprimir el esófago contra el cuerpo vertebral (Figura N° 18). Esta maniobra ocluiría

el esófago, previniendo el pasaje del contenido gástrico regurgitado a la faringe, con

la consecuente aspiración pulmonar. Se puede realizar cuando el paciente no tiene

reflejos protectores de la vía aérea, y nunca cuando el paciente está consciente, ya

que en el paciente consciente puede inducir vómitos, aspiración y lesión esofágica.

Existen estudios que avalan el uso de la presión cricoidea para reducir la distensión

gástrica, pero no se han validado en el área de emergencias9. Si bien el riesgo de

aspiración se ha reducido desde la utilización de la maniobra, existen varias razones

que contribuyen a disminuir el riesgo, no pudiéndose demostrar -debido a la ausencia

de ensayos clínicos controlados- que la presión cricoidea sea clínicamente

significativa. En pacientes adultos a los que se les realizó resonancia magnética se

observó que el esófago se encuentra lateralizado en relación a la columna vertebral

en el 50% de los individuos y aumentaba a 90% cuando se les realizaba Sellick. El

resultado de este estudio permite entender por qué la maniobra de Sellick puede ser


ineficaz, ya que en esta ubicación nunca se comprimiría contra el cuerpo vertebral10

(Figura N° 19).

El efecto de la menor distensión gástrica se ve favorecido por las actuales

recomendaciones de ventilación con bajos volúmenes pulmonares, menor frecuencia

respiratoria, tiempo inspiratorio lento y tiempo espiratorio más largo que el inspiratorio.

Por otra parte, la presión cricoidea también se la ha utilizado como una maniobra que

mejora la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación. En pacientes

adultos los resultados en relación a este tema son controvertidos, además de que en

ocasiones puede empeorar las condiciones para la laringoscopía, podría también

dificultar la ventilación cuando se ventila con bolsa y máscara, aún en pacientes con

vía aérea controlada. Los niños tienen anillos traqueales flexibles que pueden

colapsarse ante una presión cricoidea excesiva.

Se deberán balancear los beneficios de minimizar la distensión gástrica y la posibilidad

de menor riesgo de aspiración, con los riesgos de dificultar la laringoscopía y empeorar

la ventilación. Es recomendable remover la presión cricoidea ante la presencia de

dificultades para la intubación o la ventilación del paciente en el área de

emergencias11.

Vía Aérea Difícil La Sociedad Americana de Anestesiología definió la vía aérea difícil como una

situación clínica en la cual un profesional entrenado presenta dificultad para la

ventilación de la vía aérea superior con máscara o para la intubación traqueal o

ambas12. En la población adulta los pacientes se clasifican en pacientes con

ventilación dificultosa, laringoscopía dificultosa, intubación dificultosa e intubación

fallida. Estas mismas categorías pueden ser adoptadas para los pacientes pediátricos.

La intubación dificultosa tiene varias definiciones: más de 2 intentos de intubación,

necesidad de cambios de rama durante la laringoscopia o un tiempo prolongado de

intentos. Algunos autores incluso definen la intubación endotraqueal como dificultosa

cuando no se logra alcanzar una perfecta laringoscopía13.


La real incidencia de vía aérea difícil en pacientes pediátricos es desconocida. Son

raros los reportes de casos de vía aérea dificultosa en niños sanos, y pocos los reportes

que describen dificultades para el manejo de la vía aérea asociados a patologías

malformativas congénitas.

En niños, las causas de vía aérea difícil se pueden categorizar en cuatro grupos:

1. anormalidades congénitas: laringomalacia, hemangiomas, anillos vasculares,

mandíbula hipoplásica

2. infecciones de la vía aérea: epiglotitis, crup

3. obstrucciones agudas: cuerpo extraño y trauma

4. pacientes sin patología congénita o adquirida, quienes inesperadamente

presentan dificultad para la intubación

Tabla Nº 9. Definiciones de vía aérea difícil. Sociedad Americana de Anestesia

Dificultad para ventilar

con máscara

No es posible proveer una adecuada ventilación debido a uno o más de los siguientes problemas:

-inadecuado sellado de la máscara

-pérdida excesiva de aire

-excesiva resistencia al ingreso o egreso de gas

Laringoscopía dificultosa No es posible visualizar las cuerdas vocales luego de múltiples intentos de laringoscopía convencional

Intubación traqueal dificultosa

La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal

Falla en la intubación Falla en la colocación del tubo endotraqueal luego de múltiples intentos

Es fundamental reconocer si el niño tiene una vía aérea dificultosa antes de la

utilización de agentes inductores y bloqueantes neuromusculares (BNM) dado que si

existe una dificultad potencial para la intubación se incrementa el riesgo de vida del

paciente.

Es recomendable en el paciente pediátrico mantener la respiración espontánea

si se sospecha VAD


Evaluación básica de la vía aérea

El examen físico de la vía aérea consta de tres pasos: la exploración de la región

orofaríngea, la valoración de la extensión de la articulación atlanto-occipital, y la

evaluación del espacio mandibular.

El examen comienza entonces con la exploración de la región orofaringea. La

clasificación de Mallanpati modificada por Samsoon y Young14 permite dividir a los

pacientes en 4 clases de dificultad para la intubación según la observación de las

estructuras faríngeas, pero esta evaluación solo puede realizarse en pacientes

conscientes sentados, evaluados de frente, con la boca abierta y la lengua afuera,

para valorar la presencia de la úvula y el paladar blando en relación al tamaño de la

lengua y la orofaringe15 (Figura N° 20). Resulta poco aplicable en el área de

emergencias y cuidados críticos y no está convalidado en pacientes pequeños. De

todas formas, una apertura bucal limitada puede ser reconocida fácilmente en el niño

aún sin su cooperación.

La evaluación continúa con la valoración de la extensión de la articulación atlanto-

occipital que normalmente es de 35º en adultos (Figura N° 21), pero raramente la

movilidad de la cabeza-cuello está afectada en los niños. La extensión del cuello es

necesaria para crear, con el laringoscopio, una línea de visión directa de la laringe. Si

bien se puede realizar la intubación sin la extensión del cuello, como en el caso de los

pacientes con trauma cervical, la imposibilidad de extender el cuello dificulta el

procedimiento. La inhabilidad para la extensión puede presentarse en pacientes con

artritis reumatoidea juvenil, síndromes de Goldenhar, Klippel-Feil, Hurler y artrogrifosis. La

extensión de la cabeza debe ser limitada en todos los pacientes con inestabilidad de

la columna cervical, los niños con síndrome de Down pueden tener inestabilidad

atlanto-axial en un 10-30%. Los acondroplásicos son otro grupo vulnerable debido a la

posibilidad de compresión de la médula, secundaria a la constricción del foramen

magnum y a la posibilidad de obstrucción de la vía respiratoria alta (laringomalacia,

micrognatia, estenosis laringotraqueal)16.

Es recomendable evaluar el espacio mandibular, que se mide desde el cartílago

tiroides hasta el mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada. Esta distancia en


un adulto con la cabeza extendida debe ser de 6 cm, mientras que en niños debe

medir entre 3 y 4 cm (2 dedos) y debe ser mayor a 1,5 cm en lactantes (1 dedo)

(Figura N° 22). La menor distancia dificulta no solo la intubación sino la ventilación con

máscara. Los pacientes que tienen una distancia tiro-mental reducida tienen una

mandíbula pequeña y la lengua puede encontrarse apiñada o comprimida hacia la

mandíbula. La micrognatia es la causa más frecuente de disminución del espacio

mandibular y la principal causa de dificultad para la intubación, condición

típicamente presente en síndromes como el Pierre Robin y el Treacher Collins (Figura

N° 23).

Predictores de intubación dificultosa

La predicción de una vía aérea difícil deberá basarse en una suma de factores,

antecedentes, hallazgos clínicos, y no en la estimación de un score. Es difícil recabar

información sobre los antecedentes del paciente en el área de emergencia, pero son

significativos los cambios en la voz, ronquido, crup recurrente, trauma al nacer.

A diferencia de los adultos las malformaciones sindromáticas en los niños se reconocen

con facilidad, especialmente aquellas con mandíbula pequeña (displasia o hipoplasia

mandibular), o deformidades craneofaciales. El estridor es frecuentemente causado

por edema subglótico pero también puede ser originado por compromiso

neurológico, laringomalacia, estenosis subglótica o parálisis de cuerdas vocales. Los

pacientes que tienen dificultad para la intubación pueden incluso presentar una

alteración anatómica clara como micrognatia, retrognatia, un aumento del tamaño

de la lengua o disminución de la cavidad bucal, paladar angosto y arqueado,

limitada apertura bucal, limitación de la articulación temporo-mandibular o la

imposibilidad de extender el cuello por patología articular u obesidad y distancia tiro-

mental pequeña.

Para la predicción de una vía aérea dificultosa son importantes los antecedentes de

intubaciones dificultosas o de obstrucción alta de la vía aérea.


Tabla Nº 10. Patologías asociadas a vía aérea difícil

Hallazgo Patología

Síndrome de Pierre-Robin

Síndrome de Apert

Síndrome de Treacher Collins (disostosis mandíbulofacial) Síndrome de Cornelia deLange

Síndrome de Moebius

Acondroplasia

Micrognatia

Síndrome de Crouzon

Mucopolisacaridosis

Trisomía 21

Hipotiroidismo congénito

Síndrome de Beckwith

Macroglosia

Gangliosidosis

Fractura/ subluxación

Klippel-Feil (Fusión de vértebras cervicales)

Artritis reumatoidea

Artrogrifosis

Columna cervical

Trisomía 21

Artritis reumatoidea Anquilosis articulación témporo-mandibular

Espondilitis anquilosante


Otra forma de anticipar una vía aérea difícil es a través de la visión laringoscópica con

la clasificación de Cormack y Lehane (Figuras N° 24, 25, 26 y 27). Mediante la

visualización de las cuerdas vocales en la laringoscopía se puede clasificar al paciente

en cuatro grados, siendo los grados 3 y 4 los de mayor dificultad para realizar la

intubación. Este score no ha sido validado en niños, aunque se presenta como un

medio razonable para describir la visualización de la laringe17.

Tabla Nº11. Clasificación de Cormack y Lehane para la visualización laringoscópica

Grado Imagen Visualización

I

Apertura laríngea

completa

II

Porción posterior

de las cuerdas

vocales

III

Epiglotis

IV

Paladar duro

Intubación Endotraqueal La intubación endotraqueal representa el patrón de oro en el manejo de la vía aérea

ya que permite la ventilación en todo paciente crítico y protege la vía aérea de la

aspiración18. Si bien el tubo endotraqueal es un dispositivo definitivo, en niños es


aceptado que el procedimiento de intubación es técnicamente complejo y requiere

de una habilidad difícil de adquirir y mantener en el tiempo. En el ámbito

prehospitalario, se ha demostrado que el estándar de oro para el manejo inicial de la

vía aérea es la ventilación con bolsa y máscara. En estos estudios las complicaciones

asociadas a la incorrecta intubación (intubación esofágica o corrimiento del tubo)

fueron graves y en su mayoría mortales19,20.

Las tres indicaciones básicas para la intubación endotraqueal del paciente pediátrico

son:

proteger la vía aérea de la aspiración o de la obstrucción

facilitar la ventilación con presión positiva para el tratamiento de la falla

respiratoria o cardiovascular

lograr un óptimo control de la vía aérea con fines diagnósticos o terapéuticos.

Indicaciones de intubación endotraqueal

Tabla Nº 1. Indicaciones de Intubación endotraqueal

Insuficiencia respiratoria

Obstrucción de la vía aérea superior

Paro respiratorio

Alteración neurológica Debilidad neuromuscular

Hipoventilación central

Glasgow menor de 8

Inestabilidad hemodinámica Shock

Paro cardíaco

Hiperventilación terapéutica Hipertensión endocraneana

Hipertensión pulmonar

Apoyo ventilatorio prolongado Traslado

Contusión pulmonar


Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal

Tanto la laringoscopía como la intubación producen una serie de efectos fisiológicos

que son principalmente mediados por la vía simpática y parasimpática21. El

procedimiento de laringoscopía genera ansiedad, dolor, hipoxia e hipercapnia. La

taquicardia, hipertensión y el aumento del consumo de oxígeno miocárdico se

originan como resultado de la estimulación simpática y la liberación de

catecolaminas. En lactantes, el procedimiento de intubación puede producir

bradicardia como consecuencia de la activación parasimpática a través del reflejo

vago-vagal por la estimulación de la faringe, el esófago y el tracto respiratorio. Al

mismo tiempo la hipertensión arterial que se produce durante la laringoscopía estimula

los reflejos baroreceptores que contribuyen a la bradicardia.

Los pacientes con hiperreactividad de la vía aérea pueden presentar laringoespasmo

y broncoespasmo. Otro efecto observado con la laringoscopía es el incremento en el

flujo sanguíneo cerebral y el aumento de la presión endocraneana.

Preparación para la intubación

El procedimiento de intubación requiere que el personal se organice con diferentes

funciones. Se deben coordinar las tareas de los profesionales, asignando los diferentes

roles a cumplir: preparación del monitoreo, listado del material y medicación diluida

para la intubación, además de diferenciar los roles de los operadores que realicen el

procedimiento de intubación. El Pediatric Advanced Life Support (PALS) recomienda

un mínimo de tres operadores, un operador maneja la vía aérea, otro administra la

medicación y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick.


Equipamiento para la intubación

Tabla Nº 2. Equipamiento para la Intubación endotraqueal

Equipamiento para intubación

Fuente de oxígeno

Monitor de ECG, tensiómetro y oxímetro de pulso

Estetoscopio

Bolsa de reanimación autoinflable con reservorio (tamaño adecuado) con

máscaras de diferentes tamaños

Máscara de O2 de no-reinhalación

Equipo de aspiración de secreciones (incluye sondas gruesas para aspiración

de fauces y sondas más pequeñas que pasen por el interior del TET)

Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Laringoscopio de rama recta, con los diferentes tamaños de rama

Laringoscopio de rama curva, con los diferentes tamaños de rama

Pilas

TET del tamaño según edad + 2 TET (medio número más grande y medio más

pequeño)

Mandril maleable

Pinza Magill

Sonda nasogástrica

Tela adhesiva para fijación

Listado de medicación con dosis para sedación, BNM y reanimación

cardiopulmonar

Drogas para la intubación diluidas

Máscaras laríngeas

Tubos de drenaje torácico

Agujas teflonadas Nº 14-16 (drenaje de neumotórax hipertensivo y

cricotirotomía)

Detector de CO2 espirado- capnógrafo


Laringoscopios clásicos

Para la laringoscopía existen dos tipos principales de ramas, la recta o rama tipo Miller

y la curva o rama tipo Macintosh.

No hay una verdadera regla que defina cuál es la rama que deba usarse, ambas

ramas deben estar disponibles. La rama curva es frecuentemente más efectiva para la

intubación de niños mayores de dos años (Figura N° 28), mientras que la rama recta ha

sido diseñada para elevar la epiglotis y puede utilizarse en una boca con limitada

apertura permitiendo manipular el tubo endotraqueal en un espacio mandibular

pequeño. Por lo tanto la rama recta es de mayor utilidad para la intubación de niños

pequeños y para el manejo de una vía aérea difícil22.

En relación a la visión laringoscópica las ramas rectas permiten una mejor visualización

al elevar la epiglotis, que es más grande en los niños pequeños y por lo tanto más fácil

de levantarse posicionando la rama por debajo. Aunque mejoran la visualización de la

laringe, pueden estimular el nervio vago, que inerva la cara inferior de la epiglotis,

provocando bradicardia23.

Es decir que la rama curva produce menos estimulación laríngea ya que su sitio de

inserción es la vallécula (limite anatómico entre la base de la lengua y la epiglotis).

Comparativamente las ramas rectas permiten una mejor visualización pero las curvas

ofrecen mejores condiciones de intubación24.

Dentro de los modelos de ramas rectas (Miller, Wis-Hippel y Wisconsin) la Wis-Hippel es

una modificación de la Wisconsin, con una espátula recta y un reborde grande y

circular (Figura N° 29). La hoja se diseñó principalmente para usarse en lactantes ya

que su punta ancha está mejor adaptada para subir la epiglotis. Este laringoscopio

pediátrico tiene cuatro ramas de las cuales el tamaño 1,5 ha sido diseñado para el uso

en preescolares25.

Una rama Miller 0 es útil para un bebé prematuro, una Miller 1 es útil para lactantes

hasta 18 meses de edad, una Macintosh 2 para pacientes entre 18 meses a 8 a 10

años. La Miller 2 y la Macintosh 3 son útiles para niños mayores y adolescentes26.


La elección de la rama del laringoscopio se puede llevar a cabo considerando el peso

del paciente o la edad:

Tabla Nº 3. Ramas de laringoscopios según el peso

Peso del paciente Laringoscopio

0-3 kg Miller 0

3-5 kg Miller 0-1

5-12 kg Miller 1

12-20 kg Macintosh 2

20-30 kg Macintosh 2 Miller 2

> 30kg Macintosh 3 Miller 2

Adulto Macintosh 4 Miller 3

Tabla Nº 4. Ramas de laringoscopio según la edad

Rama Edad

Miller 0 Pretérmino, neonato

Miller 1 Neonato-1 ,5 años

Miller 2 3 años en adelante

Wis- Hippel 1,5 1,5 a 4 años

Macinstosh 2 3 – 6 años

Hay varios modelos de ramas para uso exclusivo pediátrico (Seguard, Soper, Oxford)

pero las ramas convencionales siguen dominando el campo de la laringoscopía. La


incorporación de la tecnología de fibra óptica en los laringoscopios clásicos se ha

transformado actualmente en un estándar eliminado la necesidad del uso de

lámparas.

El advenimiento de la tecnología de laringoscopía indirecta tiene resultados

promisorios para el paciente con vía aérea difícil27. Se entiende por laringoscopia

indirecta la visualización de la anatomía de la vía aérea mediante un sistemas de

lentes o de un dispositivo de fibras óptica que se interpone al campo visual. Se logra

una magnificación de la imagen pero el campo visual queda limitado al visor del

dispositivo. El uso de un fibrolaringoscopio requiere de un gran entrenamiento en el

operador y su dominio es resorte de anestesiólogos y endoscopistas respiratorios. La

fibrolaringoscopía posibilita no solo la intubación por via nasotraqueal u orotraqueal

sino que representa una excelente alternativa en aquel paciente donde la intubación

ha fallado. Permite la visualización anatómica sin la necesidad de alinear los ejes

faríngeo, oral y traqueal y es una alternativa de invalorable ayuda cuando hay

anormalidades en la vía aérea. En la actualidad se han desarrollado nuevos

laringoscopios que utilizan este sistema y representan una alternativa sofisticada para

el manejo de vías aéreas de difícil abordaje.

Tubos endotraqueales

Como hemos visto anteriormente, uno de los desafíos de la intubación en niños es la

elección del tamaño adecuado del equipamiento. Un tubo endotraqueal (TET) es de

tamaño adecuado cuando se produce pérdida de aire al sobrepasar una presión

pico de 20-30 cm H2O y se considera pequeño cuando la pérdida se observa con

menos de 10 cm H2O. Algunos autores consideran apropiada la pérdida en el cuff

cuando se encuentra desinflado y la falta de pérdida cuando el cuff se insufla con 20

cm H2O de presión.

Para la elección del tamaño del TET se puede considerar la talla o la edad.

Justamente la cinta de Broselow, basada en la talla, permite estimar el tamaño

adecuado del tubo en el paciente pediátrico menor de 3 y hasta 35 kilos (Figura N°

30).


En mayores de 2 años se puede utilizar la fórmula de Cole modificada para los tubos

sin cuff:

Nº de tubo = edad en años + 4

4

La fórmula de Cole resultó más precisa que los métodos que estiman el tamaño del

tubo basados en el diámetro del quinto dedo del niño28.

Para los tubos con cuff se ha convalidado la fórmula de Khine 29:

Nº de tubo = edad en años +3

4

Duracher en un trabajo observacional cuestiona la fórmula de Khine considerando

que subestima el número de los tubos con cuff en 0,5mm30. Sin embargo se

recomienda a la hora de elegir un tubo con cuff calcular dos tamaños menores (1

mm) que el tubo sin cuff 4.

En los niños pequeños no se han determinado fórmulas precisas para la determinación

del tamaño del tubo, estimándose un tubo 3-3,5 en el recién nacido de término hasta

4,5 al llegar a los 2 años.

Tradicionalmente se ha enseñado que la intubación de niños menores de 8 años debe

realizarse con tubos sin cuff, dado el ajuste anatómico de la laringe a nivel del

cricoides y debido al mayor riesgo de lesión de la mucosa laríngea. Sin embargo en un

estudio prospectivo, controlado, no randomizado de niños en el ámbito de la terapia

intensiva, el uso prolongado de tubos con manguito no aumentó la incidencia de

estridor post-extubación ni las secuelas a largo plazo comparado con pacientes

intubados sin cuff31. Hasta el momento, no existe suficiente evidencia para demostrar

que los tubos con cuff originen mayor daño que los tubos sin cuff. Es de remarcar que

los estudios que evalúan la ausencia de estridor inmediato post-extubación no evalúan

la incidencia de estenosis subglótica entre niños intubados con tubos con cuff y sin

cuff.

Una de las hipótesis para recomendar el uso de tubos con cuff es que el cuff impide

que el extremo del tubo se apoye sobre la pared de la traquea y la lesione. Además el


uso de tubos con manguito disminuye la necesidad de cambios de tubos en pacientes

ventilados ante modificaciones de la compliance pulmonar32. En aquellos pacientes

con baja compliance pulmonar la aplicación de PEEP y el monitoreo del volumen tidal

es más confiable cuando se utilizan tubos con manguito. Cuando se presume la

necesidad de ventilación con alta presión pico el uso de un tubo con cuff evitaría la

necesidad de recambio por pérdida peri-tubo.

Se ha establecido que presiones en el cuff mayores a 20-30 cm H20 (15-22 mmHg)

pueden contribuir a producir lesiones en la laringe secundaria a isquemia en la

mucosa33. En caso que se requieran presiones mayores en el manguito para lograr un

sellado efectivo de la vía aérea durante la ventilación es necesario cambiar el TET por

uno de mayor tamaño. El uso de tubos con cuff requiere de monitoreo ya que la

mayoría de las veces la presión en los manguitos exceden los valores de presión

segura y por lo tanto es necesario corregirla34. El control de la presión del cuff por

palpación del manguito no es confiable como método de monitoreo por la

variabilidad de medición.35 Para medir la presión del manguito del TET es necesario

conectar el cuff a una llave de tres vías que intermedie con el manómetro y la jeringa

con la que se realiza el insuflado (Figura N° 31). La correcta posición de los TET no es fácil de establecer. La longitud de la tráquea

varía con el crecimiento: siendo de 4 cm en neonatos, de alrededor de 7 cm al año

de edad, de 8 cm en los niños y de 12 cm en el adulto. Esto explica la frecuencia de la

mala posición de los TET en lactantes y niños.

Existen varias formas para estimar la adecuada profundidad de fijación del tubo. Se

han descrito diferentes fórmulas: para mayores de dos años se puede utilizar la fórmula

de Morgan (edad en años/2) + 12. Otra opción, recomendada por el PALS, es

multiplicar el número del tubo x 3. En relación a esta regla se han observado

diferencias en la exactitud de la profundidad cuando el tubo es seleccionado

mediante el criterio del operador, la regla de Cole o la cinta de Broselow36. En nuestro

medio, al no disponer habitualmente de cinta de Broselow, se estima una mayor

confiabilidad para determinar la adecuada profundidad del tubo, cuando el cálculo

es realizado multiplicando por 3 el número de tubo según fórmula de Cole, que

cuando se multiplica por 3 el número de tubo del paciente.


Auscultar ambos campos pulmonares como forma de chequear si el tubo se

encuentra en posición adecuada no es completamente fiable, ya que el agujero de

Murphy permite la auscultación igual de ambos campos pulmonares aún con el tubo

ubicado en posición endobronquial37 (Figura N° 32).

Los TET poseen marcas horizontales y verticales con el propósito de orientar en la

profundidad de su colocación. Cuando las marcas para las cuerdas vocales se

posicionan a ese nivel, el extremo del tubo se ubica a nivel medio de la traquea. Se ha

observado gran disparidad en la ubicación de las marcas de los tubos según el

fabricante, originando imprecisión en su uso38.

La correcta posición de los TET con cuff es especialmente difícil de determinar ya que

el cuff debe ubicarse por debajo del cricoides y el extremo del TET por encima de la

carina.

El tubo se considera correctamente ubicado cuando se confirma su posición en la

radiografía dentro de la cavidad torácica, por lo menos 1 cm por encima de la carina,

con la cabeza en posición neutra.

Una complicación frecuentemente observada es el deslizamiento del TET con los

movimientos de la cabeza: la flexión del cuello puede originar desplazamientos del

extremo del TET hasta 2,5cm hacia la carina, mientras que la extensión lo desplaza

hacia fuera.

Técnica de Intubación Traqueal

Para lograr una correcta Intubación traqueal es necesario seguir una serie de pasos,

que se detallan a continuación:

1- Colocar la cabeza en línea media alineada con el tronco, con el niño en decúbito

supino.

2- Es aconsejable aspirar las secreciones antes de colocar el laringoscopio.

3- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Se lo puede introducir de dos

formas: la primera consiste en ir progresando el laringoscopio por el centro de la

boca siguiendo el canal natural de la lengua hasta ver la epiglotis y las estructuras

laríngeas. La otra forma es introducir el laringoscopio por la derecha de la boca


del paciente y, al visualizar las estructuras laríngeas, desplazar la parte proximal de

la hoja hacia el centro de la boca. Esta maniobra, en general, permite desplazar

la lengua y dejar una zona de mejor visión.

Se debe tratar de evitar la técnica de progresar la hoja del laringoscopio hasta el

esófago y luego retirarla lentamente hasta ver la laringe debido a que esta

maniobra puede lesionar la anatomía laríngea.

Si se utiliza una rama curva, se progresa hasta colocarla a nivel de la vallécula. Si

usamos una rama recta, tomaremos la epiglotis y la desplazaremos hacia arriba

para visualizar la glotis.

Una vez que se ha colocado la rama en su sitio se tracciona hacia arriba siguiendo

el sentido del cuerpo del laringoscopio, para presionar la lengua y facilitar la

visualización de la glotis. No es recomendado realizar palanca con el

laringoscopio para evitar el daño de las piezas dentales y dificultar la visualización

de la laringe.

Cuando existe dificultad para visualizar la glotis, la compresión externa de la

laringe permite en ocasiones la visualización de la apertura glótica. La laringe en

los lactantes y niños pequeños es blanda y flexible y se encuentra ligeramente

fijada al tejido circundante. Se emplean tres técnicas para manipular la laringe y

mejorar la visión glótica durante la intubación: la maniobra de Sellick, que aplica

presión sobre el cartílago cricoides, la maniobra conocida con las siglas “BURP”

(backward, upward and right-side pressure) y la manipulación laríngea bimanual.

La maniobra “BURP” consiste en aplicar presión sobre el cartílago tiroides en

sentido craneal, dorsal (contra la columna cervical) y lateral derecho,

produciendo el movimiento de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides

provocando una menor angulación entre la base de la lengua y la glotis que

facilita la visualización. (Figura N°33).

En pacientes adultos el uso de la maniobra “BURP” asociado a la tracción de la

mandíbula en comparación con la maniobra “BURP” aislada mejoró la


visualización glótica durante la laringoscopia realizada por médicos inexpertos39

(Figura N° 34). No hay estudios que demuestren la utilidad de la maniobra en niños

En la manipulación laríngea bimanual el operador coordina simultáneamente la

laringoscopía con la aplicación de presión en el cartílago tiroides con la mano

derecha. Una vez que se ha logrado la visión óptima, el operador remueve su

mano derecha y un asistente aplica presión en el punto referido. En un modelo

cadavérico esta técnica fue superior a la presión cricoidea y la maniobra de BURP

para mejorar la visión laringoscópica40 (Figura N° 35).

4. Una vez lograda la visualización de la glotis se debe hacer progresar con la mano

derecha el tubo traqueal hacia la laringe por la derecha de la hoja del

laringoscopio para no interferir su canal de visualización en el centro de la boca.

5. Luego, se debe realizar la confirmación de la posición del tubo mediante la

expansión del tórax simétrica y auscultación de la entrada de aire en ambas axilas

al realizar la ventilación con presión positiva. A continuación, se ausculta el

hemiabdomen superior donde no debería percibirse murmullo vesicular si el tubo

se encuentra en posición intratraqueal. También se puede observar la presencia

de vapor de agua en el TET durante la espiración, aunque su presencia no es

específica. La confirmación también se lleva a cabo a través de una evaluación

de la oxigenación mediante saturometría y la detección de CO2 espirado en caso

de contar con un detector de CO2 (Figura N° 36).

Errores frecuentes

El escenario de intubación debe organizarse de tal forma de evitar errores. Por ello es

necesario mencionar algunas cuestiones sobre errores frecuentes:

-Iniciar el procedimiento sin un monitoreo adecuado dificulta la detección temprana

de alteraciones en los signos vitales.

-Es frecuente no contar con una sonda gruesa para la aspiración de fauces, con un

mandril o con los dispositivos requeridos ante una vía aérea difícil. Preparar el material

necesario agiliza el procedimiento en beneficio del paciente.


-Escoger una rama inapropiada para la laringoscopía dificulta la visualización de la

laringe.

-Los errores en el cálculo de profundidad de fijación del TET pueden originar

complicaciones como la intubación del bronquio fuente derecho debido una

inserción profunda o el riesgo de extubación por movimientos de la cabeza ante una

fijación alta.

- Es un error pensar que la colocación de una sonda nasogástrica garantiza el vaciado

del estómago en forma completa en un paciente no ayunado que debe intubarse. La

colocación de la sonda puede incrementar el riesgo de aspiración debido a que

mantiene el esfínter esofágico permeable. Además, los reflejos de protección de la vía

aérea pueden estar disminuidos en pacientes inconscientes o suprimidos por el uso de

sedantes, anestésicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) y contribuir al riesgo de

aspiración. El enfermo grave puede tener mayor riesgo de aspiración debido a un

enlentecimiento del vaciamiento gástrico o por el aumento de la presión

intrabdominal. La aspiración de un mínimo contenido gástrico de 0,4 ml/kg puede

ocasionar significativa injuria pulmonar. El uso de la presión cricoidea durante la

ventilación a presión positiva reduce el riesgo de aspiración.

Secuencia de intubación rápida La secuencia de intubación rápida (SIR) es un método de intubación que consiste en

la administración de un agente sedante y un BNM, con mínima o ninguna ventilación

con presión positiva, con el objetivo de facilitar la intubación y disminuir los posibles

efectos adversos (Cuadro N° 1).

La SIR permite obtener mejores condiciones para lograr la intubación endotraqueal,

facilita la visualización de la vía aérea mediante la relajación muscular, y limita la

intensidad y la duración del manipuleo de la vía aérea. Según el registro del National

Emergency Airway Registry (NEAR) la SIR es el método de intubación más

frecuentemente utilizado en el ámbito de la emergencia.41 En la población pediátrica

la utilización de SIR también representó el método más frecuentemente utilizado, con

una tasa del 78% de éxito para las intubaciones en el primer intento. Los

procedimientos fueron realizados por residentes de emergentología, de


emergentología pediátrica y de pediatría. 42 Hay amplia evidencia de que el médico

de emergencia puede realizar SIR con igual tasa de éxito y complicaciones que un

anestesista, pero para ello debe existir un programa formal de entrenamiento en el

área de emergencia, ya que la intubación endotraqueal es una de las destrezas que

debe desarrollarse en el área. 43

La SIR, mediante la combinación farmacológica de un sedante y un BNM, minimiza las

complicaciones propias del área de emergencia como la aspiración y disminuye

además otras complicaciones como la hipoxemia, la hipertensión arterial y la

elevación de la presión endocraneana.

La intubación de pacientes graves es una situación donde la posibilidad de que el

paciente haya ingerido alimentos 4 a 6 horas antes es alta, y la SIR se utiliza en

aquellos pacientes con algún grado de conciencia que necesitan intubarse y no

tienen el ayuno requerido ni el tiempo necesario para un procedimiento programado.

Se constituye como el principal método de intubación para aquel paciente que se

presenta en el área de emergencia con presunción de estómago lleno. En este

contexto, la práctica de efectuar la SIR facilita las condiciones de intubación para el

operador y disminuiría el riesgo de aspiración para el paciente.

La SIR está indicada para pacientes con falla respiratoria de origen pulmonar y

cardíaco, pacientes que hayan sufrido un trauma, y en todo paciente con algún

grado de conciencia que debe ser intubado. No es utilizada en el paciente en paro

cardíaco o en coma profundo, ni en aquellos pacientes donde se evalúe

anticipadamente una vía aérea distorsionada. Las contraindicaciones relativas son

edema, traumatismo facial o laríngeo, y obstrucción de vía aérea o epiglotitis.

La aplicación de SIR en pediatría consta de 11 pasos, a diferencia de lo enseñado y

practicado en adultos donde sólo se describen 7.

El proceso básico de SIR involucra los siguientes pasos:

1. Anamnesis: consiste en el interrogatorio conciso de los antecedentes. Se utiliza la regla

nemotécnica A.M.C.H.O. para reunir la información necesaria que permita elegir

adecuadamente el sedante y BNM a utilizar.


Tabla Nº 6. Anamnesis en SIR

A Alergias fármacos, látex,

M Medicaciones Evaluar asociaciones de drogas

C Comida (última ingesta) El tiempo desde la última comida indicaría el

riesgo de regurgitación y aspiración.

H Historia clínica Distrofia muscular, hipertermia maligna,

malformaciones de cara, boca, cuello, etc.

O Origen del episodio Prever complicaciones posibles

2. Preparación del equipo, personal y medicación: el equipamiento esencial no difiere

del utilizado para cualquier procedimiento de intubación. El equipo de monitoreo

incluye monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial,

capnógrafo y/o detectores esofágicos y detector colorimétrico de CO244.

El PALS recomienda un mínimo de tres operadores: un operador maneja la vía aérea,

otro administra la medicación –que deberá estar preparada previo al inicio del

procedimiento- y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick.

La medicación deberá estar preparada previo al inicio del procedimiento.

3. Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría: se debe realizar un control cardiorrespiratorio

y de oximetría continuo con determinaciones intermitentes de la presión arterial.

4. Preoxigenación: Se deberá oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 2-5 minutos,

aunque presente buena saturación, y sólo se lo ventilará cuando presente hipoxemia

o la respiración se vuelva ineficiente. Con este procedimiento se reemplaza el

nitrógeno de los pulmones, creando un reservorio de oxígeno con la capacidad

residual funcional, consiguiendo luego de dos minutos de preoxigenación

denitrogenizar el 95% del pulmón. La preoxigenación demora la presentación de

hipoxemia permitiendo que el paciente pueda tolerar el episodio de apnea mientras

se realiza la intubación. Se ha demostrado que los niños pequeños tienen un


comportamiento diferente en relación a la hipoxemia dado que presentan

desaturación más rápidamente que los adultos45. Por ello en los niños puede ser

necesario utilizar SIR modificada, es decir algún grado de ventilación con máscara y

protección con Sellick para evitar el inicio de hipoxia o hipercapnia.

5. Premedicación: se llama premedicación a la administración de agentes

coadyuvantes que atenúan las respuestas fisiológicas durante el procedimiento de

intubación. En este grupo se encuentran la atropina, la lidocaína, BNM con acción

desfaciculante y analgésicos.

Atropina

Las Guías PALS y el Comité de Medicina de Emergencia Pediátrico de la Academia

Americana de Médicos de Emergencia recomiendan la utilización de atropina para la

secuencia de intubación rápida en niños menores de 1 año, niños entre 1 a 5 años que

reciben succinilcolina y adolescentes que reciben una segunda dosis de succinilcolina.

Los lactantes y niños tienen una respuesta vagal pronunciada a la intubación. Esta

respuesta suele ser atribuida a la hipoxia, la estimulación vagal durante la

laringoscopía y al uso de algunos agentes farmacológicos.

La dosis de atropina recomendada es de 0.01mg a 0.02 mg/kg en niños, con un

mínimo de 0.1mg y un máximo de 1 mg, uno a dos minutos previos a la intubación.

La literatura indica que la incidencia del reflejo de bradicardia en niños durante la

secuencia de intubación rápida es mucho más baja que lo tradicionalmente

pensado. Los agentes paralizantes despolarizantes parecen contribuir poco en la

incidencia de bradicardia, atribuyéndose a la hipoxia el rol principal.

Por otro lado, la evidencia sobre el uso de atropina considera que este fármaco es

innecesario cuando se realiza secuencia de intubación rápida en pacientes

pediátricos en el área de emergencia, aunque esta evidencia carece de poder

estadístico46 47. Posiblemente su uso tendría un lugar ante dosis repetidas de

succinilcolina48.


Lidocaína

La laringoscopía, la aspiración y el procedimiento de intubación están asociados con

hipertensión, taquicardia e incremento de la presión endocraneana. En pacientes con

injuria cerebral, la respuesta presora puede contribuir a originar injuria secundaria

causando un incremento del volumen sanguíneo cerebral. Se ha postulado la

existencia de un mecanismo neuronal asociado a la tos como otro factor responsable

de la elevación de la presión endocraneana.

El mecanismo de acción de la lidocaína sobre la presión endocraneana no se ha

establecido claramente. Se ha asociado a la supresión del reflejo de la tos,

disminución del metabolismo cerebral y estabilización de la membrana celular.

Existe evidencia en la población pediátrica que el uso de lidocaína endovenoso a 2

mg/kg disminuye el reflejo de la tos 49, 50.

Hay datos disponibles donde se ha evaluado el uso de lidocaína endovenosa en

pacientes con monitoreo de PIC ante procedimientos como la aspiración o la

intubación, pero la población y el contexto no son el del trauma de cráneo en el

ámbito de la SIR 51. Las recomendaciones para su uso en el ámbito de la SIR, que

establece la dosis de 1.5 mg/kg dos a tres minutos antes de la intubación, se basa en

extrapolaciones, dado que no existe evidencia en este contexto.

6. Sedación: todo paciente en el que va a realizarse SIR debe recibir sedación previa al

bloqueo neuromuscular. El agente sedante debe administrarse unos minutos antes de

la administración del BNM. No existe una única droga que cumpla con todas las

propiedades ideales para utilizar en la sedación de las diferentes situaciones donde se

aplica SIR. El agente a utilizar debe ser un fármaco de acción corta, que bloquee la

respuesta simpática de la intubación y produzca amnesia y anestesia. Cada agente

tiene ventajas y desventajas en los diferentes escenarios clínicos (shock, trauma, asma,

etc). La elección del agente dependerá del estado clínico del paciente,

disponibilidad y familiaridad de las drogas. Algunas dosis pueden ser reducidas si el

paciente se encuentra hipotenso o en shock.La hipotensión es la complicación más

frecuente en la intubación de emergencia y se debe en gran parte a la administración

rápida de las drogas inductoras52. Fármacos como el midazolam y el tiopental aún en


bajas dosis puede producir significativa hipotensión en comparación con otros

fármacos como el fentanilo, el etomidato y la ketamina.

El etomidato es la droga sedante más comúnmente utilizada en SIR en los Estados

Unidos, aunque su uso en nuestro país en el área de emergencia es muy limitado. Su

principal beneficio es la estabilidad hemodinámica y no afectar la presión

endocraneana. Se ha descrito una disminución de la función adrenal en los pacientes

pediátricos con shock séptico asociado al uso de etomidato durante la SIR53.

El tiopental, un barbitúrico de acción corta y rápido comienzo de acción, 10 a 20

segundos, reduce la presión endocraneana, el metabolismo cerebral y las demandas

de oxígeno produciendo un efecto protector cerebral. El fármaco produce excelentes

condiciones de intubación cuando se usa en dosis de 3-5mg/kg endovenoso aunque

su principal desventaja es la hipotensión producida por vasodilatación y depresión

miocárdica. En el paciente hipotenso o hipovolémico la dosis puede reducirse hasta la

mitad.

Dentro de las benzodiacepinas el agente más utilizado es el midazolam, por ser el de

acción más rápida y corta duración. Produce sedación y amnesia pero no tiene

efecto analgésico por lo que debe asociarse a un narcótico para el procedimiento de

intubación. Se ha descrito una farmacocinética del midazolam muy variable en niños y

dosis dependiente. La dosis habitual es 0,1-0,3mg/kg.

El fentanilo, un potente analgésico opioide de acción corta, puede utilizarse como un

agente apropiado para la SIR debido a que bloquea la respuesta adrenérgica y

presenta mínimos efectos cardiovasculares. Produce analgesia e inconciencia con

una duración de 30 minutos o más. La dosis recomendada para la sedación es 2-5

gamas/kg ev.

La ketamina es un agente disociativo que produce una profunda amnesia y

analgesia54. Si bien tiene un efecto depresor leve sobre el miocardio, la estimulación

del sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial en

forma transitoria por liberación de catecolaminas. Dado que la ketamina puede

exagerar los reflejos de la vía aérea superior y provocar tos y laringoespasmo no se la

debe usar en niños con patología de la vía aérea superior sin paralizantes.


Se ha discutido el uso de la ketamina en el paciente con trauma de cráneo, un

escenario donde concurren factores como la hipoxemia, la isquemia y la producción

de ácido láctico en el incremento del volumen sanguíneo cerebral y la elevación de

la presión endocraneana. La información de la literatura en contra del uso de la

ketamina proviene de pequeños estudios que no involucran pacientes con trauma de

cráneo en el área de emergencia. Hay en cambio suficiente evidencia para sostener

su uso. En pacientes ventilados la combinación ketamina-midazolam no produce

aumento de la presión endocraneana ni disminución de la presión de perfusión

cerebral55. Por otra parte, su propiedad de estimulación del sistema cardiovascular

puede evitar la hipotensión y mantener la presión de perfusión cerebral, principal

ventaja para un paciente con trauma de cráneo e inestabilidad hemodinámica.

Tradicionalmente se ha recomendado el uso de ketamina para la intubación del

paciente asmático, basándose en su efecto liberador de catecolaminas, estimulando

los receptores β2 adrenérgicos, sin embrago no hay evidencia clínica suficiente para

recomendar o contraindicar su uso en este contexto56. La dosis habitual es 1 a 2 mg/kg

EV y 4 a 6mg/kg IM.

Tabla Nº 7. Dosis de Sedoanalgésicos en SIR

DROGAS Dosis Comentarios

Tiopental 3-5 mg/kg EV Reduce la PIC, anticonvulsivante.

Produce hipotensión

Midazolám 0.1 - 0.3 mg/kg EV

Anticonvulsivante. Amnésico

Riesgo de hipotensión

Fentanilo 2-5 gamas/kg EV Analgésico. Menor hipotensión

Puede elevar la PIC

Ketamina 1-2 mg/kg EV Analgésico. Aumenta la TA

El tiopental sería la única droga que podría utilizarse sola para la inducción, mientras

que no sería aplicable para hipnóticos como el midazolam. El fentanilo ofrece una


mayor estabilidad hemodinámica pero con menor efecto en anestesia y amnesia y

por lo tanto no es aconsejable utilizarlo como fármaco único 57.

7. Presión cricoidea y ventilación asistida: solo se realizará ventilación con presión

positiva antes de la intubación si la saturación de O2 es menor a 90%.

8. Bloqueantes neuromusculares: La utilización de BNM en la intubación de lactantes

reduce el tiempo y el número de intentos para una intubación exitosa58.

En la SIR el BNM ideal es aquel con más rápido inicio de acción y corta duración. En el

ámbito de la emergencia la utilización del BNM tiene como finalidad permitir llevar a

cabo la intubación en condiciones ideales de relajación muscular. Se debe lograr un

bloqueo completo del paciente, provocando la parálisis de la laringe, el diafragma y

los miembros en forma simultánea. Para obtener más rápidamente un bloqueo

completo y lograr mejores condiciones de intubación es necesario utilizar dosis altas 59.

Es fundamental que el paciente reciba el BNM luego de asegurarse el efecto del

sedante. Es frecuente observar la administración inmediata del BNM luego del

sedante, sin la espera del tiempo necesario para que se inicie el efecto sedante.

Hay dos tipos de BNM: despolarizantes y no despolarizantes. La succinilcolina es el

único bloqueante despolarizante. Su principal característica radica en su rápido

comienzo de acción y duración ultracorta. Sus efectos clínicos comienzan dentro de

los 15 segundos, con relajación muscular a los 30 y buenas condiciones para la

intubación a los 30 a 60 segundos. Su acción dura entre 3 a 12 minutos. La dosis EV es

de 2 mg/kg para lactantes y de 1 a 1,5mg/kg para niños. Para la vía IM , se utiliza el

doble de dosis.

La succinilcolina produce, previo a la parálisis, fasciculaciones mediante la

contracción asincrónica de las fibras musculares. Esta actividad muscular genera

como efectos adversos hiperkalemia, generalmente no significativa. En pacientes

quemados o con lesiones por aplastamiento genera una respuesta exagerada con

fasciculaciones prolongadas, rabdomiólisis e hiperkalemia. Se han descrito casos de

paro cardíaco hiperkalémico en niños y adultos con distrofias musculares o


inmovilización prolongada. Las fasciculaciones pueden ser evitadas en la etapa de

premedicación utilizando una dosis baja de un BNM no despolarizante.

La bradicardia, uno de sus efectos adversos, puede ser prevenida con atropina. El

riesgo de bradicardia y asistolia se incrementa marcadamente con dosis repetidas de

succinilcolina. La hipertermia maligna es otra de sus complicaciones de infrecuente

presentación. No hay evidencia definitiva que demuestre que la succinilcolina

aumente la presión endocraneana en pacientes con trauma de cráneo, ya que los

trabajos que sostienen esta afirmación están realizados en pacientes con tumores

cerebrales 60.La deficiencia de colinesterasa y la hiperkalemia son contraindicaciones

absolutas para su uso.

Los BNM no despolarizantes actúan uniéndose a los receptores colinérgicos sin

activarlos, son antagonistas competitivos que impiden la unión de la acetilcolina al

receptor neuromuscular. En comparación con la succinilcolina, tienen la desventaja,

de un inicio de acción más lenta y mayor duración de acción pero no producen

fasciculaciones ni liberación de potasio.

El vecuronio es un aminoesteroide de inicio de acción y duración intermedia.

Administrado por vía EV en dosis de 0,1 a 0,2mg/kg produce sus efectos clínicos a los

30 segundos, relajación muscular a los 45 y condiciones para intubar entre 1 a 4

minutos. Su duración de acción es de 30-60 minutos. El tiempo para el inicio de la

parálisis se acorta con dosis más altas, de 0,2 a 0,3mg/kg, pero produce una

prolongación de la duración de la parálisis.

El rocuronio es un BNM de similar estructura química que el vecuronio. Es menos

potente, pero tiene un inicio de parálisis más rápido y más corta duración. Las dosis

recomendadas son 0,6 a 1,2mg/kg. La parálisis se produce en niños a los 30 segundos

en dosis altas y a los 90 segundos en dosis bajas. A igual que el vecuronio la duración

de la acción varía con la edad, a menor edad más rápido inicio de acción, así como

con el incremento de la dosis. A dosis de 0,6mg/kg el rocuronio tiene una duración de

acción de 45 minutos en lactantes y 27 minutos en niños.

El rocuronio al ser un BNM no despolarizante de acción ultracorta se ha comparado en

muchos trabajos con la succinilcolina, dado que resulta la opción más atractiva al no


tener prácticamente efectos adversos. Cuando se comparó a los fármacos en

óptimas condiciones de intubación, la succilcolina fue superior al rocuronio. Pero al

evaluar un punto final menos estricto de condiciones clínicamente aceptables no se

encontró diferencias estadísticamente significativas61.

El atracurio a dosis de 0,5mg/kg tiene un inicio de acción entre los 60 y 90 segundos,

con una corta duración de acción, no prolongada por la repetición de dosis. Como

efecto adverso presenta liberación de histamina.

Evaluados en la intubación programada en niños el rocuronio ofrece más rápido inicio

de acción y mejores condiciones de intubación comparado con el vecuronio y el

atracurio62.

El pancuronio, un BNM muy utilizado en terapia intensiva para el bloqueo prolongado,

es un agente poco útil para la SIR dado su lento inicio de acción, la parálisis se

produce dentro de los 2 a 3 minutos.

En estudios observacionales de intubación en el área de emergencia, tanto en niños

como en adultos, la succinilcolina es el BNM más utilizado, seguido en frecuencia por

el rocuronio y el vecuronio63.

Un aspecto a considerar de la SIR es la dificultad de obtener un acceso vascular para

la administración de fármacos. Se ha investigado que muchos agentes BNM pueden

administrarse por vía IM, pero estudios multicéntricos han mostrado la debilidad de la

vía IM para obtener adecuadas condiciones de intubación, con un inicio lento de la

acción de los fármacos y prolongada duración. Ante un procedimiento de intubación

es importante tener presente que el paciente tenga asegurado un acceso vascular, IO

o EV, independientemente del uso de un BNM, dado que el acceso puede requerirse

para tratar un episodio de bradicardia u otros usos como la infusión de líquidos 64.

Un nuevo agente, el sugammadex, que fue desarrollado como un antagonista del

rocuronio, puede revertir la acción de otros agentes no despolarizantes como el

vecuronio o el pancuronio. El fármaco actúa uniéndose directamente a nivel del

plasma y crea un gradiente de concentración que lleva a la difusión del rocuronio

desde la unión neuromuscular, provocando una rápida terminación del bloqueo65.


Tabla Nº 8. Dosis de BNM en SIR.

DROGAS DOSIS NOTAS

Rocuronio* 0.6-1,2 mg/kg EV Rápido inicio, pocos efectos

cardiovasculares

Vecuronio* 0.1-0.2 mg/kg EV Escasa liberación de histamina, pocos

efectos cardiovasculares

Atracurio 0.5 mg/kg EV Efectos cardiovasculares por liberación de

histamina, seguro en fallo renal o hepático.

Succinilcolina* Lactantes: 2 mg/kg EV

Niños: 1-1,5mg/kg EV

Disminuye frecuencia cardíaca, liberación

de potasio en enfermedades

neuromusculares, trauma o quemados.

* Puede ser administrado IM pero con más lento inicio de acción y variable duración

del efecto. Las dosis se refieren a SIR y no a dosis de mantenimiento de BNM

9. Intubación Endotraqueal: el procedimiento debe realizarse cuando el paciente se

encuentra completamente relajado para evitar el riesgo de aspiración. En algunos

casos, realizando una leve presión laríngea externa se logra mejorar la visualización de

la glotis. El procedimiento puede ser facilitado utilizando un mandril cuando el extremo

del tubo no logra dirigirse a la glotis.

Una vez insertado el TET se debe proceder a la verificación de su posición mediante los

criterios primarios o clínicos y los secundarios.

Dentro de los criterios clínicos se debe observar si hay movimiento bilateral del tórax

auscultando si hay ruidos respiratorios simétricos en los campos pulmonares,

especialmente sobre las axilas y verificando ausencia de ruidos respiratorios en el

epigastrio. También es importante evaluar la mejoría clínica y la mejoría de la

saturación arterial periférica. La laringoscopía con la visualización directa del TET a

través de las cuerdas vocales es el método más confiable de confirmación, mientras

que la presencia de vapor dentro del TET no es un indicador fiable.


A pesar de que ninguno de estos métodos se encuentre fácilmente a disposición en

nuestro medio, es preciso mencionar los métodos secundarios, que incluyen la

detección de CO2 exhalado mediante los detectores colorimétricos de CO2 espirado y

la capnografía y el detector esofágico. Un cambio de color de los detectores

colorimétricos o la presencia de forma de onda en la capnografía confirma la posición

del tubo en la tráquea pero no descarta la intubación del bronquio derecho. Los

dispositivos de detección esofágica pueden tenerse en cuenta para confirmar la

posición de un TET en niños que pesen más de 20 Kg.

Los criterios considerados en forma individual no ofrecen una fiabilidad del 100% para

establecer el adecuado posicionamiento del TET.

Siempre es necesaria una radiografía de tórax para verificar la altura del TET.

10. Observación y control post-intubación: todo paciente intubado requiere de un

monitoreo continuo.

11. Sedación y analgesia de mantenimiento: el paciente puede requerir dicha

medicación debido a su situación clínica, durante la ventilación asistida y la

realización de procedimientos dolorosos.

Manejo de la vía aérea difícil Si bien en adultos con vía aérea difícil (VAD) una estrategia utilizada es la intubación

del paciente despierto, este escenario no es reproducible en niños debido a que es

imposible obtener cooperación para realizar una intubación despierto.

La aproximación más conveniente para el paciente con VAD es la intubación

facilitada, es decir la utilización de sedoanalgesia para producir la desconexión del

medio manteniendo la respiración espontánea. La sedación suave pretende no

producir cambios en los reflejos de protección respiratoria, el control respiratorio y la

hemodinamia. El mantenimiento de la respiración espontánea y la preoxigenación

con máscara con reservorio están fuertemente recomendados.

Si la ventilación asistida es difícil o imposible se deben evitar los BNM, y se deberán

utilizar sedantes que puedan ser revertidos. Si un paciente no puede ser intubado


luego de recibir sedantes o BNM se deberá pensar en una alternativa para el manejo

de la vía aérea. Como aproximación, puede intentarse un nuevo posicionamiento de

la cabeza o un cambio en la rama del laringoscopio o bien realizar presión sobre el

cricoides para intentar visualizar la glotis. Si estas maniobras fallan, mientras se

mantiene la oxigenación y se asiste la ventilación, deberá considerarse el algoritmo de

vía aérea dificultosa con la utilización de dispositivos especiales (Figura N° 37).

Cuando se procura mantener la respiración espontanea en pacientes donde se

presume una anticipada vía aérea difícil, la utilización de ketamina en dosis de 3 a

3,5mg/kg asociada a lidocaína spray como pre-tratamiento es una buena opción

para la inserción de una máscara laríngea.66

Es recomendado para el manejo de la VAD contar con el instrumental y los dispositivos

especiales en forma inmediata. Algunos de estos dispositivos, como la máscara

laríngea, han sido extensamente probados y están incorporados en los algoritmos de

VAD de la Sociedad Americana de Anestesia y en las Guías de PALS.

Máscara Laríngea

La máscara laríngea es un dispositivo para establecer una vía aérea permeable en un

paciente inconsciente, con ausencia de reflejos de protección, que requiere

asistencia ventilatoria y no puede ser intubado.

Es considerado un dispositivo intermedio dado que permite la ventilación a través de

la laringe pero no el control completo de la vía aérea. Este dispositivo resulta una

buena alternativa para el manejo de la vía aérea en un paciente crítico en el área de

emergencia o cuando se predice dificultad para ventilar o intubar un paciente.

Creada por Brain en 1981, es una buena alternativa para establecer una vía aérea

mientras que se establece una vía aérea definitiva. Puede ser utilizada para el control

de la vía aérea durante procedimientos anestésicos cortos, donde la intubación

traqueal no es necesaria. Comparada con la intubación convencional la máscara

laríngea produce una menor estimulación de la frecuencia cardíaca y la presión

arterial sistólica y diastólica, un despertar más rápido de la anestesia y menores


complicaciones post-operatorias67. La máscara laríngea es uno de los dispositivos más

utilizados para el control de la vía aérea difícil68,69, y colocada por personal entrenado,

es una opción eficaz para la ventilación en el paro cardíaco cuando no es posible la

intubación70.

Su técnica de colocación puede ser más rápidamente aprendida que la intubación

traqueal y puede ser colocada en forma fácil y rápida por personal inexperto.71 El

procedimiento puede realizarse en 15 a 20 segundos sin requerir laringoscopía y la

colocación de la máscara laríngea requiere menos sedación en comparación con la

laringoscopía debido a una menor estimulación de la vía aérea. Sin embargo, no evita

la regurgitación del contenido gástrico y no es efectiva para ventilar pacientes con

escasa compliance pulmonar o con patología glótica o subglótica.

Las máscaras laríngeas pueden ser descartables (de PVC) o reusables (de silicona).

Una máscara reusable tiene un costo 10 veces mayor que el de una descartable

(precio estimativo en nuestro país u$ 240 vs u$ 24) (Figura N° 38 y 39).

Una de las técnicas de colocación incluye los siguientes pasos (Figura N° 40):

1. Preoxigenar y colocar monitoreo.

2. Ubicar la cabeza en posición de olfateo.

3. Asegurar el nivel adecuado de sedación antes de iniciar el procedimiento.

4. Desinflar completamente el cuff de la máscara y lubricar el borde posterior.

(lubricar la cara anterior puede producir laringoespasmo).

5. Tomar la máscara en forma de lápiz con el dedo índice sosteniendo la unión del

tubo con la máscara inflable. (la cara cóncava de la máscara se orienta en

forma anterior).

6. Presionar con el dedo índice contra el paladar y la pared posterior de la faringe.

Mantener la presión del dedo sobre el tubo en dirección cefálica. No es

recomendable la realización de presión cricoidea ya que puede interferir con la

adecuada colocación de la máscara.

7. Insertar la máscara hasta que se sienta resistencia en la base de la hipofaringe.

8. Mantener una suave presión sobre el tubo con la mano no dominante mientras

retira el dedo índice.


9. Inflar el cuff de la máscara para sellarla adecuadamente. No se debe ver el

cuff en la cavidad oral.

10. Conectar una bolsa de resucitación manual y comprobar que el tórax se

expanda.

El tamaño de las máscaras laríngeas es determinado mediante el peso del

paciente según las recomendaciones del fabricante, pero muchas veces es difícil

determinar el peso del paciente en una emergencia. En pediatría se ha validado

un método alternativo recurriendo a determinar el tamaño de la máscara

basándose en el ancho de los dedos índice, medio y anular del paciente72 (Figura

N° 41).

Tabla N°5. Tamaños de máscara laríngea

Número de

Máscara Laríngea

Paciente Volumen

máximo de

insuflación

1 Hasta 5 kg 4 ml

1 1/2 Lactantes 5-10 kg 7 ml

2 Lactantes - niños 10-

20 kg

10 ml

2 ½ Niños 20-30 kg 14 ml

3 Niños 30-50 kg 20 ml

4 Adultos 50-70 kg 30 ml

5 Adultos 70-100 kg 40 ml

6 Adultos > 100 kg 50 ml


En modelos de paro cardiorrespiratorio en lactantes el uso de máscara laríngea por

personal paramédico, comparada con el TET, permitió ventilación efectiva en menor

tiempo y con menos complicaciones. Y las complicaciones asociadas al TET no solo

fueron menos frecuentes sino también menos graves73.

Una vez que la máscara laríngea se ha insertado se debe insuflar con un volumen de

aire que no debe sobrepasar el máximo volumen referido por el fabricante. Es

recomendado que la presión intracuff no supere los 60 cm H2O. Es interesante resaltar

que, en niños anestesiados, la medición con manómetro de la insuflación del cuff

evidenció que al insuflar el cuff con las especificaciones de los fabricantes, los valores

de presión alcanzados superaban las recomendaciones de presión media. Las

pérdidas perilaríngeas disminuían significativamente al llevar la presión del cuff a los

valores recomendados en todos los tamaños de máscaras, tanto en los modelos

descartables como en los reusables 74.

Es recomendable medir la presión del manguito debido a que presiones mayores a 60

cm H2O se han asociado con lesiones de la mucosa laríngea y dolor de garganta75.

Es importante tener en cuenta que la máscara laríngea también permite pasar por su

interior un TET o un fibrolaringoscopio (Figura N° 42 y 43).

Existen variedades de este dsipositivo, como la Máscara Laringea ProSeal (tamaños 1 a

5) y la máscara laríngea de intubación o Fastrach (tamaños 3,4 y 5).

La máscara laríngea ProSeal se diferencia de la máscara clásica por presentar un

segundo tubo para el drenaje digestivo que permite la colocación de una sonda

gástrica (Figura N° 44). Fue diseñada para mejorar el sellado de la máscara a la glotis,

permitiendo ventilar al paciente con mayor presión pico (la máscara clásica permite

una presión pico de 20 cm H2O y la ProSeal 30 cm H2O)76,77. En relación a la dificultad

de la inserción entre la máscara clásica y la ProSeal en pacientes pediátricos, no se ha

demostrado que existan diferencias78. Otra ventaja descripta con la utilización de la

máscara ProSeal es una menor incidencia de distensión gástrica y menor riesgo de

aspiración. Sólo se encuentra disponible en modelos reusables, y en cuatro tamaños

pediátricos (1 ½, 2, 2½ y 3)(precio estimativo u$ 400).


La máscara laríngea de intubación (Fastrach) es una máscara que permite su

colocación sin movilizar la cabeza o cuello, facilitando la intubación en pacientes con

lesión cervical. Tiene un asa metálica adosado al tubo que permite su sujeción durante

la colocación. A través del Fastrach se puede introducir un TET, el tamaño más

pequeño permite introducir un tubo Nº 6. Solo puede utilizarse en niños con un peso

superior a los 30 kilos.

Otros Dispositivos

El Combitube esófago-traqueal se encuentra entre las opciones de las Guías para el

Manejo de la Vía Aérea Difícil de la ASA. Consiste en un tubo de dos lúmenes con dos

cuff, uno faríngeo y otro distal llamado traqueoesofágico (Figura N° 45). Este dispositivo

permite ventilar al paciente independientemente de su ubicación en el esófago o en

la tráquea y es una alternativa en el paciente que no se puede ventilar o intubar.. El

lumen proximal o faríngeo, de color azul, tiene fenestraciones en su pared entre el cuff

faríngeo y el cuff traqueoesofágico con su extremo distal ciego. El lumen distal, de

color blanco, llamado traqueoesofágico, tiene una apertura en su extremo. Una vez

insertado el dispositivo en forma ciega, se insufla el cuff faríngeo, que se ubica entre el

piso de la lengua y el paladar blando, sellando la cavidad oral y nasal. Luego se

insufla en balón distal.

Si el Combitube se ubicó en el esófago (ubicación más frecuente), al ventilar a través

de la luz proximal se podrá auscultar murmullo alveolar, y la ventilación se produce a

través de las perforaciones del tubo proximal (el cuff traqueoesofágico sella la vía

digestiva).

Si, en cambio, se ubicó en la tráquea al ventilar por el tubo proximal (azul) no se

auscultará murmullo alveolar y se auscultarán ruidos epigástricos, se tendrá que

detener la ventilación por el tubo proximal y cambiar al tubo distal, cuyo extremo

tiene un orificio permeable (Figura N° 46).

A diferencia de la ventilación con máscara el dispositivo provee protección contra la

aspiración en más del 90% de las veces, independientemente de donde esté ubicado

el tubo79.


Se presenta en 2 tamaños (37 y 41 Fr) permitiendo su uso sólo en mayores de 14 años.

En el tamaño de 37 Fr el cuff faríngeo tiene una capacidad de 85 ml y el cuff

traqueoesofágico una capacidad de 12 ml.

No es de utilidad en pacientes con obstrucción glótica o supraglótica, pero puede

utilizarse en pacientes con sangrado masivo de la vía aérea o con movimientos

limitados del cuello80.

Las complicaciones asociadas al uso del dispositivo son el trauma esofágico, traqueal

o glótico, observado en un 4-10% de las colocaciones81.

El tubo laríngeo, denominación inapropiada para un dispositivo de ubicación

orofaríngea y esofágica, es un tubo siliconado con un cuff orofaríngeo por un lado, y

un cuff esofágico por otro: y con fenestraciones (orificios de ventilación) entre ambos

cuff. El cuff esofágico se aloja en el esófago proximal y el cuff proximal ocluye la

faringe y permite fijar el dispositivo. La ventilación se produce entonces a través de las

fenestraciones (Figura N° 47).

Los tubos laríngeos reusables se presentan en cuatro tamaños pediátricos que pueden

ser utilizados en pacientes menores de 5kg hasta mayores de 40kg, mientras que los

descartables se presentan solo en dos tamaños para ser utilizados en mayores de 12 kg

(precios estimativo de los reusables u$ 400).

La experiencia en pediatría es limitada no habiéndose encontrado diferencias en

cuanto a la dificultad de colocación en comparación con la máscara laríngea pero

existen diferencias en relación al sellado, en donde el tubo laríngeo ha sido más

eficiente82. Otros trabajos describen mejores valores de saturación, volumen corriente

y PCO2 con máscara laríngea83.

Estilete Lumínico y el CobraPLA son otros dispositivos que pueden ser utilizados ante

una vía aérea difícil, pero no se encuentran fácilmente disponibles en nuestro medio.

El CobraPLA es un dispositivo supraglótico diseñado para su ubicación en la

hipofaringe. Presenta un balón en forma de anillo que, al insuflarse, desplaza la lengua

en sentido anterior. Su porción distal, con forma de cabeza de cobra, presenta un

grupo de barras que toman contacto con la superficie laríngea permitiendo el paso


del aire a la vía aérea (Figura N° 48 y 49). La aparente estabilidad del dispositivo se

atribuye a su ancho y al formato especial del extremo, que le da la rigidez suficiente

para evitar la rotación del dispositivo. La experiencia con el CobraPLA es reciente, las

primeras publicaciones son del año 2004. Comparado con la máscara laríngea en

pacientes pediátricos presentó igual tasa de éxito para la inserción84.

Laringoscopios especiales Algunos laringoscopios presentan un diseño especial que facilita el abordaje de una

VAD. En pacientes adultos el McCoy, un laringoscopio con su extremo articulado,

mejora la visualización de la laringe y reduce la cantidad de fuerza necesaria para

realizar el procedimiento, haciéndolo atractivo particularmente ante una VAD (Figura

N° 50). Esta experiencia sin embargo no se ha podido replicar en niños, donde la

laringoscopía con laringoscopios tradicionales (Miller) permitió tiempos de

laringoscopía y de intubación más breves que con el laringoscopio McCoy85.

Existen actualmente laringoscopios ópticos indirectos para uso pediátrico como el

Truview EVO2, que facilitan la intubación en posición neutra sin la necesidad de

extender el cuello. Tienen una rama angulada que facilita la introducción en una

boca pequeña y ofrece una visión magnificada de la glotis mediante un sistema

óptico (Figura N° 51 y 52). En lactantes anestesiados este laringoscopio mejora el

campo visual de la glotis, pero alarga los tiempos de la laringoscopía86.

La utilización de los videolaringoscopios (GlideScope, McGrath) es muy reciente, estos

dispositivos están constituidos por un mango con una hoja de laringoscopio curvo

conectado a una microcámara de video que permite la visualización de la vía aérea

en forma magnificada como un fibrobroncoscopio (Figura N° 53). Estos laringoscopios

están diseñados para ser introducidos en el centro de la boca, a diferencia del

laringoscopio convencional, hasta la visualización de la glotis en el monitor. El

videolaringoscopio permite la visualización de la glotis sin la necesidad de crear una

línea directa para alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal, se intuba al paciente con la

cabeza en posición neutra.

El GlideScope, está constituido por una rama y un mango en una sola pieza, cuya

rama se caracteriza por tener una curvatura de 60° en el extremo. Para la inserción del


TET es necesario que esté tutorizado por un mandril curvado con la misma angulación

de la rama.

El GlideScope tiene una versión más evolucionada, el Cobalt, destacado por la

calidad de imagen y la tecnología antiempañamiento. En la población de niños

anestesiados el GlideScope, al compararse con el Macintosh, mejoró la visualización

en el 62% de los pacientes pero no mejoró el éxito en el primer intento de intubación ni

acortó la duración del procedimiento87.

Entre las limitaciones para considerar en los videolaringoscopios se encuentra la

disminución de la visualización por la presencia de secreciones o sangre y la

posibilidad de lesión oral durante su uso88.

Cricotirotomía Ante el fracaso del manejo de la vía aérea o ante situaciones como un trauma facial

extenso, una hemorragia orofaríngea o una severa obstrucción de la vía aérea alta,

se puede recurrir a la cricotirotomía percutánea. La cricotirotomía quirúrgica debe ser

excluida en lactantes y niños pequeños debido al reducido tamaño de la membrana

cricotiroidea: en un estudio realizado en cadáveres neonatales se determinó que la

membrana cricotiroidea tiene una longitud de 2,61 mm y un ancho de 3,03mm (Figura

N° 54). Este procedimiento además implica un alto riesgo de lesión de estructuras

vitales (carótida, vena yugular) y sólo puede ser realizado por profesionales con

entrenamiento quirúrgico89.

La técnica percutánea consiste en:

1. Ubicar el paciente con la cabeza extendida con un realce bajo los hombros.

2. Localizar con la mano izquierda la membrana cricotiroidea y estabilizar la

tráquea.

3. Introducir un catéter teflonado Nº 14 o 16 a través de la membrana

cricotiroidea. El catéter se avanza en dirección caudal desde la piel hacia la

tráquea con una jeringa que permita la entrada de aire desde la vía aérea

(Figura N° 55).

4. Retirar el mandril del catéter ante la presencia de aire en la jeringa.


5. Colocar un adaptador de un tubo traqueal número 3.

6. Ventilar con una bolsa resucitadora.

La cricotirotomía percutánea debe considerarse cuando otros métodos no han sido

posibles, siendo un procedimiento temporal para permitir la oxigenación y ventilación,

hasta que se pueda asegurar una vía aérea permanente. Su uso es muy poco

frecuente, con una prevalencia en el área de emergencia del 1,1%90.

Entre las dificultades para llevar a cabo una cricotirotomía, se encuentran el difícil

reconocimiento de la anatomía de la membrana en los niños pequeños, algunas

complicaciones como el sangrado o la formación de una falsa vía, el enfisema

mediastínico e injuria vascular o de los nervios y estructuras del cuello. Hay poca

experiencia en esta técnica sobre todo en menores de 4 años.

El suministro de oxígeno a través de la cricotirotomía puede llevarse a cabo mediante

diferentes técnicas. La primera de estas técnicas es la ventilación jet transtraqueal,

que tiene como desventaja requerir de un regulador de presión. Otra de las opciones

es la conexión directa entre la fuente de oxígeno y el conector del catéter a través de

un guía de suero con un aporte de 1 a 5 litros por minuto de oxígeno, donde se ventila

ocluyendo durante un segundo la “t” del perfus y luego se libera para permitir la

espiración. Y por último, otra de las opciones es el sistema de ventilación con bolsa.

Existen alternativas dentro de las técnicas de cricotirotomía, como la técnica de

Seldinger. En este caso se introduce a través del catéter una guía de alambre, y luego

un dilatador para permitir la introducción de un tubo de 3 mm de diámetro o bien

avanzar una cánula de cricotiroidotomía. Existen sets de acceso rápido con calibre

pediátrico como el Quicktrach que permite un abordaje no quirúrgico directo aunque

la experiencia en niños es limitada. 91

Intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal ofrece como ventaja la más fácil fijación del tubo, pero no

es un procedimiento habitual en el escenario de la emergencia. En general, sigue a la

intubación orotraqueal que es la forma más sencilla y rápida de asegurar una vía


aérea en el ámbito de la emergencia. El reemplazo de un tubo orotraqueal por uno

nasotraqueal se realiza ante ciertas circunstancias clínicas, generalmente para dar

más confort a un paciente conciente, ya que produce una menor estimulación del

reflejo nauseoso; y como opción para pacientes con convulsiones o severo

compromiso neurológico, para evitar el desplazamiento o la mordedura del tubo..

Es importante establecer que este procedimiento es más difícil de llevar a cabo en el

paciente pediátrico, debido a que presenta narinas más pequeñas, tejido adenoidal

proporcionalmente más grande y una laringe más anterior.

La intubación nasotraqueal requiere mayor experiencia y más tiempo para asegurar la

vía aérea en comparación con la orotraqueal, y dispositivos especiales como la pinza

de Magill. Son contraindicaciones para su uso la fractura de base de cráneo,

coagulopatía y trauma maxilofacial. Una de las complicaciones más significativas de

la intubación nasotraqueal es el sangrado por trauma directo del tejido adenoideo.

Existen dos técnicas de intubación nasotraqueal: la técnica de visión directa y la

técnica de intubación nasotraqueal a ciegas.

La técnica de visión directa, por un lado, utiliza el laringoscopio como dispositivo para

permitir visualizar el tubo endotraqueal que se progresa desde la nariz, mientras que

con una pinza de Magill se intenta introducir en la glotis.

Por otro lado, la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas se utiliza en pacientes

adultos con VAD que respiran espontáneamente, y no resulta posible su utilización en

menores de 8 años dado la ubicación anterior de la laringe, la localización anterior de

la glotis y la pequeña apertura laríngea. Debido a que la intubación nasal a ciegas

tiene una alta tasa de eventos adversos y de falla para lograr el control de la vía

aérea, prácticamente no se usa en la actualidad en los pacientes pediátricos92.

Complicaciones de la instrumentación de la vía aérea Las complicaciones observadas durante el procedimiento de intubación varían según

el escenario y el grupo de pacientes. La hipoxia y la hipotensión se han descrito como

los eventos más frecuentes93. El laringoespasmo tiene una incidencia de 2,82% en

lactantes entre 1 y 3 meses y 1,74% en menores de 9 años94.


Laringoespasmo

El laringoespasmo representa una fuerte contracción de los músculos aductores de la

glotis y de la supraglotis (Figura N° 56). Como consecuencia se produce el cierre de las

cuerdas vocales y las falsas cuerdas vocales con el estrechamiento de la región

aritenoidea y cierre de la laringe. Es un reflejo de protección para evitar el ingreso de

un cuerpo extraño a la vía aérea, pero la premedicación con una benzodiacepina

puede disminuir los reflejos de la vía aérea alta y la incidencia de laringoespasmo

durante la sedoanalgesia. Si el reflejo se produce en forma exagerada puede impedir

el ingreso de oxigeno a través de la laringe, y, en este escenario, los intentos de

intubación producen lesión de la vía aérea.

Los factores que contribuyen al origen del laringoespasmo son:

• estímulo de la laringoscopía o de una sonda de aspiración en un paciente

insuficientemente sedoanalgesiado

• presencia de secreciones o sangre en la vía aérea

• proceso inflamatorio de la vía aérea actual o reciente (hasta 6 semanas

previas)

• asma activo

• corta edad

• baja experiencia del operador

• intubación endotraqueal sin el uso de BNM

• exposición al humo de cigarrillo en la casa (aumenta 10 veces la incidencia)

• cirugías: amigdalectomía, adenoidectomía, tiroideotomía, procedimientos

esofágicos

• hipocalcemia

Se han asociado además algunos fármacos como el tiopental y algunos anestésicos

inhalatorios. La ketamina es raramente asociada con laringoespasmo (0,4%)95.

Un laringoespasmo no controlado a tiempo deviene en complicaciones severas como

hipoxia e hipercapnia, edema pulmonar post-obstructivo, aspiración gástrica y puede

llegar al paro cardíaco por hipoxia. El manejo incluye la entrega de oxígeno en alta

concentración con una máscara firmemente sellada a la cara con ventilación a


presión positiva o CPAP con máscara facial con tracción de la mandíbula. La tracción

de la mandíbula permite estirar la laringe y puede contribuir a aliviar el

laringoespasmo. La presencia de un mínimo estridor significa que el laringoespasmo es

parcial permitiendo la entrada de flujo aéreo. Si el episodio persiste es razonable utilizar

propofol a dosis bajas (0,25 a 0,8mg/kg) y si no revierte BNM despolarizantes:

succinilcolina 0.1 a 3 mg/kg96. Hay en la literatura publicaciones de tratamiento del

laringoespasmo con doxapram a 1,5mg/kg EV y algunos casos con una dosis de

nitroglicerina a 4 gamas/kg EV. También se ha utilizado diazepam y lidocaína spray

rociada sobre las cuerdas vocales.

Como tratamiento no farmacológico se ha descripto la colocación del dedo medio

de cada mano en el llamado “punto del laringoespasmo”, que consiste en llevar a

cabo una firme presión hacia dentro de la base del cráneo con ambos dedos

realizando al mismo tiempo maniobra de tracción de la mandíbula (Figura N° 57). Esta

maniobra que abre la vía aérea, e induce dolor perióstico mediante la presión en el

proceso estiloideo relajando las cuerdas vocales a través del sistema nervioso

autónomo97.

Otras complicaciones

En estudios observacionales pediátricos las principales complicaciones asociadas a la

intubación fueron: intubación de bronquio fuente, intubaciones múltiples, traumatismo

de la vía aérea, incorrecta posición del TET y distensión gástrica98.

Varios factores han sido relacionados con lesiones en la laringe, como por ejemplo,

las intubaciones traumáticas o repetidas, el movimiento del tubo y los movimientos de

la cabeza del paciente. En una importante serie de niños anestesiados se estableció

una fuerte relación entre el TET grande y la obstrucción de la vía aérea post-

extubación99. En pacientes pediátricos en terapia intensiva, el antecedente de re-

intubación o cambios de tubos se asoció en forma significativa a lesión moderada a

severa de la vía aérea. Existen una variedad de lesiones que pueden presentarse

luego de una intubación tales como edema, ulceraciones, granulomas, estenosis y

adherencias. La frecuencia observada de este tipo de lesiones fue de 35% 100. Sin

embargo los estudios no son concluyentes con respecto a si la duración de la


intubación se constituye como un factor de riesgo independiente para la lesión post-

extubación.

La necesidad de reintubación en niños debido a edema laríngeo post-extubación

ocurre en el 10% de los pacientes. Existe buena evidencia en pacientes pediátricos

con alto riesgo de edema que las dosis múltiples de corticoides son útiles tanto para

disminuir la incidencia de estridor post-extubación, como de reintubación101 . El

régimen de tratamiento utilizado en los trabajos pediátricos de una revisión sistemática

sobre corticoides para prevención y tratamiento del estridor es dexametasona a

0,5mg/kg dados 6 a 12hs previos a la extubación, con un máximo de 10mg dosis, hasta

completar 6 dosis102. Es importante remarcar que no se ha observado beneficios con

una sola dosis de dexametasona previo a la extubación y que la profilaxis con

esteroides no está indicada en niños de bajo riesgo de edema laríngeo.

La adrenalina se ha utilizado en el tratamiento del crup infeccioso, pero pocos estudios

evalúan su uso en el estridor post-extubación, pero se ha demostrado que la l-

adrenalina es tan segura y efectiva como la adrenalina racémica103. La dosis utilizada

es 5 ml (5mg) de adrenalina 1:1000 diluida con solución fisiológica104 otros autores

sugieren 0,5mg/kg con un máximo de 6mg105 y la duración del efecto es de alrededor

de 2hs.

Conclusiones

El manejo adecuado de la vía aérea requiere conocimientos sobre las

particularidades anatómicas y la fisiología respiratoria de los niños. En la gran mayoría

de los pacientes, el procedimiento de intubación se puede realizar con una

adecuada combinación farmacológica y una serie de destrezas con las que hay que

familiarizarse. Debe tenerse siempre un plan alternativo para manejar las

complicaciones asociadas al procedimiento, cuando un paciente no puede ser

ventilado, sedado o intubado.

El procedimiento debe concebirse como una tarea que debe ser realizada por un

equipo de profesionales, tanto en el área de emergencias como en la terapia

intensiva. La tarea en conjunto disminuye las complicaciones y errores que se pueden

suscitar, aun cuando el procedimiento no se realice rutinariamente.


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