MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA...

"MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA

NEFROLITOTRICIA PERCUTÁNEA (NLP)"

Dr. Paul Ricardo Peñaherrera Toledo

Carrera Universitaria de Especialista en Urología

Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires (UBA)

Argentina

Servicio y Cátedra de Urología - Hospital de Clínicas "José

de San Martín" (UBA)

-29 de julio de 2013-

Manejo de las Complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea (NLP) Dr. Paul Peñaherrera Toledo

1

ÍNDICE pág. 1

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ pág. 2

1.1 Historia pág. 2

1.2 Generalidades pág. 3

2. COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO .......................................... pág. 4

2.1 Hemorragia pág. 7

2.2 Perforación Colónica pág. 11

2.3 Lesión Pleural pág. 13

2.3.1 Fístula nefro-pleural

2.4 Lesiones del Sistema Colector pág. 14

2.4.1 Migración de fragmentos de cálculo

2.4.2 Tubeless

2.5 Lesión de Hígado, Vesícula Biliar y Bazo pág. 16

2.6 Urosepsis pág. 16

2.6.1Urinoma

2.7 Fístula Nefrocutánea pág. 17

2.8 Hipotermia pág. 18

2.9 Sobrecarga de fluido pág. 18

2.10 Lesiones relacionadas con la posición del paciente pág. 18

3. PREDICTORES DE COMPLICACIONES ............................................................ pág. 19

3.1 Guy´s Stone Score (GSS) pág. 19

3.2 Sistema de Clavien Modificado pág. 19

4. CONCLUSIONES .............................................................................................................. pág. 22

5. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ pág. 24


2

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA NEFROLITOTRICIA

PERCUTÁNEA

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Historia

En 1955 Goodwin y col., describen la técnica de la nefrostomía percutánea para drenar las

hidronefrosis, abriendo de este modo un camino a la manipulación renal no quirúrgica por vía

abierta. Después de algunos años, utilizando la técnica de Goodwin, los suecos Fernstrom y

Johanssen, en 1976, comunican la remoción mecánica de cálculos renales a través de un tracto

hecho por vía percutánea y bajo control fluoroscópico. Sin embargo, el verdadero desarrollo de la

nefrolitotomía percutánea se la atribuye a Alken de Alemania y Marberger de Austria, quienes en

1979, logran fragmentar cálculos renales por vía percutánea, mediante el ultrasonido, bajo control

fluoroscópico y visión directa y establecen las reglas básicas de la cirugía percutánea endorrenal.

Posteriormente, los estadounidenses Wickham de Inglaterra, Hohenfellner de Alemania, Segura,

Clayman, Smith y Amplatz contribuyeron al perfeccionamiento y difusión de esta nueva alternativa

de tratamiento de los cálculos renales.2

La Cirugía Renal Percutánea nace a principios de la década de 1980 con la Nefrolitotomía

Percutánea (NLP). A los grupos de Alken y Wickham se les atribuye la paternidad del método por

haber sido los primeros en reportar series de casos tratados con sistematización de la técnica y la

descripción de los aparatos necesarios para llevarla a cabo. La punción percutánea siguiendo la

técnica de Seldinger, en un principio y guiada únicamente por Rx implicaba trayectos "sinuosos" y

una excesiva exposición a las radiaciones ionizantes, tanto para el paciente como para el urólogo.

Pronto se adoptan las guías rígidas tipo Lunderquist y los dilatadores metálicos coaxiales de Alken.

Así mismo en Alemania se empieza a realizar la punción percutánea ecodirigida desde los primeros

momentos.1

Los Nefroscopios con canal de instrumentación rígido para todo tipo de pinzas y sondas de litotricia

son fabricados por todas las marcas comerciales. La litotricia intracorpórea ultrasónica y la

electrohidráulica ya existente se adaptan rápidamente a esta técnica. Los instrumentos flexibles

desarrollados para la vía digestiva se adecúan para la endoscopia urológica.1


3

1.2 Generalidades

La nefrolitotricia percutánea (NLP) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para

tratar a pacientes con litiasis renal. Las indicaciones para llevar a cabo una NLP son: tamaño de los

cálculos mayores de 2 cm, presencia de uropatía obstructiva, presencia de anormalidades

anatómicas, cálculos localizados en cálices de difícil acceso, composición de los cálculos, y fracaso

de otras modalidades de tratamiento. Los resultados en los centros que utilizan la NLP más

frecuentemente se acercan a 90% de éxito en extracción de litos. Algunos de los mejores centros

han reportado una tasa de retratamiento por litiasis residual en casos complejos de hasta 20%.La

tasa de morbi-mortalidad de este procedimiento se ha reportado baja aún para litos complejos y la

recuperación postoperatoria en tiempo es diez veces menor que con la cirugía a cielo abierto. La

mortalidad de la NLP varía entre 0.046 y 0.3%.3

En la literatura mundial las tasas de complicaciones se encuentran de 23 a 30%. Algunas

complicaciones son clínicamente insignificantes (fiebre). La tasa de sangrado significativo es menor

a 8%. La tasa de septicemia es de 0.9 a 4.7%, y para hemorragia masiva que requiere intervención

de 0.6 a 1.4%. La tasa de transfusión sanguínea reportada en la literatura es de 5% a 18%. La lesión

pleural en relación con la punción percutánea se presenta de 2.3 a 3.1% y la lesión colónica de 0.2 a

0.8%.3

En la siguientes tabla y figura, se describen las tasas de complicaciones y sus cambios a través del

tiempo en los Estados Unidos, entre 1998 y 2009.5

Tabla 1. Tasas de complicaciones y sus cambios a través del tiempo.5

Complicaciones (1998-2009) Cambios a través del

tiempo Valor - p

Cualquier complicación 13.020 (15.6%) <0.001

Neumotórax 257 (0.3%) 0.031

Transfusión 3.713 (4.4%) <0.001

Celulitis del flanco 91 (0.1%) 0.903

Sepsis 2.037 (2.4%) <0.001

Embolismo Pulmonar (EP) 182 (0.2%) 0.94

Trombosis Venosa Profunda (TVP) 220 (0.3%) 0.844

Neumonía 66 (0.1%) 0.799

Injuria Vascular Renal 89 (0.1%) 0.883

Injuria Vascular 806 (1%) 0.72

Urosepsis/Infección del Tracto Urinario (ITU) 7.038 (8.4%) 0.628

Pielonefritis 1.515 (1.8%) 0.241

Muerte 219 (0.3%) 0.564


4

Figura 1. Tasas de complicaciones a través del tiempo.5

2. COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Al iniciar la NLP, la punción se realiza mediante una aguja de chiva preferentemente 18G, bajo

control fluoroscópico, previa la inyección de material de contraste por un catéter ureteral colocado

mediante cistoscopía. Una vez que se crea que se ha logrado el acceso al sistema colector, debe

aspirarse la orina. Si lo que se aspira resulta ser sangre franca, simplemente se retira la aguja y se

reintenta la punción. Dependiendo de la indicación del procedimiento y si ya está colocado un

catéter ureteral, el alambre puede ser descendido al uréter para lograr un acceso completo más

seguro. Si es posible visualizar el alambre en ascenso o descenso en la vena cava inferior o la aorta,

el alambre se retira manteniendo la aguja de acceso en el lugar y se reposiciona en el sistema

colector o uréter.4

El éxito y la ausencia de complicaciones de la NLP dependen en gran medida de la selección

apropiada del cáliz. Las dos consideraciones más fundamentales son la localización de las

estructuras anatómicas importantes, así como la ubicación del o los cálculos. Evitar la vena y la

arteria renal es lo más importante, así como también la vasculatura intrarrenal, ya que esto minimiza

mucho el trauma y las complicaciones propias de este procedimiento. Si existen múltiples cálculos

en diferentes cálices, más de un tracto puede ser necesario. Sin importar la localización del cálculo

o la disponibilidad de equipo, debe evitarse las punciones en la pelvis renal y el uréter. La ausencia

de parénquima circundante hacen que tales sitios sean susceptibles de desgarro debido a las fuerzas

ejercidas durante el procedimiento, lo cual, a su vez, puede traer como resultado sangrados

significativos.4


5

En los gráficos a continuación se aprecia una clara disposición del sistema colector, cálices, e

irrigación arterial, con vista anterior y posterior, fundamental para identificar las estructuras a

implicadas en el trayecto a punzar.

Gráfico 1. Irrigación arterial renal, vista anterior y posterior.

Sampaio describió, de acuerdo a la distribución arterial renal, la probabilidad de sangrado en la

punción infundibular, siendo esta: en cáliz superior: lesión vascular 67% (arterial en 26%), en cáliz

medio: lesión vascular 23% y en cáliz inferior: lesión vascular 13%.22

La mayoría de autores coinciden en que la zona apropiada de la punción, para minimizar la

potencial lesión de estructuras renales (vasculares y del sistema colector) y estructuras adyacentes,

con el objetivo de evitar complicaciones inherentes a este procedimiento, debería ser: por debajo de

la 11va

costilla, por arriba de la cresta ilíaca, por fuera de los músculos paravertebrales y por dentro

del extremo libre de la 12va

costilla.

Lo anteriormente expuesto se define como la zona específica, desde la cual se debe hacer una

proyección en línea recta hacia la pelvis renal, para poder alcanzar el centro del cáliz póstero-lateral

e inferior, cómo se puede ver en la siguientes ilustraciones.

vista posterior vista anterior


6

Gráficos 2 y 3. Zona de punción segura.34

Acceso a cáliz inferior bajo control fluoroscópico (N. Bernardo).

Las complicaciones que se pueden presentar durante o después de la NLP pueden ser:

- Hemorragia

- Lesión de estructuras adyacentes o perforación de órganos vecinos

- Colon

- Pleura o Pulmón

- Hígado, Vesícula o Bazo

- Urosepsis

- Lesiones del sistema colector

- Urinoma

- Fístula nefrocutánea

- Hipotermia

- Sobrecarga de fluido

- Lesiones relacionadas con el posicionamiento del paciente


7

En la siguiente tabla se describe el análisis de los resultados de un grupo de pacientes en Chile, los

cuales fueron sometidos a NLP en decúbito supino y la conducta tomada al momento de la

presentación de complicaciones, coincidiendo con la mayoría de las series publicadas. Se analizó la

serie comparando la era pre LEC (grupo 1) y post LEC, en decúbito prono (grupo 2) y decúbito

supino (grupo 3). Este grupo concluyó que el decúbito supino y una ubicación del cálculo en la

pelvis renal son elementos predictivos de buen resultado. El decúbito supino es una posición

comparable con el decúbito prono en cuanto a complicaciones, siendo mejor en cuanto a

resultados.7

Tabla 2. Descripción de las complicaciones de la serie y el tratamiento utilizado.7

2.1 Hemorragia

El sangrado durante o después del procedimiento, aunque se da en un porcentaje bajo de los

pacientes, cuando se presenta puede tener consecuencias graves como la pérdida de la unidad renal,

el choque hipovolémico y hasta la muerte.

La hemorragia es una de las complicaciones más significativas. En todos los casos se evidencia por

lo menos cierto grado de sangrado, que puede identificarse en cualquier momento durante o después

del procedimiento. El tratamiento depende del momento y de la gravedad del sangrado. Cuando se

produce durante el abordaje o la dilatación del tracto, en general suele responder a la colocación de

un dilatador del siguiente tamaño que ocluya el trayecto en forma efectiva. Además, la dilatación

con balón en lugar de la dilatación secuencial podría disminuir la incidencia de sangrado durante

este paso.19


8

Si se desarrolla un sangrado significativo durante la manipulación del cálculo, se debe suspender el

procedimiento en forma temporaria e instituir el drenaje a través de un tubo de nefrostomía durante

un par de días. En los casos más graves, el tratamiento exitoso puede lograrse mediante la oclusión

temporaria del tubo de nefrostomía, para permitir el taponamiento del sistema colector. En general,

el tubo de nefrostomía puede desobstruirse en forma segura varias horas después. El sangrado que

se evidencia durante la extracción del tubo de nefrostomía se controla mediante su reinserción

inmediata.19

Ocasionalmente, percances tales como la venotomía renal o una cavotomía no se identifican sino

hasta después de la dilatación. Si durante la instilación del contraste o la colocación del nefroscopio

se encuentra que se ha dilatado un vaso equivocadamente, se debe colocar un catéter de de oclusión

sobre la guía e inflar el balón. Posteriormente, se le desinfla en forma gradual y se retira durante el

período post operatorio. Si hay sospecha de que la venotomía se comunica con el sistema colector,

se debe inflar un catéter de oclusión para corregir el defecto en el sistema.4

La hemorragia tardía, o sea, la que se produce varios días después de la extracción del tubo de

nefrostomía, se trata en forma más eficiente con procedimientos conservadores, como el control

estricto de los signos vitales, el reposo en cama, la hidratación y la transfusión en los casos

necesarios. Cuando el sangrado no responde a estas medidas, el tratamiento debe consistir en

angiografía renal y embolia arterial selectiva.19

En caso de que no esté clínicamente claro, se puede realizar una TC con contraste endovenoso en

fase renal o un angiograma, pero ningún paciente se debe transportar para un estudio de imágenes o

un procedimiento intervencionista hasta que su estado clínico no sea óptimo.20

La angiografía resulta innecesaria en la mayoría de los casos de sangrado post operatorio. Debe

reservarse para sangrados difíciles de ubicar que ocurran inmediatamente después de la operación.

La necesidad de transfundir tres o más unidades de sangre durante o posterior al segundo día post

operatorio debe hacer pensar en la presencia de una fístula arteriovenosa.20


9

En un estudio de 5537 pacientes, entre noviembre de 2007 y diciembre de 2009, con respecto al

sangrado, al tiempo quirúrgico y al número de procedimientos, al momento de comparar los

métodos de dilatación del tracto, los resultados reflejaron que hubo diferencia estadísticamente

significativa a favor de la dilatación del trayecto con dilatadores seriales telescopados vs. los

dilatadores con balón, los cuales se describen en las siguientes tablas.6

Complicaciones de sangrado y tiempos de operación

Característica Dilatadores con

balón n=2277

Dilatadores

telescopados

seriales n=3260

Valor - p

Sangrado 9.4% 6.7% <0.0001

Descenso del hematocrito (media/promedio) 4.48/4.50 2.48/2.40 <0.0001

Transfusión sanguínea 7.0% 4.9% 0.001

Tiempo promedio de operación (min) 94.0 60 <0.0001

Tabla 3. Complicaciones de sangrado y tiempos de operación.6

Complicaciones de sangrado y tiempos de

operación por volumen del Centro de Estudio

Dilatadores

con balón

n=2277

Dilatadores

telescopados

seriales n=3260

Bajo volumen

(<25 procedimientos/año)

Tasa de sangrado

Tasa de transfusión sanguínea

Tiempo de operación (min)

7.9%

4.8%

105

12.9%

8.1%

108

Mediano volumen

(25-100 procedimientos/ año)

Tasa de sangrado



8.8%

4.5%

98

11.6%

4.5%

80

Alto volumen

(>100 procedimientos/ año)

Tasa de sangrado



10.4%

10.8%

90

3.6%

4.8%

55

Tabla 4. Complicaciones de sangrado y tiempos de operación por volumen del Centro de Estudio.6

Es este mismo estudio también se realiza una comparación con respecto al tamaño del Amplatz y su

correlación, tanto con el sangrado como con la tasa de transfusión sanguínea, entre los grupos que

usaron dilatación con balón o con dilatadores seriales telescopados y se observó que en ambos

grupos el aumento del sangrado y las transfusiones fueron directamente proporcionales al diámetro

del Amplatz, siendo menor en el grupo que usó dilatadores telescopados, como se muestra en la

siguiente tabla.6


10

Tamaño del set Sangrado Transfusión sanguínea

Dilatadores con

balón n/N %

Dilatadores telescopados

seriales n/N %

Dilatadores con

balón n/N %

Dilatadores telescopados

seriales n/N %

Pequeño (<18F) N=271 0/37 (0%) 11/234 (4.7%) 0/37 (0%) 3/234 (1.3%)

Mediano(24F, 26F)

N=1039

9/107 (8.4%) 44/932 (4.7%) 6/107 (5.6%) 45/932 (4.8%)

Grande (27F, 28F, 30F)

N=3533

197/1978 (10.0%) 109/1555 (7.0%) 143/1978 (7.2%) 63/1555 (4.1%)

Muy grande (32-34F)

N= 371

2/95 (2.1%) 31/276 (11.2%) 6/95 (6.3%) 38/276 (13.8%)

Tabla 5. Frecuencia de sangrado y transfusión sanguínea de acuerdo al método de dilatación y

tamaño del set.6

A pesar de que haya una buena visualización y una instrumentación óptima, los sangrados

intratables pueden ocurrir de vez en cuando y siempre representan un gran reto, incluso para el

urólogo experimentado. El electrocauterio intrarrenal raramente es eficaz y no debe considerarse

como una primera opción. En su lugar se debe suspender el procedimiento, inflar un catéter de

oclusión en el sitio del sangrado y aplicar tracción, ya que esto puede resultar efectivo. En raras

circunstancias, como ya se mencionó, se hace necesario llevar a cavo una embolización vascular

mediante un procedimiento de radiología intervencionista. De igual manera, en caso de que haya

una pérdida de sangre significativa o de que se produzca un trauma renal durante el procedimiento,

la mejor opción es suspender la extracción de cálculos residuales y concentrarse en la estabilización

del paciente.20

Gráficos 4 y 5. Angiografía pre y post embolización selectiva. (P. Daels).


11

Varios autores coinciden con que el sangrado intrarrenal, sin tener en cuenta su etiología, puede

tratarse exitosamente mediante la oclusión temporal del tubo de nefrostomía durante el tiempo

suficiente para la formación del coágulo y, por su parte, el sangrado originado en el tracto puede

manejarse aumentando el calibre del tubo de nefrostomía para promover el taponaje.4

2.2 Perforación Colónica

Hadar y Gadoth analizaron la relación del riñón y el colon en la TC y encontraron que el colon era

retrorrenal en aproximadamente 0,6% de los individuos.8 A pesar de esta baja incidencia, si

ocurriese una enterotomía con una aguja, ésta puede simplemente retirarse sin consecuencias. Sin

embargo, si se ha realizado la dilatación a un calibre mayor, el tracto fecal y el urinario deben

separarse, debe colocarse en el colon un catéter de oclusión en forma percutánea y debe dejarse un

tubo de nefrostomía en el riñón. Las perforaciones hepáticas o esplénicas inadvertidas deben

manejarse mediante la extracción de la aguja y la realización de nueva punción en ángulo diferente.

Estas perforaciones pueden manejarse normalmente con pronósticos favorables.4

Gráfico 6 y 7. Perforación colónica con tubo de nefrostomía.10,14

Para ilustrar de mejor manera el manejo de la perforación colónica durante la NLP, a continuación

se describe un algoritmo terapéutico.


12

Extraperitoneal Intraperitoneal

Reposo intestinal

y antibióticos

Persistencia de

extravasación

Figura 2. Manejo de la injuria colónica.18

En ciertos casos, incluso cuando la lesión compromete el colon, el tratamiento conservador podría

tener éxito y consiste en retirar el tubo de nefrostomía hacia el colon para lograr el drenaje mediante

colostomía percutánea. También debe colocarse un catéter ureteral doble jota en el sistema colector

comprometido para separar las corrientes colónica y urinaria. En todos los casos, el tratamiento

conservador debe abarcar antibióticos por vía intravenosa. El paciente no debe consumir nada por

vía oral y a continuación debe iniciar una dieta con baja cantidad de residuos.19

Otra consideración importante para determinar si un paciente es candidato al tratamiento

conservador o debe someterse a reparación mediante cirugía abierta es si la lesión es intraperitoneal

o extraperitoneal. En la mayoría de los casos, esta decisión puede basarse en el estudio radiológico

empleado para arribar al diagnóstico inicial, ya sea un nefrostograma o una TC. En general, las

lesiones extraperitoneales pueden tratarse con técnicas no quirúrgicas. Sin embargo, en las lesiones

intraperitoneales debe considerarse la reparación quirúrgica abierta inmediata.19

INJURIA COLÓNICA

- Retirar Tubo de NLP hacia el colon.

- Colocar catéter doble J ureteral y

catéter Foley o nuevo Tubo de NLP.

Intervención quirúrgica

abierta

Extraer Foley y retirar el

drenaje colónico hacia el

espacio pericólico

Extraer el drenaje

pericólico en 3 - 7 días


13

2.3 Lesión Pleural

Dado el uso cada vez más frecuente de los abordajes a través del polo superior y supracostal, el

hidrotórax, el hemotórax y el neumotórax adquieren una incidencia creciente. El tratamiento

depende del cuadro clínico del paciente; si el individuo está estable, sin alteraciones ventilatorias o

respiratorias, la mera observación podría permitir la resolución espontánea. En forma alternativa, la

aspiración simple por única vez podría ser adecuada, aunque podría requerirse un tubo de tórax

durante varios días.19

Gráfico 8. Hemotórax derecho post NLP.18

Cuando hay evidencias clínicas de un hemotórax , un urotórax o un neumotórax significativo, no se

debe esperar mucho tiempo para la colocación de un tubo de tórax y monitorear de cerca la re

expansión pulmonar en las próximas 24 horas. Si la efectividad del tubo pulmonar es baja o si la

expansión pulmonar es insuficiente, se debe realizar una evaluación quirúrgica torácica. En estos

casos es común que se indique un procedimiento VATS (video-assisted thoracic surgery), puesto

que la intervención temprana disminuirá el riesgo de desarrollar una enfermedad pulmonar

restrictiva.20

2.3.1 Fístula nefropleural: La fístula nefropleural se puede manifestar intraoperatoriamente, en el

postoperatorio inmediato o a las < 1 a 2 semanas del postoperatorio. En el período postoperatorio

inmediato, se debe sospechar esta complicación si persiste el fluido torácico a pesar del drenaje por

la toracostomía. La fístula nefropleural retardada se debe sospechar en pacientes que se han

sometido a la cirugía renal percutánea y que se presentan con dificultad respiratoria con dolor en el


14

flanco o no. El diagnóstico se hace mejor con pielografía retrógrada. El tratamiento consiste en

drenaje del fluido pleural con un tubo de toracostomía y descompresión del sistema colector con un

stent ureteral.17

2.4 Lesiones del Sistema Colector

Se debe sospechar perforación si se visualiza la grasa perirrenal o el seno renal, si se visualizan

otras estructuras perirrenales o si el abdomen o el flanco del paciente se distienden. Se pueden

acumular rápidamente grandes cantidades de fluido en el espacio retroperitoneal o, menos

comúnmente, en la cavidad abdominal. Este fluido puede causar dificultades en la ventilación del

paciente durante el procedimiento, anormalidades electrolíticas secundarias a la absorción del fluido

e íleo postoperatorio.23

Cuando se desarrolla una perforación significativa, en general se localiza en la pared medial de la

pelvis o en la unión pieloureteral y puede generarse durante el abordaje, la dilatación del trayecto o

la manipulación de los cálculos. Los efectos adversos potenciales pueden reducirse si se mantienen

la esterilidad de la orina, se lleva a cabo el control meticuloso del ingreso y del egreso de líquido de

irrigación, se usa una guía de seguridad en todos los procedimientos y, lo más importante, si se

administra solución fisiológica como líquido para irrigación en lugar de agua destilada, de esta

manera se evitan los efectos de la hiponatremia. Los grados menores de extravasación, e incluso

algunos mayores, pueden tratarse mediante el drenaje a través del tubo de nefrostomía. En estos

casos, en especial cuando la lesión se produce en la pelvis o en la unión pieloureteral, además del

tubo de nefrostomía, se prefiere introducir un catéter pieloureteral o un catéter doble J. Cuando no

es posible asegurar un drenaje satisfactorio o el paciente está inestable, debe considerarse la

exploración y la reparación mediante cirugía abierta.19

Una vez que se ha terminado el procedimiento, se debe dejar una sonda de nefrostomía. la mayoría

de las perforaciones cierran en 72 horas, pero puede ser prudente esperar 7 días y realizar un

nefrostograma para confirmar el cierre de la perforación antes de volver a la extracción completa

del cálculo. En raras ocasiones, puede ser necesaria la reparación quirúrgica abierta.24


15

Gráfico 9. Fuga de medio de contraste post perforación pélvica.14

2.4.1 Migración de fragmentos de cálculo: Los fragmentos de cálculo extrarrenales y extraureterales

generalmente no tienen ninguna consecuencia clínica, siempre y cuando la orina y el cálculo no

estén infectados y el cálculo esté lo suficientemente lejos del sistema colector y el uréter que no

causen inflamación periureteral con la subsecuente formación de estrecheces.25, 26

En la mayoría de

los casos no se deben recuperar los fragmentos, porque esto puede agrandar la perforación.27

2.4.2 Tubeless: Con respecto al dejar o no un tubo de nefrostomía, en la actualidad la tendencia se

inclina hacia no dejarlo (tubeless). Garofalo M. y cols. evaluaron la eficacia y seguridad de tubeless

en la nefrolitotomía percutánea (NLP-t) en comparación con la NLP estándar (s-NLP). incluyendo

retrospectivamente 317 NLP consecutivas y comparando los resultados peri operatorios, el tiempo

de hospitalización y necesidad de analgésicos de t-NLP (114, 36,0%) con la s-NLP (203, 64,0%).

La decisión de realizar tubeless NLP se realizó al final de los procedimientos, dependiendo de la

preferencia del cirujano y de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: (a) sin hemorragia

grave o perforación en el sistema de almacenamiento durante el procedimiento; (b) pacientes sin

más de un acceso, y (c) carga de cálculos residuales que necesitan una nefroscopía en segundo

tiempo. Los cálculos coraliformes y las anomalías anatómicas no se consideraron como criterios de

exclusión para t-NLP. Este estudio confirmó que el t-NLP tiene resultados similares a s-NLP en

términos de tasa de ausencia de cálculos, sin aumentar las complicaciones en casos seleccionados. t-

NLP es un factor independiente asociado con la hospitalización más corta y menor necesidad de

analgésicos.31


16

2.5 Lesión de Hígado, Vesícula Biliar y Bazo

El hígado, la vesícula biliar y el bazo son estructuras que se encuentran muy cercanas al riñón, pero

son muy infrecuentes de lesionar durante la NLP. Su diagnóstico se basa en la sospecha y se

ratifican con TC. Si se diagnostica una lesión hepática postoperatoriamente, se debe dejar una sonda

de nefrostomía por 7 a 10 días para permitir la maduración del tracto. Después de este tiempo, la

sonda se puede retirar cuidadosamente, pero si se observa sangrado de gran volumen, se debe

reinsertar la sonda inmediatamente. La colocación retrógrada de un stent ureteral al momento de

retirar la sonda de nefrostomía puede ayudar a prevenir el desarrollo de fístula renobiliar. También

puede ocurrir lesión de la vesícula durante el acceso. El paciente se puede presentar con signos de

peritonitis y el tratamiento consiste en colecistectomía laparoscópica.28

La lesión del bazo puede causar sangrado interno significativo y en algunos casos shock

hipovolémico. Aunque algunos pacientes con laceración esplénica se pueden manejar en forma no

operatoria, la mayoría de pacientes requiere esplenectomía.29

2.6 Urosepsis

Se ha reportado que la sepsis ocurre en 1,5% a 21% de los pacientes. Los pacientes sometidos a

nefrostomía percutánea por pionefrosis y los pacientes con cálculos renales infectados son

particularmente propensos a la septicemia. La bacteriemia transitoria durante la nefrostomía

percutánea por obstrucción infectada es inevitable porque el paso de las agujas, dilatadores y

catéteres a través del parénquima infectado y los sistemas colectores inoculan bacterias en la

corriente sanguínea. Se pueden desarrollar temblores, escalofríos e hipotensión y el paciente puede

ser mal diagnosticado como estar experimentando una hemorragia post procedimiento. El

tratamiento apropiado con antibióticos intravenosos antes del procedimiento es esencial en un

sistema que se sabe infectado. Son aconsejables los antibióticos intravenosos profilácticos para

todos los procedimientos de nefrostomía percutánea porque los pacientes pueden desarrollar signos

de sepsis incluso cuando están en bajo riesgo.9

La elevación de la presión intrarrenal durante la colocación del tubo de nefrostomía percutánea

eleva el riesgo de sepsis. por lo tanto, se debe posponer la pielouretrografía retrógrada hasta que la

orina esté clara. Si el organismo es desconocido, un régimen útil es con Ampicilina, 1 gramo

administrado intravenoso para cubrir Enterococos y Proteus, en combinación con un

aminoglucósido como Gentamicina, 80 mg IV para cubrir todos los organismos Gram negativos,


17

excepto los Enterococos. Una sola dosis dada una hora antes del procedimiento es suficiente para la

profilaxis. Alternativamente, se puede usar una Cefalosporina de primera generación como la

Cefazolina con relativo bajo costo. En caso de alergia a la Penicilina, se puede usar Vancomicina y

Ciprofloxacina. El absceso perinéfrico es una complicación rara de la nefrostomía percutánea en

pacientes con pequeños fragmentos de cálculos infectados que pueden extruir en el espacio

perinéfrico.10

Los urocultivos preoperatorios negativos no evitan a los pacientes el desarrollo de bacteriemia o

urosepsis. Rao y cols.13

demostraron que los pacientes sin bacteriuria aun pueden desarrollar

bacteriemia y endotoxina. Esto probablemente se deba a que los resultados negativos del urocultivo

no predicen resultados negativos de cultivos de orina pélvica o de cálculos. Es importante solicitar

cultivos de orina de la pelvis renal y de los cálculos durante la NLP para ayudar a predecir y guiar la

terapia en el caso de urosepsis.14

Si la sepsis se presenta a pesar de haber tomado todas las medidas preventivas, el paciente deberá

ser tratado con antibióticos de manera agresiva y con un soporte, de ser posible, en una unidad de

terapia intensiva.

2.6.1 Urinoma: La fuga persistente de orina desde el sistema colector ha sido reportada en 0,6% a

2% de los procedimientos de nefrostomía percutánea. Las fugas pequeñas usualmente no tienen

consecuencias. Las fugas masivas pueden llevar a fibrosis peripélvica. La extravasación de orina

infectada puede producir un absceso. El urinoma puede ocurrir cuando el catéter se coloca a través

del sistema colector y forma inadvertidamente un asa en el seno renal o en el espacio perinéfrico.

Tal mala colocación puede que no se reconozca inmediatamente porque el sistema continuará

drenando si alguno de los orificios laterales del catéter sigue en el sistema colector.10

Si existen motivos de preocupación por un desgarro o trauma significativo a la pelvis renal o al

uréter, se debe dejar colocado un catéter ureteral por lo menos por unas semanas.20

2.7 Fístula Nefrocutánea

La formación de una fístula nefrocutánea es de una ocurrencia rara después de la Cirugía Renal

Percutánea (CRP).11

Usualmente es causada por la obstrucción distal secundaria a edema ureteral,

cálculo obstructivo, coágulo de sangre o estrechez. Se ha reportado el desarrollo retardado de

fístulas nefrocutáneas en pacientes con tuberculosis genitourinaria.12

El alivio de la obstrucción con

la colocación de un stent ureteral o la remoción del cálculo usualmente permite que la fístula se

cierre.


18

2.8 Hipotermia

Se debe evitar el uso de irrigante frío durante la NLP, para así disminuir el riesgo de hipotermia.

Roberts y cols. mencionan que las consecuencias de la hipotermia incluyen deterioro de la función

plaquetaria, metabolismo enzimático alterado y temblores que conducen a aumento en el consumo

de oxígeno combinado con descenso en la disponibilidad de oxígeno, lo cual puede llevar a

isquemia cardíaca o arritmias. Medidas como el uso de irrigante tibio, cubrir de manera adecuada al

paciente, uso de compresas que preservan el calor y mantener al paciente lo más seco posible

pueden ayudar a reducir el riesgo de hipotermia.16

Con respecto al estrés oxidativo, Söylemez H. y cols., en un estudio de 34 pacientes entre 2010 y

2011, en los cuales se determinaron parámetros de estrés oxidativo, tales como la paraoxonasa 1

(PON1), el estado antioxidante total (TAS), el estado total de oxidante (TOS) y los niveles de

malonildialdehído (MDA), que se examinaron antes de la operación como niveles de referencia y

luego a los 30, 60, 90, y 120 minutos durante la operación y usando una prueba de correlación

bivariante, mostró correlación entre parámetros de estrés oxidativo y el tiempo de operación (p =

0,002), pero no se encontró correlación entre parámetros de estrés oxidativo y otros parámetros (p>

0,05), concluyendo que el estrés oxidativo y la respuesta a ella se incrementaron con el aumento del

tiempo quirúrgico durante un procedimiento de NLP, especialmente después de 1 hora.21

2.9 Sobrecarga de fluido

Para el caso de evitar la sobrecarga de fluido durante el procedimiento y así disminuir la absorción

del mismo, se puede minimizar manteniendo la presión de irrigación más baja que permita la

visibilidad. El uso de una manga de trabajo puede reducir la presión en el sistema pielocalicial y por

lo tanto reducir la absorción de fluido.15

Limitar la duración del procedimiento y suspender el

procedimiento en caso de perforación significativa del sistema colector también reduce esta

complicación. Se debe usar solución salina normal como irrigante siempre que sea posible para

limitar el desarrollo de hiponatremia.14

2.10 Lesiones relacionadas con el posicionamiento del paciente

Se han descrito varias, entre ellas lesiones en el plexo braquial y dislocación de hombro por

posicionamiento anómalo y falta de acolchonamiento en los puntos de presión, así como también no

evitar tensión en las articulaciones del paciente al momento de su posicionamiento. Si se llagara a

presentar neuropraxia, lo recomendable es la fisioterapia y el tratamiento conservador.14


19

3. PERDICTORES DE COMPLICACIONES

Justamente, con el objetivo de predecir las complicaciones que se podrían presentar durante y

posteriormente a una Nefrolitotricia Percutánea, se han desarrollado esquemas para este fin,

encaminado a prevenir y evitar en gran medida la presentación de dichas complicaciones. Entre

estos esquemas tenemos al GSS (Guy´s Stone Score) y al sistema de Clavien modificado, los cuales

han sido usados y relacionados de manera efectiva en varios estudios.

3.1 Guy´s Stone Score (GSS)

La puntuación GSS se desarrolló a través de una combinación de opiniones de expertos,

publicaciones, la revisión de datos y pruebas iterativas. Se compone de 4 grados: grado I, piedra

solitaria en polo medio/bajo o piedra solitaria en la pelvis con una anatomía simple; grado II, piedra

solitaria en polo superior o varias piedras en un paciente con la anatomía simple o una piedra

solitaria en un paciente con anatomía anormal; grado III, múltiples piedras en un paciente con la

anatomía anormal o piedras en un divertículo calicial o cálculo coraliforme parcial; grado IV,

cálculo coraliforme o cualquier piedra en un paciente con espina bífida o lesión de la médula.30

3.2 Sistema de Clavien Modificado

Tabla 6. Clasificación de las complicaciones quirúrgicas de acuerdo al sistema Clavien modificado.


20

Palmero JL y cols. en España se plantearon establecer los predictores de las complicaciones en la

nefrolitotomía percutánea (NLP) utilizando el sistema Clavien modificado. realizaron un estudio

retrospectivo que incluyó 172 NLP en posición de Galdakao entre enero de 2005 y diciembre de

2011. Se clasificaron las complicaciones de estos procedimientos utilizando el sistema de Clavien

modificado. Sus resultados reportan que en 49 de los 172 procedimientos se detectaron

complicaciones (28,5%). Las complicaciones más frecuentes fueron de grado 1 (9,9%), 12

complicaciones (6,9%) fueron clasificados como grado 2, al exigir tratamiento médico adicional, 6

como grado 3A (3,5% ), 7 como 3B grado (4,1%), 2 y 4A (1,1%), 4 y 4B (2,3%) y uno y 5 (0,6%).

En el análisis univariado, el urocultivo positivo antes de la cirugía, los cálculos complejos y > de

40 mm, mostraron una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones

(P <0,05). El cultivo positivo (OR: 2,96) y los cálculos complejos (OR: 3,03) resultaron ser las

variables independientes que predicen las complicaciones en el análisis multivariado, concluyendo

que el sistema de Clavien permite un lenguaje común para la clasificación de las complicaciones,

que expresa tanto el grado de la misma, como la complejidad de tratamiento requerido para la

resolución. La positividad del cultivo de orina preoperatorio y la complejidad del cálculo resultaron

predictores de estas complicaciones en esa serie.32

Swarnendu M. y cols.33

realizaron un estudio en la India, con el objetivo de documentar

prospectivamente las complicaciones peri operatorias de la nefrolitotomía percutánea (NLP)

utilizando el sistema de clasificación Clavien modificado. La evaluación de las complicaciones y las

tasas de aclaramiento, de acuerdo con la complejidad del cálculo, con el Guy´s Stone Score

validado (GSS), también se hizo. En un total de 221 unidades renales se realizaron 278

procedimientos de NLP, entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011. Se excluyeron los

pacientes con comorbilidades como: diabetes, insuficiencia renal, hipertensión y enfermedades

cardiopulmonares. La complejidad del cálculo fue clasificado de acuerdo con el GSS, mientras que

las complicaciones perioperatorias fueron gradadas con el sistema de clasificación Clavien

modificado. En sus resultados se encontraron doscientos cuarenta y cinco complicaciones en 278

procedimientos de NLP, involucrando 116 unidades renales (41,72%). Las complicaciones de los

grados 1, 2, 3a, 3b, 4a, 4b y 5 se observaron en 52 (18,7%), 122 (43,8%), 42 (15,1%), 18 (6,4%), 6

(2,1%), 4 (1,4%) y 1 (0,3%) unidades renales, respectivamente. Había 68, 98, 50 y 5 unidades

renales en GSS I, II, III y IV de los grupos, respectivamente. Todos los grados de complicaciones

fueron más frecuentes en GSS III y IV (P <0,05). Para GSS I, II, III y IV, 100%, 74%, 56% y 0% de

las unidades renales respectivamente, estuvieron libres de cálculos después de una sesión y en 0%,

24%, 44% y 60%, respectivamente, se necesitaron dos sesiones para estar libres de cálculos;

concluyendo que aunque las tasas de complicaciones fueron altas, la mayoría eran de bajo grado y


21

autolimitadas. Las complicaciones fueron significativamente más comunes con GSS más altos y el

GSS predijo efectivamente las tasas libres de cálculos.33

Thomas K y cols.34

y su grupo en el Reino Unido también reportan que la puntuación GSS era el

único factor que predijo de manera significativa e independientemente del tipo de cálculos (P =

0,01). y encontraron que es reproducible, con buena concordancia entre evaluadores (P = 0,81).

Aparte, refieren que ninguno de los otros factores de prueba, incluyendo la carga de cálculos,

cirujano, peso del paciente, la edad y la comorbilidad estuvieron en correlación con la tasa de

ausencia de cálculos, concluyendo finalmente que la puntuación Guy's stone score (GSS) predijo

con exactitud la tasa de ausencia de cálculos después de la NLP, que era fácil de usar y

reproducible.30


22

4. CONCLUSIONES

- El mejor manejo de las complicaciones de la Nefrolitotricia Percutánea es prevenir y evitar su

aparición, tomando siempre en cuenta todas las variables, tanto del paciente como del equipo

clínico-quirúrgico, antes, durante y después del procedimiento.

- Es fundamental contar con una Tomografía Computada (TC) en la evaluación pre quirúrgica, para

tener clara la anatomía a la cual nos enfrentamos, identificar anomalías o transposición de

estructuras adyacentes, la distancia del cálculo hacia la piel y la ubicación del mismo.

- La posición del paciente es un paso crucial al iniciar el procedimiento. Hay varios criterios en la

elección de la posición, la cual puede ser en decúbito prono, en decúbito intermedio o en decúbito

supino, cada una de las cuales tienen sus ventajas y desventajas. Sea cual sea la posición que se

elija, es de suma importancia trabajar en equipo con el personal entrenado de quirófano y anestesia.

- Se debe contar previamente con todo el equipo necesario para la intervención, supervisado y

funcionando, para evitar la innecesaria prolongación de los tiempos quirúrgicos.

- Elegir correctamente el sitio de punción en la zona lumbar es crucial. Si es preciso hay que

delimitar y dibujar sobre la piel del paciente las estructuras circundantes a la zona a punzar; esto,

con la finalidad de evitar al máximo la lesión de estructuras adyacentes, al momento de la

introducción y el paso de la aguja, de los dilatadores y del nefroscopio.

- Tener presente siempre la administración de un antibiótico intravenoso horas antes del

procedimiento o en la inducción anestésica, sea este una Cefalosporina o una Quinolona, disminuye

sustancialmente el riesgo que el paciente desarrolle bacteriemia o sepsis.

- Si se produjese alguna complicación durante el procedimiento, como por ejemplo hemorragia

importante, se recomienda no dudar en suspenderlo o posponerlo hasta que el paciente se encuentre

hemodinámicamente estable o, en el caso de una lesión colónica intraperitoneal, realizar una

laparotomía exploratoria.

- Hay que tomar en cuenta que la mayoría de complicaciones trans o postquirúrgicas pueden tener

manejo conservador y esto depende del correcto seguimiento y diagnóstico temprano, como en el

caso de la realización de una placa Rx de tórax ante la sospecha de una lesión pleural.


23

- La NLP es un procedimiento mínimamente invasivo pero no exento de complicaciones graves.

Ante esta circunstancia es recomendable realizarlo en una institución hospitalaria que cuente con

Unidad de Cuidados Intensivos y Angiografía Intervencionista.

- El uso de los predictores de complicaciones (Guy´s Stone Score y el sistema Clavien modificado)

son herramientas aplicables y reproducibles al momento de la evaluación pre quirúrgica del

paciente que va a ser sometido a una NLP, ya que nos brindan un claro panorama del pronóstico.


24

5. BIBLIOGRAFÍA

1. González G, Gamarra M, Gallego J, Pereira J, Camargo I. y Bernuy C. Litotricia renal percutánea.

Evolución, indicaciones y metodología actual en nuestra unidad de litotricia. Unidad de litotricia. Hospital de

Galdacano. Usansolo. Vizcaya. España. Arch. Esp. de Urol. 2001; 54, 9: 951-969.

2. Martínez Velasco A. Litiasis renal, Manejo percutáneo de la litiasis renal. Investigación; Sociedad Peruana

de Urología, 2001: 1-10.

3. Delgado A.,* Salinas J.,* Cedillo U,** Serrano E.,*** Moreno J.**. Seguridad y eficacia de la

nefrolitotricia percutánea. Colegio Mexicano de Urología. 2012: 1-12

4. Escovar P, Jonathan D. Kaye, Michael C. Ost, Arthur D. Smith. Secretos en Endourología y Laparoscopía

Urológica. 2007; 12: 141-148.

5. Hossein S. Mirheydar, MD, A Kerrin L. Palazzi, MPH, Ithaar H. Derweesh, MDA, David C. Chang, PHD,

MPH, MBAD, and Roger L. Sur, MDA. Percutaneous Nephrolithotomy use is increasing in the United States:

an analysis of trends and complications. Journal of Endourology. 2013.0104: 1-20.

6. Yamaguchi A, MD, Skolarikos A, MD, Noor N, MD, Bueno G, MD, Grasso M, MD, Saba P, MD, Nakada

S, MD and de la Rosette J, MD. Operating times and bleeding complications in percutaneous

nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5537 patients in the clinical research office of the

Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study. Percutaneous nephrolithotomy study

group. Journal of Endourology. 2011; 25(6): 933-939.

7. Doménech Mercado A. Nefrolitectomía percutánea y decúbito supino: Análisis de nuestros resultados.

Percutaneous nephrolithectomy and supine decubitus: Analysis of our results. Revista Chilena de Urología.

2005; 70 (4); 161-166.

8. Hadar H, Gadoth N. Positional relations of colon and kidney determined by perirenal fat. AJR AM J

Roentgenol. 1984; 143:773-776.

9. Cochran ST, Barbaric ZL, Lee JJ, et al. Percutaneus nephrostomy tube placement: an outpacient procedure?

Radiology. 1999; 179:843-847.

10. Taneja Samir S., Raman Steven, Cochran Sachiko, Complicaciones en cirugía urológica, prevención y

manejo. 2012; 4 (1): 144-145.

11. White EC, Smith AD. Precutaneous stone extraction from 200 patients .J Urol. 1984; 132: 437-438.

12. Maheshwari PN, Shah HN. Nephrocutaneous fistula through percutaneous nephrolithotomy scar: Rare

presentation of genitourinary tuberculosis. Urology. 2005; 66: 655-656.

13. Rao PN, Dube DA, Weightman NC, et al. Prediction of septicemia following endourological manipulation

for stones in the upper urinary tract. J Urol. 1991; 146: 955-960.

14. Taneja Samir S., Lipkin M, Shah O. Complicaciones en cirugía urológica, prevención y manejo. 2012; 4

(1): 327.

15. Kukreja RA, Desai MR, Sabnis RB, et al. Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: Does it

matter?. J Endourol. 2002; 16: 221-224.


25

16. Roberts S, Bolton DM, Stoller ML. Hypothermia associated with percutaneous nephrolithotomy. Urology.

1994; 44: 832-835.

17. Lallas CD, Develcchio FC, Evans BR, et al. Management of nephropleural fistula after supracostal

percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2004; 64: 241-245.

18. Vallancien G, Capdeville R, Veillon B, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy. J

Urol 1985; 134: 1185–1187.

19. Novick AC, Steem SB, Jones JS. Técnicas quirúrgicas en urología, Clínica Cleveland. 1ra

edición.-Buenos

Aires: Journal 2010; 6: 70-74.

20. Escovar P, Kaye JD, Ost MC, Smith AD. Secretos en endourología y laparoscopía urológica.. 1a edición,

2007; 12: 141-148.

21. Söylemez H, Bozkurt Y, Penbegül N, Sancaktutar AA, Altunoluk B, Atar M, Evliyaoglu O, Bodakci MN,

Hatipoglu NK. Efectos dependientes del tiempo de estrés oxidativo de la nefrolitotomía percutánea. .

Urolitiasis. 2013 feb; 41 (1): 65-71.

22. Sampaio FJ; Aragao AHM: “Inferior pole collecting system anatomy: Its probable role in extracorporeal

shock wave lithotripsy”. J. Urol. 1992; 147: 322.

23. Ghai B, Dureja GP, Arvind P. Massive intraabdominal extravasation of fluid: a life threatening

complication following percutaneous nephrolithotomy. Int Urol Nephrol. 2003; 35: 315-318.

24. Limb J, Bellman GC. Tubeless Percutaneous renal surgery: review of first 112 patients. Urology. 2002;

59: 527-531.

25. Verstanding AG, Banner MP, Van Arsdalen KN, et al. Upper urinary tract calculi: extrusion into

perinephric and periureteric tissues during percutaneous management. Radiology. 1986; 158: 215-218.

26. Evans CP, Stoller ML. The fate of the iatrogenic retroperitoneal stone. J Urol. 1993; 150: 827-829.

27. Taneja Samir S., Lipkin M, Shah O. Complicaciones en cirugía urológica, prevención y manejo. 2012 4

(1): 321.

28. Fisher MB jr, Bianco FJ, Carlin AM, et al. Biliary peritonitis complicating percutaneous nephrolithotomy

requiring laparoscopic cholecystectomy. J Urol. 2004; 171: 791-792.

29. Kondas J, Szentgyorgyi E, Vaczi L, et al. Splenic injury: a rare complication of percutaneous

nephrolithotomy. Int Urol Nephrol. 1994; 26: 399-404.

30. Thomas K, Smith NC, Hegarty N, Glass JM. The Guy's stone score--grading the complexity of

percutaneous nephrolithotomy procedures. Fuente Unidad Stone, Guy y St. Thomas Hospital Nacional "Salud

Servicios Fundación", Londres, Reino Unido. Urology. 2011; 78 (2): 277-281.

31. Garofalo M, Pultrone CV, Schiavina R, Brunocilla E, Sanguedolce F, M Borghesi, Rocca C, Del Prete C,

Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Martorana G. Procedimiento Tubeless reduce la hospitalización y el dolor

después de la nefrolitotomía percutánea: resultados de un análisis multivariable., Bolonia, Italia. Urolitiasis.

2013; 9, 40134.


26

32. Palmero JL, Nuño de la Rosa I, J Miralles, Amorós A, Pastor JC, Benedicto A. Estudio de los factores

predictivos de complicaciones después de Nefrolitotomía Percutánea según la clasificación Clavien. España.

Actas Urol Esp. 2013; S0210-4806 (12) 00389-0.

33. Mandal S, Goel A, Kathpalia R, Sankhwar S, Singh V, Sinha R, Singh B y Dalela D. Evaluación

prospectiva de las complicaciones con el sistema de clasificación Clavien modificado y de las tasas de éxito

de la nefrolitotomía percutánea utilizando Guy´s Stone Score: Una experiencia de un solo centro. Indian J

Urol. 2012; 28 (4): 392-398.

34. Daels F, M.D, González M, M.D, García F, M.D, Jurado A, M.D y Damia O, M.D. Percutaneous

Lithotripsy in Valdivia-Galdakao Decubitus Position: Our Experience. J. of Endourolgy. 2009, 23 (10): 1615-

1620.

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