Manejo de las sibilancias en el niño preescolar. enero 2014

MANEJO DE LAS SIBILANCIAS EN EL NIÑO < DE 5 AÑOS. Susana Domínguez. Pilar Robles. Mercedes Sánchez- Mateos. Álvaro Gimeno.

Enero 2014

Sibilancias en preescolares

¨  Sibilantes en pediatría → suponen un problema complejo por su diversa patogenia, duración y severidad

¨  1 de cada 3 niños tendrá al menos un episodio de sibilancias

antes de los 3 años de edad.

¨  Tras el primer episodio de bronquiolitis → el 50% tendrá al menos otro episodio y el 30% presentarán recurrencias en los años siguientes

¨  La contracción del músculo liso y la inflamación de la mucosa bronquial ante estímulos diversos producen estas sibilancias en el lactante.

Percepción e interpretación de las sibilancias ¿ que es lo que tenemos que oír ?

¨  Definición de sibilancia por la TF: “ Sonido contínuo de frecuencia elevada y calidad

musical que se emite en la espiración desde el tórax”

¨  http://www.youtube.com/watch?v=VA9C_aCH7F0&feature=related


¨  La historia la recogemos de los padres.

¨  Grado de concordancia padres/ pediatras del 45% (Cane Arch Dis Child 2000)

¨  Tras la visión de un video por parte de los padres el grado de concordancia pasa al 59% ( Cane Arch Dis Child 2001 )


¨  Es muy importante que las sibilancias hayan sido escuchadas por algún médico o algún pediatra.

¨  Pedir a los padres que cuando crean que el niño

tiene sibilancias, acudan a su médico o al hospital para que se confirme.

¨  Escucharemos atentamente la espiración del niño

estando en decúbito.

Eder W et al. N Engl J Med 2006

Prevalencia

García Marcos L. Pediatr Allergy Immunol 2010. 878–888

ESPAÑA 12,1-18,6% EUROPA 18.6 TOTAL

25.4% HOLANDA 14.9-25.45% CHILE 18.2-27% AMERICA LATINA

26.8% BRASIL 33.4-38.6%

•  28687 Lactantes en distintas ciudades en 4 países.

•  Cuestionario en control de salud rutinario al año de vida.

•  Sibilancias recurrentes si 3 ó más episodios.

Brand PLP et al, Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110

La mayoría del Task Force estuvo de acuerdo en no usar el término asma para describir las bronquitis sibilantes de los preescolares ya que las evidencias indican que la patofisiología de las bronquitis sibilantes de los preescolares es diferente de la del asma de los niños mayores y adultos

Aunque muchos niños que posteriormente se diagnostican de asma muestran sus primeros síntomas en la edad preescolar hacer un diagnóstico de asma en los niños preescolares es difícil

¿ Que es normal ?

¨  Se considera normal que un niño < de 2 años de edad presente entre 6-10 episodios infecciosos de las vías respiratorias / año.

¨  Dependerá de la exposición externa y de los

factores genéticos.

¨  Martínez et al, Tucson 1980

Estudios epidemiológicos

Taussig LM et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-‐75

1246 niños → 826 niños con información sibilantes durante los primeros 3 años de vida y a los 6 años

Fenotipos sibilantes

n sibilantes 3a sibilantes 6a

Nunca 425 no no Transitorios 164 si no Inicio tardío 124 no si Persistentes 113 si si

30

20

10

0

0 2 4 6 8 10 12 14

Edad (años)

Prevalen

cia (%

)

Sibilantes no atópicos

Sibilantes atópicos

sibilantes transitorios

20% alteración tono

20% alteración inmune

60% vía aérea pequeña

MarQnez FD et al. New Engl J Med 1995;332:133-‐8

Inicio antes del año, desaparece a los 3 años

40 - 60%

No atopia (IgE total normal, pruebas cutáneas neg., IgE específica neg., no antec. fam)

Función pulmonar disminuida al nacer, mejora con el tiempo aunque persisten valores bajos a los 16 años

No existe hiperreactividad bronquial a los 11 años

Factores de riesgo: tabaquismo en gestación, varón, prematuridad, CIR, hermanos mayores, guardería

Inicio después del primer año

20%

IgE total elevada, pruebas cutáneas positivas, con antec. familiares atópicos

Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años, posterior estabilización por debajo de la normalidad

Presentan hiperreactividad bronquial.

Predominio en varones

Suelen persistir a los 13 años

Transitorios No atópicos Atópicos

Inicio antes de los 3 años de vida, persisten a los 6 años

20%

No atopia (IgE total y específica normales, pruebas cutáneas neg., no antec.fam)

Función pulmonar normal al nacer con descenso a los 6 y 11 años

Presentan hiperreactividad bronquial, menor con la edad

Afectan igual a ambos sexos

Suele desaparecer a los 13a

Fenotipos en el lactante y preescolar

"   Desencadenante más frecuente: infecciones respiratorias víricas

No equivalente a sibilantes transitorios (puede persistir con el mismo fenotipo a la edad adulta o cambiar al otro fenotipo)

Desencadenantes: infecciones víricas, ejercicio, humo del tabaco, alérgenos, aire frío,… No equivalente a sibilantes persistentes (puede desaparecer antes de la edad escolar)


"   Fenotipo: SIBILANCIAS EPISODICAS VIRALES, sin síntomas entre los episodios víricos

"   Fenotipo SIBILANCIAS POR MULTIPLES DESENCADENANTES Síntomas entre los episodios de infecciones víricas

•  Encuesta a los 3 años de edad.

•  Indice Predictor de Asma (IPA): 1 criterio mayor ó 2 menores.

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

1.  Padres asmáticos 2.  Eccema

1.Rinitis alérgica 2. Sibliancias sin infecciones virales 3. Eosinofilia (≥4%)

Am J Respir Crit Care 2000; 162: 1403-1406

3. Sensibilización ≥1aeroalergeno

Sensibilización a leche, huevo o frutos secos.

JACI 2004; 114: 1282-7

niño menor de 3 años con sibilantes frecuentes (> 3 episodios al año)

77% evolucionaran a asma (VPP) 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar que si IPA nega]vo

Castro-‐Rodríguez JA. Arch Bronconeumol. 2006;42:453-‐6 Castro-‐Rodríguez JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-‐6

+ 1 criterio mayor o 2 menores algoritmo nega]vo

68% no repe]rán episodios de sibilantes y no serán asmá]cos (VPN) 97% de los no asmá]cos ]enen IPA -‐

Caso Clínico 1

¨  Lactante de 15 meses, con AP RNTPAEG, embarazo y parto normales. Vacunado correctamente. Inicia guardería 6 m.

¨  AF. Madre asma alérgica desde infancia. Padres no fumadores.

¨  AP: Bronquiolitis aguda 7 m. tratado en domicilio sin aerosoles; episodios de sibilancias con fiebre e IRVA a los 12 y 14 m. tratados con broncodilatador.

¨  EA: Fiebre, tos y dificultad respiratoria con “pitos”, con AP con sibilancias.

Historia Clínica

¨  Siempre en la historia clínica tendremos que recoger:

¤ Antecedentes familiares de atopia/asma. ¤ Fumadores en el domicilio. ¤ Características temporales de las sibilancias. ¤ Factores desencadenantes de las mismas.

Preguntas que deben hacer considerar el diagnóstico de asma

¨  ¿Ha presentado episodios recurrentes de sibilancias? ¨  ¿Tiene tos persistente por las noches? ¨  ¿Tiene tos o sibilancias tras el ejercicio físico? ¨  ¿Tiene tos, sibilancias u opresión torácica tras la

exposición a alérgenos ambientales o contaminantes? ¨  ¿Tiene catarros que “bajan al pecho” o que duran más

de 10 días? ¨  Mejoran sus síntomas con tratamiento antiasmático? ¨  Tiene alergias a algún alimento? ¨  Tiene dermatitis atópica

Caso Clínico 1

¨  En este niño, con IPA +, padres no fumadores, con episodios repetidos de sibilancias ( al menos 3 ) sin síntomas entre los mismos ,cuyo desencadenante parecen las infecciones víricas…¿qué hacemos?

1.- Tratamiento broncodilatador en el episodio 2.- Iniciar tratamiento de mantenimiento con

Budesonida 200 mcg./d 3.- Iniciar tratamiento de mantenimiento con

Montelukast 4 mg./d 4.- Derivación a Especializada para iniciar estudio 5.- Realizar Rx de tórax porque no tiene realizada

ninguna anteriormente y ha tenido episodios repetidos

Inflamación (eosinofílica)

Hiperrespuesta bronquial

Obstrucción reversible

Fenotipo clásico de asma adultos y niños mayores

Inves]ga]on of young children with severe recurrent wheeze: any clinical benefit?

Saglani S, et al. Eur Respir J 2006; 27: 29-35

Inflamación en LBA (24/47) Eosinofilia: 4 Eosinofilia + neutrofilia: 4 Neutrofilia: 16

Biopsia bronquial Inflamación eosinofílica: 16/36 (44%) < 18 m 18 – 36 m > 36 m – 5 a 5 (33%) 4 (40%) 7 (64%) Engrosamiento membrana basal: 10/36 (28%) < 18 m 18 – 36 m > 36 m – 5 a 0 1 (10%) 9 (82%)

Asma bronquial

eosinofilia LBA o biopsia

y/o ↑ membrana basal

19/47 niños edad 7 – 58 m

Analysis of sputum taken from wheezy and asthmatics infants and children, with special reference to

respiratory infections

Nagayama Y, et al. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 318-26

•  Ausencia de eosinófilos en esputo en menores de 1 año, incluso en presencia de atopia

•  Aparición de eosinófilos a partir del año, y sobre todo de los 3 años, con máximo valor a los 5 años

•  El neutrófilo es la célula importante en la etiopatogenia de las sibilancias en los > de 3 años.

Obtenido mediante aspiración en preescolares

¿montelukast?

¿ambos, ninguno?

Tratamiento de las sibilancias en lactantes y preescolares

¿corticoides inhalados?

Tratamiento escalonado

Medicación de control Medicación de rescate

Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria. Control ambiental.

1 Sin medicación de control

Broncodilatadores de acción rápida a demanda

2 GCI dosis baja (ó ARLT)

3 GCI dosis medias ó

GCI dosis bajas + ARLT

4 GCI dosis medias + ARLT

5 GCI dosis altas + ARLT

Si no control añadir: AA-β2-AL*

6 Añadir GC oral

Tratamiento escalonado del asma según su grado de control en niños < 3 años

- G

rado

de

Con

trol +

0

36

*: los AA-β2-‐AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad

ERS Task Force

Tratamiento de mantenimiento preescolares (≤ 5 años) Bronquitis sibilantes episódicas (víricas)

- Probablemente está indicado administrar montelukast 4 mg/día en el tratamiento de las bronquitis sibilantes episódicas. - Se puede considerar un tratamiento de prueba con corticoides inhalados en los niños preescolares con bronquitis sibilantes episódicas en los que los episodios ocurren con frecuencia o si la historia familiar de asma es positiva.


Bisgaard H, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315–322

Aleatorizados n = 549

Montelukast 4 mg n = 278

Placebo n = 271

12 meses ttº, placebo/montelukast 4 mg. Disminuye exacerbaciones 31.9% 2.34 episodios año/niño grupo placebo 1.60 episodios año/niño grupo control

Short-Course Montelukast for Intermittent Asthma in Children

Robertson CF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323–329

§  220 niños 2 – 14 años

§  Montelukast o placebo x 7 días al inicio de síntomas catarrales

§  ê 30% visitas médicas no programadas (número a tratar 11)

§  Por cada 100 pacientes tratados se evitan un ingreso hospitalario, 6 visitas a urgencias, 2 consultas con especialista y 8 visitas con el médico de cabecera §  No efecto en la hospitalización, duración episodio, uso de corticoides y beta 2 agonistas

Niños

Jonhston NW, et al.Pediatrics 2007;120: e702-12

Atenuación de la epidemia de septiembre de exacerbaciones de asma en niños: ensayo aleatorizado, controlado sobre montelukast añadido al tratamiento habitual

194 niños asmáticos 2 – 14 años 1 septiembre a 15 octubre ê 78% visitas urgentes ê  8,3% - 3,9% días con síntomas

Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children

Bisgaard H, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:854-60

§  979 Niños 3 a 24 meses montelukast 4 mg – 8 mg – placebo durante 24 semanas. §  Hospitalizados 1er – 2º episodio bronquiolitis VRS (+) §  No diferencias porcentaje días libres de síntomas §  Análisis a posteriori: diferencias en los pacientes con síntomas mas persistentes

The effect of montelukast on respiratory symptoms and lung function in wheezy infants Anna S. Pelkonen. Eur. Resp. Journal 2012

113 niños de 6- 24 meses de edad. Montelukast frente a placebo 8 semanas. Objetivo principal: días libres de síntomas. Secundarios: uso de B2, función pulmonar, FeNO. • No se encontraron diferencias entre los días libres de síntomas. 3.1-3.7 versus 2.7-3.1 p=0.965

• No se encontraron diferencias en el uso de medicación de rescate, FRC, sGaw, V max, FRC, FeNO.

Concluyen: Montelukast no influye en la mejoría clínica ni de función pulmonar en < de 24 meses con sibilancias recurrentes.

Caso Clínico 2

¨  Varón de 20 meses. AP: Nacido a término PRN 2.100 gr. RGE con regurgitaciones frecuentes hasta los 4 m., no precisó tratamiento. Hermanos mayores. Guardería 6 m.

¨  AF sin interés, ni alergias ni atopia. No fumadores. ¨  AP: Bronquiolitis 4 m VRS +. Desde inicio de

guardería varios episodios de IRVA tratados con broncodilatador por broncoespasmo asociado ( 3 en 1º año)

Caso Clínico 2

¨  EA: En los últimos 3 m. tiene tos seca mantenida, a veces notan ruido respiratorio sobre todo por las noches, y vómitos intermitentes por la tos, agudizados en la última semana. Los padres administran BD de forma intermitente y mejora. En consulta se constatan sibilancias…¿qué hacemos?

1.- No precisa tratamiento de mantenimiento (IPA-), sólo BD pautado hasta fin de tos

2.- Budesonida 200 mcg./d. durante 2-3 semanas 3.- Montelukast 4 mg/d 2-3 semanas 4.- Derivación a Neumología para estudio

Tratamiento con corticoides inhalados:

Estudios que demuestran que los corticoides inhalados no modifican el curso de la enfermedad: • Essen Zandiver et al. Efectos del tratamiento durante 22 meses de CI y/o B2 sobre la función pulmonar, y los síntomas en niños con asma. Am Resp Rev Dis 1992

• Guilbert TW. Long term inhaled CI in preeschool children at high risk of astma. 2006. NEJM

• Murray CS. Prevención secundaria del asma con fluticasona. Lancet 2006

Prop

ortio

n of

Epi

sode

-fre

e D

ays

Periodo de tratamiento Periodo de observación

Guilbert TW, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1985-97

Corticoides inhalados en niños preescolares (3 ± 0,6 años) con alto riesgo de asma

n=131

n=125

¨  Estudio con hipótesis de si el tratamiento muy precoz con CI durante 2 semanas tras cada episodio de sibilancias, los primeros 3 años de vida, comenzando en lactantes > de 1 mes, podía prevenir el desarrollo de la enfermedad asmática persistente.

¨  Resultados: persisten las sibilancias al finalizar el estudio en:

¤  24% del grupo de CI. ¤  21% grupo placebo.

¨  Las 2 semanas de tratamiento / clínica similar en ambos grupos. ¨  El tratamiento con CI de mantenimiento se debe de reservar

para niños pequeños > de 1 año de edad con sibilancias persistentes.

Bisgaard MD. N Eng J Med 2006;354:1998-2005

p

Revisión 29 ensayos. 3592 niños.

¨  12 fluticasona

¨  7 budesonida nebulizada.

¨  2 beclometasona mDI

¨  1 beclometasona nebulizada

NNT: 7 ( 95% CI: 6-9 ) para evitar una exacerbación.

Reducción de un 40% de las crisis frente a placebo.

Buena respuesta: -‐ Suspender tratamiento tras varias semanas o meses Recaída: -‐ Repe]r tratamiento

Mala respuesta: -‐ Suspender tratamiento -‐ Remi]r a especialista

ERS Task Force


- Corticoides inhalados (≤ 400 μg BDP). - Probablemente los lactantes < 1año no deberían recibir corticoides inhalados

-  Niños 1-2 años sólo prescribir corticoides inhalados si síntomas preocupantes y respuesta clara al tratamiento

-  En este grupo (todas las edades) se puede considerar tratamiento de prueba con montelukast

Tratamiento de mantenimiento preescolares (≤ 5 años) Bronquitis sibilantes a estímulos múltiples

CI intermitentes en las crisis frente a CI diarios: •  No hay diferencias en el nº de exacerbaciones que requieren corticoides orales. •  Existe un menor control en:

•  Síntomas diarios. •  Función pulmonar. •  Marcadores inflamatorios. •  Medicación de rescate

•  687 preescolares con exacerbación vírica, 342  prednisolona oral 5 días, 344 placebo:

• No diferencias significativas: •  En estancia hospitalaria. •  Nº dosis de salbutamol. •  Síntomas a los 7 días de la crisis. •  Nº de reingresos en urgencias. •  Nª de exacerbaciones al mes.

¨  Estudios post hoc en 2 cohortes de pacientes externos con sibilancias de repetición desencadenadas por procesos infecciosos respiratorios de 1 a 5 años de edad.

¨  Comparación de scores clínicos durante las exacerbaciones en niños tratados y no tratados con corticoides orales .

¨  Objetivo principal: área bajo la curva de los scores de síntomas clínicos en las exacerbaciones severas.

¤  250 niños estudio AIMS analizan 798 exacerbaciones.

¤  278 niños estudio MIST analizan 133 exacerbaciones severas.

¤  1500 exacerbaciones estudiadas, los CO no reducen los síntomas clinicos en pacientes ambulatorios.

J Allergy Clin Immunol Jun 2013

Caso Clínico 3

¨  Niña de 2 años. RNPT 35 semanas PAEG. Guardería 12 m

¨  AF. nada reseñable. ¨  AP. Bronquiolitis leve 3 m. Tras inicio de guardería IRVA

con 5 episodios de sibilancias asociados, inició tratamiento con Montelukast a los 18 m. quedando asintomática

¨  EA. Tos sin fiebre de 3 m de evolución, diaria, húmeda y ruido respiratorio, ACP: normal.

Tratada con Budesonida 200 mcg/d.+Montelukast sin desaparición de la tos.

Caso Clínico 3

¨  Cuestionario de tos ¨  Actitud: 1.- Aumentar Budesonida 400 mcg/día 2.- Realizar pruebas complementarias 3.- Derivación a Neumología pediátrica 4.- Tratamiento antibiótico empírico

¨  Termino acuñado por Marchant et al. en 2006.

¨  Tos húmeda de más de 4 semanas de evolución, sin la existencia subyacente de otras patologías respiratorias y que responde adecuadamente al tratamiento antibiótico.

¨  Aumento de su incidencia debido al menor uso de antibioterapia en pediatría.

Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 97-103

Hipótesis

Lesión tisular

Infección/Inflamación

Alteración del aclaramiento

mucociliar y

retención de secreciones

Alteración de la inmunidad del

huésped

Si no se trata podría evolucionar a enfermedad pulmonar supurativa crónica y bronquiectasias. Estas tres entidades (BBP, enfermedad pulmonar supurativa crónica y bronquiectasias) à distintos estadíos de una misma enfermedad

Material y métodos

¨  Estudio observacional prospectivo ¨  Preescolares ¨  Tos húmeda persistente diaria ( >4 semanas

consecutivas ) ¨  Pruebas complementarias: esputo inducido, ionotest,

Mantoux y radiografía de tórax ¨  Criterios de exclusión:

¤ Patología pulmonar, cardiovascular, neuromuscular o inmunológica conocida

¨  Aprobado por el Comité de ética/entrega CI.

SÍNTOMAS DIURNOS Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7

Día 8

Día 9

Día 10

Día 11

Día 12

Día 13

Día 14

Día 15

0. No tose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tos durante sólo 1-2 periodos cortos a lo largo del día. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Tos más de dos periodos cortos. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3. Tos frecuente pero que no interfiere con el colegio ni otras actividades. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4. Tos frecuente que sí interfiere con el colegio u otras actividades del niño. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5. No puede hacer la mayor parte de sus actividades habituales por tos importante. 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

SÍNTOMAS NOCTURNOS Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

Día 7

Día 8

Día 9

Día 10

Día 11

Día 12

Día 13

Día 14

Día 15

0. No tose en toda la noche 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1a. Tose sólo nada más levantarse 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a

1b. Tose sólo nada más acostarse 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b 1b

2. Se despierta una vez a lo largo de la noche o se despierta muy pronto como consecuencia de la tos. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3. Se despierta frecuentemente a lo largo de la noche como consecuencia de la tos. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4. Tos frecuente durante la mayor parte de la noche. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5. Tos angustiante 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

CUESTIONARIO DE TOS

Material y métodos

¨  Se pautó tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico durante 15 días (dosis 80mg/kg)

¨  Control telefónico a los 15 días ¨  En caso de resolución parcial de los síntomas, se

completó el tratamiento durante 3 – 4 semanas, hasta resolución completa.

¨  Se reevaluó a los pacientes a los 2 meses después de la visita inicial.

Tratamientos previos

¨  Un 16% de los niños habían recibido tratamiento

previo con antibioterapia (amoxicilina 7-10 días)

¨  El 49% de los niños reciben tratamiento de base con corticoides inhalados y/o montelukast sin mejoría.

Cultivo (87% de positivos)

¨  El 13% de las muestras eran no valorables ¨  Criterios de Murray - Washington

MICROORGANISMOS (48)

13%

45%13%

2%

27%Neumococo

H.influenzae

M.Catarrhalis

S.pyogenes

dos gérmenes

Resolución

¨  El 71% de los casos quedaron asintomáticos en las primeras 2 semanas de tratamiento.

¨  Un 27% necesitaron completar 1-2 semanas más de

tratamiento.

¨  Sólo en un paciente persistían los síntomas (laringo-broncomalacia en fibrobroncoscopia)

¨  10 niños (18%) tuvieron una recurrencia con buena respuesta a un segundo ciclo de antibiótico

Conclusiones

¨  En niños con tos crónica productiva sin patología asociada el tratamiento con amoxicilina-clavulánico es eficaz.

¨  Según hallazgos microbiológicos, el tratamiento con dosis de 40mg/kg/día sería suficiente .

¨  Se debe descartar patología asociada subyacente si mala respuesta o múltiples recurrencias.

¨  Valorar la no realización de pruebas complementarias si buena evolución y no signos de alarma.

¨  Problemas: sobrediagnóstico.

Se enviará al preescolar al especialista si:

¨  Sibilancias desde el nacimiento. ¨  Obstrucción severa. ¨  Recuperación muy lenta o incompleta. ¨  Sibilancias desencadenadas por múltiples factores

para completar estudio. ¨  Hallazgos clínicos no esperables. ¨  Ansiedad de los padres.

Diagnósticos diferenciales del lactante sibilante ¨  PRIMERAS SEMANAS DE VIDA:

¤  Bandas laríngeas.

¤  Parálisis de las cuerdas vocales.

¤  Estenosis sublglótica.

¤  Traqueo-broncomalacia.

¤  Compresión vascular.

¨  PRIMEROS 6 MESES DE VIDA ¤  Laringomalacia.

¤  Traqueo-broncomalacia.

¤  Asma.

¤  RGE.

¤  Discinesia ciliar primaria.

¤  Fibrosis quística.

¨  ANTECEDENTES DE INTUBACIÓN ¤  Estenosis subglótica.

¨  ANTECEDENTES DE PREMATURIDAD ¤  Displasia broncopulmonar

ANTECEDENTES DE ASPIRACIÓN Cuerpo extraño.

GRACIAS

Manejo de las sibilancias en el niño preescolar. enero 2014

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