Qu son las nuseas y los vmitos?

Manejo de problemas gastrointestinales en relacin al uso de opioides

Dr. Fernando Barreda Bolaos

Qu son las nuseasy los vmitos?

Las nuseas consisten en una sensacin desagradable en la parte de atrs de la garganta y en el estmago. Esta sensacin puede ocasionar vmitos o no ocasionarlos.

Los vmitos son contracciones fuertes de los msculos abdominales (del estmago) que hacen que el contenido del estmago suba y salga por la boca. Las nuseas pueden o no estar presentes.

Tipos de nuseas y vmitos

AGUDA: Las nuseas y los vmitos de aparicin inmediata

minutos hasta varias horas despus de que se administra la quimioterapia. Max 5-6h dur . Max 24h

DIFERIDA: Los vmitos de aparicin tarda

Mas de 24h + 1 semana

ANTICIPADA: Las nuseas y los vmitos en anticipacin

se aprenden de experiencias anteriores

IRRUPTIVO: Los vmitos resistentes a la accin del tratamiento preventivo

Se presentan a pesar del tratamiento suministrado para prevenirlos y hacen necesaria terapia adicional

REFRACTARIO: Los vmitos refractarios al tratamiento

presentan despus de uno, pocos o varios tratamientos de quimioterapia

El tratamiento contra las nuseas y los vmitos deja de ser eficaz: profilaxis y rescata

Causas de las nuseasy los vmitos

la quimioterapia,

la radioterapia,

el cncer en s,

otros factores: como los medicamentos, las infecciones, otras enfermedades.

Cmo suceden las nuseasy los vmitos?

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Two sites in the brainstemthe vomiting center and the chemoreceptor trigger zoneare important to emesis control. The vomiting center consists of an intertwined neural network in the nucleus tractus solitarius that controls patterns of motor activity. The chemoreceptor trigger zone, located in the area postrema, is the entry point for emetogenic stimuli.

Enterochromaffin cells in the gastrointestinal tract respond to chemotherapy by releasing serotonin. Serotonin binds to 5-HT3 receptors, which are located not only in the gastrointestinal tract, but also on vagal afferent neurons and in the nucleus tractus solitarius and the area postrema.

The activated 5-HT3 receptors signal the chemoreceptor trigger zone via pathways thatmay include the afferent fibers of the vagus nerve. Serotonin also may bind with 5-HT3 receptors in the brainstem.

Other neurotransmitters, including dopamine and substance P, also influence the chemoreceptor trigger zone. Afferent impulses from the chemoreceptor trigger zone stimulate the vomiting center, which initiates emesis.1

1. Grunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med. 1993;329:1790-1796.

Factores que afectan a lasnuseas y los vmitos

los agentes de quimioterapia

dosis de los medicamentos

horario de administracin

forma en que se administran los medicamentos

diferencias individuales en los pacientes

Opio.ides.

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Segundo nivel

Tercer nivel

Cuarto nivel

Quinto nivel

Papiro de Ebers.(2.000 A d C)

Opioides disponibles en el pas

Morfina

Hidromorfona

Oxicodona

Codeina

Tramadol

Fentanyl

Buprenorfina

Metadona

Meperidina

.

Analgsicos

Opioides son la principal eleccin en el dolor de moderado a severo (AV >5)

Dolor agudo y en el Dolor de origen Oncolgico

Balance entre analgesia y efectos adversos

Saber que tienen efectos adversos.

Depresin respiratoria

Aumentan el riesgo :

Apnea del sueo

Restriccin de la excursin diafragmtica

TEC

EPOC-

Uso concomitante otros depresores del SNC

Tolerancia

Prodromos

Anesthesiology 2009;110:41-9

Efectos de administracin aguda

Nausea- vmito

Estimulacin directa CTZ ( haloperidol- droperidol- metoclopramida)

Estimulacin directa del VIII P (anti histamnicos- anticolinrgicos)

Disminucin de la motilidad intestinal

(antagonistas 5HT3- metoclopramida)

Pain Med 2009;10:654-62

Efectos de administracin aguda

Estreimiento

No genera tolerancia

Laxantes profilcticos

Antagonistas opioides (metilnaltrexona).

Efectos de administracin aguda

Sedacin

Prurito

Sudoracin

Retencin urinaria

Neurotoxicidad

Falla cognitiva

Alucinosis

Mioclonus

Hiperalgesia/ alodinia

Coma

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Segundo nivel

Tercer nivel

Cuarto nivel

Quinto nivel

Recursos farmacolgicos antiemticos

Palonosetron July, 2003

Aprepitant, March 2003

Agentes Farmacolgicos

Corticoides

antagonistas Dopamina

antagonistas Serotonina (5-HT3)

antagonistas receptor NK-1

Canabinoides

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Four classes of drugs are commonly used to treat CINV: corticosteroids, dopamine antagonists, serotonin antagonists, and NK-1 receptor antagonists.

Corticosteroids and 5-HT3 receptor antagonists, alone or in combination, are recommended for treatment of acute CINV.

The newest class of drugs approved to treat CINV is the NK-1 receptor antagonist.

American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on the pharmacologic management of nausea and vomiting in adult and pediatric patients receiving chemotherapy or radiation therapy or undergoing surgery. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:729-764.

Hesketh PJ, Van Belle S, Aapro M, et al. Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists. Eur J Cancer. 2003;39:1074-1080.

Corticosteroides:

Disminuyen la liberacin de serotonina , antagonizan los receptores de serotonina , o activan receptores de coticosteroides en el sistema nervioso central

Dexametasona y Metilprednisolona

.

Dexametasona incrementa el control de antagonistas de serotonina en 15% a 20% y es uno de los mas usados para prevenir los CINV diferidas

Barato y disponible EV y ORAL

Insomnia, apetito incrementado, gastritis , e irritacion perineal, hiperglicemia

Antagonistas 5-HT3 :

Antagonizan la accin de serotonina en el tracto GI y en el SNC Bloqueando la transmisin de serotonina

Ondansetron,

Granisetron,

Dolasetron,

Palanosetron

DOSIS DEPENDIENTE

Se puede adicionar dexametasona, incrementando su eficacia de 15% a 20%

Cefalea , constipacin, diarrea, alteracin transitoria de enzimas hepaticas

No son recomendadas para CINV diferidas

Antagonistas de receptor Neurokinina-1

El potencial uso de antagonistas del receptor x rol de sustancia P en el SNC y SNP

Aprepitant, prevencin de CINV Moderado y ematognica

125 mg dia 1 y 80 mg o en dias 2 y 3.

fatiga, hipo, cefalea ,y diarrea .

OTROS ANTIEMTICOS:

Antagonistas de la dopamina (proclorperazina, prometazina),

benzodiazepinas (lorazepam),

butirofenones (droperidol, haloperidol),

benzamidas (metoclopramida),

canabinoides.

Mucho de estos agentes tienen mas efectos adversos que los agentes habituales , especialmente sedacin y efectos extrapiramidales como distonia

Cmo se administran los medicamentos para aliviar o eliminar las nuseas?

Si el paciente puede tomar pldoras por la boca, generalmente se prefiere esta forma

De lo contrario: IM, EV, infusin continua, subcutneo, rectal, sublingual , transdrmico

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Otros tratamientos para lasnuseas y los vmitos

nuseas y los vmitos en anticipacin

tcnicas tratan de promover la relajacin

Autohipnosis

se crea un estado de atencin intensa, buena disposicin y preparacin para aceptar una idea

relajacin muscular progresiva (PMR, por sus siglas en ingls)

ensea a la persona a relajarse tensando y relajando progresivamente los distintos grupos musculares

La biorretroalimentacin:

la persona aprende a controlar una reaccin fsica especfica del cuerpo, recibiendo informacin sobre los cambios fsicos por los que el organismo pasa momento a momento

visualizaciones mentales guiadas

Permiten a las personas retirarse a s mismas del sitio de la quimioterapia y situarse en otro lugar, uno relajante

La insensibilizacin sistemtica

aprender a imaginarse una situacin que les produce angustia (como las nuseas y los vmitos) y reducir la angustia relacionada con esa situacin

Estreimiento

Disminucin en la frecuencia del pasaje de heces formadas y caracterizada por heces duras o de difcil eliminacin.

Constipacin no tratada puede contribuir a:

Aumento del dolor abdominal

Distensin

Retencin urinaria

Nuseas y vmitos

Anorexia

Hemorroides

Fisuras

Abscesos perianales

Obstruccin intestinal

CAUSAS DE CONSTIPACIN

Primarias

Actividad motora disminuida

Disminucin ingesta de fibra

Secundaria

Obstruccin tumoral

Compresin a nivel medular

Disbalance electroltico

Iatrognico

En pacientes con cncer avanzado la etiologa es multifactorial

Analgsicos opioides

Disminucin de ingesta de agua y fibra

Edad avanzada

Condiciones relacionadas: hipercalcemia, quimioterapia

MANEJO

Medidas generales:

Hidratacin

Movilizacin

Uso de laxantes y otros agentes farmacolgicos

Revisin de medicacin y considerar discontinuar medicamentos no esenciales

MECANISMO DE ACCIN

Medicamentos laxantes:

Formadores de volumen

Emolientes

Osmticos/salinos

Estimulantes

Laxantes lubricantes

Otros agentes:

Procinticos

Antagonistas opioides

Formadores de volumen

Los que ms se aproximan al mecanismo fisiolgico.

Estos agentes se disuelven o se hinchan en el fluido intestinal, formando un liquido viscoso.

Facilita el pasaje

Estimula el peristaltismo

Reduce el tiempo del trnsito intestinal

No son absorbidos en forma sistmica

No interfieren con la absorcin de nutrientes

Efecto inicia entre 2 a 4 das.

Ya que toman en promedio 72h para hacer efecto no es el ideal para el manejo inicial.

Se recomiendan como tratamiento inicial de los casos leves

GRACIAS