Manejo del paciente con OPPuntos controvertidos

• Cribaje poblacional• ¿ Quien debe recibir tratamiento?• ¿ Cuanto tiempo de tratamiento?• Elección del tratamiento

– Evidencias antifracturas: son diferentes ?– Repercusión en la calidad de vida– Magnitud del efecto– Costo-efectividad

• ¿ como manejar los pacientes de bajo riesgo?

Cribaje universal

• Hay pruebas de que la determinación de la DMO universal en mujeres de 60 años o mas se asocia a una reducción de la tasa de fractura

– LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43:293-302

– Kern LM et al. Association between screening for osteoporosis and the incidende of hip fractura. Ann Inter Med 2005;142:173-81

– Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of universal bone densitometry followed by treatment of those with osteoporosis (FN T-score < -2,5) compared to no densitometry or treatment in elderly caucasian men. Osteoporos Int 2006;17

LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care

2005;43:293-302

• 9000 mujeres de 60-80 años sin tratamiento para la OP• Se aleatorizaron a tres grupos

– < 2000 universal– < 2000 según SCORE– > 5000 según cuestionario de 17 F de R de Fx de

cadera

• Seguimiento de 33 meses (media)– Tasa de Fx osteoporoticas:

• 74/1000 mujeres-año

• 99/1000 mujeres-año

• 92/1000 mujeres-año

Nuevas opciones de tratamiento

Evidencias antifractura de la PTH 1-34

• FxV Pbo PTH 20 PTH 40– 1 o + (64)14% (22)5% (65%) (19) 4% (69%)

– + de 1 5% 1% (77%) < 1% (86%)

– 1 o + Fx 9% <1% (90%) 2% (78%)

Mod o sev

• Fx no V 10%/6% 6%/3%

– Nº Pac. 50/30 34/14 (35%/53%) 32/14 (40%/54%)

• FxC (Nº Pac) 4/4 2/1 3/3Total/fragilidad

Neer RM et al. N Eng J Med 2001.

NICE National Institute of Clinical Excellence

Guidelines for teriparatide use in the secondary prevention of postmenopausal osteoporosis

NICE “Technology Appraisal No. 87 / 2005

Guidelines for selecting patient with PO suitable for treatment

• Mujeres > 65 años con RIT o intolerancia a BF• Con DMO extremadamente baja ( T < - 4)• Con DMO muy baja ( T < - 3) con múltiples FR ( > de

2) y con uno o mas de los FR independientes de la edad:

• IMC bajo ( < 19)

• Historia familiar de FxC materna antes de los 75 años

• Menopausia precoz no tratada

• Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC, AR, hipertiroidismo y enfermedad celiaca)

• Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada

Evidencias antifractura de PTH 1-84

Pbo 1-84

FxV 3,4%1,4%

Con FxV previa (19%) 8,9% 4,2%

Sin FxV previa (81%) 2,1% 0,7%

Fx no V 5,8%5,6%

Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007;146: 326-339

Pregunta clínica: ¿cuál es la combinación más acertada para el uso de PTH y

antirresortivos?

3 posibilidades diferentes

PTH (1-84) Antirresortivos

• Focus on recent RCT’s, primarily with bisphosphonates

Antirresortivos + PTH (1-84)

Antirresortivos PTH (1-84)

PTH. Aspectos clínicos.

¿Terapia combinada o secuencial?

• TSHLindsay et al . Lancet 1997.Roe et al. J Bone Mineral Res 1999Lane et al. J Bone Mineral Res 2000 (GIO)

• RLXEttinger J Bone Miner Res 2005

• ALNRittmaster RS. J Clin Endocrinol Metab 2000 Black DM. N Engl J Med 2003Finkelstein JS. N Engl J Med 2003 (men)Vegni FE. N Engl J Med 2004 Kurland ES. Osteoporos Int 2004 (men)Black DM N Engl J Med 2005Cosman F N Engl J Med 2005

Aspectos clínicos

¿ Es distinta la respuesta a la PTH en pacientes tratados previamente/junto con antirresortivos ?

The effects of PTH and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosisBlack DM et al N Engl J Med 2003;349: 1207-15

One yer of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoprosisBlack DM et al. N Engl J Med 2005;353: 555-65

Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronateEttinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51

Daily and cyclic parathyroid hormone in women reciving alendronateCosman F et al. N Eng J Med 2005; 353: 566-75

Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or

alendronateEttinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51

• Objetivo primario: cambios en la DMO CL a los 12 meses• Extensión: 6 meses mas.• 59 mujeres con OP ( T< -2) previamente tratadas con RLX o ALN

entre 18-36 meses.• DMO: 3m 6m 12m 18m

– Grupo RLX: CL: 2,1% 5,1% 7,4% 10,1% CT: 0,5% 1,6%

1,8%

– Grupo ALN: CL: 0,5% 4,1%

CT: -1,8% 0,3%

Conclusión: el tratamiento previo con ALN retrasa y disminuye la respuesta habitual de la PTH sobre la DMO

One year of alendronate after one yearof parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis

Dennis M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E. Ensrud, Susan L. Greenspan....for the PaTH Study Investigators

N Engl J Med 2005; 353:555-65

Question:

Antiresorptive therapy is required to maintain gains in BMD after one year of therapy with PTH 1-84 ?

Mujeres OP postmenopaúsicas

55-85 años

BMD columna lumbar o cadera

– T-score ≤ -2,5 SD o

– T-score ≤ -2 + 1 fractura

(edad >65 años, fractura vertebral o Historia familiar de OP)

12 meses 12 meses

PTH (1-84) n= 119

n=238 pacientesDoble ciego, doble enmascaramiento, aleatorizadoCentros EEUU

Periodo I Periodo II

Estudio PaTH: Parathyroid hormone and alendronate

PTH (1-84) + ALN n= 59

ALNn= 60

ALN

Pbo

ALN

ALN

BMD en columna lumbar, cadera prox./ total y radio

Cambios en calidad de hueso por QCT

Marcadores remodelado

Población pacientesParámetros eficacia

ALN: Alendronato 10 mgPTH: 100 g

N Engl J Med 2003;349:1207-15 y N Engl J Med 2005;353:555-65

Methodology

• Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico

• Fase pre-screening durante dos semanas

– Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día) y vitamina D (400 IU/día)

– Todos los pacientes se administraron diariamente:

• PTH (1-84) o placebo s.c.

• Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral

Grupo (n)

Tratamiento Año 1 Año 2

A (59) PTH (1-84)/ALN PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo ALN 10 mg

B (59) PTH (1-84)+ALN/ALN PTH (1-84) 100 μg +ALN 10 mg ALN 10 mg

C (60) ALN/ALN ALN 10 mg + PTH (1-84) placebo ALN 10 mg

D (60) PTH (1-84)/ Placebo PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo ALN-placebo

Estudio PaTH: Metodología

Resultados estudio PaTH:Cambios DMO columna lumbar a los 24 meses

Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65

Cambios % medios de DMO (por DEXA) de columna lumbar en los distintos grupos de tratamiento *p<0.05 en la comparación con grupo PTH - alendronado a los 24 meses † p<0.05 en la comparación con el grupo terapia combinada - alendronato

Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65

Resultados estudio PaTH: DMO volumétrica (QCT) del hueso trabecular en

la cadera

Medición por QCT

“Tras finalizar el tratamiento con PTH (1–84), las mejorías densitométricas se mantienen o aumentan al administrar un antirresortivo.

Estos resultados tienen implicaciones clínicas en la elección de la terapia una vez finalizado el tratamiento con PTH (1-84)”

Conclusiones Estudio PaTH:Tratamiento de asociación y secuencial

de PTH (1-84) y bifosfonatos

El tratamiento durante un año con PTH (1-84) seguido de un año con alendronato es significativamente más efectivo en el aumento de la DMO de la columna lumbar que:

– Dos años de alendronato en monoterapia– Un año de tratamiento de asociación

seguido de un año de alendronato en monoterapia

– Un año de PTH (1-84) en monoterapia

Black et al. N Engl J Med 2005;353:555-65

Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate

Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75

Objetivos:

determinar si el tto con PTH mejora la DMO en mujeres que han recibido y siguen recibiendo ALN, y si ciclos cortos se

comportan igual que la administración diaria

Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate

Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75

•Sponsor: NIAMS (National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases)•126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año•3 grupos: durante 15 meses:

ALN + 1-34 diaria (43)ALN + 1-34 cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses de descanso)ALN solo (43)

•DMO , marcadores, FxV y noV

Resultados. Conclusión

• DMO col. lumbar – PTH diaria: incremento del 6%– PTH cíclica: incremento del 5,4%

» P<0,001 en ambos grupos en relación con ALN• Remodelado:

– Formación: grupo cíclico: sube y baja– Resorción: aumenta progresivamente mas en el grupo diario

• FxV / noV– 1/4 pacientes grupo diario– 2/2 pacientes grupo cíclico– 4/2 pacientes grupo ALN

• Conclusión: podría ser útil aprovechar la fase temprana de la acción de la PTH ( estimulación solo de la formación ósea) evitando la fase tardía (activación del remodelado óseo) (“Ventana anabólica”), en tto cíclico, con menos costo y menos esfuerzo por parte del paciente

La ventana anabólica

• Periodo de tiempo en el que predomina el efecto anabólico-osteoformador de la PTH

meses

Formación

Resorción

Ventana

anabólica

PEAK clinical trial (Preotact after a brEAK)

Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al. ECTS 2007. Copenhagen

PTH 1-84

PTH 1-84 RIS

RIS

Año 1 Año 2 Año 3

Primary endpoint:

determine whether postmenopausal women with osteoporosis benefit (in BMD LS) from a second round of PTH 1-84

Lecturas recomendadasRevisiones

• Combination/secuencial therapies for anabolic and anterresortive skeletal agents for osteoporosisBilezikian and Rubin. Current Osteoporosis Reports 2006, 4: 5-13

• Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone: Effects on bone remodelling and structure Juliet E. Compston. Bone 2007, 40:1447-1452

FIN

Muchas gracias por su atención

…y recuerden que la Medicina es una ciencia y un arte; y donde acaban las evidencias, empieza el arte