Manejo espacio pleural

H.I.G.A. HOSPITAL INTERZONAL

LUIS GÜEMES

DRENAJES TORACICOS

• La ventilación resulta de los cambios activos de volumen del tórax transmitidos al pulmón por un sistema de acoplamiento, sin adherencia, entre pulmón y caja torácica.

• Logrado por la presencia de la pleura (mesodermo), HOJA PARIETAL Y VISCERAL.

• La primera tapiza la superficie interna de la caja torácica en sus áreas costal, diafragmática y mediastínica formando, en los hilios pulmonares, una vaina amplia a los bronquios y vasos (ligamento pulmonar).

• Una capa superficial de células mesoteliales planas de 1 a 4µ de espesor y de 16 a 40µ de diámetro. • La membrana basal correspondiente

• Una capa fibroelástica laxa en la cual se encuentran capilares y lagunas linfáticas. • Una capa fibrosa densa de tejido conectivo (fascia endotorácica) que le da sostén mecánico

• Sin que se interrumpa su continuidad la pleura pasa a tapizar, toda la superficie pulmonar , como HOJA VISCERAL.

• Gruesa , siendo su tejido submesotelial 3 a 5 veces más grueso que el de la parietal, conformando una barrera entre el espacio pleural y los capilares de la pleura visceral.

BASES MORFOLOGICAS

BASES MORFOLOGICAS CIRCULACION DE LA PLEURA

•La pleura parietal > Arterias intercostales •La irrigación de la pleura visceral > Arterias bronquiales

•El drenaje linfático pleural se hace a través de aberturas en la pleura parietal cuyo diámetro permite el paso de proteínas y partículas comunicándose con lagunas linfáticas subyacentes. •Los linfáticos son muy abundantes al nivel de la pleura diafragmática y se comunican a través de este músculo con los del peritoneo parietal.

INERVACION DE LA PLEURA

•La pleura visceral > sistema autónomo, por lo que carece de sensibilidad. •La pleura costal, inervada por nervios intercostales, es en cambio muy sensible y da origen a un dolor característico llamado pleural o puntada de costado. •La pleura diafragmática es inervada por el nervio frénico , originado principalmente en metameros cervicales también relacionados con el plexo braquial, lo que explica que su irritación se pueda manifestar por un dolor referido al hombro.

BASES MORFOLOGICAS PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL

•La presión intratorácica y del espacio pleural es negativa debido a la tracción en sentido contrario que ejercen el pulmón y el tórax.

•Al final de espiración en reposo, la presión media es de -5cm H2O.

•Esta negatividad no es uniforme en toda la cavidad pleural debido a que el peso del pulmón y corazón gravitan más sobre las partes inferiores: por cada centímetro de diferencia en altura hay una diferencia de presión de aproximadamente 0,30 cm H2O.

•Esto significa que en posición vertical, para un pulmón de 30 cm de altura, la presión en el vértice es alrededor de 9 cm H2O mas negativa que en la base.

FORMACION Y CIRCULACION DEL LIQUIDO PLEURAL

•El líquido pleural proviene, por ultrafiltración, de los capilares sistémicos de la pleura parietal y su movimiento se rige por la ecuación de Starling.

• Los factores determinantes son la permeabilidad del endotelio capilar (K) y las diferencias de presión hidrostática (P) y presión oncótica (C) entre el capilar (c) y en el intersticio pericapilar (i).

•De acuerdo a estudios con albúmina marcada, el recambio neto de líquido en reposo sería (15 ml diarios) y aumentaría con la actividad de los músculos intercostales y el diafragma, que exprimen los linfáticos que los atraviesan.

BASES MORFOLOGICAS

SINDROMES TORACICOS AGUDOS

SINDROMES TORACICOS AGUDOSSINDROMES TORACICOS AGUDOS

La normalidad de las funciones respiratorias y circulatorias exigen la integridad de la caja torácica:- Anatómica- Permeabilidad de la vía aérea- Movilidad normal de los hemidiafrágmas- Ubicación central del mediastino- Cavidades pleurales libres y variación fisiológica

habitual de sus presiones - Que los grandes vasos sean permeables

La alteración de esta normalidad anatomofisiológica, origina lo que se denominan:

SINDROME DE TÓRAX AGUDO QUIRÚRGICO

Pueden ser de origen traumático o no

• Sdme. de compresión endotorácica• Sdme. de depresión endotorácica• Sdme. hemorrágico: Externo

Interno

Mixto• Sdme. de respiración paradójica• Sdme. de infección aguda y grave

SDME. DE COMPRESION ENDOTORACICA

FISIOLOGÍA:•Ocupación del espacio pleural por aire, líquido o ambos, como asi la presencia de vísceras abdominales desplazadas al tórax.•Sólo basta que la presión endopleural esté por encima de la normal.•Si supera a la atmosférica se transforma en hipertensión endopleural.

CAUSAS:•Traumatismo cerrado (contusiones) o abierto• Compresiones del mediastino• Hernias diafragmáticas

NEUMOTÓRAX Clínica:

Dolor y disnea

Examen físico: hipersonoridad

ausencia de vibraciones vocales

murmullo vesicular

Neumotórax hipertensivo:Disnea – cianosis – dolor – ingurgitación yugular

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCLÍNICO

RADIOLÓGICO: - neumotórax Rx: grado I, II y III

- derrame

- hidroneumotórax

- derrame pericárdico

- desplazamiento de vísceras

POR PROCEDIMIENTOS: - endoscopía

- toracocentésis

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVONEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

NEUMOTÓRAX VS. QUISTE AEREONEUMOTÓRAX VS. QUISTE AEREO

OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS

DERRAME PLEURADERRAME PLEURALL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Evacuación de la cavidad pleural.

Se logra expansión pulmonar restituyendo las presiones normales del espacio pleural, secundariamente se consigue centrar el mediastino.

Se logra con: - Punción evacuadora

- Avenamiento pleural

- V.A.T.S. o Toracotomía

SDME. DEPRESIÓN ENDOTORÁCICASDME. DEPRESIÓN ENDOTORÁCICA

Se presenta siempre que se haya una obstrucción, parcial o total de alguna porción de las vías aéreas.

Puede hallarse en tráquea, bronquio fuente o ramas bronquiales.

Cuando es parcial inicialmente hay hiperinsuflación y secundariamente retención de secreciones e infección con sus consecuencias.

Cuando es total se produce la atelectasia por falta de ventilación.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Puede ser de origen:

- Traumático: (abierto o cerrado) por acúmulo de sangre

o ruptura del árbol bronquial.

- No traumático: secreciones, tumoral, inflamatorio,

compresiones, cuerpo extraño, etc.

ATELECTASIAATELECTASIA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLINICO: disnea

RADIOLÓGICO: radiopacidas (atelectasia)

ENDOSCÓPICO: diagnóstico y terapéutico


- Eliminación del factor obstructivo de la vía aérea

- Kinesiología respiratoria

- Nebulizaciones con broncodilatadores

- Extracción endoscópica

- En ruptura bronquial: solución quirúrgica

SDME. HEMORRÁGICOSSDME. HEMORRÁGICOS

Pueden ser: TRAUMATICO: - externo (lesiones de los vasos de la pared) - interno :acumula sangre: Cavidad pleural Pericardio Mediastino NO TRAUMATICO:

Sindromes clínicos

Al sme. hemorragico se agrega al Sdme. de compresiónAl sme. hemorragico se agrega al Sdme. de compresión


Las hemorragias no traumáticas externas se manifiestan en forma de hemoptisis (patología pulmonar).

Las no traumáticas internas (hemotórax) se originan en rupturas de adherencias parietopulmonares, aneurismas arteriovenosas, angiomas, secuestros pulmonares, postoperatorios o coagulopatías de consumo.


CLINICO

LABORATORIO

RADIOLÓGICOS: ocupación del espacio pleural, del pericardico

o ensanchamiento del mediastino.

PUNCIÓN: toracocentésis, pericardiocentesis, etc.

HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX


- Reponer volemia

- Hemostasia (compresiva o quirúrgica)

- Toracocentésis, avenamiento pleural, V.A.T.S, toracotomía

se evitará complicaciones (infecciones, atrapamientos, etc)

- Hemopericardio: punción

- Hemoptisis: fibrobroncoscopía > hemodinamia > cirugía

SDME. DE RESPIRACIÓN PARADÓJICASDME. DE RESPIRACIÓN PARADÓJICA

Se debe a la aparición de una zona de la pared torácica que se independiza del resto por fracturas costales múltiples, denominado VOLET.

Ella sufre movimientos paradójicos durante el ciclo respiratorio:

Inspiración: atraído al interior del tórax

Espiración: es empujado hacia afuera


Esencialmente de origen traumático.

La gravedad depende del área abarcada del tórax como así otras lesiones extratorácicas asociadas.

Las ubicaciones más frecuentes son laterales y anterolaterales.

TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN PARADÓGICAPARADÓGICA


Es esencialmente CLINICO (inspección del tórax).

La RADIOLOGÍA certifica extensión y ubicación como así otras alteraciones endotorácicas asociadas.

LABORATORIO (gases en sangre) seguimiento.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMOVIMIENTOS PARADOJICOS:

– PEQUEÑOS: puede no necesitar tto.– MODERADOS: traqueostomía para disminuir espacio

muertos y fricciones.– IMPORTANTES: sostenerlo con la mano, apoyo del mismo

lado, apósitos y vendajes.

DEFINITIVO: - fijación neumática (ARM)

- tracción esquelética

- osteosíntesis quirúrgica

SDME. DE INFECCIÓN AGUDASDME. DE INFECCIÓN AGUDA

- Primario a un tórax agudo: empiema

- Secundario a un tórax agudo: otro síndrome, posterior a

cirugía o procedimientos.

Se resume en una complicación por infección.

Estas colecciones purulentas pueden localizarse en pared, espacio pleural, mediastino o pulmón.

DRENAJES TORACICOS

AVENAMIENTO PLEURAL

Calibre 8 mm interno

11-12 mm externo

Elástico

Rígido lo necesario para evitar el colapso

Radiopaco

TROCAR DE ARGYLLTROCAR DE ARGYLLVALVULA DE HEIMLICHVALVULA DE HEIMLICH

Materiales

Tecnica quirurgica

Técnica quirúrgica

Posición de vergüenza


Disección por planos (celular y músculo) borde superior de la costilla inferior


4°- 5° EIC entre la línea axilar anterior y media.

AntisepsiaCampos Anestesia (Lidocaína) Incisión de 3-5 cm

Rx tórax frente Posición

Expansión pulmonar

Postoperatorio

Biopsia de pleura parietal (con Kocher o Crile)

Liberan adherencias

Colocación de tubo (látex) hacia vértice pulmonar


Frasco bitubulado

Cierre por planoFijación del tubo

Curación

TUBO OSCILA = Permeabilidad

OSCILA CON INTENSIDAD = Falla de expansión > Atelectasia

PERDIDA DE AIRE = Aerorragia (burbujeo) Continuo = ¿ fístula bronquial ?

Revisar salida de los tubos o conexiones

NO OSCILA = Obstrucción a) Ordeñar b) Lavarlo c)balón de Fogarty

SEMIOLOGÍA DEL TUBO

DRENAJES TORACICOSErrores u Horrores

DRENAJES TORACICOS

ENFISEMA SUBCUTÁNEOENFISEMA SUBCUTÁNEO Se debe a la difusión de aire

en el tejido celular subcutáneo.

Por ingreso de aire desde el exterior (trauma penetrante).

Por ingreso de aire intrapulmonar (trauma penetrante o contuso).

DRENAJES TORACICOS

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