MANEJO MEDICO LEGAL DE LAS LESIONES DE COLUMNA LUMBO

SACRA

R2MF Tania Friné Jiménez Mayagoitia

11 DE JULIO 2014

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2008

Definición: Lumbalgia

Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior

de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y

ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar

ausentismo laboral

• Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades físicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco.

• Desde la primera evaluación clínica se recomienda investigar e identificar factores psicosociales asociados con el riesgo de desarrollar incapacidad crónica.

Se recomienda investigar

• Dentro de las primeras seis semanas, el 90% de los episodios de lumbalgia se resuelven satisfactoriamente con el tratamiento

posturas Herramientas que se utilizan

Esfuerzos que deben realizarse

FIN: Identificar situaciones

nocivas

tipo de actividad laboral

desempeñada

Incidencia y prevalencia

• Hasta el 84% de los adultos experimentan dolor de espalda baja en algún momento de su tiempo de vida. En la Encuesta Nacional de Salud 2002 EE.UU., el 26% de 31.044 adultos reportaron haber tenido al menos 1 día de dolor de espalda baja en los últimos 3 meses

• En una encuesta de la epidemiología separada en Saskatchewan, Canadá 50% de los adultos reportaron haber tenido dolor de espalda en los últimos 6 meses, y el 11% había tenido el dolor en la espalda baja.

Medical Disability Advisor

Lesiones de la columna vertebral

Problemas de la espalda baja afectan casi a cualquiera en algún momento de la vida.

Prevalencia anual en 50% de adultos edad productiva15-20% busca atención medica.

Dentro de las primeras causas de consulta y son COSTOSOS en términos de tratamiento medico, productividad perdida, y costos no monetarios, como habilidad disminuida para realizar actividades cotidianas.

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• Para personas mayores de 45 años, los problemas de espalada baja son la causa mas frecuente de incapacidad.

• Se definen como intolerancia a la actividad debido a síntomas de la parte baja de la espalda o en piernas relacionados con la espalda de menos de 3 meses de duración.

• 90% de los pacientes con problemas agudos/ subagudos de EB recuperan de modo espontaneo la tolerancia ala actividad en un mes

Evaluación Inicial

1. Se buscan alteraciones potencialmente peligrosas subyacentes.

2. En ausencia de signos de un trastorno peligroso, no hay necesidad de estudios especiales dado que el 90% de los pacientes se recuperan de modo espontaneo en 4 semanas.

3. Si el inicio del problema se relaciona con gran espasmo muscular ayuda relajar los músculos (por ejemplo mediante estiramiento en frio o suave) y luego considerar modalidades con calor después de las primeras 48 hrs.

- Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999

• En general se recuperan con intervención mínima sin embargo deben orientarse en cuanto a técnicas adecuadas para levantar peso y cuidados de espalda.

• Se indican como señal de alarma los trastornos raquídeos potencialmente graves como son:

A. Tumores

B. Infecciones

C. Fractura raquídea

D. alteraciones neurológicas mayores como el Síndrome de la cauda equina.

Dolor de espalada baja por enfermedad o lesión de disco Enfermedad degenerativa de discos raquídeos

• Las lesiones en los discos intervertebrales lumbares bajos enfermedades degenerativas de disco preexistentes o ambas son responsables de muchos problemas de espalda baja, laborales o de otro tipo.

• En EUA existe una lesión especifica identificable relacionada con el inicio de los síntomas en solo 15% de los trabajadores.

• Los síntomas aparecen a cualquier edad con una incidencia pico en la 3era o 4ta década.

Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999

• Cerca de la mitad de la población menor de 65 años de edad han tenido algún dolor de espalda y la mitad de ellos perdió tiempo de trabajo por este motivo.

• A los 60 años dos tercios de los adultos tienen alguna evidencia radiográfica de enfermedad degenerativa de disco.

• Menos elásticos de manera progresiva

• El anillo posterior se conve hacia el canal medular.

• El núcleo pulposo puede también protuir o herniarse a través de una porción debilitada del anillo o estar secuestrado en el canal medular

Manifestaciones clínicos signos y síntomas

• El inicio de los síntomas es gradual o repentino.

• Levantan con dolor de espalda después de 1 día de actividad fuerte o los síntomas tienen relación directa con una caída especifica o con un resbalón incidental.

• El dolor se agrava con el movimiento y se localiza en un ángulo lumbosacro, región lumbar baja, línea media, región de la articulación sacro iliaca o región medial de la nalga.

• Cuando se acompaña de radiculopatia experimentan dolor de pierna independiente de dolor de espalda.

• La prueba de Lassegue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% para el diagnóstico de radiculopatia.

• El dolor de una radiculopatia S1 se siente en la región posterior de la pantorrilla y en el borde lateral de pie.

• La radiculopatia de L4 produce dolor por debajo de la rodilla o en la parte media de la pierna

• La radiculopatia de L5 produce dolor en la parte lateral de la pantorrilla o dorso del pie o en el primer ortejo.

• La radiculopatia de S1 causa disminución o ausencia del reflejo del tobillo o sensación disminuida a lo largo del borde lateral del pie y de los tres dedos laterales.

• La radiculopatia de L4 la cual es menos frecuente causa reflejo patelar disminuido o ausente con sensación disminuida en la superficie medial de la pierna o la región pretibial.

• La radiculopatia de L5 produce debilidad de la dorsiflexion del primer dedo, hipoestesia sobre el dorso del pie o primer dedo.

Problemas graves de disco en pacientes

• Evitan sentarse

• Prefieren estar de pie

• Recostados

• Si el disco produce radiculopatia, la elevación pasiva de la pierna en extensión por el examinador con el paciente recostado causa dolor de espalda o de la piernas y el paciente evita elevaciones subsecuentes de la pierna.

• Esto se considera una prueba positiva.

Estudio de imagen

• Se solicitan Rx simples en proyección lateral y AP de la columna lumbar completa con el paciente de pie además se toman proyección AP y lateral con foco en los dos discos mas bajos con el paciente recostado y se utilizan para descartar infección TB, tumor o fractura.

• Se realiza una TAC o IRM para confirmar el nivel de la lesión antes de la cirugía.

Diagnostico diferencial1. La exploración debe incluir la evaluación de la hipersensibilidad del

ángulo costovertebral, EGO para descartar alteraciones renales, exploración abdominal para descartar aneurismas, y evaluación de pulsos periféricos para determinar si existen causas vasculares de dolor de espalda.

2. Sospecha infección piógena estudios óseos con tecnecio y Galio VSG.

3. Las radiografías simple no suelen mostrar cambios patológicos durante las primeras 2 semanas de dolor de espalda debido a sepsis piógena.

4. En la TB la cual es de inicio insidioso la rx simples demuestran u colapso del espacio del disco y perdida de los bordes del disco al examen inicial.

Prevención

• La instrucción adecuada acerca de los síntomas de una enfermedad degenerativa de disco debe ser obligatoria para todos los nuevos empleados por el tipo especifico de actividad.

• Es importante recalcar la mecánica del cuerpo, levantamientos, torsiones, riesgo de permanecer sentado por largo tiempo y los efectos deletéreos de la falta de ejercicios.

• Obreros industriales detección medica temprana para disminuir los cambios progresivos

Tratamiento

I. Medidas conservadoras

II. Los síntomas de pacientes con dolor agudo de la EB o con radiculopatia se resuelven en 80 a 90% de os casos con medidas preventivas como reposo temporal en cama, tiempo y evitar nuevas lesiones

III. Motivar a los pacientes a conservar la mayor actividad posible

IV. No existe evidencia que el reposos prolongado en cama acelere el proceso de curación o bien una actividad temprana moderada sea dañina.

• Acetaminoféno con 30mg de codeína o un inflamatorio usual como el ibuprofeno.

• El regreso al trabajo para cualquier paciente con radiculopatia temprana se basa en al resolución total de los síntomas.

• Es conveniente permanecer sentado de manera progresiva según se tolere mientras no exista incremento en la radiculopatia, esta prescripción debe durar de 3 a 4 meses para aquellas personas que realizan laborales pesadas, se valora la fuerza antes de que el paciente realiza cualquier actividad pesada.

• El reposo en cama debe estar limitado a no más de 2 días y únicamente como opción para pacientes con dolor severo con irradiación a miembros pélvicos.

• El reposo en cama por más de 4 días podría llevar al desacondicionamiento físico y no es recomendado en problemas de lumbalgia aguda

• La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda y crónica

Tiempo de recuperación y días de incapacidad

• Un episodio previo de dolor lumbar está relacionado con cronicidad y recurrencia de la lumbalgia

• La edad mayor de 50 años se asocia con retraso en la incorporación al trabajo y cronicidad

• Consideración para determinar los días de incapacidad:• factores predictores de cronicidad: episodios previos de dolor

lumbar, edad > 50 años, dolor irradiado, presencia de Lassegue, incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, depresión y aislamiento social o alta demanda física en el trabajo

• Para evaluar el tiempo de reincorporación

laboral se debe considerar el nivel de actividad, intensidad y tipo de dolor,

edad del paciente y

medidas preventivas en el trabajo.

• No se recomienda otorgar incapacidad mayor

de 2 días a los pacientes con lumbalgia aguda

inespecífica

Actividades ligeras

• Actividades ligeras : empleados propios y que tengan la facilidad de ajustar su horario, pueden realizar actividades de medio tiempo y recostarse durante los eventos de dolor.

• El uso inicial de un corsé lumbosacro es útil en especial para los trabajadores que permanecen largo tiempo sentados o manejando,conforme el síntoma se resuelve se motiva a dejar el corse y realizar ejercicios progresivos.

• Fomentar programa de natación para zonas posteriores y laterales espalda para fortalecerlas

Pronostico

• Sin importar el tipo de tratamiento o de la especialidad del médico, los esguinces lumbares y las cepas de dolor o de dolor lumbar agudo, dura típicamente alrededor de 5 a 10 días.

• La mayoría de las lesiones lumbosacra (90%) se resuelven dentro de 6 semanas, independientemente del tipo de tratamiento.

• Una condición subyacente más seria puede ser considerada si la persona no responde al tratamiento conservador. Las pruebas de detección de laboratorio y la RM suele descartar enfermedad grave.

Ejercicios

• Todos los individuos deben de tener un programa de ejercicios aeróbicos dentro de sus actividades diarias.

• Aeróbicos, caminata ciclismo normal o en fija, natación, caminata en aparato, deben completarse con ejercicios de estiramiento que pueden realizarse pronto y utilizarse para incrementar la resistencia y movilidad.

• Ejercicios de fortalecimiento de músculos abdominales y espalda ayudan también para una recuperación mas rápido y prevenir inactividad prologando por falta de acondicionamiento.

• El objetivo es restituir la movilidad normal y después restaurar la fuerza y resistencia normales de músculos abdominales, extensores de la espalda, rotadores de columna, extensores y flexores de rodilla.

Estenosis raquídea

• Resultado del acortamiento congénito de los pedículos

• Causa: Degeneración progresiva de disco con invasión de la faceta articular hacia el canal raquídeo o foramen nervioso

• Causa + frecuente de dolor de pierna en ancianos.

• Mayor compromiso del espacio del canal raquídeo al caminar y sentarse con la columna lumbar en extensión

• Flexionada al estar sentado existe mas espacio para el contenido nervioso y en consecuencia hay disminución de la sintomatología.

Manifestaciones clínicas signos y síntomas

• La claudicación neurogena dolor mal definido en la extremidad inferior o de dolor distribuido a lo largo de una raíz nerviosa especifica y que se

percibe al momento de caminar

1. Dificultad al levantarse, permanecer de pie o ir de compras

2. Síntomas disminuyen al sentarse, recostarse e inclusive al pararse con una rodilla flexionada y apoyando el pie en un banquillo.

• Cambios unilaterales de lo reflejos por la afección a la raíz comprimida: disminución de reflejo de Aquiles S1 disminución del reflejo patelar L4 L3 diminución de la fuerza del extensor mayor de pie L5

Estudio de imagen

• Escoliosis o cambios degenerativos o hipertrofia osteofitica secundaria de las facetas articulares en uno o mas niveles.

• TAC IRM demuestran estrechamiento en las raíces nerviosas o la combinación degeneración de disco.

• Sobrecrecimiento de osteofitos articulares e hipertrofia de ligamentos en uno o mas niveles

• Mielografia estenosis en uno o mas niveles o en bloque

Tratamiento

• Corticosteroides epidurales para periodos variables

• Descompresión quirúrgica interlaminar

• Fijación interna con tornillos de pedículo

Coccigodinia

• El cóccix costa de 3 pequeños segmentos con articulación entre ellos, lo segmentos de la articulación sacrococcigea.

• Caída traumatismo.

• El dolor persiste al permanecer sentado

• Síntomas se producen por palpación manual o presión directa sobre el cóccix

• Las rx simples descartan fractura

• Antinflamatorios son útiles para aliviar el dolor nocturno, anestesia local , cortisona en la articulación

Espondilolisis y espondilolistesis

• Espondilosis defecto en la porción interarticular, desarrollarse durante la infancia como anomalía congénita o después de una fractura: mal consolidación.

• Defecto familiar o traumatismo.

• Este defecto puede favorecer una espondilistesis o desplazamiento de una vertebra sobre otra

• Enfermedad degenerativa de disco o artritis de las caras articulares.

El desplazamiento de L5 sobre S1 nivel mas frecuente de Espondilolistesis itsmica postraumática.

Manifestaciones clínicas

• Causan síntomas similares a las enfermedades degenerativas de disco

• Espondilolistesis presentan dolor intenso bilateral posterior y radiculopatia o irritación de las raíces nerviosas

• Signo del timbre: hipersensibilidad local sobre las apófisis espinosas de la vertebra afectada irradiación a toda la distribución de la quinta raíz nerviosa.

El desplazamiento de L4 sobre L5 degenerativa del anciano espondilolistesis degenerativa

Estudios de imagen

• Radiografia Ap

• Los estudios con TAC muestran el defecto de la porción interarticular signo de la doble faceta en la espondilólisis y la elongación del canal raquídeo en la espondilolistesis

Tratamiento

• Programa de estabilización raquídea y ejercicios de postura general.

• Fortalecer músculos de la pared abdominal así como los flexores y extensores de la rodilla con el fin de realizar levantamientos libres de dolor y tensión.

• Los pacientes con espodilolisis y espodilolistesis se tratan con medidas conservadoras similares a las que se recomienda a los pacientes con enfermedad de disco.

Espondilitis anquilosante

• Afecta a cerca de 1% de la población blanca.

• Mayor prevalencia en varones

• 90% tienen predisposición genética HLA B27

• Manifestaciones clínicas

• Un inicio espontaneo y gradual de dolor en la espalda baja relacionado con restricción del movimiento raquídeo.

• Segunda década de la vida

• Rigidez marcada de la columna sin presentar dolor alguno

Estudios de imagen

• Radiografía simple de espalda, la articulación sacro iliaca muestra erosiones, esclerosis y franca-fusión del hueso.

• Proyección laterales muestran vertebras cuadradas, en etapas avanzadas la conexión ósea clásica columna de bambú

Tratamiento

• Mantener una posición adecuada de la columna y evitar la progresión de la xifosis torácica.

• Respiraciones profundas y extensión de fortalecimiento de la columna

• Permanecer en posición prona.

• Alivio del dolor y prevención de la deformidad

• AINES

• Las localizaciones mas frecuentes de fractura son la unión dorsolumbar y la unión cervicotoracica.

bibliografía

• Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2008

• Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999