Manejo Odontologico Del Paciente Con Enfermedades Sistemicas

7/24/2019 Manejo Odontologico Del Paciente Con Enfermedades Sistemicas

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un contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo,aerosoles y

las superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales. Adems

hay que destacar que a su vez el operador es portador de

microorganismos en sus manos y cuerpo en general, por lo que el

contacto repetitivo entre profesional y paciente con tales caractersticas,de potenciales portadores de enfermedad, hacen necesario tomar

diferentes medidas de proteccin para prevenir la infeccin cruzada; no

solo en pacientes con enfermedades sistmicas, sino todo paciente que

requiera nuestra atencin.

TRANSTORNO EN LA CANTIDAD DE PLAQUETAS

P

rpura Tromocitopnica Autoinmune: Se prsesnta cl

nicamente dedos formas : Aguda y Crnica. La forma aguda se observa

predominantemente en nios, la cual puede ceder espontneamente y su

pronstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores

especialmente de tipo esteroideo.

La forma crnica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se

caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000 X

mm3, aumento de megacariocitos en mdula sea y acortamiento de la

vida plaquetaria.

Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias,

equimosis, prpuras y vesculas hemorrgicas particularmente en el

paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido

a que la prdida de sangre produce anemia en el paciente.El diagnstico

de esta enfermedad se hace en base a la historia clnica y se confirma con

los exmenes de laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia,

tiempo de sangra alargado, deficiente retraccin del cogulo y en

ocasiones anemias por la hemorragia.

TRANSTORNO EN LA CALIDAD DE PLAQUETAS:

Transtornos Plaquetarios Adquiridos


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Insuficiencia renal crnica: La intoxicacin urmica tiene especial efecto

sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensin hemorrgica. Las

alteraciones hemorrgicas pueden incrementarse en los pacientes bajo

hemodilisis tanto por la heparina aplicada, como por el dao mecnico

que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos delaparato de hemodilisis.

Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracetrizan por

inhibir la sntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima

cicloxigenasa de los cidos grasos(o prostaglandinas endoperxido

sintetasa), que convierte el cido araquidnico en prostaglandinas,

tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano inhiben la

agregacin de las plaquetas.

Enfermedad de Von Willebrand:

Es un transtorno hemorrgico que se hereda con carcter hereditario

autosmico dominante que en la mayora de los casos se caracteriza por

recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangra prolongado, TPT

alargado y aumento de la fragilidad capilar.

Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en estaenfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa

oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias

despus de un procedimiento quirrgico odontolgico.

Hemofilia:

Es un grupo de nefermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El

transtorno se debe a la deficiencia del factor VIII(Hemofilia A) o a ladeficiencia del factor IX(Hemofilia B) y afecta slo a los hombres siendo

la mujer la portadora.

Las manifestaciones clnicas son iguales en ambas hemofilias y van a

depender del grado de dficit del factor. Pacientes con factor menor al

1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones


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mnimas, hemorragias en articulaciones y msculos con alteraciones

funcionales de los miembros. Cuando el dficit estentre el 1 y el 5%, se

le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontneas

y la hemartrosis son ocasionales, cuando el dficit del factor estentre

6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionarhemorragias severas despus de cirugas menores, como por ejemplo

amigdelectoma y exodoncias.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios

como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el nio

comienza a caminar. Las encas`pueden ser asiento de hemorragia. La

erupcin y la cada de los dientes temporales no se acompaan

generalmente de grandes prdidas sanguneas, pero en cambio, la

erupcin de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del

alvolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.

Las hemartrosis es una complicacin comn en las articulaciones de

hemoflicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulacin

temporomandibular (ATM), se han publicado casos.

CONDUCTA ODONTOLOGICA ANTE PACIENTES CON

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS:

Los transtornos hemorrgicos constituyen uno de los problemas de

mayor inters a ser considerados por el odontlogo en su prctica diaria.

La propensin al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial

que amerita atencin cuidadosa para sortear las complicaciones post-

operatorias. La investigacin de un transtorno hemorrgico requiere de un

estudio clnico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clnica

constituye el soporte ms importante para el diagnstico de las

enfermedades. Al eleborar la historia clnica se registran los antecedentesfamiliares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias

nutritivas, etc ; ascomo el comienzo de la hemorragia, su naturaleza,

localizacin y si es espontnea o provocada. El tipo de hemorragia puede

orientar al diagnstico etiolgico, aspor ejemplo, si la hemorragia es de

tipo petequial o puntillado equimtico hacen sospechar un transtorno


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plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren transtornos en

los factores plasmticos de la coagulacin.

El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo

de la vida del paciente sugieren un transtorno congnito de la

coagulacin. Cuando el sangramiento se presenta en un varn nos puedeindicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros sntomas de la

hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas

hepticos o ingestin de drogas.

La historia clnica es tan importante en estos casos que jams se debe

considerar normal la hemostasia de un paciente an con pruebas de

laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patolgicas

o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se

sospeche algn transtorno hemorrgico, los exmenes de laboratorio que

permitan verificar u orientar su perfil de coagulacin. Estas

investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal

vara entre 150,000 a 500,000 x mm3.

Tiempo de sangra: Permite conocer la calidad de las plaquetas en su

funcin hemosttica y su tiempo normal es 1 a 5 min.

Retraccin del cogulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo

se iniciaa los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.

Tiempo de coagulacin: Mide el proceso total de la hemostasia y su

tiempo normal va de 4 a 10 min.

TPT: Mide la vida intrnseca de la coagulacin y no debe estar por

encima de 5" con respecto al testigo: de lo cotrario sera patol

gico.

TP: Mide la vida extrnseca y no debe estar por encima de 2.5" con

respecto al testigo; de lo contrario sera patolgico.

TT: Mide la ltima fase de la coagulacin, es decir la transformacin del


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fibringeno en fibrina; y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al

testigo ; de lo contrario sera patolgico.

Fibringeno: Factor esencial para la coagulacin y cuyo valor normal

estentre 200 y 400 mg.

Factor XIII: Debe estar presente .

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON

PROBLEMAS PLAQUETARIOS:

Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las enfermedades

hemorrgicas m

s o menos espec

ficas, siendo inalterables por el uso delos hemostticos empleados con ms frecuencia en la prctica

odontolgica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el

tratamiento odontolgico de estos pacientes.

Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la

atencin de estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por parte

del hematlogo de que puedan tratarse se pospondrel acto quirrgico.

Antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe estar porencima de 100,000 plaquetas por mm3.

Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tpica en

combinacin con celulosa oxidada ascomo el uso de antifibrinolticos

para la proteccin del cogulo y prevencin de la hemorragia.

Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.

La dieta o alimentacin debe ser blanda para evitar los traumatismos enenca.

Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando

los criterios clnicos adecuados para la solucin del problema, como por

ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostticos antes

mencionados, ascomo la compresin con gasa para tratar de lograr


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muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extraccin dental de

pacientes con desordenes hemorrgicos es prevenir el sangrado y evitar

el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible.

El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para losprofesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y

odontlogos que la mayora de los pacientes hemoflicos son portadores

de caries mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el

cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevencin y

motivacin necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias

complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematlogo.

Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente

hemoflico:

Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos

severos y moderados previamente preparados y autorizados por el

hematlogo.

Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias

profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e

interligamentaria.

Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes, en los procedimientos

quirrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos

y aprehensivos. La cual debe ser administrada por va oral y evitar la va

parenteral para evitar hematomas.

Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva.

Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su cada natural, se

deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer mS DE

2 dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc ; que

dificulte la hemostasia.


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Los abscesos con sintomatologa dolorosa, el paciente recibir

medicacin antibitica y analgsica recordando evitar AINES y

recomendando el uso de acetominofn. Para el momento de drenar el

absceso, el paciente deberrecibir terapia de sustitucin elevando elfactor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de dficit.

En casos de patologa pulpar se deberextirpar la pulpa y colocar

medicacin intraconducto analgsica y antiinflamatoria para controlar el

dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos

endodnticos se debe cuidar no pasar la constriccin apaical de lo

contrario podra presentarse la hemorragia.

La sustitucin del factor de dficit lo indica el hematlogo y va a

depender del tipo de severidad del transtorno. En la Hemofilia A y Von

Willebrandt la terapia de reemplazo utilizada es el cro de precipitado o

concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en otros transtornos

plasmticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor IX.

En el tratamiento del hemoflico se requiere de la colaboracin de los

padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus

hijos un examen odontolgico precoz-peridico para eliminar por unaparte el temor y la aprehensin al tratamiento odontolgico ; con el fin de

prevenir la posible instalacin y desarrollo de procesos cariosos o

periodontales que conlleven a emergencias hemorrgicas. Ya que

partiendo de la prevencin se podrinculcar en el paciente con

transtornos hemorrgicos los beneficios de mantener la salud bucal.

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON TERAPIA

ANTICOAGULANTE

El rgimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que

han sufrido infarto agudo de miocardio, reposicin de vlvulas protticas

o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo

plazo,el nmero de pacientes que requiere exodoncia en estas


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condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica

no slo por la condicin mdica de los pacientes, sino tambin por su

tratamiento anticoagulante.

Hoy en da la Warfarina sdica es el anticoagulante oral ms utilizado,pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad

se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta

individual del paciente, la dieta o la administracin simultnea de otros

frmacos.

Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluan

administrar heparina anters del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis

de warfarina das antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento de

Warfarina Sdica y que requieren extraccin dental necesitan ser

manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en

gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboemblicos en

caso de suspender la medicacin.

Sindet-Petersen y colaboradores en 1989, recomendaban inmediatamente

despus de la exodoncia la aplicacin de una gasa empapada en cido

tranexmico con comprensin local durante unos minutos y

posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das, pauta quefue utilizada por otros.

Hay autores que tras las exodoncias sumunistran un agente

antifibrinoltico sinttico, cido tranexmico para aplicar en principio con

un apsito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales

durante dos minutos cada 6 horas durante dos das.

Conclusiones:El conocimiento de las diversas patologas hemorrgicas es

imprescindible,ya que el profesional de la odontologa en todo momento

activa el proceso hemosttico en sus pacientes y puede llegar a descubrir

alteraciones del mismo durante los procedimientos odontolgicos

quirrgicos. Adems debe familiarizarse con el manejo de estos


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Dialogar sobre las preocupaciones y temores del paciente.

Evitar sesiones largas y estresantes .

Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe ser darsepor finalizado y se citaral paciente para otro da.

Estudios han demostrado que una y probablemente dos ampollas de

lidocana al 2% con adrenalina al 1: 100.000 tiene escasa importancia

clnica en los pacientes con hipertensin; sus beneficios sobrepasan sus

desventajas o riesgos.

Evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos.

El uso de vasoconstrictores estcontraindicado en pacientes con

hipertensin grave o muy grave no controlada.

El uso prolongado de AINES puede disminuir los efectos

antihipertensivos.

Manifestaciones bucales:

- Son pocas.

- En ocasiones parlisis facial en pacientes con hipertensin arterial

maligna.

- Tambin se ha obsedrvado sangrado excesivo trasd intervenciones

quirrgicas

en pacientes con hipertensin grave, pero el efecto es infrecuente.

- Los pacientes tratados con frmacos antihipertensivos diurticos

puedenpresentar boca seca.

- Se han encontrado reacciones linquenoides inducidas por tiazidas,

propanolol

y metildopa.


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TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE QUE TOMA

DICUMARINICOS

(Transtornos hemorrgicos)

Deteccin y la historia clnica .Consultar con el mdico:

a) Estado de patologas subyacentes.

b) Nivel de anticoagulacin expresado en TP.

1. Si supera 2 veces el normal, solicitar que reduzca dosis de

dicumarol.

2. Los efectos de la reduccin de la dosis de dicumarol tardan

entre 2 y 3 das.

3. El da de la intervencin determinar si el TP es 2 veces elnormal o inferior.

4. Puede realizarse intervenciones quirrgicas con complicaciones

mnimas en pacientes con TP de 2.0-2.5, no obstante, lo habitual

es reducirlo a 2.0 inferior.

Si se va a realizar limpieza dental o intervenciones quirrgicas, el

paciente no debe presentar infeccin activa.

Se recomienda administrar antibiticos profilcticos tras la ciruga para

prevenir la infeccin postoperatoria, que pueda dificultar el control del

problema hemorrgico.

Si se produce una hemorragia excesiva tras la ciruga, puede controlarse

con medidas locales :

a. Frulas(cubrir la zona quirrgica para proteger el cogulo).

b. Gelfoam con trombina.

c. Oxygel, surgicel, colgeno microfibrilar (no usar trombina junto conestos agentes, se inactiva debido al Ph.

Pedir al paciente que vuelva a los 4 5 das, si la cicatriz es normal,

avisar al mdico e indicar al paciente que reinicie la dosis normal de

anticoagulante.


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Evitar la aspirina y compuestos que la contengan.

DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus(DM) es una enfermedad metablica crnica,

caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secrecin

de insulina, en la accin de la insulina o ambas. Esta enfermedad est

caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de

insulina, por las clulas beta pancreticas(DM insulino-dependiente o

tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina

circulante(Diabetes no insulino-dependiente o tipo 2).

COMPLICACIONES ORALES EN DIABETES:

Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada puede

inducir; xerostoma, infeccin, mala cicatrizacin, mayor incidencia y

gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis y enfermedad periodontal,

abscesos periapicales.

TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE DIABETICO

1. pACIENTE NO INSULINO DEPENDIENTE:

a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales.

b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de

la diabetes.

Paciente controlado con insulina:

a. Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontolgicos.

b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles.c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus

comidas normales el da de la consulta.

d. Advertir al paciente que debe avisar al odontlogo si se producen

sntomas de reaccin a la insulina durante la consulta.

e. Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros,


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miel) y administrar al paciente.

3. Necesidad de ciruga amplia :

a. Consultar con el mdico las necesidades dietticas durante elpost-operatorio.

b. Considerar la utilizacin de antibiticos profilcticos en pacientes

con diabetes lbil y en los que reciben dosis elevadas de insulina

para prevenir las infecciones post operatorias.

4. Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con

complicaciones derivadas de las diabetes ; como cardiopata ,

nefropata, etc.

TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE DIABETICO CON

INFECCION DENTA AGUDA:

1. Pacientes no controlados con insulina: pueden necesitar consultar con

el

mdico.

2. Paciente controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de

insulina

mayor, consultar con el mdico.

3. Diabticos lbiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se

debe

realizar cultivos del rea infectada para hacer pruebas de sensibilidad a

antibiticos.

a. Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas.

b. Iniciar el tratamiento con penicilina.

c. Si la respuesta a la penicilina es mala, elegir un antibitico mseficaz en funcin de los resultados de las pruebas de sensibilidad.

4. Tratar la infeccin mediante mtodos convencionales:

a. Enjuagues intraorales templados.


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b. Incisin y drenaje.

c. Antibiticos.

CONCLUSION

La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es

tratada

directamente por el Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos

inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional

de la Odontologa tome en consideracin cual debe ser la conducta que

debe asumir ante un paciente diabtico que acuda a consulta, tanto

antes como durante y despus del tratamiento odontolgico.

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