Manejo quirurgico de los 2/3 superiores de la nariz

Manejo de los 2/3 superiores de la narizDr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Introducción 0 De todas las unidades estéticas faciales, la nariz juega quizas el papel mas

importante en la proporción facial y armonia0 Es importante que el cirujano conozca un conocimiento detallado de la

anatomia y fisiología nasal y un profundo conocimiento delas numerosas intervenciones disponibles en la rinoplastia

Anatomía

0 2/3 superiores de la nariz Dorso Nasal 0 0 Subunidades de las paredes laterales

0 Punta 0 Tercio inferior Columela 0 Alas nasales

Anatomia Topográficamente los 2/3 superiores de la nariz es la porción desde el Nasion a el nivel de la Ranura alar

La piel tiene un grosor variable:Nasion: 2-5mmDorso : 3.2mmRhinion : 2 a 2.2mm

Anatomía

0Esta variabilidad es importante para la planificación del perfil dorsal debido a la creación de un perfil esquelético recto probablemente no creará un pérfil postoperatorio recto

0Ejemplo: Que a nivel del Rhinion se sobrereseque

Anatomia

0 Debajo de la piel esta una capa fibrosa delgada designada:0 SMAS esta localizado inmediatamente superficial al periostio y

pericondrio0 Abarca la musculatura nasal0 Disección debajo del SMAS nasal proporciona un plano de disección

menos traumático y mas facil durante la rinoplastia

Huesos nasales y cartílagos laterales superiores0Profundo al SMAS

nasal esta el par de huesos nasales y CLS

0La importancia de los huesos nasales radica en su longitud

0Unión entre huesos y cartílagos

Hueso nasales y cartílagos laterales superiores

0Lateralmente al margen caudal de los huesos nasales y el borde anterior del proceso ascendente del maxilar forman la apertura piriforme

Hueso nasales y cartílagos laterales superiores

0Válvula nasal interna010-20° 0Limitación primaria del

flujo de aire

Bóveda ósea y cartilaginosa

0 Las bóvedas nasales son críticas para el apoyo, la distribución de las fuerzas, el mantenimiento de la altura dorsal y el mantenimiento de la proyección nasal

0 El area de Keystone o área K es la convergencia del borde caudal de los huesos nasales, lámina perpendicular del etmoides y el borde cefálico de los CLS

0 Esta es muy importante para la realización de osteotomias

Rihinion

Huesos nasales (UNION) Pericondrio CLS

Análisis nasal

0La belleza se produce por una combinación de rasgos faciales y sus proporciones en lugar de un atributo en específico

0Todos los pacientes se deberá obtener 6 fotografias para valorar el pre y postoperatorio

Ángulos estéticos 0El análisis de los ángulos estéticos nasales revela la

importancia del dorso en la evaluación de la rinoplastia del paciente

0 Angulo nasofacial Angulo nasofrontal Angulo Nasoental

0 Cada uno de estos ángulos deben ser cuidadosamente considerados durante la examinación y evaluación fotográfica del candidato a rinoplastia

Longitud nasal

0Método específico para el análisis nasal divide la cara inferior en 2 partes:

0Nasion-Subnasale debe medir 2/3 partes de la distancia Subnasale-Menton

Anchura nasal y contorno del Radix

0 La anchura nasal aumenta a lo largo de su longitud0 Anchura máxima a nivel alar= 1/5 parte de la anchura de la cara0 Lineas gentiles del borde interno de la ceja al punto de definicion de la

punta deben ser simetricas se les conoce como contornos Radix

Proyección dorsal

0La nariz se proyecta anteriormente desde la cara0La cuantificación de esta proyección de la punta nasal es

crítica para la evaluación de la rinoplastia0Método de Crumley Proyección de la punta nasal

3/5 partes de la longitud del dorso nasal

También usado para una proyección ideal a cualquier punto a lo largo del dorso

Defectos de la bóveda ósea

0 La mayoría de las deformidades que implican la bóveda ósea surgen de un traumatismo cerrado.

0 Fracturas nasales: -Conminuta 0 -Desplazada0 0 Resultado

0 -Depresión 0 -Giba0 -Giro antiestético

Defectos de la bóveda ósea 0Fracturas Nasorbito-Etmoidales 0Mucho mas deformantes debido al

retrodesplazamiento de los huesos nasales

0Defecto telescópico resultante Telecanto

Deproyección

Aplanamiento del dorso

Defectos de la bóveda cartilaginosa

0Generalmente una deformidad nasal media puede ser mas compleja que ósea debido a que generalmente se acompaña de deformidad nasal interna contribuyendo al compromiso de la vía aerea nasal

0 Deformidad en V invertida0 Colapso de la válvula nasal0 Deformidad de techo abierto 0 Deformidad en Pollybeak

Manejo del dorso nasal

0La superficie dorsal del cartílago cuadrangular y los cartílagos laterales superiores comprenden la bóveda cartilaginosa

Tecnicas quirúrgicas

0 Resección de dorso Tipo Joseph

0 Técnica de Cottle

0 Push Down Let Down0 (Hundimiento de la pirámide nasal) (Descenso de la pirámide nasal)

Resección de dorso

Tipo Joseph

Resección de dorso Tipo Joseph

0Popularizada en 1904 0 Fundamentada en la resección del

excedente del dorso nasal mediante 2 cierras dobles dentadas en forma de bayoneta, una derecha y otra izquierda, para complementar con cuchillo la resección de la giba cartilaginosa. Con osteotomias laterales y trasnversas, se aproximan las paredes laterales hacia la línea media, se intenta cerrar el dorso nasal que ha quedado abierto despues de la resección

Resección de dorso Tipo Joseph

0 Cirujano de Berlín 0 -Considerado como el padre de la

cirugía plástica facial moderna 0 -Sus habilidades como cirujano de

cabeza y cuello fueron afinadas durante la 1ª guerra mundial, reconstruyendo caras de incontables soldados.

0 -Joseph empezó haciendo rinoplastias con incisiones en piel y mas tarde desarrolló la técnica intranasal

0 -Estudió y clasificó los tipos de deformidad, desarrolló operaciones para corregirlas y creo los instrumentales

Manejo de la bóveda cartilaginosa

0 Su manejo involucra corrección de la deformidad existente, teniendo siempre en cuenta la prevención de deformidad adicional

0 Corrección de la bóveda media comienza con la septoplastia “Como el septum va, asi va la nariz”

0 Con el objetivo de hacer el septum dorsal lo mas recto posible el abordaje abierto es el que mas se utiliza.

Incisiones

0Hay una gran variedad de incisiones que se pueden utilizar para obtener acceso al septum, punta o dorso nasal y cada una tiene sus ventajas y limitaciones

Incisiones 0Septum: 0Hemitransfixión 0 Incisión de rinotomia externa

Incisiones 0Dorso nasal:

0 Incisión anterior endonasal

0 Incisión intercartilaginosa Incisión transcartilaginosa unilateral o bilateral

Incisiones 0Dorso nasal

0 Incisión de rinotomia externa “Incisión en alas de Gaviota”

0 La incision es llevada hacia arriba sobre ambos lados a lo largo del margen caudal de la crura medial.

0 La incisión se continua sobre ambos lados a lo largo del margen caudal de la crura lateral

Cirugía del dorso

0Resección de dorso nasal0Resección de giba

Osteotomias 0 Se realizan despues de que la giba ha sido

removida 0 Las paredes laterales nasales son fracturadas

y medializadas0 Los huesos nasales deben ser desconectados

de las ramas del maxilar en ambos lados para medializarlos

Osteotomias medias 0 Son cortes oseos a lo largo del hueso nasal desde el borde caudal

hasta su borde cefálico, lo mas próximo posible a la union de los huesos nasales con la lámina perpendicular dele etmoides

0 Via intraseptal Vía intranasal

Osteotomias laterales 0 Son cortes oseos a lo largo de la rama ascendente del maxilar: Inicia a

nivel del surco nasofacial y se extiende hasta un punto medio entre el canto interno y el nasion

0 Abordaje Abordaje mediante Abordaje externo vestibular incisión alar directo

Problemas consecuentes de esta técnica

0 1.-Siempre quedará un espacio, aun cuando se aproximen al máximo las paredes laterales a la línea media “Síndrome de cielo abierto”

0 2.-En un porcentaje muy elevado, la ejecución de la técnica de resección de giba no incluye, la solución de la patología septal coexistente

Problemas consecuentes de esta técnica

0 3.-Cuando se reseca la giba cartilaginosa, se elimina la porción donde los cartílagos laterales superiores forman la unidad con el septum cartilaginoson (Altera la válvula nasal)

0 4.-Las retracciones cicatriciales consecuentes a esta técnica son muy frecuentes, aun cuando se presenten tardiamente. Ya que la cicatrización nasal es dinámica varios años despues de cualquier procedimiento quirúrgico

Deformidad en pollybeak

0 Es una compleja deformidad con múltiples etiologias0 Pollybeak de la punta: Causado por disrrupción o ruptura del

soporte de la punta nasal0 Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del

dorso nasal0 Es muy importante esta relación entre estas dos estrcuturas

Técnica tipo Cottle

0 Médico ingles Otorrinolaringólogo

0 Técnica para modificar el dorso nasal

0 Es una cirugía combinada del Septum y el resto de las estructuras nasales en forma integral, capaz de reproporcionar todos los elementos de la nariz interna y externa para conseguir armonia fisiológica, anatómica y estética

Técnica quirúrgica

Let Down (Descenso de la pirámide nasal)

Let Down (Descenso de la pirámide)

0Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila” para cirugía del septum nasal descrita por Cottle

0Puesto que el septum nasal es el soporte del dorso nasal, se necesita disminuir las dimensiones septales, de lo contrario nunca descenderá o se hundirá el dorso nasal


0Desarticular cartilago septal a todo lo largo de la articulación con la premaxila, el vomer y la lámina perpendicular del etmoides


0Resección de triángulos en cartílago septal y lámina perpendicular del etmoides


0 Se coloca un taponamiento transitorio, se realizan incisiones intercartilaginosas para el tx qx de los cartílagos laterales superiores

0 -Corrección de enrrollamientos 0 -Abombamientos 0 -Elongaciones0 -Lo necesario para corregir el sistema valvular

0 Se despega piel de dorso con tijera roma para:0 Regularización de líneas de fractura0 Callos óseos (raspado muy discreto)0 Curvas muy acentuadas


0 Realización de Osteotomias Clave para el éxito de la técnica Let Down Laterales Osteotomia alta Osteotomia basal

La osteotomia se lleva hacia arriba hasta el punto en el que se inicia la osteotomia transversa


0Al concluir las osteotomias laterales queda un fragmento óseo libre el cual debe retirarse

Fragmento óseo triangular libre de base inferior


0Concluidas las oteotomias transversas y resecados los triángulos óseos, se realizan las Osteotomias transversas para dejar la píramide ósea complemtamente libre y movil


0Descenso de la pirámide 0Presionar las paredes óseas hacia la línea media con

los dedos índice y pulgar tanto cuanto se necesite o se desee


0 Al momento de descender el dorso nasal, se tracciona el septum cartilaginoso hacia adelante y se fija a la espina nasal , con lo cual da mas prominencia a la base de la columela y se modifica el ángulo nasolabial

0 Se suturan incisiones 0 Se colocan revestimientos interno y externos con normas

establecidas

Push Down Hundimiento de la pirámide nasal

PUSH DOWN(Hundimiento de la pirámide nasal )

0 Descrita por el Doctor Maurice H. Cottle en 1950

0 Técnica que consiste en:0 Descender el dorso nasal

empujando la nariz hacia adentro de la cara, previa liberación de la pirámide nasal efectuando osteotomias laterales y transversas, aunadas a una movilización del septum por medio de la vía maxila-premaxila.

PUSH DOWN(Hundimiento de la pirámide nasal )

0Antecedentes: Por muchos años se ha intentado resolver el problema de la giba nasal resecando el dorso (Gibectomia)

0Síndrome de “CIELO ABIERTO”

Hundimiento de la pirámide nasal (Push Down)

0 SÍNDROME DE TENSIÓN NASAL

0 Traumatismo nasal Aumento en el desarrollo en etapa de crecimiento del esqueleto nasal pero

no de los tejidos blandos

Disfunción valvular


0 La mucosa se encuentra a tensión y de

grosor reducido

Compresión de vasos , nervios y glándulas mucosas que modifican la transmisión del impulso nervioso y altera los reflejos nasales -Nariz tensa es característica y se detecta a simple vista: -Septum muy grande que lo proyecta y estira la piel -Generalmente existe una giba -Al hablar se mueve el lóbulo nasal

Técnica quirúrgica


0Septoplastia Técnica de la “vía maxila-premaxila” para cirugía del septum nasal descrita por Cottle


0 Osteotomias basales bilaterales Cuando la nariz esta inclinada

hacia un lado y el descenso del

dorso va ser pequeño 0 Osteotomias dobles En el caso de una giba grande o

cuando el dorso es muy alto y se

necesita un descenso amplio, es conveniente quitar una tira

ósea a cada lado (Let Down)


0 Para evitar resurgimiento de la giba despues del hundimiento de la pirámide nasal, se debe verificar si existe la acción de resorte del septum


0 Esto se evita con incisión vertical de abajo a arriba en el cartílago septal, cercana a la articulación con la lámina perpendicular del etmoides


0 Al llevar la incisión vertical a su máxima amplitud, lo mas común es que el cartílago septal se recorra hacia atrás y tire hacia abajo eldorso cartilaginoso

0 DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR


0 Para evitar esto, el cartílago septal se jala de su borde caudal hasta colocarlo en el lugar adecuado fijándolo con un punto trasnfictivo mucosa-cartílago septal-mucosa, esto impide que el cartílago se deslice hacia atrás

0 Ya que se descendió el dorso óseo, peo el dorso cartilaginoso cerca del lóbulo permanece un poco alto y no queda estéticamente bien, se utilizan las mismas maniobras para modificar el resorte en el septum


0Al efectuar el hundimiento, se reduce el espacio disponible y por lo tanto sobra septum, esto obliga a resecar una tira osea y cartilaginosa inferior


0 Suturas 0 Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal , se colocan

suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en el lugar deseado y asegurar una cicatrización correcta

0 Taponamiento0 Objetivo: 0 -Mantener unidos el mucoperiostio y el esqueleto del septum 0 -Evitar formación de sinequias

0 Revestimiento externo:0 Objetivo: 0 -Fijación nasal 0 -Disminuir el edema


Belleza estética en hombres se logra cuando la reducción de la giba osea y cartilaginosa resulta en un perfil recto, alto y fuerte en hombres

Con la punta nasal ligeramente mas alta

en mujeres


0 Injertos espaciadores es la modalidad correctiva mas común usada para la rehabilitación de la válvula nasal

0 Estos injertos de cartílago septal son colocados entre las uniones del cartílago lateral superior y el septum para ampliar y estabilizar la válvula nasal


0 Injertos espaciadores tambien pueden ser utilizados para fines estéticos

Tratamiento quirúrgico

0Objetivos: 0Establecimiento de una proyección dorsal apropiada0Creación de un contorno dorsal suave libre de

irregularidades oseas0Corrección de la anchura dorsal0Enderezamiento de la nariz torcida

Manejo quirurgico de los 2/3 superiores de la nariz

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