ManejoMultidisciplinariodelImplanteUnitario … · 2012-07-19 · doncista puede realizar es un...

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Los ortodoncistas tratan a muchos pacientes con agenesiasdentales múltiples o unitarias. En este artículo, nos centrare-mos en la agenesia dental del lateral superior que, junto conel segundo premolar inferior, es el caso más común. Este tra-tamiento representa todo un reto en aquellos pacientesdonde el espacio se ha cerrado y ha habido migración den-taria, por lo que la ortodoncia se hace imperativa para resti-tuir tanto el espacio y la proporcionalidad interdentariacomo la correcta oclusión. Las opciones restauradoras delespacio edéntulo más comunes pasan por un puente con-vencional de tres piezas o un puente Maryland, pero la cre-ciente ausencia de caries en pacientes jóvenes hace estasopciones inapropiadas. La agresividad con la que se talla eldiente para la confección estética de un puente de tres uni-dades pasa muchas veces por la posible endodoncia de lospilares, debido al tamaño de las pulpas, por lo que laopción del puente convencional es demasiado agresiva yno se contempla. Con respeto al éxito del puente Maryland,mucho tienen que ver las circunstancias de cada caso parasu éxito: el tipo de oclusión, el espacio interoclusal, el ángu-lo de desoclusión y la guía anterior obtenida, lo que reducemucho las indicaciones para el éxito de este tipo de puen-te. Por lo tanto, nos queda el implante unitario que repre-

senta una opción legítima y conservadora, donde no toca-mos los dientes adyacentes y preservamos el hueso y el teji-do del espacio edéntulo.

No obstante, el implante unitario requiere de un planea-miento e interacción multidisciplinarios entre el ortodoncis-ta, el cirujano y el dentista rehabilitador.

MaxillariS Septiembre ��

cienciacienciayyprácticapráctica

ManejoMultidisciplinariodelImplanteUnitarioenPacienteOrtodóntico

DR� IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA

AUTORLicenciado en OdontologíaCertificado en Prostodoncia y Máster en Ciencias Odontológicas (Universidad de Washington – Seattle – USA)�Certificado en Implantología Oral y Craneofacial (Universidad de Texas – Houston – USA)�Práctica privada de prótesis/implantes en San Sebastián�

Agradecimientos: Al doctor Daniel Alonso� por su estrecha colaboración�

Al doctor Pedro Peña� por su exquisito y delicado trabajo�

Fig� �� Situación inicial del paciente con agenesia del lateral �� tal ycomo se presenta en su primera cita tras la colocación del implante y

previa a la segunda cirugía�

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El objetivo de este artículo es el de analizar todas lascaracterísticas necesarias para la optimización estética deun implante unitario en la agenesia del lateral superior.

Incisivo lateral superior –implante unitario–

En los casos de agenesia de un lateral superior, el espacionecesario a restaurar irá en consonancia con la proporción y

tamaño del lateral contralateral. Sin embargo, en la agenesiabilateral el espacio a abrir irá en función de dos factores: laestética y la oclusión.

En cuanto a la estética, sabemos que existe una relaciónde proporcionalidad entre el tamaño del incisivo central y eldel incisivo lateral superior. Esta proporción de tamañoentre estos dientes anterosuperiores ha sido denominadacomo “la proporción divina”, donde idealmente el incisivo

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Figs� � y �� Podemos apreciar y analizar las deficiencias de esta futura restauracion: a) el gran espacio mesiodistal existente (�� mm)� que en ningún momento imitala proporción y tamaño del lateral contralateral (� mm)� b) el defecto clase I de Siebert que� sin un injerto de tejido conectivo� en ningún momento nos permitirá

alcanzar la estética gingival del lateral contralateral� Se le propuso a la paciente manejar el caso con cirugía y ortodoncia� con el fin de tener la restauración del implante a tamaño y forma idéntica al lateral contralateral �� Además� se le propuso un alargamiento de encías para optimizar el resultado estético� pero se negó�

Figs� �� y � Fase quirúrgica donde podemos apreciar el defecto� la incisión horizontal vestibular y crestal para poder deslizar el tejido conectivodesde apical y suturarlo en posición sin efectuar descargas verticales (cirugía: Dr� Pedro Peña –Madrid–)�

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lateral superior es dos tercios de laanchura del incisivo central. Por otrolado, sabemos que la mayor parte delos incisivos centrales superiores estánentre 8 y 10 mm de ancho mesiodistal,por lo que la anchura de la mayoría delos incisivos laterales superiores estaráentre 5,5 y 6,7 mm.

Teniendo en cuenta que vamos atratar el caso con implantes, debería-

mos también analizar las dimensionesde los implantes para un óptimo resul-tado estético y evitar errores en la sim-ple elección del diámetro del implan-te. Tradicionalmente, el diámetro deun implante estándar es de 3,75 mm,pero la cabeza o plataforma delimplante es de 4,1 mm de diámetro.Esto es importante a tener en cuentaporque la cabeza del implante tieneque caber entre el canino y el central anivel de la cresta, que es donde seproduce la conexión con la parte pro-tésica. Por ejemplo, si el ortodoncistaha creado un espacio para el lateral de5,5 mm mesiodistalmente y el implan-te que vamos a colocar es de tamañoestándar, es decir, de 4,1 mm decabeza (3,75 mm de cuerpo) tendre-mos solamente 1,4 mm a repartir decada lado de la cabeza del implante yentre el central y el canino. Tambiénsabemos que la distancia límite entreun implante y un diente es de al menos1 mm (aunque idealmente 1,5 mm)para garantizar la cicatrización adecua-da y asegurar un mínimo de espaciopara la irrigación y desarrollo de futuraspapilas. Además, sabemos que cuanto

más cerca estén los implantes de losdientes, mayor será la posible necrosisdel hueso adyacente y menor será lairrigación y la respuesta tisular, que setraducirá en papilas planas y casiinexistentes. En espacios mesiodistalesmínimos, por ejemplo 5,5 mm, se pue-den utilizar implantes más estrechosde 3,25 mm de plataforma, con laintención de proveer mayor espacio(más de 1 mm) entre el implante y losdientes adyacentes. Por el contrario, siel espacio proporcionado del laterales de 6,7 mm, un implante estándarproveerá también más de 1 mm deespacio entre la cabeza y las raíces delos dientes adyacentes, pero todavíamayor uno de un diámetro estrecho3,25 mm. Por último, queda por aclarary advertir que muchas marcas deimplantes presentan un diámetro estre-cho de 3,25 mm, cuando en realidadhay una discrepancia notable entre lacabeza y el cuerpo, que puede ir de3,25 mm cuerpo a 4,1 mm cabeza ode 3,25 mm a 3,4-3,5 mm cabeza.

Queda pues por evaluar el espaciointerproximal restante entre la cabezadel implante y la raíz de los dientes

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Figs� �� y ��A (abajo)� Fase final del tratamiento ortodóntico� distribución ideal de los espacios de ambos lados del implante para obtener una simetría a nivel de las alturas papilares y de tamaño y forma al lateral contralateral� Podemos apreciar en la foto del centro el aspecto inicial y� en ambos

lados� la situación ideal de la distribución del espacio� así como el espacio existente de � mm entre la cabeza del implante �� mm de diámetro (Replace�SteriOss) y la raíz de los dientes adyacentes radiográficamente (ortodoncia: Dr� Daniel Alonso –Pamplona–)�

Figs� �� y �� Diferentes fases en la confección del provisional con el transportador modificado de composite y el provisional� Situación final� donde tenemos la integridad de la restauración provisional al tejido periimplantario�

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adyacentes para conseguir unas alturas papilares idóneas,donde la papila entre los dos centrales sea siempre la másalta y dominante. Además, miraremos la forma del contactodel diente que idealmente representa la mitad del contactointerproximal y la forma de la papila que representa el resto.

En cuanto a la oclusión, bien es sabido que abrirespacios para restituir proporciones dentales y tener lalínea media correcta –el overjet, el overbite y una clase Icanina– representa todo un reto. En algunas situaciones

nos encontramos con que el ortodoncista crea un espa-cio menor de lo ideal, debido a un problema de oclu-sión. Generalmente, si se ha obtenido una correcta oclu-sión pero el espacio mediodistal no es el correcto pararestablecer el tamaño ideal del diente, lo que el orto-doncista puede realizar es un desgaste selectivo inter-proximal a nivel de los caninos y centrales, siempre ycuando se controlen las proporciones entre todos losdemás dientes anteriores.

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Figs� � � �� y ��A� Restauración definitiva pilar UCLA ceramizado y corona metal cerámica en las diferentes

fases de la colocación y su posterior comprobación radiográfica –Replace �� mm x �� mm

HA roscado (SteriOss)–�

Figs� �� y �� Concepto de contorneado gingival modelando el tercio gingival de la restauración definitiva mediante el provisional� al cual hemos ido añadiendo acrílico hasta conseguir el perfil de emergencia ideal�

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Conclusión

Este artículo describe los diferentes aspectos a tener encuenta en el tratamiento multidisciplinario del implante uni-tario en el paciente ortodóntico.

Tanto el ortodoncista, el cirujano como el rehabilitadordeben establecer objetivos comunes en favor de un óptimoresultado estético.•

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Bibliografía


Figs� �� y �� Sonrisa del paciente tras el tratamiento acabado� Integridad de la restauración implantosoportada dentro del contorno tisular� de colory de forma (ceramista: Íñigo Casares)�

Figs� �� y �� Tratamiento multidisciplinario en la rehabilitación integral del incisivo lateral superior para una estética óptima antes y después del tratamiento�

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Introducción

Presentamos el caso de un paciente de clase II con sobremor-dida y sonrisa gingival, en el cual, tras realizar nuestro diagnósti-co ortodóntico y comprobar la severa discrepancia superior einferior, decidimos efectuar la extracción de los premolares 14y 24 y del incisivo inferior nº 42. Varios autores (Riedel, Fisher,Schawrz y Liltle) han publicado casos clínicos explicando las

ventajas y desventajas que conlleva la extracción del incisivoinferior. A continuación vamos a enumerar alguna de ellas:Ventajas:• El tiempo de tratamiento es más corto.• Aconsejado en ciertos tipos de clases III con algún com-

ponente de mordida abierta.• Mecánicamente es más sencillo que la extracción de dos

premolares inferiores.

DR� ÁLVARO LARRIU CASTRO

AUTORLicenciado en Odontología� Diplomado en Ortodoncia de adultos por la Sociedad Argentina de Ortodoncia�Diplomado en Ortodoncia por la Escuela de Postgrado de la Asociación Odontológica Argentina� Diplomadoen Ortopedia dentofacial por la Fundación Armando Monti (BSAS)� CCO III Roth Williams Center�Arnett Facial Reconstruction Courses� Inc�Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia� Pamplona�Email: Larriu@sikeytec�com

TratamientoOrtodónticodeunaMaloclusiónClaseII,conSobremordida(Tratada con extracción de premolares superiores y un incisivo inferior, cinco años de control postratamiento)

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Agradecimientos: A mi amigo el doctor Alfredo Rezola Solaun�

por su colaboración y confianza� en todos estos años de profesión�

Desventajas:• Difícil de conseguir un acoplamiento incisivo correcto y

guías caninas.• Se pierde la correlación entre línea media superior e

inferior.• Contraindicado en pacientes con sobremordida.• Es muy fácil el aumento del resalte.

Todas las ventajas citadas anteriormente nos parecencorrectas siempre que dejemos buenas guías oclusales; sielegimos el caso idóneo, como vamos a ver a contin-

uación, y se trabaja con una correcta mecánica detratamiento, algunas desventajas pueden ser excluidas,como veremos en el siguiente caso, seguido durantecinco años postratamiento.

Presentación del caso

Paciente de 11 años, que acude a nuestra consulta con una maloclusión clase II, con falta de espacio superior e inferior, consobremordida y sonrisa gingival (figs. 1-4).

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El tratamiento se realizó en un periodode 23 meses. Evaluamos el caso cincoaños después, constatando que siguecon una excelente estabilidad y oclusión.

Examen clínico

Paciente que presenta apiñamientosuperior e inferior con sobremordida ysonrisa gingival (figs. 5-9).

Examen intraoral y articulador

• Apiñamiento superior e inferior.• Sobremordida.• No presenta restauraciones.• Discrepancias en el CPI.• Facetas de desgaste en palatino de

incisivos superiores y vestibular deincisivos inferiores (figs. 11-14).

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Examen radiográfico

La ortopantomografía nos muestra dentición permanentecon evolución intraósea de 2º y 3

er.molares, tanto superiores

como inferiores (fig. 10).

La telerradiografía lateral con su análisis cefalométrico nosmuestra un paciente con una sobremordida superior por unexceso vertical del maxilar superior y extrusión del incisivosuperior. El incisivo superior se encuentra en 87,3 y el inferi-or en 94,2 (figs. 15 y 16).

Fotos tras finalizar el tratamieto de ortodoncia�


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Diagnóstico

Paciente braquifacial, presenta clase IIesqueltal y clase II división II dentaria.Apiñamiento superior -14 e inferior -7.

Plan de tratamiento

• Realizamos exodoncia de losdientes 14, 24 y 42.

• Corregiremos la sobremordida.• Intentaremos mejorar su sonrisa gingival.

Tratamiento

Comenzamos con brackets 0,22 pre-scripción doctor Roth. Seguimos lasecuencia de arcos:

• 0,14 y 0,16 Nitinol superior einferior.

• 17 x 25 Nitinol superior einferior.

• 17 x 25 Elgiloy azul utilitario deintrusión superior e inferior.

• 19 x 25 Nitinol superior e inferior.

Resultado y evaluación final

Observamos al paciente después de 23meses de tratamiento:

• Fotos faciales finales (figs. 17-19).• Fotos de boca finales (figs.

20-25).• Observamos la corrección de

la sobremordida, mejoramos laangulación de los incisivossuperior e inferior, tomamos RXfinales y CPI final (figs. 26-28).



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Control postratamiento a los años de terminada la ortodoncia� Obsérvese la mejora de la sonrisa gingival y la estabilidad de la oclusión�

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Control postratamiento a los cinco años

El doctor Roth establece que paraconseguir la estabilidad en un caso esnecesario:• Una ATM estable con ambos cón-

dilos en RC.• Posición adecuada axial en sus tres

dimensiones de todos los dientes.• Topes céntricos ecualizados alre-

dedor de todas las cúspides cén-tricas posteriores y guía anteriorarmoniosa con desoclusiones pos-teriores inmediatas al inicio delmovimiento.Vemos el antes y el después del

paciente con un periodo de diferenciade siete años (figs. 29-32).

Fotos de boca antes y control a loscinco años de finalizada la ortodoncia(figs. 33-38).

Vemos la foto del overjet anterior(fig. 39).

Guía anterior con desoclusión pos-terior (figs. 40-42).

Lado de trabajo derecho y deso-clusión izquierda (figs. 43 y 44).

Lado de trabajo izquierdo y deso-clusión derecha (fig. 45 y 46).

Rx finales (fig. 47), se le indica alpaciente la exodoncia de los 3os

molares. •

♦ Canut JA� Mandibular Incisor Extraction� Eur J Orthod ��; �� ♦ Harfin J� Extracción de un incisivo inferior como alternativa de tratamiento� cap� � Tratamiento ortodóntico en el adulto�

Edit� Panamericana�♦ Martín Puente� Extracción de incisivos inferiores� Diagnóstico e indicaciones� Revista Española de Ortodoncia� �� ; � �� ♦ Valinotti JR� Mandibular incisor extracción therapy� Ajodo� ��; ��

Bibliografía

Introducción

Desde mis comienzos escuché decir, amis maestros, que no sólo mirara losdientes, ya que éstos sólo eran unaparte del sistema estomatognático.

Es por ello que desde mi especiali-dad, la prótesis, reivindico la oclusión y,sobre todo, la articulación tempoman-dibular, como elementos prioritarios atener en cuenta en toda rehabilitación.

Caso clínico

Varón de 40 años, presenta a la ins-pección bucal:• Facetas de desgaste. • Erosiones.• Pérdida de la dimensión vertical.• Dolor dentario.• Pérdida línea media.• Deflección lateral de la mandíbula

(figs. 1 y 2).

A nivel de la ATM:• Dolor palpación extra-articular, ATM

izquierda.• Ausencia de dolor en palpación

intra-auricular de ambas ATMs.• Chasquido en ambas ATMs.

El paciente manifiesta la necesidadde solucionar su problema, ya que nopuede masticar, no sólo por el dolorque le provoca, sino que, además, noencuentra una posición cómoda delmaxilar.

Diagnóstico

Se le toman modelos de estudio (fig.3), se montan en articulador semia-justable con el uso de un arco facial(fig. 4), se le toman registros interma-xilares, desprogramando sus múscu-los y, por otro lado, aumentando ladimensión vertical hasta que su tercioinferior de la cara quede en concor-

dancia estética con los otros dos ter-cios: frontal y nasal. Estos registrosson tentativos, ya que no es probableque consigamos centricidad condilarcon disfunción articular.

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DR� LEONARDO BORTHEIRY SCHIAFINO

AUTORLicenciado en Odontología (Universidad de Buenos Aires� Argentina)�Especialista en Prótesis (Universidad de Buenos Aires� Argentina)�Máster en Implantología (MIRIP� Barcelona)�Ex docente de la Universidad de Buenos Aires� Argentina�Profesor Universidad Autónoma de Santo Domingo (República Dominicana)�Profesor MIRIP (España)�

RehabilitaciónenunPacienteconProblemasenlasArticulacionesTemporomandibulares


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Se realiza, entonces, un encerado de diagnóstico, en elcual se deberán respetar varios items como (fig. 5):

• Axialidad.• Estabilidad.• No interferencia.• Alineación tridimensional. Devolviendo así al paciente una oclusión orgánica o fun-

cional, con desoclusiones caninas o, en su defecto, de grupoanterior; oclusión mutuamente compartida, que le permita, en

las excéntricas, desoclusiones posteriores, para evitar, entreotras cosas, desgastar las superficies oclusales y, a nivel de laspiezas posteriores, compartir con las ATMs el cierre, evitandodañar al grupo anterior que se dispersaría bajo la potencia delos músculos elevadores, sobre todo del masetero. Dichaspiezas anteriores no están preparadas para recibir fuerzas axia-les, más bien para soportar fuerzas laterales, gracias a su formade empotramiento y su relación corona-raíz favorables (1 a 3como el canino).

Por otra parte, el sector posterior soporta bien el cierre,ya que su forma de empotramiento y su relación corona-raíz (1 a 1) le permiten distribuir mejor las fuerzas axiales.Una vez lograda en el encerado una oclusión fisiológica yorgánica, se duplican los modelos y se estampa una hojade plástico (acetato) en un vacupres (figs. 6 y 7), para queen clínica no sólo nos sirva de guía de tallado, sino tam-bién, una vez realizadas todas las preparaciones, obtenercon ellos provisionales de forma inmediata, ya que sevierte acrílico autopolimerizable en ellos y se rebasan enboca, previo envaselinado de superficies blandas y duras(figs. 8 y 9).

De esta manera, el paciente se va de la consulta con las fé-rulas superior e inferior en una nueva situación de dimensiónvertical y nuevas relaciones condilares. Esta nueva posición


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puede variar la sintomatología articular,disminuyendo o incluso aumentandoel dolor (figs. 10-12). De ser así, debe-remos variar los provisionales en alturapara aumentar o disminuir la dimen-sión vertical e, incluso, lograr que elmaxilar inferior se posicione en unarelación de sus cóndilos en pasividad,donde el disco articular se interpongaentre la eminencia articular del tempo-ral y el cóndilo mandibular con unifor-

midad de espacios en las dos articula-ciones (oclusión en relación céntrica).

Si el chasquido continúa, se leconstruye una placa recapturadoradel disco. Esta placa posiciona lamandíbula por delante del chasqui-do, es decir, que debemos obtenerun registro en cera, cuando se produ-ce el salto del cóndilo sobre el disco(chasquido) y dejarlo en dicha posi-ción 2 ó 3 semanas (fig. 13), paralograr que los ligamentos accesorios yprincipales, así como la zona bilami-nar posterior, se recuperen de lasubluxación y se restablezca la nor-malidad, ya que no se debe rehabili-tar de forma definitiva cuando todavíahay sintomatología en las ATMs.

Una vez pacificado el sistema esto-matognático, se obtienen registros plás-ticos o gráficos de las relaciones inter-

maxilares (oclusión en relación céntri-ca), de la siguiente manera: se tomanimpresiones en silicona pesada a losprovisionales para lograr reproducir las12 piezas anteriores en acrílico, de bajacontracción (figs. 14-16).

De esta manera, se obtiene la répli-ca de la guía anterior, que nos permiteinvertir el punto de apoyo de la palan-ca de 3er. grado que es el sistema esto-matognático, provocando que loscóndilos se posicionen, por efecto delas fuerzas musculares, en sus cavida-des articulares.

Se toman impresiones definitivas,utilizando las siliconas pesadas (con lasque realizamos las réplicas de los ante-riores) y se rebasan con silicona fluida(técnica de sandwich) (figs. 17 y 18).

Se utiliza el arco facial (fig. 19), quesirve para relacionar el maxilar superior

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con el eje de rotación de los cóndilos (eje de charnela) y conel macizo craneofacial a través de un plano de referencia quepasa por el suborbitario.

Se entra en la fase de laboratorio, donde el técnico deberáseguir una serie de pasos para la futura prueba de bizcochadoy de metales (figs. 20 y 21).

Deberá comenzar por la guía anterior, dándole un correc-to punto de acoplamiento; es decir, el punto donde se rela-cionan los incisivos inferiores con caras palatinas de lossuperiores (figs. 22-24). Este punto no debe ser un contac-to sino, más bien, un máximo acercamiento de ambos inci-sivos. Por otra parte, deberá el técnico proporcionar unacorrecta anatomía palatina con una angulación de 35 a 40ºpara transformar las fuerzas de rozamiento en deslizamien-to, evitando así sobrecargar dichas piezas y a los músculos.Se continúa con la anatomía de las 12 piezas dentarias queforman la guía anterior.

Por otra parte, la guía anterior, deberá permitir la des-oclusión del sector posterior, generando espacios unifor-mes en las lateralidades de ambos lados (figs. 25 y 26) a tra-vés de una correcta altura funcional (es decir, la distanciaque hay desde el punto de acoplamiento al borde incisaldel incisivo superior).

Finalizada la etapa de laboratorio, se pasa a la clínica, dondecomprobaremos que la guía anterior cumple con los requisitosfuncionales que anteriormente mencionamos, además de veri-ficar fonéticamente el espacio libre interoclusal, el largo de losincisivos y su ubicación espacial. Esto se consigue haciéndolepronunciar palabras o letras como Mississippi; V o S.

Comprobadas la fonética, la función y la estética, se haceuna remonta de los metales de las piezas posteriores en elarticulador. A través de una impresión de arrastre (fig. 27), setoma un nuevo registro en céntrica (oclusión en relacióncéntrica) y en el laboratorio se termina de dar al sector pos-terior la estabilidad necesaria para una oclusión estable ylograr, a través de las curvas sagital, frontal y horizontal, la ali-neación tridimensional que evite las interferencias oclusalesen todos los movimientos excéntricos (figs. 28 y 29).

La estabilidad se verifica en el plano sagital con los topesde cierre y estabilizadores. Los primeros se encuentran enlas caras o vertientes distales de los molares superiores ymesiales de los inferiores, y los segundos en mesiales supe-riores y distales inferiores. En el plano frontal se verifican loscontactos A, B y C. Los primeros se encuentran entre la cús-pide de corte superior con la estampadora inferior, el Bentre los dos estampadores (palatino superior y vestibular

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inferior) y el C entre la estampadorasuperior (palatina) y de corte inferior(lingual).

Si todo fue realizado correctamenteen el laboratorio, se comprueba en la clí-nica y se cementa (figs. 30-33). Para fina-lizar, se coloca una placa de descargapara evitar futuros apretamientos.

Resumen

En toda rehabilitación se debe seguiresta secuencia:Hallar:1. DV (dimensión vertical).2. ORC (oclusión en relación céntrica).

3. GA (guía anterior).4. PAT (planos de alineación tridimen-

sional).5. Oclusión.

Conclusiones

En toda rehabilitación oclusal seconjugan todas las especialidadesodontológicas, como ortodoncia,endodoncia, operatorio, periodon-cia, implantología, etc...

Por lo tanto, en todo tratamiento pro-tético no sólo hay que saber tallar dien-tes sino, más bien, ser como un directorde orquesta que coordine todas las

especialidades anteriormente mencio-nadas, para lograr que dicha rehabilita-ción perdure en el tiempo y solucionaro evitar dañar estructuras nobles, comoson la articulación temporomandibularo periodontal. •

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Bibliografía

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Analizando la situación presentedeberemos tener en cuenta el incre-mento acaecido en los últimos tiem-pos de la práctica deportiva entre lapoblación, sobre todo de edad juve-nil, y en un segundo término la con-ciencia ya existente del beneficiodeportivo, en cuanto a la salud y alequilibrio psico-social que representa,por lo que el inicio de la práctica selleva a efecto cada día más en edadestempranas de la vida.

Por otra parte, la práctica de deter-minados deportes (artes marciales,rugby, baloncesto, waterpolo, etc.,que gozan de un alto número de prac-ticantes) lleva implícito un riesgo aña-dido de accidentes en la región anató-mica que nos ocupa y es loconcerniente al macizo craneofacial.

Todo ello nos lleva a estableceruna relación directa en cuanto alvolumen numérico en potencia que

puede darse de accidentes traumá-ticos, que afecten a dientes, muco-sas bucales y sistema óseo craneo-mandibular.

No queremos dejar pasar poralto, como un elemento aditivo mása tener en cuenta con respecto a losfactores enunciados anteriormente,la tensión a la que es sometido eldeportista infantil o juvenil durantela competición, tanto por parte delpúblico asistente como por las per-sonas más cercanas a él, preparadory sobre todo familiares (padres, her-manos, etc.), muchos de los cuales,lejos de pensar en el desempeño deuna práctica deportiva como com-plemento para la formación del indi-viduo, lo analizan como poseedoresde un “cheque al portador”, que esesa figura en ciernes, integrante eldía de mañana del espectáculodeportivo, que genera un alto por-

centaje de beneficios. Estas cotasde comportamiento se alejan endemasía del patrón al que pudiéra-mos considerar como óptimo yaceptable, en detrimento casi siem-pre de la preparación fisiológica ypsicológica del joven deportista eincrementando el riesgo de lesionespor el sometimiento a una competi-tividad excesiva, ajena al talantedeportivo.

Aspecto médicolegal

Ante un accidente en el ámbito depor-tivo, deberemos valorar y tener en cuen-ta varias circunstancias importantes:• La responsabilidad del accidente

puede ser imputada a uno mismo(autolesión del propio individuo)o a una/s segunda/s persona/s oentidad, como consecuencia deuna colisión o golpe por cuerpo



DR� JUAN JOSÉ ARANA OCHOA

AUTORMédico estomatólogo�Federación Española de Medicina del Deporte (FEMEDE)Baracaldo (Vizcaya)

ConsideracionesMédico-LegalesdelaTraumatologíaDentofacialenDeportistas

extraño en movimiento (balón, bastón, etc.). En estoscasos, es preciso verificar la intencionalidad o no del“agresor”, para poder justificar la acción y las conse-cuencias ante un tribunal.

• La imputabilidad; es decir, la relación causa-efectoentre el traumatismo y las lesiones observadas o secue-las posteriores.

• El estado anterior del sujeto, con respecto a sus com-ponentes bucodentales, piezas existentes, estadoperiodontal anterior, relación interoclusal dental yesqueletal, armonía facial.

• El certificado médico inicial o historia clínica del depor-tista, en la que queden reflejados los apartados delpunto anterior, es de suma importancia para valorarloscon precisión. En caso de existir radiografías anteriores ala fecha del accidente, son pruebas de gran valor pericialy todo ello debería formar parte de la exploración médi-co-deportiva de rutina a todo deportista, realizada por elodontoestomatólogo del deporte, que complemente elhistorial médico-deportivo de cualquier deportista fede-rado, atendiendo no sólo al estado de salud propia delindividuo que practica deporte de competición sinotambién al área que en este trabajo nos ocupa.

Secuelas bucomaxilofaciales

Las secuelas buco-maxilo-faciales podremos desglosarlasen los siguientes apartados:

A nivel de partes blandas podremos observar:• Cicatrices retráctiles.• Recesiones mucogingivales.• Fístulas salivales.• Hipoestesias o parálisis faciales, más o menos intensas.

A nivel óseo:• Pseudoartrosis en fracturas maxilares (hay que constatar

que son poco frecuentes).• Callo óseo hipertrófico, tras reducción de la fractura.• Relación incorrecta oclusal intermaxilar, tras el tratamiento

de reducción e inmovilización de una fractura maxilar,con posterior disfunción masticatoria y afectación de laarticulación temporomaxilar.

A nivel dental:• Odontotraumatismo con posterior extracción de la pieza

o avulsión in situ, lo cual va a necesitar un tratamiento dereconstrucción protética.

• Traumatismo dental, sin pérdida de pieza, pero con pér-dida de material dentario, que necesita un tratamientoconservador restaurador.

• Traumatismo dental, con o sin pérdida de material denta-rio, pero tendremos que valorar la afectación pulpar, porsi fuera necesario un posterior tratamiento endodóntico.

Problemas particulares del niño

Considerando la edad del niño, entre los 6 y 12 años tene-mos la dentición mixta, compuesta por piezas temporales ydefinitivas (valoramos la edad de 6 años, como inicio parala práctica deportiva aconsejable), hay que tener presente lasecuela posterior a varios años vista, tras la incidencia trau-mática en una pieza temporal y la afectación del germendentario definitivo.

Hay que recomendar un mantenedor de espacio y colo-carlo en boca, en caso de pérdida de piezas temporales,con el fin de evitar un problema ortodóntico posterior,debido a la agresión mesial o distal de piezas adyacentes.

En caso de fracturas óseas, deberemos valorar las posi-bles secuelas que pueda generar una dismorfosis esqueletalmaxilar en un crecimiento óseo posterior, atendiendo,mediante un seguimiento clínico-odontológico, esta posibi-lidad hasta concluir la etapa de crecimiento.

Reparación de las secuelas

Todo deportista puede verse ante un tribunal como causan-te voluntario de lesiones a lo largo de una competicióndeportiva y cuyas consecuencias originen un perjuicio gravee irreparable para la persona afectada.

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Las compañías aseguradoras son las que, de mutua confor-midad y en caso de no existir una responsabilidad penal, pue-den llegar a un acuerdo para la reparación de las secuelas.

Los deportistas federados deben estar obligatoriamenteasegurados por una compañía, siendo el practicante ama-teur quien generalmente carece de esta posibilidad,pudiendo ejercerla libremente y de acuerdo al riesgo implí-cito de cada deporte en particular que se practique, para locual sería deseable dejarse aconsejar en esta materia porprofesionales del gremio, ajustándose al matiz de pólizapara cada caso.

En el caso que nos ocupa, hay que constatar en el terre-no odontoestomatológico a la hora de valorar un seguro lossiguientes parámetros:• ¿Las prótesis reparadoras son excluidas o no de la póliza

contratada? ¿cuál es el límite del importe fijado por lacompañía?

• ¿Las prótesis o tratamientos conservadores son evaluadosal precio actual de mercado o conllevan un desfase eco-nómico bajo una cifra ridícula?

• En deportes de riesgo dento-maxilar, ¿el no uso del pro-tector dento-alveolar exime de responsabilidad a la com-pañía aseguradora? ¿qué deportes son considerados deriesgo traumático dental según el criterio de la póliza?

• ¿Los tratamientos odonto-protésicos deben realizarsepor profesionales adscritos a la propia compañía o haylibertad de elección de un odontoestomatólogo? ¿quécriterios al respecto establece la aseguradora?

• ¿Los seguimientos posteriores de las posibles secuelas alargo/medio plazo son contemplados en un límite detiempo, evaluados y tasados por la propia compañía?

El odontoestomatólogo del deporte en el área médicolegal

• En primer lugar se procederá a la realización de unaficha dental, con exploración completa de la boca decada deportista, a fin de establecer una ficha médico-deportiva, para así cotejar datos ante una posiblereclamación y secuelas posteriores, que no den lugar aunas indemnizaciones de algo que anteriormente yaexistía y/o demostrar que el daño o lesión lo ha produ-cido un suceso concreto.

• Informar sobre el riesgo implícito en la práctica de deter-minados deportes sobre la traumatología dento-maxilar,recomendando la realización y posterior uso del protec-tor dento-alveolar, evitando una posible responsabilidadcivil por omisión.

• Estar presente, a ser posible, en los acontecimientosdeportivos que generen este tipo de riesgo, para reali-zar los tratamientos oportunos y hacer una primera eva-luación de las secuelas que pudieran tener lugar, que-dando registrados en la ficha individual de cadadeportista el tipo de accidente, las lesiones acaecidas,

el tratamiento realizado previa exploración y las poste-riores complicaciones que se deben contemplar. Encaso de atender al deportista como paciente derivadoen fechas posteriores, se deberían adjuntar en la fichamédica tales circunstancias, completándolo con lasexploraciones radiográficas necesarias.

Comentario

Cada día nos damos más cuenta de la importancia de laOdontoestomatología del Deporte, tocando facetas quehasta el presente pueden ser ignoradas o no tenidas en con-sideración, pero de suma importancia en el entorno sanita-rio deportivo.

Un buen equipo profesional de Medicina del Deporte,en los tiempos actuales, prácticamente no lo podemos con-cebir sin la figura del odontoestomatólogo del deporte.

El camino es largo porque a veces no está suficiente-mente considerado el esfuerzo por llevar nuestra especiali-dad dentro de la Medicina del Deporte al lugar que lecorresponde, pero confiamos que en un futuro no muy leja-no el órgano de la boca y sus anexos serán rutinariamenteexplorados y tratados como medida sistemática para la con-fección de la historia médica en el deporte.•

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Bibliografía♦ Lamendin H. Odontologie et Stomatologie du

Sport. Edit. Masson.


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