MANUAL DE CALIDAD

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1. OBJETIVO

Describir el Sistema de Gestión de Calidad implementado en la Empresa Social del Estado Hospital

Mental de Antioquia, con el fin de presentar el Sistema a la comunidad Hospitalaria y dar

cumplimiento a los requisitos del Sistema obligatorio de Garantía de Calidad en Colombia y a la

norma NTC ISO 9001-V2008 y NTCGP1000:2009.

2. ALCANCE

El Sistema de Gestión de Calidad implementado en la Empresa Social del Estado

Hospital Mental de Antioquia tiene como alcance la a tención Integral a pacientes con

patologías Siquiátricas a través de los servicios de Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización,

Centro Investigaciones y Consulta Externa en la sede Ambulatoria.

Por las Características del Hospital se ha Excluido el numeral 7.3. Los requisitos contenidos en el

numeral 7.3 DISEÑO Y DESARROLLO de la norma ISO 9001V2008 y NTCGP1000:2009 no

aplican en el Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia debido a que

los servicios que se prestan obedecen a una planeación que no involucra diseño, ya que su

funcionamiento se cumple con base en leyes y practicas profesionales establecidas.

3. DEFINICIONES

E.S.E.: Empresa Social del Estado

S.I.G.C.: Sistema Integrado de Gestión de Calidad

HOMO: Sigla que hace referencia al Hospital Mental de Antioquia

SOGC. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Normatividad Colombiana Vigente para

Habilitación, implementación de MECI, PAMEC y autoevaluación en altos estándares de calidad.

MECI: Modelo Estándar de Control Interno.

PAMEC: Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.

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4. CONTENIDO

4.1 RESEÑA HISTÓRICA:

La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia se creo el 13 de abril de 1878 mediante

acuerdo por la Corporación Municipal de Medellín con el nombre “Hospital para locos”. El 27 de Julio

de 1888 mediante ordenanza No. 24 de 1988, se creó el “Manicomio Departamental”. Los pacientes

fueron manejados en ese entonces con aislamiento en jaulas, grillos, esposas, sacos de fuerza, arsénico,

bismuto, mercurio, malario terapia, piretoterapia, hipnóticos y sedantes, entre 1938 y 1949 se introdujo

la terapia convulsivante por cardiazol intravenosa y electro choques y para 1950 se transformó los

tratamientos psiquiátricos, implementando nuevos métodos apoyados por los avances científicos de la

época y se inauguro el nuevo Hospital Mental ubicado en Bello en 1958.

Para la década de 1970 se incluye la era del área social permitiendo que la Institución cumpla su

función de hospitalización y dejar de lado la idea de una Institución asilar, donde se ve al paciente

como un todo, el cual tiene derechos y deberes y que puede y debe convivir con su familia y disfrutar

de la sociedad.

La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, de conformidad con lo dispuesto por la

Ordenanza 17 del 2 de diciembre de 1994, es una entidad con categoría especial de entidad pública

descentralizada del orden departamental, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía

administrativa, sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo I, Artículo I del Decreto 1876 de

1994 reglamentario de la Ley 100 de 1993.

Por tal motivo adoptó una plataforma estratégica que constituye la base de su gestión y especialmente

del Sistema de Gestión de la Calidad.

4.2 PLATAFORMA DE GESTIÓN

Aprobada mediante Acuerdo No. 20 de Junta Directiva del diciembre de 2008, luego de un proceso

participativo para la redefinición y construcción de la plataforma estratégica institucional, la cual

incluye misión, visión y valores corporativos.

MISIÓN

Prestar servicios especializados en Salud Mental, con altos estándares de Calidad y Seguridad, con un

talento humano competente, bajo el compromiso social, humano y científico.

VISIÓN

Ser en el 2011 una Empresa Social del Estado Autosostenible y reconocida a nivel Departamental y

Nacional, por la prestación de servicios especializados en Salud Mental con Altos Estándares de

Calidad y Seguridad.

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VALORES

Respeto: Con acciones encaminadas al reconocimiento de la dignidad humana.

Compromiso: Orientado al progreso institucional.

Responsabilidad: Enfocada a la optimización de los recursos técnicos, sociales y ambientales de

nuestro entorno.

POLÍTICA DE CALIDAD

Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud mental integrales, seguros y

oportunos, con personal competente y amable, promoviendo la eficacia, eficiencia y efectividad del

Sistema Integrado de Gestión, acorde con los planes y las normas vigentes.

POLITICA DE RIESGO

Todos los servidores públicos de la ESE Hospital Mental de Antioquia, nos comprometemos a

controlar los riesgos y las no conformidades de los procesos del sistema de Gestión de Calidad,

garantizando el cumplimiento de las normas y la misión institucional.

POLÍTICA DE SEGURIDAD

La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una atención segura a todos los

usuarios en la prestación del servicio; proporcionando los recursos necesarios para minimizar o evitar

riesgos, fomentando la cultura del auto-reporte bajo una filosofía no punitiva de mejoramiento

continúo.

OBJETIVOS DE CALIDAD

Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realice por personal competente,

comprometido y amable.

Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestión para asegurar la satisfacción de nuestros

clientes y el cumplimiento de las normas vigentes.

Prestar a nuestros usuarios servicios de salud mental integrales, con el mínimo de riesgos y en

forma oportuna, con eficacia, eficiencia y efectividad.

Así mismo de conformidad con lo dispuesto por la Ordenanza 17 del 2 de diciembre de 1994 la

Empresa Social del Estado tiene como objeto la prestación de servicios de salud mental, entendida

como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema de Seguridad Social

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en Salud. En consecuencia, prestamos los servicios correspondientes al Plan Obligatorio de Salud,

prevención de las enfermedades y educación de la comunidad. Igualmente actuamos como centro de

investigación, adiestramiento y formación del personal requerido por el sector salud, para lo cual

coordinamos nuestras acciones con otras entidades públicas y privadas.

Por tanto, prestamos servicios integrales de psiquiatría haciendo realidad nuestra plataforma

estratégica.

4.3 SERVICIOS

Urgencias. Ofrecido a pacientes en crisis que requieren atención especializada de forma inmediata

y oportuna con un horario extendido las 24 horas del día. Este servicio se involucra en el proceso de

Evaluación y Manejo Ambulatorio de Pacientes.

Consulta externa. Dirigido a toda la población que requiera el servicio, donde se realiza un

procedimiento ambulatorio con diagnóstico, tratamiento psicoterapéutico y farmacológico, psico-

educación al paciente y su familia con respecto a la enfermedad mental. Este servicio se encuentra

involucrado en el proceso de Evaluación y Manejo Ambulatorio de Pacientes.

Hospitalización. Se encuentra en el proceso de Hospitalización y egreso, tiene como objetivo

brindar al paciente en crisis psiquiátrica, un tratamiento directo y especializado, donde se busca

regresarlo en el menor tiempo posible a su ambiente laboral, familiar y social. La hospitalización

brinda al paciente diferentes tratamientos tales como el farmacológico, clínico, terapéutico,

ocupacional y educativo.

Investigaciones: se encuentra en el proceso del mismo nombre, Busca el desarrollo del

conocimiento a través de la investigación en áreas clínicas y ciencias básicas, el cual es fuente para

generar conocimiento acerca del comportamiento, factores de riesgos y tratamiento de los

trastornos psicóticos en nuestro medio.

4.4 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia está organizada a partir de una estructura

funcional básica conformada en tres áreas: Área de Dirección y gestión Corporativa, conformada por la

Gerencia y la Junta Directiva, el Área Asistencial (Subgerencia de Prestación de servicios) y Área

Administrativa (Subgerencia Financiera y Administrativa).

El máximo organismo de autoridad es la Junta Directiva, la cual está conformada por 6 integrantes, de

acuerdo con lo establecido en el Decreto No. 1876 de 1994, expedido por el Ministerio de Salud. La

Junta es presidida por el Gobernador o su delegado y el Director Seccional de Salud de Antioquia,

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quienes representan el estamento político – administrativo. Dos representantes de la Comunidad, uno

de la Asociación de usuarios del Hospital y el otro de la Cámara de Comercio o gremios de la

producción y dos representantes de los profesionales del área de la salud, uno de la institución u otro de

las asociaciones científicas del Departamento. La Junta Directiva se reúne periódicamente es sesiones

ordinarias y extraordinarias, de las cuales se levantan actas. Los actos administrativos generados por la

Junta Directiva son denominados Acuerdos.

El Gerente es el Representante legal de la ESE, el cual es nombrado por el Gobernador para un período

de cuatro años prorrogables, luego de ser elegido de una terna presentada por la Junta Directiva. Los

actos administrativos generados por el Gerente son denominados Resoluciones y Circulares Internas.

A partir de su estructura básica, la Junta Directiva definió según Acuerdo No. 10 del 7 de junio de 2007

la estructura organizacional acogiendo principios de organización, economía, efectividad, flexibilidad,

solidaridad y funcionalidad, descrita en el cuadro No. 1 Estructura Organizacional., para dar así

cumplimiento a la Ley 909 de 2004 sobre Carrera Administrativa y sus Decretos reglamentarios.

OBJETIVOS DE CADA ÁREA:

Junta Directiva. Mantener la unidad de intereses en torno a la misión y objetivos institucionales,

identificar las necesidades esenciales y expectativas de los usuarios, determinar los mercados a atender,

definir la estrategia de servicio, asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad.

Gerencia. Dirigir y conducir la Institución, tomando decisiones efectivas mediante estrategias y

tácticas que permitan el cumplimiento de nuestra misión, visión, política y objetivos de calidad.

Subgerencia de Prestación de Servicios. Mejorar la calidad de la prestación de los servicios de salud

mental integrales, seguros y oportunos, mediante la atención y satisfacción de las necesidades y

expectativas del usuario.

Subgerencia Financiera y Administrativa. Coordinar los procesos de planeación, adquisición,

manejo y optimización de los recursos financieros, físicos y documentales de la Institución de manera

que garanticen las condiciones de seguridad para los clientes internos y externos.

Oficina Asesora Jurídica y Gestión Humana Establecer las reglas y principios que rigen la

contratación de la institución de acuerdo a la normatividad jurídica basada en los principios de

publicidad, transparencia, eficacia, economía y responsabilidad. Así mismo dicha oficina dirige los

procesos de selección, vinculación y evaluación de desempeño de manera que garantice un personal

competente, comprometido y de la más alta calidad humana.

Oficina Asesora Control Interno. Asegurar mediante la verificación permanente del cumplimiento

de los procesos y la normatividad vigente, una administración pública responsable, eficiente,

transparente, imparcial y eficaz fundamentada en la autorregulación, autogestión y autocontrol,

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proporcionando información confiable para la toma de decisiones que conlleven al mejoramiento

continuo de los procesos, la gestión institucional, la calidad de los servicios prestados y una mayor

satisfacción de los usuarios.

Comunicaciones y proyectos. Integrar y promover los procesos de comunicación de la E.S.E.

Hospital Mental de Antioquia entre sus públicos internos y externos de manera que exista una

comunicación eficaz entre ellos. Lidera los procesos de capacitación, bienestar e incentivos del

personal vinculado. Así mismo formula y gestiona acuerdos y convenios de cooperación destinados a

cofinanciar proyectos y programas institucionales.

Las funciones de los cargos, la educación y experiencia necesaria se encuentran descritas en el Manual

Específico de Funciones, Requisitos y Competencias de los empleos de la planta de personal de la

E.S.E. Homo, de acuerdo a la resolución 222 del 3 de septiembre de 2007, la descripción de la

competencia se complementa con la Tabla de Formación y Habilidades que se encuentran anexa.

En la ESE Hospital Mental de Antioquia se tienen definidos diferentes Comités en los cuales se

evalúan los resultados obtenidos en la Institución con el fin de realizar la Planeación Institucional,

identificar problemas o situaciones de riesgo, análisis de situaciones y evaluar los resultados de los

procesos y tomar las decisiones necesarias para corregir desviaciones, definir acciones preventivas y/o

correctivas.

Con esto se pretende que los resultados de los análisis, según los indicadores generados por los líderes

de los procesos, sirvan para la toma de decisiones estratégicas y apoyen las actividades cotidianas en

áreas claves como la satisfacción de los clientes o usuarios; el compromiso, participación y satisfacción

del equipo humano y la planeación y aseguramiento de la calidad y la eficiencia.

En los actos administrativos por los cuales se conforman los Comités se definen sus integrantes, las

funciones, la periodicidad de las reuniones, entre otros aspectos. Algunos de estos Comités son: comité

de gerencia; coordinador de control interno, calidad, conciliaciones, sostenibilidad del sistema

contable, compras y contratación; bienestar labora, salud ocupacional, farmacia y terapéutica, ética

hospitalaria, seguimiento al riesgo, entre otros.

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ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

4.5 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

La alta competitividad exigida por la oferta y la demanda del sector salud, la normatividad exigida por

la Ley, la necesidad de normalizar y estandarizar los procesos internos de la Institución y la necesidad

de lograr la satisfacción de las necesidades de los usuarios, requiere un crecimiento planeado y

controlado en el mejoramiento continuo de la Institución, es por eso que la Institución se comprometió

en el diseño y la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad definiendo como alcance la

atención Integral a pacientes con patologías Siquiátricas a través de los servicios de Consulta Externa,

Urgencias, Hospitalización, Centro Investigaciones y Consulta Externa en la sede Ambulatoria.

La E.S.E Hospital Mental de Antioquia fundamenta su Gestión en procesos, cuyas entradas están

constituidas por las necesidades y requerimiento de los clientes y las partes interesadas y por la

legislación que regula las Instituciones Hospitalarias Públicas y las salidas están orientadas al

cumplimiento de las necesidades de los usuarios y a su satisfacción con los servicios recibidos.

GERENCIA

SUBGERENCIA

FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

OFICINA ASESORA JURIDICA Y GESTIÓN

HUMANA

COMUNICACIONES

Y PROYECTOS

OFICINA ASESORA

CONTROL INTERNO

SUBGERENCIA

DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

JUNTA DIRECTIVA

REVISOR FISCAL

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Para lograr la mejora continua de la eficacia de sus procesos, Nuestro Sistema de Gestión de la Calidad

se dirige y controla a través de la herramienta Planificar – Hacer – Verificar – Actuar ciclo (PHVA)

así:

Planear los Procesos que satisfagan los requisitos de clientes y partes interesadas. Se hace por medio

de la identificación y planeación de cada uno, a través de su caracterización. La planeación de cada

servicio se apoya en los procesos Gerenciales por medio de los cuales se identifican las necesidades de

nuestros clientes.

Implementación y operación (Hacer): Realización de las actividades, servicios ó proyectos que se

establecen en los procesos de ejecución ó misionales. La gestión de los recursos se hace por medio de

los procesos de apoyo.

Medir y evaluar (V) los resultados, se hace por medio del seguimiento y control de los procesos y

actividades, y mediante la evaluación de los indicadores y los controles establecidos.

La gestión de cada proceso se planifica en su caracterización y en su documentación se establece la

gestión por medio del ciclo PHVA. En el presente manual se incluyen cada una de las

caracterizaciones que describen los procesos que conforman Nuestro Sistema de Gestión de Calidad.

La red de procesos del Sistema de Gestión de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia, esta

conformada por los 6 estándares de acreditación como unos macroprocesos y seguidamente

los 12 procesos integrados a cada uno de estos estándares, según sea su objeto, a continuación se

presenta la red de procesos.

En esta se muestran gráficamente en color gris los 6 estándares de acreditación como macroprocesos y

todos los procesos de la empresa, observándose su secuencia, clasificación en procesos estratégicos

color amarillo, Misionales color verde, y de apoyo color azul, su interacción se encuentra establecida

en cada caracterización (Ver Anexo Caracterizaciones de los procesos); así también los indicadores

que los controlan para lograr su seguimiento y mejora.

Con el fin de proporcionar el desarrollo e implementación del Sistema de la Gestión de la Calidad la

E.S.E. HOMO estableció una estructura virtual para asegurarse de que las responsabilidades y

autoridades estén definidas y comunicadas dentro de la organización.

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ESTRUCTURA VIRTUAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

COMITÉ DE CALIDAD

(Alta Dirección)

PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Coordinador de Calidad

( Representante de la Dirección)

LÍDER DE CADA UNO DE LOS PROCESOS

GRUP0 DE EXPERTO DE CADA UNO DE

LOS PROCESOS

TODA LAS ÁREAS INVOLUCRADAS

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RED DE PROCESOS

U

S

U

A

R

I

O

A

T

E

N

D

I

D

O

U

S

U

A

R

I

O

ATENCIÓN AL CLIENTE EVALUACIÓN Y MANEJO

AMBULATORIO

DE PACIENTES

HOSPITALIZACIÓN

Y

EGRESO

INVESTIGACIONES

GESTIÓN

FINANCIERA

COMPRAS Y

CONTRATACIÓN

APOYO

LOGISTICO GESTION

HUMANA

APOYO

DIAGNOSTICO

GESTIÓN

FARMACEUTICA

GERENCIA DEL RECURSO HUMANO AMBIENTE FISICO YGESTIÓN DE

TECNOLOGIA BIOMEDICA

GERENCIA DE LA

INFORMACIÓN DIRECCIONAMIENTO

Y GERENCIA

AUTO

EVALUACIÓN

PLANEACIÓN

INSTITUCIONAL GESTIÓN DE CALIDAD

SISTEMAS DE

INFORMACIÓN

MISIONAL

ES

ESTRATEGICO

S

DE APOYO

ESTANDARES DE ACREDITACIÓN

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5. REGISTROS

No aplica

6. ANEXOS

Numerales de las Normas vs Procesos. GC – FR – 03

Tablero de Indicadores del S.G.C. GC – FR – 04

Listado de documentos Internos. GC – FR – 02

Caracterización de los procesos

TABLA DE CAMBIOS

NUEVA

VERSIÓN NUMERAL DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO MOTIVO

Décima Estructura virtual

Red de procesos

Se organizó la estructura virtual del Sistema

de Gestión de Calidad.

Se incorporó a la red de procesos los

estándares de acreditación alineados con los

procesos y se incluyó el proceso de Sistemas

de Información.

Mejora Continua del Sistema,

con visión a la

Implementación de altos

estándares de acreditación.

APROBACIÓN DE LA TABLA

PROYECTÓ REVISÓ APROBÓ VIGENCIA

CARGO Profesional Universitario

(Calidad)

Profesional Universitario

(Calidad)

Gerente

21 de

septiembre de

2010

NOMBRE Jhon Fernando Correa Jhon Fernando Correa Juan Carlos Tamayo S.

FIRMA