FACULTAD DE MEDICINA

COMPENDIO DE CIRUGÍA BÁSICA INTERNADO ROTATORIO DE CIRUGIA

U. N. N. E.

DR. RODRIGUEZ, MARIO

PROLOGO

La decisión de escribir estos apuntes destinados al alumno que

ingresa al Internado Rotatorio de Cirugía, obedece al interés de pro-porcionarles un texto de consulta rápida, donde encontrará una de-terminada conducta que podría adoptarla, ante un paciente con una patología potencialmente quirúrgica. El objetivo básico es adaptar un programa de trabajo, a las exi-gencias del cambio curricular que se sucede en nuestra Facultad de Medicina desde el Año 2000, donde se propende a la formación de un “médico general” con capacidad e idoneidad para resolver problemas comunes que se le pudiera presentar en el ejercicio de su profesión. Para esto la AFACIMERA, recomienda para el Internado Rotatorio de Cirugía, se lleve adelante un programa de Competencias Comunes a todas las rotaciones y uno Específico para cada una de las mismas. Así es que las Competencias para el alumno del internado de Cirugía implica el profundo conocimiento de la patología quirúrgica prevalen-te, el manejo clínico del paciente potencialmente quirúrgico y final-mente el desarrollo de las capacidades motoras y destrezas que son patrimonios del hábito quirúrgico del cirujano. Entonces el objetivo final de esta publicación es “encaminar el manejo clínico, razonado y práctico” del paciente quirúrgico. Algo así como “saber que hacer” como médico general. Conviene aclarar que no es un texto de clínica ni técnicas quirúrgicas. Solo la compilación de las experiencias vividas y una guía para ayudar a resolver proble-mas comunes. Dr. Mario Rodríguez Médico-cirujano Instructor Internado Rotatorio Cirugía. Fac. Medicina. U.N.N.E. Corrientes.

ÍNDICE

PARTE I CONTENIDOS

CAPITULO 1. APENDICITIS AGUDA. 7

CAPITULO 2. LITIASIS VESICULAR. 12

CAPITULO 3. COLECISTITIS AGUDA. 21

CAPITULO 4. SÍNDROME COLEDOCIANO. 29

CAPITULO 5. ABDOMEN AGUDO. VARIEDADES. 38

CAPITULO 6. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO-DUOD. Complicaciones quirúrgicas.

51

CAPITULO 7. PATOLOGIA PARED ABDOMINAL. Hernias y Eventraciones.

63

CAPITULO 8. OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS. Vólvulos. Fecaloma.

75

CAPITULO 9. HEMORROIDES. Otras patologías ano-orificiales. 80

CAPITULO 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS y BAJAS. 86

CAPITULO 11. TRAUMATISMOS DE ABDOMEN. 101

CAPITULO 12. TORAX AGUDO QUIRÚRGICO. 114

CAPITULO 13. BOCIO. NÓDULO TIROIDEO. 122

CAPITULO 14. HIDATIDOSIS PULMONAR Y HEPÁTICA. 138

CAPITULO 15. PATOLOGÍA VENOSAS y ARTERIALES. AGUDAS de MIEMBROS INFERIORES.

143

PARTE II TÉCNICAS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS

146

CAPITULO 1. BIOSEGURIDAD. 148

CAPITULO 2. INFECIONES QUIRÚRGICAS. 157CAPITULO 3. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS: Drenajes Abscesos. Curaciones de heridas. 166

APENDICE CAP. 3. Profilaxis Antitetánica. 174

Ofidismo. 176

ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA. 181

MATERIALES DE SUTURA 187

SUTURA DE HERIDAS SIMPLE. Técnica básica. 193

HIDRATACIÓN PARENTERAL 198

PARTE III MANEJO DEL TRAUMA.

200

QUEMADURAS 202

TRAUMA 208

PARTE IV EVALUACIÓN DEL PERIOPERATORIO

223

TRAUMACAPITULO 1. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. 224

CAPITULO 2. POSTOPERATORIO NORMAL Y PATOLÓGICO 235

CAPITULO 3. ASPECTOS MÉDICOS LEGALES DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA

APENDICE. CONSEJOS DE ESCULAPIO

251 266

BIBLIOGRAFIA 269

PARTE I

CAPÍTULO 1. APENDICITIS AGUDA. (A. A.)

Dr. Mario Rodríguez. Instructor Internado Rotatorio de Cirugía. Facultad Medicina. U. N. N. E. IMPORTANCIA DEL TEMA Es una de las patologías mas frecuentes por la cual puede ser consultado el medico general. “ el 25% de los cuadros dolorosos abdominales , por lo que acude un paciente a la consulta medi-ca general, corresponde a una apendicitis aguda” La patología quirúrgica del Apéndice Vermicular ha sido tratada en profundidad en la asignatura de Clínica y Patologías Quirúrgicas. El objetivo de éste capítulo será desarrollar el tema, tratando de enfocar el mismo, desde el punto de vista práctico, es decir esbozar el manejo clínico del paciente portador de una apendicitis aguda. La importancia de la correcta interpretación del cuadro de apendicitis aguda responde, a que ade-más de ser, una patología quirúrgica muy frecuente de consulta al médico general o al de guardia, las formas clínicas de presentación, pueden ser tan variadas, que muchas veces fue responsable de un error diagnostico, por pensar en otras enfermedades que se presentan con dolor en fosa iliaca derecha, que son de tratamiento médico, este error puede derivar mas tarde en un cuadro quirúrgi-co potencialmente mas grave que es la peritonitis apendicular.

¿Cómo puede presentarse el paciente portador de A. A.? El dolor abdominal, es quizás el síntoma de mayor frecuencia en la presentación de éste cuadro, dolor tipo cólico, o punzante, de intensidad variable localizado en la fosa iliaca derecha, sumándo-sele los signos físicos mas frecuentes, como los ya conocidos punto de Mac Burney -Blumberg, Rovsing, Lanz, Lecéne, Morris y otras maniobras típicas, lo que nos hará pensar en la inflamación apendicular aguda y si a esto le agregamos los análisis clínicos básicos, podemos llegar al diagnós-tico clínico de apendicitis aguda, y pensar en el tratamiento quirúrgico definitivo. Primer error de interpretación Según algunos autores, la típica forma de presentación, descripta anteriormente es solo del 45% lo que quiere significar que, el 65% de los pacientes, se presentarán con otros cuadros dolorosos, que serán los que confunden el diagnóstico en primera instancia y es aquí, donde queremos esbozar conceptos que ayudaran a la correcta interpretación. El paciente portador de una apendicitis aguda puede venir a la consulta por dolor en epigastrio, obviamente alejado de la región del órgano causante de la misma. Debemos entonces recordar, que el epigastrio es el cuadrante abdominal donde varias patologías, refieren el dolor, por lo que “debemos ser cautos al emitir el diagnóstico de patologías de órganos en el situado” (estómago, duodeno, lob. Izq. hígado, etc.) El concepto es…“el epigastrio es la campana de resonancia de varias patologías abdominales, retro-peritoneales y extraabdominales”. Así por ejemplo; se puede presentar con epigastralgia, el infar-to agudo de miocardio de cara diafragmática, derrame pleural derecho, cólico reno-ureteral, aneu-risma aórtico complicado.

Otras veces puede que responda a patologías clínicas (gastropatías agudas o crónicas, trasgresión alimentaria, gastroenteritis etc.) y tantas otras que no es el objetivo de éste capítulo, pero lo que debemos aconsejar, basados en nuestra experiencias, es que el paciente con epigastralgia puede tener una apendicitis aguda quirúrgica, dependerá de nuestra conducta, la evolución del cuadro o quizás la vida del enfermo Ahora bien; habiendo pensado en esas patologías que se inician con epigastralgia, estamos en con-diciones de hablar del otro 45% de presentación de una Apendicitis Aguda, que es la cronología de Murphy. Esta se presenta con dolor subjetivo en epigastrio, a veces sin signos positivos en el cuadrante dere-cho, pero la confusión se puede dar entre las 6 a 12 hs. cuando desaparece el mismo, haciéndose objetivo el dolor en la F. I. D. que no se presentó en la primera consulta. Es aquí donde debemos fijar un concepto claro; ante el dolor epigástrico, no apresurarse en hacer el diagnóstico, si el cuadro clínico no es convincente, menos aún hacer tratamientos. De esta manera evitaríamos enmascarar un cuadro de A. A. y perder la oportunidad de el tratamien-to quirúrgico en una etapa evolutiva mas favorable. Es lógico pensar, que si el paciente concurre al médico por que le preocupa el dolor, su intensidad, le dificulta caminar a veces, el profesional puede aliviar o calmar el mismo, pero para eso debe saber lo que no debe hacer; esto es; prescribir o administrar analgésicos-antiespasmódicos o anti-bióticos. Entonces, ¿que puede hacer el profesional?. Indicar únicamente analgésico una dosis ( tipo Diclofenac 50 mgrs. I.M. o Ketorolac 30 mgrs cual-quiera, una sola dosis I.M.) volver a examinar exhaustivamente al enfermo en las próximas horas para confirmar o descartar un cuadro apendicular. Esto debe ser explicado claramente al paciente, que muchas veces exige a las ciencias médicas, un diagnóstico y tratamiento rápido, por ignorar justamente que varias enfermedades pueden presentar-se en forma clínicamente similar. “Aquí el criterio médico es lo que debe prevalecer y no el pedido del paciente, el profesional es el

idóneo que debe actuar y será el responsable de su actitud”

Sínfisis Púbica.

Lanz

PUNTOS y MANIOBRAS DOLOROSAS FRECUENTES en APENDICITIS AGUDA

Ombligo Morris Lecenne Punto Rovsing. Mac Burney - Sig. Blumberg . .

Puntos de Referencias Fijos.

Es el punto mas frecuente en A. A. Blumberg, irritación peritoneal . Punto contralateral al Mac Burney, al comprimirse el flanco izq. el dolor se refiere a la F.I.D. Es positivo en las Apendicitis Retrocecal y ascendentes externas. Es el lugar de proyección ureteral. Enclavamiento de litiasis? Es doloroso en A. A. ascendente interna o Anexitis Aguda debiéndose investigar en forma bilateral. Otro dato a tener en cuenta ante un probable cuadro de apendicitis aguda; es que se puede presentar como Síndrome Apendicular Mínimo, lo que significa, un síntoma o signo (punto de Mac Burney +) que no conforman el abdomen agudo apendicular, es entonces, cuando debemos insistir en el examen clínico frecuente y la evolución posterior de los mismos. Otras veces no hay correspondencia entre la presentación clínica y el hallazgo anatomo-patológico, el cirujano puede hallar un cuadro de apendicitis aguda necrobiótica, que no coincide con el tiempo de comienzo de la signo-sintomatología y puede deberse a varios factores previos; la edad, el estado general del paciente, algunas patologías como diabetes, inmunosupresión etc. Lo dicho hasta aquí explica, porque luego de transcurrir mas de 100 años de que, Mac Burney des-cribe y opera una Apendicitis Aguda, luego de tantos adelantos tecnológicos, de tantas y frecuentes publicaciones sobre el tema, continuamos interviniendo cuadros de apendicitis aguda complicada con perforaciones, plastrón o peritonitis, con la gravedad que esto significa y lo que es mas dra-mático, en muchos casos ha sido causa de muerte por las complicaciones. Esto pondrá al médico en la difícil situación de explicar este episodio, en una patología tan frecuen-te y de no tan difícil solución en los tiempos actuales.

E.I.Der E.I.Izq.

Podemos explicar esto, de dos manera; una, que el paciente por desconocimiento, desidia, autome-dicación consulta “tarde” al profesional, la otra, es la mas trágica, cuando el paciente consultó en “tiempo y forma” y el médico interpretó erróneamente el cuadro, lo medicó empíricamente, difi-riendo un nuevo control que podría haber modificado su diagnóstico e intervenir oportunamente. Entonces ante un Síndrome de Fosa Iliaca Derecha Dolorosa donde tengamos dudas del diagnós-tico etiológico de certeza, recordar un aforismo médico que aconseja “primun non nocere” que su traducción aproximada sería: primero no hacer daño.

¿Cómo llegamos al diagnostico de apendicitis aguda? La experiencia nos obliga a transmitirles humildes consejos y palabras sencillas de nuestros maes-tros, que con muy pocos elementos arribaban al diagnóstico correcto, basándose solamente en la aplicación de la clásica clínica, ellos dijeron alguna vez, que para el diagnostico de apendicitis aguda se necesitaba solamente un cerebro inteligente y una buena silla para revisar al enfermo. Pasaron los años y esto aún tiene vigencia, NO hay ningún examen complementario que nos mues-tre un apéndice inflamado, sino solamente en forma de signos indirectos, no ocurre lo mismo con una litiasis vesicular o una ulcera sangrante por ejemplo. Lo que sí, debemos tener presente son los innumerables cuadro clínicos y quirúrgicos con los cuales tenemos que hacer Diagnósticos Diferenciales antes de tomar una decisión terapéutica. Antes de concluir con las formas clínicas de presentación, queremos analizar la importancia quizás excesiva que le han otorgado a síntomas o signos que si no estaban presentes descartaban una apen-dicitis aguda; se decía que este cuadro, no cursaba con diarrea, mas bien con estreñimiento, la dife-rencia de temperatura axilo-rectal debía ser mas de 1° Cº, fiebre, aunque generalmente la temperatu-ra no es muy elevada 37,5-38° C, escalofríos, vómitos, taquicardia etc. La experiencia comprobó que muchos cuadros de A. A. se iniciaban sin ellos y es lo que ya señalamos, como Síndrome Apendicular Mínimo, únicamente dolor en F.I.D. El algoritmo de estudios sería el siguiente: Minucioso interrogatorio detallado examen físico debe incluir “tactos” aná-lisis clínicos básicos (No Obligatorios) Diagnostico: Apendicitis Aguda. Dos op-ciones Laparotomía exploradora Confirma diagnóstico y tratamiento definitivo. Laparoscopía exploradora Confirma diagnostico y tratamiento definitivo. Un apartado especial en el diagnostico del abdomen agudo quirúrgico que no se puede determinar fehacientemente la causa es, la video-laparoscopía, que consiste en introducir los elementos de óptica utilizados para la cirugía laparoscópica y explorar toda la cavidad abdominal como si fuera a cielo abierto. Ayuda al diagnostico etiológico, y puede llevarse a cabo el tratamiento definitivo. Una vez confirmado el diagnóstico de apendicitis aguda, el tratamiento es quirúrgico.

¿Es una urgencia, emergencia o electivo, el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda? A nuestro criterio: es una URGENCIA, abonan el mismo, razones anatómicas y biológicas, el apéndice vermicular, tiene una circulación terminal, que al comprometerse por el proceso flemono-so, lleva rápidamente al esfacelo y la perforación, el contenido es altamente séptico, no se puede distender fácilmente, está libre en la cavidad abdominal, no podemos presumir el tiempo que puede transcurrir hasta que haga alguna complicación grave, por todo esto, debemos operar en forma urgente.

Evaluaremos el estado general del enfermo y si consideramos sumamente necesario solicitaremos algún examen complementario, como por ejemplo un análisis clínico básico, pero que de ninguna manera debe ser motivo para diferir o retardar el tratamiento quirúrgico.

¿Qué tipo de cirugía puedo efectuarle? La operación se denomina APENDICECTOMIA y se puede llevar a cabo de dos maneras; una en forma Convencional por medio de una laparotomía o bien Videolaparoscopica. (Ver foto) Si a través de cualquiera de los métodos nombrados, accedemos a la cavidad abdominal, lo primero que debemos hacer es observar detenidamente la misma y luego ir a la fosa iliaca derecha para confir-mar el diagnóstico y ver el estadío patológico de la apendicitis aguda (flemonosa, necrobiótica, gangrenosa, perforada etc). Luego se procederá a la apendicectomía, cuyos pasos son los siguientes: ligadura de la arteria apen-dicular en el mesoapendice, ligadura de la base apendicular, sección de ambas y extirpación de la pieza. Las variantes de técnicas de tratamiento de las distintas complicaciones serán adaptadas al tipo de las mismas y a las distintas escuelas de cirugía. RESUMEN Todo médico general debe estar capacitado para diagnosticar un cuadro de apendicitis aguda, por-que es una patología muy frecuente, puede presentarse a cualquier edad y sexo, la mayoría de las veces con el cuadro típico de dolor en F.I.D., pero otras tantas veces, con una signo-sintomatología totalmente variada, sin estudios específicos, quedándonos solamente el minucioso examen clínico que nos hace sospechar y finalmente, la laparotomía oportunamente indicada puede resolver el cuadro y evitar complicaciones.

El médico general debe saber diagnosticar y derivar oportu-namente al especialista, de la premura con que llega al dia-gnóstico va a depender que el paciente sea intervenido por una apendicitis aguda o una peritonitis apendicular, dos patologías con una misma causa pero con una evolución y

pronósticos totalmente distintas, con alta mortalidad hasta nuestros días para la última de ellas.

CAPÍTULO 2. LITIASIS VESICULAR

CONCEPTO Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, debido a alteraciones, físico- químicas de la bilis. INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA DEL TEMA. Es la localización mas frecuente de la enfermedad litiásica, ya que pueden existir cálculos en la vía biliar intra o extrahepáticas tanto, primarias como secundarias. La litiasis vesicular (L. V.) como patología, se refiere a la litiasis primaria, es decir a la que se origina en la propia vesícula. La Litiasis Vesicular es una enfermedad, muy frecuente, los motivos, serían que el diagnóstico es mas rápido y sencillo después del advenimiento de la ecografía, pudiendo ser diagnosticada en su forma asintomática y otras veces en el curso de estudios ecográficos por otras patologías (hallazgo incidental). No solamente por su alta prevalencia es importante su conocimiento, sino porque sus complicacio-nes también son frecuentes y con un índice de morbi-mortalidad todavía elevado, teniendo por esto, un alto interés para la salud pública.

EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia en Argentina sería del 10 % de la población, con un número cercano a los 800.000 nuevos casos diagnosticados por año, cifras similares a la de los EE. UU. Sin embargo en ciertas regiones de África la incidencia es de apenas 3%. EDAD La incidencia aumenta a partir de la tercera década, con un pico máximo a los 60 años según algu-nas publicaciones. Nosotros informamos en nuestra casuística, la presencia de L. V. en niñas desde los 13 y 16 años, una de ellas con un cuadro de colecistitis aguda por litiasis vesicular múltiple. Los factores que favorecerían el incremento de la frecuencia con la edad serían; disminución de la respuesta a la CCK y mayor índice de saturación de colesterol. HERENCIA No se puede ignorar la importancia del factor genético, pues se sabe de la existencia de esta patolo-gía en familias enteras y en varias generaciones. Estos factores serían los responsables de la apari-ción de L. V. en pacientes sumamente jóvenes (9 años) por error genético en el metabolismo lipídi-co. RAZA Fueron publicados casos de factores étnicos relacionados con la L. V. en indios del sudoeste de EE. UU. con una incidencia en su población de hasta el 73% estimándose como causa además, al alto índice de saturación de colesterol. Ya fue nombrada la incidencia baja, del 3% en ciertas tribus africanas. SEXO Es mas frecuente en el sexo femenino en una relación aproximada de 3:1. La explicación fisiopato-lógica de esta situación se relaciona a un factor hormonal. Varios trabajos experimentales concluyeron que; los estrógenos cumplen un rol importante en la génesis de la litiasis vesicular, al alterar el metabolismo de los lípidos. Otros factores serían los em-barazos al disminuir la respuesta a la CCK, aumento de la relaxina y del residuo postevacuación, la progesterona actuaría también disminuyendo la respuesta contráctil del colecisto.

Quedan como factores para el hombre, los trastornos del metabolismo lipídicos genéticos y factores exógenos, como las dietas hipergrasas. DIETA Si bien es cierto, que en la obesidad mórbida aumenta la incidencia de L.V. no debemos olvidar que la disminución brusca de peso, disminuye el estímulo colecistoquinético y favorece la estasis vesi-cular. La alimentación parenteral predispone a la formación de “barro biliar” al igual que los ali-mentos con alto contenido graso por mayor oferta de colesterol probablemente. ENFERMEDADES PREDISPONENTES.

Cirrosis hepática. Síndrome de malabsorción. Anemia hemolítica. Intestino Delgado Corto. Ictericias hemolíticas. Dislipidemia tipo IV Fibrosis quística pancreática. Hipertrigliceridemias.

Otras: Multiparidad. Ingesta de Anticonceptivos. Vagotomía Troncular. COLESTERÍNICOS. 10% Tipos de Cálculos PIGMENTADOS o BILIRRUBINATO 15% MIXTOS. 75% En un paciente generalmente, existe un solo tipo de cálculo variando las formas, tamaño, color, nú-meros etc.

LITOGENESIS

1. Cálculos de colesterol. COLESTERÍNICOS La bilis es una solución acuosa isotónica con el plasma, siendo una de sus funciones la de mantener soluble en agua a las moléculas de coles-terol. Los principales componentes de la bilis vesicular son; el agua y los solutos como el colesterol, ácido y sales biliares, bilirrubina con-jugada, fosfolípidos (lecitina) todos en perfecto equilibrio. Para que el colesterol se mantenga soluble y sea transportado en ese estado debe unirse a las otras moléculas formándose las MICELAS (colesterol –lecitina –ácidos biliares).

Colesterol Ac. biliares Fosfolípidos EQUILIBRIO

El aumento de la oferta de colesterol, por trastornos del metabolismo o por la dieta, hace que ese equilibrio se rompa y que las moléculas de este comiencen a precipitar en forma de pequeños cris-tales donde se irán adhiriendo otras moléculas (NUCLEACIÓN) hasta formar la matriz del cálcu-lo. Otro fenómeno demostrado, es que a nivel de la mucosa vesicular aumenta la producción de moco, lo que llevaría a atrapar esos cristales de colesterol en formación. La aspirina inhibe a las prosta-glandinas formadoras de mocos, podría evitar la formación de litos. Un factor importante en la litogénesis es la MOTILIDAD vesicular. El éstasis vesicular inducido por; vagotomía troncular,(sección de la rama biliar del neumogástrico) la alimentación parenteral (efecto ayuno) el embarazo, además de disminuir la motilidad vesicular, disminuyen la formación de ácido biliares, indispensables para saturar las moléculas de colesterol, las que al perder su solubilidad inician la nucleación.

La disminución de la respuesta a la CCK por parte de la pared vesicular con el consiguiente retardo en la evacuación o el aumento del residuo de excreción, son también factores determinantes de la formación calculo-sa. En la génesis de los cálculos de colesterol no tiene tanta importancia la infección bacteriana a diferencia de los pigmentados y mixtos sino más bien, se debe a alteraciones físico-química de la bilis, con aumento de la saturación de colesterol, disminución de la formación de ácido bilia-res, incremento de la producción de moco en la mucosa y alteraciones en la motilidad vesicular.

2. Cálculos Pigmentarios. Se denominan así debido a su color, comparándolos con el verde bilis o castaño claro u oscuros, facetados, duros de distintos tamaños, son de bilirrubinato. Explicar la formación de estos es un tanto mas difícil, pues no hay tantas investigaciones como ocurren con la génesis de los litos colesterínicos. Lo cierto es que una de las teorías mas aceptadas es que el equilibrio entre los solutos de la bilis, esta vez se rompe a expensa del incremento en la misma, de la bilirrubina des-conjugada. Esto se explica de la siguiente manera:

LITOGENESIS DE CALCULOS PIGMENTARIOS.

BILIRRUBINA CONJUGADA. BACTERIAS GLUCURONIDASAS HIDROLISIS Ac.GLUCURONIDO BILIRRUBINA LIBRE + Ca. BILIRRUBINATO de Ca. En la génesis de estos cálculos, SI interviene la infección, tanto vesicular como canalicular, pues siempre se encontraron bacterias como componentes del núcleo calculoso. También hay enfermedades que aumentan la oferta de bilirrubina en la bilis, llevando a la satura-ción del medio acuoso, favoreciendo la hidrólisis, la desconjugación y el precipitado. Estas enfermedades son; la anemia hemolítica, hemólisis, cirrosis con hiperesplenismo, transfusio-nes en pacientes en estado crítico. Colangitis, colecistitis. La incidencia de cálculos pigmentarios puros llega al 15%, los MIXTOS de bilirrubinato de calcio es de 75%. BARRO BILIAR Un apartado especial lo constituye esta variedad de litiasis vesicular, la que se da en llamar también Microlitiasis, incrementado su hallazgo actualmente, otra vez, por los beneficios de la ultrasono-grafía, que muestra con claridad esta alteración de la ecogenicidad de la bilis, que no es litiasis ya que no muestra sombra acústica posterior, pero si el cambio de forma con los cambios de posición del paciente. En cuanto a la composición del “barro biliar” los estudios demuestran la presencia de bilirrubinato de calcio y fosfolípidos, y se debería, al estasis biliar, por ejemplo en el ayuno, la alimentación pa-renteral o hipoquinesia vesicular. Es una situación que puede ser reversible pero sabemos que el 25% progresa a la litiasis colesterínica o pigmentaria franca. Puede ser responsable de un síndrome coledociano de difícil diagnóstico o pancreatitis aguda biliar que no se encuentran las causas.

ANATOMIA PATOLÓGICA El aumento de la producción de moco, la irritación constante de los cálculos sobre la mucosa vesi-cular, lleva a la lesión histopatológica conocida como Colecistitis Crónica Litiásica, caracterizada por un infiltrado polimorfonuclear, linfocítico y a veces metaplasia celular (mucosa atrófica o hiper-trófica). Otras veces el depósito de cristales de colesterol en la mucosa junto al moco le da el as-pecto de vesícula fresa, característica de la Colesterolosis o con participación de la capa muscular (adenomiomatosis). HISTORIA NATURAL. La Litiasis Vesicular, es una enfermedad descripta hace varios años, pero la fisiopatología y la gé-nesis de los cálculos, empiezan a investigarse hace aproximadamente 30 años, mejorando el cono-cimiento de los mismos. También interesa el conocimiento de esta patología, su alta incidencia en la población mundial, alta morbi-mortalidad de sus complicaciones y los últimos adelantos técnicos que beneficiaron tanto al diagnóstico precoz (ecografía) como al tratamiento quirúrgico (laparoscopia) de la L. V. Es interesante atender a ciertas características de la enfermedad litiásica vesicular y analizar los números estadísticos para definir una conducta terapéutica adecuada a cada paciente. En este aspecto nos referiremos a la presentación clínica de la L. V. diciendo que existe una forma asintomática que llega al 70% de los enfermos, vale decir sin los síntomas típicos o mas frecuentes, aunque algunos de estos son atribuidos a trastornos gástricos, organoneurósis, hepatopatías etc. que al no presentar el típico cólico y ceder con el mínimo de tratamiento higiénico-dietético no es diag-nosticada la L. V. También es cierto que hay pacientes que no refieren aversión a la ingesta de colecistoquinéticos, y por ecografía, se halla una litiasis vesicular única o múltiple, estos son los pacientes verdaderamen-te asintomáticos. Se dice que las posibilidades, que los pacientes asintomáticos desarrollen síntomas tipo biliar es de: El 10 % a los 5 años. El 20 % a los 15 años. En cambio en los pacientes sintomáticos: El 70- 80 % .....repite los síntomas en los próximos 5 años; de estos el 30% sufrirá complicaciones de evolución imprevisibles. (25% Colecistitis Aguda) Otro aspecto importante a destacar es la incidencia de Cáncer de Vesícula relacionado con la L. V. Paciente asintomático....................0,01% de Cáncer de vesícula. Pacientes sintomáticos .............. 1 % Mayores de 60 años. ...................5% Y existen países como Chile y Bolivia con incidencia de 3% de L. V. Ca. de Vesícula y en nuestro país, en la provincia de Salta el índice alcanza a 6% de la población. Además de la incidencia del Cáncer, debemos pensar que la litiasis vesicular en su evolución, puede presentar complicaciones con riesgo de muerte para el paciente y que el médico general debe sa-ber, ella son:

COLECISTITIS AGUDA. FÍSTULAS BILIO-DIGESTIVAS. SÍNDROME COLEDOCIANO. ILEO BILIAR. PERITONITIS BILIAR. CANCER de VESÍCULA.

Esto obliga, a no escatimar esfuerzos, para ofrecer al paciente el mejor tratamiento, que deberá ser precoz y oportuno, y evitar las complicaciones citadas. CLINICA Ya habíamos adelantado que esta enfermedad puede presentarse de dos formas clínicas: 1.-LITIASIS VESICULAR ASINTOMÁTICA

2.-LITIASIS VESICULAR SINTOMÁTICA

1) DISPEPSIA BILIAR L.V. SINTOMÁTICA 2) COLICO BILIAR.

Dispepsia Biliar. Es la forma clínica, cuyo síntomas son inespecíficos, es decir NO son patrimonio exclusivo de la L. V. a veces pueden pertenecer a colecistopatías alitiásicas, síndrome ulceroso, hernia hiatal, constipación, síndrome de intestino irritable, hernia epigástrica pequeña. Cólico Biliar es la forma clínica mas conocida y podríamos decir, temida por el paciente, por las características del dolor. Este, es mas o menos característico; su iniciación brusca en epigastrio o hipocondrio derecho, la propagación hacia el hombro o la región dorso-lumbar del mismo lado o interescapular, acompañado de náuseas y vómitos alimentarios o biliosos, el antecedente de una ingesta rica en grasas, generalmente nocturno, a veces el paciente relata varios episodios dolorosos similares. Esto se debe a la movilización e impacto de un cálculo en el bacinte vesicular. El examen físico en las dos formas clínicas puede ser totalmente negativo, pero es frecuente que el cólico se acompañe de ligera hiperestesia en el hipocondrio derecho, el punto Cístico y el signo o Maniobra de Murphy positivos. Ante estos cuadros clínicos y una vez finalizado el examen físico, estaremos en condiciones de sos-pechar la “L. V.” entonces solicitaremos los estudios complementarios destinados a confirmar o descartar la presencia de litiasis. Deberemos escoger entre; sencillos y sofisticados, entre baratos y sumamente costosos, aquel, que tiene mejor relación costo / beneficio y conduce lo mas rápida-mente al diagnóstico. Desde el punto de vista académicos podemos esbozar un algoritmo de estudios desde lo mas simple a lo altamente tecnificado con cifras que revelan la sensibilidad y especificidad de los métodos en litiasis vesicular simple.

RX DIRECTA DE ABDOMEN. Solo es positiva en 20% por cálculos radio opacos y la frecuen-cia de estos puede llegar al 15%. Actualmente NO se solicita.

ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA. Sensibilidad y especificidad del 95 a 97% mejorando, debido al progreso tecnológico. Es un estudio operador dependiente. La L. V. se con-firma por la observación de la “sombra acústica posterior” pudiendo informar a cerca de la movili-dad dentro del colecisto.(Crade I) El barro biliar (microlitiásis) no la produce. La ecografía H.B.P. puede verificar el impacto del cálculo en el bacinete. (Crade II) El espesor normal de la pared vesicular no debe exceder el milímetro. Luego de la sospecha clínica de L. V. la ecografía confirma o descarta. Es el método de elección sin lugar a dudas.

Litiasis vesicular múltiple

Sombra acústica posterior fig.1-2

COLECISTOGRAFIA ORAL. Tiene 95% de especificidad cuando es positiva, (se observan nítidamente los litos en el interior vesicular.

Si es negativa no excluye la presencia de Litiasis vesicular. NO se debe solicitar en paciente con Ictericia. La vesícula también puede eviden-ciarse a través de la colecistografía Intravenosa, actualmente dejada en desuso debido al riesgo de alergia al contraste iodado.

Colecistografía oral normal. Colecistografía oral con litiasis.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA. No es el estudio que se solicita para el diagnostico de L. V. por su escasa especificidad en comparación con la ecografía. .

SONDEO DUODENAL y ESTIM. VESICULAR con C.C.K; poca sensibilidad y muy pocas veces utilizado.

En conclusión el método con mejor índice de seguridad diagnóstica, fácil de realizar, con un acep-table costo/beneficio es, la Ecografía Hepato-bilio-pancreática.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Las patologías con las que debemos diferenciar la L. V. dependerán, de la forma clínica de presen-tación de la misma. Así en las formas dispépticas, las nombradas anteriormente en la historia natural de la enfermedad. En lo que respecta al Cólico, diferenciarlo de otras patologías, es muy importante, pues se tratan de cuadros abdominales agudos dolorosos que tienen distintas formas de tratamientos urgentes y estos son:

Ulcera gastro-duodenal perforada. I. A. M. cara diafragmática. Pancreatitis Aguda. Derrame Pleural derecho. Apendicitis Aguda Subhepática.

Si a través de lo descrito, llegamos finalmente al diagnóstico de certeza de L. V., en algunas de sus dos formas clínicas y donde no se advierten ninguna de las complicaciones antes menciona-das, conociendo perfectamente la Historia Clínica del paciente, estaremos en condiciones de su-gerirle el tratamiento adecuado y oportuno para esta patología.

Debemos saber que existen dos formas de tratamiento para la L. V.; 1. Tratamiento quirúrgico; consiste en COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL o VIDEO- LAPAROSCÓPICA 2. Tratamiento médico; con Ácido QUENO ó URSODESOXICOLICO.

AMBOS TRATAMIENTOS TIENEN INDICACIONES PRECISAS.

Consideraciones a tener en cuenta ante la decisión de efectuar tratamiento a un paciente portador de litiasis vesicular.

Primero ubicar entre paciente: Asintomáticos o Sintomáticos. Si el paciente es Asintomático, es con quien se suscitan controversia, algunas escuelas, son con-servadoras en cuanto a la indicación quirúrgica perentoria, se basan en lo siguiente: Solamente 1 paciente de 10 se volverán sintomático dentro de los próximos 5 años, por lo que sería excesivo tratarlo quirúrgicamente a todos estos pacientes. En cuanto al riesgo de Cáncer de Vesícula, varía entre 0,01 y 1 % salvo excepciones regionales. El riesgo de operar pacientes con L.V. asintomáticos es mayor cuando se trata de paciente con Diabe-tes, E.P.O.C., I.R.C. Obesidad, Cirrosis. Otras, abogan por el tratamiento quirúrgico, sosteniendo que es definitivo para la L. V. y no someter a los riesgo de futuras complicaciones. Ahora bien, si el paciente es sintomático, los cuadros se repiten con mayor frecuencia, se debe plantear el tratamiento quirúrgico, evitando complicaciones, que agravarían mucho la evolución postoperatoria. Tampoco sería aconsejable el tratamiento médico de estos, debido al alto costo y los efectos adver-sos de las drogas. Existen un ínfimo número de paciente con L.V. asintomáticos, en los que estaría indicado el trata-miento profiláctico que son: inmunodeprimidos, por la eventualidad de ser diagnosticados en esta-díos avanzados, en transplantados o en lista de espera. En cuanto al tratamiento médico, se pude decir que además de ser oneroso, puede producir serios trastornos hepáticos, diarrea, vómitos, la recidiva al año de suspender la medicación es del 50%, están indicados únicamente en pacientes con microlitiasis, o litiasis colesterínica, o los que even-tualmente rechazan la cirugía. Ahora bien, si tenemos un paciente sintomático, atendiendo siempre las consideraciones estadísti-cas, que refieren que el 80-90 % repite la sintomatología antes de los cinco años, que de estos el 30% debuta con una complicación aguda, el mejor tratamiento aconsejado por el médico general, será el QUIRÚRGICO. Claro, de no mediar patologías agregadas descompensadas. El quirúrgico, es el tratamiento actual de preferencia, para la Litiasis Vesicular, con una tasa de mortalidad de 0,1 a 0,4%. Con este se considera curada la enfermedad litiásica vesicular y sus complicaciones.

Debemos tener en cuenta que ésta cirugía NO está exenta de complicaciones independientes del estado de salud aparente y de las características anatomo-patológicas de la vesícula, sino por el hecho de ser necesaria, una anestesia general con los riesgos propios de ésta. Para ampliar este te-ma, se puede consultar el capítulo de Colecistitis Aguda.

Debemos tener en cuenta también, al paciente con L. V. sintomática, portador de otras patologías clínicas que pueden descompensarse en el acto quirúrgico si no se tomaron todas las precauciones prequirúrgicas.

Algunas recomendaciones para recordar;

Paciente cardio-operados y con marcapasos pueden ser operados. La edad no constituye impedimentos, si la situación es grave debemos operar. Cuidar la

Hipotensión Intraoperatoria. Cirróticos con hipertensión portal, mejor si no se operao bien evaluar minuciosamente su

estado funcional y coagulopático. Enfermos pulmonares crónicos, e.p.o.c. enfisematosos se pueden operar previo estudio

funcional respiratorio pre-operatorio y kinesioterapia respiratorio en el post-operatorio inmediato.

Un capítulo aparte lo constituyen las embarazadas, que no deberán operarse en el primer trimestre salvo precisas indicaciones.

Cuando se decide operar una L. V. planeada, sintomática debemos descartar todas las demás patologías que cursan con sintomatología similar; ulcera gastro-duodenal, hernia hiatal, ca gástrico.

`` el tratamiento de la LITIASIS VESICULAR debe adaptarse a cada paciente en particular, pen-sando siempre, la manera de evitar las impredecibles complicaciones que se podrían presentar…´´

CAPÍTULO 3. COLECISTITIS AGUDA

OBJETIVOS

♦ Obtener de esta enfermedad los conocimientos fisiopatológicos y clínicos, que debe poseer el médico general.

♦ Esbozar un algoritmo de exámenes complementarios. ♦ Certificar el Diagnóstico. ♦ Indicar el tratamiento correcto y oportuno. ♦ Manejar clínicamente al paciente portador de este cuadro.

DEFINICIÓN Es la inflamación aguda de la pared vesicular, acompañado de un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, vómitos, fiebre y mal estado general. IMPORTANCIA DEL TEMA Es la complicación mas frecuente de la Litiasis Vesicular Sintomática, debiéndose recordar que se vuelven sintomáticos solo el 10 a 15% de los portadores asintomáticos en los próximos 5 años, pero de estos ... el 30% harán un cuadro de colecistitis aguda. CAUSAS Como señaláramos anteriormente, la causa mas común es la presencia de una litiasis vesicular; 98% de los casos, solo el 1% para la obstrucción maligna del cístico y 1% para la colecistitis alitiá-sicas. EPIDEMOLOGÍA Es mas frecuente en le sexo femenino y en la edad media de la vida aproximadamente. Investigaciones a cerca de las INFECCIONES de la VIA BILIAR. La presencia de bacterias en la bilis de la vía o en la vesícula biliar (bactebilia) no cuenta con el aval de muchas investigaciones, siendo hasta ahora controvertido este tema. Las veces que se han hecho cultivos de bilis vesicular no se ha podido demostrar desarrollo bacte-riano u otros que si lo hicieron, informaron que la cantidad de bacterias halladas, no han sido sufi-cientes para determinar cuadros infecciosos. Una de las explicaciones sería que el hígado actúa como un verdadero filtro de los gérmenes que provienen del sector intestinal a traves del sistema portal.

El sistema retículo-endoplásmico, el espacio de Disse, los sinusoides, células de Kuffer, constituyen un verdadero sistema inmunológico de gran envergadura, no solamente para bacterias sino también para las enterotoxinas. La presencia de bacteria en el hígado, si pudo ser confirmado a traves del cultivo del macerado hepático, comprobándose el desarrollo de E. Coli, Proteus, Klebsiellas, enterococos, stretptococos fecalis. Un dato importante a tener en cuenta es que en pacientes con vía biliar normal NO se encuentran esos gérmenes en la bilis. La presencia de anaerobio es menos frecuente, 14%; en paciente graves o con anastomosis bilio-digestivas.

Arteria cística Borde hepático

Triángulo de CALOT

COLEDOCO

rodete edematoso perivesicular

Donde se pueden hallar gérmenes en la bilis (bactebilia) extrahepáticas es cuando el paciente es portador de alguna patología de las mismas, tan es así que se publicó la siguiente estadística: Paciente con litiasis vesicular: la bactebilia es de 30%. Obstrucción coledociana: las cifras son cercanas al 100% . Litiasis intrahepática: la infección es de 100% ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA.

El cuadro aparentemente se iniciaría de la siguiente manera: (ver lámina 1) 1. Un cálculo que se moviliza queda impactado en la bolsa de Hartman o en el conducto cístico. La bilis no puede excretarse normalmente hacia la vía biliar y el duodeno. En las primeras horas la vesícula continua secretando líquidos hacia la luz lo que determina el au-mento del contenido y la presión intraluminal incrementando su tamaño tanto longitudinal como transversalmente 2. Estasis de bilis dentro del colecisto, en este caso por una obstrucción litiásica que conlleva, al aumento de la concentración y virulencia de gérmenes que pueblan esa solución acuosa. 3. Los Ácidos Biliares aumentan su concentración luego de la obstrucción aguda, jugando un rol importante en el inicio del proceso inflamatorio por su acción deletérea sobre la mucosa vesicular. 4. Prostaglandinas, también aumentan su concentración llevando al incremento de la secreción mu-cosa. La Indometacina (anti-PGE.1) disminuye la acción de esta hormona evidenciándose clínica-mente por disminución del dolor y la distensión. Con este terreno así preparado, las Bacterias Gram positivas y negativas del intestino, ganan la Submucosa dando origen al proceso Infeccioso. La población bacteriana se incrementa geométricamente a partir de las 48 horas de la obstrucción y serán responsables de los cuadros infecciosos mas severos a partir del 5 al 7mo día

.

hipertensión endovesicular

Durante las primeras horas de obstrucción el colecisto mantiene sus funciones como por ejemplo, la de absorción de pigmentos biliares y secreción de líquidos. La hipertensión endovesicular compromete la circulación parietal, apareciendo Congestión y Ede-mas constituyéndose la primera forma clínica de colecistitis aguda.

Cálculo impactado en bacinete

1. Colecistitis Aguda Congestiva – Edematosa. Si perdura la función de reabsorción de los pigmentos biliares, en los días subsiguiente la bilis tiene aspecto de agua, siendo esta la variedad de Colecistitis aguda hidrópica. El proceso inflamatorio también estimula la producción de moco en la mucosa aumentando considerablemente; C- A- Catarral. 2. Colecistitis Aguda Flemonosa.

Es cuando el proceso infeccioso compromete todas las capas de la pared vesicular, no tiene límites como todo flemón. Pero si la virulencia del germen es alta o las condiciones del paciente deficitarias, se acumula pus en la cavidad vesicular, constituyéndose el : empiema vesicular. 3. C. A. Empiemática. Empiema Vesicular o Piocolecisto.

Es entonces, la acumulación de pus en una cavidad naturalmente formada con comunicación al exterior, en este caso en la vesícula biliar. De continuar el proceso inflamatorio-infeccioso, la hipertensión endoluminal comienza a dañar la Circulación Parietal, iniciándose hipoxia por compresión venosa y luego arterial, aumentando el Edema Parietal lo que dirigirá el proceso patológico hacia dos caminos que son:

4. Colecistitis Aguda Esfacelante.

Es obvio que la hipoxia de los tejidos comience a producir zonas de esfácelos (muerte de tejido blando o escara) mas pre-cisamente en regiones alejadas, como ser el fondo vesicular. Luego esa escara puede desprenderse dando lugar a complica-ciones que veremos mas adelante. Pero también la hipoxia lleva a la exacerbación o la colonización de bacterias anaerobias conformando el otro camino hacia la:

5. Colecistitis Aguda Gangrenosa. Con la gravedad características de estas infecciones por el agregado de toxinas con gran compro-miso local y general que pone en riesgo la vida del enfermo.

Un apartado especial para la Colecistitis Aguda Alitiásica. Al no existir litiasis evidente, se cree que el cuadro se inicia igualmente con una dificultad al normal escurrimiento de la bilis hacia su destino final; el duodeno. Quedó demostrado que en estos casos, que como ya se dijo son mas frecuentes en pacientes críticos, sépticos, diabéticos, con ayuno prolongado, con alimentación parenteral, el estasis, la disminución de la síntesis de ácidos biliares hace que esa bilis sea mas densa, llevando a la formación del “barro biliar” que se comprueba en estos enfermos y que de la misma manera, llevarían a iniciar un proce-so inflamatorio de la mucosa, luego sobreagregándose luego, la infección bacteriana oportunista.

ANATOMIA PATOLÓGICA La anatomía patológica va depender del estado evolutivo. Así el primer cuadro sería el edema e infiltración polimorfonuclear de todo proceso inflamatorio para luego sumársele los demás elementos celulares hasta las formas inmaduras, de acuerdo a la intensidad del proceso infeccioso. El aspecto macroscópico también dependerá de la etapa clínica, al inicio, la vesícula suele estar aumentada de tamaño, tensa, pero si este es el primer episodio obstructivo la pared suele ser fina, trasparentándose los vasos de la misma (C. A. Grado A del Dr. Torres R (*). Si existe una C. A. Flemonosa, las paredes estarán engrosadas con algunas adherencias laxa y fibri-na (C. A. Grado B.) Otras veces la vesícula ha sido asiento de varios procesos inflamatorios-infecciosos que curaron espontáneamente o con medicación, pero dejando sus improntas en la pa-red, gruesa, rugosa, la vesícula con escaso o nulo contenido líquido. (C. .A Grado C.) Colecistitis crónica litiásica reagudizada. O también Colecistitis Escleroatrófica (C. A. Grado D). Y finalmente dos cuadro típicos; el Empiema Vesicular con el contenido francamente purulento, amarillo-verdoso y las Colecistitis; Esfacelante o la Gangrenosa con su típico aspecto rojo-vinoso o negro con el contenido también negro-chocolatado y sumamente fétido.

CLINICA Habíamos dicho que el 80% de los pacientes Sintomáticos, repiten la sintomatología dentro de los 5 años subsiguientes, y que de esos, el 30% debuta con un cuadro de Colecistitis Aguda como primera manifestación de la L. V. el otro 50% lo hará en forma de dispepsia biliar o cólico. El cuadro de C. A. se inicia con dolor primeramente de tipo cólico, luego de una trasgresión alimen-taria colecistoquinética generalmente. Luego de unas horas o mediado por un analgésico-antiespasmódico que el paciente se automedica, el dolor cede en su característica, para hacerse aho-ra Dolor Gravativo y transfixiante referido al hipocondrio derecho con o sin propagación a la región lumbar, interescapular u omalgia derecha. Se acompaña casi siempre de vómitos, primeramente alimentario y luego bilioso, la mayoría de las veces muy frecuentes e incoercibles, que lleva rápidamente a un cuadro de deshidratación con alca-losis hipoclorémica. Se suma luego fiebre, precedidas de chuchos, escalofríos intensos, repercutiendo en el estado gene-ral que se deteriora rápidamente. Este cuadro es frecuente en pacientes clínicamente normales, pero tenemos que tener en cuenta que todos estos síntomas y signos pueden faltar en los pacientes diabé-ticos, inmunodeprimidos, emaciados etc. Por lo que en estos, debemos agudizar nuestra investiga-ción. EXAMEN FÍSICO A la inspección general ya podremos apreciar un paciente en mal estado general, con facie dolorosa o ansiosa, enoftalmía con mucosas y piel caliente y con signos de deshidratación, taquicardia y fie-bre, generalmente sin ictericia. A la palpación superficial podemos notar aumento del tono muscular en el hipocondrio derecho. Inmovilidad del hemiabdomen derecho por dolor, se exacerba con la respiración profunda, la tos o al hacer fuerza. Al rastreo “mano de escultor” puede hallarse hiperestesia cutánea en H. D. Punto cístico positivo y signo o maniobra de Murphy francamente dolorosa. En el 10% de los casos se presenta ictericia sin obstrucción extrahepática. Si el cuadro progresa, aparecen los signos físicos de irritación peritoneal, Defensa Muscular, Signo descompresión o rebote (Blumberg) o Contractura. Los demás signos y puntos dolorosos son nega-tivos. Signos físicos de deshidratación, piel y mucosas secas y calientes, saliva pastosa y fiebre su-perior a los 38 ºC..

Con el cuadro clínico y el examen físico descrito hasta aquí, el diagnostico mas probable es el de Colecistitis Aguda sin temor a equivocarnos, por lo menos en el 90% de los casos. Actualmente disponemos de estudios complementarios con alta sensibilidad y especificidad, (98%) que si las circunstancias clínicas del enfermo lo permiten, solicitaremos para confirmar o descartar lo que clínicamente presumimos. Para ello sugerimos un ALGORITMO de estudios complementarios.

ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1. ANALISIS CLINICOS Los análisis clínicos no son específicos de C. A. sino que revelan la reacción del organismo al pro-ceso infeccioso desencadenado. HEMOGRAMA. Así tendremos en primer lugar, leucocitosis (mas de 10.000 G. B.) con neutrofi-lia, mayor de 80%. HEPATOGRAMA. Algunos asignan hasta el 25% la frecuencia de ictericia y colecistitis aguda, en nuestra casuística ese hallazgo no es tan elevado. Si la vía biliar extrahepática no estuviera comprimida desde afuera por el proceso inflamatorio vesi-cular, (Mirizzi I) que justificaría la ictericia, el hallazgo de ésta elevada, en nuestra experiencia se debió a el cuadro infecciosos general que acompañaba (sepsis?) lo que podría estar deteriorando la función hepática, pues encontramos Bilirrubina Indirecta elevada. Lo mismo vale para las demás enzimas del hepatogramas, que generalmente no se movilizan. ORINA. Revelará presencia de bilirrubinuria (coluria) o infección urinaria, que servirán para dia-gnóstico diferencial. AMILASEMIA. En las primeras horas del cuadro agudo es frecuente hallar cifras aumentadas, pero que no alcanzan a las de una Pancreatitis Aguda. (elevación de tres veces el valor normal). Aconsejamos solicitar, como dato orientador en los cuadros agudos de abdomen superior. TRANSAMINASAS. Estas enzimas generalmente no se movilizan como en los casos de lesión hepatocelular (hepatitis aguda, cirrosis) o cuando el proceso séptico comprometa la función hepáti-ca (sepsis) El ionograma sérico y la hiperazohemia, pueden revelarnos el estado de hidratación y la perdida de los electrolitos, productos de la deshidratación como la caída de las cifras de Na+ y K+ en sangre. 2. ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA Es sin lugar a duda el estudio razonadamente mas indicado en la ac-tualidad, con alta sensibilidad y especificidad para certificar el dia-gnóstico de C. A. Es rápido, sencillo, existe en la mayoría de los Cen-tro de Salud medianamente complejos, no necesita preparación previa Los datos que debe buscar y conocer el médico general, son los siguientes:

Aumento del espesor de la pared de mas de 3 mm. Aumento del tamaño longitudinal y transversal. Rodete o halo edematoso perivesicular. Presencia de litiasis vesicular única o múltiples. Observación de colecciones líquidas paravesiculares.

La sensibilidad varía entre el 60 al 80%.

3. Rx. DIRECTA de ABDOMEN Es muy poco lo que ayuda al diagnóstico de certeza, pero sí puede colaborar con los diagnósticos diferenciales, por ejemplo con úlcera perforada al mostrar el neumoperitoneo subfrénico derecho, el íleo regional en una pancreatitis aguda o líquido en la cavidad abdominal. Solo el 10% puede mostrar imágenes compatibles con litiasis cálcica o vesícula “de porcelana” hia-linocalcinosis. No justificamos solicitarla si se dispone de ecografía. 4. COLANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA Consiste en la administración de sustancia radioopaca Tc 99 observándose la falta de relleno con la sustancia, de la vesícula por obstrucción del cístico, tiene una alta sensibilidad pero además de ser onerosos no se dispone en todos los centros y generalmente no es utilizado por ser reemplazados por los anteriormente nombrados y los hallazgos clínicos que serían suficiente, salvo contadas ex-cepciones. 5. T. A. C. de ABDOMEN Será solicitada solamente como examen complementario para diferenciar o diagnosticar otros cua-dros dolorosos del abdomen superior como la pancreatitis aguda o cuando tenemos razones clínicas justificadas para pensar que se pudiera tratar de un cáncer de órganos vecinos o colecciones líquidas infectadas. Últimamente debemos acotar en referencia a exámenes complementarios para vesícula y vías bilia-res como la otrora Colecistografía Oral y la actual Colangio-pancreatografía Retrógrada Endoscópi-ca en este cuadro NO deben solicitarse.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

A - Pancreatitis Aguda.

D - Apendicitis A. Subhepática.

B - Ulcera gastro-duodenal perforada. E - otras : hepatitis alcohólica C - Cólico renal. F - Derrame pleural derecho.

COMPLICACIONES de C. A.

A. EMPIEMA Algunos autores tratan esta patología como la evolución del proceso infeccioso y otros como una complicación. Cuadro muy grave pues revela alta septicidad de los gérmenes o serios compromiso orgánicos del paciente. (diabético, inmunodeprimido con tratamiento corticoides). B. PERFORACIÓN Es una de las complicaciones mas graves, pues a parte de tener compromisos locales, esta compli-cación pone rápidamente en peligro la vida del enfermo, de no adoptarse una conducta quirúrgica urgente. Para su pronóstico y eventual conducta terapéutica, podemos clasificar a las perforaciones siguiendo al Dr. Oría en:

Perforación Grado I Cuando se vuelca bruscamente el contenido purulento a la cavidad libre, al desprenderse una placa de esfacelo (perforación) conformándose uno de los episodios mórbidos mas graves de la compli-cación de una litiasis o colecistitis aguda, que es la Peritonitis Biliar o Coleperitoneo. Hecho el diagnóstico, debemos operar de URGENCIA.

Perforación Grado II La perforación se ha hecho en forma subaguda, es decir que le da tiempo al organismo para estable-cer una barrera defensiva, entonces la colección purulenta queda retenida en las vecindades de la vesícula, constituyéndose el “Absceso Perivesicular” que puede incluso localizarse en el parénqui-ma hepático circundante o rodearse de órganos vecinos (epiplón mayor, colon, duodeno) que blo-quean el proceso séptico, es lo que llamamos “Plastrón Vesicular” con la evolución que pueda tener este (abscedarse)

Perforación Grado III Cuando el proceso infeccioso ha retrocedido completamente con tratamiento médico, el paciente es dado de alta y las múltiples adherencias o el decúbito del cálculo lleva a la perforación crónica o bloqueada, pero esta vez con comunicación entre la vesícula y un órgano vecino estableciéndose lo que se llama FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS, que pueden ser; Colecisto-Coledociana, (Mirizzi II) Colecisto-colonicas, Colecisto-gástrica. Colecisto-entéricas (ileo biliar) TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico o ante las firmes sospechas de un cuadro de C. A. lo aconsejable es: INTERNAR al paciente.

Podemos iniciar el siguiente esquema de tratamiento: 1. MEDICO: Hidratación parenteral NO menos de 2000 c.c. de sueros por día. 2. Supresión de la ingesta oral. 3. Antibióticos de amplio espectro, podemos comenzar con Cefalosporina de segunda o tercera

generación o Ampicilina/Gentamicina. Si desconfiamos anaerobios Metronidazol o Clinda-micina.

4. Analgésicos antipiréticos ( Diclofenac 150Mgrs/día diluido en 500 c.c. de suero) 5. Metoclopramida o sonda N-G según la frecuencia y cantidad de los vómitos.

El tratamiento definitivo de la Colecistitis Aguda es quirúrgico. El tema a resolver será la oportunidad quirúrgica y esto va a depender de varios factores; estado general del paciente, características clínicas del cuadro infeccioso, hallazgo de signos de irritación peritoneal etc. El tratamiento deberá ser precoz y oportuno.

- Entonces, si sospechamos que presenta un cuadro perforativo Grado I ó II debemos operar lo antes posible (puede ser dentro de las primeras 24 horas) - Si el paciente además del cuadro de C. A. presenta signos de descompensación de patologías pre-existentes edema agudo de pulmón, diabetes o insuficiencia renal descompensadas, la conducta se-ría la “expectación armada” esto significa, que tomaremos todo el tiempo que el especialista necesi-ta para “compensarlo”, pero si en el transcurso de ésta espera, la evolución clínica nos indica que el enfermo se agrava por no poderse detener el proceso séptico, debemos operar de “urgencia” - Otras veces el paciente que estaba con un tratamiento médico mejora ostensiblemente los días siguientes y plantea la posibilidad de “NO operarse” sino desearía hacerlo dentro de “un tiempo” o “en las próximas vacaciones” o “cuando venga un familiar” etc, u otras tantas frases utilizadas por el enfermo, con tal de evitar la operación, nosotros podemos decir, que es factible, pero le haremos saber que las complicaciones que puedan sobrevenir no pueden ser previstas y la responsabilidad sería del enfermo pues el profesional le brindó la clara información a cerca de esta patología.

¿Cuál es el momento oportuno para operar una Colecistitis Aguda? Hay estudios que confirman que una C. A. intervenida dentro de las primeras 24, 48 ó 72 horas tie-nen los siguientes factores a favor; -Mejor plano de disección y separación de las estructuras adheridas por la inflamación.

-Menor tiempo de anestesia general. -Mejor evolución post-operatoria. - Menos días de internación, - Mayor posibilidad de realizar el tratamiento por vía laparoscópica (C..A Grado B). Sin embargo, si se toma la decisión de postergar el acto quirúrgico, por razones clínicas del pacien-te, el consejo es, intervenir después de pasada por lo menos 4 a 8 semanas o mas, para posibilitar el mejor manejo de las adherencias a órganos vecinos que dejó el proceso inflamatorio. Una C. A. intervenida después de ese período expone al cirujano y al enfermo a serias lesiones de la vía biliar porque el proceso flogósico “No deja ver bien” los elementos del pedículo biliar, paso fundamental para proseguir la Colecistectomía Convencional o para convertir una Laparoscópica. Es por esto que esbozamos la frase de “operar en forma precoz y oportuna la colecistitis aguda” dentro de las 72 horas de iniciado el cuadro clínico, si las condiciones del paciente así lo permiten. La operación a llevarse a cabo es la COLECISTECTOMIA.(ver lamina) Esta se puede realizar en forma: Convencional o por vía Laparoscópica. En los casos de urgencias como sería una Colecistitis Aguda Alitiásica en un paciente crítico, donde el medico internista nos solicita el tratamiento de ese procesos séptico puntualmente, pero que la anestesia general significaría un altísimo riesgo, el cirujano tiene reservado un gesto quirúrgico mas sencillo que sería la COLECISTOSTOMIA, esta se puede realizar con anestesia local por planos y sedación o con lo que algunos Servicios de Cirugía ya cuentan que es la Colecistostomía Percutá-nea, ambos tienen la finalidad de colocar un drenaje o catéter en el interior de la vesícula, extraer el pus o los cálculos que sea posible y dejar todo el tiempo que sea necesario hasta que el proceso sép-tico ceda y se intente la Colecistectomía total.

Conclusión, el médico general debe saber sospechar, solicitar los estudios complementarios y diag-nosticar una Colecistitis Aguda, realizar el tratamiento médico general, y derivarlo oportunamente para el tratamiento definitivo, que debe ser siempre ”quirúrgico y en el momento oportuno del

paciente”, la vía de abordaje será: Conven-cional o Laparoscópica, según la experiencia del equipo quirúrgico.

(*) Torres, Ricardo. Médico-cirujano. Profesor Titular Cátedra VI de Cirugía.

Facultad de Medicina .U.N.N.E.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROS-COPICA

CAPÍTULO 4. SINDROME COLEDOCIANO

MANEJO CLINICO DEL SINDROME COLEDOCIANO. (S. C.) OBJETIVO Al finalizar la lectura de éste capítulo, el alumno será capaz de: Definir el síndrome. Solicitar los estudios complementarios. Arribar al diagnostico etiológico. Aplicar medidas terapéuticas generales Sugerir la conducta terapéutica acorde a la causa. DEFINICIÓN Es un síndrome clínico-humoral caracterizado por ictericia, coluria y acolia, con aumento de las cifras de Bilirrubina Directa, Colesterol y Fosfatasa Alcalina, en sangre, debido a la obstrucción completa de la vía biliar extrahepática. DESARROLLO Si bien esta definición es larga, es la que mejor resume las características de este síndrome. Recordar; mientras no hallamos la causa etiológica de una patología, esta se manifiesta clínicamen-te a través de un síndrome, pero si la misma tiene una etiología específica se habla de enfermedad. Entonces, Síndrome, es el conjunto de síntomas y signos característicos y frecuentes, con los que se presentan clínicamente, varias patologías.

¿Cómo se presenta el enfermo portador de un Síndrome Coledociano? El signo mas frecuente y característico es la Ictericia. El paciente puede venir a la consulta por haberse notado o sus familiares, el color amarillento en los ojos o bien hallarlo el médico durante la consulta. (tinte ictérico en piel y mucosas). Ahora bien, NO toda ictericia significará obstrucción de la vía biliar, este signo por si solo confor-ma otro síndrome, que es ICTERICIA. Comenzaremos recordando una de las clasificaciones de ictericia: Ictericias Clínicas. Ictericias Quirúrgicas. El S. C. pertenece a éste último grupo. Entonces; la primera etapa del estudio del paciente portador de S. C. será el de la ictericia, es decir, buscar la diferencia entre Ictericias Clínicas o Quirúrgicas.

¿Cómo podemos saber el tipo de ictericia? El primer paso en la investigación de un síndrome, debe ser siempre, el Interrogatorio minucioso y detallado. Preguntar al paciente a cerca de la forma de comienzo, de su ictericia, como descubre que su piel se tornó amarillenta, tuvo dolor en epigastrio o hipocondrio derecho o estuvo precedido de un cuadro aparentemente gripal, tuvo pérdida de peso últimamente, esto; ¡es fundamental! Es clásico decir que si la ictericia estuvo precedida por 2 ó 3 días de dolor tipo cólico, con antece-dente de trasgresión alimentaría rica en grasas, podemos pensar en el origen litiásico de la misma.

Si la ictericia se instaló en forma solapada, insidiosa, sin relación con el tipo de alimentación ni dolor cólico y al examen se halla la vesícula palpable, tensa, no dolorosa, se debe pensar en Ca. de cabeza de páncreas. (signo de Courvessier-Terrier) Es conveniente recordar que todos estos enunciados NO son taxativos, por lo tanto el médico debe pensar en todas las posibilidades etiológicas, confirmarlas o descartarlas antes de decidir una con-ducta terapéutica. Durante el interrogatorio, el paciente refiere haber notado cambio en la coloración de la orina, tor-nándose caoba o castaño oscuro que lo compara con el “te cargado” o las bebidas tipo Colas, pensar en coluria además, el color de las materias fecales es blanquecino como la “masilla”(¿acolia?) se conformaría clínicamente el Síndrome Coledociano. Recordemos que COLURIA es; la coloración oscura de la orina por la presencia de pigmentos bilia-res ( B. D.) diferenciándose de otras causas como, deshidratación o medicamentos por ejemplo. Debemos recordar que la bilirrubina que filtra el riñón es aquella que previamente ha sido conjuga-da en el hepatocito (B. D.) y que por la obstrucción del colédoco no llega al duodeno, pasando a la sangre y eliminándose por orina. La obstrucción también es la causa de la Acolia al no producirse estercobilina por ausencia de bilirrubina en el intestino. Todo lo dicho hasta aquí, nos hará pensar “que en algún lugar” la vía biliar extrahepática está obs-truida y por eso a este tipo de Ictericia la llamamos Ictericia Obstructiva, Post Hepática, Post Mi-crosomal o Quirúrgica. El examen físico es un paso ineludible en el estudio del paciente ictérico o portador de un S. C. Ayuda a confirmar la coloración amarillenta de piel y mucosas, diferenciándola de la pseudo icteri-cia de palmas y plantas. La vieja clínica basada en la minuciosa y razonada observación llegó a clasificar a las Ictericias como rubínica, flavínica y verdínica. Esta última es característica en el S. C. y se la denomina así por la coloración amarillo-verdoso que presenta el enfermo por el aumento de la B. D. en sangre. Podemos observar también las lesiones producidas por el rascado en toda la superficie corporal de-bido al intenso prurito que se debe al depósito de sales biliares en las terminaciones nerviosas de la dermis. A veces es tan intenso que llega a trastornar emocionalmente al enfermo, estando descrip-tos intentos de suicidio, otras veces el médico emprende una cirugía como único recurso para miti-gar este molesto síntoma. (ej; anastomosis bilio-digestiva en el Ca de Páncreas) Si palpáramos el fondo de la vesícula a nivel de la intersección de la línea hemiclavicular con el borde externo del recto derecho, tensa, dolorosa acompañando a una “ictericia silenciosa” de larga data, estaremos en presencia del signo de Courvessier-Terrier que es frecuente pero NO patogno-mónico del Ca. de Cabeza de Páncreas. Para esto debe cumplirse los siguientes requisitos: vesícula alitiásica, no escleroatrófica, cístico permeable. El hallazgo de hepatomegalia, telangiectasias, nevus rubí nos hará sospechar una cirrosis hepática. Una vez concluido el interrogatorio y examen físico, podemos presumir con un alto porcentaje de seguridad, que estamos frente a un Síndrome Coledociano. Nos queda entonces empezar a investigar las causas del mismo, pudiendo utilizarse el siguiente algoritmo de estudios complementarios.

¿Cómo iniciamos el estudio del Síndrome?

A. ANALISIS CLINICOS Siempre utilizando el razonamiento, cotejando los hallazgos del interrogatorio y el examen físico, comenzaremos por certificar la ictericia y su variedad. Los análisis clínicos, en estos casos son con-cluyentes, veamos; Los análisis confirman la ictericia obstructiva (síndrome humoral) al revelar el incremento de las cifras de Bilirrubina Total superior a 2 mgr % con predominio de la B. D ( +45% con respecto a la B.I. ) aumento del Colesterol y Fosfatasa Alcalina. Estos elementos están incluidos en el Hepatograma convencional. Los valores de Transaminasas y proteínas fraccionadas en el mismo, son normales. Si se advierten incrementos va a depender exclusivamente, del tiempo de obstrucción. Así por ejemplo, las Transaminasas se elevan cuando la hipertensión canalicular retrógrada, hace claudicar la función del hepatocito, pudiéndose observar en ese momento descender las cifras de Colesterol.(insuficiencia hepática?) La Fal. no es una enzima específica del Hepatocito, puede estar aumentada en osteolisis, osteopo-rosis, ca. de próstata, embarazo etc, para confirmar que su origen es hepático debemos solicitar la 5 Nucleotidasa, si estuviera elevada, podemos certificar el origen hepático de la Fal. Las vitaminas liposolubles no se absorben a nivel intestinal debido a la obstrucción coledociana, alterándose la coagulación con disminución del T de Protrombina, etc. Todos estos elementos de laboratorio que los hallamos alterados conforman el “test de Obstruc-ción” del Hepatograma. Nos sirve también para diferenciar de otras causas de Ictericia; hemolíticas, hepatopatías agudas, cirrosis de Laenec y confirma la Coluria al demostrar la presencia de B. D. en orina. B. ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA Es el estudio que sin lugar a duda, ha beneficiado enormemente la investigación de las causas del S. C. Al ser un recurso técnico de fácil maniobrabilidad, portátil, barato, que no necesita preparación es-tricta previa, se ha convertido en el estudio que primero se solicita, luego del interrogatorio y el examen físico. Si a través de esta, hallamos una litiasis vesicular tendremos a una de las principales etiologías del S. Coledociano: la migración calculosa. El médico general debe tener conocimientos básicos, de la información que brinda el método y los límites del mismo. ¿Qué nos muestra la ECO en el Síndrome Coledociano. E 1 1.- La vía biliar intrahepática dilatada, en relación directa con el tiempo de obstrucción. Foto E 1 2.- El parénquima hepático, homogéneo, ausencia de nódulos, ta-maño de la glándula, frecuentes en otras patologías. 3.- Dilatación de la vía biliar extrahepática, aunque solamente en su porción proximal (hepático común) El colédoco distal al hacerse retro-duodeno-pancreático, con escaso contenido líquido y el aire duodenal, dificultan obtener una imagen precisa del contenido de su luz. 4.- Se observará la vesícula biliar en toda su dimensión; el contenido líquido, la presencia de litiasis únicas o múltiples, microlitiasis o “barro biliar” todas, probables causas del S. C.

5.- Nos puede informar a cerca de la glándula pancreática, pero debido a su ubicación, enmarcada por el duodeno se hace difícil evaluar el órgano por este método. La ecografía NO es precisamente el estudio ideal para VER el páncreas. En conclusión, la ecografía H. B. P. nos servirá para presumir la etiología del S. C. al mostrarnos litiasis vesicular y todas sus variedades, algunas adenomegalias del pedículo biliar, el agrandamien-to de la cabeza del páncreas y los signos indirectos como ser; la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. C. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA. (C. P. R. E.) Este estudio endoscópico también ha revolucionado la investigación de las causales de la Ictericia y el Síndrome Coledociano, en algunos casos también ha ganado terreno en el tratamiento, tan es así,

que a los especialistas en este campo, se los denominan “endoscopistas intervencionistas” Sucintamente, el método consiste en realizar una fibroendoscopía digestiva alta (F. E. D. A.) con las siguientes variantes, deberá realizarse en el Servicio de Radiología, para contar con un equipo Intensificador de Imágenes y el Fibroendoscopio de visión lateral. Se efectúa la endoscopía alta avanzándose hasta la segunda porción del duo-deno donde se cateteriza la papila de la ampolla de Vater, a través de la misma se introduce la sustancia de contraste opacificándose todo el árbol biliar y también el conducto de Wirsung. (E2) Este estudio nos podrá infor-mar acerca de tumores ampulares, pudiéndose tomar biopsias, la presencia de un cálculo impactado, la estenosis del colédoco o su compresión extrínse-ca. Ahora bien, al hallar una litiasis coledociana el endoscopista puede

E 2 “intervenir” extrayendo los cálculos, utilizando la sonda de Dormya para luego realizar una papilo-esfinterotomía endoscópica, evitando la cirugía a cielo abierto. Como se verá, con este estudio no solo se llegó a la etiología sino también se pudo tratar definitivamente la causa del S. C; la litiasis coledociana. Cuando la etiología es la invasión tumoral de la parte distal del colédoco ya por un tumor maligno ampular o uno de la cabeza del páncreas, el endoscopista puede efectuar una intubación transtumo-ral paliativa, (colocación de un sten) con el fin de descomprimir la vía biliar y aliviar el prurito. Cuando la causa del S. C. es una Colangitis Aguda y el paciente está en mal estado general, creo que la C. P. R. E. es el método terapéutico de elección. La mayoría de las veces se realiza este estudio en el servicio mencionado, con narcolepsia o anestesia general. D. PUNCION TRANSPARIETO HEPÁTICA. (P.T.P.H.) Es un estudio que ha sido reemplazado por la C.P.R.E. La P. T. P. H. se realiza de la siguiente manera: punción hepática a través de la pared anterior del abdomen a nivel del hipocondrio derecho con una aguja fina llamada de Okuda-Shyva, se localiza un canalículo biliar dilatado por medio del Intensificador de Imágenes, se inyecta la sustancia de contraste, rellenándose perfectamente el árbol biliar tanto, intra como extrahepático, se podrán ver imágenes compatibles con: litiasis coledociana, estenosis de la vía, invasión tumoral, falta de conti-nuidad de la vía biliar etc. Los riesgos que se corren con este estudio son los siguientes: lesión hepática con hemorragia aguda y eventual hemoperitoneo que deberá ser intervenido quirúrgicamente de urgencia, bilirragia con coleperitoneo, dolor por la punción. Además, para realizar la P. T. P. H. es necesario contar con el coagulograma normal o con tiempo de protrombina mayor al 70%, caso contrario, se deberá pos-tergar este estudio y administrar vitamina K por lo menos 48 o 72 horas antes de efectuarla. Por esto, actualmente se prefiere el estudio endoscópico, que no reúne tantas contraindicaciones ni ries-gos.

E. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA. (T. A. C. ) La tomografía de abdomen con y sin medio de contraste, es un estudio de alta precisión, pero one-roso, por lo que debe tener su indicación precisa. Si a través de la historia clínica presumimos que el paciente sea portador de un Ca. de Páncreas, creemos que la solicitud de este estudio es la mejor opción, así como para otras pancreatopatías. Con la T.A.C. también podemos efectuar una punción dirigida o guiada hacia una tumoración que pudiera comprimir la vía biliar extrahepática, como ganglios o el tumor que infiltra el confluente de los conductos hepáticos conocido como tumor de Klatskin y obtener material para biopsia. F. COLANGIO-RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Es el estudio de imágenes de mas reciente incorporación y el indicado para estudiar el Síndrome Coledociano de difícil diagnóstico etiológi-co. Foto E3 Se realiza con el mismo equipo de tomografía axial computada adaptándole dispositivos especiales. Las imágenes de la vía biliar que se observan, en nada difieren de las ilustraciones que nos ofrecen los textos de anatomía o cirugía, pudiéndose visualizar cualquier alteración de su normalidad y la probable causa. Las desventajas; su alto costo, no todos los centros de salud lo disponen y se debe trasladar al paciente desde su lugar de internación. E3 Volvemos a insistir, estos exámenes complementarios se deben solicitar luego de un detallado y minucioso estudio del paciente, teniendo siempre presente la frecuencia de determinadas causas. En la foto E 3 se puede apreciar la seguridad de este estudio de imágenes: observamos la vesícula biliar multilitiásica, dos imágenes compatibles con litiasis coledociana, la distal enclavada y marca-da dilatación de la vía biliar extrahepática. Con todos estos estudios utilizados en la actualidad, de alta precisión, sensibles y específicos, mu-cho de ellos, NO se logra hallar la causa del Síndrome Coledociano en un 5 a 10% de los casos (se-gún algunos autores). Esto se podría deber a lo siguiente: que el cálculo que obstruía la papila haya sido expulsado al duo-deno en forma espontánea, sucede lo mismo cuando las microlitiasis migran a la vía biliar o cuan-do la causa es el barro biliar, otras veces, cuando cede el cuadro de una pancreatitis aguda o el des-prendimiento de colgajos de un tumor papilar que libera temporariamente el pasaje de Birrubina Directa al duodeno. El médico general, debe tener presente ante un S. C., que deberá utilizar todos los exámenes com-plementarios que se dispone en el medio donde ejerce, para determinar la causa del mismo y poder adoptar la conducta terapéutica adecuada. Si así no fuera; el enfermo debe ser derivado cuanto antes a centros de alta complejidad, pues cuando la obstrucción es completa, el paciente puede presentar dos complicaciones frecuentes, una, un cuadro de colangitis aguda que debe intervenirse en forma urgente y la otra, progresar hacia un cuadro de insuficiencia hepática, en forma directamente proporcional al tiempo que transcurre obs-truido, ambos cuadros, si no se solucionan rápidamente pueden, llevar al óbito del paciente.. La Ictericia obstructiva se acompaña también de intenso prurito generalizado, que llega a impedir el sueño, se producen lesiones por el rascado que pueden infectarse y finalmente cuadros de altera-ciones psíquicas con tendencia al suicidio. Por este síntoma muchas veces el paciente es sometido a cirugías paliativas tendiente mitigarlo. El Síndrome se acompaña también de cuadros repetidos de deshidratación por los vómitos tipo biliosos, que conducirán a una alcalosis hipoclorémica.

El reflujo duodeno-gástrico hace que se rompa el equilibrio protector de la barrera mucosa gástrica con retrodifusión de hidrogeniones al interior de la misma, y las consiguientes lesiones de la muco-sa; gastritis aguda erosivas, hemorrágica o úlcera gástrica y sus complicaciones. No debemos olvidar que el paciente con obstrucción coledociana no absorbe vitamina K presentan-do una marcada diátesis hemorrágica, lo que obligará a ser cuidadosos en la medicación que esta ingiriendo o la que prescribimos.

ALGORITMO de ESTUDIOS PARA EL SINDROME COLEDOCIANO. Interrogatorio - Examen Físico >>> Análisis Clínicos = B.D. COL. Fal. ECOGRAFIA >>>>>Positiva = CIRUGÍA. H. B. P. NEGATIVA

C. P. R. E. T. A. C. C. R. N. M. P. T. P. H. CIRUGIA con C. I. O.

Conductas ante un paciente con Síndrome Coledociano -. Primero; evaluación del estado general. -. Si se presenta con un cuadro de deshidratación por vómitos frecuentes o desnutrición leve, se deberá internar al paciente, realizar el tratamiento y comenzar a buscar la probable causa del S.C. Si no presenta estos cuadros podría ser estudiado por consultorio externo.(excepcionalmente). Re-cordar que un paciente con patologías obstructivas, es potencialmente un paciente infectado, y en este caso, la colangitis aguda es grave, por esto la excepción, sería postergar la internación. -. El tratamiento inicial general, consistirá en mejorar el estado de hidratación y corregir el medio interno (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, etc) -. Iniciar un esquema de antibióticos de amplio espectro y que tuvieran concentración/eliminación optima en la vía biliar como cefalosporinas de 1, 2 ó 3era generación. El fundamento es que la obs-trucción de la vía biliar, exacerba la virulencia de los gérmenes habituales, provocando infección. -. Se indicará vitamina K cuya dosis para el adulto será de 10 ó 20 mgrs. Por vía intramuscular (la vía I. V. no debería utilizarse, se informaron casos de anafilaxia). Normaliza los trastornos de la coagulación, en 48 hs. aproximadamente. -. Protección de la mucosa gastro-duodenal; se puede utilizar; bloqueantes H2, Ranitidina o In-hibidores de la Bomba de Protones, omeprazol siempre por vía sistémica. -. Si los vómitos son frecuentes, se evaluará la posibilidad de colocar una sonda naso-gástrica.

E 4

Una vez realizado este tratamiento inicial general debemos pensar en ofrecerle el tratamiento defi-nitivo, para esto debemos conocer la causa del S. C. es aquí donde debemos ser cautos en las apreciaciones, claro en las explicaciones brindadas y precisos en las indicaciones. Si la causa es un cálculo enclavado en el colédoco, con litiasis vesicular múltiple, la indicación de cirugía sería la conducta adecuada, la operación consistirá en; Colecistectomía Convencional ó Laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (Mirizzigrafía) extracción del cálculo/os y drena-je de la vía biliar por medio del tubo en T de KEHR. (Figura 1) fig.1.

Otra opción sería extracción de la litiasis a través de una C. P. R. E acompañada de papilotomía endoscópica y posteriormente colecistec-tomía (convencional ó laparoscópica) que según algunos equipos quirúrgicos puede realizarse inmediatamente después de la C. P. R. E. y otros a las 24 horas o mas, pero siempre dentro de la misma internación. Actualmente se puede realizar el tratamiento completo del S. C. litiásico por vía laparoscópica en Servicios de Cirugía con equipos especialmente entrenados y con los elementos tecnológicos adecuados. El procedimiento se realiza de la siguienteP manera: colecistectomía videolaparoscópica, C. I. O con arco C, con intensificador de imágenes que localiza la litiasis dentro de la vía biliar, luego a través del conducto

cístico se pasa la canastilla de Dormya extrayéndose el lito, normalmente a través del cístico, si no es posible, se realiza una coledocotomía, exploración del mismo con el coledocoscopio, extracción del cálculo y colocación de tubo de Kehr, estos últimos pasos son los técnicamente difíciles, por lo que en situaciones quirúrgicas similares muchos cirujanos deciden convertir la cirugía a laparotomía y solucionar definitivamente la causa del sindrome que deberá ser el objetivo de la misma, inde-pendiente del método utilizado.

Si la causa es un tumor de cabeza de páncreas, E 4 sugerimos tomarse todo el tiempo necesario para adoptar una determinada conducta táctica, que tienda a curar la patología o mejorar la calidad de vida del paciente. En los tumores pequeños, limitados a la región cefálica, periam-pular, en pacientes jóvenes estará indicada la duodeno-pancreatectomía, sabiendo que es una cirugía con altísimas tasas de mortalidad intra o perioperatoria, cuyas cifras varían de acuerdo a la experiencia del Servicio donde

se lleva a cabo, tan es así que la literatura informa una mortalidad que oscila entre el 40 al 90%, esto suele ser motivo de no indicar o no aconsejarla en pacientes gerontes o en estadíos avanzados de la enfermedad. Con esto queremos significar, que si la causa del síndrome es la temida neoplasia de la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico curativo será directamente proporcional al tiempo de evolución de la misma y su estadío. De todos modos a este tipo de enfermos hay que ofrecerles, sino la curación definitiva, por lo me-nos el alivio para tan desagradables síntomas como lo son; el prurito intenso y la ictericia progresi-va, para esto estaría justificado, la laparotomía exploradora abdominal y de la vía biliar. Allí, se podrá tomar la última y mas conveniente conducta quirúrgica tendiente, por lo menos, a mejorar la calidad de vida de nuestro enfermo.

Dentro de estas técnicas quirúrgicas paliativas para el Ca. de Páncreas, por tumor irresecable y ante la posibilidad de agregar otros daños imprevistos, el cirujano podrá realizar, anastomosis bi-lio-digestivas Debemos acotar que en nuestra experiencia, los pacientes sometidos a anastomosis bilio-digestivas por Ca de páncreas avanzado con ictericia, prurito, pérdida de peso, además de mejorar su calidad de vida han aumentado de peso, mejoraron el apetito, algunas veces hasta los 12 o 18 meses des-pués de la operación paliativa. Esto justifica el mínimo gesto quirúrgico, cuyas técnicas se describen sintéticamente DERIVACIONES BILIO-DIGESTIVAS o maniobras para descomprimir la vía biliar. 1. Colédoco-duodeno-anastomosis. (fig.2) Consiste en unir la cara anterior o posterior de la primera porción del duodeno con la anterior del colédoco en forma latero-lateral. No es aconsejable para el T. de cabeza de páncreas (E4) pues co-rremos el riesgo de una pronta infiltración neoplásica. Si, es de buen criterio efectuarla en la Litiasis Maligna o Panlitiásis Coledociana, en Odditis Escleroretractil o en estenosis benignas de la porción terminal del colédoco.

2. Colédoco-yeyuno-anastomosis Primeramente debemos decir que esta cirugía consiste en la anastomosis del colédoco con un asa de intestino delgado. Tiene dos variantes; la primera: colédoco-yeyuno-anastomosis en Asa Omega (fig.3) con o sin descarga al pié a lo Braun (entero-enteroanastomosis) Fig. 2 Fig. 3

. La segunda opción: colédoco-yeyuno-anastomosis en Y de Roux, que es una variante del asa omega. Consiste en seccionar un asa de yeyuno, a 30 ó 50 cms del ángulo de Treitz (asa fija) (fig. 4) Una porción del asa seccionada se anastomosa al colédoco y la otra al asa yeyunal restante para restablecer la continuidad del transito intes-tinal Fig. 4

3. Derivación interna. Se trata de la colocación de un sten o prótesis a través del tumor papilar o de la cabeza pancreática por vía endoscópica. Últimamente se realizan con mas frecuencia, otro recurso quirúrgico menos invasivo que la laparo-tomía exploradora, para drenar la vía biliar y aliviar los efectos deletéreos de la Ictericia Obstructiva ( prurito, insuficiencia hepática) que es el Drenaje Percutáneo. Consiste en la colocación de un tubo de drenaje a traves de la piel con anestesia local en un conduc-to intrahepático dilatado, requiere un entrenamiento especial por parte del cirujano y disponer de materiales especiales (set de drenaje percutáneo). Si bien es oneroso, debemos tener en cuenta que evita, una cirugía paliativa que también tiene cos-tos, pero mucho mas riesgo para un enfermo en mal estado general, que la técnica de drenaje mini-invasivo, en manos especializada, con anestesia local es muy segura, prácticamente sin morbi-mortalidad. (Dr. Serra, E (*)* Para finalizar el tópico de síndrome Coledociano, debemos decir que el tratamiento quirúrgico ge-neralmente es ELECTIVO, es decir, tenemos tiempo para mejorar el estado general, buscar la cau-sa y recomendar el tratamiento específico según la etiología. Pero no debemos olvidar, una situa-ción urgente en el S.C., la Colangitis Aguda, situación clínica grave que necesita una intervención urgente, para drenar la vía biliar. * Serra, Edgardo. Profesor por concurso Cátedra Cirugía. Facultad Medicina. U.N.N.E. Especialista en Cirugía Gral, Video- Endoscópica y mini-invasiva.

CAPÍTULO 5. ABDOMEN AGUDO. VARIEDADES

IMPORTANCIA DEL TEMA Definir el abdomen agudo no es tarea fácil, descomponer o analizar esta palabra, no induce su significado, (como por ejemplo; nuemopatía) pero conocerla, nos hace recordar que se trata de un cuadro clínico grave. El médico general, debe tener conceptos muy claros de esta entidad, de el dependerá que se evite una complicación, que el cuadro se agrave o que lleve a la muerte al paciente. Además, es una patología muy frecuente en la consulta médica general. Al iniciar un capitulo de Cirugía General con el nombre de Abdomen Agudo, no debemos pensar que es único, debemos completar su nombre: abdomen agudo quirúrgico, con lo que estaremos esbozando una primera clasificación que incluiría también, al abdomen agudo médico.

DEFINICIÓN Abdomen agudo; es un síndrome abdominal doloroso agudo, acompañado de otros síntomas más o menos graves, con alteraciones en el tránsito intestinal, de instalación brusca y rápida repercu-sión sobre el estado general. CLASIFICACION

1) Abdomen Agudo Médico. 2) Abdomen Agudo Quirúrgico. ( A. A. Q. ) Entonces definiríamos al Abdomen Agudo Quirúrgico como aquella entidad clínica abdominal aguda, que necesariamente deberá ser intervenida quirúrgicamente en forma urgente con el fin de tratar la causa. El término tiene su origen aproximado en el año 1911 y se refería a los cuadros abdominales que se iniciaban con dolor intenso de aparición brusca y que muchas veces, pasadas las 6 horas, el pa-ciente era intervenido quirúrgicamente. (S. Tamanes) concepto que tiene valor en la actualidad. Este enunciado revela que los límites entre el abdomen agudo quirúrgico y el médicos son impreci-sos, ambos se inician con dolor mas o menos intensos, de aparición brusca, a veces como único motivo de consulta, debiendo el médico analizar minuciosamente éste síntoma y encasillarlo en uno de ellos, a sabiendas, que uno es de tratamiento médico y el otro, quirúrgico de urgencia. Por lo dicho, nos es raro observar el diagnostico de abdomen agudo en forma excesiva o ante cual-quier dolor abdominal de aparición brusca, por eso, debemos tener conceptos claros para poder de-finir y actuar correctamente, si de el se tratara.

Como veremos mas adelante, el síntoma mas frecuente es el dolor abdominal, pero también es cier-to que está presente en tantas patologías abdominales, que no precisamente son abdomen agudo, ahora bien, las características de éste, los signos físicos, el compromiso del estado general, nos debe hacer pensar, en abdomen agudo, como diagnóstico presuntivo.

Para llegar al diagnostico de certeza de Abdomen Agudo, se deberán recorrer caminos mas o me-nos complejos (exámenes complementarios) por esto el concepto es; “ante la sospecha de abdomen agudo el paciente debe ser hospitalizado”, abstenerse de indicar inmediatamente analgésicos, sedan-tes u otra medicación que pudiera enmascarar el cuadro y por sobretodo, no recomendar su retiro al domicilio para volver a examinarlo mas tarde, pues puede ser “demasiado tarde” para el enfermo.

Debe quedar en observación.

Ahora bien; el paciente está muy dolorido y solicita al médico que “alivie su dolor”, puede aliviar el dolor no enmascararlo, deberá entonces, agudizar la pesquisa para llegar a un diagnóstico presun-tivo rápidamente, poder esbozar un algoritmo de trabajo e iniciar un plan de tratamiento general, donde seguramente, se incluya la analgesia. CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. (A. A. Q.) Según el síndrome de origen.

INFLAMATORIO

Ej: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Diverticulitis aguda. Colangitis aguda. Peritonitis aguda.

OBSTRUCTIVO

Hernias atascada o estranguladas. Bridas. Vólvulos intestinales. Invaginaciones. Estenosis pilóricas. Neoplasias. C. extraños.

PERFORATIVO

Ulcera gastro-duodenal perforada. Diverticulitis aguda per-forada. Perforaciones traumáticas. Tumores perforados. Apendicitis aguda perforada.

HEMORRAGICO

Embarazo ectópico complicado. Traumatismos abierto o cerrados. Tumores vasculares. Endometriosis. Rotura hepática espontánea.

VASCULAR

Rotura o fisura de aneurisma aórtico abdominal. Infarto intestino-mesentérico. Fístulas aórto-entéricas. Angiodis-plasias. Gran Q. de ovario a pedículo torcido.

La bibliografía también agrega razonadamente el A. A. Q. TRAUMATICO, con la característica de ser una conjunción de los anteriormente nombrados, otro el A. A. Q. NEOPLASICO y el RETRO-PERITONEAL. ( Tamanes. S.) Si bien en estos últimos el cuadro clínico dominante puede ser cualquiera de la clasificación gene-ral, el recuerdo de la patología de base nos hará suponer que el paciente puede tener un cuadro de abdomen agudo quirúrgico como evolución o complicación de su neoplasia y en cuanto al retroperi-toneal, tenerlo presente por la gravedad del mismo y la causa también puede ser tumoral. CUADRO CLINICO

¿Cuáles son los síntomas y signos que debo tener en cuenta, para calificar al cuadro, como ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO? Los síntomas que a continuación se mencionan, son frecuentes en otros cuadros abdominales, pero hay ciertos aspectos que inducirá al médico general, a pensar en el A. A. Q.

• DOLOR ABDOMINAL. • VOMITOS. • ALTERACIONES DEL TRANSITO INTESTINAL. • ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR PARIETAL. • TRASTORNOS SEVEROS DEL MEDIO INTERNO. • PUEDE EVOLUCIONAR RAPIDAMENTE AL SHOCK.

Analizando esta nómina ya podemos advertir, que las diferencias se centrarán en las ca-racterísticas y la evolución de cada uno de ellos.

1. DOLOR ABDOMINAL Es el síntoma que está presente en casi el 100% del cuadro clínico en su inicio. También sabemos de su inespecificidad.

¿Qué sabemos de dolor?

Que existen tres tipos bien definidos:

Dolor visceral, se origina en el órgano afectado, es trasmitido por las astas posteriores medular y la respuesta central es bastante inespecífica sin poder localizarlo correctamente el órgano, de carácter gravativo. Dolor somático o parietal; la irritación del peritoneo visceral estimula el peritoneo parietal, haciendo que el dolor sea localizado a nivel del órgano inflamado, es intenso, se exacerba con los movimientos y produce aumento del tono muscular parietal. Dolor referido; se transmiten por distintas vías de conducción no pudiendo los centros superiores determinar el lugar preciso del dolor, manifestándose en la piel alejada de la zona de irritación. (do-lor interescapular en el cólico biliar) Asistir a un paciente con dolor abdominal, es un verdadero desafío para el médico general, deberá determinar si se trata de un abdomen agudo médico o quirúrgico.

¡He aquí la cuestión! Recientemente se publicaron los resultados, de investigaciones referidas, a la incidencia del síntoma dolor, en la consulta médica y los resultados de su evolución. Los lugares de encuestas fueron Ser-vicio de Emergencias, U. T. I. y consultorios. Veamos algunos resultados.(Cirugía Michans)

.- Existe 30 a 40% de dolor que no se le encuentran causas.

.- Algunos casos de dolor, son triviales, otros pueden costarle la vida al enfermo. …El médico es el único que podrá discernir.

A raíz de esto, aparece un nuevo término referente al Dolor en el léxico médico.

El Dolor Abdominal Inespecífico cuya sigla es; D. A. I. es para establecer diferencias con aquel dolor, que responde a un determinado órgano dañado con características mas o menos constantes, ritmo, propagación etc. (Cólico biliar, renal). Los resultados de una investigación de15.000 casos de dolor abdominal, arrojaron los siguientes guarismos.(*)

Organización Mundial de Gastroenterología. Comité Investigador.(*)

Dolor Abdominal Inespecífico. (D.A.I.) 45% Apendicitis Aguda. 25% Colecistitis Aguda. 10%

Como queda demostrado en este trabajo, el D.A.I. es el mas frecuente en la consulta médica, por esto debemos analizarlos detenidamente, antes de tomar una conducta.

El D. A. I. tiene las siguientes características; • Puede aparecer en forma brusca y ser intenso. • Localización imprecisa, tipo intermitente. No se exacerba con los movimientos ni la tos. • No se acompaña de contractura o defensa muscular, no hay signos de irritación peritoneal

(rebote negativo). El tacto rectal no logra localizar el dolor. • Generalmente las nauseas y vómitos suelen precederlo. • En la mayoría de los casos, el dolor cede espontáneamente.

Es cierto que no se puede precisar el tiempo de duración del dolor, motivo por el cual, muchos pa-cientes fueron laparotomizados sin poder hallar la causa. Este Dolor se presenta como una entidad mórbida que tendría su origen en varias afecciones trivia-les o autolimitadas. De todos modos el diagnóstico de D.A.I. se hace por exclusión. Es mas frecuente en el sexo femenino y en la segunda década. Es la causa mas común de A. A. Mé-dico. Repasemos el Dolor. Dolor visceral específico Dolor orgánico, que tiene origen en un órgano. Aquí el lector debe sentirse un verdadero investigador privado, deberá preguntar varias veces sobre el mismo síntoma, a veces de otra manera, tratando de analizar lo que manifiesta verbal y física-mente el paciente y luego armar el cuadro clínico lo mas rápido posible, si debe adoptar una con-ducta quirúrgica, esta deberá realizarse cuanto antes (oportunidad quirúrgica). Debemos recordar algunas características del dolor de una víscera comprometida en su función o en su constitución. La mayoría de las veces, se presenta en forma brusca, intenso o muy intenso acompañándose de nauseas y vómitos.

Algunas características del dolor abdominal visceral.

Estómago y duodeno: El dolor intenso que se inicia en el epigastrio en forma brusca y rápida-mente se propaga a todo el abdomen, acompañándose de contractura parietal, ``vientre en tabla´´ en un paciente joven, puede deberse a la perforación de una úlcera y a la irrup-ción brusca del contenido químico a la cavidad. Dolor perforativo Es la causa mas frecuente de abdomen A. A. Q. de esta enfermedad.

Dolor de la obstrucción de la vía biliar. Dolor intenso tipo cólico en el hipocondrio derecho con propagación al epigastrio y a la región interescapular. Conviene aclarar que éste es el típico cólico biliar que es de tratamiento médico. Pero el cuadro puede progresar hacia una Colecistitis Aguda (dolor gravativo) y constituir un A. A. Q.

Dolor colonico. El dolor originado en la inflamación aguda difusa del colon es gravativo, poco intenso, referido como una molestia difusa, a veces cólico y que suele continuarse con despeños diarreicos, sin embargo el dolor de la diverticulitis aguda es intenso acompañado de aumento del tono parietal localizado (generalmente lado izquierdo) y todos los demás síntomas que la acompa-ñan. En principio este cuadro también puede ser de tratamiento médico, sin embargo debemos aten-der cuando el paciente nos refiere dolor en puñalada para referirnos a la perforación brusca, segui-do rápidamente por signos de irritación peritoneal y mal estado general (peritonitis fecal) que como es obvio es de tratamiento quirúrgico urgente. Dolor perforativo.

Dolor Apendicular: nunca es tan intenso, a veces precedidos de dolor epigástrico se acompaña de puntos dolorosos y signos parietales muy característicos, (Mac Burney-Blumberg) pero si se perfora el dolor es típico perforativo acompañado de neumoperitoneo clínico y radiológico.

Dolor Ginecológico. El cuadro de A.A.Q. de origen ginecológico que debemos tener siempre presente es el embarazo ectópico complicado, se manifiesta con un cuadro de hemorragia aguda interna y cirugía de emergencia si queremos salvarle la vida. El dolor es punzante intenso en la pelvis que la sorprende en pleno goce de salud, seguido rápidamente por la signo-sintomatología del shock hipovolémico. La irritación peritoneal por la sangre vertida abruptamente a la cavidad es la responsable del dolor peritoneal intenso. Peritonismo que generalmente no se acompaña de con-tractura muscular parietal. Dolor irritativo.. Otra causa de dolor de A. A. Q. ginecológico a tener presente por la premura que hay que operar, es la torsión del pedículo de un ovario portador de un gran quiste. Dolor seguido rápidamente de shock neurogénico. Dolor constrictivo e isquémico.

Dolor vascular. La literatura no es concluyente, muchos autores refieren como muy intenso, pero otros refiere comienzo mas solapado acompañándose de dolor gravativo en el órgano com-prometido en su territorio, por ejemplo la trombosis portal con distensión brusca de la cápsula es-plénica, la propagación dorso-lumbar del aneurisma aórtico abdominal complicado.

El Dr. Delfino, Jorge (*) propone incorporar, dentro del tipo de A. A. Q. Vascular a todas las ur-gencias abdominales, cuyo origen estuviera, en el compromiso brusco de la circulación del órgano, por ejemplo la torsión del pedículo de un gran quiste ovárico, de apéndices epiploicos de gran ta-maño, que no se los puede encasillar dentro de los inflamatorios, obstructivos o perforativos, sino a la gran descarga dolorosa capaz de provocar el shock neurogénico. Dolor estrangulante.

No terminaríamos nunca, la descripción típica de, cómo “avisa” un órgano que padece una grave alteración mórbida. La interpretación dependerá de la sagacidad y el razonamiento que le da el mé-dico que investiga ese dolor. Ya sabemos que 45% pueden ser triviales y de origen desconocido. En un porcentaje menor, puede deberse a la rotura espontánea de un órgano requiriendo maniobras urgentes de salvatajes. Este, es el espíritu del presente capítulo; despertar el interés por la minuciosa investigación crítica del dolor abdominal, no restarle importancia y ante la menor duda, dejar al paciente en observa-ción, pues en las horas siguientes el D. A. I. puede evolucionar al D. A. Q. (dolor abdominal qui-rúrgico). Después de lo comentado podemos concluir diciendo que la diferencia entre ambos tipos de do-lor, es que, durante la evolución del Dolor Quirúrgico, aparecen rápidamente signos físicos parietales, ( Blumberg, dolor a la descompresión, Geneau de Moussy, etc) y progresivo dete-rioro del estado general. Recordar; si no investigamos bien el dolor, se puede indicar una laparotomía innecesaria, pero también podemos retardar la intervención, que podría solucionar la etiología del A. A. Q.

Otros síntomas o signos que acompañan al ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.

2. ALTERACIONES DEL TRANSITO INTESTINAL Los médicos contamos con el estetoscopio, instrumento que no fue desplazado por otros de mas alta tecnología. El examen físico del abdomen, es uno de los momentos del examen clínico donde de-bemos utilizarlo. Auscultar y recordar que los movimientos intestinales se hacen audibles ennúme-ro de 3 a 5 ruidos por minutos y que pueden estar aumentados o disminuidos. Cuando está presente este signo, sobretodo, cuando disminuyen o hay silencio abdominal la dife-rencia con el D.A.I. se hace mas ostensible, claro, a favor del A. A. Q. Durante el interrogatorio podemos sospechar la presencia de éste signo, cuando el paciente, nos refiere, que la sintomatología había comenzado con dolor abdominal intenso, tipo retortijón (cólico, ruidos de lucha) que cedió parcialmente, notando luego, distensión y falta de eliminación gases. Esta cronología es muy frecuente en la obstrucciones intestinales ya sea por hernias, eventraciones o bridas. Si este cuadro progresa, mas tarde tendremos otro mas grave que es el ileo obstructivo. Debemos aclarar, que este signo, no es exclusivo de A. A. Q. a veces un cólico renal o un ileo me-dicamentoso o metabólico, se acompaña de silencio abdominal, aquí el interrogatorio y los antece-dentes inclinarán el diagnostico. Que sirvan estos ejemplos para recalcar, la importancia de contro-lar la evolución horaria de los ruidos hidroaéreos. Recordar; si efectuamos el diagnostico de ileo obstructivo, nos quedan dos caminos; sospechar la etiología e intervenir al paciente, sino los graves trastornos del medio interno podrán retardar la solución definitiva.

Las siguientes son patologías NO obstructivas y algunas extra-abdominal, que se acompañan de alteraciones del tránsito intestinal; algunas de tratamiento médico, otras, quirúrgico.

Cólico renal: dolor típico e íleo reflejo.(Tratamiento médico). Peritonitis generalizada. (Tratamiento quirúrgico) Plastrón: apendicular, vesicular, diverticular. Íleo paralítico. (Tratamiento quirúrgico) Pancreatitis Aguda: íleo regional, reflejo.(Tratamiento médico) Infarto Agudo Miocardio. Cara diafragmática. (reflejo.) (Tratamiento médico) Derrame pleural o neumonía de base. Ileo reflejo. Tratamiento médico. Aneurisma aorto-abdominal roto.(cirugía de emergencia)

El médico general que recibe el paciente, será quien a su ``juicio critico´´ sugerirá la ci-rugía urgente. 3. VOMITOS Es el signo característico de las obstrucciones intestinales altas. Sabemos también, que lo es en tantas patologías abdominales o extra-abdominales no precisamente quirúrgicas. ¿ entonces ? Debemos analizar las características del vómito, recordar la clasificación, nos ayudará a interpretar el A.A.Q. Ya hemos mencionado que cuando precede al dolor, este puede deberse a causas médicas o por lo menos al dolor inespecífico (gastroenteritis aguda, trasgresión alimentaria etc). Puede ser reflejo y acompañar a cuadros extra-abdominales (cólico renal) I. A. M. traumatismo crá-neo-encefálico, el inicio de un cuadro de apendicitis aguda, cólico biliar y otras tantas patologías que a los fines del capítulo no sería conveniente seguir nombrando. Si, debemos prestar atención a las características organolépticas de los mismos, en el caso de un cuadro de obstrucción nos indica-ría casi con aproximación real la topografía de la misma. Alguno de ellos; vómito alimentario, no reciente, cuyo contenido es de 24 a 48 hs, o de varios días, fétido, abundante, nos hará pensar en una obstrucción prepilórica, pero difícilmente nos de un A.A.Q. Sin embargo el vómito bilioso, muy frecuente, rápidamente expoliante, nos puede advertir sobre la presencia de una colecistitis aguda o pancreatitis aguda. El llamado vómito “porráceo” quizás sea el mas típico de la obstrucciones intestinales altas recien-tes, pero si lleva horas o días de obstrucción, el contenido intestinal fermenta y se produce el vómito fecaloide. (Etimología de porráceo, viene de puerro, que es una hortaliza de hojas verde-violáceas o verde-oscuro. El vómito porráceo es verde oscuro o verde-negruzco, dependiendo del tiempo de obstruc-ción con el consiguiente estancamiento de la bilis y el contenido intestinal, lo que nos indicarías varias horas y luego fecaloide por la exacerbación de la flora intestinal. Todo esto nos anticipa un compromiso del medio interno muchas veces irreversible si no se solu-ciona quirúrgicamente la obstrucción. 4. ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR PARIETAL Cuando hablamos de contractura muscular localizada o generalizada, nos imaginamos que ese enfermo debe ser “operado” . El aumento del tono es mucho mas importante, que la disminución en el caso del A.A.Q. Esa contractura responde a la ley de Stockes que dice “todo músculo estriado en relación con una serosa inflamada se contractura” . Para hallarla debemos ser lo mas suave posible con la maniobra de palpación, pues la sensación percibida por el enfermo es muy desagradable, a tal extremo que puede implorarle “ que no lo toque mas” retirando su colaboración.

Un dato a tener presente siempre es, que si NO encontramos Contracturas y estamos en presencia de un paciente añoso, caquéctico o puérpera NO debemos pensar que No posee un A. A. Quirúrgi-co.

Contractura generalizada “vientre en tabla” instalación rápida.

Pensar: Ulcera gastro-duodenal perforada.

Contractura localizada: hipogastrio o pelvis signos de hipovolemia.

Pensar: embarazo ectópico complicado. Hemo-peritoneo con peritonismo.

Contractura localizada y masa palpa-ble fosa iliaca derecha.

Pensar: plastrón apendicular.

Aumento de la tensión y distensión abdominal

Pensar. Probable abdomen peritonítico.

El cuadro de la página anterior, solamente menciona ejemplos mas frecuente, por si solos no de-terminan un cuadro abdominal quirúrgico, deben acompañarse de los otros síntomas y signos ante-riormente referidos y analizados detalladamente. Recordar los signos clásicos de la irritación peritoneal: Blumberg, Geaneau De Mussy, defensa, abdomen en tabla, la tos y la distensión provocada del abdomen despierta intenso dolor.

5. TRASTORNOS SEVEROS DEL MEDIO INTERNO Si bien la literatura consultada, coloca entre la signo-sintomatología del A. A. Quirúrgico, a estos trastornos, creo, mas bien, que son los resultados de la evolución desfavorable, de los signos y sín-tomas analizados anteriormente. Aquellos generalmente pertenecen al inicio del cuadro, cuando se presentan alteraciones del medio interno, debemos pensar que hemos llegado tarde al diagnóstico etiológico o a la “oportunidad quirúrgica”. La finalidad de este capítulo es justamente, analizar los hallazgos clínicos que eviten llegar a estas instancias clínicas graves. Muchas veces el paciente llega en estas condiciones a la consulta, entonces debemos recordar y saberlos reconocer.

• Los cambios que se suceden en el medio interno no se resolverán mientras no se resuelva la causa.

• Debemos empezar a prevenir o corregirlos antes, que el paciente sea intervenido. Algunos de los trastornos son:

• Deshidratación severa y progresiva, se forma un tercer espacio con la consecuente, hipovole-mia.

• Hipopotasemia, hiponatremia. • Acidosis metabólica. • Alcalosis hipoclorémica (vómitos incoercibles). • Desmineralización, deshidratación, desproteinización (íleo mecánico) • Anemia e Infección.

Las manifestaciones clínicas de estas patologías son muy evidentes y de conocimiento de todo mé-dico general. De progresar se llegará al shock hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico con las fallas multi-orgánicas que acarrean. Un principio de prevención de estos trastornos, competen al inicio del tratamiento de todo trastorno del medio interno de cualquier etiología: buscar una vía venosa periférica o central, iniciar un plan de hidratación, colocación de sonda vesical y medir diuresis horaria, calmar el dolor, empezar un esquema de antibiótico según la presunción etiológica, corregir el medio interno, solicitando iono-grama serico/urinario, pH, gases en sangre.

PRIMERAS MEDIDAS ANTE UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Como decíamos recientemente, el motivo de consulta mas frecuente es el dolor abdominal Dejemos jugar nuestra imaginación o lo que sería mas apropiado, recordar un cuadro doloroso ab-dominal, que estés asistiendo en la Guardia del Hospital. A.- INTERROGATORIO EXHAUSTIVO EXAMEN FISICO MINUCIOSO 1) PRIMERA CONCLUSIÓN ABDOMEN AGUDO

DIFERENCIAR ABD. AGUDO MEDICO o QUIRURGICO Debes tomarte un tiempo 2) SEGUNDA CONCLUSIÓN VOY A INTERNARLO B.- OBSERVACIÓN ¿Qué observar? EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN. ¿Mientras tanto? Hidratación Parenteral Estudios Complementarios

¿Cuánto tiempo?

6 hs aproximadamente.

APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

ALGORITMO DE ESTUDIOS DEL A. A. Q.

INTERROGATORIO EXAMEN FISICO

INSPECCION PALPACIÓN PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN ANÁLISIS RADIOLOGÍA. CLINICOS

ECOGRAFIA TOMOGRAFÍA. Este puede ser uno de los algoritmos básicos de estudios de un cuadro de abdomen agudo quirúrgi-co. Todos los exámenes complementarios serán útiles siempre y cuando hayan sido solicitados en forma razonada. “solo interpreta lo que encuentra, aquel que sabe lo que busca”. No se necesita el estudio mas sofisticado sino, el solicitado razonadamente. El interrogatorio minucioso, orienta al médico al diagnóstico presuntivo de abdomen agudo en el 95% aproximadamente. Como sabemos, para llevar a cabo este, solo será necesario una buena silla y todo el tiempo para interrogar. (Debe tenerse conocimientos básicos). Continuaremos seguidamente con el examen físico detallado y al final, casi con seguridad se habrá aproximado al diagnostico en un 90 - 100%. Recordar que NO debemos demorar innecesariamente el acto quirúrgico, solo si el paciente se halle hemodinámicamente inestable. Inspección. Sabemos del dicho aquel del “ojo clínico” del médico experimentado. La sola observación al paciente ya le permite inferir la gravedad que presenta. Debe llamarnos la atención: la palidez generalizada, cianosis periorificial, livideces, sudoración fina, fría, viscosa, taquipnea, obnubilación sensorial o la localización topográfica de las lesiones traumáticas. (Exco-riaciones en hipocondrio derecho, región esplénica etc). Palpación. Maniobras básicas y clásicas de todo examen médico general. Se deben realizar en forma suave y precisa para no despertar defensa o falta de colaboración del paciente. Comenzar por regiones alejadas de donde se desconfía está el problema. Buscar indefectiblemente el tono muscular, rastreo, los puntos dolorosos, los signos de irritación peritoneal. No omitir el tacto rectal ni ginecológico inspeccionar el periné. De estar presentes algunos de es-tos, nos estaría indicando el carácter quirúrgico del abdomen agudo. La localización y las caracterís-ticas de los pulso periféricos son muy importantes tanto para la evaluación general como para la sospecha del origen vascular del A. A.Q. Percusión. Otra maniobra clínica básica, es preferible realizarla en busca de reacción peritoneal pues desencadena menos reacción defensiva. Además sabemos de la importancia para determinar áreas de mayor timpanismo cuando desconfiamos un vólvulo o una zona de mayor distensión (es-tómago). Es importante para certificar la presencia de aire en el espacio subfrénico derecho por per-foración de víscera hueca. (signo de Jovert) disminución de la matidez hepática. Matidez generali-zada en caso de un abdomen globuloso por líquido ascítico.

Foto 2 Foto 3

Foto 1

Auscultación. A través de la auscultación se podrá percibir el aumento de los ruidos hidroaéreos o signo de lucha antes de establecerse el silencio abdominal del íleo obstructivo o el soplo de un aneurisma pulsátil complicado. Recorrer los pasos mencionados hasta aquí, en forma razonada es fundamental, primera etapa, creemos indispensables para el médico general, la segunda etapa, sería pensar ¿ que estudio com-plementario solicitaría? ; eso sí, nunca a la inversa, con estas, seguramente se arribaría a un diag-nostico y una conducta a tomar: tercera etapa. Los estudios que solicitaremos, se deberán adecuar a la presunción diagnostica etiológica que el médico general baraja, así por ejemplo; si la sospecha es un abdomen agudo perforativo, la visuali-zación de aire subdiafragmático lo estaría confirmando. Caminos que conducen rápidamente a confirmar la sospecha de ABDOMEN AGUDO QUI-RURGICO • RADIOLOGÍA. Las radiografías, directa de abdomen de pie, acostado, tórax de frente tienen alta especificidad para guiarnos en un cuadro de A. A. Q. obstructivo o perforativo. Existen numerosos signos radiológicos que fueron esculpido en la literatura médica por eximios profesores, a quienes debemos rendirle su justo homenaje. Justamente son las radiografías del Abdomen Agudo donde se nota la riqueza de imágenes que a continuación se muestran: Signo de Popert o arco semilunar aéreo subdiafragmático, patognomónico en la perforación de víscera hueca, mas evidente en las primeras horas de la complicación. Foto 1. Nos pone en la pista de una ulcera gastro-duodenal perforada. Radiografía Directa de Abdomen. Se puede realizar con el paciente de pie o en posición supina. Las imágenes que vamos a observar, corresponden a la dilatación de asas de intestino delgado y grueso, la interpretación de estas, nos ayudará al diagnostico Abdomen. Agudo Quirúrgico. Normalmente las asas de intestino delgado no se observan, si están presentes, ocuparan la parte central de la radiografía directa de abdomen. Debemos especificar, si la Rx queremos con el paciente de pie o acostado. Con el paciente de pie, veremos imágenes hidroaéreas suspendidas, escalonadas llamadas ``en tu-bos de órgano´´ que nos hará pensar en un ileo alto. Foto 2 y 3. En la toma en posición acostada, veremos el signo de la ``pila de monedas´´ o del ``esqueleto de arenque´´ en la obstrucción es del yeyuno o ileo alto. Foto 4

Cuando las asas delgadas se dila-tan, y aumenta la presión intralu-minal durante varias horas, co-mienzan los trastornos circu-latorios de la pared intestinal, tra-sudando líquido hacia la cavidad (edema) que se ubica entre las asas distendidas, dando el signo carac-terístico “de revoque de Pass-man” fig. 5

Foto 4 Foto 5

Foto 6 Foto 7

Otras veces no son todas las asas delgadas las que se dilatan, pue-de ser un segmento yeyunal co-mo en el caso de una pancrea-titis aguda, dando la imagen del ``asa centinela´´ o ileo regional. Foto 6. Un signo radiológico frecuente en el abdomen agudo obstruí-tivo es la ausencia de gas en la ampolla rectal.

El intestino grueso, no necesita ser patológico para observarse en la Rx D de Ab. Se pueden notar las imá-genes hidroaéreas entre las haustras (relativo a las bolsas del colon) Cuando hay una obstrucción del colon distal o baja, las imágenes entre las austras son mas evidentes, grandes, dilatadas y periféricas con

respecto al abdomen. La dilatación patológica del colon puede ser segmentaria, como por ejemplo, el vólvulo de ciego, que da una gran imagen hidroaéreas que tiende a localizarse en el hemiabdomen superior derecho, que coincide con el signo del de von Wahl en la pared anterior. Ver foto 7. En el vólvulo de sigmoide la imagen hidroaérea será similar pero ocupando el hemiabdomen infe-rior con tendencia de irse a la fosa ilíaca derecha. Recordaremos lo que normalmente nos muestra la Directa de Abdomen normal: cámara aérea gás-trica, ambas cúpulas diafragmáticas, la silueta paravertebral de ambos psoas, no se debe visualizar las asas de intestino delgado si las haustras del colon y el gas en la ampolla rectal etc. Este simple estudio, muchas veces ha sido mas que suficiente, para complementar lo que el médico sospechaba.

• ANÁLISIS CLINICOS.

No caben dudas, a cerca de la importancia de los análisis clínicos en un paciente grave.

Nos mostrará de forma rápida, los valores de distintos elementos que pueden estar alterados en los líquidos orgánicos. Nosotros sabemos la cantidad de dosajes que se pueden realizar, ahora la pre-gunta es, de todos ellos... ¿ cuales me ayudarán a desentrañar este caso?.

Debemos recordar un concepto; cuanto mas análisis se solicitan, es cuanto menos se lo estudió al enfermo. Vamos a un ejemplo; si clínicamente tengo un enfermo que probablemente tenga una apendicitis aguda, lo único que me ayudaría, es un hemograma para verificar el estado de sus glóbu-los blancos y la fórmula correspondiente, pero si esto no coincide con mi anamnesis y examen físi-co, no le quepan dudas, me quedo con mi diagnóstico clínico de apendicitis aguda y actúo en con-secuencia, el margen de error (que existe) será mínimo.

Tienen mucho valor en el paciente crítico las determinaciones del medio interno; gases en sangre, estado ácido base, probablemente estas, hagan diferir por unas horas la cirugía hasta que se com-pense el medio interno ( hipopotasemia, deshidratación, acidosis metabólica, hiperglucemia etc.) y estos estudios son comunes a todos los tipos de A. A. Q. Los exámenes de laboratorios que se solicitan mas frecuentemente en los distintos tipos de A.A.Q. son los siguientes;

INFECCIOSOS: Hemograma con recuento de G.B. y fórmula leucocitaria. OBSTRUCTIVOS: todos los relacionados con los trastornos del medio interno que con-

lleva este cuadro; determinación de Hcto, Hgb. Ionograma sérico y urinario, glucemia, uremia, cratininemia. Sabemos que al iniciarse el cuadro, las cifras pueden ser totalmen-te normales. (hernia estrangulada).

VASCULAR. El laboratorio es muy poco lo que puede aportar para dilucidar la causa de este abdomen agudo quirúrgico.

PERFORATIVO. También es poco significativo el laboratorio. HEMORRÁGICO. El hematocrito, ni bien se inicia un cuadro hemorrágico, puede estar

normal o aumentado por hemoconcentración, será entonces, el hallazgo clínico, lo que decidirá la intervención urgente, demostrando que la clínica es soberana.

• ECOGRAFIA. T. A. C. de ABDOMEN. Son dos estudios de imágenes, que han revolucionado el arsenal de diagnósticos, con que cuenta el médico para poder determinar, en muchas oportunidades, la/s causas del abdomen agudo, antes de decidir la laparotomía exploradora. La ecografía ha ido ampliando sus indicaciones, pues antes era mas aconsejada para estudio de ór-ganos con parénquimas macizos o contenido líquido (hígado, vesícula, embarazo etc) sin embargo actualmente se solicitan en casos de abdomen agudo para certificar la presencia de colecciones lí-quidas intra abdominales, se puede lograr observar imágenes compatibles con apendicitis aguda, plastrón. El aneurisma aorto-abdominal y sus complicaciones. Estas imágenes son mas evidentes cuando se realiza una tomografía axial computada (T.A.C.) las definiciones y los detalles son mejores y mas precisos, tan es así, que en el postoperatorio compli-cado, difícil dudoso, suele aconsejarse solicitar una tomografía de abdomen y poder definir una conducta terapéutica. El mensaje: El médico general, dispones actualmente de una gran cantidad de estudios complemen-tarios de variada complejidad, sofisticación y precisión, será él, el que escoja uno o varios, pero siempre de acuerdo a su criterio clínico y a la relación costo / beneficio. Dejamos bien sentado, que no es obligatorio solicitar estudios ni será motivo para postergar el tra-tamiento quirúrgico oportuno, si el examen clínico así lo aconseja.

RESUMEN

El médico general que recibe un paciente portador de un cuadro abdominal doloroso de comienzo mas o menos rápido, debe tomarse el tiempo necesario, para llevar a cabo un minucioso interrogatorio y acabado examen físico. Luego de esto, deberá inferir que se trata de un abdomen agudo médico o quirúrgico decidiendo internar al enfermo.

Las características de los síntomas de comienzo, los hallazgos en el examen físico, los signos de compromiso parietal, irritación peritoneal, desmejoramiento del estado general en forma progresi-va, nos harán pensar, sin temor a equivocarnos, que se trata de un Abdomen Agudo Quirúrgico. Si pensó en este cuadro, deberá estimar el tiempo en que deberá ser intervenido el paciente, esto será de acuerdo al tipo de A. A. Q.; si es hemorrágico o vascular, será una emergencia quirúrgica, si pensamos que se podría tratar de causa Infecciosa, Obstructivo o Perforativo, seguramente tendre-mos tiempo de solicitar los “necesarios” exámenes complementarios antes de operar en forma “ur-gente”. NO olvidar que sigue siendo un método de diagnóstico la “laparotomía exploradora” que muchas veces se ha indicado para el tratamiento de un determinado cuadro, hallándonos con la sorpresa, de que si bien era un A.A.Q. la causa era otra. (cuadro de A. A. Q. por probable plastrón apendicular y nos hallamos con un ca. de ciego perforado o abscedado) con esto queremos significar que el me-jor diagnostico es el PRECOZ, el mejor tratamiento, el OPORTUNO, todo va a depender del crite-rio médico.

CAPÍTULO 6. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO-DUODENAL

Dr. VELOSO, OMAR. Instructor Internado Rotatorio Cirugía. UNNE SINONIMIA Enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, úlcera péptica, ulcera gastro-duodenal. DEFINICIÓN Es una enfermedad caracterizada por la presencia de úlcera en la mucosa gastro-duodenal, de evolución cró-nica y recurrente. Si bien existen diferencias clínicas, radiológicas y endoscópicas entre la úlcera gástrica y la duodenal, ambas tienen en su etiopatogenia un común denominador que es la hipersecreción ácida Por esto, actualmente se habla de enfermedad ulcerosa gastro-duodenal. FISIOPATOLOGIA La integridad de toda la mucosa gastro-duodenal depende del perfecto equilibrio entre el factor agresivo natural de ella (el HCl.) y los elementos protectores de la mucosa. La rotura del equilibrio puede estar dada por el aumento de uno de los factores o la disminución o ausencia del otro, el final será, la aparición de una lesión con las características de una úlcera, en algún lugar de la mucosa gastro-duodenal. En el 85 al 90% de los casos de úlcera duodenal se comprobó un importante incremento del HCl lo que es-grimió esa frase que dice “no hay úlcera sin ácido”.

I. FACTORES PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRO-DUODENAL

1. FACTOR PRE-EPITELIAL 1. 1 MOCO

Es una glicoproteína secretada por las células mucosas del estómago y duodeno. Forma una capa de 1 mm. de espesor que se interpone entre la luz gástrica y la mucosa, capaz de soportar un pH de 1. En presencia de HCl precipita parcialmente. Sustancias como los A.I.N.E., etanol, sales biliares, rompen dicha barrera, permitiendo la retrodifusión de los iones de hidrógeno al interior de la misma, inicián-dose el proceso de liberación de histamina, serotonina, produciéndose la primera lesión tisular. Son estimulantes de la producción de moco, la somatostatina, secretina y prostaglandinas Pg. E2 1. 2 BICARBONATO. Se produce en la membrana de la parte apical de las células de la mucosa a través de la siguiente reacción

Cl.>>>>>>COH3 >>>>>>>>>>>COH2 y HCl.

El bicarbonato así formado pasa a unirse a la capa de moco en la luz gástrica. Esta síntesis es favorecida por las prostaglandinas. El estímulo para su liberación es la presencia de HCl. pero esta reacción es inhibida por el AAS, las alteraciones del flujo sanguíneo de la mucosa, la hipoxia y el shock. La secreción pancreática aporta la mayor cantidad de bicarbonato.

2. FACTOR EPITELIAL La disposición de las células de la mucosa, unidas firmemente entre sí por miofibrillas y microtúbulos forma una capa con características impermeables. También existe un perfecto equilibrio entre la destrucción y renovación celular de las glándulas gástricas de la que depende la integridad de la mucosa. Este proceso está favorecido por el moco, bicarbonato, el pH por encima de 4 y las prostaglandinas.

3. FACTOR POST-EPITELIAL El flujo sanguíneo normal de la mucosa gastro-duodenal juega un rol importantísimo en el mantenimiento de todos los factores protectores de la barrera, reabsorbiendo el excedente de hidrogeniones, aportando bi-carbonatos, el A.T.P. necesarios para las reacciones oxidativas mitocondriales. Esta importante función queda demostrada en todos aquellos procesos que trastornan la circulación sanguí-nea submucosa como hipovolemia, shock neurogénico o séptico, estados que van acompañado por la apari-ción de múltiples úlceras a veces sangrantes que complican la evolución de cualquier enfermedad. 3.1. Prostaglandinas. Son sustancias producto del metabolismo de los ácidos grasos insaturados, sintetiza-das en el bazo, pulmón e intestino delgado. En la mucosa gastro-duodenal cumplen las siguientes funciones: a.- mejora la calidad y cantidad del moco. b.- estimula la secreción de bicarbonato. c.- estabilizan las mem-branas microsomales d.- favorecen la reparación celular e.- aumentan el flujo sanguíneo. f.- favorecen el transporte de AMPc intracelular.

II. FACTORES AGRESIVOS DE LA MUCOSA G-D 1. ENDOGENOS.

1.1. FACTOR GENETICO. Debido a la comprobación de un alto porcentaje de esta enfermedad, en gemelos monocigotos, en portadores del grupo sanguíneo 0 ó en un determinado grupo familiar, se iniciaron investigaciones que concluyeron por relacionar a un factor genético como responsable de esta alta frecuencia.

1.2. FACTOR CELULAR. Debido también a un factor genético, existen persona que tienen un aumento real de la población celular parietal fúndica y antral, en un porcentaje del 80 a 90% mayor que la población general y si a esto se le suma una intensa estimulación vagal, la hipersecreción ácida resultante, sería el factor desequilibrante en la mucosa G-D para la aparición de una úlcera.

1.3. ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD CELULAR. Muchas veces la respuesta de las células parietales a un a estimulación vagal, se manifiesta en forma exagerada, ante los estímulos como la histamina o algunas comidas especiales. 1.4. ALTERACIONES DE LOS MECANISMOS INHIBIDORES. Se sabe que la hiperclorhidria de la región antral y la Gastrina, desencadenan reflejos duodeno-pancreáticos por lo cual el páncreas responde con un aumento de la secreción de bicarbonato que tiende a neutralizarla. En el enfermo ulceroso, este refle-jo está alterado. 1.5. HIPERSECRESIÓN DE PEPSINA Y PESINÓGENO. Se comprobó que estos enfermos secretan entre 1,5 a 2 veces mas que los normales. 1 6. ALTERACIONES de la MOTILIDAD GÁSTRICA. Existen estudios que demuestran que la acelera-ción del vaciamiento gástrico con mayor carga ácida hacia el duodeno favorece la rotura de la barrera muco-sa-gástrica. 2. FACTORES EXOGENOS 2.1. DIETA. No esta comprobado que una determinada dieta, sea desencadenante de un proceso ulceroso, como será una comida rica en grasas en un paciente con litiasis vesicular, lo que si se demostró que son no-civos algunos componente de las dietas, como el café, xantinas o grasas que estimulan la secreción clor-hidropéptica o inhiben los mecanismos defensivos de la mucosa. 2. 2. ALCOHOL. Tampoco hay evidencias que la ingesta de bebidas alcohólicas incremente la incidencia de U. G-D pero pueden determinar una gastritis aguda sangrante. En los cirróticos se debe a la falta de metablización de la GASTRINA por parte del hígado enfermo. 2. 3. TABACO. Produce daño de la mucosa de diversas maneras como ser; inhibición de la síntesis de prostaglandinas, retarda el proceso de cicatrización, inhibe la secreción pancreática de bicarbonato, aumenta el reflujo duodeno-gástrico y la secreción ácida. 2. 4. ASPIRINAS. En pacientes artrósicos, tratados con ASPIRINAS, se comprobó efectos deletéreos sobre la mucosa gastro-duodenal en el 4% y erosiones agudas en el 13%. Actúa

directamente sobre el moco rompiendo la barrera protectora y favoreciendo la retrodufusión de los hidroge-niones. 2. 5. CORTICOIDES. Tienen un mecanismo fisiopatológico similar a los AINES pudiéndose llegar a cua-dros de hemorragias agudas con la ingestión de 1 gramo por día. 2. 6. A. I. N. E. S. Actualmente este, es un factor muy importante en la aparición de la enfermedad, debido al incremento muchas veces irresponsable y otras, desmesurada, para calmar el dolor de patologías crónicas como la artrosis. Los efectos nocivos de los A.I.N.E.S. fueron demostrados en todos los trabajos científicos. Actúan rompiendo la barrera mucosa gastro-duodenal, disminuyendo ostensiblemente la síntesis de prosta-glandinas, moco y C03H por inhibición de la COX2. 2. 7. FACTOR INFECCIOSO. Las últimas publicaciones a cerca de los factores ulcergénicos, mencionan al Helicobacter Pylori como factor infeccioso, presente en el 80 al 90 % de los pacientes afectados de úlcera G-D. Es una bacteria ciliada que coloniza el moco y la mucosa gástrica exclusivamente, tan es así, que se encuentra en duodeno solo si en él, existe mucosa gástrica heterotópica o en el divertículo de Meckel. No se sabe si el H. Pylori es determinante de la gastritis o un epifenómeno de la misma, lo cierto es que una vez erradicado el germen con antibióticos específicos, la recurrencia de la enfermedad se hace mas difícil y la curación de la ulcera mucho más rápida. 2. 8. FACTOR PSICO-SOCIAL. Ya se hizo mención a la importancia que le dan las investigaciones de los factores emocionales, las condiciones insalubres de trabajo, las injusticias sociales que, sumado a la presencia de un factor genético predisponente, llevarán indefectiblemente a la aparición de una úlcera Gastro-duodenal. En este apartado, realizaremos un repaso de los aspectos epidemiológicos y clínicos, en forma separada, atendiendo a una razón estrictamente didáctica.

ULCERA DUODENAL.

La lesión ulcerosa se localiza mas frecuentemente en la mucosa de la primera porción del duodeno (bulbo). Ver foto. EPIDEMIOLOGIA Es mas frecuente que la localización gástrica. Distribución geográfica: es prevalente en el mundo occidental, países desarrollados y en las grandes ciuda-des, mas que en la zona rural.

Sexo. La úlcera duodenal es ligeramente mas frecuente en el hombre, la gástrica en la mujer. Edad: es una patología de gente joven. Esto se refiere exclusivamente a la prevalencia (número de pacientes afectados en período de tiempo) pero se la puede hallar en cualquier etapa de la vida. El registro de mas casos en nuestro país se encuentra entre 40 y 55 años. Raza: la blanca es la mas afectada. Medio ambiente: se presenta con mayor frecuencia en primavera y otoño. Ocupación y factores laborales: No es cierto, que es una enfermedad de ejecutivos y empresarios, sino de todo trabajador sometido a condiciones insalubres de labor, tanto ambiental como psíquica.

Por esto, algunos autores señalan como muy importante, al germen social, como predisponente impercepti-ble a esta enfermedad orgánica. Se mencionan como factores personales; a la ambición desmedida, la voraz competición, la idea de estar siempre a tono con la sociedad de consumo etc.

CLINICA La enfermedad ulcerosa gastro-duodenal se puede manifestar clínicamente de dos maneras: una es la forma crónica de la úlcera y la otra cuando se presenta con un cuadro de complicación.

Forma crónica o no complicada: El síntoma mas frecuente de presentación es el DOLOR, generalmente localizado en epigastrio, pero también puede consultar por ardor o distensión epigástrica. Por esto no hay que adoptar esquemas rígidos en cuanto a la sintomatología de esta enfermedad, debemos mencionar un ejem-plo; para la úlcera duodenal se aplicaba el siguiente esquema: DOLOR espontáneo >>>>>>>>Ingesta >>>>> Calma >>>> DOLOR En cuanto a las características del dolor es intenso, a veces tipo cólico, punzante en el epigastrio (boca del estómago, el paciente señala con el dedo) se propaga a la región periumbilical o a la misma altura, a la re-gión dorso-lumbar como si lo atravesara, lo despierta a la madrugada con sensación de “hambre doloroso” Es importante recalcar que esta sintomatología se presenta con los cambios de estaciones, como otoño y pri-mavera o en coincidencia con ciertos estados de ánimo o traumas psico-sociales, dura 3 o 4 semanas y se atenúa espontáneamente.

EXAMEN FISICO El examen físico puede ser normal. Se menciona al hábito asténico o longilíneo como propenso a los pade-cimientos gastro-duodenales como al pícnico o brevilíneo se lo relaciona con enfermedades cario-vasculares, demostrándose luego que esto no es esquemático. Se mencionan como signos físicos; al punto epigástrico, puntos paraduodenales dolorosos, que si se hallaran presentes son relevantes pero dejando establecido que su ausencia NO descarta la presencia de una Ulcera. La enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, es una de las patologías en las que se pueden hallar la mayor diso-ciación entre la signo-sintomatología y los hallazgos patológicos; con esto queremos significar, que el en-fermo que era asintomático puede debutar con una complicación de esta enfermedad como ser una Hemate-mesis por sangrado o por un cuadro abdominal agudo por perforación.

HISTORIA NATURAL A pesar de los innumerables adelantos, tanto en el diagnóstico precoz y de certeza, como en el dinámico terreno farmacológico para el tratamiento efectivo, nada a podido cambiar la Historia Natural de esta enfer-medad, tan es así, que las recidiva son; del 85% durante el primer año de suspendida la medicación de la fase aguda. Del 100% al año y medio de finalizada la misma. Debemos destacar, que muchas de estas recidivas ocurren sin que el paciente acuse una florida sintomatolo-gía (9 de cada 10 pacientes). Los nuevos episodios se presentan en primavera u otoño como ya lo señaláramos, son mas propenso a las recurrencias los fumadores, reumáticos tratados crónicamente con A.I.N.E.S. La enfermedad puede perma-necer en el individuo durante 10 a 20 años o a veces lo acompaña toda la vida y lo que es mas grave, en una recidiva, puede aparecer una complicación tan grave y de pronóstico incierto, como una hemorragia digesti-va alta o una perforación. La enfermedad ulcerosa tiene matices muy diferente en cada paciente, por esto y por la historia natural, na-rrada anteriormente, cada enfermo portador de ésta, deberá ser tratado en forma particular. Como los factores desencadenantes son variados es importante realizar un tratamiento en forma multidisci-plinario donde intervendrán, gastroenterólogos, clínico, psicólogos, psiquiatras etc.

ULCERA GÁSTRICA

Gentileza Serv. Endoscopía C.M Dr. BORJAS.

Es una pérdida de sustancia en la superficie de la mucosa gás-trica que se extiende en profundidad hasta la muscularis de la mucosae o a veces alcanza la serosa. EPIDEMIOLOGIA. Es mas frecuente en la sexta década de la vida, rara en personas jóvenes. Ambos sexos y en países occidentales. FACTORES PREDISPONENTES.

Tabaco. A. I. N. E.S.

fot. 1 Ulcera Gástrica. Imagen endoscópica Sobrecarga de trabajo psico-físico. Exagerado consumo de sal.

El esfuerzo físico y el tabaco son estimulantes de la secreción ácida. El exagerado consumo de sal lleva a la gastritis aguda, luego a la crónica pudiendo llegar al Ca. gástrico. Esto, esta avalado por estudios que de-mostraron que en tiempos que se usaba la salazón, como método para conservar las carnes, estas patologías eran mas frecuentes, habiendo disminuido con el advenimiento de la congelación. También el los pacientes cardiópatas que se le proscribe el usos de sal se ha visto notable mejoría de las gastritis.

Tamaño: es la primera diferencia con la duodenal, pues suele alcanzar tamaños de hasta 2 cms. de diámetro. FISIOPATOLOGÍA. Es igual a la de la Duodenal, es decir se rompe el equilibrio entre factores defensivos y protectores de la mu-cosa G-D. CLASIFICACIÓN DE JHONSON. Por su localización en el estómago.

• Tipo I. Es la localizada en la curvatura menor o en las proximidades del ángulo formado con la re-gión antral, zona de transición celular entre oxínticas del cuerpo y parietales del antro, rodeada gene-ralmente de mucosa con gastritis crónica, lo que explica porque son hiposecretores. Pueden respon-der a dos causas a) reflujo duodeno-gástrico con pasaje de sales biliares, lecitina, ácido desoxicólico, jugo pancreático, que lesionan directamente la mucosa gástrica y b) factor inmunológico con niveles elevados de gastrina sérica, anticuerpos anticélulas parietales. Se menciona también una razón ana-tómica de la curvatura menor del estómago referente a que la circulación es a través de rama termi-nales y no como golfos que son característicos de otras regiones del órgano, esto favorecería la hipoxia de esa región. Esta úlcera es la que mas se diferencia etiopatogénicamente de la duodenal.

• Tipo II. Es la úlcera gástrica asociada a la úlcera duodenal. Es mas frecuente en grupo sanguíneo 0 presentan altas tasas de complicaciones y fisiopatología común a las otras

• Tipo III. También responde a la misma fisiopatología de la enfermedad Ulcerosa, se localizan el la región yuxtapilórica, son del grupo 0 si complican fácilmente y llevan a la estenosis con síndrome pilórico.

CLINICA. El dolor está presente en el 95% de los casos con las características antes descriptas. Recordar que cuan el estómago “está enfermo” puede manifestarse así: 1) Dolor en epigastrio intenso, epigastralgia. 2). Ardor epigástrico o acidez o sensación de quemazón en la “boca del estómago” que es totalmente independiente de la clorhidria, pues como vimos puede tener una Jonson I con hipoclorhidria y la sensación percibida puede ser de acidez. 3) Sensación de distensión epigástrica, plenitud, pesadez post-prandial, pirosis, sensación de hambre doloro-sa No existe una cronología típica. La presencia de uno o mas de estos síntomas nos hará sospecha la presencia de una úlcera gastro-duodenal obligándonos a confirmarla a través de los estudios complementarios.

HISTORIA NATURAL. Puede no obedecer a las reglas generales de la enfermedad ulcerosa, tiene tendencia a la curación y recidiva, el índice de este último es de 30 a 100% y las complicaciones mas frecuentes son la hemorragia, penetración pancreática y la estenosis. No hay estudios que confirmen la transformación maligna de una úlcera gástrica, se dice que el cáncer gás-trico es una lesión maligna desde el inicio. En Japón el Ca. Gástrico es muy frecuente a tal extremo que como examen pre-laboral, exigen un endoscopia digestiva alta rutinaria, de es modo han hallado y curado el C.G.T. que de otro modo es muy difícil, en nues-tro país no ocurre esto y los pacientes llegan con lesiones muy avanzadas.

ALGORITMO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Luego de haber finalizado el exhaustivo interrogatorio y examen físico, el médico ya puede sospechar la existencia de enfermedad ulcerosa en el paciente. Deberá entonces solicitar los estudios correspondientes. Se escogerá aquel que de la manera más rápida, confirme el diagnóstico, esto va a depender de la infraestructura tecnológica de la Institución donde actúa, sin desconocer los demás y la importancia de ellos.

1.- FIBROENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA. (F. E. D. A.) En nuestro medio, iniciamos el estudio del enfermo portador de la enfermedad con la F.E.D.A. que es sin lugar a dudas, el indicado para diagnosticar con certeza la presencia de la Ulcera G-D. (observación directa) Ventajas: tomar biopsias, fotografiar, filmar (video-F.E.D.A). Realizar tratamientos como ser; ligaduras de várices esofágicas, cauterización o inyección de esclerosantes o coagulantes, en H.D.A. agudas, polipectomía cuando estos son pediculados, guiar gastrostomía percutáneas etc. Debemos recordar la utilidad durante el sangrado activo de una H. D. A. (endoscopía intrahemorrágica). El médico especialista será quien dé los detalles de la lesión y el diagnóstico de la lesión, entonces el médico general podrá llevar a cabo el tratamiento farmacológico e higiénico-dietético y los controles correspondientes, en el lugar de origen del paciente.

2.- SERIADA GASTRO-DUODENAL Debemos reconocer, que este estudio ha sido ampliamente superado en especificidad y sensibilidad por la F.E.D.A. pero igualmente debemos conocerlo, pues si se dispone de un equipo de radiografía en un Hospital alejado de las grandes ciudades, el médico podría realizarlo. Debemos saber entonces las imágenes que nos ofrece el método. Hay signos directos que hablan de una alta

especificidad como el nicho de Haudeck en la curvatura menor del estómago, patognomónico de úlcera gástrica, muestra los tres niveles característicos, el inferior, la sustancia de contraste, el medio; el contenido gástrico y el nivel superior la burbuja aérea, otro signo directo es la imagen suspendida de la sustancia de contraste en esófago, estómago o duodeno. Un signo indirecto es la; convergencia de pliegues hacia la lesión sospechosa, pero si esos pliegues se muestran amputado antes de llegar al cráter, signo de las “clavas” puede deberse a la amputación producida por el rodete periulceroso infiltrado de un Ca. Gástrico. La contractura en la curvatura mayor, como señalando la lesión de la cur-vatura menor es el signo del “dedo oponente” En el duodeno, las imágenes frecuentes de la úlcera son; imagen

suspendida en cara anterior u otra en la cara posterior ulcera “en beso” o también la deformación de la pri-mera porción de éste órgano, divertículo o edema (signos indirectos).

Ante esto hallazgos radiológicos, que complementan lo que el médico, sospechaba a través del minucioso interrogatorio-examen físico, se puede iniciar el tratamiento correctamente, ver la evolución y cuando le sea posible al paciente, trasladarse a otro centro de mayor complejidad para controlar o certificar el diagnóstico a través de la endoscopía. 3. EXAMENES DE LABORATORIO. Con el advenimiento de los nuevos métodos de diagnósticos endoscópicos, el laboratorio quedó relegado a una segunda línea, pero empieza a recuperar protagonismo en esta enfermedad, con la investigación bioquí-mica del Helicobacter Pylori. Esta bacteria está íntimamente ligada a la etiología, tanto de la enfermedad ácido-sensitiva como al Ca. Gás-trico, de ahí la importancia de conocer su existencia y realizar el tratamiento antibiótico específico para su erradicación. Para certificar la presencia de esta bacteria se disponen varios métodos de estudio;

1) METODO BIOQUÍMICO.

A.- Serología. La infección Helicobacter Pylori, provoca una respuesta inmunológica tanto local como sistémica, pudiéndose evaluar mediante dos métodos de laboratorio: a) ELISA b) SEROAGLUTINACIÓN. a) Con la técnica de Elisa, (inmunofluorescencia) la sensibilidad es de 100% y especificidad del 72%. b) La prueba de latex tiene una sensibilidad de 46% y especificidad del 82%. Tienen la ventaja que los títulos tienden a desaparecer luego de meses de

erradicada la bacteria y se puede solicitar aún bajo tratamiento con I.B.P. o Atb. -. Prueba del Aliento. También se aprovecha la intensa actividad ureásica de la bacteria para cuantificar la medición CO2 espirado marcado con C14. se debe ingerir úrea marcada con dicho isótopo radiactivo que es un factor limitante del estudio, pero es barato y se encuentra en varios hospitales. Otras veces se la marca con C13 no radioactivo, se puede repetir varias veces incluso realizarla a los niños y embarazadas. Las desventajas son: alto costo, debido a que utiliza un espectrofotómetro de masa, para medir la hidrólisis de la urea, no se debe solicitar a pacientes con tratamiento con I. B. P ni Atb, puede dar falsos negativos. Se deberán suspender entre dos a cuatro semanas antes de la prueba. -. Prueba de detección de Antígenos de H. Pylori en materia fecal. Utiliza anticuerpos monoclonales para la detección de antígenos de H.P. en materia fecal, tiene sensibilidad del 98% y especificidad del 100%. Sirve tanto para confirmar la infección como para verificar su erradica-ción después del tratamiento. 2) METODO ENDOSCOPICO. Como decíamos anteriormente, el examen complementario con el que deberíamos iniciar el estudio de la enfermedad ulcerosa gastro-duodenal es la F.E.D.A. se aprovecha esta para realizar una BIOPSIA de la mu-cosa gástrica para investigar la presencia de H. Pylori de las siguientes maneras:

a) Cultivo de la biopsia: es mas difícil y costoso. Se cultiva en ágar sangre o skirrow. El crecimiento es lento observándose las colonias entre el tercer y séptimo día de incubación. La sensibilidad alcanza al 90%..

b) Histología. Se utiliza tinciones especiales con plata de Warthin-Starry que es la ideal, pero puede uti-lizarse hematoxilina-eosina y Giemsa. Sensibilidad 96% especificidad 70%

c) C. Prueba de la Ureasa; consiste en introducir la muestra de tejido biopsiado en el caldo de urea de Christiensen. Debido a la intensa actividad enzimática del H P. convierte la urea en amoníaco y CO2 y hace virar el color amarillo del caldo al rosa. Es rápida y se produce en tres horas pero es mejor si la lectura se realiza a las 24 horas, la sensibilidad para la primera es de 97% y la especifici-dad del 60%, si se lee a las 24 hs. es de 92% y 100% respectivamente.

Hasta aquí hemos mencionado los distintos estudios tendientes a certificar la presencia de la úlcera gastro-duodenal como así también la del Helicobácter Pylori, ahora pasaremos revista al arsenal terapéutico para ésta enfermedad. Debemos aclarar que en la actualidad el tratamiento de la Enfermedad Ulcerosa Gastro-duodenal es en prin-cipio; médico, dejándose el quirúrgico solo para las complicaciones.

Estudios realizados, dicen que solo el 1% de los pacientes que son resistentes a el tratamiento convencional o los que tienen altos factores de riesgos, podría ofrecérseles la cirugía como tratamiento definitivo.

A. TRATAMIENTO MEDICO

La Enfermedad ulcerosa gastro-duodenal, es la que mas se ha beneficiado con los resultados positivos, obte-nidos en el campo de las investigaciones fisio y farmacológicas, como el descubrimiento y síntesis de drogas tan eficaces, que pueden curar un nicho ulceroso agudo, en tan solo 15 o 45 días de tratamiento médico. Conviene aclarar, que cuando iniciamos el tratamiento, se deberá tener en cuenta los distintos factores pre-disponentes o desencadenantes hallados en el interrogatorio y adecuarlo a ese enfermo particularmente. No olvidar las medidas generales o coadyuvantes de la farmacología que son muy importantes para lograr la curación; dieta blanda, blanca sin condimentos, poca cantidad y frecuentes, prohibir los hábitos ulcerógenos, moderar su carácter, evitar el estrés, luego prescribir las drogas. El arsenal terapéutico se puede clasificar de la siguiente manera:

I.Medicamentos protectores de la mucosa gástrica. II.Drogas inhibidoras de la secreción ácida.

III.Drogas neutralizadoras del ácido HCl. IV.Medicamentos estimulantes de las defensas de la mucosa gástrica. V.Antibióticos para erradicación del Helicobácter Pylori.

I. PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA

1. CARBENOXOLONA. Fue la primera droga que cumplía esta función, pero debido a sus indesea-bles efectos colaterales, se proscribió su utilización.

2. SUCRALFATO. Es una sal básica de aluminio que tiene la propiedad de polimerizarse en pH ácido formando un gel que se adhiere a los defectos de la mucosa, es decir tiene una acción local, solo se absorbe el 1, 2 %. Tiene acción durante 12 horas, además de estimular la síntesis de prostaglandinas E2 impide la retrodifusión de los hidrogeniones y la penetración de sales biliares.

II. INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN ACIDA

1. CIMETIDINA. Fue la pionera entre las drogas de inhibición real de la secreción ácida al bloquear

selectivamente a los receptores de histamina (H2) en las células parietales de la mucosa gástrica, produciendo una disminución acentuada de la secreción ácida nocturna que lleva al cierre de la úlce-ra en término de 6 semanas aproximadamente, pero luego fue perdiendo su lugar a medida que se conocían los desagradables efectos colaterales como; ginecomastia, disminución de la libido, oligos-permia, diarrea, cefalea, vértigos, rush cutáneo, dolores musculares, agranulocitosis, anemia aplástica y trobocitopenia.

2. RANITIDINA. También es un bloqueante H2, pero mucho mas potente que la Cimetidina, además de no poseer los efectos colaterales de aquella. Posee una vida media mas prologada lo que permite dosificar con intervalos de 12 horas. Se utiliza en tratamientos tanto por vía oral: comprimidos de 150 ó 300 mgs administrados cada 12 hs (150 mgrs) o 300 mgrs después de la cena, la duración no debe extenderse por mas de 8 semanas. Forma de utilización en la urgencia I. V.: Ranitidina 50 mgrs 1 ampolla I.V. lenta (no menos de 2 min.), diluir en 20 cms y pasar lentamente o diluir 1 ampolla de 50 mgrs en sol. Fisiológica, dextrosa al 5º 10% o solución Ringer pasar a goteo intravenoso rápido 2 horas. Se puede repetir esta dosis ca-da 6 u 8 horas

3. FAMOTIDINA. Es una modificación de la fórmula anterior y el mecanismo de acción es el mismo que la ranitidina.

III. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

1. OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL. La bomba de protones se halla en la parte apical de las células parietales, es un mecanismo activo con utilización de ATPasa por lo cual se intercambia K hacia el interior celular por CLH, estas reacciones son inhibidas por los Prazoles disminuyendo significativamente la secreción de HCl hacia la luz gástrica estimada en un 88% nocturna y 80% la diurna, lográndose resultados ampliamente superiores y en menor tiempo con menos efectos colaterales que las drogas nombradas anteriormente. El omeprazol se presenta en cápsulas con protección gástrica pues puede inhibirse su acción en medios ácidos. La dosis tanto para el tratamiento de la úlcera gástrica o duodenal es de 20 mgrs una sola vez por día. De los I.B.P. el PANTOPRAZOL inyectable que se comercializa en nuestro país, puede ser utilizado en la urgencia de la siguiente manera: Disolver el contenido de 1 fco-ampolla 40 mgrs de pantopra-zol en 10 c.c. de solución fisiológica y aplicarla E.V. en 2 a 15 min. por la mañana o esta solución di-solverla en 100 ml de sol.fisiol o D al 5 ó 10% en goteo rápido I.V.

2. PIRENZEPINA. Es un anticolinérgico selectivo, bloquea los receptores muscarínico o colinérgicos de las células parietales, donde actúa el estímulo vagal. Se lo puede usar asociado a bloqueantes H2 cuando se requiere además de inhibir la secreción ácida calmar el dolor epigástrico con el que suele acompañarse esta enfermedad.

IV. MEDICAMENTOS NEUTRALIZANTES DEL ACIDO HIDRÓXIDO DE ALUMINIO/MAGNESIO. MAGALDRATO. BICARBONATO.

Los antiácidos muy utilizados, son potentes neutralizantes del ácido existente en la luz gástrica, se po-drían utilizar como única línea de tratamientos, pero la dosificación estimada para neutralizar el ácido de las 24 horas sería 7 veces por día, dando lugar a la aparición de efectos indeseables como la constipa-ción pertinaz, aunque este disminuye cuando se asocia Aluminio y Magnesio. El bicarbonato no debería utilizarse porque el efecto es muchas veces mas breve que los anteriores y luego existe un efecto “rebo-te” mas perjudicial. Las ventajeas de los antiácidos es que calman rápidamente el dolor epigástrico y la sensación de ardor por lo que debe utilizarse como coadyuvante de la medicación específica y se sus-penderá ni bien desaparezcan los mismos.

V. ESTIMULANTES DE LAS DEFENSAS DE LA MUCOSA G-D 1. PROSTAGLANDINAS. Son sustancias que actúan de dos maneras uno; estimulan la producción de

moco y bicarbonato de la mucosa, mejorando la circulación submucosa y también inhiben la secreción clorhidropéptica, aunque en menor cantidad que las otras drogas, las dos únicas existentes en el mercado son: PGE1 Misoprostol y PGE2 Emprostil, no son drogas de primera elección.

2. BISMUTO COLOIDAL. Tienen la misma forma de actuar que Sucralfato, es decir en presencia de ácido, precipita y forma un gel protector que se adhiere a la mucosa gastro-duodenal. Estimula la sínte-sis de prostaglandinas y la secreción de moco, teniendo un efecto antibacteriano contra el H. Pylori. Se ingiere ante de las comidas, puede colorear de negro las materias fecales.

3. ANTIBIÓTICOS. Estos son los utilizados para la erradicación del H. Pylori: Amoxicilina 2 grs por día asociado a Claritromicina 1gr por día. Otra Amoxicilina + Metronidazol. Siempre acompañados de los correspondientes I. B. P. En conclusión; hablar de un esquema rígido para el tratamiento médico de la enfermedad ulcerosa gas-tro-duodenal, es totalmente utópico o si no, veamos uno de los tantos esquemas, cambiantes por cierto, en este caso; del profesor J.J Sebastián Domingo.(*)

Inhibidores de la bomba del ácido

+ antibiótico 1

+ antibiótico 2 Dosificación Ventajas Desventajas

omeprazol 20 amoxicilina claritromicina 1 de cada uno, - el tratamiento es - no puede emplearse

mg lanzopra-zol 30 mg pantoprazol 40 mg

1.000 mg 500 mg 2 veces diarias, durante 7 días

rápido - 2 dosis al día - eficacia > 90% - pocos efec-tos secundarios

cuando el paciente es alérgico a la penicilina - posibilidad de desarrollar resistencia a antibióticos similares a la claritromi-cina

Igual metronidazol 400 mg

claritromicina 250 mg

1 de cada uno, 2 veces diarias, durante 7 días

- el tratamiento es rápido - 2 dosis al día - eficacia > 90% - puede ser utilizado cuando hay alergia a la penicilina

- no es aconsejable el consumo de alcohol du-rante el tratamiento - el metronidazol puede cau-sar náuseas - posibilidad de desarrollar resistencia a antibióticos similares a la claritromicina

Igual amoxicilina 1.000 mg

metronidazol 400 mg

1 de cada uno, 3 veces diarias, durante 14 días

- puede ser más eficaz

- no es aconsejable el consumo de alcohol du-rante el tratamiento - el metronidazol puede cau-sar náuseas - el tratamien-to es más largo - 3 dosis diarias - más caro que los otros

(*) Dr. Juan José Sebastián Domingo, especialista en Gastroenterología y Hepatología www.netdoctor.es/html/000539.html - 22k - Otro esquema de tratamiento, sería el que se muestra a continuación, que es el resultado del consenso de Instructores del Internado Rotatorio de Cirugía de la U. N. N. E.

MEDICAMENTOS

Ranitidina. 300 mgrs / día. Durante 30 días. Omeprazol 20 mgrs./ día. Durante 30 días Lanzoprazol 30 mgrs/d. ´´ Pantoprazol 40 mgrs/d ´´ Rabeprazol 40 mgrs/d ´´ Dosis Inicial Claritromicina 500 mgrs. c/12 hs. Durante 8-10 días. Amoxilinina 875 ó 1000 mgrs c/12 hs. 8- 10 días.

DIETA

Dietas Permitidas: Blanda, blanca y fraccionada. Por ej. Caldo desgrasado, arroz, puré, polenta, carnes magras, verduras cocidas, lácteos descremados. Prohibidos: bebidas alcohólicas, tabaco, café, mate, bebidas a base de cola, gaseosa, A. I. N. E.

RECOMENDACIONES Nueva endoscopía a los 30 días.

B. TRATAMIENTO QUIRURGICO

En la actualidad, hablar de tratamiento quirúrgico de la úlcera gastro-duodenal parecería un despropósito con tantos avances en la esfera farmacológica. No debemos olvidar que en décadas anteriores la cirugía era la principal alternativa. Actualmente, trabajos realizados en Inglaterra demuestran que solo un 5% de los pa-cientes portadores de úlcera G-D refractarios a todo tratamiento médico durante 5 años, se les indica el tra-tamiento quirurgico. Es por esto que decimos que la CIRUGÍA de la enfermedad ulcerosa G-D estaría indicada en los pacientes comprendidos en el porcentaje antes mencionado y en los que presentan COMPLICACIONES como ser; perforación, sangrado, penetración y estenosis.

I. CRUGÍAS ELECTIVAS

Algunas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de úlceras NO complicadas. 1. Gastrectomía parcial tipo Bilrroth I. consiste en la antrectomía, con la finalidad de extirpar la zona de

mayor concentración del células parietales y oxínticas. Se reconstituye el tránsito a través de una gastro-duodenoanastomosis.

2. Gastrectomía parcial tipo Bilrroth II. Tiene la misma finalidad, solo que es mas amplia la zona de resec-ción, siendo la gastro-enteroanastomosis la forma de restablecer el tránsito.

3. Vagotomías. Sección total o parcial del nervio Vago. 3.1. Vagotomía Troncular. Se secciona el tronco del nervio Vago, técnica que fue abandonada por

las complicaciones que acarrea como diarrea, dumping, litiasis vesicular, alteraciones de la se-creción pancreática.

3.2. Vagotomía Selectiva. Consiste en la sección de la rama gástrica del nervio con conservación de las ramas hepáticas y vísceral o celíaca, disminuyendo los efectos indeseables mencionados an-teriormente. Se debe agregar una piloroplastía en el mismo acto, para facilitar la evacuación gástrica y evitar el espasmo pilórico. Al seccionar la rama gástrica queda denervado toda la re-gión antropilórica (sección del Nervio de Latarjet).

3.3. Vagotomía Superselectiva o supraselectiva ó vagotomía celular. Esta técnica comienza a reali-zarse con distintas variantes, en 1979. Taylor proponía la transección de las ramas horizontales que emergen de la rama gástrica del neumogástrico, atraviesan sucesivamente la serosa, la mus-cular y llegan a la submucosa, donde ejercerán sus efectos estimulantes de las células parietales de la región antro-pilórica, con esta técnica se seccionan todas estas ramitas conservándose el N. de Latarjet que inerva desde el ángulo gástrico al esfínter pilórico, conservando normalmente la función de esta región pero sin estimulación secretoria ácida. En el mismo acto se secciona tam-bién la rama posterior del Vago asegurando una denervación total de aquella región sin los efec-tos colaterales de las otras técnicas. Esta técnica se llama también Sero-miotomía Anterior y Vagotomía Posterior de TAYLOR.

II. CIRUGÍAS DE URGENCIA

La cirugía de urgencia enfermedad ulcerosa G-D está indicada en la Hemorragia Digestiva Grave y en la Perforación libre hacia la cavidad, ambas complicaciones siguen siendo muy frecuentes en la actualidad. El cirujano suele ser llamado para intervenir un paciente internado, a veces en U.T.I. por úlcera gástrica con sangrado activo a pesar del tratamiento médico o endoscópicos aplicados (situación infrecuente pero no im-posible) que no lo pueden estabilizar hemodinámicamente (ver indicaciones de Cirugía en el tratamiento de la H. D. A. ). Las conductas a seguir podrían ser: 1. Cuando conocemos la localización de la úlcera en un paciente portador crónico, que realizaba tratamiento médico correcto y realiza este episodio agudo de sangrado:

1.1. Se le puede indicar algunos de los tratamientos de cirugía electiva.

- Gastrectomía Subtotal a lo Bilrroth I. - Gastrectomía Subtotal ampliada a lo Bilrroth II. - Vagotomía Selectiva o Supraselectiva de Taylor.

1. 2. En caso de Hemorragia digestiva alta grave. - Gastronomía, localización y ulcerectomía.

- Gastrectomía Subtotal a lo Bilrroth II de preferencia en mujeres. - Gastrectomía Total y anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux.

2. En caso de úlcera duodenal sangrante.

2. 1. Duodenotomía perpendicular al eje, hemostasia del vaso (rama de la arteria gastro-duodenal o pilóri-ca. Únicamente si la situación clínica del paciente NO permite realizar Cirugía Electiva.

2.2. Duodenotomía, extirpación losángica de la úlcera sangrante. En ambos casos se termina la cirugía con

una piloroplastía. Esto es un apretado resumen para el médico general, de las distintas tácticas quirúrgicas para el trata-miento archivo personal de la Ulcera gastro-duodenal tanto en forma electiva (raro) como durante las complicaciones hemorrágicas (mas frecuentes).

Observación personal

Pinza Kocher introducida en perforación

Úlcera gástrica perforada

CAPITULO 7. PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL Dr. Rodríguez, Mario.

HERNIAS

CONDUCTA ANTE LAS COMPLICACIONES

¿Qué debe saber el médico general a cerca de las hernias? Definirla: Es la salida o protrusión, de parte del contenido abdominal a través de un orificio natural o debilidad de la pared, envuelto en un saco peritoneal. Esta es una de las tantas definiciones que se pueden encontrar en los libros de textos. Deberá saber también; que es una patología muy frecuente, se la puede hallar tanto en niños recién nacidos, adultos o ancianos. Algunas variedades prevalecen en un determinado sexo, pero la mayo-ría se presentan en ambos, que frecuentemente son de evolución crónica con poca sintomatología, afecta la estética del paciente motivo por el cual recurre al cirujano, que pueden presentarse con un cuadro urgente por complicación aguda... pero lo que debemos recordar siempre; es; que el trata-miento de cualquier tipo de hernia es quirúrgico y su complicación una URGENCIA.

¿Cómo puede presentarse el paciente portador de una hernia? Aquí vale aclarar que tomaremos como ejemplo, la hernia inguinal. Las hernias en general no tienen síntomas característicos; el dolor es el mas frecuente a medida que aumenta de tamaño, el signo patognomónico, la tumoración y según la región topográfica donde la observamos podemos nominarla como hernia inguinal, umbilical, crural etc. e inferir el lugar del defecto parietal. El interrogatorio, el examen físico minucioso con el paciente de pié y acostado, será suficiente en el 99% de los casos para llegar al diagnóstico de certeza de HERNIA. Esto significa que ¡no será necesario solicitar otros exámenes complementarios! El paciente portador de una hernia puede venir a la consulta por dolor a nivel de la tumoración, molestias variadas, nota que aumenta de tamaño progresivamente, que le dificulta ciertos movi-mientos, que el dolor aparece con los mínimos esfuerzos o bien porque le resulta antiestético y quie-re saber la posible solución. Pero también es cierto que puede recurrir en forma urgente, angustiado y muy dolorido, es probable que se le haya sumado una complicación. Si la patología en cuestión se presenta sin complicaciones, la explicación que debemos brindarle al paciente, será referida al tratamiento quirúrgico, que podrá ser elegido y programado por el pacien-te, los distintos tipos de cirugía que se realizan actualmente, cual sería mas conveniente, el empleo o no de materiales protésicos etc. pero si cursa con una complicación, la indicación y el momento de la cirugía será determinada por el médico. Es una urgencia solucionar esa situación. Todo médico general debe saber diagnosticar una hernia complicada Si no fuera cirujano, de él dependerá la correspondiente derivación de urgencia para que el paciente no sea intervenido tardíamente con una perforación intestinal intrasacular, lo que torna grave la situación y el pronóstico de una patología benigna.

Si nosotros conocemos al paciente hernioso, debemos estar atentos a las complicaciones que pue-den presentar en el curso de su evolución y estas son: A.- ATASCAMIENTO ó INCARCERACIÓN. B.- ESTRANGULACION.

¿Puede el médico inferir una complicación herniaria? La respuesta es SI. Debe sospechar que se produjo una complicación, cuando cambia el “carácter” de la misma. Esto significa; el paciente comenta que ha notado un cambio en la tumoración (o bul-to), fue durante un esfuerzo, sintió dolor intenso, que se ha vuelto tensa, dura y que “ya no se va para adentro”. (Irreducible) Otras veces acompaña al dolor, estado nauseoso o vómitos que son reflejos, debiendo el medico pensar que es un asa de intestino comprometido o el epiplón el habitante de ese saco herniario. En el interrogatorio no debemos olvidar de preguntar a cerca de la eliminación de materias fecales y gases. (Íleo?). El examen físico es excluyente. Facie con expresión dolorosa, ansioso, inquieto, “trata de contener el dolor con sus manos”, no permite que se lo palpe. Al inspeccionar, el médico observa la tumoración tensa o cambios en la coloración de la piel (sig-no de gravedad) Si logra palpar, va a apreciar la consistencia duro-elástica muy dolorosa, en estos casos, y si NO han transcurrido más de 4 ó 6 horas del inicio del dolor, se puede intentar la reducción con manio-bras de taxis muy suaves y durante un cierto tiempo, si no se logra el objetivo ese paciente debe ser operado. Una sugerencia; si han transcurrido mas de 6 horas de la probable complicación NO es aconsejable intentar taxis, pues no sabremos en que condiciones de viabilidad estaremos reintegran-do un asa a la cavidad abdominal y en las horas subsiguiente, el enfermo puede presentar un cuadro mas grave de “abdomen agudo perforativo”. Entonces… ante una complicación herniara, recordar un viejo adagio que dice “una hernia que se complica a la entrada del sol, debe ser operada antes, de la salida del sol” Recordemos que significa atascamiento y estrangulación. La primera, es la detención del tránsito intestinal dentro del saco herniario, pasando a constituir la causa extraparietal de un íleo mecánico, dominando la sintomatología de este cuadro. Sin embargo en la estrangulación, existe compromiso de la circulación sanguínea de la pared intes-tinal que lleva al esfácelo y perforación del asa, cuadro clínico muy grave con signos de irritación peritoneal y claudicación hemodinámica brusca (shok).

¿Podemos diferenciar clínicamente un cuadro de atascamiento, de una estrangulación? Si el paciente concurre en las primeras horas de haber presentado dolor intenso y cambio de carácter de la hernia, podemos pensar en la primera eventualidad, pero transcurrido entre 6 a 12 horas NO se debe pensar en lo mas simple, que sería la incarceración, mas bien en beneficio del enfermo pensa-ría en una estrangulación e intervenir en forma urgente, durante el acto operatorio recién podrá cer-tificar el compromiso circulatorio parietal y su mortificación. Conociendo esto, estamos en condiciones de decir que el tratamiento de una hernia complicada es siempre una URGENCIA. ¿Qué exámenes complementarios debería solicitar para certificar el diagnostico de complicación

herniaria?

Son muy pocos y tratando de no ser taxativo, diríamos que ninguno, así por ejemplo en un atasca-miento, podríamos pedir un RX Directa de Abdomen de pié y seguramente observaríamos asas in-testinales dilatadas a nivel de la tumoración, las misma se pueden ver, aún sin compromiso del transito, sobretodo en hernias de gran tamaño. Ahora bien si se suman signos radiológicos como “revoque” “pila de moneda” etc podemos decir que es probable una complicación, si transcurren las horas los signos clínicos y radiológicos del “ileo generalizado” dominarán la escena. Lo mismo ocurre con la estrangulación. Otros estudios como, ecografía, análisis clínicos no tienen razón de ser solicitado porque difícilmente haga cambiar la conducta quirúrgica que seguramente se haya deci-dido con el examen clínico. Ahora bien, hecho el diagnóstico de complicación herniaria el paciente debe ser operado, de no mediar patologías descompensadas que lo contraindique y si así fuere, tratar de estabilizarlo e inter-venirlo, será la única forma de evitar la perforación de el asa comprometida. Esta es quizás una de las situaciones mas comprometidas para el médico que lo asiste y es aquí donde queremos ayudar al profesional a tomar una conducta. Esta, podría ser la HERNIOTOMIA o quelotomía, significa un gesto quirúrgico mínimo para evitar un mal mayor y consta de lo siguiente: previa antisepsia y campo quirúrgico, sobre el “tumor her-niario” se realiza una anestesia LOCAL infiltrativa con lidocaina al 1 o 2% mejor con epinefrina o bupivacaína en el contorno de la misma.(ver cap. Anestesia Local Infiltrativa) Se comienza la intervención efectuando una incisión siguiendo el eje mayor de la tumoración infil-trada, se continua luego con el t. c. s. y la hemostasia, ( ver Fig. 1) llegándose con disección roma o digital hasta el orificio inguinal superficial, de la Ap. Oblícuo Mayor (O. M.) que está “ciñendo” (flecha roja de las fig. 1 y 2 ) el asa intestinal, entonces con una pinza de Kocher curva o un pasahi-los se levanta dicho anillo y se lo secciona utilizando el bisturí o una tijera quirúrgica, como mues-tra el dibujo de la Fig. 2. Así se libera el asa de intestino incarcerado, que si no muestra signos de compromiso circulatorio parietal, se reintroducirá al abdomen o al saco y se cierra la brecha quirúr-gica de la piel con puntos separado y se procede a derivar al paciente para la hernioplastía definiti-va. Con este sencillo gesto quirúrgico el “médico general” ha logrado evitar una complicación grave de la hernia (estrangulación-perforación-peritonitis).

Orificio Inguinal Superf. Saco Comprimido

Herida Quirúrgica Inguinal T. C. S.

Apon. O. M.

Anillo estrangulante

Sección

Kocher curva larga

FIGURA I

FIGURA II

Recordar; esta intervención puede llevarse a cabo en cualquier lugar donde actúe el profesional, necesitará “cosas” sencillas; interrogatorio, examen físico, jeringa y aguja estériles, desinfectantes, anestésicos locales, una hoja de bisturí o mejor una caja quirúrgica para canalización venosa, un pequeño quirófano y recordar perfectamente la anatomía de la región. Si esta situación ocurrió en un lugar alejado de toda tecnología, pero donde hay un médico con verdadera vocación, que realizó este gesto quirúrgico, alivia al enfermo, reconforta al profesional y enorgullece a la casa de estudios donde se formó. Ahora sí, puede derivarlo a un centro para el tratamiento definitivo.

¿Según el tamaño, cuál se complica con más frecuencia, las pequeñas o grandes hernias? En orden de frecuencia las grandes hernias son las que con mas facilidad se complican, pues segu-ramente el contenido de su saco será un asa intestinal, como reviste carácter crónico, tendrá también adherencias, acodaduras etc que favorecen una complicación pero NO debemos olvidar que las pe-queñas hernias también se complican y lo que es mas grave pueden pasar inadvertidas o presentar un enterocele parcial, en nuestra casuística fue la hernia crural pequeña atascada o estrangulada, la que ha pasado inadvertida en un primer examen, retrasando el diagnostico, se dio en pacientes obe-sas y en una anciana.

Ante un cuadro de íleo obstructivo cuya causa no la podemos determinar NO olvidarse de “revisar” detenidamente todos los orificios herniarios. Suele darnos !sorpresas¡ Un comentario especial merecen las hernias gigantes llamadas también “con pérdida de domicilio” en referencia al gran contenido de asas intestinales u otros órganos del saco, las que, si presentara una urgencia por atascamiento o estrangulación, no se podrá realizar la hernioplastía reglada, sola-mente la operación deberá consistir en tratar o resecar el intestino mortificado y diferir el tratamien-to definitivo. Cuando el médico general se encuentra con este tipo de hernias gigantes, debe tener un concepto claro: se deberá realizar el Nuemoperitoneo de Goñi Moreno, cuya finalidad es aumentar la capa-cidad de la cavidad abdominal, que se ha reducido al salir las vísceras hacia el saco herniario, de tal manera de evitar la Insuficiencia Respiratoria Aguda Post-operatoria por falta de excursión dia-fragmática. La técnica del neumoperitoneo está descripta en el Capítulo de Eventraciónes. Sistema de vasos comunicantes observar en LAMINA I.

¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico de una hernia complicada? Como dijimos anteriormente, si no contamos con todos los elementos necesarios para una cirugía debemos derivar al paciente. La cirugía de urgencia de una hernia complicada en nada difiere de una programada, solo que aque-lla debe operarse en las próximas horas. Una vez tomada la decisión, en el período preoperatorio se solicitaran los estudios complementarios exclusivamente necesarios acorde a las condiciones generales del enfermo. Ya en el quirófano se realizará la anestesia, si el equipo que lo asiste considera que podría tratarse de un atascamiento reciente, se puede intentar una anestesia raquídea o peridural, pero ante la mí-nima sospecha de una estrangulación creemos que la anestesia general es la mejor opción. La incisión y disección debe ser lo mas rápida posible hasta llegar al saco herniario, abrirlo y verifi-car la viabilidad del asa intestinal antes de reintroducirlo a la cavidad abdominal. Si todo es normal y las condiciones generales lo permiten, se puede realizar la reconstrucción plás-tica de la pared con la técnica adecuada. Otras conductas. Si comprobamos que el contenido del saco es un asa de intestino delgado que se halla distendido, presenta una impronta en la pared a nivel del anillo que lo comprimía, la colora-ción es rojo vinoso, violáceo o negro, podemos asegurar que hay compromiso de la circulación san-guínea parietal al estimularla digitalmente no hay movilidad, podemos adoptar dos conductas; Tratar la complicación a través de la misma incisión u Optar por una laparotomía, para poder contar con un mejor campo operatorio, verificar las características y extensión de las lesiones, NO olvidemos que estamos tratando una complicación sumamente grave y quizás sea la única oportuni-dad que tenga el enfermo, entonces NO vacilemos en “mirar bien y detenidamente” el asa compro-metida. Nosotros aconsejamos esta última opción. Una ves exteriorizada el asa intestinal mortificada se pueden realizar maniobras llamadas en la jerga quirúrgica de “reanimación” como por ejemplo, rodear el asa con compresas tibias, inyección de 2 o 3 ampollas de prostigmin en el mesenterio y saber esperar 10 o 15 minutos para ver si hay respuesta (recupera el color, y el peristaltismo) mientras repasamos la hemostasia, comprobamos el defecto parietal, decidimos la táctica para repararla y luego volvemos al asa. Si no hay respuesta se continua con la resección intestinal en forma triangular, pasando la incisión enteral por pared totalmente NORMAL con buena irrigación, coloración y motilidad, solamente después de esto se decide realizar la Entero-Enteroanastomosis Termino-Terminal en monoplano, extramucoso, seromuscular con puntos separados de hilo muy fino (lino 100. Vycril 2/0, cat-gut crómico 2/0). Luego cerramos por plano la laparotomía.

El segundo paso es la Hernioplastía según la técnica que realiza el equipo quirúrgico. Nosotros en la mayoría de los casos (99%) colocamos una malla protésica de Polipropilene (Prolene Mesh M.R.) reforzando la pared posterior del trayecto inguinal por ejemplo, en otros casos la fijamos en forma pre-aponeurótica, para reforzar la sutura de la misma, se la debe fijar con el mismo hilo de la ma-lla.(ver foto 4 pag. Siguiente) Se coloca un drenaje tubular fenestrado en forma profiláctica, en el lecho quirúrgico. Una de las ventajas de esta técnica con mallas es la movilización precoz del enfermo, lo que evita las complicaciones por reposo prolongado y además reforzar en forma permanente la pared abdo-minal congénitamente debilitada con un material prácticamente inerte que queda definitivamente cubriendo el defecto. Conclusiones Las hernias son las patologías mas frecuentes de la pared abdominal y el tratamiento quirúrgico electivo la solución definitiva. Ahora bien, si en la evolución presenta una complicación, la gravedad del cuadro va a depender de la premura del paciente en consultar al médico e igual conducta adoptará el profesional que lo asis-te, para derivarlo o tratarlo en forma precoz y oportuna.

Sistemas de vasos comunicantes para realizar neumoperitoneo.

(Técnica de IVAN GOÑI MORENO) LAMINA I

La técnica para realización del neumoperitoneo, esta detallada al final del tema eventraciones

Aire

Agua

Espina Iliaca Antero-Superior Primer Sitio de Punción

Segundo Sitio de Punción Tercer Sitio de Punción Orificio Inguinal Superficial

Espina del Pubis Pliegue Inguinal ó Arcada Crural

FIGURA II

TECNICA: ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIÓN

PARA TRATAMIENTO URGENTE DE UNA HERNIA INGUINAL COMPLICADA.

La técnica, se inicia con la desinfección y preparación de un campo quirúrgico con compresas esté-riles. La primera punción superior se realiza a dos traveces de dedo hacia adentro y debajo de la espina ilíaca antero-superior, se alcanza con esta los nervios Abomino-genital mayor y menor y el Genito-crural como se describe en el Capítulo de Anestesia Local. La dirección que le daremos a la aguja subdérmica cuando infiltramos es en forma radiada, centrífuga o en abanico. Con esta infiltración ya podemos incidir la piel y el tejido celular subcutáneo sin despertar dolor, luego vendrá el plano aponeurótico, muscular (complejo oblícuo menor-transverso) la pared poste-rior con la fascia transversales, el cordón, el peritoneo todo lo que puede despertar dolor debiéndose infiltrar en forma local. Con esta técnica de infiltración anestésica se puede realizar perfectamente una HERIOTOMÍA.(ver capítulo de Anestesia Local) Las fotos 1 y 2 muestran: la marcación en piel con lápiz dérmico, donde se hará la incisión para tratar las dos hernias que presentaba el paciente; una epigástrica (flecha amarilla) otra umbilical (fle-cha negra) ambas de gran tamaño lo que no es frecuente. Observación del autor.

Foto 1 Foto 2

Foto 3

Foto 5 Foto 6

Foto 4

El médico general también debe saber reconocer otros tipos de hernias, como: Hernia lumbar (foto 3) que se produce a través del cuadrilátero de Grinfelt o el triángulo de Petit, la incidencia de ésta es muy baja en comparación a la inguinal.

Hernia umbilical (Foto 1) puede ser congénita o del adulto, se produce a través del orificio umbilical. Como se pueden apreciar en ambas, el paciente acude a la consulta por presentar una tumoración dolorosa o no en la pared abdominal, el médico luego de averiguar los antecedentes y con el examen físico termina diagnosticándolas Las siguientes fotos se han logrado a través del laparoscopio, que es utilizado para el tratamiento quirúrgico de las hernias (Hernioplastía Laparoscópica) de la misma manera que para la Colecistectomía. ( ver capítulo correspondiente a Colecistitis Aguda)

La foto 5 muestra un segmento del epiplón mayor introduciéndose en el orificio umbilical, al cual puede adherirse y provocar sintomatología tan diversa, que muchas veces confunde con un cólico biliar, una úlcera gastro-duodenal o dispepsia y lo que es más preocupante para el médico, debido a su pequeño tamaño puede pasar inadvertida en el primer examen físico. La foto 6 muestra, el orificio umbilical en toda su dimensión

visto desde el interior de la cavidad abdominal, ya sin el contenido epiploico y listo para el cierre mediante la colocación de una malla protésica en forma preperitoneal con el procedimiento laparoscópico.

EVENTRACIONES

MANEJO CLINICO Dr. Rodríguez, Mario. Instructor Internado Rotatorio Cirugía. Fac. Medicina. U. N. N. E.. ¿Qué debemos saber de una eventración? Definición Es la salida o protrusión de parte del contenido abdominal a través de un orificio o debilidad de la pared NO natural. En la lengua anglosajona la denominan, hernias incisionales. La diferencia con las con las Hernias, es precisamente el lugar de salida. ¿Tiene cobertura peritoneal? La respuesta debe ir precedida del recuerdo de la clasificación, según el tiempo de aparición o la etiología de las eventraciones, que es: CONGENITAS ó primarias. ADQUIRIDAS ó secundarias. Las eventraciones congénitas son raras o poco frecuentes como la Atrofia Muscular Congénita, las eventraciones por secuela de la Enfermedad de Heine-Medin, las secundarias a traumatismo contu-so de la pared, con mortificación muscular (coz de equino- hematoma) Al estar ausente el plano muscular y el resto de los planos de la pared indemnes, la protrusión en este caso posee un saco peritoneal que envuelve al contenido.

Pero las eventraciones mas frecuentes en clínica quirúrgica, son las Adquiridas y secundarias a una intervención quirúrgica las que en su mayoría NO tienen saco peritoneal, pero sí el llamado pseu-dosaco que contiene a las vísceras eventradas, pero que en su conformación histológica no intervie-nen las células mesoteliales del peritoneo, sino células del tejido conectivo fibroso.

¿Cómo se producen las eventraciones?

Las Eventraciones mas frecuentes son las postoperatorias y las causas que intervienen en su forma-ción, se agrupan en:

Causas Inherentes al CIRUJANO. Causas Inherentes al PACIENTE. Causas Inherentes al TIPO de CIRUGÍA.

¿Qué tiempo debe transcurrir desde la operación, hasta que se constituya una eventración?

La respuesta no es tan sencilla ni breve. Algunos autores sostienen que la Eventración se produce en la “camilla del quirófano”. Creemos que esto hace alusión a las causas inherentes al cirujano, por ejemplo; cuando no se tuvo la suficiente delicadeza en el manejo de los tejidos escindidos, no se respetó la irrigación e inervación o una hemostasia deficiente.

La correcta disposición y aproximación de los planos y bordes de la herida quirúrgica en la recons-trucción de la pared, la firmeza en los nudos y el uso de materiales de suturas adecuados; son pre-misas quirúrgicas indispensables, que el cirujano debe cumplir estrictamente durante el acto opera-torio, para no ser la causa de una futura eventración en su paciente. Las eventraciones NO se evidencian en los primeros días del postoperatorio con la típica “tumora-ción de la pared”, hasta pasado un tiempo que no se puede establecer con exactitud, pueden ser semanas o meses, sabiendo que quizás se haya producido al final del acto operatorio (esfuerzos desmesurado en el despertar anestésico, arcadas o vómitos etc.) lo que pudo haber facilitado que la sutura peritoneal haya cedido en algún lugar , produciéndose la primera línea de dehiscencia y luego, toda la sutura que finalizará en un tiempo posterior, con la aparición de la tumoración even-trógena.

¿Qué diferencia hay entre evisceración y eventración? En los dos casos existe salida del contenido abdominal a través de un orificio no natural. Sabemos que son complicaciones de una cirugía, la primera diferencia es que la evisceración, ocurre en for-ma inmediata al acto operatorio o en las primeras horas del postoperatorio, momento en el cual pue-den ocurrir dos eventualidades; 1. Evisceración aguda descubierta total. Como lo sabremos; al observar los apósitos que cubren la herida, están manchados con un líquido sero-sanguinolento como “agua de lavado de carne” o “asalmonado” casi patognomónico de las dehiscencia de la sutura de la pared con visualización di-recta de las vísceras abdominales (eviscere= salida) 2. Evisceración aguda cubierta o parcial. En esta no se observa directamente los órganos intra abdominales, por que la dehiscencia fue de los planos mas profundos (peritoneo, músculos etc.) quedando indemnes el t.c.s. y la piel, pero al palpar suavemente comprobaremos el orificio y los movimientos intestinales o ruidos hidroaéreos. La evisceración aguda no tiene una anatomía patológica definida, las estructuras histológicas que la componen son las mismas que los tejidos de la pared. La evisceración que no fue tratada quirúrgi-camente en forma inmediata, por un motivo o contraindicación general de ese momento, se difere el tratamiento definitivo, mientras se contienen las visceras, aproximándose los bordes de la laparoto-mía, mediante telas adhesivas o fajas, luego de un tiempo el organismo reacciona con la intención de reparar esa solución continuidad y para esto forma un tejido conjuntivo nuevo, comenzando, con el tejido de granulación y todo el proceso fisiológico de la Reparación que concluirá con la forma-ción del pseudo-saco de la eventración y éste sí tiene una estructura histológica propia que es el tejido conjuntivo-fibroso, recordemos, que en las hernia las células mesoteliales del peritoneo son las que forman el saco.

Es por esto que podemos decir que la evisceración como la eventración son sinónimos, en las dos hay salida de contenido abdominal, pero se diferencian en el origen, el tiempo de producción y la anatomía patológica.

¿Qué debemos tener en cuenta en una eventración? El tamaño: pequeñas, medianas, grandes y las gigantes. No existen cifras estrictas. En las llamadas gigante, por su aspecto mas que por sus medidas, se agudizarán las maniobras se-miológicas para corroborar la existencias de grandes segmentos intestinales dentro del pseudo saco, pues allí esa eventración, al igual que la hernias, se pasarán a denominar “ con pérdida de domici-lio” que implica un tratamiento pre e intraoperatorio distinto de las comunes. ( neumoperitneo? )

Localización: Según su localización, podremos deducir el tipo de cirugía al que fue sometido; hipocondrio derecho (colecistectomía?) fosa iliaca derecha (¿apendicectomía?) línea media in-fraumbilical (¿cesárea?) Antecedentes del tipo de cirugía: de urgencia, programada, cuadro peritonítico, traumatismo con-tuso o cortante etc. Tipos de cicatrización de la/s herida/s, primera, segunda o tercera intención El compromiso del contenido: debemos comprobar si está cursando con una complicación; atas-camiento o estrangulación, lo que nos obligará al tratamiento urgente. Las Eventraciones son patologías quirúrgicas, donde, al igual que las hernias, no es necesario soli-citar estudios complementarios para certificar el diagnóstico, solamente un buen interrogatorio y el examen físico minucioso será suficiente.

¿Qué responderemos al paciente que pregunta a cerca del tratamiento de estas? El tratamiento definitivo de una eventración es siempre quirúrgico El otro interrogante puede ser: ¿cuando operar una eventración? Si no está con alguna complicación aguda, el momento quirúrgico, puede ser DIFERIDO o PRO-GRAMADO. Pero si ocurre aquello la Cirugía debe ser de URGENCIA.

¿En que consiste la cirugía de la eventración?

En la reparación por planos de la pared abdominal, liberar el contenido del pseudosaco, reintrodu-cirlo a la cavidad abdominal y cerrar definitivamente el orificio eventrógeno. La reparación puede hacerse utilizando los mismos tejidos del paciente, es decir aproximándolos, con técnicas de descargas, empleando facias, aponeurosis etc, eso sí, tratando siempre que las sutu-ras NO queden a tensión y para esto se pueden utilizar distintos tipos de prótesis de material sintéti-co (mallas protésicas) para cubrir el defecto y evitar el estiramiento y la tensión de los tejidos. Ac-tualmente utilizamos mallas irreabsorbibles e inertes de polipropileno, que en nuestra experiencia no hemos tenido rechazos.

En las grandes eventraciones con “pérdida de domicilio” se deberá hacer el NEUMOPERITONEO Pre-operatorio técnica de Iván Goñi Moreno (cirujano argentino) cuya finalidad será aumentar la capacidad abdominal para poder reintroducir el contenido eventrado, sin producir insuficiencia res-piratoria aguda post quirúrgica. Este procedimiento también se aplica para las grandes hernias con “perdida de domicilio”. Consiste en la introducción de aire u CO2 dentro de la cavidad abdominal en forma progresiva, en cantidades que oscilan entre 500 c.c. a l000 c.c. por sesión dos veces por semana. Hasta llegar a 10.000 c.c. Con esto se logra distender el plano músculo-aponeurótico aumentando la capacidad de la cavidad celómica (continente) lo que facilitará la reintroducción de las vísceras, sin que esto lleve a una in-suficiencia respiratoria aguda por dificultar la excursión diafragmática.

TÉCNICA para realizar NEUMOPERITONEO Previa antisepsia del hemiabdomen inferior, se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la es-pina iliaca antero-superior izquierda y en un punto equidistante entre ambas, se realiza un habón con lidocaina al 1%, se introduce una aguja de punción lumbar o aguja tipo Abbocath No 14 ó16 ó aguja de punción subclavia. Luego avanzamos lentamente, aspirando continuamente para tener la seguridad de no dañar un vaso o un asa intestinal. Al atravesar el peritoneo, el paciente manifestará dolor punzante y el émbolo de la jeringa se correrá fácilmente, señalándonos que estamos en la cavidad. Se conecta luego el dispositivo de vasos comunicantes estériles de 500 cc casa uno (ver figura) Uno contiene 500 cc de agua estéril o solución fisiológica, uno de sus picos está conectado a una perita de insuflación de Richardson y el otro a una cánula de latex que a su vez lo conecta a otro vaso que permanece vacío. Este recipiente tiene la misma conformación, un pico recibe la cánula con líquido del vaso No 1, entonces, los 500 c.c. de líquido del No 1 desplazarán 500 cms del aire contenido en el No 2, hacia la cavidad abdominal a través de una cánula conectada a la aguja de punción. De esta manera sabremos que se introdujo 500 c.c. de aire, pudiéndose repetir la misma maniobra en la misma sesión, tratando de no pasar los 2000 c.c. de aire insuflado por sesión. Se puede llegar a introducir hasta 10 ó 15 litros en término de 30 días, con sesiones de dos o tres veces por semana. EQUIPO PARA NEUMOPERITONEO de GOÑI MORENO.

1 Frasco estéril con 500cc de líquido estéril. (capac. 500 ó 1000 ml.) 1 Frasco estéril vacío. Igual capacidad. Una pera de Richardson. Tubos de látex para conectar ambos frascos, una aguja tipo abbocath Nº 14 o 16 o aguja pa-ra punción lumbar o subclavia. Las flechas indican el recorrido del aire desde la pero de Richardson hasta la cavidad abdo-minal.

AGUA 500

AIRE 500

CAPITULO 8. OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS FRECUEN-TES. VÓLVULOS y FECALOMA.

Dr RODRIGUEZ, MARIO. Para abordar este tema, debemos ubicarlo en el contexto del Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructi-vo, cuyo desarrollo detallado se encuentra en el Capítulo 5 de éste Compendio. Al mencionar vólvu-los y fecaloma, nos referimos a dos causas frecuentes de aquel, que producen una obstrucción me-cánica. Otras causas de obstrucciones intestinales bajas son, las tumorales, tanto benignas, como malignas, especialmente en el colon izquierdo.

VÓLVULOS

Recordar que es “vólvulo” (vólvulus) torsión del un segmento del intestino que causa obstrucción. Los segmentos intestinales que más frecuentemente se volvulan en el adulto son: en colon izquier-do; el sigmoides de 45 a 80%, colon derecho; el ciego, 15 a 30% y transverso de 2 a 5%. Existen diferencias etiológicas importantes entre vólvulos de ambas localizaciones. Las causas del vólvulo del colon derecho, precisamente, el de ciego, se deben generalmente a pro-blemas de “mal rotación” o déficit en la fijación a la pared posterior o por falta total de coalescencia, dejando el ciego muy móvil que pudiendo girar siguiendo su eje longitudinal, vólvulo axial o ileo-ceco-cólico el mas frecuente 85% o el vólvulo en “ báscula” que sigue el eje transversal, es decir, con el ciego orientado hacia arriba, plegado sobre el colon ascen-dente con el apéndice subhepático y el ileon a la izquierda, es el 15% restante. Foto 1 Ciego y apéndice subhepático Sin embargo en la génesis de los vólvulos del colon izquierdo, se encuentra un meso-sigma redundante, probablemente debido a patologías asociadas como colon irritable, diverticulosis, megacolon que llevan al alargamiento del asa tornándola mó-vil. (dolico-mega-sigma), Motivo éste por el cual los vólvulos de este segmento, se dan más frecuentemente en pacientes entre 60-70 años, a diferencia del los del lado derecho que prevalecen entre 40-50 años o más joven. El dolor tipo cólico, de iniciación brusca, intenso y progresivo, suele ser el síntoma común a los vólvulos. Clínica del Vólvulo de Ciego En el vólvulo de ciego, el dolor se localiza en el lado derecho, es muy intenso, y puede acompañar-se de todos los síntomas frecuentes en el abdomen agudo de origen vascular, dolor primero cólico y luego transfixiante, que puede llevarlo al shock neurogénico, mas, si la volvulación fue axial. Con el correr de las horas comienzan a sumarse los síntomas y signos del abdomen agudo obstructivo, distensión, aumento del timpanismo localizado (Signo de von Walh) en la parte superior del abdo-

Foto 1. Observación personal

men, hacia el epigastrio o bien en todo el hemiabdomen derecho, esto produce a la observación, una asimetría abdominal (Signo de Bayer) y luego se sumarán signos del íleo mecánico (deshidrata-ción, desmineralización etc). Debemos recordar que, debido a que el dolor es tan intenso y se da frecuentemente en pacientes relativamente jóvenes, se recurre rápidamente a la consulta, a veces sin signos de irritación peritoneal. Una vez hecho el interrogatorio y examen físico, (casi el 90% de certeza) debemos iniciar un plan de tratamiento general, que es el común a todo cuadro de abdomen agudo, que se describe mas ade-lante. Algoritmo de estudios: solicitaríamos; radiografía directa de abdomen de pié y/o acostado (según estudios comparativos, no aporta mas datos que la Rx. en bipedestación), puede complementarse según el cuadro, con una Rx de Tórax. Las imágenes son muy evidentes, se observa una gran burbuja negra o radiolúcida que generalmen-te ocupa todo el hemiabdomen derecho, (ver foto 1) con visualización de las austras colónicas, au-sencia de otros signos radiológicos en el inicio, como ser niveles hidroaéreos, pilas de monedas que son frecuentes en el ileo intestinal delgado. Creemos que con estos pasos clínicos, llevados a cabo en forma razonada, serán suficientes para fundamentar el diagnostico de vólvulo de ciego y planear la cirugía de urgencia. El médico general que recibe este paciente, realiza el diagnostico de vólvulo, deberá operarlo o so-licitar en forma urgente interconsulta con cirugía. Mientras tanto, deberá iniciar las medidas generales de tratamiento para la Obstrucción Intestinal Aguda: hidratación parenteral generosa, ( 2 a 3 litros/día. 28 a 42 gotas x min.) aliviar el dolor, NO enmascararlo (utilizar analgésico NO antiespasmódicos ni derivados opioideos) colocar sonda nasogástrica y vesical con el propósito de controlar signos del medio interno (ingreso-egreso), pue-de comenzar con un plan de antibioticoterapia dirigida a la flora intestinal, Metronidazol, Clinda-micina, Cefalosporinas, Aminoglucósidos vía intravenosa. Explicar detalladamente, al paciente y familiares, que se trata de una patología grave, que tiene altos índices de morbi-mortalidad y uno de los tratamiento es la cirugía de urgencia. Se le debe informar tambien que puede necesitar abocar el intestino al exterior ( clostomía, yeyuno-ileostomía) o ser sometido a otras intervenciones quirúrgicas (cierre de ostomías). Todos los interesados en la salud del paciente deben estar debidamente informados de esto, y tomar las decisiones en conjunto y luego de ser posible, se firmará el consentimiento informado (no es obligatorio en las urgencias). Las tácticas y técnicas quirúrgicas se adoptaran según el criterio del cirujano, la escuela a la que pertenece o su propia experiencia. “ NO olvidar de revisar el colon en toda su extensión, pues un tumor del colon izquierdo, puede ser la causa de la dilatación proximal y eventual volvulación”. Una de esas tácticas sería la dovolvulación y pexia (fijar con puntos separados a la pared abdomi-nal próxima) algunos no lo realizan por las altas recidivas comunicadas, pero muchas veces, es el único recurso técnico que dispone el cirujano, debido al mal estado general del paciente, que difí-cilmente sortee varias horas de cirugía. Otra táctica; devolvulación y cecostomía con tubo de goma. Es un recurso válido pues asegura una pexia al exteriorizar el tubo a través de la pared anterior de ese ciego móvil. Si las condiciones generales del paciente lo permiten en ese momentos, muchas escuelas aconsejan la hemicolectomía derecha con anastomosis termino-terminal ileo-transverso-anastomosis, que es definitiva y soluciona el problema de base.(falta de coalescencia). Vólvulo de colon izquierdo: vólvulo de sigmoides. Como se mencionara anteriormente, en la génesis de esta patología urgente, se encuentran factores inherentes a otras enfermedades concomitantes como ser; enfermedad Diverticular del colon con episodios recurrentes de inflamación y el mas frecuente, el megacolon con o sin dolico-mega, que lleva a este segmento intestinal a ser redundante, largo, flexuoso y estar ocupado con materias feca-les, que aumentan el peso y favorecen la torsión. CLINICA

Este cuadro de Abdomen Agudo Obstructivo, también se inicia con dolor abdominal frecuentemen-te. El dolor en este caso se diferencia del vólvulo derecho, porque puede comenzar en forma sola-pada, (vólvulo crónico o subagudo) de algunos autores, como es prevalente en pacientes añosos, nos es raro que demore la consulta o llegue con otros signos mas graves, otras veces ese retardo, se debe a que el paciente refiere que ha tenido episodios dolorosos similares anteriormente, que han cedido con enemas o luego de evacuaciones espontáneas, a estos algunos profesionales lo denominaron; vólvulos incompletos (180º) no aceptados por todos. Otras veces el dolor se presenta en forma brusca con intensidad rápidamente creciente que puede llevarlo al shock. Los síntomas que lo acompañan son; vómitos tardíos, alimentarios o biliosos que pueden confundirnos, no hay fiebre y en la evolución posterior se sumarán la signo-sintomatología del ileo mecánico, rápido deterioro del estado general. El examen físico suele ser muy demostrativo, en la mayoría de los casos, se observará la asimetría oblicua del abdomen a expensas del hemiabdomen inferior o izquierdo (Signo de Bayer) que coin-cide con el timpanismo muy aumentado de esa zona, (signo de von Wahl). NO se debe omitir el tacto rectal, que mostrará la ampolla vacía con sus paredes tensas como estiradas hacia arriba. La torsión la mayoría de las veces se hace en sentido inverso a las agujas del reloj, por eso podemos encontrar una dilatación hacia la derecha, cuando la torsión es completa (360º). Algoritmo de estudios: radiografía de abdomen de pie o acostado, de tórax o el colon por enema con contraste soluble, como se explicara, para el colon derecho. Las imágenes en la Directa es una gran dilatación del asa colónica con base superior y austras, ausencia de gas en la ampolla rectal. En la contrastada, las imágenes características son: “en pico de pájaro o en tirabuzón”. A título informativo, debemos decir que dentro de estos estudios para Obstrucciones Intestinales Bajas, está justificado, solicitar el auxilio del Colon por Enema con contraste a baja presión con control radioscópico y con sustancia baritada hidrosoluble. Nos mostrará las típicas imágenes en “punta de lápiz, en cono o media luna” que es donde se detiene el contraste.(Michans, J.R. Tomo I). Claro está que los estudios radiológicos serán solicitados exclusivamente si luego del examen clíni-co surgen dudas diagnósticas,(cólico renal, aneurisma disecante, etc) o si no, es suficiente aquel examenclinico y el diagnóstico sindrómico. El tratamiento inicial que indicará el médico general será similar al del vólvulo derecho, diciendo que en este está indicado la colocación muy suave de una sonda rectal con el propósito, mas que descomprimir, es dejarla colocada en el postoperatorio para que así evacue mas rápidamente el con-tenido. Tratamiento quirúrgico. Debe ser urgente, con los mismos cuidados en la preparación e información detallada al paciente/familiares como en el caso anterior. Según estadísticas mundiales esta patolo-gía tiene una mortalidad del 40% para algunos Servicios, en otros varía en forma proporcional al tiempo transcurrido de la torsión, el compromiso de la viabilidad de la pared intestinal y de las pato-logías asociadas del paciente entre 15 a 66% de mortalidad. Laparotomía exploradora mediana infraumbilical, la mas utilizada, puede ser supra-infraumbilical. El mínimo gesto quirúrgico sería la devolvulación y fijación del asa a la pared anterior con hilo irreabsorbible otra conducta, sería la resección de todo el segmento volvulado, redundante con anas-tomosis termino-terminal de los cabos luego, según el criterio del cirujano, se puede optar por una colostomía transversa para proteger la sutura (cirugía en dos tiempos) otra alternativa es realizar la resección del segmento enfermo, cerrar temporariamente el muñón rectal y exteriorizar el asa afe-rente intestinal al flanco izquierdo (Operación de Hartman). Otras tácticas se ajustarán a los hallaz-gos intraoperatorio, por ejemplo si hubo una perforación sigmoidea el cuadro será de una peritonitis fecal, en esos casos se suele exteriorizar el segmento comprometido, colostomía transversa o dejar el abdomen abierto o drenado y diferir el tratamiento de la patología de base. (Cirugía en tres tiem-pos).

Dra. ROUX, Graciela Instructora Internado Rotatorio Cirugía. Fac. Medicina. U.N.N.E.

Es la acumulación y retención de materia fecal, que forma una gran masa firme dura e inmóvil en el recto o en el colon. Su impactación puede ocasionar cuadros de obstrucción intestinal. Se presenta en pacientes añosos, deshidratados en enfermedades metabólicas como la insuficiencia renal crónica, diabetes y neo-plasias colonicas, o en cuadros psiquiátricos. Algunos fármacos como los narcóticos, los anticolinergicos, antihipertensivos, el hierro, el sucralfato y los antiácidos con aluminio son capaces de generarlo. La patología orificial dolorosa produce una inhibición conciente del mecanismo evacuatorio, con lo que la materia fecal permanece durante mas tiempo en contacto con la mucosa colonica, lo cual lleva a una deshidratación excesiva y a la formación de fecalomas. Se clasifican de acuerdo a su ubicación en el colon:

• Rectales 70% • Sigmoideos 20% • Cecales 2% • Resto del colon 8%

Signos y síntomas Se manifiesta por distensión abdominal, masa abdominal palpable, constipación prolongada (días o semanas), seudo diarreas producidas por el pasaje de heces liquidas entre el fecaloma y la pared colonica o rectal. La presión digital contra la masa fecal a través de la pared abdominal deja una impronta (signo de Hofmolk). Cuando se levanta lentamente la mano se percibe el despegamiento de la pared colonica (signo de Gersuny) cuya transmisión auditiva con estetoscopio es un chasquido (signo de Finoc-chietto). Si el fecaloma asienta en el recto se agregan al cuadro pujo y tenesmo. El tacto rectal evidenciara la presencia de una masa dura, que ocupa toda la ampolla rectal. Otras veces el recto esta vació y el polo inferior del fecaloma se toca a través de las paredes rectales por un ángulo que se genera por la caída del sigma ocupado hacia la pelvis. La Rx directa de abdomen muestra el colon distendido con una masa esférica u oblonga de aspecto moteado (imagen en miga de pan. Ver foto). Complicaciones.

• Obstrucción intestinal mecánica • Ulcera estercoracea • Perforación

Tratamiento En el caso de un fecaloma rectal se efectuara el desmoronamiento digital de la cubierta pétrea para llegar al núcleo blando y completar la evacuación mediante enemas en una o varias sesiones Tipos de enemas terapéuticas: Se realizan a través de una cánula o perfus Nº 1 colocado en el recto en goteo continuo a 20 g.p.m.

FELACOMA

Murphy: Leche 750-1000 c.c.+ 200 cms de miel Escobar-Rivero: Solución fisiológica x 500 cc. + 20 gramos de bicarbonato de sodio Bebidas tipo “colas” por su alto contenido en bicarbonato de sodio, 500 c.c. Algunas veces pueden utilizarse maniobras bajo anestesia general o peridural lo que permite mejor dilatación anal y extracción manual del fecaloma con la ayuda de maniobras de expresión desde el abdomen. Cuando el fecaloma no se encuentra al alcance del dedo, se utilizan cucharillas diseñadas para tal efecto o su destrucción se llevara a cabo a través del recto-sigmoideoscopio. Cuando estas maniobras fallan, o se presume una complicación (obstrucción mecánica, perforación) se realizará operación de Hartmann, (abocar el asa aferente al flanco izquierdo y dejar el muñón rectal suturado en la pelvis, para posterior reconstrucción de transito) Si el cuadro dominante es la obstrucción abdominal y el paciente se halla en mas estado general nos debemos conformar con una colostomía transversa.

CAPITULO 9. HEMORROIDES – PATOLOGÍA ANO-ORIFICIAL AGUDA

Dra. ROUX. Graciela. Instructora Internado Rotatorio Cirugía. Fac. Medicina. U..N. N. E. Los síntomas mas frecuentes de consulta proctológica son DOLOR, SANGRADO, TUMOR Y SECRECION ANAL. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto defecatorio, y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. La función de este es mantener el tono del canal anal, impidiendo que en periodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. El individuo al defecar contrae en forma voluntaria el esfínter externo, el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfínter interno presenta una contracción perma-nente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presen-tan un problema anal agudo en general tienen dolor permanente, dificultad y temor al defecar, y por lo tanto tienden a la constipación. En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de defecar (rotura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Cuando se trata de enfermedad hemorroidal externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relación con la defe-cación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. El diagnostico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopia, ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolere el examen. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el calor local húmedo, aplicado en forma de baños de asien-to con agua caliente, antes y después de defecar, para así impedir la contractura del esfínter anal. El frecuente uso de cremas ungüentos y/ supositorios con fines proctológicos (fisura, hemorroides) no tiene fundamentos científicos serios que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca rela-jación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio.

El tratamiento de la fisura anal (foto) es fundamentalmente medico y esta orientado a corregir la constipación y relajar el esfínter interno. Si no mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el círculo vicioso de la fisura anal (fisura-espasmo esfinteriano-dolor-temor y dificultad para defecar-constipación-fisura). Cuando se trata de un absceso perianal, este debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. Se agregaran antibióticos en el momento del drenaje y por 48 horas o mas del post-operatorio. La enfermedad hemorroidal externa trombosada, se trata en forma médica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama. Se debe realizar cirugía local trombectomia, cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulce-ración de la piel por encima del trombo. El sangrado rectal es un síntoma que alarma siempre al paciente, y debe alertar al médico en el sen-tido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endos-copico (rectoscopia o colonoscopia). Si descartamos las causas de sangrado anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer, polipos, rectitis actínica, etc), las causas mas frecuentes de sangrado anal se deben a hemorroides internas o a una fisura. En el caso de esta ultima, el sangrado rectal que se produce al defecar va acompañado de dolor. Respecto a la enfermedad hemorroidal debemos diferenciar las hemorroides internas de las externas. Por su ubicación anatómica los síntomas son distintos. Las hemorroides internas (foto de colonofibroscopía) se encuentran por encima de la línea pecti-nea, están cubiertas de mucosa rectal y no tienen innervación sensitiva. Por lo tanto sus manifesta-ciones son el sangrado y/o prolapso producido por el traumatismo al defecar, pero sin dolor. En cambio las hemorroides externas, se encuentran ubicadas por debajo de la línea pectinea, están cubiertas de tegumento anal y poseen una rica innervación sensitiva cutánea, de allí que los sín-tomas son el dolor y el ardor. El sangrado solo se produce cuando existe una hemorroide externa trombosada y con ulceración de la piel. En la génesis de las hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesión, embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos, dietéticos y la constipación). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. Cuando existe algún traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de las hemorroi-des aumenta, al igual que en situaciones como la diarrea y/o constipación. El 90% de los síntomas derivados de las hemorroides son a causa de la constipación. Por ello, el medico debe tratar de solucionar este problema, una vez resuelto, los síntomas derivados de las hemorroides, tienden a desaparecer con mucha facilidad. La constipación es la gran causantes de problemas proctológicos y el medico debe estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos, dieta, educa-ción), sin recurrir al uso de laxantes tan difundidos en nuestro medio. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangrado espontáneo que se mani-fiesta manchando la ropa interior. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsadas y erosionadas, o bien a una hemorroide externa trombosada en etapa de ulcera-

ción. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volu-men de la regional anal. Cuando el sangrado se origina en la zona perianal no hay una secuencia relacionada con la defeca-ción. Cuando la sangre es roja rutilante, aparece al final de la defecación, no mezclada con la materia fecal (hemoproctoragia), muchas veces en forma de gota, se debe pensar en patologías del conduc-to anal o de los últimos centímetros del recto. Aunque la misma interpretación se da a la perdida sanguínea que ocurre al comienzo de la evacuación. Las tumoraciones de 1 a 2 cm, de aparición brusca perianal acompañada de dolor, hacen pensar en la presencia de trombosis hemorroidaria externa. Cuando toma toda la circunferencia anal con agre-gado de secreción mucosa y algo de sangre, debemos pensar en fluxión hemorroidal. Si la tumora-ción es indurada y con pocas sobre elevación, con dolor que aumenta con el tiempo, acompañado de síndrome febril, es probable que estemos ante un absceso perianal. La aparición de un tumor luego del acto defecatorio, del esfuerzo o algunas circunstancias que aumente la presión intra abdominal, nos hace pensar: si es un niño en pólipo juvenil o prolapso mucoso; en un adulto procesos hemo-rroidales mayores de tercer grado, prolapso mucoso o prolapso rectal; y en una anciano emprolapso rectal. Si es una pequeña tumoración perianal con poco dolor y que alivia los síntomas con la salida de pus y sangre, lleva a pensar en una fístula. Así también una tumoración perianal de larga evolución que aumenta de tamaño, habitualmente indolora, con secreción saniosa nos hace pensar en cáncer peria-nal. Respecto a la consulta por secreción anal, esta se manifiesta por sensación de ano húmedo, man-chando la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Las causas mas frecuentes son; presencia de hemorroides internas prolapsadas, descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones el diagnostico se realiza por la simple inspección anal. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotonía del esfínter anal, propio de la edad. También el cáncer anal produce además de dolor, secreción de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar biopsia y estudio histológico. El tratamiento de las hemorroides internas con prolapso espontáneo y permanente, se efectúa con cirugía. La fístula perianal se resuelve a través de la cirugía. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina o 5-fluororacilo en crema. Enfermedad Hemorroidal Es la patología relacionada etiológicamente a tres teorías:

• la de las venas varicosas (por aumento localizado de presión), • el de la hiperplasia vascular y metaplasia (por shunts arterio-venosos que provocan hiperac-

tividad crónica de llenado) • mecánica o del deslizamiento cutáneo mucoso (alteración del aparato de soporte fibroelásti-

co hemorroidal). El paciente consulta por: hemoproctoragia de pequeña magnitud episódica, con frecuencia y severi-dad que aumentan con el tiempo; prolapso hemorroidal con sangrado y secreción mucosa; prurito anal producto de la secreción mucosa que irrita la piel o por dolor. Clasificación:

a) externas

b) internas • primer grado: se proyectan dentro de la luz del conducto anal • segundo grado: prolapsan fuera del ano con el esfuerzo defecatorio y se reintroducen espon-

táneamente • tercer grado: protruyen fuera del conducto anal y requieren reducción manual • cuarto grado: prolapso irreducible.

Las hemorroides internas habitualmente no son palpables, con la anoscopía se podrá observar la ubicación y el grado de prolapso haciendo pujar al paciente durante la extracción del anoscopio. La ubicación clásica de los paquetes hemorroidales en las horas V, VII, XI y un accesorio en la hora II se debe a la terminación en dos ramas derechas y una izquierda de la arteria hemorroidal superior. Tratamiento:

• Régimen higiénico dietético • Escleroterapia (produce fibrosis y fijación) • Bandas elásticas (destrucción de tejidos y fijación) • Fotocoagulacion (destrucción de tejidos y fijación) • Criocirugía (destrucción y fijación) • Vaporización con láser (destrucción y fijación) • Escisión con láser (destrucción de tejidos y fijación) • Hemorroidectomia

Trombosis hemorroidal Consiste en la generación de trombosis de las venas del plexo hemorroidal externo o subcutáneo o por la coagulación de sangre extravasada por la ruptura de alguna vena externa durante el esfuerzo defecatorio. Se caracteriza por la aparición repentina de una formación redondeada perianal, lisa, dura y doloro-sa. Al examen de la región anal se observara la hemorroide externa cubierta de piel adelgazada, de co-lor azulado, tenso y doloroso a la palpación. Aquí la conducta es indicar antinflamatorios, reposo y medidas dietéticas para obtener materia fecal blanda. El tratamiento quirúrgico se hará bajo anestesia local, con infiltración de la base de la hemorroide trombosada e incisión de la piel en su ápice, extrayendo el trombo de su interior. Fluxión hemorroidal Es una entidad caracterizada por dolor anal intenso y prolapso hemorroidal irreductible. El dolor, continuo y de gran intensidad, es producido por trombosis y espasmo esfinteriano, siendo el mismo espasmo el que produce constricción esfinteriana alrededor de la hemorroides prolaxadas, lo cual impide su reductibilidad y produce aumento del edema. En general el tratamiento conservador es eficaz: administración de antinflamatorios sistémicos, rela-jantes musculares. En forma local la colocación de compresas con sustancias baso constructoras del tipo de la nafazolina, baños de asiento junto con medidas dietéticas tendientes a obtener materia fecal blanda y lubricada son las medidas utilizadas. Habitualmente, el proceso inflamatorio remite en forma gradual en el curso de una semana. El tratamiento quirúrgico debe ser tenido en cuenta cuando existen focos de necrosis en la superfi-cie fluxionada. Consiste en la reseccion de los paquetes mediante hemorroidectomia.

Fisura anal inespecífica Es la presencia de una solución de continuidad lineal del anodermo. Tiene como limite superior la línea pectinea, de sobrepasarla debemos pensar en una firusa especifica. Se relaciona en general con el habito defecatorio constipado, el síntoma fundamental es el dolor durante o después del acto defecatorio que es de variable intensidad y duración, de minutos a horas. Asientan preferentemente en la línea media posterior, que es la zona de menor irrigación de la región y de mayor presión en reposo del canal anal, hechos que hacen pensar de que la fisura es una ulcera isquemica o mas probablemente una isquemia secundaria a la hipertonía, lo que explicaría la poca posibilidad de cicatrización espontánea de esta lesión. El rápido alivio y curación post esfinterotomia es adjudicado al reestablecimiento de niveles normales de vascularizacion. Su progresión hacia la cronicidad la hace mas ancha y de bordes indurados. Fístulas del ano Es la comunicación de la luz anal con la piel perianal, a través de un trayecto inflamatorio crónico. Se producen por inflamación seguida de obstrucción del tubulo de salida o poro excretor de las glándulas de las criptas rectales, el tejido glandular continua produciendo secreciones que al no po-der ser vertidas a la luz intestinal, genera una distensión de la luz glandular que se va labrando un trayecto hacia donde se le ofrece menor resistencia. Tiene una progresión indolora, hasta generar disconfort o mal estar, frecuentemente cursa con síndrome febril y leucocitosis. El incremento de la infección y la búsqueda de salida llevan a la aparición de colecciones en el tejido circundante, for-mando así los abscesos perianales. Clasificación

• subcutáneas: trayecto corto y superficial • anales bajas: con su orificio interno a nivel de las criptas y comprometen el extremo inferior

del esfínter interno y hasta el haz subcutáneo del esfínter externo (transesfinterianas) son las mas frecuentes

• anales altas: orificio interno por encima de las criptas atraviesan el esfínter interno y pueden seguir un trayecto interesfinteriano (interesfinterianas), o atravesar el esfínter externo (tran-sesfinterianas altas) o cuando pasan sobre el esfínter (supraesfinterianas) para terminar en la región perianal.

• Ano rectales: orificio interno por encima del elevador del ano, al que atraviesan y se dirige a la fosa isquiorectal (extraesfinterianas).

El paciente refiere irritación crónica perianal localizada, acompañada de dermatitis, prurito, mal olor y suciedad de la ropa interior. Cuando la fístula esta drenada sin obstrucción lo que molesta es la secreción y no el dolor, como cuando por obstrucción se forma un absceso. Se la debe diferenciar con patologías supurativas de transmisión sexual, así como la presencia de múltiples fístulas nos debe hacer pensar en la enfermedad de Chron, o en la hidrosadenitis supurati-va. Se deben enviar a estudio histológico para estudio al tejido extirpado y además realizar un cepillado para extendido y estudio. El tratamiento es quirúrgico, con la técnica del sedal o por deslizamiento de colgajos. El sedal ciñe progresivamente seccionando la masa esfinteriana, produciendo una fibrosis progresiva que impide la separación de los cabos terminada la sección de los mismos. Lo que siempre se intenta es evitar la incontinencia.

Prolapso rectal Es la intususcepción recto rectal que incluye a todas las capas del órgano en forma circunferencial, comienza a 8 cm del margen anal y se desliza hasta exteriorizarse aunque a veces puede detenerse a nivel del piso pelviano quedando oculto. Clasificación

• Prolapso interno: en el se presenta intususcepcion • Prolapso completo o verdadero: no complicado o complicado (estrangulación y gangrena-

ulceración y hemorragia-ruptura) Juega un papel importante la constipación con esfuerzo defecatorio crónico, el embarazo, las en-fermedades neurológicas y las alteraciones mentales. El 70% se acompaña de incontinencia. Se pre-senta asociado a secreción anal, sangrado, tenesmo, presencia de prolapso o masa ocupante en la región perianal posterior, que puede presentarse solo ante el esfuerzo defecatorio con reducción espontánea o manual, con la tos u otros esfuerzos hasta espontáneamente. El diagnostico se realiza por visualización del prolapso que se manifiesta al pedirle al paciente que puje, cuando este no es evidente espontáneamente. El tratamiento es quirúrgico: cerclaje anal cuando tenemos un paciente con elevado riesgo quirúrgi-co; o cirugía mayor resecando el segmento intestinal exteriorizado, rectopexia alsacro y resistitu-cion del piso pelviano (reparación por vía abdominal o perineal).

CAPÍTULO 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y BAJA

PRIMERA PARTE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

Dr. Rodríguez Mario.

Instructor Internado Rotatorio Cirugía.

UNNE

Definición Se denomina así, al síndrome producido por la extravasación aguda de sangre hacia la luz intestinal, en el sector comprendido entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, caracterizado clínicamente por la presencia de HEMATEMESIS, MELENA y/o ENTERORRAGIA. Estos signos van a depender de los siguientes factores: .- Velocidad y volumen del sangrado. Así la irrupción brusca de una importante cantidad de sangre produce casi inmediatamente el vómito de sangre o Hematemesis, .- Otras veces si la velocidad y el volumen es de cierta magnitud, la sangre produce aceleramiento del tránsito intestinal y puede eliminarse sangre roja por el ano o Enterorragia lo que puede con-fundirse con una hemorragia digestiva baja (20%) .- Finalmente si la pérdida es de pequeña o mediana cantidad y permanece cierto tiempo en estó-mago e intestino, la Hgb. se transforma en hematina ácida por acción de las bacterias intestinales, con la consiguiente eliminación de Melena. Recordar que para que aparezca ésta, se debe perder 50 ml de sangre como mínimo y el signo puede durar hasta 5 días. La mortalidad oscila entre el 5-15%, cifras de las últimas décadas, y esto se debería, a pesar de los adelantos médico, al incremento de la edad de los paciente que vienen a la consulta, debiéndose sumar los riesgo de otras patologías concomitantes. Ante un paciente que elimina sangre por la boca, preguntarse:

¿Es hematemesis o hemoptisis?

Recordemos que la hematemesis, es la eliminación de sangre por la boca (vómito) proveniente de la parte superior del tubo digestivo, precedido por nauseas y arcadas. Debemos tener en cuenta que éste es un signo que muchas veces no lo podemos comprobar direc-tamente, sino que el paciente nos relata que ”vomitó sangre”, imponiéndose la observación y el con-trol clínico, durante un tiempo estimado de 4 a 6 hs. Para ver si se repite el episodio. Si tenemos la oportunidad de presenciar la hematemesis o comprobar a través de lo que el paciente o familiar nos muestra, podemos clínicamente, confirmar la Hematemesis, y decir que estamos en presencia de una Hemorragia Digestiva Alta Aguda.

¿Cómo actuamos en esta circunstancia? La observación por parte del paciente o de los familiares de la eliminación de sangre por la boca provoca un cuadro de desesperación cuando no de pánico, pues, se sabe que una hemorragia puede llevar a la muerte inmediata a quien la padece, comparando éste signo con la Ictericia, por ejemplo, que no angustia tanto, a pesar de que podría tratarse de algo mas grave, como un Ca. de Páncreas. Ante esta situación, la de hematemesis, el médico demostrará seguridad y tranquilidad ante el pa-ciente y familiares, actuará con la premura del caso, tomando determinaciones rápidas, concretas y útiles. Lo primero que debe hacer, es poner al paciente en decúbito dorsal y comenzar inmediatamente la evaluación hemodinámica. El control estricto de los signos vitales y predictivos; pulso, presión arterial, temperatura axilar, frecuencia respiratoria y cardiaca, estado de la piel y mucosas, es fundamental para emitir la pri-mera clasificación de la hemorragia. Con esta podemos inferir la magnitud del sangrado y adoptar una conducta precoz. RECORDAR: Leve: hasta el 10% del volumen. Moderada: de 10 al 20%. Severa o Grave: 20 a 30%. Exanguinante o cataclísmica: mas del 30%. Esta, es una de las tantas clasificaciones para las hemorragias, existe otra que se basa en la cantidad de fluidos que se necesitan para poder compensar hemodinámicamente al paciente, luego del con-trol y tratamiento de 4 o 5 hs. Leve: se necesitan 500 c.c. de líquidos Moderada: entre 1000 a 2000 c.c. Grave: si se necesita mas de 2000 c. c. de fluidos para compensarlo.

Relación entre la situación hemodinámica y la gravedad de la HDA

Gravedad de la hemorragia Alteraciones hemodinámicas

Hemorragia leve Tensión arterial sistólica (TAS) >100 mmHg Frecuencia cardiaca (FC)<100 ppm

Hemorragia grave TAS <100 mmHg y/o FC >100 ppm Signos de hipoperfusión periférica

*.- prous-com/digest/protocolos/view-

Para ubicar al paciente dentro de una de estas clasificaciones, debemos realizar lo que denomina-mos: CONTROL CLINICO HEMODINAMICO CONTINUO (C. C. H. C.) El valor de estos primeros controles sirven para determinar si el paciente; podrá retirarse a su do-micilio, permanecer en observación, internarlo en una sala común o derivarlo a la U. T. I. Luego de esta primera apreciación clínica, podemos concluir que el paciente padece un cuadro de H. D. A. Moderada (10 -20%) con signos de sangrado activo, debemos: internarlo, hallar una vía de acceso venoso periférico y comenzar a aportar fluidos en forma inmediata. Los controles según la gravedad del caso se harán cada 2 hs o cada 6 u 8 hs.

¿Qué accesos venosos conocemos? El acceso venoso mas común y mas rápido, es una vena superficial a través de la venopuntura. Luego podemos acceder a venas mas profundas, a través de punciones o canalizaciones. Todo de-penderá de la evolución clínica de los signos y síntomas recabado en el primer examen. Así tenemos; Punción: Vena Subclavia. Yugular Interna. Canalización: Vena basílica del pliegue del codo. Yugular Externa o Anterior. Safena Interna. Es-tos accesos necesitan la ejecución de médicos entrenados en estos accesos, mientras que la veno-puntura podrá realizarla la enfermera. Si logramos contar con una vena profunda las ventajas son evidente, mejor y mayor capacidad para aportar volumen en forma rápida y segura (no se infiltra) y además podemos medir la presión veno-sa central (P.V.C.) Una vez confirmado el cuadro de H. D. A. debemos preguntarnos, SI continúa sangrando o se de-tuvo espontáneamente. CRITERIOS DE SANGRADO ACTIVO - La evolución clínica es fundamental. - La caída de la P/A, es contínua. - El pulso se acelera. - Paciente cada vez mas pálido, sudoroso, necesitamos aportar cada vez mas líquido o sangre para mantenerlo compensado hemodinámicamente. Puede comenzar con obnubilación sensorial Debemos seguir asistiéndolo y NO pensar, efectuarle algún estudio complementario en esta circuns-tancia. ASISTENCIA EN LOS PRIMEROS MOMENTOS Medidas generales

- Localizar una buena vía venosa periférica o central. Iniciar un plan de hidratación con soluciones salinas o dextrosadas al 5 o 10% a goteos rápido (cris-taloides) En caso de shock o T/A < 100 Mm.Hg, se puede administrar coloides (Haemocel) a razón de 500 c.c. en 30 minutos y 500 c.c. en las horas siguientes. Nuestros parámetros serán: T/A > 100, Pulso < 100 l.p.m. diuresis horaria > 50 ml/hs. P.V.C. entre 5- 10 cm de agua. Necesidades de electrolitos diarias. K+ 60-120 meq/día. Na+ 100-140 meq/d.

Estas medidas serán adaptadas a cada paciente en particular, teniendo en cuenta, a aquellos que tie-nen patologías crónicas concomitantes como I. R. en plan de diálisis debemos restringir el aporte de ClK y agregar suero glucosado al 30% 500 ml/24 hs. En pacientes con Hepatopatías crónica y ascitis restringir el aporte hidrosalino y de líquidos para evitar la hiponatremia dilucional, en el Insuficiente cardíaco medir el aporte de líquidos y sales.

- Colocar Sonda Naso-gástrica, lo mas gruesa y tolerable que dispongamos, ayuda a certi-ficar la presencia de sangre en el estómago, se pueden hacer lavados con agua fría, administrar pro-tectores de la mucosa gástrica o antiácidos (Sucralfato ó Hidróx. Aluminio) o profilaxis de la ence-falopatía amoniémica (lactulosa) o norfloxacina como antiséptico intestinal.

En casos de alteraciones de la coagulación se puede utilizar Plasma Fresco Congelado: 10-15 ml/kg que contienen factores de coagulación. Para estos casos existen en algunos mercados farmacéuticos hemoderivados específicos como ser complejos Protrombínicos de factores II, VII, IX. X. En paciente tratados con anticoagulantes orales hacer vitamina K (Konakión 10) 1 ampolla de 10 mgrs diluir en 100 ml de suero fisiológico o dextrosa al 5% , los primeros 10 ml pasarlo en 10 mi-nutos a las 6 hs se puede comenzar con Clexane ( Henoxaparina Sódica ) es Heparina de Bajo Peso Molecular (H.B.P.M) (1 mgr corresponde 100 U.I de Henoxaparina) viene en jeringas prellenadas de 20-40-60-80 y 100 mgrs. Se administra por vía subcutánea profunda por ejemp. 40 mgrs s.c. Se pude hacer control de coagu-lograma a los 30 minutos y continuar con dosis de HBPM 40 mgrs s.c cada 24 hs..

- Colocar una sonda vesical sirve en casos graves, para medir la diuresis horaria, parámetro de valor para control de la función renal y el aporte de líquido que estamos ofreciendo. Se tomaran las muestras para laboratorio; hemograma, recuento de plaquetas, ionograma, orina completa, glucemia, uremia, creatininemia. Si través del Control Clínico Hemodinámico Continuo se advierte que la Hemorragia es Activa; se deberá inmediatamente trasladar al enfermo a la U. T. I. y “continuar asistiéndolo” en ese Servicio. Recordar que los casos de H. D. A. moderada a grave son pasibles de tratamiento “multidisciplina-rio”. ¿Cuales son los signos clínicos, por los que se puede predecir, si la hemorragia que cedió espontá-neamente puede recidivar?

Magnitud del sangrado al momento de la consulta. Si el paciente ingresa hipotenso o con shock es mas probable que vuelva a sangrar.

1. Hematemesis o enterorragia simultáneas al ingreso. 2. Patologías asociadas, si por los antecedentes sospechamos o confirmamos hepatopatías

crónicas, insuficiencia renal crónica, coagulopatías, ictericia etc. 3. Sangrado Intrahospitalario. Esto se refiere al paciente que, estando internado por otras

patologías comienza con H. D. A. por ejemplo; paciente en plan de diálisis, respiración mecánica, U. C. I. con I. A. M. Estos enfermos tienen menos probabilidades de detener espontáneamente el sangrado o bien recidivar. A continuación se muestra una infografía que ilustra los factores que debemos tener en cuenta para predecir la recidiva y la morta-lidad de la H.D.A. en curso.

Es muy importante recordar estos factores predictivos de resangrado. La mayoría de las H.D.A. ceden espontáneamente, solo el 20% ingresan con sangrado activo al Hospital y puede que ceda.

La recidiva aumenta notablemente la posibilidad de muerte. Lo mismo para factores como; edad avanzada, enfermedades concomitantes, forma de iniciación de la hemorragia, shock a los que le vamos a sumar los signos endoscópicos.

Por esto nos pareció útil transcribir la clasificación de Rockall para categorizar al enfermo en los primeros minutos de su ingreso. Pagina siguiente.

Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los pacientes con HDA no debida a hipertensión portal

Variable Puntuación

0 1 2 3

Edad (años) <60 60-79 >80 --------

Hemodinámica TAS (mmHg) FC (ppm)

No “shock” >100 <100

Taquicardia >100 >100

Hipotensión <100 --------

--------

Enfermedades asociadas Ninguna -------- Cardiopatía isqué-

mica, ICC, otras IRC, CH, neoplasia

Diagnóstico Mallory-Weiss Sin lesiones

Todos los otros diagnós-ticos Neoplasia EGD --------

Sin signos HR

Signos hemorragia reciente No estigmas, hematina (manchas negras)

-------- Sangre fresca en estómago, HDA activa, VVNS, coágulo

--------

ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; CH: cirrosis hepática; HR: hemorragia reciente; VVNS: vaso visible no sangrante.

-Paciente con bajo riesgo puntuación: 0 a 2. la recidiva es de < 5% y mortalidad; < 1%

- Paciente con riesgo intermedio 3-4

- Paciente con alto riesgo > de 5 de puntuación. Con casi 40% de recidiva y mortalidad.

ALGORITMO de ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. Una vez compensado y estabilizado hemodinámicamente, debemos “buscar la causa y la topografía del sangrado”. Para esto, no hay duda que el mejor método de estudio de una H. D. A. es; 1. Fibroendoscopía Digestiva Alta (F. E. D. A.). Tan es así, que algunos autores refieren que de no realizarse dentro de las primeras 24 hs. se pierde una gran oportunidad de diagnosticar la causa de la hemorragia. Sabemos que este estudio tiene gran especificidad y que además de ayudar al diagnóstico puede en algunos casos a través del mismo, efectuar tratamientos como, esclerosis, cauterización, colocación de bandas o ligaduras, etc. No olvidar que para realizarlo, el paciente NO debe estar descompensado hemodinámicamente, ni cursando una hemorragia grave o cataclísmica que no permitiría la observación directa.

Recordar: .. a pesar de todos los exámenes complementarios, algunos Servicios de Gastroenterol-

gía, nos informan que en el 10 – 20% de H. D. A. no se pudo hallar la etiología del sangrado.

¿Qué podemos observar en la URGENCIA ? Fue Forrest quien ideó una clasificación endoscópica, muy práctica y también de valor predictivo de recidivas hemorrágicas, los especialistas siguen aplicándola. Forrest I a: Sangrado arterial activo se observa el “chorro”. 90% de probabilidad de continuar san-grando o recidivar rápidamente. Es indicación absoluta de tratamiento endoscópico. Forrest I.b. Sangrado babeante en napa. Tiene mas posibilidad de detenerse espontáneamente, mas que el anterior, pero de igual manera si se puede, debe hacerse el tratamiento endoscópico. Forrest II. Coágulo sobre la lesión. Hemorragia detenida, es conveniente no tratarla mas bien con-trolar endoscópicamente a las 48 horas. Forrest III . Presencia de escara blanquecina o planas tienen el 50% menos de posibilidad de san-grado

Si la endoscopía intrahemorrágica fue negativa durante el primer intento y el paciente está com-

pensado se debe intentar nuevamente los días subsiguientes.

El estudio radiológico contrastado NO se deberá solicitar antes de F.E.D.A. pues el bario dificulta enormemente la visualización y se deberá esperar no menos de 48 hs. para llevarla a cabo. 2. Seriada Gastro-duodenal con doble contraste. Fue un examen complementario de inestimable utilidad antes del advenimiento de los fibroscopios flexibles de fibras ópticas, pero no es menos cierto que sigue teniendo valor en el estudio de las lesiones que pueden provocar hemorragias en el tracto gastro-intestinal superior por ejemplo; úlceras, hernia hiatal, prolapso de la mucosa gástrica, divertículos duodenales, pólipos y tumores malignos, pero no certifica y NO se debe solicitar al paciente que presenta sangrado activo. En la urgencia hemorrágica este método NO está indicado, como tampoco aporta mucho en patologías hemorragíparas como gastritis aguda erosiva y el sín-drome de Mallory Weis. 3. Arteriografías. Si, con la endoscopía no se pudo llegar al diagnóstico etiológico de la H.D.A. (15%) debemos pensar en realizar estudios mas complejos, cruentos, onerosos, que no todos los Servicios lo poseen, con traslado del paciente a Centros Específicos, esos son: arteriografías, gam-magrafías , glóbulos rojos marcados con Tc 99. La Arteriografía puede ser selectiva de; aorta abdominal, del tronco celíaco y sus ramas, de la arte-ria mesentérica superior e inferior. Para que este estudio sea útil, es una condición importante que el paciente esté cursando con un sangrado activo con un flujo de 0,5 a 1 ml /minuto para poder visualizar el vaso responsable de la pérdida de sangre y también en ese mismo acto poder embolizarlo con sustancias coagulante o trombosante, es decir que también sirve para tratamiento. 4. Análisis Clínicos. Serán solicitados ni bien al paciente se le haya colocado la primer venopuntu-ra. Aquí se solicitaran hematocrito, recuentos de glóbulos rojos, factor y grupo sanguíneo, como análisis generales y de urgencia. Después se harán otros análisis específicos, según los resultados del interrogatorio que orientarán hacia una determinada patología preexistente, como discrasias sanguíneas, hepatopatía o bien para conocer el medio interno; estado ácido/base, ph, saturación de O2, sodio, potasio, uremia etc. A esta altura del estudio de un H.D.A. podemos evaluar el grado de conocimientos que tenemos a cerca de la misma. Sabremos si es una hemorragia activa o se detuvo, el grado de compromiso hemodinámico para poder clasificarla en leve, moderada etc. en que sector del aparato digestivo superior se inició y cual es la patología que le dio origen. Entonces estaremos en condiciones de pensar en el tratamiento específico.

¿Cuáles son los tratamientos que debemos aplicar en una H. D. A? En primer lugar debemos saber que hay un tratamiento urgente y otro que puede diferirse. En qué consiste cada uno de ellos, en lo siguiente; TRATAMIENTO URGENTE. MEDIDAS GENERALES.

1. Tratar la hemorragia lo antes posible. Consiste en la aplicación de todas las medidas tendiente a estabilizar hemodinámicamente al paciente, como se verá, es común a todas las hemorragias.

2. Tratar la causa que la originó. Como se ha dicho, actualmente y gracias a los adelantos tecnológicos, se puede llegar al diagnóstico etiológico en un 85 a 90% de los casos.

En nuestra experiencia las causas mas frecuentes de H. D. A. han sido las siguientes:

1. Gastritis erosiva aguda sangrante. 2. Ulcera gastro-duodenal complicada. 3. Várices esófago-cardio-tuberositarias por S. H. P. 4. Síndrome de Mallory Weiss.

La mayoría de la literatura consultada, menciona como primera causa a la ulcera gástrica 10% , duodenal 40%, várices esofágicas 25%, gastropatías erosivas, ulcera esofágica, Mallory Weiss el otro 25% .( equipo de Emergencia de España) También podemos informar que en el 90% de los casos cedieron con el tratamiento médico, lo que permitió certificar el diagnóstico e intervenir quirúrgicamente al paciente en mejores condiciones clínicas. El seguimiento clínico y el enfoque multidisciplinario es de suma importancia, de aquí surgirá la indicación quirúrgica urgente. Recordar que, bajo ningún concepto se demorará la cirugía, pues de continuar con el sangrado, lle-vará indefectiblemente a fallas multiorgánicas común en estos enfermos politrasfundidos, (Insuf. Renal Aguda, Insuf Hepática, trastornos del medio interno etc.) que disminuirán ostensiblemente el éxito de la operación. 1. Tratamiento de la hemorragia. Es el indicado en toda pérdida sanguínea. Ahora bien, es con-veniente saber cuando indicamos una transfusión de sangre, los criterios son levemente dispares. Algunos recomiendan cifras de: Hgb< 8, Hcto < de 24 %. Otros: en pacientes jóvenes se puede esperar para transfundir, cifras entre 26-23% de Hcto, mientras que en ancianos no es conveniente que el Hcto sea menor de 30%. En caso de politransfuciones, mas de 6 unidades en el día debemos controlar el Tiempo de Pro-trombina, por la coagulopatía dilucional.

¿Cuándo indicamos la cirugía? Los criterios son tantos como causas de H. D. A. por ejemplo: Algunos parámetros para indicar la intervención quirúrgica; A. “Si se transfundió mas de tres (3) unidades de sangre en 24 hs. y no se logra compensar o estabi-lizar al paciente, su única chance es la CIRUGÍA” B. Si a pesar del tratamiento médico intensivo, correctamente aplicado para la H. D. A. Grave en actividad, es decir, se le aportó mas de 3.500 c.c. de fluidos en 4 ó 5 horas, y NO se logra compen-sarlo hemodinámicamente, queda demostrado la gravedad del caso y la operación es perentoria. La táctica quirúrgica dependerá, si el equipo conoce la etiología y el sector del sangrado.

¿Qué podemos hacer cuando operamos sin conocer la etiología? Algunas escuelas, clasifican las H. D. A. antes de la CIRUGÍA en: H. D. A. de origen NO varicoso H. D. A. de origen Varicoso o con H.T.P. Si el paciente pertenece a este último grupo, la cirugía de urgencia tiene altos índices de mortalidad y la mayoría de las veces no trata la patología de base. La endoscopía intrahemorrágica, es la mas indicada, puede cauterizar, ligar, esclerosar el vaso san-grante. En casos de H.D.A. por várices esofágicas y si lo disponemos, se colocará la sonda-balón de Sengstaken-Blackemore Nº 18 o 21, que se trata de una sonda de triple vía; un balón intragástrico

que se insuflará con 300 c.c. de aire, uno intraesofágico con entre 80-120 c.c. en ambos la presión será de 60-70 MmHg., la otra vía es abierta y sirve para lavado y recolección del estómago. Los cuidados posteriores son importantes y no se debe dejar mas de 48-72 hs. Si clínicamente se presume que el sangrado es del estómago o duodeno, estaría justificado indicar una laparotomía exploradora. (Sospecha de origen NO varicoso) Laparotomía mediana supraumbilical luego, gastrotomía en cara anterior o duodenotomía en la pri-mera porción, tratar de visualizar el vaso que sangra y proceder a la ligadura simple o ulcerectomía, y cierre por planos de la herida, es un gesto mínimo de salvatage. TRATAMIENTO QUIRURGICO Si fuera una Ulcera gástrica la que sangra y según su localización se puede efectuar lo siguiente: • Localización gástrica; mediogástrica; ulcerectomía con una incisión losángica y margen sobre

mucosa normal, vagotomía y piloroplastía ó bien tratamiento de la enfermedad con cirugía ma-yor. (Gastrectomías)

• Localización yuxtacardial; gastrectomía parcial en “escalera” y reconstitución de la continui-dad a lo Bilrroth II.

• Localización antropilórica; se puede hacer gastrectomía subtotal con reconstitución a lo Bil-rroth I ó Bilrroth II.

• Sangrado en “napa” de la mayoría de la superficie gástrica; es la de mas difícil determinación, dependerá del estado general del paciente, si hacemos una gastrectomía subtotal ampliada, que implica el 75 a 80 % del órgano o la gastrectomía total con reconstitución del tránsito a través de una esófago-yeyuno-anastomosis en Y de Roux con una alta morbi-mortalidad perioperatoria, uno por la magnitud de la cirugía tanto como las características con que llega a la cirugía de ur-gencia.

• Localización duodenal; aquí también se impone una razonada conducta intra operatoria, pues se podrá optar por la resección losángica de la lesión ulcerada, colocación de un punto hemostático en el lecho sangrante o llevar adelante el tratamiento quirúrgico de ésta patología consistente en una gastrectomía parcial a lo Bilrroth I o gastrectomía amplia con reconstitución a lo Bilrroth II

• Si la cirugía del estómago fue conservadora NO debemos olvidar efectuar una Vagotomía Tron-cular o Selectiva y Piloroplastía.

• Si no se quiere ser tan agresivo con la resección gástrica y la localización ulcerosa es antropilóri-ca o duodenal, se puede realizar una Vagotomía Troncular o Selectiva es decir sección de la ra-ma izquierda del Vago o Superselectiva, efectuando la sección sero-muscular de las ramas intra-murales del nervio, en esta se puede acompañar con Piloroplastía. (OPERACIÓN DE TAYLOR)

• Si la etiología es, por ejemplo, un pólipo pediculado, se efectuará POLIPECTOMIA, a pesar de que la indicación correcta hubiera sido la polipectomía endoscópica.

• Tumor Benigno; tumorectomía submucosa ó gastrectomía parcial. • Tumor Maligno: previa evaluación de las condiciones clínicas intraoperatoria se decidirá por el

tratamiento paliativo (cohibir la hemorragia o hacer derivación gastro-yeyunal) o tratamiento on-cológico del tumor.

• Si la H.D.A. sucede como complicación de otra enfermedad sistémica, no cede espontáneamente y el paciente es añoso muchas veces la única posibilidad de vida es una gastrectomía ampliada.

CONCLUSIONES Ante la presencia de una H.D.A. debemos tener presente ciertos conceptos básicos. • Definir si el paciente presenta una H.D.A.

• Si es un episodio único, aislado que acompañó a un cuadro de hiperémesis por distintos motivos. • Verificar clínicamente el grado de repercusión general. • Ante la mínima duda, dejar al paciente en “observación” con Control Clínico Hemodinámico

Continuo cada hora durante un período no menor de 4 ó 6 horas. • Si la presunción es que se trata de una H .D. A. moderada o mas, iniciar inmediatamente el tra-

tamiento intensivo de mantenimiento de la volemia.(ver medidas generales) • Derivar al paciente a la U. T. I. • No apresurarse por el diagnóstico etiológico, primero “estabilizarlo hemodinámicamente” • El cirujano debe estar “atento” para intervenir quirúrgicamente si la hemorragia no se detiene

con el tratamiento intensivo. • El médico debe tratar en lo posible de evaluar minuciosamente CADA caso en particular, si el

medio donde está ejerciendo, cuenta con la infraestructura suficiente para asistir un paciente po-tencialmente grave; (recordar criterios de recidiva del sangrado) de no ser así deberá compen-sarlo correctamente con el tratamiento intensivo a que se hace alusión en éste capítulo e INME-DIATAMENTE DERIVAR a un centro de mayor complejidad con las medidas generales correc-tamente indicadas.

CAPITULO 10. PARTE II HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

Dr. Rodríguez, Mario J. Definición: (H. D. B.) Es la extravasación de sangre hacia la luz intestinal, en el sector comprendido entre el ángulo de Treitz y el ano, manifestándose clínicamente, por la eliminación de sangre de aspecto fresco, semidigerida o pseudome-lena, por vía anal, pudiendo estar mezclada o no con las deposiciones CLASIFICACIONES: Según su Evolución: 1) AGUDAS 2) CRÓNICAS. En realidad, las H.D.B. se refieren a las formas Agudas, que presentan un cuadro clínico definido y urgente, relacionado con la velocidad y cantidad de la pérdida, en las Crónicas la presentación es mas solapada. Según la Intensidad del sangrado: LEVES: las pérdidas NO sobrepasan el 10% de la Volemia. MODERADAS: entre el 10 y 20% de la volemia. Agudas INTENSA o GRAVES: entre el 20 y 30%. MASIVA o EXANGUINANTE: más del 30% de la volemia. Como se verá esta clasificación es válida para todas las hemorragias.

INTESTINO DELGADO. Localización del sangrado: COLON. REGION RECTO-ANAL

Esta última clasificación se realiza una vez que, por los distintos estudios, se ha logrado localizar el sitio del sangrado. ETIOLOGÍA. Las causas de H. D. B: se agrupan según la topografía intestinal, la patología que la produce y el grupo etario donde se presenta con mas frecuencia. Intestino Delgado: Niños: Malformaciones vasculares congénitas; hemangiomas. Intususcepción o invaginación intestinal. (R. N.) Jóvenes: Malformaciones arterio-venosas en colon derecho. Divertículo de Meckel con mucosa gástrica heterotópica. Enfermedad Inflamatoria Inespecífica Crónica: E. de Crohn Adultos: Angiodisplasias. Tumores benignos: lipomas, leiomiomas y pólipos. Tumores malignos: carcinomas o sarcomas. Enteritis actínicas. Síndromes purpúricos. Ancianos: Angiodisplasias: Malformación vascular adquirida responsable del 90% de las H. D. B. en este grupo. . Intestino Grueso Jóvenes: Enferm. de Crohn colónica. Enferm. Inflamatorias Inesp. Enferm .Inflam. Específicas; tifoidea, colitis infecciosas. Infección por Citomegalovirus en paciente inmunodeprim, portadores de S.I.D.A. o transplantados se localizan en el ciego dando úlceras muy sangrantes. Adultos: Colitis Ulcerosa. Enfermedad Diverticular del Colon. Es la causa mas frecuente.(20-40%) Angiodisplasias y otras malformaciones vasculares adquiridas. Colitis Isquémicas: por arteriopatías de las mesentéricas. Iantrogénicas: cuando se produce una lesión en el curso de un estudio instrumental. Tumores Benignos: pólipos pediculados. Adenomas vellosos. Leiomiomas Tumores Malignos: los carcinomas que mas frecuentemente sangran son los de localización derecha dando anemia crónica. 3. Recto-anal. En ésta región del intestino grueso, asientan casi el 80% de las patologías que se manifiestan por un sangrado que hace consultar con premura al paciente.

Hemorroides Internas. Es quizás la causa mas frecuente de H.D.B. Hemorroides Externas; el sangrado no es lo frecuente. Fisura Anal. Dolor y sangrado. Fístulas perianales: investigar enfermedad de Crohn de localización baja por su frecuente asociación con fístulas. Malformaciones vasculares hemangiomas congénitos. 50% en pacientes jóvenes. Cuerpos extraños, desgarros accidentales o no y empalamientos. CLINICA Analizadas las causas mas frecuentes de H. D .B. pasaremos a describir la presentación clínica.

El paciente puede consultar por haber visualizado directamente la presencia de sangre fresca que acompaña-ba a las materias fecales (Hematoquecia o hematochezia) o haber percibido tenesmo rectal con evacuación de sangre sin materias fecales (elimina sangre por ano). Otras veces, el sangrado ocurre luego de varios despeños diarreicos, como componentes de un cuadro infec-ciosos intestinal como sucede en algunas colitis inflamatorias específicas (fiebre tifoidea o virósicas). La consulta puede se por astenia, fatiga y dispepsia de larga data, comprobándose luego anemia crónica, muy frecuente en los procesos neoplásicos de localización derecha. Cuando el sangrado es de cierta magnitud y frecuente, el paciente presentará un cuadro de hemorragia agu-da, donde trataremos de establecer primeramente la magnitud del sangrado, vale decir clasificar la HEMORRAGIA, en leve, severa, grave etc. basándonos casi exclusivamente en las manifestaciones clíni-cas, pues a veces no podemos observar sangre en la primera consulta. Si la hemorragia es activa, no se detiene espontáneamente, el volumen de la pérdida se puede deducir por la aparición de los trastornos hemodinámicos, que no estaban presentes en las leves, se suman signos como palidez, taquicardia, taquisfigmia, hipotensión primeramente ortostática y luego en reposo que revelarán la severidad de los mismos. Aquí es muy importante el estricto seguimiento de la evolución clínica horaria y de ese modo encuadrar la gravedad de la hemorragia. Si el cuadro se nos presenta con, obnubilación sensorial, palidez generalizada, sudoración fría y viscosa, pulso filiforme, sed intensa, oliguria, pensar que estamos ante un shock hipovolémico, debiéndose actuar rápidamente con las medidas generales. Debemos aclarar que no es frecuente que las H. D. Bajas, se presenten con cuadros tan dramáticos como en las H. D. Altas. También debemos tener en cuenta los antecedentes patológicos del enfermo y sus familiares directos, la exis-tencia de episodios anteriores y otras enfermedades concomitantes como; diabetes, discrasias sanguíneas, hipertensión arterial, arteriopatías, medicación anticoagulante. El examen físico debe ser minucioso, inspec-cionando el estado general de piel y mucosas, donde pueden aparecer estigmas de enfermedades sistémicas como hipertensión portal, angiomas en la región orofaucial, púrpuras, vasculitis etc. Observar con detalle la región perianal y no olvidarse del tacto rectal. Con estas sencillas maniobras del examen físico, podemos hallar patologías responsables del sangrado como ser; paquetes hemorroidales turgentes, fisura anal, pólipos rectales, cuerpos extraños y el cáncer recto-anal. Con el dedo explorador podremos apreciar el contenido de la ampolla rectal o la presencia de sangre, tam-bién con esta maniobra obtendremos información a cerca de otros órganos, como la próstata o los anexos ginecológicos. Una premisa fundamental en la exploración de todo paciente que consulta por hematoquezia, es que; “aún habiendo hallado una patología recto-anal debemos continuar con el estudio de todo colon sin excepción” ! Pensar en la existencia de patologías sincrónicas !. Buscando las causas. Determinar la causa de una H.D.B. suele ser muy difícil, tan es así que, luego de efectuar todos los estudios correspondientes, está mencionado en la literatura mundial, que en el 10 al 20 % de los pacientes no se llega al diagnóstico etiológico. Es sabido que actualmente contamos con elementos de diagnósticos, de los mas simples a los muy sofisti-cados; el deber del médico entonces será, “saber escoger entre ellos, el que se adapte a la patología que investiga” ya que a través del interrogatorio y el examen físico se habrá obtenido una sospecha fundamen-tada. Utilizaremos aquel que, de la manera mas rápida e inocua me conduzca al diagnostico de certeza, atendiendo siempre la relación costo-beneficio. ¡No obstante esto, el diagnostico de H.D.B. sigue siendo un gran desafío!. ¿ La sangre que se observa proviene del tracto digestivo alto o bajo?. Ante un paciente con Hemorragia Digestiva Baja no se debe dejar de pensar que puede tener una H. D. Alta. intensa o grave que debido al aceleramiento del tránsito intestinal que provoca la presencia de sangre, puede presentarse con una hemorragia por ano. Debemos saber que las hemorragias de gran magnitud se originan mas frecuentemente en el sector gastroin-testinal en un 80% y solo el 20% restante correspondería a las H. D. B.

Algunas premisas acerca de las H. D. Bajas: La mayoría son leves-moderadas, que pueden ser recurrentes y que en el 80% de los casos ceden espontá-neamente. Para aclarar esta primera duda, se puede colocar una sonda naso-gástrica; si no obtenemos sangre podríamos estar descartando una H. D .Alta, mas si no contamos con antecedentes referidos a enfermedades acido-sensitivas. Si luego de esto, presumimos por interrogatorio y examen físico, que se trata de una H. D. B. debemos esta-blecer clínicamente, la magnitud de la perdida y su repercusión sobre el estado hemodinámico debe ser la premisa fundamental, luego iniciar las medidas generales para mantener el estado circulatorio estable, no perder el tiempo en estudios tendiente a dilucidar las causas, en ese intervalo el paciente puede entrar en estado de shock hipovolémico.. Para esto es condición indispensable que el paciente sea trasladado a un Servicio de Cuidados Intensivos para recibir un enfoque multidisciplinario para un tratamiento eficaz y oportuno. ¡ Al fin hemos logrado compensar hemodinámicamente al paciente? ¿Que estudios complementarios le solicitaría y cuales dispongo? Una vez logrado la estabilización hemodinámica, debemos pensar, ¿que estudios complementarios nos con-ducirían, a detectar el sitio de sangrado activo y que conocimientos tenemos de ellos ? Para esta situación, lo mejor es la Arteriografía de vasos mesentéricos. Para esto se debe cateterizar la arteria femoral, individualizar la arteria mesentérica superior e inferior e inyectar la sustancia de contraste. Este estudio podrá ser positivo cuando se cumplen ciertos requisitos como ser; ritmo de sangrado de 1 a 3 ml/minutos, pero como es frecuente en las H.D.B. la intermitencia del sangrado, este estudio puede no acla-rarnos la etiología. Se dice que la arteriografía tiene una especificidad hasta el 70% en este tipo de hemorragia siendo además útil para efectuar un tratamiento tendiente a detener la misma y que consiste en la inyección de Vasopresina 0,1 a 0,4 u/min que actúa sobre la musculatura lisa de la pared intestinal y de esta manera produce el espas-mo de las arteriolas de mediano calibre con la formación de un trombo a nivel del sitio de sangrado. También se puede inyectar sustancias embolizantes como gel absorbibles, de esta manera la Arteriografía actuaría como elemento de diagnostico y tratamiento. La sensibilidad del método para detectar el lugar de sangrado oscila entre 50-90%. Centellografía o Cintigrafia. Este método consiste en la marcación de los glóbulos rojos extraídos al pa-ciente con Tc.99 y vueltos a ser colocados con monitoreos por medio de cámara gamma cada 10 minutos. Tiene la ventaja de poder detectar pérdidas con un ritmo menor que el anterior de aproximadamente 0,1 a 0,3 ml/min. Puede utilizarse en hemorragias moderadas e intermitente, pues nos mostrará la región de probable sangrado pudiéndose optar por una arteriografía selectiva de la zona para tratarla o bien dirigir la cirugía de resección. El valor asignado a la Centellografía con glóbulos rojos marcados con Tc. 99 en la detección de la etiología de una H..D.B. va desde el 41 al 94% seguramente de acuerdo a la frecuencia de los estudios realizados en cada centro y la complejidad del mismo. Estos últimos estudios mencionados serán utilizados siempre y cuando el razonamiento médico lo justifique, son muy costosos, no todos los Centros del país disponen de los mismos entonces, antes de disponer un tras-lado para ese fin, debemos pensar: uno, que puede ceder espontáneamente dos, se deberá evitar trasladar un paciente hemodinámicamente inestable y tercero, el estudio NO tiene 100% de especificidad o puede ser técnicamente irrealizable. Con esto se quiere enfatizar, que primeramente se deberá cuidar el estado general del paciente, control evolu-tivo estricto, medidas generales rápidas para mantener las funciones de órganos vitales. El diagnóstico etio-lógico, después, ¡cuidado, que el árbol no nos deje ver el bosque! Ahora bien, si el paciente se presenta con un cuadro de H. D. B., compensado hemodinámicamente o de in-tensidad leve, donde clínicamente no nos hace sospechar una inmediata descompensación, podremos investi-gar la etiología con mayor detenimiento.

Historia Clínica completa, minucioso y detenido examen físico, incluyendo región perianal y tacto rectal bien hecho, con el paciente en posición adecuada para recabar la mayor cantidad de información del mismo. ALGORITMO DE ESTUDIOS. 1.- Ano-rectosigmoidoscopia. Es un estudio rápido de realizar, el rectosigmoidoscopio es un elemento que existe en la mayoría de los Ser-vicios de Cirugía General y Colo-proctología. Debemos saber que el alcance es desde el margen anal hasta 25 cms. aproximadamente. 2- Colonofibroscopía. Este estudio se realiza con mayor frecuencia debido a que actualmente se puede limpiar el colon en forma mas fácil con la administración de sustancias hidroelectrolíticas balanceadas, unidas al polietilenglicol, que puede hacerse por vía oral o por sonda nasogástrica, favoreciendo la buena visualización de todo el órgano. Las desventajas relativas, que se le atribuyen al método, es la dificultad de realizarla durante el sangrado activo. La ventaja sería observar directamente la lesión que sangra y efectuar tratamiento por cauterización (electro-fulguración) fotocoagulacion con Láser, inyección de adrenalina (1:10.000) o bien una polipectomía si fuera la causa y finalmente tomas de biopsias. Para el diagnóstico etiológico de las H.D.B. según los distintos Servicios la efectividad oscila entre el 67 al 99 %. 3.- Colon por enema con doble contraste, es quizás el estudio de colon mas solicitado por la gran informa-ción que puede brindar a cerca de patologías potencialmente sangrante, pero NO es específica para H.D.B. si bien en varios Centros comienzan el estudio de éstas, observándose luego que el cuadro no se repite o cede totalmente. Historia Clínica Completa >>>>> ANO-RECTOSIGMOIDOSCOPIA.

COLONOFIBROSCOPIA . COLON x ENEMA c/ Doble Contraste.

No olvidar el TACTO RECTAL.

VASOS MESENTERICOS. ARTERIOGRAFIA. SELECTIVA. Posibilidad de tratamiento embolizante. CENTELLOGRAFIA c / G.R. marcado c/ Tc 99. TRATAMIENTOS Ante la presencia de un cuadro de H.D.B. tenemos que tratar de establecer clínicamente la magnitud del sangrado, para ello interrogar y examinar detenidamente los signos vitales y la evolución de los mismo en el

transcurso del tiempo, de allí surgirá seguramente el criterio de internación y si esta deberá hacerse en una sala común o en un servicio de terapia intensiva. Una premisa a recordar, es que en principio, el tratamiento de una H.D.B. es médico. .- Si presumimos clínicamente, que se trata de una hemorragia leve con pérdida aproximada del 10% o me-nos, no hace falta tratamiento inmediato de la pérdida, una alternativa válida sería dejar en observación, ini-ciar las medidas generales: hidratación parenteral a traves de una vía periférica y la evolución estricta de los signos premonitorios de sangrado activo o de descompensación hemodinámica. Los análisis clínicos en las primeras horas no son de gran valor. Si la evolución clínica es hacia una hemorragia moderada, debemos derivar al paciente a terapia intensiva. En estos casos es mejor buscar una buena vía de acceso para líquidos y sangre en forma rápida, entonces debemos cateterizar o punzar una vena central que además puede medir P.V.C. Colocar una sonda vesical para la diuresis horaria, sonda naso-gástrica para evitar la broncoaspiración, si progresa hacia la obnubilación sensorial por shock hipovolémico. Iniciar la reposición de la misma manera que en las H.D.A. Si la hemorragia es Grave estas medidas son urgentes así como evaluar la posibilidad de embolizar el vaso sangrante, si contamos con los elementos en nuestro medio o la cirugía de urgencia. En éste último caso sir-ven los mismos criterios de operación que para las H. D. Alta. (Ver en este mismo capítulo criterios de sangrado activo y de operación Parte1) Ante este tipo de hemorragia es donde el cirujano y los demás integrantes del equipo (recordar el enfoque multidisciplinario de estos enfermos) deberán decidir la operación como último recurso para salvar la vida del enfermo. La cirugía no se debe demorar, recordar que las politransfusiones, llevan indefectiblemente a fallas renales que aumentan doblemente el riesgo quirúrgico. ¿QUE TIPO DE CIRUGÍA SE PUEDE HACER en H. D. B. INCOHERCIBLE? La cirugía consistirá según el criterio de cada servicio, pero podemos sintetizar de la siguiente manera: Intestino Delgado: enterectomía. Resecciones parciales Colectomias Parciales. Hemicolectomía Derecha. La mas frecuentemente utilizada. Resecciones Ampliadas: Hemicolectomía Izquierda. Colectomia total CONCLUSIONES: Se puede apreciar en este capítulo similitudes y diferencias, entre el Síndrome de H. D. A y H. D. B. En este último, el médico general que recibe al paciente tendrá que realizar la misma evaluación clínica mi-nuciosa para determinar aproximadamente el sector que podría estar sangrando de acuerdo a los antecedentes patológicos, la edad etc, luego de esa primera evaluación que determinará el grado de compromiso hemodi-námico y establecerá las medidas generales de tratamiento de las Hemorragias Digestivas Moderadas-Graves, luego de compensado, decidirá los estudios complementarios que señalarán el lugar de la pérdida. Pero debemos recordar que hasta el 25% de casos no se obtiene un resultado positivo y el paciente continua agravándose, siguen las transfusiones de sangre, entonces el equipo médico deberá optar por la cirugía con las tácticas arriba señaladas. Si se localiza el sector, con una resección segmentaria y anastomosis termino-terminal se podría sortear esta instancia. Si la operación se lleva a cabo sin localización, la opción puede ser la hemicolectomía derecha por ser asien-to de mayores patologías sangrantes en el adulto y la otra opción sería la colectomía total con ileo-recto-anastomosis.(altas tasas de mortalidad). Colectomía total con Ileostomía terminal y cierre del muñón rectal tipo Hartmann (riesgo de resangrado 8-60% y mortalidad 10-40%)

Estas conclusiones tienen como objetivo, instruir al médico general a cerca de esta patología cuya gravedad lo va a percibir con la evolución del cuadro. Recordar que pude ceder espontáneamente el 80%, que luego del tratamiento médico precoz y correcto ceden el 15-19% y deben recurrir a la cirugía solo el 1,5%. Por esto, el paciente y los familiares deben saber perfectamente pues las decisiones se deben tomar en con-junto y con consentimiento del paciente si estuviera en sus cabales. La morbi-mortalidad, de éstas cirugía se deben a las siguientes razones, es una cirugía de urgencia, las con-diciones generales y hemodinámicas con que llega al quirófano muchas veces nos son las óptimas, si se tu-viera que intervenir el colon, sabemos que no se ha podido realizar la limpieza del mismo con los recursos de cada Servicio y muchas veces el paciente es de edad avanzada, lo que suma un riesgo mas. Si la decisión fue la cirugía y el paciente evoluciona favorablemente, debemos tener presente; que toda ciru-gía intestinal con resecciones y anastomosis, se debe esperar no menos de siete días para inferir que las mis-mas han sido suficientes, que no hay dehiscencia ni fístulas. En estos casos el control de los drenajes que emergen del abdomen, deben ser diariamente controlados para advertir una dehiscencia que la notaremos por el contenido intestinal que fluye de los mismos. En estos dos capítulos, hemos tratado de sintetizar los conceptos mas importantes a tener en cuenta, cuando asistimos a un paciente con Hemorragia Digestiva Alta o Baja, reconocer el Síndrome, categorizar el Tipo de Hemorragia, realizar las medidas generales tendientes a mantener el estado hemodinámica normal, reponer la sangre perdida según la gravedad. Una vez logrado esto, iniciar un algoritmo de estudios complementarios, acorde a la Historia Clínica detalla-da, atendiendo el costo/beneficio y tratando de arribar a la causa y la topografía del sangrado digestivo, para luego sugerir el tratamiento quirúrgico si fuera necesario, en forma precoz y oportuna.

CAPITULO 11. TRAUMATISMO DE ABDOMEN Dr. Rodríguez, Mario IMPORTANCIA DEL TEMA El conocimiento acabado de éste tema por parte del medico general, radica en la frecuencia con que se presenta este cuadro a la consulta; del estudiante de medicina, médico de guardia, médico gene-ral, tan es así, que no existe profesional, que durante su formación académica, no haya tenido la oportunidad de asistir un paciente con traumatismo abdominal. Para entender tan alta frecuencia de esta patología en la actualidad, vasta nombrar algunas de las principales causas; accidentes de tránsito, atentados, eventos deportivos, enfrentamientos, guerras, derrumbes, los accidentes en el trabajo como las construcciones, fabricas etc. La finalidad de éste tópico es revisar las actitudes y conductas que podría adoptar el médico gene-ral que asiste a este tipo de paciente, que la mayoría de las veces, necesita un tratamiento emergente o urgente para salvar la vida. El desarrollo del tema en forma teórica y conceptual, seguramente fue llevado a cabo durante el curso de Cirugía. Imaginemos, un día de guardia en el Hospital. -. Nos solicitan asistencia a un paciente recientemente ingresado con traumatismo abdo-minal.- En ese momento deberán acudir a la memoria, conceptos básicos de asistencia, para poder guiar con criterio una determinada conducta.

El paciente está en la camilla en decúbito dorsal, lúcido, orientado en tiempo y espacio con dolor intenso en el abdomen a consecuencia de un traumatismo reciente. El interrogatorio detallado es fundamental. El examen físico completo y minucioso, obligatorio. Con esta primera entrevista ya podemos clasificar el tipo de traumatismo de abdomen en: Trauma-tismo cerrado o traumatismo abierto. O de otra manera diríamos, se trata de una contusión o una herida abdominal. Quitarle toda la ropa, debemos mirarlo bien, el objetivo; tratar de localizar correctamente, el sitio de impacto o herida. Recordar; que a los fines prácticos, debemos tener en cuenta la primera diferencia,

¿Es tóraco-abdominal o abdominal puro? Tóraco-abdominal, hace referencia a la localización del impacto, entre dos líneas imaginarias; una superior que pasa a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal o la tetilla y una inferior, por el re-borde costal inferior, la importancia radica en que es la proyección o superposición de la cavidad abdominal y torácica y los órganos que pudieran estar comprometidos. ( Fig.1 sombreado a rayas) Traumatismo abdominal puro, traumatismo abdomino-pelviano o traumatismos lumbar clasifica-ciones académicas que ayudará a comprender el traumatismo pero debemos pensar que en muchos casos, un mismo enfermo puede presentar varios de ellos (politraumatizado). La localización en la superficie abdominal de la lesión, no autoriza a pensar que el compromiso visceral va a ser de los órganos que allí se alojan, pues tiene importancia, como se produjo el trau-matismo, cual ha sido el elemento agresor, (caída, golpe, contragolpe, choque) las lesiones pueden estar en órganos alejados de la zona de la lesión primaria. Entonces; si no se observa solución de continuidad, podemos inferir que es un traumatismo ce-rrado de abdomen o contusión abdominal, recordando que la frecuencia es del 80%.

CONTUSIÓN ABDOMINAL

A través del interrogatorio, sabremos como se produjo y cual fue el elemento contundente, si éste vino hacia el paciente (patada de equino) o él fue hacia el elemento (caída contra el cordón) fue una caída desde una determinada altura (mas de 5 a 7 mts) contragolpe o un aplastamiento. Conocer estos datos es muy importante, analizarlos, una obligación médica. Recordar que en un primer momento, el examen puede no ser muy demostrativo, pero podemos inferir la evolución posterior, atendiendo al relato del paciente. Por ejemplo; nos cuenta que sufre una caída con intenso golpe en el hipocondrio izquierdo, que en las horas siguientes ha sufrido un cuadro de lipotimia y luego presentó una aparente mejoría, podemos pensar en un traumatismo es-plénico con hemorragia en dos tiempos. Estaremos muy atentos durante las próximas horas. El traumatismo cerrado puede determinar lesiones de órganos huecos o macizos de la cavidad ab-

dominal. ¿Como podemos sospechar los mismos?

Recordar un concepto básico pero NO obligatorio que dice… si la lesión asienta en la parte media del abdomen, (Fig.1circulo 3) pensar en lesión de víscera hueca, si está en los flancos o en la parte superior, en órganos macizos.(fig.1 círculo 2)

Esta observación nos hará presumir: lesión que asienta en flanco o hipocondrio, presumir: Hemo-rragia Aguda Interna, la aparición del cuadro clínico, será en los próximos minutos, si asentara en la parte central y media; lesión de vísceras huecas, el cuadro clínico será en las próximas horas o días; Peritonitis. Fig. 1

¿Dónde puede asentar la lesión? En la pared abdominal, (continente) o en las vísceras (contenido). En la pared, el compromiso puede ir desde la piel hasta el peritoneo. En la piel, podremos apreciar una equimosis, que evidencia lesión de los vasos epidérmicos y nos puede informar aproximadamente las características del elemento contundente y también localiza la zona de impacto. Hematomas, generalmente debido a la rotura de vasos de mayor calibre, situados en el plano mus-cular. Debemos pensar en el trayecto ascendente de la arteria epigástrica. Los hematomas situado por debajo de la arcada de Douglas, suelen avanzar hacia el peritoneo, pues a ese nivel no hay hoja posterior y dar una sintomatología y signos de irritación peritoneal por lesión de un víscera interna, cuando en realidad la patología radica en la pared. Los hematomas de la región supraumbilical, se manifiestan por tumor y dolor, debemos tratar que el paciente se incorpore, lo retenemos apoyando la mano en la frente y de esa manera se hace mas ostensible cuando es del continente. El derrame seroso de Morell-Lavallé, es una lesión contusa que pone en evidencia que el impacto fue tangencial al plano de choque que produjo el deslizamiento del tejido dermo-graso sobre el aponeurótico, coleccionándose líquido seroso o linfático entre ambas estructuras. Si bien son trau-matismos abdominales, generalmente son considerados leves, tendiendo evolución favorable, sin mayores complicaciones o intervenciones la mayoría de las veces. En definitiva; ante una contusión abdominal debemos sospechar y descartar siempre, la existencia de lesiones de vísceras intraabdominales, el algoritmo para esto es; sospecha clínica, diagnóstico presuntivo y tratamiento oportuno.

¿Cómo sospechamos las lesiones viscerales? Primero recordar “la clínica es soberana”. Entonces, investigar a cerca del agente agresor, la forma como se produjo el impacto, el relato del accidentado. El examen físico nos ayudará a sospechar la lesión de una víscera maciza por; el lugar donde asien-ta la lesión (hipocondrios) o por el rápido compromiso hemodinámico: palidez, sudoración, taqui-cardia, hipotensión. Lesión de vísceras huecas, depende del estado de plenitud o vacuidad del órgano al momento de la contusión (estallido o rotura de estómago, duodeno o vejiga) Lo concreto; si sospechamos clínicamente un traumatismo abdominal cerrado de características moderado a grave; debemos internar al paciente para observación.

¿Qué significa “internar para observación”? Es lo que recomienda el médico, ante la sospecha clínica de la evolución desfavorable del trauma-tismo abdominal. Primer paso: Diagnóstico del tipo de traumatismo. Diagnóstico presuntivo. Segundo paso: Internar al enfermo, iniciar el tratamiento general.

Tercer paso: Diagnostico de certeza, para esto se deberán solicitar razonadamente los exámenes complementarios… ya hablaremos de esto. El tratamiento general a que se hace referencia, será el común a todo traumatizado o politraumati-zado según la gravedad o el triage. Podemos comenzar, realizando una venopuntura, instalar un plan de hidratación parenteral, mante-ner una vía para administrar drogas, luego se podrá cambiar por una canalización o punción venosa central, según el estado hemodinámico. La observación propuesta, no es nada mas que el control clínico de los signos vitales, cuantas veces sean necesarios, sin limitarse a un horario como al paciente común. De cada minuto de éste seguimiento, va a depender que se adopte una conducta terapéutica precoz, que podrá salvar la vida del paciente, aún sin haberle realizado ningún otro estudio complementario. Estado de conciencia, respiración: frecuencia y profundidad, pulsos periféricos: presencia o ausen-cia, ritmo, características, estado de coloración y temperatura de piel y mucosas. Recordar que si es un politraumatizado, debemos emplear la categorización o triage. La pregunta que seguramente hará el paciente o sus familiares es; ¿Cuánto tiempo permanecerá en observación, Dr.? En estos casos, no es conveniente estimar un determinado tiempo, pues de prolongarse, quizás au-mente la angustia o desesperación. Pero el médico general recordará que el traumatismo de abdo-men integra el cuadro de abdomen agudo quirúrgico, donde se decía que el tiempo estimado en to-mar dicha conducta era de 6 horas. No es desacertado tomar esta referencia, sobretodo si descon-fiamos que pueda haber rotura de una víscera maciza, donde el cuadro de hemorragia aguda interna, va a comenzar a manifestarse y acentuarse en ese tiempo, con compromiso hemodinámico que obligará a la intervención quirúrgica urgente.

LESIONES VISCERALES POR TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

HIGADO La situación superficial de esta glándula, la relación estrecha con las costillas, su gran movilidad, friabilidad, plenitud sanguínea, la torna susceptible de recibir el impacto contundente, con lesiones parenquimatosas severas y hemorragia aguda grave o cataclísmica, que como nos imaginaremos, si no se actúa rápidamente, habremos perdido al paciente. Obviamente, la presentación clínica va a depender del tamaño de la lesión, así por ejemplo, el pe-queño desgarro con cápsula de Glisson indemne, no tendrá mayores síntomas, pero si hay desagarro parenquimatoso y herida de la cápsula, la hemorragia aguda tardará solamente minutos en manifes-tarse y amenazar con la vida del enfermo, otras veces, los signos de hemorragia desaparecen o el paciente parece estabilizado, para volver a choquearse horas mas tarde si se trataba de un hematoma intraglandular, que aumentó de tamaño hasta irrumpir a la cavidad (hemorragia en dos tiempos). Un signo que nos hará pensar en traumatismo hepático grave es la hemobilia, (hemorragia en los conductos biliares) con pasaje de sangre-bilis mezclada, por rotura de vaso sanguíneo y biliar, hacia la luz intestinal manifestándose, como hematemesis o melena. En la jerga médica se utiliza el término bilemia (No se halló este término en la mayoría de los diccionarios consultados) que es el pasaje de bilirrubina hacia la sangre, por rotura de un canalículo y un vaso porta o fístula, siendo factible por la diferencia de presiones entre ambos (Pr. biliar 15 cc, P.Venosa 10 cc H2O). Se diagnostica, por el incremento brusco de las cifras de B.D. sin dilataciones de las vías biliares ni sepsis. Entonces, si en el transcurso de la internación para observación, el paciente presenta evidentes signos clínicos de hemorragia aguda o signos de irritación peritoneal severa, debemos pensar en un traumatismo con rotura de hígado, hemorragia y /o coleperitoneo, y NO demorar la intervención

quirúrgica, dicho de otro modo NO perder el tiempo quirúrgico en estudios complementarios, así lo preconizan casi todos los centros de Emergencia y Traumas. Como en Medicina “lo que ayer era verdad, hoy puede no ser tan así”. Antes, la mayoría de los traumatismo abdominales iban a cirugía, y no pocas veces, esa intervención no fue imprescindible, para salvar la vida del enfermo, Hoy, ese concepto NO es tan así, si no, fíjense al final de este tópico donde comentaré, lo expresado en el 76º Congreso Argentino de Cirugía, referente al T. N. O. que quiere decir nada mas y nada menos que el Tratamiento No Operatorio o Conservador del Trauma-tismo Abdominal Cerrado, exactamente lo contrario de lo que se recomendaba anteriormente. Cuando sospechamos un traumatismo de hígado ignorando su magnitud, la conducta del médico general debe ser; evaluación clínica del estado hemodinámico, si es necesario, indicar las medidas generales tendientes a estabilizarlo y únicamente después de logrado esto, se solicitarán los exáme-nes complementarios urgentes. Un algoritmo sería; Ecografía Abdominal Completa, T. A. C. con y sin contraste endovenoso, ra-diografías; directa de abdomen, parrilla costal, pelvis, columna lumbar, todo dependerá del criterio médico.

“Debemos saber lo que buscamos en cada estudio, para interpretar lo que encontramos”.

- Ecografía La ecografía también tiene que ser solicitada de acuerdo a la presunción clínica, así tenemos, eco-grafía abdominal completa o de hígado, bazo o ambos riñones y últimamente, la ecografía FATS, que se menciona mas adelante. Es sin duda el primer estudio que se solicita al paciente con traumatismo abdominal cerrado, mas, si desconfiamos daño hepático con hemo/bilirragia. Las ventajas de este método, ya la conocemos, rapidez, sencillez, se puede transportar, se puede realizar mientras estamos compensando al enfermo. Que nos puede informar la ecografía en el T. A. cerrado; la presencia de líquido libre en cavidad, que sumado a la clínica podamos inferir que se trata de sangre (hemoperitoneo). Recordar que la sensibilidad de la ecografía para detectar líquido libre en cavidad es del 90% y la especificidad cer-cana al 100% sin embargo estas cifras caen, cuando se trata de lesión de órganos macizos, pues va a depender del tamaño de las lesiones, del órgano afectado y de la experiencia del operador. Para el hígado la sensibilidad estaría alrededor de 17%. En emergencia y cumpliendo recomendaciones del ATLS el médico general debería, estar entrenado en realizar la ecografía denominada FATS que consiste en un recorrido rápido toraco-abdominal que dura 5 minutos, hipocondrio derecho, izquierdo, región subxifoidea, pelvis para detectar líquido libre en cavidad peritoneal, pericardio (descartar taponamiento) y pleura (hemotórax). Veamos ahora el método utilizado por la AATS (Asociación Americana de Cirugía del Trauma) que asigna un ``score´´ que sirve para evaluar la magnitud de la lesión hepática y la conducta con-servadora o quirúrgica a seguir.

Escala de gradación de las lesiones hepáticas

Grado Descripción ó Tipo de lesión

I Hematoma Laceración

Subcapsular <10% superficie no expansivo Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad

II Hematoma Laceración

Subcapsular 10-50% superficie no expansivo Desgarro capsular con sangrado activo 1-3 cm profun-didad

III Hematoma Laceración

Subcapsular > 50 % de la superficie > 3 cm profundidad

IV Hematoma Laceración

Rotura hematoma parenquimatoso Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento Coinaud

V Laceración Vascular

Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepato 0 > 1- 3 segm. Coinaud. T. Venoso yuxtahepatico

VI Vascular Avulsión hepática

- Por ejemplo, los score I y II pueden manejarse en una sala común, con los controles evolutivos de rigor. - Los grado III y más deben internarse en Unidad de Cuidados Intensivo. - Los grados V – VI probablemente necesite laparotomía, pues generalmente hay lesiones asociadas a otros órganos. El tratamiento de las lesiones en forma puntual, escapa a la finalidad de éste compendio, pero si creemos que el médico general debe saber las distintas conductas o tácticas que pueden llevarse a cabo. La fig. muestra la segmentación hepática de COINAUD que obligatoriamente debe conocer todo cirujano que aborda el hígado. - Conductas • Hematoma subcapsular pequeño, paciente compensado hemodinámicamente, probable hemos-

tasia espontánea, optar por una conducta expectante, riguroso control evolutivo horario. • Desagarro o herida capsular y parenquimatosa, la conducta va a depender del tamaño y la

profundidad, de la lesión y la decisión de intervenir o no al paciente. En este último se intenta su-turar la glándula con puntos separados de hilos reabsorbibles tipo catgut o vycril.

• Resección segmentaria, lobectomía o taponaje, (packing) en algunos casos se drena la vía bi-liar extrahepática. Cualquiera de estos últimos son recursos quirúrgicos que se acompañan de altos índices de morbi-mortalidad, pues reflejan una injuria glandular grave.

Y ahora, el comentario… El tema central del relato oficial del 67º Congreso Argentino de Cirugía llevado a cabo en Bs. As en Noviembre de 2005 cuyo Nº extraordinario me sirvió de inspiración para el comentario y fue justamente, “MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO DE ABDOMEN” Un grupo de médicos cordobeses, presentan un rico trabajo científico con estadísticas confiables y también los resultados obtenidos, en este emprendimiento terapéutico referido, a una de las patolo-gías mas frecuente en estos días como es el trauma abdominal, que hasta hace poco tiempo, el tra-

tamiento y control era resorte del cirujano y del terapista. Actualmente, se suman médicos image-nólogos, mini-intervencionistas, endoscopistas, para el manejo de este paciente con alto riesgo para su vida. La idea tradicional de la cirugía de urgencia al paciente con traumatismo cerrado de abdo-men parecía inamovible a través del tiempo. Sin embargo este equipo médico, nos presenta una recopilación de experiencias distintas, en la con-ducta terapéutica, llegando a esgrimir la frase de Tratamiento No Operatorio (T.N.O.) lo que antes nosotros quizás lo llamábamos “conducta expectante” y ante la menor duda o signo de descompen-sación no se vacilaba en la laparotomía inmediata. En este trabajo se demuestra, que se pude evitar las laparotomías, que en muchas ocasiones, no han servido para solucionar la contingencia urgente, (hemorragia) pues se ha realizado la hemostasia fisiológica espontánea y la lesión podía evolucionar sin cirugía.(la literatura consultada menciona cifras de 40-60% de laparotomías innecesarias con 15 a 20 % de morbi-mortalidad). El objetivo de este comentario es simplemente demostrar que en medicina NO hay conceptos inamovibles y que se deben cumplir estrictamente, NO es así, los criterios y conductas médicas se van modificando y adaptando a los distintos Servicios de Cirugía, de Emergencia de Terapia Intensiva, y lo hace de acuerdo a su propia experiencia y a la infraestructura con que se cuenta para atender estos pacientes de alto riesgo. Este texto debe transmitir esos conocimiento y el médico que asiste al traumatizado, tomará la conducta que según su criterio, sus conocimientos y su experiencia, sea la mas convenien-te para “ese enfermo”. El equipo responsable de éste relato, tienen protocolos establecidos, donde se analizan puntualmen-te los factores que determinarán que paciente será objeto del T.N.O. Algunos de los criterios son los siguientes: criterios clínicos, eco-tomográficos, en forma de esquemas y protocolos a seguir, cuales son los estudios y cuanto el tiempo en que se repetirán para ver la evolución. El desarrollo completo de este tema, está en el mencionado número extraordinario de la Revista Argentina de Cirugía. Relato 2005 Buenos Aires, que aconsejamos remitirse por el gran valor ac-tual del tema y la forma práctica que se desarrolla. BAZO Es otro órgano superficial, con mucha movilidad respiratoria, con pedículo y ligamentos, pleno de sangre, pero por estar situado en la parte abdominal postero-superior y cubierto por las costillas, es menos frecuente el traumatismo con respecto al hígado, pero la hemorragia grave o cataclísmica casi una regla. La contusión esplénica puede determinar las siguientes lesiones; hematoma subcapsular con hemos-tasia espontánea, rotura capsular y parenquimatosa, estallido, todas salvo la primera, de mucha gra-vedad que pone en peligro la vida del enfermo. Es otra situación que no admite demoras injustifica-das, debe ser operado cuanto antes. El tratamiento dependerá del tipo de lesión. Últimamente se hace hincapié en la conservación del bazo todo lo que se pueda, por las razones inmunológicas conocidas. Se puede entonces, intentar suturas, colocar mallas de contención, autoimplantes pero si no se logra contener la hemorragia no queda otra que realizar la esplenectomía y salvar la vida del paciente. (…un mal para evitar un mal mayor) En conclusión si sospechamos lesión esplénica durante el interrogatorio y el examen físico, debe-mos estar atento a los signos de hemorragia interna aguda grave y también recordar que este órga-no puede presentar hemorragia en dos tiempos, es decir luego de los signos agudos de sangrado, el paciente se compensa hemodinámicamente y luego reaparecen los signos de shock, en algunos ca-sos hasta dos semanas después del primer episodio. Una ves realizado el examen clínico completo, tener la sospecha de lesión esplénica, luego de haber compensado hemodinámicamente al enfermo, estaremos en condiciones de realizar un algoritmo de exámenes complementarios, por ejemplo. Ecografía abdominal completa. T.A.C. de Abdomen c/s contrastes endovenoso y eventualmente angiografía selectiva.

Como se podrá advertir, en la contusión de estos dos órganos, casi no se mencionó como exámenes complementarios, al lavado peritoneal diagnóstico (L.P.D.), la R.N.M. o la C.P.R.E. solamente, porque estos tienen indicaciones distintas según algunos servicios. Son costosos, el paciente debe estar compensado hemodinámicamente para trasladarlo y la utilidad va a depender de la información a cerca de la lesión que busque el médico.. Hasta aquí se ha resumido, las lesiones de dos órganos macizos, sanguíneos, superficiales que pue-dan presentarse clínicamente con un cuadro de shock hipovolémico, que requiere diagnostico clíni-co inmediato y tratamiento quirurgico urgente. RIÑÓN Sospechar la lesión de éste órgano en un traumatismo abdominal es sumamente importante por va-rias razones; no es raro que se pueda pasar inadvertido por su localización, por que en principio puede no manifestarse clínicamente o por que el médico no pensó en él, al no comprobar hematuria durante el examen Debemos tener en cuenta que el cuadro de hemorragia aguda grave, puede manifestarse hacia el retroperitoneo, previa formación de el hematoma peri renal y prolongar el tiempo de aparición del cuadro de hipovolemia precisamente, por las estructuras anatómicas que lo rodean, distintas a la cavidad abdominal. Además del hematoma peri renal, la contaminación bacteriana del mismo pue-de llevar a una celulitis retroperitoneal que puede ser tanto o mas grave que un cuadro peritoneal. Debemos recordar los mecanismos por los cuales puede ser contundido el riñón, golpe directo, con-tragolpe, por caída desde una altura con arrancamiento del pedículo (energía cinética). Otras características que pueden retardar la aparición de la sintomatología son: el hematoma sub-capsular de pequeña magnitud como la rotura de la corteza superficial sin que se extienda hasta el sistema colector y no manifestarse con hematuria. Por esto NO SE DEBE dar de alta al paciente hasta no haber comprobado las características organolépticas de la orina por micción espontánea o por sondeo. Debido a esto, la única ventaja que podría depararnos, es que nos da un tiempo prudente para solici-tar una ecografía abdominal para evaluar otros órganos y hallarnos con estas lesiones que pueden evolucionar con complicaciones graves los días subsiguientes. PANCREAS Otro órgano macizo que puede lesionarse por un traumatismo abdominal contuso. Aquí el golpe directo es difícil por su situación profunda en la cavidad abdominal, pero la desventa-ja es su proximidad a la columna vertebral y el mecanismo, el contragolpe con la estructura ósea, pudiéndose producir contusiones, laceraciones con compromisos tanto en su secreción endocrina como exócrina. Sabemos de su relación tanto con la cavidad abdominal hacia delante donde se pueden volcar abruptamente el jugo pancreático dando rápidamente un cuadro de peritonitis irritativa o química, que obliga a una laparotomía exploradora aún sin confirmar la sospecha de la lesión pancreática. Si la lesión interesa la cara posterior en estrecha relación con el retroperitoneo originará un cuadro gravísimo como lo es el retroperitoneo agudo quirurgico no vascular (celulitis retroperitoneal). Otra razón anatómica es, su estrecha relación con el duodeno que lo acompaña casi siempre en las distintas lesiones, con la fuga de su contenido que hace que el paciente presente un cuadro de shock neurogénico que en la mayoría de las veces lo lleva a la muerte instantánea, sin permitir actuar al médico, siendo luego comprobados en la autopsia. Esta ha sido, una apretada síntesis de las lesiones traumáticas contusas de los principales órganos macizos del abdomen, su modo de producción, las lesiones mas frecuentes y las características clí-nicas de su presentación. Recordar que estas lesiones pueden presentarse hasta varios días después, seguidos de ``un período de aparente calma ´´ algunos autores dicen controlar, hasta ochos días, entonces… NO APRESURARSE POR DAR EL ALTA.

Tenemos la sospecha clínica de lesión de un órgano macizo…

¿Qué hacemos para confirmarla?

Una vez internado para observación y luego de haber realizado el examen clínico completo y rápi-do, seguramente tendremos fundadas sospechas de lesiones parenquimatosas internas. El acto seguido será confirmar que el paciente se halla hemodinámicamente compensado, estable, conciente, y solamente después de esto, pensar en los exámenes complementarios que puedan certificar las lesiones sospechadas. La laparotomía exploradora es también un método de estudio, pudiéndose indicar, aún sin otros estudios, confirmando la lesión y tratándola en el mismo acto. Si sospechamos lesión de órgano macizo, la secuencia de estudios sería la siguiente: Ecografía abdominal completa ------- T.A.C. c/s contraste endovenoso --- análisis clínicos. Si el traumatismo compromete la región toraco-abdominal NO olvidar un Rx. de tórax y directa de abdomen. . Continuando con los métodos de estudios a realizarle al traumatizado abdominal, debemos recordar uno que es sencillo de realizar, que estará siempre al alcance del médico general y ante la sospecha de una hemorragia interna, no debe vacilar en realizar una punción abdominal o laparocentesis. Para realizarlo se necesita una aguja de 10 cm y 8 a 10 décimas de grosor, de bisel corto para no lesionar un asa intestinal, comúnmente se utiliza la aguja de punción lumbar o si se dispone una aguja especial con trocar que al penetrar al abdomen esconde la punta. Previa antisepsia de la piel, la punción abdominal puede realizarse en cualquiera de los cuatro cua-drantes. Tiene valor cuando es positiva, en el caso de sospecha de hemorragia interna, confirma la presencia de sangre o en el caso de lesión de una víscera hueca que no se manifiesta clínicamente, nos mostrará el contenido intestinal, bilioso u orina. La desventaja que se le atribuye es su baja sensibilidad, es decir que al ser negativa la punción NO descarta la posibilidad de las lesiones potencialmente graves. Por esto quizás ha tomado importancia otro método de diagnostico, aunque no es aprobado por to-dos los Servicios, es conveniente conocerlo, se trata del Lavado Peritoneal Diagnóstico.( L.P.D.) El siguiente cuadro reproduce textualmente la técnica del lavado peritoneal extraído del compendio de Atención Inicial de Pacientes Traumatizados de los Dres. Gómez, Miguel y Neira Jorge publi-cados por la Asociación Argentina de Cirugía y Comisión de Trauma. Pag. 143. año 1992.

TECNICA DEL LAVADO PERITONEAL.

- Vaciar la vejiga.

- Preparar el área 3-4 cm por debajo del ombligo con Lidocaina c/epinefrina.

- Hacer una incisión 3-4 cm por debajo del ombligo hacia el peritoneo.

- Levantar el peritoneo con pinza de hemostasia y colocar hilo cromado2-0 alrededor de un círculo de 2 cm.

- Efectuar una pequeña apertura en el peritoneo y colocar un catéter de diálisis a 45ª hacia la pelvis.

- Aspirar a través del catéter.

- Si no sale sangre, bilis o contenido intestinal infundir 1000 ml de solución fisiolog. O Rín-ger después de cerrar jareta.

- Inclinar el paciente a los lados.

- Colocar la bolsa colectora por debajo para ser sifón.

INTERPRETACION DEL L AVADO PERITONEAL POSITIVO Sangre mas de 10 mm. Bilis, liquido intestinal, orina. Eritrocitos: mas de 100.000/mm3. Leucocitos: mas de 500 / mm3. Salida de líquido de lavado por drenaje torácico. Salida de líquido de lavado por sonda vesical. DUDOSO Sangre que llena el catéter. Eritrocitos entre 20.000 y 100.000/ mm3. Leucocitos entre 100 y 500/mm3. NEGATIVO. Eritrocitos: menos de 20.000/mm3. Leucocitos: menos de 100/mm3. Eventual dosaje de amilasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina.

¿Solícito RADIOGRAFÍAS? Si el paciente está compensado clínica y hemodinámicamente y permanece en el Servicio de Dia-gnósticos por Imágenes de la Institución, se debe solicitar los estudios radiográficos correspondien-tes. Mejor dicho aún, No se debe olvidar solicitarlas, se tendrá en cuenta; el sitio de impacto del elemento contundente, si fuera la región toraco-abdominal, es imprescindible el par radiológico de tórax de frente y directa de abdomen de pie. Nos confirman si existe fracturas costales, que pudieron haber lesionado órganos macizos (hígado o bazo) podemos apreciar el signo Poupart o neumoperitoneo subdiafragmático por perforación de una víscera hueca, opacidades que podrían corresponder a derrames sanguíneo en ambos hipocon-drios y a veces hasta borran las siluetas de los psoas. Es importante, cuando el traumatismo ha producido fracturas óseas en la pelvis, sospechar lesión de la uretra o vejiga. En los traumatismos retroperitoneales se podrá observar el borramiento de la silueta renal del lado contundido. Los signos radiológicos de peritonitis serán hallados mucho mas tarde, cuando el cuadro esté insta-lado y se manifestará con imágenes de íleo.

HERIDA ABDOMINAL o TRAUMATISMO ABIERTO

Como lo dijimos anteriormente, cuando se produce una solución de continuidad en la pared abdo-minal estamos hablando de traumatismo abierto y la sola observación de la herida confirma el dia-gnóstico. Recordemos una clasificación práctica: No perforantes. Penetrantes Perforantes. Traumatismos abiertos No penetrantes ¿Cómo podemos saber si la herida es penetrante? El interrogatorio es importante, lo que pueda aportar el accidentado, características del elemento agresor: arma blanca, un elemento punzante o arma de fuego. 1.- Shock o TA sistólica menor de 90 mm. de Hg. pese a medidas de reanimación (Infusión de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una hora o menos)

2.- Hemorragia incontrolada por la herida.

3.- Hemorragia digestiva alta o baja.

4.- Neumoperitoneo.

5.- Evisceración de estructuras abdominales por la herida, ya sean vísceras macizas, asas

Sabemos los médicos las características de cada una de ellas. Las últimas excepcionalmente son No penetrantes. En un primer momento es muy difícil saber si la herida por arma blanca traspuso el peritoneo, para eso la observaremos detenidamente. Si la herida es incisa, de bordes regulares, y conoce-mos la longitud del elemento podemos inferir que ha penetrado o el probable trayecto, pero otras veces la herida es biselada, es decir hace un recorrido ascendente o descendente no pudiendo

afirmar si hubiera penetrado o hizo un sedal en los elementos de la pared. Ante esta situación es imperativo, tomarse todo el tiempo para controlar y analizarla. Para funda-mentar esta conducta se transcribe (esquema 1) un protocolo de seguimiento y alarmas antes de decidir la laparotomía en heridas de arma blanca.

“Abstenerse de introducir estiletes, sondas , material radiológico o cualquier otro elemento en la herida”

El control y la evolución nos hará presumir el tipo de herida abdominal y salvo excepciones, ese paciente deberá ser explorado quirúrgicamente. Debemos pensar también en la posibilidad de la lesión NO penetrante que compromete únicamente la pared o continente, donde puede haber hematomas, hemorragias por haber lesionado un vaso de considerable tamaño (arteria epigástrica) pero no reviste mayor importancia. Para ilustrar lo controvertido que es el tema de la exploración o no de la herida abdominal, se trans-criben opiniones de expertos en trauma. Veamos el párrafo de un libro de cirugía de urgencia, sola-mente a título informativo. “Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmente con el objetivo de delimi-tar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.” (pertenece a la misma dirección del esquema 1) Los Dres Ballesteros, M. Alejandre, S. Ruiz Díaz, G. de la Unidad de Trauma del Hospital de Hae-do y de la Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía aconsejan: ``… la acción del cirujano estará dirigida a certificar la penetración peritoneal de la herida. Para ello aconsejan explorar la herida con antisepsia rigurosa, anestesia local si fuera necesaria, plano por plano o ampliando la misma, todo para indicar con presición una laparotomía…´´ En las heridas por armas de fuego, a veces hay extensas zonas de pérdida de la masa parietal. Si no fuese así, en toda herida por arma de fuego, examinar detenidamente el orificio de entrada, locali-zación o topografía, recordar que es mas pequeño, de bordes lisos, con bisel hacia adentro, puede presentarse con quemadura, tatuaje etc, buscar minuciosamente si hay orificio de salida, éste es generalmente de mayor tamaño, de bordes desgarrados, desflecados hacia fuera. De una buena ob-servación dependerá que nos oriente hacia la posible trayectoria interna y los órganos que pudo lesionar, esto uniendo los orificios de entrada y salida, si existiera éste último.

intestinales o epiplón.

6.- Signos de irritación peritoneal, definidos por la presencia de uno o mas de los siguientes signos:

Ausencia de ruidos abdominales;

Defensa a la palpación abdominal;

Blumberg positivo. Esquema 1. www.uninet..edu/html

¿Qué tipos de lesiones orgánicas producen las heridas abdominales?

Va a depender del elemento que lo produce. Las heridas penetrantes, raramente no perforan una víscera intraabdominal. Según la topografía donde asienta la lesión en la pared podemos suponer el o los órganos que podrían estar comprome-tidos y la sintomatología también va depender de esto. Si el arma o elemento perfora una víscera maciza como hígado, bazo o un vaso mesentérico de gran tamaño, los signos de hemorragia aguda interna se presentarán rápidamente al igual que el shock. No debemos esperar que la sangre emane de la herida porque muy raras veces ocurre, en este caso podríamos pensar que se trata de hemorragia de la herida parietal. Las heridas de vísceras huecas como, estómago o duodeno se manifiestan rápidamente con un cua-dro de peritonitis química y abdomen en tabla. No ocurre lo mismo cuando hay una pequeña herida perforante en un asa intestinal delgada, en las primeras horas, esto se debería a la contracción de la capa muscular, que cierra momentáneamente la brecha, para manifestarse clínicamente varias horas después ( 6º 8 hs). Si la sección es completa con disociación de sus cabos la irrupción brusca del contenido intestinal, puede que se manifieste mas tempranamente. Cuando se realiza la laparotomía exploradora, se debe tener en cuenta la anatomía de cada órgano que se examina. Así el páncreas, colédoco, duodeno, el colon ascendente y descendente, el recto y vejiga todos tienen estrecha relación con el retroperitoneo con el espacio célulo-adiposo de Retziuz (vejiga) o el pelvirectal superior (recto) lo que hace suponer complicaciones sépticas, altamente mortales, cuando se han pasado inadvertidas en la primera exploración. El paciente portador de una herida abdominal puede llegar por sus propios medios, pero debemos estar atentos al shock que seguramente se instalará ni bien es recostado en la camilla. Ese primer estado de shock neurogénico puede agravarse con el hipovolémico, es por esto que sin perder tiem-po se debe iniciar un plan de tratamiento general o llamado también de resucitación o reanimación. Recordar que las heridas por armas de fuego dañan por su velocidad, por la temperatura y por la onda expansiva concéntrica con lesiones lejos del trayecto. Por esto, muchas lesiones intestinales no deberán ser suturadas sin antes observar detenidamente el segmento donde suponemos no tendrá trastornos circulatorios de la pared por efecto de la onda expansiva que provoca mortificación de los tejidos perilesional y que hará fracasar seguramente la sutura, en esos casos es conveniente abocar el asa (ostomías). Por lo hasta aquí relatado, podemos inferir las conductas que deberá tomar el médico general ante un traumatismo abierto de abdomen. Tratamiento Inicial. Comenzamos… • Internar y observar estrictamente la evolución de los signos vitales y la signo-sintomatología con

que ingresa el paciente y dejar escrito detalladamente en la Historia Clínica de ingreso. • Iniciar un plan de hidratación parenteral generosa y tratar el estado de shock inicial. Podemos

comenzar con una vía periférica y según la evolución vamos a canalizar o punzar una vena para medir P.V.C. y aportar líquidos con mayor velocidad. Agrupar al enfermo.

• Iniciar un plan de analgesia. Pueden ser comunes, conocidos y que no provoquen depresión respi-

ratoria. • Diclofenac, ketorolac, tramadol, nalbufina todos por vía venosa. De esta manera estaríamos evi-

tando la progresión del shock neurogénico. Para mejor control de ésta analgesia, podemos colocar-los en un goteo paralelo a 7 o 10 gts por minuto de esta manera no interferiría con el plan de hidra-tación general ni pasar rápidamente los analgésicos.

• Colocar sonda nasogástrica y si estamos seguros que no hay lesión uretral pondremos sonda vesi-cal.

• Solicitar interconsulta urgente con el cirujano u organizar el equipo quirurgico lo mas rápido posi-

ble. • No preocuparse ni perder tiempo en exámenes complementarios, si no son imprescindibles o nos

haría cambiar la conducta quirúrgica. Se podrán solicitar los mismos estudios que para los trau-matismos cerrados, radiografías, ecografías o análisis clínicos etc recordando siempre, que estos NO sean los responsables de haberse perdido el “tiempo quirúrgico”.

Un recurso importante y fácil de realizar es la punción abdominal como se explicó anteriormente. Consiste en punzar en algún cuadrante anterior, podemos recoger sangre que no coagula como señal que es un órgano importante que está herido sin embargo si se observan coágulos podemos inferir que hay una asa intestinal perforada que vierte su contenido a la cavidad y se mezcla con la sangre. El lavado peritoneal es también un método mas para precisar el hemoperitoneo que justifique una laparotomía en casos dudosos. En conclusión los traumatismos abdominales tanto abierto como cerrados son patologías urgentes que ponen en evidencia la sagacidad, la experiencia y el criterio exacto del médico que lo recibe por primera vez al paciente, de la dedicación y concentración en las determinadas conductas que va adoptando, va a depender con toda seguridad, la vida del paciente. La gran mayoría de estos pacientes deberán ir a cirugía en las próximas horas. El médico gene-ral habrá sido el que indicó las primeras medidas terapéuticas generales e hizo que el traumati-zado llegue compensado clínica y hemodinámicamente a la intervención.

CAPÍTULO 12. TORAX AGUDO QUIRURGICO

Dra. Roux, Graciela Se agrupan aquí, patologías de evolución aguda, súbita (traumáticas o no) que pueden originarse en la caja torácica; continente, cavidad pleural, parénquima pulmonar, mediastino, o ambas. Se carac-

terizan por que el primer gesto quirúrgico corresponde a maniobras menores con las que se puede lograr la curación definitiva u obtener una estabilización del cuadro que permita encarar con seguri-dad la terapéutica definitiva. Etiología Causas externas:

• Accidentes automovilísticos • Caídas • Heridas de Arma blanca o de fuego • Procedimientos diagnósticos: punciones • Procedimientos Terapéuticos: ARM – Neumotórax Barogénico • Lesión cardiaca durante cateterismo. • Perforación Esofágica durante un estudio o dilatación

Causas endógenas: • Neumo-hemotoráx espontáneos • Estallido del esófago

Para su mejor comprensión estudiamos a estos síndromes utilizando la clasificación de Ángel Brac-co (1960). Así se reconocen a través del examen inicial, los siguientes síndromes de Tórax Agudo

Ellos expresan las alteraciones de las funciones res-piratoria y circulatoria debidas a fallas de la integri-dad anatómica torácica, alteraciones de la permeabi-lidad de las vías aéreas, movimientos respiratorios diafragmáticos anormales, desplazamiento mediastí-nico, alteraciones del espacio pleural o alteraciones circulatorias centrales de los grandes vasos. Presentación clínica

TORAX AGUDO

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Es la alteración producida por el ingreso de aire en la cavidad pleural debido a una solución de continuidad en la pleura visceral, no traumática

Clasificación Etiológica El neumotórax espontáneo ocurre sin trauma externo y sin relación con la actividad física, en pacientes

aparentemente sanos. Se originan en pequeñas alteraciones pulmonares periféricas (burbujas, “blebs” subpleurales congénitas o adquiridas) que tienden a romperse, dejando pasar aire a la pleura.

Foto 1

Lo característico del cuadro clínico es la aparición brusca de dolor en el hemitórax afectado, que puede acompañarse de tos seca y disnea. En el examen físico se comprueba disminución o ausencia de vibraciones bocales y del murmullo vesicular, y la percusión resulta hipersonora. En el caso de Neumotórax hipertensivo los síntomas son mas extremos y se observa desviación tra-queal, ingurgitación venosa, timpanismo, abombamiento de los espacios intercostales, aplanamiento del diafragma y menor movilidad del hemitórax afectado, la insuficiencia respiratoria es creciente, y se hace sofocante por el agregado de síntomas cardiovasculares agudos: Hipotensión y Shock. DIAGNÓSTICO Se basa en la clínica mas la radiografía de tórax, (foto 1) que se realiza en inspiración forzada. Esta ultima confirma el diagnostico y da la magnitud del mismo al mostrar la ubicación del borde pul-monar y el grado de colapso. Se distinguen tres grados de neumotórax:

• Grado I: la línea del colapso pulmonar

esta por fuera de la línea hemiclavicular. 15%

• Grado II: la línea se encuentra en las proximidades de la hemiclavicular. 30%

• Grado III: el colapso del parénquima pulmonar se halla por dentro de la línea hemiclavicular. 70%

Si existen dudas sobre la existencia de un neumotórax es aconsejable obtener radiografías en inspi-ración y espiración forzadas donde se acentuará el colapso pulmonar. También la radiografía simple informa sobre la presencia o no, de adherencias pleuro-pulmonares y/o liquido pleural. Hay que saber diferenciar un neumotórax parcial de un quiste aerífero pulmo-nar; la diferencia consiste en que el ángulo que forma el parénquima con la pared es obtuso en el quiste aerífero. Mientras que en el neumotórax parcial es agudo (signo de BERNOU).

La TAC de tórax se puede agregar para comprobar si hay anomalías bullosas, si son bilaterales o existe otro tipo de lesión. TRATAMIENTO Consiste en lograr la evacuación total del aire que ocupa patológicamente el espacio pleural, y re-expandir el pulmón. En los neumotórax de primer grado el tratamiento es el reposo, con controles radiológicos seriados y conducta expectante. Se consideran que se reabsorben espontáneamente a razón del 1% diario.

En los de segundo y tercer grado se realiza toracotomia mínima que se practica en la línea axilar media en el quinto espacio intercostal, previa anestesia Infiltrativa local con lidocaina al 2%, reali-zando una incisión paralela al borde superior del arco costal correspondiente, con colocación de un tubo de drenaje pleural siliconado que debe tener un diámetro interno de 6 a 8 milímetros y una longitud de 1,80 metros (K225-K227-K230 o similar) el cual debe ser colocado bajo agua (toraco-tomia mínima con tubo de avenamiento pleural bajo agua).

En caso de neumotórax hipertensivo o sofocante/asfíctico o a tensión (su diagnóstico es clínico y su tratamiento no debe retrasarse por estar esperando una confirmación radiológica). Este se caracteriza por dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello y, como una manifestación tardía, cianosis.

Debido a su semejanza, los signos de un neumotórax a tensión inicialmente pueden ser confundidos con un taponamiento cardiaco; la diferenciación se realiza por la presencia de hipersonoridad a la percusión y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitórax afec-tado. El neumotórax a tensión requiere de una descompresión inmediata y es tratado inicialmente por medio de la inserción rápida de una aguja (50/8, 40/8 o Abocat Nº 14 o 16), sobre la línea medio clavicular, del hemitórax afectado, en el segundo espacio intercostal. De esta manera se lo transforma rápidamente en normotensivo para ser tratado como tal, con tubo de avenamiento pleural bajo agua colocado en el 5to espacio intercostal entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.

Diversos sistemas de botellas utilizados para el Drenaje Torácico 1. El liquido pleural se drena por la gra-vedad con sellado por agua de una bote-lla. Un pequeño tubo o toma de aire consigue evacuar los gases extraídos. 2. Se usan dos botellas conectadas, lo que facilita la valoración del liquido evacuado. 3.-Un dispositivo mecánico produce un aspiración activa de –10 a –20 cm de agua. En el caso de complicaciones se hace imprescindible el tratamiento quirúrgico mayor mediante toracotomia axilar (TAVA) o cirugía toracoendoscopica asistida por video (CTEAV o VATS)

• Neumotórax persistente (mas de tres días) pese al drenaje, la aspiración y las broncoscopias. • Neumotórax recidivante • Neumotórax complicados (bronconeumotorax, empiemas, peel, fibrotorax)

NEUMOTÓRAX ABIERTO (Lesión aspirante de tórax)

Ocurre cuando permanecen abiertos defectos en la pared torácica, con cada esfuerzo respiratorio el aire ingresa a la caja torácica, se afecta la ventilación llevando al paciente a la hipoxia.

El tratamiento inicial se lleva a cabo de manera rápida ocluyendo el defecto con un vendaje estéril oclusivo de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal mane-ra que el vendaje funcione como una válvula de escape unidireccional cuando el paciente inspira, el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la lesión evitando la entrada de aire y, cuando el paciente espira el margen abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo torácico en un sitio remoto a la lesión.

HEMOTORÁX AGUDO

Es la ocupación mas o menos brusca de la cavidad pleural por sangre. Según la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural se clasifica en:

• Grado I o pequeño (menos de 500 cm3) • Grado II mediano(entre500 - 1500 cm3) • Grado III o masivo (mas de 1500 cm3) A nivel radiológico se corresponde con: • Grado I: el derrame llega hasta el cuarto arco

costal anterior o sexto posterior • Grado II: llega hasta el segundo arco consta

anterior o cuarto posterior • Grado III: arriba del segundo arco costal anterior

o cuarto posterior SEMIOLOGÍA Abovedamiento del hemitórax (puede faltar) Disminución de la expansión respiratoria Vibraciones bocales disminuidas o abolidas Murmullo vesicular disminuido o ausente. Matidez a la percusión

TRATAMIENTO Grado I: Conducta expectante. Grado II – III: Drenaje pleural con tubo de avenamiento bajo agua, previa toracotomia mínima a nivel de la línea axilar media en el 5to espacio intercostal correspondiente (nivel del pezón) En algunos pacientes el volumen inicial drenado es mayor a 1500ml, puede tener un debito de 200 ml/h por 2 a 4 hs, necesitar transfusiones continuas, y si no se logra compensar hemodinámica-mente, está indicada realizar toracotomia de urgencia.

TAPONAMIENTO CARDIACO

La causa mas frecuente son las lesiones penetrantes, sin olvidarnos que también las contusiones pueden causar que el pericardio se llene de sangre. El diagnóstico clásico se realiza mediante el hallazgo de la tríada de BECK: elevación de la presión venosa central (ingurgitación yugular), disminución de la presión arterial y ruidos cardiacos apagados. El signo de KUSSMAUL: aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando se respira de manera espontánea (ingurgitación yugular durante la inspiración) es un verdadero dato de presión venosa paradójica asociada con un taponamiento.

La presencia de actividad eléctrica cardiaca sin pulso, ausencia de hipovolemia o neumotórax a tensión, sugiere un tapona-miento cardiaco. El pulso paradójico consiste en la disminución de la presión sanguínea sistólica que ocurre durante la inspiración espontánea, es otro signo de taponamiento cardíaco. El ecocardiograma de urgencia es un método no invasivo de gran ayuda para evaluar el pericardio. El tratamiento puede salvar la vida, el método mas simple es realizar la pericardiocentéis subxifoidea o toracotomia de urgencia con una pericardiotomia.

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA

La ruptura traumática del diafragma es mas frecuente en el lado izquierdo; la aparición de intestino, estomago o un tubo nasogastrico se detectan con mayor frecuencia en el lado izquierdo del tórax. El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniación. El trauma pe-netrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar a veces años para desarrollar hernias diafragmáticas. Generalmente estas lesiones no se diagnostican en su inicio, en la placa de tórax se interpretan co-mo un elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, neumotórax lobulado, o un hematoma subpulmonar, cuando en realidad es una lesión de diafragma. Si sospechamos una hernia diafragmática, se coloca una sonda nasogástrica y por radioscopia o Rx se la verá en el tórax. Para certificar el diagnóstico podríamos realizar estudios contrastado del aparato digestivo superior. En las roturas diafragmáticas del lado derecho el único hallazgo puede ser la aparición de un dia-fragma derecho elevado en una placa de tórax.

CONTUSIÓN PULMONAR

Es la lesión torácica potencialmente letal mas frecuente. Pacientes con hipoxia significativa PaO2

< 65mm Hg., PCO2 > 60mm Hg., SaO2 < 90% deben ser intubados y ventilados dentro de la prime-ra hora después de la lesión.

TÓRAX INESTABLE

Ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, generalmente se asocia con fracturas costales múltiples. La gravedad de la lesión en el tórax inestable esta directamente relacionada con la severidad de la lesión parenquimatosa pulmonar (contusión pulmonar). La inestabilidad o movimiento paradojal o en voilette del tórax a la inspira-ción y la expiración genera dolor que limita la normal movilidad respiratoria y contribuye a la hipoxia. El paciente muestra movimientos asimétricos e incordinados, la palpación de los movimientos res-piraciones anormales y la crepitación proveniente de las fracturas de las costillas ayudan en el dia-gnóstico. Una RX de tórax puede sugerir múltiples fracturas costales, pero no mostrar la separación condro-costal. La RX de tórax debe ser obtenida primordialmente para excluir lesiones intra torácicas y no tan solo para identificar las fracturas costales. Los gases arteriales, que sugieren falla respiratoria con hipoxia, también contribuyen al diagnostico del tórax inestable. El tratamiento inicial incluye el decúbito sobre el lado de las fracturas, ventilación adecuada, admi-nistración de oxigeno húmedo y administración de analgesia. En el caso de fracturas costales esta contraindicado el poner tela adhesiva, cinturones costales o fijaciones externas, es mas importante aliviar el dolor y facilitar una ventilación adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar anal-gésicos sistémicos (2mg por Kg. de diclofenac).

CAPITULO 13. BOCIO. NODULO TIROIDEO

Dr. Rodríguez, Mario José. Definición Es el agrandamiento de la glándula tiroides, difuso o localizado con un patrón anátomo-patológico caracterizado por hipertrofia e hiperplasia glandular, relacionados con un trastorno del metabolis-mo del Yodo. “Es el agrandamiento de la glándula tiroides, difuso o localizado por hipertrofia e hiperplasia celular independiente de toda otra patología, inflamatoria o tumoral, generalmente asociado a falta de Yodo.” ( 1) Existen otras definiciones, esta es además, es un resumen de la patología. Se puede decir que es una patología endémica en nuestro país, sobretodo en las provincias del NOA, NEA, provincias mediterráneas, poblaciones que están próximas a la cordillera, por esto es importante interrogar a cerca de las residencias anteriores del paciente y detectar casos familiares. Entre los países limítrofes al nuestro, donde el Bocio también es endémico, figuran: Bolivia, Para-guay, Brasil. Etiología Es sabido que el déficit de IODO en la alimentación es la causa mas frecuente de Bocio Difuso, es el elemento fundamental, para la síntesis de la hormona tiroidea. Debido a ello durante la presidencia del Dr. Iliia se sancionó y promulgó la Ley que lo envió al Congreso de la Nación el Dr. Oñativia, Ministro de Salud Pública (“ Ley Oñativia.) en la que se establece la Yodificación de la sal de cocina. Con ello ha disminuido la incidencia de esta patología en nuestro país. La síntesis de las hormonas tiroideas es la siguiente: Yodo inorgánico sangre >>>>>> es captado Tiroides >>>>Oxida >>>> se une a una molécula de Tirosina formándose >>>> Mo-noiodotirosina luego otra molécula mas formará >>>> Diiodotiro-sina>>>>> Triiodotirosina T3 >>>>>> Tetraiodotirosina T4 o Ti-roxina. Esta última es depositada en el parénquima glandular unida a la Tiroglobulina conformando la sustancia coloidal. La tiroxina que pasa a la sangre es de aproximadamente el 15% del total for-mado, va unida a la Proteína Trasportadora de Tiroxina, en un 99,96%, solo el 0,04% queda libre y servirá para proveer a la desoxidación y actuar sobre el metabolismo o formar T3 al perder una molécula de yodo en los tejidos periféricos. (1*) Profesor Dr. SEREBRINSKY, Rubén. Profesor titular Cátedra III de Cirugía. U.N.N.E.

BOCIO

¿Qué conducta adopta el médico general, ante un paciente que consulta “por notar o palparse, una tumoración o bulto” en la región antero- inferior del cuello? El bocio, puede ser detectado por: • El propio paciente por notar o palparse, una tumoración o bulto en la región antero-inferior del

cuello. • Por el médico, cuando realiza el examen físico general y revisa la región anterior del cuello. Pal-

pa un agrandamiento difuso de la glándula tiroides o un nódulo en la misma. • Durante un estudio de diagnóstico por imágenes: Rx , ecografía, TAC y/o R. N.M. solicitado por

otra patología de cuello o de otra parte del organismo (incidentaloma).

¿Cómo iniciamos el estudio de ese agrandamiento glandular? El interrogatorio es fundamental. Indagar sobre las residencias anteriores, el nivel socio-económico, las condiciones de salubridad del agua que ingiere etc. Esto nos obligará a recordar los factores bociógenos, que los clasificamos en: FACTORES EXOGENOS

GEOGRAFICOS Regiones cordilleranas Provincias mediterráneas

HIDROLÓGICOS Déficit de yodo en el agua

DIETA Aceite de soja, glucósidos, mandioca, nueces.

DROGAS Vinblastina: Interf. en la liberación de H. Tiroidea.

FARMACOS Tiocinatos,(alt. Captac.de Yodo por T.) Litio, nitratos. Tiouracilo: Deficiencia Oxidac. Intratiroid

HERENCIA Más un factor ambiental puede ser determinante en la apari-ción del Bocio.

Mientras interrogamos, podemos iniciar el examen físico, por medio de la observación del cuello, y hallar estigmas físicos que nos haga inferir el funcionamiento glandular espe-cífico, recordando otra clasificación del BOCIO que es: EU, HIPO ó HIPERTIROI-DEO. Es mas frecuente el bocio eutiroideo o normo-funcionantes. Si el agrandamiento glandular es acompañado por ejemplo; de exoftalmia, temblor fino de

las manos, pulso saltón, taquisfigmia, adelgazamiento, podemos pensar que es un bocio hipertiroi-deo o Enfermedad de Graves. También podemos encontrar en el examen físico general; piel reseca, mixedema, cabellos duros, apizarrados, resquebrajadizos, bradisfigmia, sensación de frío, aumento de peso, podría deberse, a un bocio hipotiroideo

CLASIFICACIÓN La Cátedra III de Cirugía de la Facultad de Medicina de la U. N. N. E. cuyo profesor titular es el Dr. Serebrinsky, Rubén quien colabora con la elaboración de éste tópico, considera los siguientes parámetros para la clasificación de los bocios:

1. Momento de aparecer • Congénitos • Adquiridos

- Infantil - Juvenil - Adulto

2. Epidemiología • Endémicos • Esporádicos

3. Topografía. • Lingual. • Cervical . • Sumergido. • Torácico.

4. Tamaño • Pequeño • Mediano • Grande • Gigante

5. Morfología. • Difuso • Nodular;

- Uni. - Multinodular

6. Consistencia. • Blando:

- Fluctuante - Renitente

• Duro: - Elástico. - Cartilaginoso. - Leñosos. - Pétreo.

7. Anatomía Patológica. • Carnoso • Coloideo. • Colodoquístico.

8. Predominio Vascular: • Varicoso. • Aneurismático.

9. Captación de I131 o Te 99: • Hipocaptante o “frío” • Normocaptante o “tibios” • Hipercaptante o “calientes”

10. Función: • Hipotiroideos. • Eutiroideos. • Hipertiroideos “tóxicos”

Examen físico Luego de la observación el paso siguiente será; la palpación que será suave, minuciosa, tratando de captar todas las características de la tumoración; consistencia, tamaño, adherencias a planos superficiales o profundos, sensibilidad, además de preguntarle si registró cambios en el tono de la voz o disnea. Debemos emplear todas las maniobras para dilucidar si lo que palpamos es la glándula tiroides (ver figuras) o si la tumoración circunscripta correspon-de al parénquima de la misma, esto se logra con los movimientos degluto-rios. En este momento no debemos olvidar de la prolija palpación de todas las cadenas ganglionares regionales.

Las demás maniobras semiológicas también serán útiles como la inspección o la auscultación. En conclusión una vez finalizada esta etapa, podremos confirmar en la mayoría de las veces, que se trata de un BOCIO entonces nos faltaría la confirmación bioquímica; esto corresponde, al algo-ritmo de estudios de la glándula tiroides.

¿Qué estudios solicitaríamos, para confirmar la patología glandular?

La glándula tiroides puede ser estudiada; en su aspecto morfológico o funcional. Para estudiar la morfología, contamos con lo siguiente: Ecografía Tiroidea, T. A. C. de Cuello, Resonancia Nuclear Magnética, radiografías de partes blandas del cuello, aunque han sido supera-das por los anteriores. Para investigar el funcionamiento, debemos saber que la tiroides produce sustancias específicas que pueden medirse en sangre u orina: las hormonas tiroideas. Los análisis clínicos generales aportarán datos de interés para conformar un cuadro clínico determinado, el estudio funcional se puede completar con la centellografía tiroidea con I131 o Tc99. ¿ Que solicitaríamos primero Indistintamente puedo solicitar, la ecografía tiroidea y luego los análisis clínicos. 1. ECOGRAFÍA TIROIDEA; Es un método de estudio actual, de fácil realización, relativamente barato, operador y equipo de-pendiente, inocuo, no utiliza ninguna sustancia de contraste. Nos puede confirmar, que se trata de la glándula tiroides, el tamaño, el peso, si la arquitectura es homogénea o no, la presencia de quiste de hasta 2mm de tamaño (esto se debe al avance tecnológico) o si existe una formación sólida, hete-rogénea, a que profundidad se halla en el parénquima para poder guiar una punción. Con este estu-dio quedará confirmado el agrandamiento de la glándula tiroides y si la formación es sólida o quís-tica En cuanto a los quistes, debemos saber que cuando son mayores de 4 cms, con calcificaciones o vegetaciones en su interior, se podría tratar de un carcinoma papilar. El 14% de los quistes tiroideos presentan un carcinoma, mientras que la incidencia es mayor en un nódulo frío e hipocaptante. Refiriéndonos a la alta tecnología en diagnósticos, debemos decir que la ecografía, puede efectuar una evaluación vascular de la glándula o de un nódulo “frío” mediante el Eco-Doppler Color, si se halla aumentada es factible que se trate de un Cáncer.

Operador delante Operador detrás

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

La ecografía NO informa a cerca del estado funcional de la glándula.

La figura 1 corresponde a un nódulo tiroideo sólido. La figura 2 a un gran quiste tiroideo. La figura 3 a un nódulo mixto.

2. ANALISIS CLÍNICOS. Decíamos en la definición de bocio, que se acompañaba de un patrón biológico o humoral, caracte-rizado por la alteración de las cifras de algunas hormonas

Entonces debemos solicitar los siguientes análisis clínicos: T.S.H. T3, T4, T4 libre. Tiroglobulina sérica. Anticuerpos antitiroideos:. Antimicrosomales. Antitiroglobulina. Analizaremos el significado de cada uno de ellos. La T.S.H. a pesar de ser una hormona hipofisaria, es uno de los mejores indicadores de la función tiroidea. Su valor normal es de: 0,5 a 5,0 mcgr x ml.

La elevación de esta hormona es proporcional al descenso de las hormonas tiroideas, la mínima caída de estas, determina elevaciones ponderables de T.S.H.

T.S.H. elevada con H. Tiroideas = Hipotiroidismo Primario.

T.S.H. con H. Tiroideas + agrandamiento glandular = Bocio. T.S..H. con T3 + tamaño glandular = BOCIO T.S.H. H. Tiroideas = Enfermedad de Graves. T.S.H. normal con H. T. Anormales: investigar alteraciones del Eje Hipotalámico-hipofisario T3 es la forma activa de la hormona tiroidea, también se almacena en la glándula, puede pasar a la sangre y va unida a una Proteína Transportadora de hormona en un porcentaje de 99,3% con una vida media de 24 hs, otro porcentaje de T3 pro-viene de la desiodización de la T4 en tejidos superficiales.

La T3 es la hormona que atraviesa la membrana celular y a nivel del núcleo actúa decodificando el RNA mensajero, iniciándose la formación de una proteína específi-ca y activando todo el metabolismo celular. Finalmente, recordar que esta hormona, regula su propia producción, pues ella misma se encarga de inhibir la producción de TSH a nivel hipofisario, esto explica el incremento de esta última hormona, cuan-do descienden las cifras de T3 en el bocio.

T.S.H. + T3 = BOCIO T4 o tetraiodotiroxina es la forma en que se almacena o reserva la hormona y cuan-do pasa a sangre va unida a la proteína específica. Por esto, no tiene mayor signifi-cación patológica su aumento sérico pues puede deberse a trastornos o déficit de proteínas disponible para su unión y no un trastorno de la función glandular. V.N es 5 a 12 mgr. T4 libre. Si esta hormona, está elevada y coincide con TSH normal podemos sospe-char una disfunción glandular. Otros análisis que podemos solicitar son los de Inmunofluorescencia que dosan an-ticuerpos antitiroideos, como los: antimicrosomales y antitiroglobulinas, especial-mente cuando sospechamos tiroiditis autoinmunes como la Hashimoto o la enferme-dad de Graves o como causa de un hipotiroidismo esporádico. Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI.) Se solicita en la enfermedad de Graves y embarazo pues atraviesa la barrera placentaria, pudiendo determinar una tirotoxicosis en el neonato. Tiroglobulina sérica, también podemos solicitarla, cuando sospechamos de una ti-roiditis. Esta sustancia es la base de la formación de tiroxina y pasa en cantidades No dosables a la sangre, pues si esto ocurriera significa que hay lesión del folículo tiroideo. V.N. 0 a 60 ng/ml Creemos que con minucioso interrogatorio, el detallado examen físico general y glandular, el dosaje de TSH, T3 son elementos MAS que suficientes para confirmar el diagnóstico de BOCIO. OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE PODEMOS SO-LICITAR

3. CENTELLOGRAMA TIROIDEO. Consiste en la administración de material radioactivo que será captado uniformemente por el pa-rénquima glandular lo que evidenciará el estado funcional del mismo. El material radioactivo puede ser: Yodo 131 y Tc 99, actualmente se utiliza con mas frecuencia éste último por las siguientes ventajas sobre el Iodo131; menor exposición a las radiaciones por mas rápida captación, detecta nódulos de < 5 mm mientras que con I131 los > de 10 mm, las desventa-jas son; necesidad de un aparato de cámara Gamma que es mas costoso. Pero lo mas importante para nosotros, es saber interpretar los resultados. Las zonas que captan menos los materiales radiactivos, son llamadas comúnmente nódulos “fríos” o “hipocaptantes” mientras que si la captación es mayor que lo normal, se las denomina “caliente” o “hipercaptante”.

Hasta hace poco se consideraba a un nódulo o área “fría” como patognomónico de procesos neo-plásicos, pero con el advenimiento de la punción con aguja fina (P. A. A. F.) se comprobó que además del cáncer de tiroides, también pueden mostrar zonas hipocaptante las siguientes patologías: quistes, nódulos degenerativos, hemorragias nodulares, nódulos inflamatorios. Especificidad y Sensibilidad de la Centellografía tiroideaa. Para localizar un nódulo tiroideo es muy Sensible pero no es Específico para Malignidad por ejemplo. El 80% de los nódulos “fríos” tiroideos NO son malignos. Debido a la sensibilidad por los tejidos tiroideos, la Centellografía es utilizada para localizar tiroides “aberrantes” (lingual, supra o infrahioidea etc.) Ante la presencia de un nódulo frío o hipocaptante debemos pensar y descartar el CANCER, pues si el nódulo es caliente o hipercaptante la posibilidad de ser maligno llega a penas al 2 %. Centellografía Tiroidea: Valor normal: a las 24 hs capta, de 10 a 50% del material radiactivo. Ya se puede leer, a las 3 horas, lo normal es 10% de captación. CENTELLOGRAFIA TIROIDEA

CENTELLOGRAMA NORMAL Ahora podemos decir que; con el interrogatorio y examen físico, la epidemiología y los exámenes complementarios hasta aquí señalados, son elementos básicos y suficientes, para el diagnóstico del BOCIO. Ahora bien, si el hallazgo fuera un nódulo frío centellográfico, como decíamos, de-bemos descartar el Cáncer, para esto el médico general dispone de una biopsia cuya técnica de realización es sencilla, barata y pude efectuarse con muy poca infraes-tructura hospitalaria, se trata de la: Punción Aspiración con Aguja Fina (P. A. A. F.) Su principal utilidad es que nos puede informar a cerca de la presencia de cé-lulas sospechosas de malignidad. 4. PUNCION ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA. ( P. A .A. F.) Es un método de estudio cruento, pero sencillo, que el médico general debe saber realizar por los siguientes motivos; se necesita una jeringa común con una aguja fina para inyección intramuscular descartable por ejemplo (50/8) ó (22/40) actualmente disponible en todos los Centros de Atención Primaria de la Salud u otros servicios.

Nólulo tiroideo “frío”

La técnica es fácil cuando podemos palpar el nódulo por ser superficial, pero cuando está profundo, podemos guiar la aguja con la ecografía o T. A. C. Si es superficial se localiza y fija el nódulo entre el pulgar y el índice de una mano y luego se intro-duce la aguja, progresamos hasta llegar al objetivo, se aspira en forma radiada y se retira, para lue-go desmontar la aguja de la jeringa, cargamos esta con aire y volvemos a colocar la aguja vertien-do el contenido de la misma en un portaobjeto que se sumerge en alcohol común para fijarla mues-tra y se envía al patólogo. Debemos saber que es un estudio Citológico, por esto se recomienda que el especialista esté entre-nado en la observación de este tipo de materia.

¿Qué nos puede informar la P.A.A.F.?

Debemos aclarar que el médico debe tener la SOSPECHA, que en ese nódulo puede haber células neoplásicas, por las características clínicas y por los estudios complementarios solicitados, enton-ces la P. A. A. F. nos ayudará en la conducta a seguir.

P. A. A. F. (+) ------- Presencia de células malignas ------- CIRUGÍA. P. A. A. F. (-) -------- No descarta presencia de CA -------- Repetir la P.A.A.F.

Control estricto. Otro tipo de biopsia.

P. A .A .F. Sospechoso -------------------------------------- CIRUGÍA. Biopsia por congelación. P. A. A. F. Material Insuficiente ---------------------------- Repetir biopsia

Entonces, la P.A.A.F. tiene indicaciones precisas y los resultados deben ser evaluados detenidamen-te y comparados con los otros exámenes complementarios antes de tomar una conducta terapéutica. Así por ejemplo una P.A.A.F. es un muy buen indicador de Ca. Tiroideo de tipo papilar o medular, no así para el folicular, que se necesita una muestra de tejido porque en esta neoplasia el diagnóstico lo va dar la observación de la invasión capsular y la angioinvasión. También es útil en el diagnóstico de bocio coloide, drenaje de quiste, diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto, de tiroiditis subagudas y crónicas. No provoca implante de células malignas al retirar la aguja, tiene escasa morbilidad y nula mortali-dad. Para analizar la especificidad y sensibilidad de este estudio, observemos el siguiente cuadro.

NÓDULO UNICO BOCIO MULTINODULAR

80% 95% SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD 95% 100%

Con esto podríamos decir, que la P. A. A. F. “ es un estudio confiable que permite una mejor selec-ción del paciente que va a cirugía

P. A. A. F.

MALIGNO SOSPECHOSO BENIGNO INSUFICIENTE (Patrón folicular) Repetir P.A.A.F CENTELLOGRAFIA Tratamiento Médico CIRUGÍA Tibios ó Frío Calientes Reduce No se reduce CIRUGÍA Observar Continuar Trat. Méd. Re-Evaluar.

Este algoritmo se puede utilizar para el estudio de un nódulo tiroideo, que puede o no acompa-ñarse de bocio. Técnica para la realización de la punción aspiración con aguja fina (P. A. A. F.)

Materiales y técnica para realizar una P.A.A.F. 1) 1 Jeringa descartable de 5 o 10 c.c.

2) Aguja fina 0,8 ó 0,5 (25 G) 3) Portaobjetos: 3 ó 4 4) Fijador: alcohol al 95% un fco. boca ancha. 5) Todo el procedimiento DEBE realizarse con técnica

aséptica con preparación del campo y guantes estériles.

Bocio coloide con fragmento de epitelio formado por células con núcleos uniformes pequeños en comparación con los eritrocitos que se ven en el campo TRATAMIENTO DEL BOCIO En principio, se intentará el tratamiento médico, tendiente a, inhibir la constante estimulación de la tiroides por parte de la T.S.H. Para esto se indicará, hormonas tiroideas, que por efecto “feed back” detienen la secreción de TSH (retroalimentación). En casos de bocios grandes, visibles, los resultados obtenidos con el tratamiento con Levotiroxina fueron los siguientes: • Disminución del tamaño de los nódulos........15% • Permanecieron igual......................................54% • Aumentaron su tamaño.................................31% Para esto tiene importancia tener en cuenta, la etiología del Bocio, la evolución y el control estricto.

¿Cuándo indicamos el tratamiento quirúrgico?

Bocio Nodular con P. A. A. F. (+) Sospecha clínica de Ca. Bocio Difuso con Quiste > de 4 cms.

Tratamiento Cuando recurre un quiste que ha sido evacuado Quirúrgico traquea Cuando produce compresión esófago Nº Recurrente Cuando producen trastornos estéticos Bocio Difuso

¿Qué medicamentos se disponen actualmente?

La LEVOTIROXINA sintética, es una hormona sintética, ya que durante mucho tiempo se utilizó tiroxina de origen animal. La dosis inicial de levotiroxina oscila entre 100 y 200 ugrs /día dosis que se ajustará a las 6 semanas aproximadamente. Este fármaco es muy bien tolerado, de fácil administración y dosificación con menos efectos colaterales.

Se controla con dosaje de dicha hormonas y se continúa hasta la normalización o la disminución de las cifras de T.S.H. Queda claro que este es un tratamiento, adyuvante en el Bocio.

¿Cuál puede ser el tratamiento quirúrgico del Bocio?

Bocio difuso multinodular.........Tiroidectomía subtotal. **

Táctica Bocio Nodular con P. A .A .F. (-) Hemi-tiroidectomía e istmectomía Quirúrgica

(+) =Tir. Total y ganglios Bocio con P.A.A.F. (+) > B.Congel. (-) = Tiroidectomía Subtotal

** Algunas escuelas quirúrgicas realizan tiroidectomía total. A nosotros nos parece excesivo. De esta manera completamos el manejo clínico del BOCIO en sus distintos aspecto, según etiología, tamaño, sospecha de neoplasias, el algoritmo de estudios que podrán seguir y las distintas conductas terapéuticas, que no son rígidas, al contrario hay variaciones tanto en el tratamiento médico como en el quirúrgico. Será el médico general quien decida el mejor tratamiento para su paciente.

Continuando con el temario de Patologías Prevalentes en Cirugía, que el medico general debe cono-cer y manejar clínicamente se encuentran los proceso inflamatorios ó TIROIDITIS. Debemos recordar que se clasifican en:

• AGUDAS. • SUBAGUDAS ó Tiroiditis granulomatosa de DE QUERVAIN. • CRÓNICAS: Tiroiditis Autoinmune de HASHIMOTO.

Tiroiditis de RIEDEL . Las tiroiditis primarias agudas son muy raras y generalmente acompañan o son consecuencia de otras patologías en enfermos predispuestos. Las podemos encontrar en el curso de estados sépticos con focos en otros lugares de la economía, o en enfermos consumidos, emaciados o inmunodeprimidos. Clínicamente puede estar o no aumentada de tamaño, si es siempre dolorosa a la palpación. El tra-tamiento quirúrgico es excepcional. La tiroiditis subaguda de De Quervain se acompaña de agrandamiento asimétrico glandular, do-lor, disglusia dolorosa u odinofagia, dolor irradiado a la base del cuello y la mandíbula y mal estado general. A la palpación llama la atención la consistencia muy dura que hace sospechar una neopla-sia. La evolución es buena con restitución completa. Dentro de las tiroiditis crónicas la mas significativa es la autoinmune de Hashimoto, frecuente en mujeres jóvenes > 40 años, con agrandamiento difuso de la glándula, simétrico y que al principio puede cursar con un leve hipertiroidismo pero en la evolución posterior va al hipotiroidismo. Se

caracteriza microscópicamente por el infiltrado linfocitario, folículos atróficos revestidos por célu-las oxífilas o de Hurthle. El diagnóstico se basa en la elevación de los ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS y finalmente pude ser asiento de linfoma, leucemia, carcinoma papilar, neo de células de Hurthle. El tratamiento en principio es médico y control estricto que incluirá indefectiblemente una P. A. A. F. cada seis meses aproximadamente. La tiroiditis de RIEDEL es mucho menos frecuente, pero debido al gran proceso inflamatorio cró-nico con proliferación del tejido conjuntivo, la consistencia pétrea, la invasión a órganos vecinos hace que sea de tratamiento quirúrgico para liberar las estructuras comprometidas por la fibrosis, cursa obviamente con hipotiroidismo. El médico general que se halla ejerciendo su profesión, lejos de los centros especializado, ante un paciente portador de BOCIO deberá extremar los exámenes a su alcance, realizará el minucioso examen clínico completo, tendrá en cuenta la epidemiología y fundamentará la sospecha clínica para luego decidir si se traslada para estudios específicos. En cuanto al diagnostico de certeza de las patologías crónicas, se hará con la ayuda de ecografía, análisis clínicos específicos, que no se realizan en todos los laboratorios y la confirmación por me-dio de los estudios histopatológicos. Profesor Dr. Serebrinsky, Ruben Prof. Titular Cátedra III Cirugía. UNNE.

DEFINICION Para definir al NODULO TIRODEO lo podemos hacer desde tres puntos de vista o conceptos, para su mejor comprensión. SEMIOLÓGICO Aumento localizado de tamaño o consisten-cia, único o múltiple, que se diferencia del resto del parénquima glandular. Puede acompañarse de aumento del tamaño de la glándula y se lo puede palpar cuando tiene mas de 1 cms.

ECOGRÁFICO Lesiones redondeadas, circunscritas con características ecogénicas distintas del resto del parénqui-ma. PATOLÓGICO Lesiones localizadas que distorsionan el tejido glandular. Pueden ser: con cápsula: adenomas o sin cápsula verdaderos.

NODULO TIROIDEO

Nódulo Tiroideo

Nódulo

Nódulo Tiroideo

Palpación de la Tiroides

Una vez que recordamos estos conceptos del nódulo tiroideo, también debemos recordar : EPIDEMIOLOGÍA Sexo. Es mas frecuente en la mujer en proporción 7-10 a 1. Edad. < 50 6%. > 50 15%. Prevalencia de Ca. Tiroides en el nódulo Tiroideo. Hallazgo clínico ……… 4 % Hallazgo en necropsias…50 % Incidencia por año. 1 x año. El cáncer tiroideo es de 1 x 10.0000. PRESENTACIÓN CLINICA A) ASINTOMATICA. Puede ser de hallazgo casual en el curso del examen general. B) SINTOMATICA. No tiene un cuadro clínico específico, por eso el interrogatorio debe ser minucioso, son importante; los antecedentes heredo-familiares, antecedentes de radiaciones en cuello, medicamentos, puerperio, infecciones recientes en esta región. El antecedente de un crecimiento rápido, acompañado de dolor, disfagia y disnea, mas el hallazgo de fijeza a planos profundo, adenopatías regionales, nos debe hacer sospechar o descartar procesos malignos. Niños menores de 14 años y mayores de 60 años.

¿Qué patologías tiroideas pueden presentarse como NODULO TIROIDEO?

• ADENOMAS: Folicular. Coloide. Embrionario. Fetal. de Células de Hurtle. • BOCIO MULTINODULAR. • TIROIDTIS LINFOCITARIA. • LINFOMA. • CANCER DE TIROIDES. • CANCER METASTÁSICO. Una vez realizado este importante paso clínico, estaremos en condiciones de iniciar un razonado camino hacia el diagnostico causal del Nódulo TIROIDEO

ALGORITMO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Podemos iniciar con la ECOGRAFÍA TIROIDEA, la que nos mostrará las características señaladas en la definición. Luego podremos optar por realizar una Punción Aspiración con Aguja Fina. ( P.A.A.F.) de fácil, barata y sencilla realización. La Radiografía Directa de cuello para partes blandas y también la de Tórax, según la sospecha que tengamos. La Gammagrafía nos puede informar a cerca de las características de la captación del material radioactivo, mostrándonos zonas hipocaptantes o “frías”, hipercaptantes o “calientes”.

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

EVALUACIONEVALUACION

P.A.A.FP.A.A.F Clínica

(+) oSosp.

Cirugía(-)

CentelloI131 o Tc 9 9

CentellogafíaEcografíaRx. de cuelloT.A.CLarigoscopía Indir.

Frio Caliente ControlTrat. méd.

Nódulo Sosp.> 3 cm

Cirugía

La TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA y la R.N.M. DE CUELLO y TORAX son estudios de imágenes con un alto porcentaje de sensibilidad. Podremos apreciar detalladamente, las características de la formación, el tamaño y lo mas importante el compromiso de las estructuras vecinas, como vemos en la foto el desplazamiento de la tráquea. LABORATORIO. La glándula tiroides es un órgano que produce elementos específicos que podemos dosarlos en el laboratorio. Ellos son: - Dosaje de TSH. - T3 T4 libre - Anticuerpos Antitiroideos: antitiroglobulina, antimicrosomales, antifijador de receptores TSH.

- Tiroglobulina y calcitonina. En el siguiente esquema, podemos observar, las distintas conductas que tomaremos ante un Nódulo Tiroideo que decidimos efectuarle una P.A.A.F. Si el resultado es positivo o sospechoso se le ofrece la cirugía con biopsia intraoperatoria por congelación, igual conducta se tomaría ante un nódulo “frío”. Ante un nódulo “caliente” se debe hacer control estricto y tratamiento médico. Pero si clínicamente se halla un nódulo de > 3 cms. Lo perentorio sería la cirugía. No olvidar que la P.A.A.F. arroja un 7% aproximadamente de falsos negativos y 2,5% de falsos positivos. Que la posibilidad de hallar un nódulo Frío es de 80% y existir Cáncer de Tiroides en éste, solo el 10.15% El N. T. Tibio se puede hallar en el 10% y la posibilidad de ser malignos es del 10%. La posibilidad de hallar nódulo caliente es del 5% aproxima-damente y menos de 0,5% la posibilidad de estar asociado a un Cáncer de Tiroides.

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

TRATAMIENTO Dependerá de la etiología del Nódulo hallado a través de los estudios solicitados. A) TRATAMIENTO MÉDICO: Se pueden utilizar hormonas tiroideas solas o combinadas. Betabloqueantes. Sedante. Drogas antitiroideas. B) Tratamiento con I131. C) Radiante. D) Quimioterapia. E) ex profeso, dejamos para el final, para mostrar el esquema de tiroidectomías según la etiología.

NÓDULO TIRIDEO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

50%. TIROIDEOS

NO TIROIDEOS 50%. INFLAMATORIOS Y CONGÉNITOS: 20%

TUMORALES 80%

No queremos culminar este capítulo, sin hacerles llegar un esquema que nos parece muy práctico, cuando se nos presenta un paciente con una tumoración en cabeza y cuello. El esquema de SKANDALAKIS, es conocido también como Regla del 80-20 y refleja la intención del autor, de proporcionar un esquema fácil y rápido de recordar, cuando estamos examinando esa región.

ESQUEMA DE SKANDALAKIS. Regla del 20 – 80

Cuando examinamos el cuello y hallamos una tumoración, es practico recordar.

80% MALIGNOS 20% BENIGNOS 80%. SECUNDARIOS 20% PRIMITIVOS 80% ORIGEN EN TUMOR. 20% ORIGEN EN T. CABEZA-CUELLO DEBAJO DE LA CLAVÍCULA (infraclvicular)

Dr. Rodríguez, Mario

LAMINA I

CAPITULO 14. HIDATIDOSIS PULMONAR y HEPATICA

HIDATIDOSIS PULMONAR

Dra. ROUX, Graciela. Instructora Internado Rotatorio Cirugía. UNNE. DEFINICIÓN Hidatidosis pulmonar; es la localización en forma larval del parásito Echinococus granulosus en el ser humano. PATOGENIA • PRIMARIA: El embrión exacanto, proveniente del intestino

llega al pulmón. Puede diseminarse al parénquima pulmonar >>>> bronquios >>>> pleura. • SECUNDARIA: Rotura de un quiste primario. Diseminación de vesículas hijas Los quistes son múltiples y bilaterales. Realizan un transito hepato-torácico.

CICLO DEL PARÁSITO

• Perro ingiere huevos de tenias E. granulosus >>> Intestino Delg.>>>>> heces con huevos >>>> pasto hasta 4 años.>>>>

• + 24º >>>>> vaca u ovejas >> ingieren pastos con huevos >> se forman quiste en las vísceras >>>>perro ingiere vísceras con quistes.

• Perro se lame cola con huevos >>>> huevos en la boca y piel.>>>caricias infectantes.

• Hombre ingiere huevos >>> disolución en el estómago de la cubierta del huevo >>>embrión exacanto libre >>>>se engancha en la vena porta >>> hígado 1º filtro>>> pasa al pulmón 2do. filtro.>>> pasa al corazón que impulsa embriones por todo el organismo.

CLINICA • 1era. ETAPA: Asintomática. • 2da. ETAPA: Compresión de estructuras bronco-vasculares.

Tos, expectoración. Dolor torácico por irritación pleural parietal. • 3era. ETAPA. Complicaciones del quiste.

Rotura del quiste a la luz bronquial >>> hemoptisis. Comunicación del quiste a luz bronquial >>>> broncorrea. Eliminación brusca de liq. Hidatídico >>> hidátidoptisis. Rotura del quiste a la cavidad pleural >>> disnea progres. >>>> dolor torácico >>> hidroneumotorax.

• 4º ETAPA: Complejo periquistico impide reexpansión pulmonar. >>>> bronquiectasias periquísticas.

COMPLICACIONES DEL QUISTE • Compresión. • Fisuración. Molestia y dolor. • Supuración: dolor + fiebre >39 Cº + shock anafiláctico. • Apertura del contenido quístico por las vías biliares o árbol bronquial. • Calcificación de la pared.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1) RADIOLOGÍA.

• Signo de la muesca: quiste no complicado, imagen redondea-das de bordes netos, contenido homogéneo, quiste se adapta a los órganos torácicos.

• Signo del menisco: fisura del quiste >>> entra aire en el espacio cuticular.

• Signo del doble arco: fisura del quiste entra aire y sale líquido.

• Signo del camalote: evacuación parcial de la hidátide; aire, resto de membrana sobrenadante.

• Signo de la membrana encarcelada: evacuación completa del quiste; persistencia membrana; colapso del quiste.

2) TOMOGRAFÍA Diagnostico diferencial con el nódulo solitario de pulmón o Mts hepáticas.

ECOGRAFÍAS

En ambos estudios pueden bóxer-varse las características quísticas de la imagen, pero no podemos certificar el diagnostico, sino complementar con la clínica, epidemiología y los estudios de laboratorio.

3) LABORATORIO • INMUNOFLUORESCENCIA: (I . F. I.) formación de complejo Atg-Atc. Anti-gammaglobulina marcada con colorante fluorescente. • HEMAGLUTINACIÓN: (H. A. I.) Atc IgM Específico, para líquido hidatídico >>> mem-

branas >>> reactiva. Títulos 1/320 El resultado confirma la presencia de Q. Hidatídico. • ELISA: Marcador de peroxidasa. • INMUNOELECTROFORESIS: Emigración Atc-Atg en el Arco 5 de Caprón. brinda 10% de

positividad. • REACCIÓN DE PRECIPITACIÓN: Desplazamientos opuestos del Atg- Atc.

TRATAMIENTOS • Medico: Cuando la cirugía es inviable. • Pre y Post-quirúrgico. • Mebendazol: 300 mgrs /kg/ día durante 21 días. • Quirúrgico: es el tratamiento radical y definitivo.

HIDATIDOSIS HEPATICA

La vía de contaminación del huésped intermediario hombre, es la misma, explicada a propósito de la H. pulmonar. Los huevos llegan al estómago por medio del agua y verduras contaminadas. Los jugos digestivos actúan sobre ellos liberando el embrión exacanto, atraviesa la pared intestinal y por las venas mesentéricas y porta se aloja: el 70% en el Hígado, 15% en Pulmón y 15% en otros órganos.

Cuando se aloja en hueso, t.c.s. la sospecha se fundará en el antecedente epidemiológico, es decir la región geográfica de donde procede el paciente. CLINICA Aquí también podemos señalar una etapa asintomática, que va a depender del tamaño y la localiza-ción del quiste en el parénquima hepático, siendo la mas silenciosa cuando se aloja en profundidad, pero si lo hace en la superficie hepática, por distensión de la cápsula de Glísson puede manifestarse con intenso dolor o una tumoración palpable en el hipocondrio derecho o epigastrio. COMPLICACIONES A modo didáctico y siguiendo al Prof. Garriz, podemos clasificarlas en: I) INTRAHEPATICAS II) PERIHEPATICAS III) DISTANCIA. I) INTRAHEPÁTICAS. Estas complicaciones van a depender del crecimiento del quiste y la reac-ción que produce en el parénquima hepático como la degeneración hialina, fibrosis y calcificación, pero lo mas importante es la presión que ejerce sobre el árbol biliar por la tensión que puede tener a veces hasta 120 cms de agua lo que lleva a la erosión de los conductos biliares y pasaje del conteni-do a los mismos. En esta circunstancia pueden aparecer cuadros dolorosos tipo cólico biliar recurrente, cuando la rotura del quiste es parcial, si fuera total, se podría producir la evacuación completa a la vía biliar, la eliminación y curación espontánea, pero lo mas probable en estas circunstancia, es que las membranas y vesículas hijas en la vía biliar, terminen obstruyendo totalmente el colédoco y de-terminando un síndrome coledociano. La presencia de restos del contenido quístico en la vía biliar con infección sobreagregada, lleva a un cuadro de colangitis aguda grave. Si el quiste no se hubiera evacuado completamente, puede ocurrir que se contamine con gérmenes comunes de la vía biliar, entonces se llega al pioquiste, cuya gravedad va a depender de la virulen-cia de los mismos, así por ejemplo, se puede contaminar con anaerobios, pioneumoquiste, estos cuadros de complicaciones sépticas tienen gran repercusión sobre el estado general. Finalmente si el líquido hidatídico se pone en contacto con el torrente circulatorio, el shock anafi-láctico que lo acompaña puede ser mortal. II) Las complicaciones PERIHEPÁTICAS se manifestarán según el órgano que comprimen en su crecimiento, así por ejemplo si la localización es superficial y medio, comprimirá a la vía biliar ex-trahepática, determinando un síndrome coledociano, esta vez de causa extraparietal. También los de la cara inferior del hígado pueden comprimir o perforar; duodeno, vesícula biliar, vena porta o vena cava produciendo cuadros sumamente graves. Los situados en la cara superior pueden invadir el diafragma, luego la pleura, abriéndose en esta determinando; hidátidopleura. SI el quiste avanza hacia el tejido pulmonar y se produce la rotura en pleno parénquima, se denomina, caverna hidatídica, la que a su vez, puede oradar un bronquio y expulsarse en forma de vómica hidatídica. Todos estos cuadros, la mayoría de las veces, van acompañado de reacción anafiláctica e infección sobreagragada, que ensombrece el pronóstico del enfermo. III) Las complicaciones a distancias se producen cuando los elementos constituyentes del quiste, pasan al torrente circulatorio venoso implantándose en otros órganos como hueso, epiplón mayor, pulmón, bazo, siempre y cuando el enfermo tolere el shock anafiláctico que esto produce.

DIAGNOSTICO Aquí, al igual que en la Hidatidosis Pulmonar, tiene importancia la epidemiología referente al lugar de origen del paciente. El examen físico puede ser totalmente negativo o como ya se ha menciona-do, según la localización y el tamaño del quiste, se puede palpar en hipocondrio derecho, hepato-megalia o una tumoración redondeada (maniobra de Minkowsky negativa). 1. IMAGENOLOGÍA La ecografia hepato-bilio-pancreática es el estudio que está indicado como primera opción. La imagen de una tumoración quística, redondeada mas los resultado de laboratorio pueden ser concluyentes para esta entidad. 2. LABORATORIO Al igual que la H. Pulmonar podemos comenzar solicitando: Inmunoelectoforesis o Arco 5 de Caprón. Test ELISA. I.F.I. Inmunofluorescencia indirecta. TRATAMIENTO El tratamiento médico solo se hará como preoperatorio 21 días antes de la misma, con el esquema descrito para hidatidosis pulmonar. El tratamiento definitivo será la extirpación quirúrgica del quiste hidatídico hepático. Lo importante que debe conocer el médico general de esta enfermedad es; que es endémica, que la sospecha clínica se fundará en la procedencia del enfermo y la confirmación se hará a traves de los análisis de laboratorio específicos y / o radiografía-ecografía, dependiendo de la infraestructura del medio. Con todo esto el médico general que asiste a un paciente con quiste hidatídico, debe derivar al pa-ciente a un centro de mayor complejidad, para su tratamiento quirúrgico, pues es una cirugía de riesgos intra y postoperatorio, que quizás deba recurrir a terapia intensiva las primeras horas del mismo y mejor si el Centro tiene experiencia en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.

CAPITULO 15. OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA

Dr. Roux, Graciela. Etiología La causas mas frecuentes de obstrucción arterial aguda son las trombosis por arteriosclerosis (ruptura de placa, espasmo arterial severo, hipercoagulabilidad), embolias arteriales (trombos intracavitarios, enfermedad valvular, foramen oval, fibrilación auricular, IAM, etc.) la fuente emboligéna mas frecuente es el corazón y la localización mas frecuente del embolo es femoral 46%, siguiéndole en la iliaca, poplítea o aorta 14%, la axilar y humeral 5% y los traumatismos en las heridas de arma blanca o por arma de fuego o en las luxaciones o fracturas de huesos largos donde la obstrucción arterial de produce por un mecanismo que incluye elongación, rotura de las capaz intima y media y trombosis secundaria con el cuadro isquemico correspondiente. Evaluación de la gravedad de la isquemia Durante el examen físico, se investiga la causa y se evalúa la gravedad de la isquemia la cual depende de varios factores: A) De la arteria ocluida, y el nivel y la exten-

sión de la obstrucción B) De las posibilidades de compensación a

través de la circulación colateral C) De la progresión distal de la trombosis D) de la fragmentación espontánea del trom-

bo, su migración y una eventual lisis es-pontánea

A través del examen físico podemos estable-cer las siguientes categorías: Categoría 1: Miembro viable sin amenaza de pérdida inmediata con doppler arterial positivo y venoso positivo. Sin alteración de la sensibi-lidad y motilidad del miembro. Categoría 2: Extremidad amenazada.

a) Doppler arterial negativo y venoso positivo. Sin déficit motor pero con parestesias de dedos. Se puede salvar con tratamiento precoz.

Sitios mas frecuente de trombosis arterial

b) Doppler arterial negativo y venoso positivo. Disminución leve a moderada de la motilidad con alteración sensitivas en todo el miembro y dolor. Tratamiento inmediato.

Categoría 3: Isquemia irreversible. Doppler arterial negativo y venoso negativo. Se presenta con parálisis, anestesia y lesiones tisulares irreversibles CLINICA Cronológicamente, una obstrucción arterial aguda produce:

• Disminución o desaparición del pulso • Palidez • Frialdad (el miembro afectado pierde la capacidad de regular su temperatura, poiquilotermia) • Dolor isquemico: aparece rápidamente en 15 a 20 minutos en el extremo distal del miembro • Hipo-anestesia: indican isquemia nerviosa • Impotencia funcional: se manifiesta desde disminución de la fuerza muscular a parálisis, en

casos graves aparecen en la primera media hora • Rigidez muscular: se observa en caso de obstrucción de una arteria troncular, comienza alre-

dedor de las 8 horas y marca el comienzo de cambios irreversibles • Alteraciones cutáneas (vesículas, equimosis ): son irreversibles y tardíos y aparecen después

de 24-48 hs de la obstrucción • Necrosis extensa Métodos complementarios de diagnóstico: • Examen físico: palpación de pulsos • Estudios basados en el efecto DOPPLER: el flujo doppler arte-

rial es el mejor estudio diagnostico, tiene alta sensibilidad y es-pecificidad, es muy práctico y tiene bajo costo. En la foto se ob-serva la precisión de éste estudio cuando se le incorpora colores.

• Dúplex: combina la ecografía bidimensional que identifica el sitio y la naturaleza de la estenosis y el flujo doppler que mide el flujo sanguíneo. De esta forma posibilita el conocimiento de la morfología de la pared arterial y de la hemodinámica.

• Arteriografía selectiva: se realiza cuando la cirugía ya esta decidida o cuando existe duda diagnostica. En la radiografía se observa claramente, la detención de la columna barita intra-arterial, a nivel del tercio distal de la art. femoral.

Factores de riesgo en cirugía

Edad: paciente mayor a 60 años Obesidad Inmovilización mayor a 3 días Antecedentes de embolias o trombosis previas Varices de miembros inferiores Trombofilia Congénita o adquirida. Alteraciones hematológicas (policitemia, trombocitopenia, anemia hemolítica)

Tipo de cirugía: ortopédica 42%, ginecológica 41%, general 22%

Gestación y puerperio

TRATAMIENTO

• Medidas iniciales: anticoagulacion inmediata • Ver normas de uso de heparina sodica como tratamiento. Recordar que previo a su uso es re-

comendable solicitar KPTT basal para realizar posteriormente el seguimiento. • Tratamiento endovascular: trombectomia percutanea, angioplastia transluminal percutánea,

colocación de STENT • Tratamiento Quirúrgico: embolectomia, endarterectomia by pass.

En la foto de la izquierda se observa una sonda de Fogerty que se utiliza para realizar la trombectomía. ANTICOAGULACIÓN

A. USO DE HEPARINA COMO PROFILAXIS. - 7.500 U.I. c/12 hs aplicadas en forma subcutánea o heparina de bajo peso molecular 2 dosis al día de aplicación subcutánea (0,3 – 0,4 -0,6 -0,8 ml según cada cirugía y paciente en particular. Si el paciente lleva varios días de internación la dosis se inicia 12 horas antes de la cirugía. B. USO HEPARINA SODICA NO FRACCIONADA COMO TRATAMIENTO. - Se indica 1 cm ó 5000 U. I. de Heparina en bolo endovenosos. Lo que equivale a un cálculo de 60 U. I. por Kg de peso del paciente. - Luego se indica la preparación 500 ml de solución Dextrosa al 5% + Unidades de Heparina No Fraccionada, que se calcula de la siguiente manera; 600 U.I. de Heparina x Kg de peso paciente a pasar en 24 horas. 1 cm de heparina = 5000 U.I. 600 U. I x 70 Kg = 42.000 U.I. ( 8, 5 cm de Heparina) se agregan a 500 ml de solución D. al 5% y se pasarán a 7 g.p.m. o 21 microgotas por minuto (el perfus debe tener rulo de seguridad. La duración del tratamiento promedio es de 10 días en general, entre el 5º y 7º día se inicia el cabal-gamiento con anticoagulantes orales (acecumarol) Mientras se usa Heparina debemos controlar el recuento de plaquetas y guiarnos con el valor de KPTT el cual, de su valor basal debe ser llevado al doble o triple. El primer control de laboratorio debe realizarse a las 6 hs de iniciado el goteo con heparina no fraccionada. KPTT basal de 35´´ debe ser llevado a 60 – 90 ´´ El antídoto es el Sulfato de Protamina, además de suspender el goteo de Heparina. C. USO DE ANTICAGULANTES ORALES. El acecumarol es el indicado (Sintrom 1 mgs, 0,4 mgs) previo a su utilización debemos solicitar un Tiempo de Protrombina o Quick o RIN, todas son pruebas de la coagulación que miden el tiempo que tarda la sangre en coagularse. El RIN en un individuo que toma anticoagulantes es de 1 y cuan-do se halla en tratamiento el valor debe ser 1,5 o 2 o 2,5 COAGULOGRAMA NORMAL

Recuento de plaquetas: 300.000 a 500.000 /mm. Quik 70-150 %. KPTT 45´´. RIN 1, Howell 90-180. tiempo Sangría 3-5

PARTE II

CAPITULO 1. BIOSEGURIDAD

CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS.

Dr. Mario Rodríguez Colaboración: Dra. GOMEZ, María Alicia.* INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO. (I. S. Q.). PREVENSIÓN ¿Qué respuesta tiene el médico cuando la herida de una intervención limpia, presenta una infección? Introducción. Las infecciones del sitio quirúrgico representan del 15 al 20% de las infecciones hospitalarias, correspondiendo en algunos nosocomios a las infecciones mas frecuentes. Habitual-mente el 67% corresponde a infecciones de la herida quirúrgica, mientras que el otro 33% a la de órganos o cavidades. Desde hace tiempo sabemos que este tipo de infecciones incrementa notable-mente el costo de internación y el promedio de estadía que se extiende a veces a los 10 días o mas. Cuando esto ocurre debemos preguntarnos: ¿Dónde estará la fuente de microorganismos contaminantes? La mayoría de las Infecciones Quirúrgica (I. Q.) se originan durante la cirugía, siendo la propia flora del paciente, el reservorio de microorganismos endógenos responsables de las mismas. La fuente exógena la constituye el medio ambiente del quirófano y el personal del hospital. La fuente primaria de bacterias aerobias en el quirófano es el “equipo quirúrgico”, el personal dis-persa gérmenes diversos como; estafilococos aureus a partir de la piel. Debemos tener en cuenta la multiresistencia de estos hallados últimamente. El riesgo de infecciones aumenta considerablemente con la utilización de cuerpos extraños como, drenajes, mallas, prótesis etc. Las infecciones de las heridas quirúrgicas generalmente ocurren durante las curaciones, cobrando importancia las recomendaciones a cerca del lavado de las manos ante de efectuar las mismas, tanto el médico como enfermeras. PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL PRE-OPERATORIO.

• Control clínico y tratamiento adecuado de las patologías de base del paciente. • Control de las cifras de Glucemia. Se aconseja menos de 200 mgrs.% • Como mínimo, dejar de fumar 30 días antes de la cirugía. • En lo posible No utilizar Corticoides. • De ser posible tratar previamente la desnutrición y la obesidad. • Tratar todo tipo de infección a distancia. • La noche anterior al acto quirúrgico, deberá recibir un baño con jabón antiséptico. • Si los pelos del paciente interferirán con la incisión, se hará rasurado de la región. En estos

casos se utilizará afeitadora eléctrica, no se usará hoja de afeitar ni cremas depilatorias. Se afeitará minutos antes de la operación. Nunca la noche anterior.

* GOMEZ, María Alicia. Médica Clínica. Especialista en Infectología. Jefa del Servicio de Infectología del Hospital J.R.

Vidal. Corrientes.

• Realizar siempre la correspondiente Profilaxis Antibiótica pre-quirúrgicas elegida, ½ hora an-tes de la operación la excepción; es la operación cesárea, que se realizará cuando se secciona el cordón umbilical.

• No se debe prolongar la profilaxis mas allá del tiempo indicado por cada esquema. • Los antibióticos se administrarán de preferencia por vía intravenosa. • No utilizar en ésta, Vancomicina, si no está plenamente justificada.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL INTRAOPERATORIO (P. I. Q.) Características físicas del área quirúrgica. En todo establecimiento de salud donde se llevan a cabo intervenciones quirúrgicas hay un sector específico para tal fin, denominado Sector o Área quirúrgica. Es conveniente que este sector este ubicado en el mismo piso o lo mas próximo al área de Terapia Intensiva, para evitar largos recorri-dos del enfermo cuando sea necesario trasladarlo a esa Unidad. El área quirúrgica propiamente dicha, será utilizada EXCLUSIVAMENTE para todas las actividades relacionadas con las mismas. Posee las siguientes áreas:

-. Área de Circulación Libre o general, que es la entrada del personal y médicos. Esta área cuenta con distintos sectores o departamentos: para esterilización de materiales, de ana-tomía patológica, sala de vestido, de estar para médicos y personal de quirófano, este podría ser un sector común donde se debe circular con la vestimenta cuidadosamente limpia.

-. Área Semirrestringida o Vestuarios; es donde el personal de quirófano y los cirujanos se debe-rán colocar la ropa limpia consistente en gorro, barbijo, chaqueta, pantalón y botas.

-. Área Restringida; es el sector donde se encuentran los lavabos y los quirófanos. A este sector “ todos” deberán ingresar OBLIGATORIAMENTE con la siguiente vestimenta.

Gorro o cofia

Barbijo sobre pirámide nasal

Chaquetilla

Pantalón

Botas especiales

Así debemos permanecer en el área quirúrgica

Permanecer así, hasta que termine la actividad en el sector de quirófanos luego regresar al vestua-rio, para colocarse la ropa común. RECORDAR, NO está permitido entrar al Área Restringida con la vestimenta o el ambo que se trae de la calle, como tampoco salir y volver a entrar a ese Sec-tor con la vestimenta especial. “ Los quirófanos deben situarse en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente de las demás áreas de la Institución”.

Los pisos deben ser lisos, antiestáticos, inalterables. Las piletas de lavado de las manos deben ser profundas y exclusivas para ese fin. NO debe-rán lavarse las piezas quirúrgicas extirpadas. Deberán contar con grifos que se activen con células fotoeléctricas, pedal o codo.

El jabón antiséptico para el lavado de las manos, debe estar en dispensadores herméticos, rellenados diariamente o cada 48 horas.

Los depósitos de material estéril deben hacerse en lugares adyacentes al quirófano y respetar las características edilicias apropiadas.

Es ideal contar con cuartos especiales para almacenar transitoriamente las ropas y residuos, de no contarse con estos, de deberán tener lo mas lejos posible de las salas de cirugías.

Lo ideal es recolectar en lebrillos y cestos de basura de bolsa roja de 60 micrones de espesor que deben ser retiradas con doble nudo. Colocarlos momentáneamente en cuartos especia-les.

CIRCULACIÓN

La circulación dentro del sector quirúrgico y en el resto del nosocomio se debe demarcar claramente.

No es necesario utilizar una zona de transferencia de camillas para el pase del paciente de un área de sala general al área quirúrgica.

Mantener cerradas las puertas de las salas de operaciones, excepto, cuando deben pasar equipos, el personal o los pacientes.

Limitar estrictamente, el número de personas que permanecerán en el quirófano. El nivel microbiano del Q. es directamente proporcional al número de personas moviéndose

dentro del recinto. Por esto limitó a 2 el número de alumnos que podrán observar una intervención.

PREPARACIÓN DEL CIRUJANO Y SU EQUIPO DE AYUDANTES. Recomendaciones para cirujanos:

Usar siempre las uñas cortas y limpias. No es recomendable el uso de uñas pintadas. No utilizar joyas en manos ni muñecas. Realizar el lavado quirúrgico de las manos incluyendo antebrazos hasta el codo, antes de to-

car cualquier elemento estéril. Antes del lavado, limpiar bajo las uñas. El lavado deberá ser minucioso y durará 5 minutos, utilizando jabón antiséptico.

Nuestro equipo quirúrgico No utiliza cepillo para el lavado de las manos, en cumplimiento de re-glas nacionales de P.I.Q. (Rodríguez, Mario). 1. Lavado de las manos Las piletas destinadas exclusivamente al lavado de las manos de los cirujanos constan de lo siguien-te: Grifos; de preferencia, activados por medio de censores o con los codos. Recipientes con jabón líquido. Se desaconseja el uso de cepillos pues movilizan gérmenes saprofitos de la piel pudiéndose volver patógenos.

A) Enjuagar las manos y antebrazos con agua corriente. B) Colocar el jabón líquido (Iodopovidona, Clorhexidine, Hexaclorofeno) desde las manos

hasta el codo, escurriéndolo con agua también desde los dedos hacia el codo. Un segundo enjabonado, hasta la mitad del antebrazo y el tercero, exclusivamente las manos. Con esto se logra el arrastre mecánico de las Bacterias Temporarias, razón suficiente para una bue-na antisepsia. Así desinfectadas las manos y siempre hacia arriba, se dirige al QUIRÓFANO, donde la enfermera le verterá alcohol sobre las manos. De esta manera se fija el antiséptico y ayuda a secarse, pues tampoco se usará toallitas o talco estéril. 2. Vestido del Cirujano

A) Con las manos totalmente limpias y desinfectadas, extraerá de un tambor o de la mesa

de instrumental, un Camisolín o guardapolvo estéril, luego de colocárselo la enfermera lo atará atrás.

B) Se colocarán los Guantes Estériles siguiendo la técnica correspondiente. C) De esta manera queda totalmente “estéril” para acercarse a la mesa de operaciones. D) Los movimientos dentro del quirófano deberán ser precisos evitando la “contaminación

accidental” E) Deberá escuchar atentamente la solicitud del cirujano u otro componente del equipo.

Solamente así estará en condiciones de instrumentar o ayudar en la operación, si el cirujano lo soli-cita. Uno de los OBJETIVOS del Internado de Cirugía, es que los alumnos al finalizar el mismo, hayan adquirido las COMPETENCIAS BASICAS que todo MEDICO GENERAL, debe saber que son… `` saber vestirse como cirujano ´´ con las técnicas que este arte depara, hallándose en condiciones de, `` ayudar ´´ al cirujano, independiente de la especialidad que haya elegido. Resumen. LAVADO DE MANOS COLOCACIÓN CAMISOLIN COLOCACIÓN GUANTES VESTIMENTA QUIRÚRGICA

No se debe permitir el uso de la vestimenta quirúrgica fuera del sector “restringido” Cambiar la ropa quirúrgica cuando esté visiblemente sucia o contaminada con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos.

Se usará un barbijo por operación, y de ser posible cambiarse el ambo. El barbijo “siempre” sobre la pirámide nasal “ nunca”´ a nivel del cuello o labio inferior. Es recomendable usar zapatos especiales o debidamente cubiertos para circular por el área. La ropa quirúrgica debe cambiarse cuando esté húmeda. Los guantes deben ser estériles, descartables, colocados luego del camisolín estéril. El empleo de doble par de guantes reduce el volumen de patógenos transmitidos por sangre y en el caso de cirugías muy traumáticas con probabilidad de rotura de los mismo, reduce la contaminación proveniente de las manos del cirujano.

Los camisolines y cobertores estériles deben ser confeccionados cumpliéndose las reglas que sirvan como una verdadera barrera tanto para el cirujano como para los pacientes.

PREPARACION del PACIENTE

Previo a la preparación de la piel, limpiar adecuadamente el sitio de la incisión y las zonas adyacentes para evitar contaminación

El antiséptico elegido para la preparación de la piel puede ser: : alcohol al 70 o 90% clor-hexidina al 4 %. Iodopovidona acuosa al 7,5 % o alcohol iodado (70 % alcohol 2% de yo-do)

Para la preparación pre–incisional de la piel aplicar el antiséptico en círculos concéntricos, desde el centro a la periferia. La extensión debe prever la ampliación de la herida quirúrgica.

Y la salida de los drenajes por contraberturas. Todos los miembros del equipo quirúrgico deben adherir a las normas de bioseguridad y

control de I.Q. incluyéndose al anestesista y personal de enfermería. COMENTARIOS INTERNACIONALES A CERCA DEL LAVADO DE LAS MANOS La preparación preoperatoria de las manos del cirujano es importante en términos de morbilidad, así como en tiempo y costos. Cada minuto de tiempo quirúrgico dedicado a este procedimiento está totalmente justificado en un análisis costo-beneficio ; por otra parte, todo el dinero que se gasta en atender la morbilidad de origen infecciosos, representa un gasto innecesario cuando es producto de una mala preparación preoperatoria, sin embargo no hay que olvidar que la susceptibilidad del hués-ped y las condiciones de la herida al final del procedimiento, influyen mucho mas en riesgo de in-fección que la preparación de la piel. El objetivo del lavado de las manos es `` reducir ´´ la flora residente en la piel del paciente, que pue-den agruparse de dos maneras: a) Residentes habituales; conformada por microorganismos saprofitos como: Propioni bacterias,

Stafphilococcus, Mycrococcusy Sarcinae, el S. Epidermidis ésta es la bacteria mas común en piel, el Acinetobacter sp .en axilas, interdigitales. En cuanto al S. Aureus no suele ser habitual, pero se lo encuentra en el 10 al 40% de los cultivos nasales de los adultos normales y en el 100% de los que han permanecido hospitalizados.

b) Bacterias Transitorias: resultantes del medio ambiente y que generalmente no son patógenas. El número de bacterias difieren en las distintas regiones de la piel, según la humedad, pliegues

etc. Para el lavado de las manos se usan jabones antisépticos que pueden ser en barra o líquido, pero donde se suscita controversias es, en el uso del `` cepillo ´´ a tal extremo que algunos equi-pos quirúrgicos utilizan dos cepillos y el lavado dura 10 minutos.

El lavado de las manos, ha sido motivo, sorprendentemente, de escasos estudios controlados. El Comité de Control de Infecciones Quirúrgicas de la Comisión de Cuidado Pre y Postoperatorio del Colegio Americano de Cirujanos en su “ Manual on Control of Infectión in Surgical Patients “ edi-tado por V.A. Altemeier et al, se limita a describir dos métodos tradicionales actualmente en boga. T. R. Grimmond, científico principal del Departamento de Microbiología del Flinder Medical Center del Sur de Africa, en un libro reciente sobre infección quirúrgica define el propósito del lavado de manos preopera-torio `` su objeto es reducir la flora residente y también remover las bacterias transitorias ´´. Cualquier deter-gente o jabón y agua corriente remueven las bacterias transitorias, pero para las bacterias residentes debemos utilizar agentes germicidas como el HEXACLOROFENO, IODOPOVIDONA y CLORHEXIDINA en com-binación con detergentes adecuados. En 1978 se publicó un estudio prospectivo de la Facultad de Medicina Bowman Gray, Universidad de Wane Forest de Carolina del Norte, donde se comprobó, que es innecesario el uso de cepillos, los hallazgos sugie-ren que una hora después del lavado de manos, un procedimiento corto de lavado sin cepillo de 5 minutos con Isodine es tan efectivo como el lavado estándar de 10 minutos con dos cepillos, pero la eliminación de aquellos, significó un ahorro de 22. 000 dólares al año. En 1988 se publicó el estudio prospectivo de la Fundación Santa Fe de Bogotá donde no se encontró diferencias significativas al comparar la técnica sin y con cepillos. El peso de las evidencias sugiere que el lavado sin cepillo antes de la operación durante 3 a 5 minutos incluyendo uñas y punta de los dedos, desinfecta en forma adecuada. OTRAS RECOMENDACIONES

Un lavado de manos inicial de 5 minutos debe ser ejecutado por todos los miembros del equipo de las Salas de Cirugía inclusive, el anestesista cuando va a realizar una anestesia regional.

El lavado de manos de 3 minutos debe hacerse entre una y otra cirugía.

El operador su equipo deberá quitarse anillos, pulseras, etc antes del lavado de manos. El espejo se utiliza antes del lavado para verificar que gorro y tapabocas estén bien colocados. Una vez iniciado el lavado de las manos ningún objeto que no este estéril se debe tocar. Si esto sucede hay que repetir todo el procedimiento. Las uñas del equipo quirúrgico no deben estar pintadas pues agregan una capa mas donde pueden

alojarse gérmenes, deben usarse cortas para facilitar la limpieza y evitar la rotura de las guantes. Las personas que instrumentan constantemente, varias cirugías por día presentan una disminución el con-teo de bacterias. Este es el resultado de la acción acumulativa continua y efectiva del agente de lim-pieza.

Las personas con cortes, quemaduras o lesiones abiertas en las manos brazos, no pueden frotarse, pues aumentaría el conteo bacteriano no pudiendo instrumentar.

Las manos deben sostenerse mas arriba que los codos para evitar que el agua contaminada escurra hacia las manos.

Se debe tener cuidado de no mojar el vestido al lavarse. Secarse las manos con tallitas estériles antes de colocarse el camisolín y los guantes.

RUTINA PARA EL LAVADO DE MANOS A) Primer Lavado del día

- Limpieza de uñas y lavado con jabón antiséptico de manos durante 10 minutos. - Si hubiera estado realizando tareas de curación de heridas, colostomías, fístulas o utilizado

el inodoro, hecho labores varios como; cambiar llantas , jardinería etc, el lavado deberá ser a conciencia y durante cinco minutos como mínimo.

B) Lavados subsiguientes - Lavado por 3 minutos con jabón antiséptico sin cepillo.

C) Cuando deben lavarse las manos. El lavado manual antes y después del contacto con cada paciente es el método más simple e impor-tante para prevenir la extensión de la infección. Aunque hay diversas opiniones respecto a la frecuencia del lavado de manos, generalmente se ad-mite que siempre deben lavarse en determinadas ocasiones.

Antes y después de maniobras asépticas, como cateterismos, infusiones I.V. y cambios de vendajes, aunque habitualmente se usen guantes.

Antes y después de maniobras quirúrgicas. Antes de entrar y salir de habitaciones de aislamiento. Antes y después del contacto con excretas como heces, orina o secreciones de heridas infec-tadas.

Después de usar el cuarto de aseo. Después de manejar orinales o bolsas urinarias. Antes y después de inyectar al paciente, de alimentarlo o de cualquier actividad de asisten-cia directa.

COMENTARIO A CERCA DE LA IODOPOVIDONA Es una solución desinfectante muy poderosa compuesta por Yodo y Polovinilpirrolidona (P. V. P). Este último es un polímero soluble en agua que tiene la propiedad de combinarse con el yodo sin alterar sus propiedades naturales. Una vez hecha esta unión, las dos terceras partes corresponden al yodo activo que se desprenderá progresivamente para cumplir su función antiséptica. El espectro de antisepsia del yodo se extiende a gérmenes gram positivos, negativo, protozoarios, hongos y algunos virus y a altas concentraciones, actúa como esporicida. Si la Iodopovidona se absorbiera, difícilmente se produzcan alteraciones tiroideas, pues este complejo no se une a las proteínas plasmáticas y es eliminada totalmente por el riñón. No produce escozor ni irritación local debido a lo lento de su liberación al colocarse sobre la piel a diferencia del alco-hol yodado. El color pardo oscuro revela la máxima concentración haciéndose mas claro a medida que va diluyéndose. Las presentaciones antisépticas de esta solución de iodopovidona es: solución acuosa, jabón líquido, jabón en barra, apósitos y cremas. En la actualidad es uno de los antisépticos de contacto mas utilizado por su bajo costo y el amplio espectro que abarca.

ACTUALIZACIÓN 2008 DEL TEMA: LAVADO DE LAS MANOS Artículo publicado en la Revista Argentina de Infectología Hace poco tiempo se desató la lucha entre el lavado de las manos en cirugía con cepillo versus sin cepillo. Publicaciones internacionales avalaban la teoría de la proscripción del cepillado de manos pre-quirúrgico. Se aconsejaba; enjuagar manos, antebrazos y codos con agua corriente, luego aplicar el antiséptico (Iodopovi-dona, jabón líquido) sobre la superficie enjuagada, frotarse enérgicamente durante 3 a 5 minutos, escurrir con abundante agua corriente el jabón antiséptico, verter alcohol sobre las manos, esperar a que se evapore y de esta manera, se habilitaba el ingreso a la cirugía con ``las manos limpias´´. Esta técnica de lavado NO está proscripta, sufrió algunas modificaciones, por ejemplo, es suficiente 3 a 4 minutos. En nuestro país circulan nuevas normativas para el Tema Lavado de Manos para ser cumplidas por todo el per-sonal relacionado con el manejo de enfermos y elementos médicos, es decir médicos en general, enfermeros, cirujanos, que actúan en consultorios, salas de internación comunes, de Cuidados Intensivos y Sector Quirúrgi-co. Se clasifica al Lavado de las manos, en forma académica de la siguiente manera:

A) Lavado de Manos Social. B) Lavado de Manos con Antiséptico. C) Lavado de Manos Seco (hand rub) D) Lavado de Manos Quirúrgico.

A) Lavado de manos social, es el que se debe realizar, ante de asistir a un enfermo, para control de presión arterial, temperatura o examen físico. Se puede realizar con el lavado de las manos previo en-jabonado con jabones comunes, mejor si es antiséptico o alcoholes en gel. Con esta técnica será sufi-ciente para remover bacterias transitorias o algún tipo de suciedad. B) Lavado Antiséptico, es que el se deberá realizar siempre, cuando se va a realizar algún procedi-miento invasivo (colocar sondas, curar heridas) o cuando se va a asistir a un paciente en la Sala de Cui-dados Intensivos, inmunodeprimido o infectados. Se realiza el lavado de manos y antebrazos con anti-sépticos de amplio espectro, por ejemplo CLOREXIDINE Gluconato al 4% o IODOPOVIDONA al 5% frotándose durante 30 segundos, estos antisépticos además de ser potentes y de amplio espectro tie-nen poder residual lo que podría prolongar la frecuencia de lavados necesarios con otras soluciones. Producen la destrucción bacteriana. C) Lavado de manos Seco (hand rub). Debido al advenimiento de vehículos que permiten permanencia de un antiséptico en la piel, se puede hoy día, utilizar el alcohol (etílico o isopropílico) uno de los anti-sépticos mas viejos, sin que pierda su acción rápidamente, no irrita la piel y se evapora dejando las ma-nos secas en pocos minutos. También pueden utilizarse otras soluciones antisépticas jabonosas como yodo, fenoles o aldehídos. La gran ventaja de estas presentaciones es que no necesitan piletas, pueden estar adheridos a la cama del enfermo, no requiere uso de toallas de secado. Se aplica la solución antiséptica por toda la superficie de las manos, friccionándose durante 20 segun-dos, recordar que la piel no debe quedar mojadas. D Lavado Quirúrgico. Aquí es donde aparentemente se vuelve al cepillado. Los últimos trabajos científicos publicados sobre éste tema aconsejan el cepillado para las uñas y pe-riungueal y frotado suave con esponja para el resto de la piel, siempre usando jabones antisépticos lí-quido, durante 2 a 4 minutos. La técnica es la siguiente: primero se enjuagan ambos miembros con agua corriente, se vierte sobre las manos el antiséptico jabonoso (Iodopovidona al 5% ó Clorhexidine al 4%) cepillándose las uñas y re-giones subungueales, en forma suave bajo el chorro de agua y luego se enjuagan las manos y se deja el cepillo. Colocamos nuevamente mas cantidad de la solución jabonosa y con la esponja se friega la piel de las manos, región dorsal, palmar, interdigital, los antebrazos hasta los codos. Se enjuaga con agua dejando caer el chorro desde los dedos hacia los codos. Este procedimiento debe durar de 3-4 minutos. Luego se seca con toallitas estériles descartables.

Come se puede apreciar en estas nuevas normativas se ha cambiado sensiblemente detalles técnicos del lavado de las manos, lo que nosotros podemos observar es que como toda técnica tiene sus ventajas y desventajas o inconveniente. Comenzaremos por lo último, vemos que al no utilizar el clásico cepillo de madera y cerdas duras, se los reemplaza por otro mas suave de cerdas sintéticas mas suaves, para uñas y se descarta, para pasar luego a la esponja, pero debemos decir también que este inconveniente ya se ha superado, al ofrecerse un dispositivo para este lavado quirúrgico que tiene en una de sus caras es-ponja y en la otra un cepillo, esto sería ideal, pero tiene costos adicionales al anterior. El médico debe saber adaptarse a las condiciones o a la infraestructura donde le toca actuar, si en el quirófano hay solamente el `viejo cepillo de cerdas duras´ utilizarlo pero recordar que los frotes de-ben ser muy suaves para no dañar microscópicamente la piel, y ser sitio de infección posterior, lo agre-sivo del cepillado ayuda a remover y dispersar gérmenes de la flora residente, lo que queremos es retirarlos de la superficie de la piel. Si no hay cepillo ni esponja, hacer el lavado con solución antiséptica tipo IODOPOVIDONA al 5% o CLORHEXIDINE al 4% fregando desde las manos hasta los codos y enjuagándose tres veces durante 5 minutos y luego verter alcohol para el secado por evaporación. El lavado quirúrgico es el destinado a destruir la mayor cantidad de bacterias temporarias y disminuir la flora residente, se debe realizar a conciencia, antes del inicio de cualquier cirugía, el cirujano y su equipo de ayudante deben saber que allí comienza el éxito de la operación que van a realizar y tomarse el tiempo necesario. Se comprobó que los primeros 10 segundo del lavado, son los mas importante, pues descienden abruptamente el número de gérmenes que se hallan en la piel. La novedad, en el futuro cer-cano, cuando se disponga de el alcohol n-propanolol al 60% , se podrá prescindir de todo cepillado. Será suficiente verter sobre las manos 15 a 20 ml de la solución, fregarse enérgicamente las manos durante 5 minutos y dejarlas secar espontáneamente.

BIBLIOGRAFIA

VIAGGIO, J, col. Elementos de Instrumentación Quirúrgica. Akadia. Bs. As. 1973. Cap.1-2. pp. 21-44. COMENTARIOS. Dra. Gomez, Alicia. Últimamente está autorizado el uso de fricciones de las manos con alcohol durante 3 minutos como método de lavado de manos, prequirúrgicos.

CAPÍTULO 2. INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Dr. Rodríguez, Mario

PROFILAXIS ANTIBIOTICA en CIRUGÍA (P. A. C.) ANTIBIOTICO PROFILAXIS PRE-QUIRÚRGICA (*)

Concepto Es el método por el cual se consigue concentrar una determinada cantidad de antibióticos en los tejidos antes de comenzar la cirugía.

• La contaminación de la herida se produce al escindir los tejidos, es por esto la importancia de iniciar la profilaxis antes de la cirugía.

• El antibiótico a utilizar debe ser el indicado para anular la flora específica del órgano a ope-rar.

• Muchos conceptos aquí vertidos, fueron recopilados, del Grupo de Trabajo de la Sociedad Argentina de Infectología (*) del año 1996 y el consenso final para la elaboración de Guías para la profilaxis antibiótica en cirugía.

Clasificación de las cirugías según la probabilidad de infección Esta clasificación fue copiada del National Reasearch Council y Ad Hoc Committee Trauma en 1964 está destinada a predecir el grado de probabilidad de infección que tienen las heridas después de la intervención quirúrgica.

Grupo 1) Operaciones LIMPIAS. 1,5% Grupo 2) Operaciones POTENCIALMENTE CONTAMINADAS LIMPIAS CONTAMINADAS. 7,7% Grupo 3) Operaciones CONTAMINADAS. 15,2% Grupo 4) Operaciones SUCIAS. 40%

La SADI recomienda la APC para las cirugías con riesgo de infección, igual o mayor al 5%. Esta clasificación tiene importancia para, adecuar el uso de la profilaxis antibiótica preoperatoria.

CIRUGÍAS LIMPIAS

• Cirugía Cardiaca: prótesis valvulares, derivaciones coronarias, implante de marcapasos. • Cirugía Vascular: cirugías sobre la aorta abdominal. Prótesis. • Cirugías Neurológicas. Craneotomía. • Cirugías Ortopédicas: sustitución articular. Reducción internas de fracturas. • Cirugías de la tiroides y paratiroides. Cirugías de la mama. • Laparotomía exploradora. Hernias no complicadas. • Cirugías de la acalasia. Cirugía del reflujo gastro-esofágico. • Vagotomías en general. • Cirugías de partes blandas: quistes, lunares. • Nefrectomías. Nefrectomías no traumáticas. • Colecistectomía simples. • Colecistectomías laparoscópicas.

Cabe destacar que en el transcurso de estas cirugías, pueden ocurrir complicaciones, por ejemplo, en una colecistectomía convencional o laparoscópica Grado A, se perfora la vesícula, fluyendo bilis a la cavidad, cambiándose el tipo de cirugía; de una limpia a una potencialmente contaminada. Por esto, el cirujano que conoce su paciente, el terreno donde va a actuar, la posibilidad de prolongarse la cirugía por intervenciones anteriores, etc. podrá encasillar su intervención en uno de estos aparta-dos para tomar un determinado esquema de profilaxis.

CIRUGÍAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS (LIMPIAS CONTAMINADAS)

• Vagotomía con piloroplastía. • Cirugía del intestino delgado No ocluido. • Apendicectomía programada. • Apendicitis aguda tipo catarral o flemonosa. • Heridas penetrantes No perforantes. • Coledocolitiásis sin ictericia. • Cirugía del quiste hidatídico no complicado. • Apertura y exploración de la vía biliar. • Lobectomía pulmonar. • Pancreatitis edematosa. • Cesárea. • Legrado terapéutico. • Colecistectomía laparoscópica con apertura de la vesícula. • Apendicectomía laparoscópica.

CIRUGÍAS CONTAMINADAS

• Esofagectomías. Gastrectomías. • Colostomías. Colectomías. Apendicitis gangrenosa. Apendicitis aguda perforada. Cirugía

transanal. • Colecistitis aguda. Ictericia: coledocolitiásica o tumoral. • Pancreatitis aguda complicada. Enfermedad inflamatoria intestinal. • Neumonectomía. Esplenectomía traumática. Histerectomía. Cirugía urológica convencional o

transuretral endoscópica.

CIRUGÍAS SUCIAS

• Perforación del tubo digestivo Perforación vesicular. • Absceso de cualquier localización. • Apendicitis aguda perforada o plastrón Cirugías proctológicas. Fístulas intestinales. • Traumatismo abdominal con perforación de víscera hueca. • Isquemia intestinal. • Empiema torácico o vesicular.

Otro tema que todo cirujano debe tener en cuenta, para poder aplicar correcta y razonadamente un determinado esquema de profilaxis es, el de bacteriología, debe conocer la flora habitual del sitio que va a intervenir, tipos de antibióticos que actuarán sobre ellas, etc.

GÉRMENES HABITUALES SEGUN LAS REGIONES ANATOMICAS

• PIEL. Staphylococcus aureus, Staphyl. epidermidis. • BOCA y GARGANTA. Streptococcus alfa y beta hem, Escherichia coli, Bacteroides, Fusobac-

terium, Peptostreptococcus. • TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR. Pneumococcus, Haemophylus influenzae. • ESTOMAGO, DUODENO, INTESTINO DELGADO ALTO. Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Strptococus viridans, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus specie • APÉNDICE Y COLON. Escherichia, Bacteroides sp, Peptostreptoc, Clostridium. Enterobacter.

Proteus, klebsiella. • TRACTO BILIAR. Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae, Clostridium. • TRACTO URINARIO. Eschericia coli, Proteus, Klebsiellas, Enterobacter. • VAGINA. Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia coli, Peptoestreptococcus.

También debemos conocer otros Factores de Riesgos que favorecen la aparición de infecciones en el Postoperatorio: 1. FACTORES INHERENTES AL PACIENTE Es condición primordial que el CIRUJANO conozca con detalles la historia clínica de su paciente, teniendo presente los siguientes factores: Edad avanzada. > 65 años. 40% de probabilidad de infección. Paciente incluido en la clasificación ASA. Obesidad. T. I. E. 13,5%. Desnutrición. Anergia. Diabetes tipo 1 o 2. Tasa de infección estimada (T.I.E.) 10,7% Ictericia. Alcoholismo. Cirrosis. Neoplasias. 25% de probabilidad. Anemia aguda. Politraumatismos. Granulocitopenias. Quemaduras. Tratamiento con anti H2. Radioterapia y/o quimioterapia. Transfusión de sangre pre o peroperatoria. Probabilidad de infección postoperatoria. 2. INHERENTES A LA OPERACIÓN Horario de la intervención. Duración de la operación. Con más de 3hs. 29,8% # y con más de 4 hs.45 % # El quirófano. Cantidad de personas que se movilizan en el quirófano. Se cumplen estrictamente las normas de prevención de infecciones en él Q. ?. Cirugía de urgencia. Tipo de anestesia. La patología a operar. 3. INHERENTES AL CIRUJANO Depurada y fina técnica quirúrgica, movimientos y manipulación cuidadosa de los tejidos son los factores primordiales que evitan las I.I.Q. hemostasia cuidadosa. Falta de asepsia. Isquemia o hipoxia tisular.

4. INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN Estadía pre y postoperatoria prolongada. Salas con elevado número de pacientes. Elevado número de VISITAS. Falta de aislamiento de enfermos infecciosos. Falta de antisepsia y asepsia al realizar las curaciones.

TIPOS DE PROFILAXIS SEGÚN LA DURACIÓN

1. MUY CORTA. Se administra una sola dosis del antibiótico elegido ½ hs. antes de la cirugía.

La S. A. D. I. recomienda durante la inducción pre-anestésica. 2. CORTA. Se administra una dosis ½ hora antes, una dosis intraoperatoria, si esta se prolonga

mas de dos o tres horas y las otras dosis cada 6, 8 o 12hs. Hasta completar las 24 hs de finalizar la cirugía. No prolongar mas de las 24 hs reco-

mendación de SADI. 3. LARGA. La primera dosis siempre antes de la cirugía, otra durante la intervención y se conti-

nua en el postoperatorio con una dosis cada 6 u 8 hs. durante 24, 48 hs. Actualmente la tendencia es administrar la primera dosis de Atb. Profilaxis durante la inducción anestésica: “lo más importante: la dosis antes de la operación y el tipo de antibiótico utilizad”.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Si nosotros conocemos el órgano que vamos a intervenir conoceremos también la flora que nor-malmente existe allí que puede volverse patógena, podremos adecuar el Antibiótico que vamos a utilizar conociendo el espectro que cubre éste. Las tablas que se muestran a continuación, son ejemplos de la Guía para Profilaxis Antibiótica en Cirugía del Grupo de Trabajo de la SADI.(**)

P. A. C. NO Recomendada: procedimientos P. A. C. Recomendadas Hernioplastía sin colocación de mallas. Colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo

Hernioplastía con colocación malla protésica Cirugías del Hígado, vía biliares, páncreas. Cirugías de: Estómago, duodeno e intestino del-gado. Cirugía Colo- Rectal. Abdomen Agudo Quirúrgico.

P.A.C.= Profilaxis Antibiótica Cirugía.

PROCEDIMIENTOS ESQUEMA ELECCION DURACIÓN ALTERNATIVAS

Hernioplastía con colo-cación malla

CEFAZOLINA 2 gr. Inducción Preanest. (I.P.)

MONODOSIS

CEFALOTINA 2 Gr Alergia. CLINDAMICINA 600 Ambas monodosis I.P.

Cirugías Hígado, vías biliares y pancreática NO DILATADAS

Cefazolina 2 gr. I.P.

MONODOSIS

CEFALOTINA 2 Gr. Alergia: Clindamicina 600 + Gentamicina 1,5 mg/kgr e/v monodosis

IDEM DILATADAS CIPROFLOXACINA 200 grs E/V. Monodosis.

MONODOSIS

CEFUROXIMA 500 I.P. Monod.

Cirugía COLO-RECTAL e INTEST. DELGADO

Preparación mecánica del Cólon. METRONIDAZOL 500 mgrs. u Ornidazol 1 gr. E/V + Gentamicina, 1,5 mgr/kg I.P.

MONODOSIS

Clindamicina 600 + Gentamicina 1,5 mg/kg

APENDICECTOMÍA. Metronidazol 500 mgr. u Ornidazol 1 gr + Gentamicina 1,5, mg/k

MONODOSIS

Clindamicina 600 + Gentamicina 1,5, mg/k

ABDOMEN AGUDO Metronidazol 500 u Ornidazol 1 gr. + Gentamicina 1,5 mgr/K

MONODOSIS

Clindamicina 600 + Gentamicina 1.5 mg/k

A.A. perforante o pene-trante

Se puede utilizar este es-quema durante 5-7 días.

Como puede observarse en esta guía la alternativa antibiótica es la CEFALOTINA 2 grs pues del consenso de la SADI, anteriormente nombrado se concluyó que en nuestro país, el uso de éste, está ampliamente difundido y no existen estudios que demuestren ventajas o no respecto a la Cefazolina 2 grs. Se concluye el uso de cefalotina como ATB alternativo válido. Este mismo grupo recomienda elegir siempre una Cefalosporina de 1era. Generación. Algunas recomendaciones de la SADI en cuanto a la preparación de los ATB. mas frecuentemente utilizados en adulto. CEFALOTINA: diluir en 10 ml de agua destilada I.V. 3-5 minutos CEFAZOLINA: Igual anterior CLINDAMICINA 600: diluir 1 ampolla 600 mgrs en 100 ml de Sol Fis. O Dex 5% I.V. en 60 mi-nutos METRONIDAZOL: infundir el frasco ampolla 500 mgrs en 30 minutos. ORNIDAZOL 1000 mgrs : igual anterior. GENTAMICIANA: diluir la droga en 100 ml S.F. o Dx 5% I.V. en 30 minutos. CEFUROXIMA: Diluir en 10 ml agua destilada I.V 3-5 minutos

VIA DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROFILAXIS

VIA SISTEMICA. Intravenosa. Es la mas indicada iniciándose ½ o 1 hora antes de la cirugía. Y es la obligatoria en las Urgencias. También se utiliza la Vía Intramuscular. VIA ORAL. Indicada en cirugías menores, quiste, abscesos, nódulos, en preparación del colon. VIA TOPICA. No se usa con frecuente entre nosotros, pero en Reino Unido se utiliza una inyec-ción en el campo a operar 10 minutos antes de la incisión, se infiltra, piel t.c.s. y músculo con el ATB. observándose luego dosis elevadas en el suero. SE ACONSEJA: UTILIZAR MONODOSIS de ATB. MONODROGAS. EVITAR ASOCIACIONES.

“La Profilaxis no debe ser un esquema rígido” . “Deberá ser razonado y adaptado a cada cirugía”

COMENTARIO Como se dijo alguna vez, en medicina los conceptos no son eternos, cambian constantemente, y el referido a la Profi-laxis Antibiótica en Cirugía (P.A.C.) no escapa a la regla. Actualmente se acepta como principio general, que la antibiótico profilaxis no es necesaria en las Cirugía Limpias, salvo que sea la colocación de prótesis valvulares, traumatológicas, mallas. Con este criterio también se desaconsejaría el uso, en las operaciones Potencialmente Contaminadas, pues los gérmenes en estas, probablemente no tengan suficiente capacidad para provocar una infección. (ejem. Colecistectomía laparoscó-pica que se perfora), pero hay quienes sostienen que si se volcara bilis al peritoneo, la administración de ATB sería un tanto tardía, pues para que sea profiláctica se debe administrar ``antes´´ de la contaminación. Ahora bien, donde no hay mayores disensos para aplicar antibiótico-profilaxis es en los pacientes con factores de ries-gos, aún cuando la cirugía sea limpia o potencialmente contaminada. Ellos son: obesidad, diabetes I o II , desnutrición, inmunodeprimidos, neoplásicos, mayores de 60 años y otros factores ya nombrados, pero también va a depender de la región anatómica que va a ser intervenida, por ejemplo la boca, con la flora mixta allí existente, se impone la profilaxis, otra sería la histerectomía total. Es por esto que como dice la cita esgrimida, … la antibiótico-profilaxis debe ser razonada, no será un esquema rígido. Otro tema a razonar, es el empleo de éste esquema en el paciente que ya está recibiendo antibióticos como parte del tratamiento de una determinada infección y se debe realizar una cirugía calificada como limpia , creemos que en estos casos no se debería hacer profilaxis pues seguramente ya cuenta con la dosis suficiente para impedir la proliferación de gérmenes.

PAUTAS PARA LA UTILIZACIÓN RACIONAL DE LA ANTIBIOTICO-PROFILAXIS

CIRUGIAS LIMPIAS CIRUGÍAS POTENCIALMENTE NO necesariamente se debe CONTAMINADAS hacer ATB-Prof. Se debe realizar ATB-Prof. Colocación de prótesis, mallas, válvulas. Mas FACTORES DE RIESGOS. Obesidad, desnutrición etc, Se debe realizar ATB-Prof. Según la REGIÓN ANATOMICA. Boca, vagina, urológicas etc Realizar ATB-Prof. HERIDAS CONTAMINADAS Sin Antibióticoterapia. HERIDAS SUCIAS Realizar ATB-Prof. SIEMPRE Con tratamiento ATB. No es aconsejable ATB-Prof.

Principios de la profilaxis de infección de heridas en cirugías.(***)

1 Los ATB y la A.B.Pr. no reemplazan una depurada técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no cubre una mala cirugía.

2 Selección adecuada del paciente y de la cirugía de acuerdo al riesgo de infección.

3 Seleccionar el antibiótico contra el germen patógeno más probable. Es importante conocer la propia flora de cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la profilaxis.

4 Un solo antibiótico es casi siempre efectivo.

5 El antibiótico debe ser administrado inmediatamente antes a la cirugía. La recomendación actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica. La vida me-dia debe ser suficientemente larga como para mantener niveles tisulares durante la cirugía.

6 La dosis debe ser igual a la dosis terapéutica completa con el objeto de lograr adecuados niveles séricos y tisulares.

7 Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo de la vida media del antibiótico.

8 No es necesario utilizar profilaxis por más de 24 horas.

9 Se debe utilizar el antibiótico menos tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de re-sistencia bacteriana produzca.

10 El Comité de Infecciones debe hacer unos controles permanentes de los gérmenes resisten-tes que puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados.

* Concedido por www.InterMEDICINA.com ** Concedido por www.sadi.org.arg. página web de la Asociación Argentina de Infectología. *** Cainzos Fernández. M. Infecciones Herida Quirúrgica y Profilaxis Quirúrgica. Medicine Enfermedades Infecciosas III. 1401. pag. 49-56

MESA DE INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Otro de los objetivo del Curso del Internado Rotatorio de Cirugía, es capacitar al futuro médico general para participar activamente, durante una intervención quirúrgica convencional, entiéndase, laparotomía, hernioplastía, apendicectomía, cesárea, cuando el cirujano por diversos motivos (au-sencia de un miembro del equipo) solicita al colega-médico que le suplante al mismo, solemos es-cuchar decir ``me darías una mano, por favor, no vino…..´´. no queremos que ese novel médico, sienta la ansiedad propia del que ignora algo tan básico. Es por esto que colocamos este diagrama de una mesa de instrumentación quirúrgica, que a nuestro entender, es lo suficientemente completa como para realizar una laparotomía exploradora. Debemos aclarar, que para llegar a esta instancia de la actividad en el quirófano, el médico debe; lavarse las manos con la técnica que el CIRUJANO le diga ( con o sin cepillado), colocarse alcohol en las manos o secado con toallas estériles, colocarse el camisolín y luego los guantes. Una vez vestido, deberá colocar la funda a la mesa de instrumental y finalmente recoger los instru-mentos de la caja y ordenarlo siguiendo el esquema de la página siguiente. Este esquema NO es rígido, será adaptado a la voluntad de cada cirujano o equipo quirúrgico.

MESA DE INSTRUMENTALES INSTRUMENTOS ESPECIAlES. Pinzas de: Allis Foesters Gregoire Duval

SEPARACIÓN

Separadores de Farabeauf Doyen Valvas maleables.

SECADO Gasitas Bastilladas Compresas de gasas

SINTESIS Portaagujas Agujas: Rectas Curvas: redondas o triangulares.

Hilos para suturas.

HEMOSTASIA Pinzas de Kocher Halsted o Cryle

DIERESIS Mango de Bisturí. Hoja de Bisturí´. Tijeras: Metzembaum

Mayo.

PREHENSIÓN ELASTICA. Pinzas: de disección ó elástica con y sin

dientecillos.

CAPITULO 3. PROCEDIMIENTOS BASICOS DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES.

DEFINICIÓN DE ABSCESO. Es la colección de pus en una cavidad de neoformación. Tratamiento. Una vez hecho el diagnostico de absceso y por su localización es, superficial, se de-berá drenar quirúrgicamente. Recordar que es un acto quirúrgico, para realizar una cirugía menor, esto quiere decir, que el médi-co, realizará todos los pasos previos a cualquier intervención, sobretodo, en lo referente a las medi-das de antisepsia generales. ( lavado de manos con técnica, calzado de guantes etc. Luego preparará una mesa quirúrgica con los siguientes elementos: MATERIALES:

1) Compresas estériles. Jeringa con aguja 40/8. Gasas estériles 2) Lidocaina al 1 ó 2%. 3) Bisturí con hoja 11, 12 , 15 ó 24. 4) Pinza de Kocher o Halsted. 5) Material para drenaje: Borde o lámina de guante o Penrose o tubo fenestrado. 6) Antisépticos. Iodopovidona, agua oxigenada o sol. Fisiológica.

PROCEDIMIENTO

1. Desinfección de la piel: se podrá utilizar antisépticos de contacto tipo Iodopovidona, clor-hexidine, alcohol, derivados mercuriales, colocándose suavemente sobre la superficie desde la parte central hacia fuera.

2. Colocación de Campo Quirúrgico. Generalmente se utiliza una compresa fenestrada o se puede confeccionar con gasas estériles.

3. Anestesia Local Infiltrativa. Se carga una jeringa estéril con solución de LIDOCAINA al 1 ó 2% con o sin Epinefrina, esta última no se debe utilizar en sectores de circulación terminal, de-dos, orejas, nariz etc pues puede producir isquemia. La cantidad va a depender del tamaño de la lesión.

4. Primera punción. Se efectúa a 1 cm por fuera del rodete inflamatorio de la piel, es decir donde ésta, impresiona normal, se realiza el habón dérmico para luego continuar introduciendo la aguja subdérmica en forma divergente, tratando de hacer uno de los lados de un rombo. (ver figura lamina 2) Luego se retira la aguja hasta el punto de la primera punción, allí se jira hacia el lado opuesto y se hace la misma maniobra de infiltración del otro lado borde de la herida. La infiltración anestésica queda terminada como muestra la figura A. Figura A * primera punción para anestesia.

5. Incisión de la piel. Utilizando un bisturí con hoja Nº 24, 15 ó 11 se realiza una incisión de 1 a 2 cms. en la parte central de la tumoración, la que generalmente está reblandecida, el corte debe ser neto y no mas de 2 o 3 cms, incluyendo la piel y el t. c. subcutáneo. Se observará inmediatamen-te que fluye pus con las características del germen que lo produce.

6. Se deja que el pus fluya espontáneamente por la presión que ejerce el pus dentro de la ca-vidad neoformada. Abstenerse de comprimir con los dedos o la mano.

7. Luego vamos a explorar para comprobar la existencia de tabiques (absceso tabicado) lo haremos introduciendo una pinza tipo Kocher o Halsted, abriéndola en el interior, notaremos que se exterioriza el pus remanente.(Fig. 2 lamina)

8. Lavado de la Cavidad. Se toma la jeringa de infiltración, la cargamos esta vez con desin-fectantes o antibióticos (iodopovidona, agua oxigenada, solución fisiológica, rifampicina etc.) co-menzándose el lavado de la cavidad, en forma abundante y con suficiente presión para lograr el arrastre mecánico del pus y tejidos esfacelados.

9. Observación de la Cavidad. Una vez concluido el drenaje del pus, lavado de la cavidad, observaremos detenidamente la misma para comprobar la hemostasia, la que cede espontáneamente o por compresión con gasas estériles. Así hemos concluido con el drenaje y lavado del absceso.

10. Colocación del Drenaje. El drenaje en este caso es de Necesidad, obligadamente debe-mos dejar drenada esa cavidad y abierta. El drenaje contribuye a completar la exteriorización de todo material séptico que hubiera quedado, restos de sangre o tejidos esfacelados. Favorece la gra-nulación para el cierre de esa cavidad que se deberá efectuar espontáneamente desde dentro a fuera. (Fig. 3 LAMINA 2) Los drenajes que utilizaremos pueden ser: lamina de goma, borde de guante, tipo cigarrillo mixto (Penrose) un tubito fenestrado, todo dependerá del tamaño de la cavidad a drenar. NO se fijan con puntos.

11. Finalizamos cubriendo la herida con apósitos estériles. OBSERVACIONES No olvidar de realizar una correcta ANTIBIÓTICO PROFILAXIS, recordando que vamos a movili-zar gérmenes, pus, material séptico, por lo que es preferible, que el paciente posea una cobertura antibiótica, que en este caso se podrá indicar por vía oral, teniendo en cuenta el tipo de ATB, la ab-sorción y biodisponibilidad en los tejidos antes de drenar. Esto es lo aconsejable, pero sabido es, que el paciente portador de un absceso, consulta por dolor intenso, impotencia funcional y el médico general toma con buen criterio aliviar el dolor, para lo que procede inmediatamente a drenarlo, con lo que se comprobará como cede notablemente la sintomatología dolorosa. Antibióticos con alta concentración en tejidos blandos: Claritromicina. Sigmamicina. Cefalosporinas. Azitromicina. Eritromicina. Amoxicilina-clavulánico.

DIAGNÓSTICO y CURACIONES DE HERIDAS SUPERFICIALES

Sabemos que existen numerosas clasificaciones de las heridas, atendiendo diversos factores. Nosotros nombramos las que consideramos mas prácticas. Podemos entonces clasificarlas en: Por su origen Quirúrgicas.

Traumáticas.

Por el elemento productor Arma blanca, arma de fuego, mordedura animal, humana.

Por la forma de producción Golpe, contragolpe, caída, aplastamiento.

Por el tipo de lesión Punzante, cortantes, punzo-cortante, anfractuosa, lacerada, desgarradas, estrellada.

Por el tiempo de evolución De reciente producción. De interés médico-legal. De larga data: úlceras.

LAMINA 2

Herida por quemaduras A-B

Por el proceso de cicatrización Por primera intención, segunda intención

ó de reparación por cierre diferido (tercera intención)

Con esta breve introducción, comenzaremos a esbozar el tratamiento para cada una de ellas. Así por ejemplo: A) Heridas quirúrgicas. Son generalmente heridas limpias, precisas cuyas características normales son la buena aproximación de los bordes, los puntos de piel están limpios y no se observan secreciones, con estas características y si el paciente no nos refiere síntomas de complicación (como intenso dolor, tensión, olor o que el apó-sito esta muy manchado) esa herida puede controlarse después de 24- 48 horas de finalizada la in-tervención. A-1) Heridas Quirúrgicas complicadas. Muchas veces el cirujano advierte en la herida, caracte-rísticas anormales, por lo que podrá optar en curar esa herida una o varias veces por día, todos los días, según su criterio. SIGNOS DE COMPLICACIÓN Locales. La herida está tensa, de color rojo-vinoso, piel de aspecto lustrosa, muy sensible, ligera-mente abombada, los puntos de sutura están como hundidos y a la palpación está reblandecida, po-demos presumir que debajo de la herida, exista una colección. Debemos entonces, sin dudar, soltar uno o dos puntos de la sutura, separar suavemente los labios y observar directamente el contenido. Se podrá comprobar las características de la colección: coágu-los, secreción sero-sanguínea, puramente serosa, purulenta, fétida con detritus etc, entonces debe-mos drenar, lavar abundantemente con antiséptico (agua oxigenada, iodopovidona etc) colocar un drenaje y esa herida NO se cierra, es decir que transformamos una herida con cierre por primera intención a una, por segunda intención. Esta herida, exigirá curaciones diarias o varias veces por día según las secreciones que fluyen y la presunción que se tenga del agente que la produjo.

Signos generales de complicación. Fiebre, mialgias, mal estado general, dependiendo de la vi-rulencia del germen (por ej, Clostridium, Pseudomonas) que rápidamente tienen repercusión ge-neral ante esto debemos actuar en forma urgente realizando el desbridamiento amplio de los teji-dos esfacelados, probablemente con anestesia general

*Las complicaciones de las heridas quirúrgicas y sus características, se podrán ampliar en el Capítu-lo de POSTOPERATORIO de éste compendio.* Los mismo criterios que en A, se tendrán para las curaciones de las heridas superficiales suturadas por el médico general, que no presentan signos de complicación.

ALGUNAS VARIEDADES DE HERIDAS. CURACIONES

Esta foto nos muestra las lesiones producidas por quemaduras por fuego de 1º y 2º Grado (A, A-B). Luego del lavado abun-dante con soluciones salinas y el despoje de todo material esfa-celado o con poca vitalidad, se procede a cubrir las lesiones con apósitos de Zulfadiazina de Plata, que se removerán cada 24 horas. En cuanto al tratamiento de las lesiones por quemaduras, debe-rán ser enfocadas atendiendo exclusivamente a la profundidad ( A, A-B o B), a la superficie total quemada, a las regiones que compromete ( rostro, periorificiales, en los miembros, zonas de pliegues y extensión, genitales). Pero las curaciones no deben ser los primeros gestos del médico, este deberá evaluar el estado hemodinámico y la superficie corporal quemada, pues de allí surgirá la necesidad de comenzar con

un plan de “reanimación” y luego valorar la posibilidad de traslado a un centro de Atención al Quemado, de la premura de esta decisión va a depender la buena evolución y la vida del quemado. Ahora bien, si tenemos lesiones de 1er y 2do Grado profundo, se impone la limpieza quirúrgica, evaluándose el tipo de anestesia que se le ofrecerá dependiendo de las regiones y la extensión en superficie y profundidad. Estas curaciones quirúrgicas se suelen llevar a cabo cada 24 o 48 hs y consiste en el lavado abundante, cepillado, escarectomías, remoción de tejidos esfacelados y volver a cubrir todas las lesiones. Para esto obviamente necesitamos una anestesia acorde a esa circuns-tancia. ESCARECTOMIA Es un gesto quirúrgico en las curaciones del gran quemado y consiste en retirar quirúrgicamente la escara de una quemadura profunda, con la finalidad de descomprimir el tejido subyacente. Se efectúan incisiones longitudinales (ESCAROTOMIA) respetando las zonas de pliegues para evitar retracciones e inmovilidad del segmento. Por ejemplo; en el miembro superior, deberá pasar por delante de la epitróclea para evitar la lesión del nervio cubital. En el miembro inferior la incisión se hará por detrás del maléolo externo, evitando al nervio ciático poplíteo externo o por delante del maléolo interno para no dañar el paquete vascular tibial posterior. FASCIOTOMIA

Los tejidos comprometidos por las quemaduras, que se sitúan por debajo de un plano aponeurótico, se edematizan comprometiéndose su vitalidad por la tensión, pudiendo llegar a la isquemia. Entonces debemos incidir ampliamente esa fascia o aponeurosis para evitar el esfácelo. (miembro inferior), esto suele ocurrir en las quemaduras por descargas eléctricas, donde la corriente y el calor producido por estas, se transmiten con

mayor facilidad por el tejido óseo y luego de dos o tres días, el miembro se muestra con serios pro-blemas circulatorio (lividez, cianosis, frialdad, ausencia de pulso) mientras que la piel puede no mostrar lesiones por quemaduras, debemos pensar que todos los tejidos que rodean al hueso están edematizados y contenidos por las fascia y aponeurosis, a la que debemos urgentemente seccionar ampliamente para descomprimir el paquete vascular. A esto se le llama fasciotomía

Aquí se observa la sutura de una herida superficial con puntos separa-dos donde puede apreciarse la eversión de sus labios. Esto suele suceder cuando se hace mucha presión sobre los mismos. Estos puntos deben aproximar únicamente los bordes no ceñirlos. Pero no se aprecian signos de flogosis, supuraciones ni el contorno se halla indurado.

Herida traumática que cierra por segunda intención Esta foto muestra una herida traumática que cicatriza por

segunda intención. La flecha señala el tejido de granulación en el fondo de la misma con características normales y sin infección sobreagregada (fondo limpio y sangrante)

Fig. 5

Fig. 6

Curación de una herida por que- madura con apósitos especiales que evitaran las cicatrizaciones viciosas como sinéquias, sindactilias, ad- herentes, retractiles, como frecuentemente ocurren en este tipo de lesiones, cuando termina el proceso de reparación.

ULCERAS SUPERFICIALES. CURACIONES DE HERIDAS

Ya definimos lo que es “ulcera” ahora debemos pensar cual será el factor que dificulta la reparación de esta le-sión. Concretamente cuales son las etiologías de las úlce-ras; recordaremos entonces, aquellas que le dan el

nombre a las mismas ejemplo: úlceras varicosas, por decúbito, diabéticas, arteriales, hipertensivas, infecciosas, traumáticas, neoplásicas, sifilítica, tuberculosa, micóticas por citar algunas de las cau-sas mas frecuentes. Lo cierto es que la sola observación de la lesión que muestra la foto, nos pone en evidencia que es-tamos frente a una lesión crónica y que la curación será lenta y el tratamiento prolongado.

¿Qué debemos observar y estudiar en una úlcera, que nos pueda inferir su etiología?

1. Localización 2. Forma y tamaño 3. Fondo 4. Borde. 5. Contorno. 6. Secreciones 7. Tejidos circundantes En las fotos (5) y (6) se aprecian casi todos los datos que debemos observar en una úlcera.

1. Localización. tercio inferior de la pierna izquierda. 2. Forma redondeada, irregular que abarca toda la circunferencia. (tipo: fagedénica)

aproximadamente 15 cm de diámetro.

ULCERA DE MIEMBRO INFERIOR ULCERA SACRA

3. Fondo: sucio, con restos de tejidos esfacelados, costras con islotes de tejido de granula-ción. Secreciones aparentemente purulentas.

4. Borde irregular, cortado a pico, indurados. 5. Contornos: indurados con piel de color ocre y atrófica. 6. Secreciones purulentas. 7. Tejidos circundantes, hasta el tercio medio de la pierna totalmente atrófica, color ocre

sin faneras ni tejido celular subcutáneo, “manguito fibroso”. Pertenece a una ulcera varicosa. La patología de base en este paciente, evidentemente, es el estadío avanzado de la enfermedad venosa, denominada Insuficiencia Venosa Crónica. En estos casos las curaciones planas o locales, si bien favorecerán el cierre de la lesión, esta no va a ocurrir, si antes no se trata correctamente la causa de la úlcera. La insuficiencia del sistema venoso superficial es la etiología. No obstante, las curaciones se deberán efectuar una o dos veces por día y según el grado de compromiso infeccioso, se deberá adjuntar antibióticos de amplio espectro, repo-so etc. Las curaciones constarán de lavado abundante (fig. 9-10) con agua y jabón común, solución fisioló-gica o agua destilada, con pinzas y tijeras estériles se retirarán todo resto de tejidos mortificados, costras, coágulos de fibrinas, maniobra que también sirven para estimular al tejido de granulación, que es fácilmente sangrante cuando es normal.(fig 7) En el Cap. Suturas de Heridas Superficiales de éste Compendio, Ud. podrá ampliar el tema de lava-do de las heridas y los beneficios/desventajas de los distintos antisépticos. En las fotos 5, 6 y 7 se pueden apreciar las características del fondo con su tejido de granulación normal en varios sectores, aunque también apreciamos placas de fibrinas (corresponde a una úlcera por presión o decúbito en región sacro-coxígea (6 y 7) La siguiente es una úlcera varicosa (fig 8) en el maléolo interno, donde podemos apreciar los bordes en contraste con la coloración del tejido circundante.

PASOS PARA LA CURACIÓN DE HERIDAS SUPERFICIALES

Fig. 7 Fig. 8

Fig. 9 Fig. 10

Irrigación abundante con solución salina 8 sol. Fisiológica, agua potable o destilada estéril. Recordar:

“La frecuencia y la magnitud de las curaciones de las heridas, van a depender de las característi-cas y de los probables gérmenes que la ocasionan…

… entonces serán curaciones planas o limpiezas quirúrgicas… … las curaciones de las úlceras evitarán las infecciones sobreagregadas”

“No olvidar el tratamiento etiológicos y las medidas terapéuticas generales” ``Recordar; curaciones planas son los métodos de antisepsia de la herida, con antisépticos, líqui-dos, cremas etc.”. “Sin embargo, la limpieza quirúrgica, implica desbridamientos de tejidos necróticos, esfacelados, sección de músculo y t.c.s mortificados, resección de piel, lo que muchas veces nos obliga a reali-zar anestesia local por infiltración o troncular o general, por ejemplo escarectomía sacra.”

Fig. 11 Colocación de ungüento humidificantes

Fig. 12 Colocación de apósitos estériles

PROFILAXIS ANTITETANICA. VACUNACIÓN

¿Qué debemos saber del Tétanos?

Que es una enfermedad infecciosa no contagiosa y una vez contraída, puede llegar a ser mortal en 1 de cada 3 adultos y el 100% de los R. N. Que la bacteria que produce la letal toxina, (segunda después de la botulínica) es cosmopolita, vive en forma esporular en materia fecales del hombre y animales, en el suelo, es muy resistente al calor y a los antisépti-cos comunes. No debería haber casos de tétanos, pues es una enfermedad fácilmente prevenible.

¿Cómo ingresa el microorganismo?. A través de:

• Heridas cortantes o punzantes con tierra, tanto por vidrio, madera o metal. • Heridas por armas de fuego o pólvora (fuegos pirotécnicos) • Infecciones de ombligo(tétanos neonatal) • Inyecciones con agujas mal esterilizadas (tatuajes y pircing) • Quemaduras. • Fracturas expuestas. • Abortos sépticos. • Úlceras de decúbito. • Lesiones dentales infectadas.

¡Recordar! El riesgo potencial de tétanos, está en todo tipo de heridas. El tiempo aproximado de incubación de la enfermedad es de aproximadamente 20 días. La sintomatología es muy característica, se inicia con ``trismus´´ para luego producir calambres en distintos grupos musculares con hipersensibilidad nerviosa. Indicaciones de la Vacunación Antitetánica.

• Inmunización activa contra el tétanos, en todas las edades. • Profilaxis del T en caso de lesión. • Profilaxis del T. por riesgo quirúrgico. • Profilaxis del T. por cirugías odontológicas. • Prevención del T. neonatal en embarazadas. • Prevención del T. en medicina laboral y deportiva.

INMUNIZACIÓN DE BASE

TIEMPO DOSIS VIA

DÍA 0 (Hoy) 1era. Dosis I. M.

1 Mes 2da. Dosis I. M.

1 año 3era. Dosis I. M.

Cada 10 años Refuerzo 1Dosis I.M. Los refuerzos se deberán realizar en toda herida anfractuosa, desagarradas con arrastre de tierra, herrumbre y la última dosis se ha realizado mas de 5 años. No hay límite de edad superior para realizar refuerzos, recor-demos que la enfermedad tiene una alta mortalidad en los paciente gerontes. Actualmente la OMS. y la OPS recomienda el reemplazo del esquema de vacunación solo antitetá-nica por la doble adulto que incluye la inmunización contra la Difteria. Se la denomina Vacuna Do-ble Adulto ( dTa) que es toxoide tetánico y toxoide diftérico.

El esquema sería el siguiente:

VACUNA DOBLE ADULTOS (dTa)

Niño mayores 7 años y adultos

TIEMPO DOSIS

Día 0 1era. Dosis

4 u 8 semanas 2da. Dosis

6 a 12 meses 3era. Dosis.

10 años 1 Dosis de refuerzo.

EMBARAZADAS. 5to. Mes 1era. Dosis

Siempre a partir 2do trimestre. 7mo. Mes 2da Dosis

CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACION. (Argentina) La vacuna antitetánica no se presenta actualmente en forma aislada (en el ámbito oficial), sino incluida en la Cuádruple, Triple Bacteriana o Doble, en presentación multidosis. *

Esquema básico

1) Como Vacuna Cuádruple (asociada a antidiftérica, anticoqueluchosa y antihaemophilus), a los 2, 4 y 6 meses de vida, con un refuerzo a los 12 meses de la última dosis. Este esquema, de no ser cumplido estricta-mente, no debe reiniciarse sino ser completado.

2) Ingreso Escolar: se aplica la vacuna Triple bacteriana (DPT) hasta los los 6 años inclusive. De aplicarse luego de cumplidos los 7 años debe utilizarse la vacuna Doble.

3) A los 16 años, un nuevo refuerzo (Doble = dT); en ocasión de la tramitación del Documento Nacional de Identidad.

4) Refuerzos cada 10 años con vacuna Doble (Doble = dT).

5) Embarazadas: deben vacunarse con Doble a partir del 5o. mes o antes si la situación epidemiológica así lo indicara.

La Argentina ha adherido desde 1993, al plan de erradicación del Tétanos neonatal propuesto por la Organi-zación Panamericana de la Salud. *

Los Instructores del Internado Rotatorio de Cirugía, consideramos importante, incorporar el Tema de OFIDISMO, por la prevalencia de ésta patología en nuestra región y de fundamental manejo del In-terno durante la Pasantía Rural Obligatoria.

* GRISOLÍA, Carlos Santiago. Ex Docente Técnico de la Facultad de Cs. Médicas de la Universidad Na-

cional de la Plata. Ex Coordinador de los Centros Antiponzoñosos de la Prov. de Buenos Aires. Actual Asesor externo del Instituto Biológico Argentino (BIOL). * Cedido por www.vacunación.com.ar/info/ va_tétanos.html.

ACCIDENTE POR MORDEDURA DE VÍBORAS**

Foto1

OFIDISMO. Conocimientos que debe recordar el médico general ante estos accidentes: Cuales son las serpientes peligrosas para el ser humano; las víboras que se las agrupa en tres géne-ros que corresponden a las ``ponzoñosas. 1. Género BOTHROPS

Conocida en nuestra zona como “YARARÁ”, “DE LA CRUZ” o “CRUZADA” Es habitante de una vasta región comprendida entre Misiones, Corrientes, Entre Ríos, Chaco, Santiago del Estero, Formosa, Norte de Santa Fé. Es muy agresiva. Para actuar debemos conocer como actúa su veneno, acción: 1) Coagulante: Toxina semejante a la Trombina que actúa sobre el Fibrinógeno transformán= dolo en fibrina y finalmente Coagulación i.v.

2) Proteolítica. Responsable del esfacelo y la necrósis. Enz. Proteasa, fosfolipasa, Hidrolasas. 3) Hemorragípara. La necrósis y esfacelo tisular, la coagulación etc hacen que se consuma el fibrinógeno y aparece la diátesis hemorrágica. La importancia de conocer esto, radica que al momento de recibir un paciente que ha sido mordido e inoculado el veneno en el tejido, por una presunta “yarará” la signo-logía va a determinar que el médico adopte una conducta de tratamiento con el solo hecho de observar detenida-mente la lesión. (ver foto 2). Coagulación, esfacelo y hemorragia determinan una le-sión local o mordedura, que aparece en los próximos mi-nutos u horas, MUY Dolorosa, de tal manera, que si el paciente es traído varias horas después y no vemos esta imagen, es muy difícil asegurar que fue una yarará. Si fue así, se le sumará el gran edema que puede extenderse a todo el miembro con adenomegalias dolorosas regionales que dupli-can o triplican el diámetro del mismo. La lesión típica aparecerá rápidamente en cualquier parte de la superficie corporal aunque no se trate de circulación terminal como muestra la foto. Este paciente debe quedar internado y cuanto antes comenzar el tratamiento con el suero ant-veneno por vía in-travenosa. 2. Género CROTALUS

Es comúnmente conocida en nuestra zona co-mo VIBORA DE CASCABEL, (foto 3) justa-

** Tópico extraído de la conferencia dictada por el Sr. Carlos Grisolía en las 2das. Jornada de Medicina Legal

y Laboral. 02 de Septiembre de 2005. Salón Auditorio del Colegio Medico de Corrientes.

Foto 2

Foto 3

mente por los ruidos que emite los anillos córneos que posee en la extremidad de su cola, que cuan-do se dispone a defenderse agita la misma ahuyentando a los demás animales. Si está dispuesta a cazar su presa no emite ruido. No es tan frecuente en nuestra zona y los accidentes mas raros, justamente por que se advierte la presencia por el sonido de su cascabel.

¿Cuáles son sus Venenos ? Crotamina, Crotoxina, Giroxina. También provocan fenómeno hemorrágicos pero en menor fre-cuencia que los venenos Bothrópicos. Su mayor acción tóxica es sobre el Sistema Nervioso y Mús-culo-esquelético, bloqueando la sinapsis neuronal (bloqueo presináptico por inhibición de la acetil-colina) sobre el músculo esquelético actúa produciendo mioglobulina. Entonces ¿ Como nos puede llegar el accidentado? Foto 3 En el lugar de la mordedura se puede observar (foto 4) las heridas puntiformes de los colmillos, a veces con tinte rojo vinosos pero de no tanta magnitud como la de yarará, no hay edema, si dolor intenso, pero en pocos minutos comienza el dolor muscular generalizado, gran debilidad, no se puede mantener

en pié, a medida que progresa la impregnación venenosa se sumará disnea progresiva, taquicardia, diplopía, ptosis

palpebral bilateral, anisocoria, obnubilación

sensorial. La rápida progresión de esta

signo-sintomatología nos hará pensar que pudo ser mor-dido por una cascabel, debiéndose establecer el trata-miento URGENTE. En la foto se puede apreciar la ptosis palpebral bilateral que presenta el paciente a las pocas horas del accidente. La orina puede presentar un aspecto hematúrico, pero esto se debe a la mioglobinuria 3. Género MICRORUS También conocida como víbora “coral” no son muchos los accidentes por éste tipo de víboras lo que podría deberse a lo siguiente, es de hábito generalmente vespertino, se aloja siempre debajo de piedras o rocas, lla-ma la atención los vivos colores de sus anillos y además la

Foto 5

Foto 4

boca no se abre en 180º como la de los géneros anteriores y el colmillo es de apenas 2 mm. Pero nosotros debemos saber que si fue mordida por la coral, el veneno de esta es sumamente rápido y mortal. Actúa dentro de los 30 minutos. Es una toxina neurotóxica que produce un bloqueo presinaptico por inhibición de la liberación de acetilcolina y postsináptica por bloqueo de los receptores musculares. Es un efecto curarizante. En el lugar de la mordedura no se producen mayores alteraciones locales como en los otros géneros, pero la signo- sintomatología es mas rápida. Foto 6 Gran decaimiento general, ptosis palpebral,

trastornos visuales, sialorrea, vómitos, parálisis de labios, lengua, músculos respiratorios y muerte por cura-rización que ocurre dentro de las tres a cinco horas del accidente. Cabe destacar que en estas circunstancias el médico general deberá actuar en forma inmediata. Pero… ¿cuál será su conducta? ¿Qué elementos tiene para ser el diagnóstico de certeza? La respuesta es negativa, la clínica es soberana y esta comienza con el interrogatorio, que también a veces es negativo, por que del “susto” no podrá recordar las características de la víbora, no la trae, no puede dar preci-siones, entonces el médico debe apelar a la “observación” de la lesión que provocó la mordedura y la de la “evolución” de los síntomas en los minutos u horas subsiguientes. Si sospechamos la mordedura de yarará, antes de iniciar el tratamiento, debemos solicitarle un coágulograma completo, allí podemos observar los trastornos de coagulación, sobretodos el aumento del tiempo de coagu-lación y sangría, esto también se manifiesta clínicamente al presentarse gingivorragia o en el sitio de una inyección analgésica, observamos un hilo de sangre que nos se detiene. Esto nos hará pensar que el veneno está actuando. Los análisis también sirven para valorar la eficacia del tratamiento con el suero. Luego de cinco horas aproximadamente de tratamiento, podemos repetir el coágulograma y si las cifras se detienen o muestra una leve mejoría, podemos inferir que el veneno ha sido neutralizado. De todos modos, debemos esperar varios días para la total normalización. Recordar que el suero NO cura nada SOLAMENTE neutraliza el veneno. Las posibles lesiones en otros órganos, los vamos a tener que investigar los días posteriores al accidente. Recordar el veneno actúa inmediatamente, no tiene período de incubación. El de la yarará, comienza a actuar a los 10 minutos observándose la lesión edematosa-necrótica. TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO La foto 7 muestra la forma de obtención del veneno directamente de los colmillos de la víbora en laborato-rios especiales, luego se aplica al caballo obteniéndose el suero que se liofiliza para luego envasarlo en am-polla como muestra la foto 8.

Los principios de la sueroterapia se basan en: ESPECIFICIDAD – PRESTEZA – DOSIS SUFICIENTE – DOSIS UNICA. Estos principios fueron enunciados por el Sr. Grisolía Carlos* y se refieren a lo siguiente: La especificidad es un principio por el cual cada región o cada país tienen que producir el suero de acuerdo a los géneros de víboras que la habitan. Se dice que uno de los primeros sueros fue elaborado en China con un éxito total, un médico brasilero que trabajaba en el mismo, trajo y lo aplicó en su país con resultados total-mente negativos, esto indica lo que señalamos anteriormente. Presteza es la utilización en el paciente que realmente necesita, es decir aquel que fue mordido por una víbo-ra ponzoñosa. Dosis suficiente, depende de las características clínica con la que se presenta el paciente y de las horas de transcurrido el accidente. Dosis Única. La DOSIS MÍNIMA es de 20 ml. en una SOLA dosis Intravenosa. Si el estado general nos hace pensar, en un serio compromiso para la vida del paciente SE DEBE hacer una DOSIS de 40 ml también en forma I.V. y única vez. Es mejor hacer una dosis elevada que no daña a utilizar una Dosis insuficiente por que terminaría costándole la vida al enfermo. La dosis mínima en los niños NO debe ser menor de 10 ml recordar que el veneno será mas nocivo en un paciente de 10 Kg que en uno de 70 kg. Se aconseja no automedicarse ni aplicar I.M. Esto es así porque muchas veces en las estancias tienen guardado una ampolla de suero para soco-rrer al accidentado, los especialistas aconsejan, que si no está lejos una sala de primeros auxilios, se traslade para aplicarlo en forma I.V. o diluido en solución fisiológica a goteo libre. Antes de la sueroterapia se deberán aplicar una dosis de corticoide y antihistamínicos, pudiéndose estos últimos continuarse por término de una semana por vía oral. El inconveniente de aplicar el suero I.M. es que si aparece algún tipo de reacción adversa no se po-drá detener la infusión como lo haríamos si se estuviera haciendo en forma intravenosa. CONSEJOS GENERALES Ante un accidente: 1. No realizar torniquetes, cortes, cauterización ni succión de la herida.

2. No tratar de capturar la víbora. 3. El animal es peligroso aún muerto. 4. No improvisar tratamiento de `campo´. 5. La mordedura de serpiente es un accidente grave. 6. Traslado urgente al centro sanitario mas próximo. Si tiene llevar el suero.

ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA

DR. MARIO RODRIGUEZ INTRODUCCIÓN Entre los significativos adelantos de las Ciencias Médicas y gracias a las investigaciones farmacológicas, se sintetiza una droga de inesti-

mable valor para el CIRUJANO y su equipo quirúrgico que es la LIDOCAINA, se la incluye, por una de sus propiedades, dentro los anestésicos locales, a los cuales se sumarán otras de reciente producción. De esta manera se inicia la técnica de Anestesia Local por infiltración. Poder suturar una herida superficial, drenar un absceso, extirpar quistes, nódulos superficiales y hasta poder realizar una hernioplastía inguinal sin que el paciente perciba dolor , es un verdadero triunfo de esta Ciencia . El modo de acción, es bloquear el pasaje de iones a través de las membranas que posibilitan la transmisión de los potenciales de acción, bloqueándose la sensibilidad dolorosa, la térmica y final-mente la táctil. Es una acción estabilizante de las membranas razón por las cuales se la utiliza en el tratamiento de arritmias cardíacas o focos epilépticos. Actualmente se utiliza también la BUPIVACAINA que permanece por mas tiempo en el lugar de la inyección. La lidocaina se presenta en concentraciones al 1 o al 2 % con o sin Epinefrina, el agrega-do de esta última droga, produce vasoconstricción permitiendo anestesias un poco mas duradera, pero NO se debe utilizar en tejidos con circulación única o terminal, por ejemplo dedos, nariz, ore-jas pues pueden llevar al esfácelo. Es un medicamento que NO debe faltar en el “maletín médico”. Claro...debemos saber utilizarla, de eso se trata este capítulo. TÉCNICA DE INFILTRACIÓN. El cirujano deberá cumplir estrictamente con la técnica del lavado de las manos y colocación de guantes estériles antes de manipular el instrumental a utilizar para la anestesia local. (igual que para cualquier cirugía) INSTRUMENTAL Jeringa descartable de 5 o 10 c.c. Agujas para infiltración : 1) 21G tipo Insulina o para vacunas subcutáneas.

2) 40 / 8 o 50 / 8 tipo Intramuscular. Un paquete de gasitas estériles. Desinfectantes de contacto: iodopovidona, alcohol, fenoles. - Anestésicos locales: lidocaina o bupivacaína. - Compresas estériles para el campo operatorio. Se toma la jeringa colocándose una gasita en la aguja para evitar la contaminación con el frasco, así se procede a cargar la misma con el líquido anestési-co. La cantidad dependerá del tamaño de la herida a anestesiar y del tiempo estimado de duración. Con una gasita embebida con desinfectantes (Iodo-povidona líquida) realizamos la antisepsia de la piel donde se va a efectuar la primera punción. 1. Primera punción. se puede efectuar con la aguja mas pequeña (21 G) haciéndose un habón intradér-mico (Foto 1 y Fig. 1-2) se retira la aguja y en el mismo sitio se introduce la aguja de mayor longitud, para infiltrar La posición de la aguja será en forma perpendicular al plano de la piel. ( lámina A) Una vez introducida la aguja 40/8 en la hipodermis se la inclina en un ángulo de 10-20º aproximadam. se desliza en forma paralela al borde de la herida (contorno) o la zona donde va a realizar la inci-sión.(ver Lámina última pagina.). A medida que se desliza la aguja en la hipodermis se va inyectando suavemente el anestésico de igual manera, al ir retirando la aguja. Cuando la aguja llega al sitio de la primera punción, sin sacar la misma se vira hacia el lado contra-rio y se procede a infiltrar el otro labio de la herida o el contorno.

Foto 1

Si la longitud de la lesión a infiltrar, es extensa, se debe retirar la aguja y volver a punzar en un lu-gar ya infiltrado y así sucesivamente hasta anestesiar todo lo que desee. (Anestesia Escalonada). Luego probaremos la sensibilidad dolorosa efectuando punciones con la aguja sobre el sector que debe estar anestesiado, solicitándole al paciente que refiera si siente dolor o que simplemente, lo toca. De esta manera la región estará anestesiada y el médico dispondrá de un paciente sin dolor.

Primera punción ___________________________ ____________________ __________________ ____________________dermis. ......... hipodermis figura 1 figura 2

TÉCNICA PARA ANESTESIA LO-

CAL INFILTRATI-VA

Observar la localiza-ción de la aguja en la hipodermis, donde

Lámina A

Anestesia troncular en la base de los dedos.

inyectará lidocaina, y de esa manera, bloquear las terminaciones nerviosas que llegan a la epider-mis. Esta técnica de anestesia local, se puede utilizar; para suturar heridas, drenar abscesos, extirpar ne-vus, tumores pequeños de piel y t.c.s.; cicatrices, quiste sebáceo, lipomas.

ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA PARA LOS DEDOS

Ubicación de los nervios en los dedos. Aquí se observan las fle-chas, que nos indica A. Cara radial B. Cara cubital de los dedos. C. El paquete vasculo-nervioso en el dedo pulgar. Las flechas indican donde debemos realizar la infil-tración anestésica para los dedos en cada cara del mismo. (A y B) Con esta técnica podemos lograr la anestesia de todo el dedo, pudiendo realizar: extirpación de uñas patológicas, reparación de tendones seccionados o

suturas de heridas en los mismos. Recordar NO utilizaremos lidocaina con epinefri-na. La figura 1 nos muestra un esquema de la trayecto-ria de los nervios a lo largo de un dedo, lugar hacia donde se dirigirá la aguja para la infiltración anes-tésica.

Lamina B

Fig. 1

TECNICAS PARA ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIÓN Fig. 1. Herida accidental abierta. Se ha hecho antisepsia del contorno. Fig. 2. El punto negro en la intersección de los bordes de la herida, señala el lugar de la 1era pun-ción. Fig. 3. Esquema que muestra la 1era. Punción para hacer el ``habón´´. Fig. 4. El esquema muestra la inclinación de la aguja introduciéndose debajo de la epidermis e ini-cia la instilación de la solución anestésica. Fig. 5. La aguja se desliza en el espacio subdérmico inyectando el anestésico en el contorno de la herida.

Fig. 6. Se observa en tono mas claro, donde se ha infiltrado el anestésico subdérmico, desde allí se punza nuevamente para continuar hacia el otro extremo de la herida, las mismas maniobras se repi-tiera en el contorno contralateral. Esta es la anestesia local Infiltrativa escalonada.

TECNICA PARA LA ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA. HERNIOPLASTIA INGUINAL

Cresta ilíaca E.I.A.S.

Arcada crural

Orificio inguinal superficial

Sínfisis pubiana En la LAMINA 2 se observa el lugar de la primera punción a 2 traveces de dedo desde la E.I.A.S. hacia la línea media. Ese lugar correspondería a la emergencia del nervio Abdo= mino-genital Mayor entre el Oblícuo Menor y Transverso, para dirigirse hacia el anillo superficial.( 6 ) y el Abdomino Genital Menor (8) La segunda y tercera punción se hace en forma escalonada hacia abajo y adentro siguiendo hacia el anillo inguinal superficial, de tal manera que la infiltración llegue a las ramas del genito-crural (9) quedando anestesiado la piel de la region, el cremáster, escroto o labio mayor. Se utiliza Lidocaina al 2% con epinefrina o Bupivacaina, la cantidad aproximada es de 15 a 25 cc.

Lamina 2

Dos traveces de dedo hacia la línea media

Lamina 3

Se deja establecido, que este procedimientos de anestesia local no es utilizado rutinariamente para el tratamiento de una hernia inguinal, pues lo correcto es la anestesia peridural o raquídea. Esta téc-nica anestésica podrá ser utilizada en casos muy puntuales como ser; contraindicación absoluta de anestesia general o troncular y El paciente es portador de una complicación herniaria que pone en peligro su vida. En estos casos se puede realizar, si mas no fuera, una HERNIOTOMÍA con esta técnica anestésica. Si no se puede realizar la hernioplastía, por infraestructura quirúrgica deficiente del lugar, y ante una futura estrangulación se puede seccionar el anillo herniógeno y derivarlo a un centro de mas complejidad para el tratamiento definitivo. (este tema se puede ampliar en el capítulo de HERNIAS en este compendio MATERIALES DE SUTURA Dr. Rodríguez, Mario

El alumno debe saber reconocer y conocer la utilidad de los materiales de suturas, mas frecuentemente utili-zado por el médico general; Consideraciones generales. No caben dudas a cerca de la importancia que tiene para el cirujano general conocer las características que tienen los distintos tipos de materiales que utilizará para llevar a cabo la síntesis de un determinado tejido. Este capítulo tiene como objetivo, ayudar a la elección de los hilos según el tejido que desea suturar. Desde el punto de vista didáctico los materiales de sutura se clasifican atendiendo su origen o algunas pro-piedades específicas. Así tenemos materiales - Inorgánicos; acero inoxidable, agrafes. - Orgánicos; sedas, catgut, lino, algodón. - Sintéticos; nylon, polipropileno, polietileno, poligaláctico.

Pero a los fines prácticos, es importante conocer, si con el paso del tiempo esos materiales son reabsorbidos por el organismo o perdurarán en el tiempo. Así tenemos: A.- Hilos REABSORBIBLES B.- Hilos NO REABSORBIBLES o IRREABSORBIBLES.

A.- REABSORBIBLES. I. Orgánicos

1.- CATGUT. Es un hilo orgánico, proviene del intestino del cerdo u oveja, a los cuales se le extraen mucosas y serosas, utilizándose la capa muscular retorcida, se lo emplea desde la época de Galeno siglo II de nuestra era. Su nombre proviene de la palabra inglesa KIT que es una cuerda de violín, pero familiarmente, también signifi-ca gatito en esa lengua, por eso la confusión que suele acarrear en cuanto al origen del mismo. Existen 2 variedades de CATGUT: Simples y Cromado ó Crómico. Este último es por el tratamiento que recibe el catgut simple con ácido crómico, lo que aumenta su resistencia tensil y retarda el tiempo de reab-sorción por el organismo. Es un excelente material de sutura, maleable, reabsorbible, utilizándose en; tejidos que no serán sometido a tracciones continuas, que sea reabsorbido rápidamente, por ejemplo en el tejido celular subcutáneo, cuando debemos realizar hemostasias, suturar parénquima hepático, resección cuneiforme de ovario, suturar el peri-toneo de las laparotomías haciéndolo en forma de punto continuo “surget” simples o pasados. El tipo cro-mado al ser mas resistente, se puede utilizar en aponeurosis y los mas finos ( 3 / 0 ó 5 / 0 ) en suturas arteria-les. Las desventajas son varias, como son hebras retorcidas, tienen poder hidrófilos, producen mayor reac-ción inmunológica e inflamatoria, retiene gérmenes, no se debe utilizar en suturas de reparación de paredes (hernias y eventraciones). Debemos hacer varios nudos y cortarlo a 1 o 2 cms. pues puede deslizarse la ligadura. No hay precisiones en cuanto al tiempo de reabsorción, algunos autores publican que el Catgut Simple lo hace a los 35 a 70 días y el Cromado entre 60 a 90 días aproximadamente.

II. Sintéticos reabsorbibles.

2.- Acido POLIGLICÓLICO. (DEXON) Es un hilo de origen sintético, de mayor resistencia que el anterior, pero se reabsorbe a los 90 días aproxima-damente, perdiendo su fuerza tensil a los 20 días, por lo cual NO debería utilizarse en reparaciones parieta-les, pues la recuperación de esta fuerza se hace a los 100 días estimativamente (Barroetaveña J.) Las ventajas son; que tiene poca reacción inmunológica y es mas dúctil. 3.- POLIGLACTIN 910. (VYCRIL) También su origen es sintético, de reciente aparición en el mercado. Se reabsorbe entre los 100 a 180 días según algunos trabajos. Posee mayor resistencia que los anteriores, pudiéndose utilizar en reparaciones pa-rietales de mediano tamaño o que han sufrido problemas de rechazos o granulomas con los materiales ante-riormente utilizados, aprovechando su gran resistencia tensil y menor reacción inmunogénica. Se utilizan para la confección de mallas protésicas para cubrir defectos parietales mas o menos extensos. 4.- POLIDIOXANONA – POLIGLICONATO. (P. D. S. – MAXÓN) Son también hilos reabsorbibles de origen sintético, con mínima reacción tisular muy maleables , muy costo-sos y difícil conseguir en nuestro medio.

B.- NO REABSORBIBLES o IRREABSORBIBLES. Por el material de su composición se pueden clasificar en orgánicos, metálicos y sintéticos y por la forma de estar compuestos en: monofilamento y multifilamentos.

I. Orgánicos:

1.- LINO. Derivado de la celulosa, muy barato, posee alta resistencia, que aumenta a medida que disminuye su numeración, así por ejemplo, el lino Nº 100 es el mas delgado, utilizado para hemostasia, suturas de piel, peritoneo, Nº 70, 50 30 ó 20 tienen mayor espesor, pero debemos tener en cuenta que como están constitui-dos por múltiples filamentos, tienen mas poder hidrófilo y entre ellas quedan retenidas con mas frecuencia los gérmenes. Además de estas desventajas otra sería, el alto poder antigénico, capacidad para formar granu-lomas y rechazos por medio de los tejidos donde se lo utilizan. En nuestro país es muy utilizado debido mas que a sus ventajas, a lo altamente económico comparándolo con los otros hilos. Sin en embargo en los países desarrollados generalmente está proscrito su empleo por las desventajas, principalmente referidas a procesos infecciosos de la heridas o rechazos que las compañías aseguradoras no las reconocen iniciándose acciones de mala praxis. 2.- ALGODÓN. También tiene el mismo origen y similares ventajas y desventajas que el anterior, pero ac-tualmente no es utilizado. 3.- SEDA. Es una proteína de origen de animal, que se extrae del capullo de la larva del gusano de seda. Es muy resistente, pero debido a que se humidifica fácilmente pierde resistencia tensil y facilita la infección. Se utiliza para suturas delicadas, estéticas y algunas suturas vasculares.

II. INORGANICOS- Metálicos. 1.- ACERO INOXIDABLES. En forma de alambres de acero, obviamente es el material de mayor resisten-cia, como es monofilamento es prácticamente anergénico, fácil de esterilizar, en contraposición es muy difí-cil maniobrarlo, produce molestias al paciente que muchas veces lo palpa bajo la piel. Se utiliza en trauma-tología para las osteosíntesis en cirugía cardio-vascular para el cierre de la esternotomía. 2.- AGRAFES. Son ganchos metálicos de acero utilizados en suturas delicadas de piel como por ejemplo en la cervicotomía por tiroidectomía.

III. .- Sintéticos irreabsorbibles. 1. NYLON. Es un hilo sintético de poliamida, con mas resistencia que los anteriormente citados excepto el acero inoxidable. Al ser monofilamento tiene menor poder antigénico, de infección o rechazo, de fácil esteri-lización, relativamente barato y según algunos estudios a los 40 días pierde únicamente el 20% de su poder tensil. Las desventajas son su difícil maniobrabilidad, se deben hacer varios nudos (no menos de 5) y dejar extremos de 1 cms para evitar que se corran los cabos liberando la sutura. Un estudio randomizado sobre 302 laparotomías informa que han observado un número menor de eventraciones cuando se utilizó una hebra de nylon en puntos continuo tipo surget, ligeramente tensados sobre los bordes de la herida. 2.- DACRON (Mersilene) Es un hilo sintético derivado del terefaleno o tereptalato trenzado, de fácil mane-jo, muy resistente, de sencilla esterilización, se la puede realizar hasta 6 veces sin que pierda sus propieda-des. Es casi nula la reacción inmunológica que provoca, pero su gran desventaja es el alto costo, para ser utilizado como material de sutura, sin embargo es utilizado en la confección de algunas prótesis vasculares. 3.- POLIPROPILENE. (Prolene. Marlex). Es un hilo sintético de altísima resistencia, muy maniobrable, fácil esterilización hasta varias veces en autoclave. Es impermeable al agua, no tiene prácticamente reacción biológica es inerte pero de altísimo costo, es utilizado para fijar las mallas del miso material. 4.- TEFLÓN. Confeccionado sintéticamente con tetrafluoroetileno, constituyéndose en el de mayor resisten-cia con nula reacción inmunológica. En el comercio no se lo encuentra bajo la forma de hilos para suturas, sino solamente en mallas protésicas. Muy buenas. Esta es una acotada síntesis de las características y propiedades de los hilos que mas frecuentemente son utilizados. El cirujano basará su elección de acuerdo a muchos factores como por ejemplo el tipo de herida que va suturar, la región donde asienta la lesión.. En cuanto a los tejidos profundos por ejemplo las mucosas labial, gingival etc se emplearán materiales reabsorbibles como catgut simple o cromado, pero si se tratara de una eventración donde necesitamos que los hilos perduren mas allá del tiempo normal de repara-ción (30 días aproximadamente) por lo menos hasta que los tejidos recuperen totalmente la capacidad de

resistencia tensil (100 días ) obviamente utilizaremos hilos irreabsorbibles o reabsorbibles lentos y resistentes como el Poliglactin 910. En cuanto al calibre del hilo, no tiene sentido emplear los de gran diámetro puesto que su resistencia depen-de más del nudo y la duración de su fuerza tensil, que del diámetro del material. Cuanto mas grueso es el hilo, puede ser menos firme, pueden aflojarse al ser muy hidrófilos como catgut, lino que son multifilamentos, aumentando la posibilidad de infección al acumular gérmenes entre sus hebras. Los puntos deben tomar suficiente cantidad de tejido como para evitar su sección o guillotinamiento al ajus-tar la lazada, pero no tanto como para esfacelar los tejidos. La tensión impuesta a la sutura debe ser la nece-saria para coaptar los bordes de la herida sin estrangularlos. La cantidad de nudos ha de acomodarse al tipo de material empleado, dos o tres serán suficientes para el lino, sin embargo para el nylon debemos realizar no menos de cinco nudos.

Tabla 1 HILOS REABSORBIBLES

Hilo ó M.R.

Origen

Tensión efectiva

Reabsor-ción com-pleta.

Poder antigéni-co

Maleabi-lidad.

Sugerencias de utilización

Catgut Simple

Colágeno submu-cosa y capa mus-cular retorcida de intestino oveja o cerdo.

4 a 10 días.

35 a 70 días

Muy alto

Escasa

Para sutura de mucosas, tej. Celular subcu-táneo, ligadura de vasos

Catgut Crómico

Idem. Tratado con ácido crómico.

10 a 15 días.

60 a 90 días

moderado

Escasa.

Aponeurosis, peritoneo, mús-culos.

DEXON

Ácido Poliglicóli-co Monofilamento o trenzado sintético.

14 a 21 días.

60 a 90 días-

Mínimo.

Buena.

Aponeurosis, suturas de lapa-rotomías en monoplanos.

VYCRIL

Acido sintético Poligaláctico o poliglactín 910

20 a 30 días.

90 a 100 días

Mínimo

Muy bue-na

Peritoneo, apo-neurosis, her-nias pequeñas, suturas vascula-res. Laparotomías monoplano.

P D S.

Polidioxanona, monofilamento de poliéster.

40 a 60 días

180 días.

Mínima

Buena.

Hernias o even-traciones recidi-vadas por gra-nulomas por hilos de suturas.

MAXON

Poligliconato monofilamento o trenzado.

40 a 60 días

180 a 210 días

mínima

Excelente

Las mismas que el PDS.

Tabla 2 HILOS IRREABSORBIBLES.

Hilos o M. R.

ORIGEN

Poder anti-génico

Maleabilidad

SUGERENCIA PARA SU UTILIZACIÓN

SEDA

Trenzado derivado del capullo de la larva del gusano de seda.

Alto

Muy buena

La mayoría de los tejidos, cuidando el alto poder hidró-filo y las infecciones.

LINO

Derivado de la celulosa

Alto.

Muy buena

Todo tipo de tejido, pero es hidrófilo multifilamento y propenso a engendrar infec-ciones.

ALGODON

Derivado celulósico

ALTO

IDEM

IDEM.

NYLON

Poliamida sintética monofilamento. Tren-zado: Surgilón.

MINIMA

REGULAR a BUENO

Finos; para piel. También fascia, aponeurosis, hernias y eventraciones. 5 nudos ¡!!

POLIESTER

Dacrón: tereptalato. Mersilene: polietileno. Tevdek: con teflón. Ti-Cron: siliconado. Ethibond: polibutilato.

MINIMA

BUENO

Las mismas que el anterior. Cuando se necesita fuerza prensil duradera mas de 100 días. 5 nudos.

PROLENE SURGILENE.

Sintético del ácido polipropileno. (plásti-co)

MINIMA

BUENO.

Cuando se necesita alta ten-sión y duración

POLIBUSTER. Novafil m.r.

Monofilamento de plástico

MINIMA

BUENO

Cuando se necesita mucha elasticidad, tejidos inflama-dos.

ALAMBRES

Acero inoxidable. Agrafes-

MINIMA

MALA

Tejidos óseos. Osteosíntesis.

¿Cuándo se deben retirar los puntos? Nos referimos precisamente a los puntos que se colocan en la piel, y si el cirujano pudo coaptar perfectamen-te los bordes, estos estarán adheridos entre los 3 y 5 días. Pero es conveniente comenzar a retirarlos a partir del octavo día. Si se realizó una sutura intradérmica con nylon fino retirar a los 10 días o más. Este esquema no es rígido, pues si observamos que la piel donde está el punto se torna rojiza, dolorosa con características

infecciosas se deberán extraer lo antes posible, así tenga que quedar la herida abierta, cicatrizará por segun-da intención.

TIPOS DE HILOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS

Para suturar las Heridas Simples de la Piel, se puede utilizar Hilo de Poliamida.( NYLON / DAFILON M.R.). Es recomendable en cirugía plástica y reparadora como en oftalmológica. Es IRREABSORBIBLE, Monofilamento, Sintético, Azul / Negro Alta Fuerza tensil, Inerte .Desventajas, poco maleable, hacer varios nudos. Se esteriliza en Óxido de Etileno o Radiaciones Gamma. NYLON / DAFILON (M. R.) = POLIAMIDA. Cabe señalar también que las heridas de la piel y celular subcutáneo, se pueden suturar con hilos de lino Nº 100 o 70. Es orgánico, irreabsorbible, multifilamento lo que favorece la retención de bacterias en su interior al igual que al ser hidrófilo, retiene líquidos que pueden actuar como caldo de cultivos. Es muy estimulante del sistema inmunitario. La única ventaja que se le puede atribuir es su bajo costo y exis-tente en todos los pequeños centros de salud de nuestro país.

ACIDO POLIGLICOLICO. (DEXON / SAFIL M. R.) PROPIEDADES: Multifilamento trenzado, fuerza tensil dura de 14 a 21 días. REABSORBIBLE: degradación por hidrólisis entre 60 y 90 días.

INDICACIONES: Cirugía General, gastroenterología. Urología, ginecología, oftalmología cirugía plástica y pediatría. Se esteriliza en Oxido de etileno. En la figura (1) se observa una técnica de sutura continua tipo surget con Hilo de POLIPROPILENE es un material

sintético, inerte, irreabsorbible con muy buena aceptación por su nula reacción inmunológica. Se usa en la confección de mallas que se colocan durante el tratamiento de las hernias, tanto convencionales como laparoscópicas. En este caso nos muestra el hilo montado en su aguja atraumática redonda en la forma que vemos en la figura inmediata inferior. Este hilo es recomendado también como aquí se observa, para las suturas arteriales.

fig. 1 fig. 2 En la figura (2) se observa otro tipo de hilo, esta vez se trata de un hilo sintético cuya composición química es el PO-LIETILENO tereftalato (Poliéster) trenzado, siliconado, NO reabsorbible, no pierde la fuerza ténsil, Como muestra esta, se utiliza en cirugía cardíaca, reemplazo, y reconstrucción de válvula. Otras: ortopedia, neurociru-gía, oftalmología. Se esteriliza con radiaciones Gamma u Oxido de Etileno.

SUTURAS DE HERIDAS SIMPLES

Para tomar la decisión de efectuar la sutura de una herida simple, habremos realizado previamente, todas las observaciones de rigor en cuanto a; tipo de herida (simple, compleja, anfractuosa, desga-rradas etc.) localización tamaño etc. consideraciones que el alumno habrá adquirido durante el cur-sado de la materia CIRUGIA.

El objetivo de este tópico es; delinear los pasos a seguir, cuando se ha tomado la decisión de suturar la herida. Lavado quirúrgico de las manos y colocación de guantes estériles. Antes de llevar a cabo cualquier maniobra quirúrgica, debemos informarle al paciente, cada acción que vamos a realizar, de esta manera evitaremos reacciones bruscas o indebidas de su parte. Le diremos; “¿puede sentir que lo toco?” “avíseme cualquier molestia o sensación extraña que perciba”. “No debe sentir dolor”. Esto es lo que denominamos `` habilidades comunicacionales ´´ y es tan importante, como llevar a cabo una correcta técnica quirúrgica de sutura. 1. Desinfección del contorno de la herida Se realiza con antisépticos de uso tópico, de preferencia no irritantes, por ejemplo, Iodopovidona, DG6 o alcohol aplicándolo con una gasita estéril suavemente sobre piel sana, en el contorno de la herida (que el antiséptico no haga contacto con los bordes de la lesión). En esta zona se hará la pri-mera punción. No tocar los bordes, es la zona más sensible al dolor. Queremos aclarar en este aspecto, que por mas que la herida se presente sucia, con impurezas, de-bemos ser muy suaves con la remoción de las mismas, pues lo único que logramos es causarle dolor al paciente, sabiendo que no es la manera de limpiar una herida, que luego la vamos a suturar. Nosotros aconsejamos realizar una buena infiltración anestésica y luego la limpieza quirúrgica co-mo se aconseja mas adelante. Los pasos que a continuación se nombran, son explicados en detalles en el capítulo de Anestesia Local Infiltrativa.

2. Anestesia local Infiltrativa Es un paso fundamental para poder trabajar sin el inconveniente del dolor y por ende la colabora-ción del paciente. Los anestésicos comúnmente utilizados son: Lidocaina al 1 o 2% con y sin epi-nefrina y la Bupivacaina, la cantidad va a depender de la extensión de la herida a suturar. La primera punción se realiza justamente donde habíamos desinfectado la piel, nunca dentro de la herida y a ½ ó 1 cm por fuera del ángulo formado por los bordes de la herida. Se realiza la Anestesia Local Infiltrativa Escalonada como se describe en el capítulo correspondien-te. Esperamos unos minutos y la herida estará perfectamente anestesiada pudiendo continuar con el siguiente paso. 3. Limpieza quirúrgica /desinfección de la herida. Como se comprenderá, este tiempo se podrá llevar a cabo, si hemos realizado una buena anestesia local. Consiste en, lavar abundantemente la herida para arrastrar todo cuerpo extraño visible o no, que se encuentra en la herida, se levantan los bordes de la misma ayudándose con una pinza de disección con dientecillos y se introduce liquido a presión para remover las impurezas. Se puede utilizar agua bi-destilada, agua oxigenada, antisépticos no irritantes, agua y jabón común, gasas estériles o cepillo. En este paso, es conveniente, realizar una revisión de la literatura mundial, a cerca de ¿ que sustancia o líquido utilizaremos para la irrigación de la herida? Muchas veces hemos vistos en nuestros hospitales, lavado con soluciones salinas, otras veces agua oxigenada, iodopovidona, agua de canilla etc. ¿ Está mal esto? ¿ Es empírico?

El resultado de una investigación tendiente a demostrar las ventajas o no del lavado de las heridas con agua corriente de grifos o soluciones antisépticas, determinó que no existen ningún tipo de dife-rencias que no sean las económicas, a favor de la utilización del agua corriente, pero dejándose es-tablecido, que debe ser agua totalmente potable, caso contrario: agua bien hervida y enfriada o agua destilada. Pero si se dispone de solución salina fisiológica es mejor realizar la limpieza con ella. Esta información se extrajo de la publicación que se cita: Centro Cochrane Iberoamericano y la Organización Mundial de la Salud La Biblioteca Cochrane Plus. y… ¿qué hay de los antisépticos que utilizamos para el lavado ?

¿Qué dice la teoría consultada al respecto? Pensar que para desinfectar una herida es fundamental el lavado y el arrastre mecánico, los antibi-óticos o antisépticos no podrán actuar por sí solos en una herida con materiales sucios. “… la mayoría de los antisépticos, si bien dañan o hieren de muerte a las bacterias, no diferencian a las células de los tejidos sanos, pudiendo dañarlas también, con el agravante que esos tejidos debili-tados, serán caldo de cultivo para la infección…” “…algunos estudios demostraron, mayor incidencia de infección en heridas donde se usó en forma indiscriminada antisépticos en la herida…” “… pero hay heridas con alto potencial de infección posterior, a pesar de todos los cuidados dispen-sado, ejemplo, heridas contusa-cortantes, con mortificación tisular peri-lesional, heridas desgarradas por explosiones, aplastamientos etc, donde sí estaría indicada la irrigación con antisépticos, y el mas aconsejado en estos casos es la IODOPOVIDONA. Recordemos que la presentación comercial de esta viene al 10% que es muy irritante para los teji-dos, retrasando el proceso de cicatrización. Por esto se aconseja diluir al 1% en solución salina y de esa forma podemos irrigar con toda seguridad.( 100 c.c. de soluc. Fisiológica 10 c.c. Iodopovidona)

¿Cómo irrigamos la herida?

La forma como irrigamos la herida, es muy impor-tante. Solemos ver en las guardias que el enfermero que ayuda al médico que trata una herida, verter el líquido, apretando con fuerza el sachet de solución fisiológica en forma perpendicular al plano de la herida, como muestra la fig. 1 de esa forma lo único que le logra es diseminar los contaminante dentro de la herida o enviarlos a los bolsillos de tejidos que se forman. Lo correcto es hacerlo con una jeringa de 10 o 20 cc con su respectiva agu-ja, posicionando la misma en forma tangencial a la herida. Fig. 2 SI.

www.enferurg.com/articulos/limpiezaheridas.htm - 18k

¿Qué cantidad de líquido utilizaremos?

La cantidad necesaria para que la herida quede totalmente limpia, brillante y sin impurezas visibles. Si observamos tejidos con dudosa irrigación o desvitalizados por contusión, es necesario extirparlo, utilizando tijera o bisturí, si así no lo hacemos, ese tejido evolucionará al esfacelo, luego a la ne-crosis y finalmente a la infección. Lo mismo ocurrirá si los bordes son irregulares, desagarrados, desflecados, se deberán seccionar o regularizar los mismos para que haya una buena coaptación de los bordes, requisito indispensable para una cicatriz mas estética. Si procedemos siempre con la cuidadosa y meticulosa limpieza quirúrgica de la herida, estaremos evitando que esta, de contami-nada pase a infectada.

Lámina A

4. Hemostasia Son maniobras quirúrgicas básicas, destinada a cohibir una hemorragia que pueden ser propias de la lesión o producto del lavado y cepillado de la herida. Generalmente son pequeños vasos que se habían colapsado espontáneamente. La hemostasia pude realizarse con la simple digitopresión du-rante 3 a 5 minutos. Si no logramos cohibirla, pasaremos a la hemostasia con pinzas especiales tipo Kocher, Halsted o Kelly y ligadura con hilos; de preferencia reabsorbibles o puntos con hilos finos montados en portagujas. Recordar que una buena hemostasia evitará hematomas, que son caldo de cultivo para los gérmenes. “Es de buena técnica repasar estos dos últimos pasos, para asegurarse que la herida este limpia,

desinfectada, regularizada y con buena hemostasia” para avanzar al paso siguiente. 5. Sutura de la herida Cumplido estrictamente los pasos antes mencionados, estaremos en condiciones de “cerrar” esa herida, es decir aproximar suavemente los bordes de la misma. Los utensilios y materiales que de-bemos disponer son los siguientes: 1. Aguja recta lanceolada o aguja curva triangular o lanceolada fuerte o aguja de confección casera (aguja de inyección intramuscular 40/8 enhebrada con hilo de lino o nylon fino) aguja tipo costurera estéril. 2. Hilos pueden ser: lino Nº 100 o 70, hilo de nylon Nº 30 o 20. Hilos especiales de poliglactin (Vycril) o dermalon o agrafes de metal. 3. Porta agujas. 4. Tijeras y pinzas de disección y gasas estériles.

A. La sutura se inicia por uno de los borde a 5 mm del mismo, sobre piel sana, pasando la aguja de fuera a dentro, sobre un labio y luego de dentro a fuera en el labio contralateral y luego se realiza el nudo, tratando de aproximar los bordes sin ceñirlo, cortando el excedente de hilo. El próximo punto se hará al lado del anterior a 1 cm aproximadamente. Esta es una sutura de herida de piel a puntos simples separados. Se pueden hacer las siguientes variedades de puntos o suturas: Sutura contínua, tipo “sur-get”. Sutura Intradérmica. Punto Donatti que sirve tanto para hemostasia como para aproximación. B. Finalizada la sutura, se desinfecta nuevamente con iodopovidona y se la cubre con gasas estériles.

OBSERVACIONES . Un detalle importante es, verificar perfectamente los planos profundos de la herida, pues pueden estar seccionados; aponeurosis, músculos, nervios que quizás convenga sea tratado por especialistas ejemplo nervios y tendones. Nuestra obligación médica será cohibir la hemorragia, realizar una buena limpieza quirúrgica, la-vado abundante y arrastre de todas las impurezas, desinfectar de la mejor manera posible la herida, aproximar los bordes, inmovilizar el segmento corporal herido y derivar al paciente, si se trata de heridas complejas con compromiso de elementos nobles. Todo médico general debe saber reconocer el tipo de herida, brindar los primeros auxilios y si con-sidera una herida simple, debe saber realizar la sutura con la técnica quirúrgica depurada como indi-ca este capítulo.

TECNICA PARA LA SUTURA DE UNA HERIDA SIMPLE.

En esta figura debemos observar lo siguiente; co-

Lámina B Lámina C

como se toma correctamente el porta agujas, la posición correcta de la aguja premontada o atraumá-tica.

Estas láminas nos muestran como se pasa el punto entre los labios de la herida y luego la realización del nudo con el mismo porta agujas.

Suturas terminadas

DIERESIS DE LA PIEL

LINEAS DE LANGER. Estas líneas fueron diseñadas por el autor en 1861 con el objetivo de mejorar la estética de la cica-triz. Los estudios lo realizó en cadáveres, obviamente sin tener en cuenta la dinámica muscular co-mo lo hizo Kraissl en 1951. Estas líneas aseguran una buena aposición de los borde de la herida cuando éstas son superficiales (dérmicas) no cuando llegan la t.c.s.

HIDRATACIÓN PARENTERAL

Dra. ROUX, GRACIELA, M Instructora Internado Rotatorio CIRUGÍA. Fac. Medicina. U.N.N.E. El 60 % del peso del adulto esta constituido por agua, la que se distribuye de la siguiente manera.: 40% Intracelular, 20% Extracelular (13% Intersticial y 7% Intravascular) Para que en el adulto se puedan realizar las funciones metabólicas normales, se necesita un aporte de 35 ml. de agua por Kg de peso, por día, esto surge del balance Ingreso y Egresos diarios. BALANCE DIARIO DE AGUA.

INGRESO EGRESOS Agua o Bebidas ………………1.500 Ml Diuresis ……. 70 a 1000 ml Alimentos ………………………500 Ml. Ap. Respirat. ……….600 ´´ Oxidación celular. …………… 300 Ml Piel …………………500 ´´ Mater. Fecal…………100 ´´ Además de los 2000 – 2500 ml de agua necesitamos también iones básicos ClNa. y ClK que son indispensables para que se realicen los intercambios de sustancias a través de las membranas celula-res.

ClNa 100 Meq./ día Cl.K 50 Meq./ día

También necesitamos calorías 100 grs / día, como la primera fuente que utilizamos son los hidratos de carbono o glucosa, esto equivale a 400 calorías / día. HIDRATACION. 1 sachet de 500 ml de solución indicado a 7 gotas por minuto, tardará 24 horas en pasar totalmente, de allí surge la manera de indicar a que numero de gotas debemos realizar la pres-cripción médica. Nº de sachet de 500 ml X 7 = cantidad de gotas por minuto. 1 sachet de 500 ml X 7 = 7 gotas por minuto = 500 ml de volumen en 24 hs. 2 sachet de 500 ml X 7 = 14 gotas por minutos = 1000 ml de volumen en 24 hs. 3 sachet de 500 ml. X 7 = 21 gotas por minutos = 1500 ml ´´ ´´ ´´ 4 X 7 = 28 gotas por minutos ……………………… 2000 ml. ´ ´´ ´´ 5 X 7 = 35 ´´ ´´ ´´ …………………………2500 ml ´´ ´´ ´´ 6 X 7 = 42 gotas por minutos ……………………………… 3000 ml volumen en 24 hs. 7 X 7 = 49 ´´ ´´ ………………………………..3500 ml ´´ ´´ 8 X 7 = 56 ´´ ´´ ……………………………… 4000 ml. ´´ ´´

EJEMPLOS A- Paciente de 20 años que fue intervenido quirúrgicamente por diagnostico de hernia inguinal iz-quierda no complicada. Se le realizó anestesia local, con apoyo analgésico de neuroleptoanalgesia. No tiene antecedentes patológicos, a las 6 hs del post-opertatorio podrá ingerir líquidos por boca. En éste caso un volumen de 2000 ml cubre las necesidades básicas, por lo tanto la indicación será; Hidratación parenteral a 28 gts por minutos. 500 ml de solución fisiológica ( que además aporta 77 meq. de Cl Na) 500 ml de solución dextrosa al 5% ( que además aporta 25 grs de hidratos carbono. 500 ml de solución fisiológica ( aporta 77 meq de Cl Na.) 500 ml de solución de dextrosa al 5% aporta 25 gr de Hidratos de Carbono. B- Paciente de 58 años de edad, hipertensa leve, que intervenida quirúrgicamente por Colecistitis Aguda Litiásica. Durante las primeras 24 hs del P.O.P. no va a ingerir nada por boca. Se le reali-zó anestesia general y sale del quirófano con sonda nasogástirca a brocal En este caso indicaremos un volumen de 3000 – 3500 ml / 24 hs (nº sachet X 7 = 42 gotas por mi-nutos. 1.- sol. Dextrosa al 5% + 20 ml de Cloruro de potasio molar. 2.- sol. Dextrosa ´´ 3.- sol Fisiológica + 20 meq de Cloruro de Potasio Molar. 4.- sol Fisiológica. 5.- sol Dextrosa + 20 meq Cloruro Potasio molar. 6.- sol Dextrosa. Además se necesita una tubuladura: perfus Nº 1 y Abbocat o Angiocat Nº 18 o 20 o Butterfly Nº 21 o 19 o aguja Nº 25/8 Otra fórmula para calcular el Nº de gotas es la siguiente: Volumen conocido __________________ = nº de gotas por minuto Tiempo conocido X 3

PARTE III

CAPITULO 1. QUEMADURAS Dra. Roux, Graciela.

CONDUCTAS ANTE EL PACIENTE QUEMADO Ante un paciente con quemadura, debemos pensar siempre en la posibilidad del compromiso de la vida y esta, depende de la gravedad de las lesiones. La gravedad de las lesiones dependerán de la profundidad y extensión y las secuelas de donde asentaron (localización) y también de la profundidad. Para medir la extensión de la quemadura, adoptamos la clásica regla de los nueve o la de la palma de la mano cerrada del paciente, que es igual al 1%. Para tener una apreciación de la profundidad de la lesión utilizamos la tabla de BENAIM que se basa, en el aspecto clínico, del lecho y la sensibilidad de la misma.

4 ½

4 ½

9 %

18 %

1 %

4, ½

4, ½

18 %

9 %

BENAIM PROFUNDIDAD ASPECTO CLINICO LECHO SENSIBILIDAD CURACION

Eritema Rojizo Hiperalgesia 3 días A

Superficial

Primer Grado 2do Superficial Flictena Ampollas Hiperalgesia 7-10 días

A B

intermedias

2do Grado. Profundo

Escara intermedia

Blanco Rosado Hipoalgesia 3 semanas

B

Tercer Grado Escara pro-

funda Negro, Acar-tonado. Analgesia. Mas de 4

semanas.

Tabla de BENAIM. Gravedad de las quemaduras por su extensión y profundidad

Profundidad de la lesión

Grupo I Quemad. Leves

Grupo II Q. moderadas

Grupo III Q. Graves.

Grupo IV Q. Críticas

Tipo A. Superficiales Hasta 10% 10-30% 30-60% Mas del 60%

Tipo AB Intermedias Hasta 5 % 5-15% 15-40% Mas del 40%

Tipo B Hasta 1 % 1-5% 5-20% Mas 20%

RECUERDE, ANTE UN PACIENTE QUEMADO: Estado Neuro-cardio-respiratorio A. EVALUAR GRAVEDAD Profundidad de las lesiones. Extensión. Edad y Patologías concomitantes. Realizar medidas generales. B. ESTABILIZAR Realizar medidas locales. Internación C. DECIDIR Traslado

I. MEDIDAS GENERALES PARA ESTABILIZAR AL PACIENTE

En el lugar del accidente Recordar que los trastornos hemodinámicos se deben a una brusca salida de plasma con sus proteí-nas hacia el espacio extravascular, con la consiguiente caída del volumen circulatorio, que rápida-mente empezaremos a reponer.

Manejo del quemado en centro no especializado A) Medidas generales

- Evaluación del estado neuro-cardio-pulmonar. Paciente con el 10% de superficie corporal quemada.

- Si se dispone; utilizar solución RINGER Lactato o Solución Fisiológica. - Localizar una vena periférica de buen calibre y realizar venopuntura la mas gruesa posible, en

una zona de piel sana. No colocar nunca vía central. - Retirar todas las ropas. - Evaluación rápida de la extensión de superficie quemada. - Valoración aproximada del peso del paciente. - Iniciar HIDRATACIÓN PARENTERAL. Aplicar la siguiente fórmula. - 2 a 4 ml X porcentaje de superficie corporal quemada X Peso del paciente. - ( 2 – 4 ml. X S. C. Q. P X Kgrs.) - El 50% pasar en las primera 8 horas. - Los otros 50% restantes en las 16 hs. subsiguientes. - La cantidad de líquido en 24 hs. No deberá exceder el 10% del peso corporal del paciente - Profilaxis antitetánica.

B) Diagnostico de extensión y profundidad de las lesiones

Aplicando tablas de BENAIM, por ejemplo. Página anterior. Verificar el estado de circulación y vitalidad de los miembros. Estar atentos cuando hay edemas y / o compresión, sobre todo en descargas eléctricas.

C) Monitorear SIGNOS VITALES cada HORA las primeras 24 hs.

Tratar de mantener el estado de conciencia, un ritmo urinario de 50 ml x hora, presión sistó-lica no menor de 100 MmHg y función gastro-intestinal normal.

D) Según evaluación se colocará sonda naso-gástrica y vesical E) Calmar el dolor

Se recomienda utilizar morfina a la dosis correcta, es el mejor analgésico para estos casos. Otras opciones: Diclofenac 1 a 2 mgrs por Kg del paciente diluidos y por vía parenteral. Nalbufina. Diluir 1/9 parte de una ampolla en sol. Fisiolog. Dextr o agua destilada y hacer por vía subcutánea.

F) Protección gástrica con Ranititdina 50mgrs cada 6 horas. I.V. G) Antibióticos: amplio espectro si se sospecha contaminación, heridas abierta o compromiso res-piratorio. H) Solicitar Rx de TÓRAX. I) ELECTROCARDIOGRAMA. J) ANÁLISIS DE SANGRE: especiales carboxihemoglobina y gases en sangre, electrolitos.

III. MEDIDAS LOCALES

A) Lavado abundante con:

- Solución Jabonosa de Iodopovidona. - Amonio cuaternario ( DG6) - Clorhexidine. - Agua y jabón de glicerina.

B) Quitar toda la ropa y remover todo cuerpo extraño. C) Resecar flictenas con instrumental estéril. D) Lavado por arrastre con solución fisiológica o balneoterapia con agua corriente. E) Antimicrobianos Tópicos: cubrir todas las lesiones con:

- Apósitos de Iodopovidona ( Pervinox) - Gasas Furacinadas (Furacín ) - Sulfadiazina argéntica. (Platsul A ) - Rifapmicina. (R ifocina)

En caso de quemaduras de tercer grado, en tórax o miembros, donde el proceso inflamatorio forma una coraza envolvente, dura, inextensible, se debe realizar en quirófano las correspondiente escaro-tomías y/o fasciotamias, para descomprimir y facilitar los movimientos respiratorios y la circula-ción respectivamente. Ver capítulo de curaciones de heridas. Hay dos tipos de curaciones que podrán ser aplicadas, también, según el tipo de quemaduras Las curaciones pueden ser: oclusivas y expuestas. ♥ Curación oclusiva. Si el tratamiento va a ser ambulatorio se deberán cubrir todas las lesiones con gasas con algodón (apósitos) que tendrán un espesor de mas de 5 cms que se renovarán cada 48 ó 72 horas. ♥ Curaciones expuestas son aquellas cuando el paciente es internado en una sala totalmente aisla-da. Se lo coloca sobre sábanas estériles en forma de carpa con una temperatura de 30ºC debiéndose cambiar no menos de 2 veces por día. Se colocan antimicrobianos tópicos, complementándose con balneoterapia.

DERIVACION

LEVE MODERADA – GRAVE - CRITICA

TRATAMIENTO LOCAL VENOCLISIS H. P.

TRATAMIENTO GENERAL

AMBULATORIO CURA OCLUSIVA TRATAMIENTO LOCAL

QUEMADURAS

SALA GRAL. SALA AISLADA

INTERNACION

CURA OCLUSIVA CURA EXPUESTA CURA OCLUSIVA

Complicaciones del paciente quemado - Gastritis Hemorrágica. Ulceras de Curling. - Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Suprarrenal. - Shock Irreversible. - Sepsis. - Distres respiratorio.

¿Cómo actuar ante determinados tipos de quemaduras?

Quemaduras térmicas

- Retirar todas las ropas. - Cubrir las zonas quemadas con sábanas limpias y secas. - No utilizar agua fría, si la extensión es mayor al 10%.

Quemadura por electricidad. Recordar que las lesiones internas pueden ser mayores que la que muestra la superficie. La corriente se trasmite por los huesos, se deberá controlar los pulsos periféricos, el edema puede comprimir el paquete vásculo-nervios y llevar a la isquemia del miembro. Tanto el alto como el bajo voltaje producen disritmias cardíacas, monitoreo cardíaco, las primeras 24 horas. Quemaduras por químicos Lavado abundante con agua o solución fisiológica, retirar ropas con químicos. Los ojos irrigar con solución fisiológica estéril. Algunas recomendaciones básicas a recordar

- Las primeras 24 horas se deberán administrar solamente cristaloides. - Durante este período hay mayor permeabilidad capilar, si administramos coloides pueden pa-

sar al intersticio y sacar mas agua del compartimiento vascular. - Después de transcurridas las 24 hs señaladas, se puede comenzar con coloides, albúmina al 5

o 6% Dosis adultos 0.35 a 0.5 ml x Kg de peso x % SCQT - En un gran quemado es necesario colocar sonda vesical y medir la diuresis horaria, tratando

que esta oscile entre 30 a 50 ml/hs y la tensión arterial NO menor de 100 Mm Hg. - Los diuréticos, están indicados cuando a pesar de haber aplicado correctamente la fórmula

para la hidratación, el gran quemado continúa oligúrico, de esta manera se evitaría la insufi-ciencia renal aguda.

- A partir del tercer día se puede utilizar las soluciones corrientemente indicadas, atendiendo el balance del volumen.

- En descargas eléctricas de alto voltaje o politraumatizados con lesiones extensas de tejidos, se suele ver una franca mio y hemoglobinuria que pueden terminar en falla renal. Entonces será primordial lograr una buena hidratación con una diuresis horaria que oscile entre 75 y 100 ml. Si NO logramos esto, debemos agregar 12,5 grs de manitol de sodio por cada 1000 de fluido a pasar y tratar de alcalinizar la orina para la mejor eliminación de los pigmentos hemáticos con bicarbonato de sodio.

- Si no podemos tomar la presión arterial en los miembros por estar lesionados, se verá la po-sibilidad de canular una arteria que además servirá para medir gases en sangre.

Complicaciones de la HIDRATACIÓN

- EDEMA AGUDO PULMON. Suele presentarse después de las primeras 24 hs, se debe dis-minuir el aporte líquido y administrar drogas inotrópicas, evaluar con cardiólogo

- ACIDOSIS. Suele darse cuando hay una inadecuada, perfusión hística por aumento del ácido láctico.

- HIPERKALEMIA. Se puede deber a la salida de potasio de los glóbulos rojos destruidos por el calor, puede necesitar corregirse con la administración de bicarbonato, glucosa e insulina.

TRAUMA Prof. Dr. Barreto, Cesar. Prof. Titular Cátedra de EMERGENTOLOGIA. Facultad de Medicina. UNNE. OBJETIVO GENERAL Que debe saber y saber hacer, el médico ge-neral de TRAUMA. Temario aprobado por AFACIMERA.

Categorización inicial de acuerdo a proto-colos internacionales ATLS.

Conocer y aplicar los criterios de derivación.

Realizar las primeras medidas terapéuticas: vía aérea-ventilación-circulación.

Habilidad para resolver problemas en el lugar de atención.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado Detectar la presencia de lesiones potencialmente letales. Aplicar las pautas que se deben utilizar en la fase de resucitación inicial

El ENFOQUE INICIAL en TRAUMA está destinado a identificar AMENAZAS PARA LA VIDA y brindar el SOPORTE VITAL, previo al manejo definitivo MUERTES PREVENIBLES Por muertes prevenibles se entiende aquellas que se producen por fallas o errores en:

⇒ Evaluación inicial ⇒ Evaluación continua ⇒ Saber qué hacer ⇒ Saber cómo hacer

La Hora de Oro En la atención del traumatizado es frecuente hablar de la “hora de oro”, entendiéndose por tal, el tiempo máximo que debe transcurrir entre la producción del hecho traumático y la atención definiti-va de la víctima, que se efectuará en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos.

Por los 10 MINUTOS DE PLATINO se entiende, el tiempo máximo que se debe estar con la víctima, para la realización de la evaluación inicial buscando, identificar aquellas situaciones que implican una amenaza para la vida, como así también las maniobras salvadoras de vida en el sitio, antes del traslado. EVALUACIÓN INICIAL

A. VIA AEREA y C. CERVICAL

a) EVALUACIÓN Y CONTROL DE VIA AEREA

¿Cómo está Ud? Ruidos agregados?

1. MANUAL

Extracción cuerpos extraños Elevar mentón Desplazar mandíbula hacia delante

2. MECANICO Cánula orofaríngea Cánula nasofaríngea Cánula orotraqueal Cánula nasotraqueal

3. QUIRÚRGICO

Por punción Cricotiroideotomía Quirúrgica

INTUBACION - ¿para qué sirve? Asegura v. Aérea permeable Asegura aporte O2 suplementario Evita retención CO2 Impide broncoaspiración Permite aspirar secreciones

b) CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

¿Cuándo inmovilizar obligatoriamente?

Trauma por arriba de la clavícula Paciente inconciente Politraumatismo Accidentes a alta velocidad.

B. BREATHING - RESPIRACION

Mirar Escuchar Sentir

ALTERACIONES RESPIRATORIAS. CAUSAS EN LA MOTILIDAD DE LA PARED

Pérdida de la integridad de la pared torácica Daño neurológico Restricción en la excursión de la pared torácica

EN LA EXPANSIÓN

Neumotórax abierto Neumotórax cerrado Neumotórax a tensión

EN LA DIFUSIÓN Contusión pulmonar Edema pulmonar

EN LA CIRCULACIÓN Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Contusión miocárdica Neumotórax a tensión

- MANEJO

ASPIRACIÓN adecuada Nasotraqueal Orotraqueal OXIGENACION Fio2= 85 – 100% (12-15 l/min)

Bolsa c/ mezcla enriquecida Máscara c/ efecto Venturi (45/50%) Tubo “T”

C. CIRCULACION

Relleno Capilar Pulso T.A. Sistólica Color de la Piel

SHOCK: Deterioro de la perfusión tisular con aumento de la demanda de oxígeno Hemorragia Interna u Oculta Tasa de Sangrado = 60-200 ml x’

Pelvis = 1,5 - 2 L. Femur = 800 - 1,2 L. Costilla = 100 - 150 ml. T y Peroné = 300 - 500 ml.

GUÍA PRÁCTICA PARA CORRELACIONAR PULSOS PRESENTES CON TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA

Pulso Radial Ausente = T. A. Sist < 80 mm Hg Pulso Femoral Ausente (pérdida 50% volemia) = T. A. Sist. <70 mm Hg Pulso Carotídeo Ausente = T. A. Sist. <60 mmHg

MANEJO DEL SHOCK El paso inicial en el manejo del shock en el paciente lesionado es reconocer su presencia. Ningún test inmediato de laboratorio diagnostica el shock. El diagnóstico inicial, está basado en la apreciación clínica de la presencia de una inadecuada perfu-sión orgánica. Así, la definición de shock como una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una inadecuada perfusión orgánica, también sirve como un instrumento operativo para el dia-gnóstico y tratamiento. Con sentido práctico, NUNCA pensar que el shock es resultado de un traumatismo craneal aisla-do.

El resultado final de un tratamiento inadecuado de la hipoperfusión es la falla orgánica, dando lugar a la inmediata o tardía defunción del paciente. Por esta razón, el tratamiento del shock está direc-tamente dirigido a restaurar la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxige-nada, más que solamente restaurar la tensión arterial del paciente y su frecuencia de pulso.

En consecuencia: “los vasopresores están contraindicados en el tratamiento del shock hipovolémico.”

Un porcentaje significativo de pacientes traumatizados que están en shock hipovolémico requieren una intervención quirúrgica, y muchos de ellos requieren una intervención urgente. Por lo tanto, la presencia de shock en un paciente traumatizado demanda la inmediata presencia de un cirujano en-trenado.

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA La hemorragia es definida como una pérdida aguda de sangre circulante. Normalmente el volu-men de sangre es el 7 % del peso corporal. El volumen de sangre de un adulto obeso es calculado basado en su peso ideal. En los niños, el volumen de sangre es calculado entre un 8 y 9 % del peso corporal. EFECTO DIRECTO DE LA HEMORRAGIA Las diferentes clases de hemorragia, basadas en el porcentaje del volumen de pérdida aguda de san-gre, se definen individualmente con el objeto de enseñar y comprender las manifestaciones clínicas y mentales del shock hemorrágico.

El tipo I es ejemplificado con el donante no profesional de sangre. El tipo II es el shock no complicado, pero que necesita la reposición líquida. El tipo III es un estado complicado el cual requiere por lo menos soluciones cristaloides y quizás sangre. El tipo IV es una situación pre-terminal y si no se toman medidas muy agresivas el paciente morirá en minutos.

Los importantes factores que pueden alterar profundamente la dinámica vascular clásica, incluyen: 1) edad; 2) severidad de la injuria, particularmente según el tipo y localización anatómica; 3) lapso de tiempo entre la ocurrencia del trauma y el inicio del tratamiento y 4) la terapia con soluciones prehospitalaria. Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado encaje en una clasificación fisiológica de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. La administración agresiva de líquidos debe iniciarse cuando los signos y síntomas tempranos de pérdida de sangre son aparentes o tempranos, no cuando la tensión arterial esta muy disminuida o ausente. TRATAMIENTO INICIAL CON SOLUCIONES La resucitación inicial se efectúa con soluciones electrolíticas isotónicas. La solución de Ringer es la de elección inicial. La solución salina normal es de segunda elección. Aunque la solución salina normal, es un reemplazo satisfactorio, la reposición líquida en pacientes traumatizados, es una causa potencial de acidosis hiperclorémica. Esta potencialidad se incrementa si la función renal está disminuida.

“Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La dosis usual es uno a dos li-

tros en un adulto y 20 ml/kg para un paciente pediátrico.”

Es difícil predecir en la evaluación inicial la cantidad de líquido o sangre que el paciente reque-rirá. Si durante la resucitación las cantidades administradas se apartan ampliamente de las estima-ciones, es necesaria una reevaluación cuidadosa de la situación e investigar lesiones no reconocidas u otras causas de shock.

DEBITO URINARIO Dentro de ciertos límites, el débito urinario puede ser utilizado como indicador del flujo sanguíneo renal.

Un aporte de volumen adecuado debería producir un débito de aprox. 50 ml/hora en el adul-to. En el paciente pediátrico un débito adecuado es de 1ml/kg/hora. En niños menores de 1 año se debe mantener en 2ml/kg/hora. La imposibilidad de mantener un débito en estos niveles sugiere una inadecuada reposición.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK

Pérdida Sangre (%)

Tipo I < 15%

Tipo II > 15%

Tipo III 30 - 40%

Tipo IV > 40%

Pérdida Sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Frec. Pulso < 100 > 100 > 120 140 ó + T.A. NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDARelleno Capilar NORMAL + + + Frec. Respiratoria 14 - 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Débito Urinario

(ml/h) 30 ó + 20 – 30 5 – 15 < 15

Estado de Con-ciencia

Ansiedad leve

Ansiedad modera-da

Ansioso/Confuso Confuso / Letárgico

Aporte de Solu-ciones Cristaloides Cristaloides Cristaloides /

Sangre Cristaloides /

Sangre

DECISIONES TERAPEUTICAS A. RESPUESTA RÁPIDA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES Un pequeño grupo de pacientes responderán rápidamente a la administración en bolo, y permanece-rán estables cuando la administración inicial haya sido completada. Estos pacientes generalmente han perdido menos del 20 % de su volumen sanguíneo.

La consulta quirúrgica es necesaria durante la consulta inicial y el tratamiento. B. RESPUESTA TRANSITORIA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES La mayoría de los pacientes responderán al bolo inicial. Sin embargo, cuando el aporte inicial se hace lento, los índices de la perfusión circulatoria pueden comenzar a mostrar deterioro en estos pacientes (la mayoría de los cuales habrán perdido del 20 al 40 % de su volumen de sangre o aún continúan sangrando). Está indicado el suministro continuado de soluciones y comenzar con la administración de sangre. La respuesta a esta administración de sangre permitiría identificar a aquellos pacientes que continúan sangrando y requieren una rápida intervención quirúrgica. C. RESPUESTA MÍNIMA O AUSENTE A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLU-CIONES Esta respuesta se ve en un pequeño pero significativo número de pacientes traumatizados. Para la mayoría de estos pacientes, la falta de respuesta a una administración adecuada de cristaloides y sangre en la sala de emergencia, indica la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata para el control de la hemorragia exanguinante. En muy raras ocasiones la falta de respuesta puede deber-

se a una falla de bomba como resultado de una contusión miocárdica o de un taponamiento cardía-co. El control de la presión venosa central puede ayudar a diferenciar entre estos dos grupos de pa-cientes.

PRINCIPIOS EN LA REPOSICIÓN INICIAL DE VOLUMEN

Catéteres cortos y gruesos ( 2 ó +) Vías venosas periféricas Solución de lactato de Ringer 20cc/kg ó 1500-2000 cc en bolo Calentada a 39/40°C Sangre 0 neg.

D. DAÑO NEUROLOGICO

Estado de conciencia A. Alerta

Cuatro preguntas de evaluación de alerta

¿Quién es? ¿Dónde está ? ¿Qué pasó? ¿Qué día es hoy?

V. Estimulo verbal D. Estimulo doloroso I. Inconciente

PUPILAS

Simetría Tamaño Reactividad

E. EXPOSICION CORPORAL

Desvestir cortando la ropa Proteger de la hipotermia Profilaxis antitetánica

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE LA EVALUACIÓN INICIAL

E.C.G. S. Gástrica S. Vesical Oximetría de Pulso Rx Columna cervical Rx Tórax Rx Pelvis

Lavado Peritoneal Diag. Ecografía abdominal T.A.C.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

La Evaluación Secundaria NUNCA debe ser realizada, si previamente no se completó la evaluación inicial y la estabilización de la víctima.

ITEM A EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIRMACIÓN

NIVEL CONCIENCIA

Severidad In-juria Cefálica Score Glasgow Lesión Cefálica

severa T.A.C.

PUPILAS Tipo lesión cefá-lica Presencia lesión ocular

Tamaño Simetría Reactividad

Efecto de masa Lesión axonal difusa Lesión ocular

T.A.C.

CABEZA Lesión cuero cabelludo Lesión de crá-neo

Inspección lace-raciones y frac-turas de cráneo Palpar depre-siones

Lacerac. cuero cabelludo Fract. Cráneo deprimidas Fractura base cráneo

T.A.C.

ITEM A

EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIMACIÓN

MAXILOFACIAL Les. Partes blandas/ bucodentales/óseas nerviosas

Alt. Visual Malaoclusión Crepitación

Fract. Facial Les. óseas

Rx huesos T.A.C.

CUELLO

Les. Laringe Lesión Col. cervical Les. Vasc. Les. Esófago Déficit neurológico

Inspección Palpación Auscultación

Deform. Laringe Enfisema T.C.S. Hematoma Lesión platisma Dolor o aumen-to de sensibili-dad en nuca

Rx Col. Cervical Angiografía Panendoscopía

ITEM A EVALUAR IDENTIFICAR EVALUA-

CIÓN HALLAZGOS CONFIRMACIÓN

TORAX

Les. Pared toráci-ca Enfisema T.C.S. Hemo/neumotórax Les. Bronquial Contusión pulm. Desgarro aorta

Inspección Palpación Ausculata-ción

Contusión/deform. pared torácica Mov. Paradójico Crepitac. Pared Disminuc. Ruidos resp. Ruidos cardíacos apagados Crepitación en me-diastino Aumento dolor dorsal

T.A.C Angiografía Broncoscopía Toracostomía Punción pericár-dica Ecografía

ITEM A

EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIMACIÓN

ABDOMEN/ FLANCO

Les. Pared Les. Intraperit. Les. Retroperit.

Inspección Palpación Auscultación Determinar vía penetración

Dolor abdominal Aumento sensib. Irrit. Peritoneal Les. Visceral Les. Órg. Retro-peritoneal

P.L.A/ Eco T.A.C. Rx Contrast? Angiografía

ITEM A

EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIMACIÓN

PELVIS

Lesiones géni-tourinarias Fractura pelvis

Palp sínfisis. Ensanchamien-to? Palp. Pelvis. Estable? Insp. Periné Ex. Vaginal Ex. Rectal Ex. Meato

Hematuria Les. Génitouri-naria Les. Rec-tal/Perineal/vaginal

Rx Pelvis Uretrografía Cistografía T.A.C. c/refuerzo

ITEM A EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIMACIÓN

MEDULA ESPINAL

Les. Cráneo Les. Médula Les. N. Perif.

Resp. Motora Resp. Dolor

Efecto masa uni-lateral Cuadriplejía Paraplejía Les. Raíces nerv.

Rx. Col. Cerv. R.M.N.

COLUMNA VERTEBRAL

Les. Columna Inest. Vertebral Les. Nerviosa

Resp. Verbal al dolor Lateralización Aumento sensib. Deformidad

Fractura vs. Luxación

Rx. Columna T.A.C.

ITEM A EVALUAR IDENTIFICAR EVALUACIÓN HALLAZGOS CONFIMACIÓN

MIEMBROS

Les tej. Blandos Deform. Óseas Anom. Articu-lares Déficit neurovasc.

Inspección Palpación

Edema/magullam. Palidez Pérdida alineam. Dolor/crepitación Sínd comparti-mental Déficit neurológ.

Rx Doppler Medir presión compartimental Angiografía

MÉTODO S.T.A.R.T (Single Triage and Rapid Transport)

METODO S.T.A.R.T(Simple Triage and Rapid Transportation)

METODO S.T.A.R.T(Simple Triage and Rapid Transportation)

DEAMBULA?

RESPIRA? DIFERIDO

LLENADO CAPILARCRITICO

LOCALIZARVIA AEREA

RESPONDE ORDENES SIMPLES?

CRITICO

CRITICO URGENTE

RESPIRA?

NO RECUPERABLE CRITICO

N

>2seg <2seg

sN N S

S>30x’ <30x’

N S

N

El método S.T.A.R.T. (Simple triage and rapid transport – Categorización simple y transporte rápido) es el procedimiento actual de utilización en el caso de producirse lo que se conoce como Evento de Múltiples Víctimas (E.V.M.). Obsérvese que se siguen las pautas del A, B, C, D en la categorización inicial de las víctimas para decidir las prioridades en la atención inicial y en la eva-cuación.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN TRAUMA

LESIÓN CEFÁLICA

Lesión Penetrante o Fractura Deprimida Lesión Abierta c/ ó s/ Pérdida LCR Glasgow <14 o Glasgow en Deterioro progresivo Signos de Lateralización

LESIÓN DE MÉDULA O LESIÓN MAYOR COLUMNA TORAX

Ensanchamiento del Mediastino Lesión Mayor de Pared Torácica o Contusión Pulmonar Lesión Cardíaca Pacientes que Requerirán Ventilación Prolongada.

PELVIS / ABDOMEN

Disrupción Inestable del Anillo Pelviano Disrupción del Anillo Pelviano c/ Shock o Hemorragia Continua Lesión Abierta Pelviana

EXTREMIDADES

Fracturas Abiertas Graves Amputación Traumática c/ Posibilidades de Reimplante. Fracturas Articulares Complejas Lesiones Graves por Aplastamiento Isquemia.

LESIONES MULTISISTEMICAS

Lesión Cefálica Asociada c/Lesión en Cara, Tórax, Abdomen o Pelvis Lesión en Más de 2 Regiones Quemaduras Extensas o Asociadas con otras Lesiones Fracturas Múltiples Proximales de Huesos Largos

FACTORES CO - MORBIDOS

Edad > 55 años Niños Enf. Cardíaca o Respiratoria Diabéticos Insulino Dependientes Obesidad Mórbida Embarazo Inmunosuprimidos

DETERIORO SECUNDARIO (SECUELA TARDIAS)

Necesidad de Ventilación Mecánica Sepsis Fallo Orgánico Múltiple Necrosis Extensa de Tejidos Blandos

QUEMADOS (Normas de la Asociación Argentina de Quemados) 10% en <10 ó >50 años >20% en los otros grupos etários Quemaduras parciales o totales c/compromiso facial, ojos, orejas, manos, pies, genitales, pe-riné o piel de articulaciones

Lesiones por inhalación Eléctricas extensas Químicas extensas C/lesiones asociadas que puedan complicar la evolución Niños que no fueron examinados por personal especializado

CONCLUSIONES Sólo el compromiso personal, el seguimiento de las pautas establecidas y la adquisición de habi-lidades y destrezas en el manejo de pacientes politraumatizados permitirán una drástica reduc-ción en la discapacidad y mortalidad por trauma, primera causa de muerte en menores de 40 años

ANTIBIOTICOS Y TRAUMA

Dr. Rodríguez, Mario. *Artículos publicados en la Revista Argentina de Trauma y Cirugía.

¿En qué momento indicar los Atb.? En el paciente POLITRAUMATIZADO debemos tener en cuenta, antes de iniciar un plan de antibióticos, tres aspectos fundamentales. 1. Si hay disrupción en las barreras naturales: piel y mucosas. 2. Contaminación Bacteriana Exógena o Endógena. 3. Características de la herida: tipo de tejido lesionado, la vascularización, la región anatómica. Tener en cuenta los Factores de Riesgo para Infección del Politraumatizado. 1. Edad. 2. Estado nutricional 3. Shock Inicial. 4. Politransfusiones. 5. Lesiones de vísceras huecas y grado de penetración de la herida de piel. 6. Grado de injuria abdominal. 1. HERIDA CON CONTAMINACIÓN EXÓGENA. (Tejidos Blandos) La infección de una herida sucede en forma directamente proporcional al tiempo que transcurre, para la lim-pieza quirúrgica de la misma. Es menos probable si se realiza ante de las 24 hs. Los gérmenes responsables serán los de la piel: Stafilococos Aureus y Streptococos. Tipo de gérmenes: Gram +. Antibióticos sensibles: antibiótico Profilaxis (Atb-P): Cefalosporinas de 1º generación. Vía de administración: parenteral. Tiempo: no mayor de 24 hs. ¿Qué Antibiótico- Profilaxis (Atb-P) realizaremos al paciente con Fracturas? Revisemos algunos conceptos y clasificaciones. Fractura NO expuesta. No es necesaria la Atb-P.

Si se realizará una mínima intervención (ej: fijación externa) la Atb-P será para gérmenes Gram + Única dosis. Sin embargo ante una Fractura Expuesta o Abierta las conductas y conceptos deben ser muy claras. Para esto es mejor recordar una de las clasificaciones de éstas, la conducta a seguir en cada una de ellas y que las posi-bilidades de infecciones dependen del grado y la extensión de lesión de tejidos blandos. Por esto creemos conveniente la trascripción de la clasificación de Gustillo y Anderson. Gustillo y Anderson en 1.976 clasificó las fracturas según el compromiso de tejidos blandos y lesión vascular para determinar la incidencia de infección y eficacia de la profilaxis antibiótica. Grado I. Fractura abierta con herida limpia de tejidos blandos menor de 1cm de extensión. Grado II. Fractura abierta con laceración mayor de 1cm, flaps o avulsiones de tejidos blandos. Grado III. Fractura abierta con lesión extensa de tejidos blandos o amputación traumática. En 1.984 subclasifica el grado III que presentan alta posibilidad de infección (24%) que difiere según la complejidad: Grado IIIa. Fractura con adecuada cobertura de tejidos blandos aunque con extensas laceraciones. (inciden-cia de infección: 4%) Grado IIIb. Extenso daño de tejidos con exposición ósea y pérdida periostal. (incidencia de infección: 52%). Grado IIIb. Fracturas asociadas con lesión vascular. (incidencia de infección: 42%). Los mismos autores en su estudio prospectivo de 158 pacientes con 326 fracturas bajo profilaxis con oxacili-na o ampicilina determinaron a las seis semanas una incidencia del 2.4% de infecciones (GI:1.1% , GII:9% y GIII: 21%). (Revista Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma) Un concepto a tener en cuenta es, que existen dos factores que podrían evitar infecciones: 1. Fijación temprana; evita continuar con lesiones de los tejidos blandos. 2. Limpieza quirúrgica antes de las 6 hs de producido el trauma. 3. Antibiótico Profilaxis: GI-GII: Cefalotina 1 gr. Vía parenteral X 24 hs. GIII.- Cubrir con Atb para Gram – y Anaerobios. 2. HERIDAS CON CONTAMINACIÓN ENDOGENA Sistema Nervioso Central En traumatismo de base de cráneo con fístula o pérdida de LCR no se recomienda Atb-P se debe realizar el control estricto clínico y del LCR para iniciar únicamente si se confirma la infección. ( Revista Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.) Las fracturas de base de cráneo pueden infectarse por contaminación desde nariz, piel, conducto auditivo, pero se demostró que utilizando Atb-P no disminuyó el porcentaje de infecciones. Los gérmenes hallados en estas meningitis traumáticas fueron stafilo, neumo, estreptococos y hemofilus. En fracturas de cráneo abiertas o con pérdida de masa encefálica, se pueden utilizar Atb que sean efectivos en el lugar como: cefalosporina de 3º generación, penicilina, cloramfenicol, metronidazol generalmente por 3 días y luego evaluar si se continúa con tratamiento antibiótico. Traumatismo de Tórax Dentro de éstos, los traumatismos abiertos y penetrantes, tienen una mortalidad a veces hasta del 25% al inicio, otras veces en la evolución posterior la contaminación de los drenajes por toracotomia cerrada es el punto de partida de infecciones graves. Debemos también tener en cuenta que la infección puede deberse a la contaminación por el tipo, la profun-didad o el elemento traumatizante. Contaminación con la flora abdominal si hubo rotura diafragmática Infección por siembra hematógena o linfática desde focos intraabdominales. Contaminación del espacio pleural por neumonías o derrame metaneumónicos. Lo importante a considerar es que se puede realizar antibiótico-profilaxis antes de colocar los drenajes por toracotomia mínima. Se debe dirigir el espectro a los pobladores de la piel Gram + y actuar con Atb sensi-bles. Se aconseja Cefalosporina de 1º generación por término no mayor de 24 hs.

Esta conducta no evitará el empiema, que se evaluará según las causas y condiciones del trauma y del pa-ciente. 3. HERIDAS CON SEGURA CONTAMINACIÓN ENDOGENA Traumatismo Abdominal En este tema hay marcadas controversias con respecto a si es razonable indicar una Atb-p o iniciar un es-quema de tratamientos directamente. Es necesario munirse de la mayoría de los conceptos y trabajos probatorios de la eficacia o no, al momento de tomar una conducta. Recordar que en los traumatismo abiertos penetrantes el porcentaje de lesión de vísceras intraabdominales es del 45% distribuidas de la siguiente manera: lesión Gástrica: 13%, Intestino Delgado 29% Colon 22%. Otros trabajos confirman, que en Traumatismo Abdominales Contusos o Cerrados, existen 15 % de lesiones viscerales intracavitaria. De los trabajos científicos revisados se desprende que, los mejores resultados, en cuanto a la disminución de las infecciones o gravedad de las mismas, ocurrieron en pacientes a los cuales se le administró en forma precoz antibióticos con probada actividad sobre gérmenes Gram – y anaerobios. Tanto en traumatismos abiertos como cerrados. Conceptos a recordar: En la contaminación de la cavidad abdominal, la flora anaerobia es la responsable en el 96%. Otros trabajos demostraron que; en peritonitis agudas, septicemias y muertes tempranas por infección incon-trolables, las causas han sido bacterias aerobias Gram – por ej, Pseudomonas, E. Coli, Enterobacter, Klebsie-llas, mientras que en los abscesos tardíos, se hallaron anaerobios tipo Bacteroides frágilis. En caso de decidirse por una profilaxis, recordar que en un trabajo científico donde se probaron la asociación de Kanamicina + Cefalotina comparándose con Kanamicina + Clindamincina, los resultados han sido am-pliamente favorables para éste último esquema que cubría anaerobios. Algunos esquemas recomendados. Combinados: Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido. Simples: - Cefalosporinas de 2º generación: Cefoxitina o Cefotetan. - Cefalosporina 3º generación. - Ampicilina Sulbactam. El tiempo de duración es lo mas controvertido, se apela al resultado de la minuciosa laparotomía exploradora y allí se decidirá si fue suficiente la Atb-P o se continuará con un esquema de tratamiento antibiótico, según los órganos lesionados y su flora habitual que se debe combatir. 4. HERIDAS CON MENOR POSIBILIDAD DE CONTAMINACIÓN - Fractura ósea o articular cerrada. - Traumatismo contuso de tórax. - Traumatismo abdominal cerrado: hígado, páncreas o bazo o renal. Cuando estas necesitan cirugía o fijación externa, será suficiente la Atb-P con celosporina de 1º generación durante 12 o 24 hs. En casos de politraumatizados graves con trastornos hemodinámicas, es aconsejable utilizar Atb. de amplio espectro y en dosis máximas. Algunos servicios proponen, la descontaminación del tracto gastro-intestinal, para evitar una probable sepsis a punto de partida de microaspiraciones de la flora del de la boca, el intestino superior o la traslocación bac-teriana, el objetivo es disminuir los gérmenes Gram – y hongos, utilizándose para ello Polimixina E, Anfote-ricina B y Tobramicina. Esto está en fase experimental. Dr. Mario Rodríguez.

PARTE IV

CAPITULO 1. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

PREOPERATORIO

Dr. Mario J. Rodríguez. Se puede definir como PREOPERATORIO, al período comprendido entre la consulta de una pato-logía que debe tratarse por medio de una operación, hasta el día que se realiza la misma. Este lapso puede extenderse de acuerdo a lo siguiente: el tiempo que media entre la consulta y la decisión de operar y este a su vez, por el tipo de patología y el momento en que se realizará la operación. De acuerdo al tiempo en que es aconsejable intervenir, podemos clasificar a las cirugías en;

Cirugías EMERGENTE O EMERGENCIA QUIRÚRGICA: Son aquellas que debemos interve-nir “YA”. Actuar inmediatamente significa “salvar la vida” o evitar una complicación mortal. No queda tiempo para ningún examen complementario. Ejemplos: politraumatismo, heridas de grandes vasos, hemorragias masivas, embarazo ectópico complicado, traqueotomía, heridas toraco-abdominales penetrantes, heridas precordiales. Cirugías de URGENCIA: Aquellas que se deberán realizar dentro de un tiempo prudente, relativa-mente corto, pero que nos permitirá compensar clínicamente al enfermo y solicitar algunos exáme-nes complementarios. ¿Existen minutos, horas o días que determinan la Urgencia?. La respuesta es NO, todo dependerá de la patología que presenta en ese momento y la evolución natural hacia una complicación. Citaremos unos ejemplos prácticos; si un paciente portador de una hernia inguinal de larga data, nos consulta con un cuadro de complicación (atascamiento o estrangulación) los cirujanos recordamos un viejo aforismo médico que dice “la hernia complicada que llega a la entrada del sol debe ser operada antes de la salida del sol”. Esto nos proporciona una determinada cantidad de horas no estricta, pero si la cirugía se demorara por causas injustificadas, la complicación mas temida será la operación de un asa intestinal perforada. Cirugías DIFERIDAS, PLANEADAS O ELECTIVAS: Serán aquellas donde el paciente es portador de una patología quirúrgica, que al momento del examen no presenta signos de complicación aguda que ponga en peligro su vida. Aquí el paciente puede elegir el momento para operarse. Entonces; el Preoperatorio es el tiempo que dispone el cirujano hasta la operación dependiendo del tipo de patología que en ese momento presenta el paciente.

¿Qué es lo más importantes que debemos saber del enfermo antes de operarlo? La respuesta universal es; su HISTORIA CLÍNICA. Será confeccionada en forma COMPLETA, pura y exclusivamente por el médico. Lo podrá hacer con el enfermo (según su estado de conciencia) o por referencias de tercero. Dejar constancia de todos los signos hallados en el examen físico, recordando que en ese momento pueden estar ausen-tes y manifestarse en las horas siguientes. Queda claro entonces; PRIMERO; un exhaustivo interrogatorio de órganos, sistemas, aparatos, an-tecedentes patológicos, familiares etc. y un minucioso y detallado examen físico. El médico le in-forma que debe operarse y el paciente acepta; allí comienza el preoperatorio. Ahora que ya conocemos la Historia Clínica y la patología quirúrgica que padece, estamos en con-diciones de iniciar.

La preparación Preoperatoria del paciente. Desde el punto de vista académico, consta de dos etapas simultáneas y fundamentales:

1. Preparación Psíquica 2. Preparación Física

PREPARACIÓN PSÍCOLOGICA El objetivo de la entrevista preoperatoria será” conocer y preparar” al ser humano sobre el que se llevará a cabo una intervención quirúrgica.

¿Qué aspectos de ese ser humano debemos conocer? La respuesta está en la concepción holística del paciente: bio-psico-social. Si comenzamos por la esfera Psíquica; debemos prepararlo para afrontar una situación de por sí traumática, como es la OPERACIÓN. La predisposición que tiene un enfermo para llevar a cabo el tratamiento médico de su enfermedad, es totalmente distinta a la decisión de enfrentar una cirugía, pues, lo normal es que ésta engendre, miedo, ansiedad y otros tantos estados emocionales, que el cirujano debe comprender y con palabras claras, sencillas, tratar de impartirle ánimo, seguridad, confianza. Esto se logra, no por los diplomas que haya obtenido el cirujano a lo largo de su carrera, sino, del prestigio que adquiere como profesional en la comunidad donde ejerce y principalmente su comportamiento como persona, como el ser humano igual al paciente, que acude a solicitar ayuda por una dolencia. Es aquí donde preconizamos, llevar adelante, desde la primera entrevista una Excelente Relación Medico-Paciente, que además de dar tranquilidad y confianza al enfermo, es quizás uno de los prin-cipales factores que evitan los frecuentes Juicios de Mala Praxis Dicen que: “ es mejor medico, aquel que sabe situarse en los pantalones del paciente” el espíritu de esta frase, esta en sustraerlo al médico aunque sea por un instante, de la falsa aureola que algunos se crean, imaginándose como “seres distintos” infalibles o todopoderosos, que nunca serán pacientes. Debemos ser “más humanos” cuando informamos al paciente de su dolencia y el tratamiento a que debe ser sometido. Nos debemos preguntar alguna vez;

¿Cómo reaccionaría yo, ante esta situación? ¿Me gustaría que me traten de esta u otra manera?.

La verdad, me gustaría saber todo y con detalles a cerca de mi enfermedad, todas las posibilidades de tratamientos que me ofrecen las Ciencias Medicas. Lo mismo quiere el paciente. Entonces, le explicaremos detalladamente las etapas de la cirugía, los riesgos y beneficios, el pa-ciente DEBE entender y para esto, el médico NO debe utilizar su lenguaje técnico. Si el paciente interpretó debidamente, los pormenores de la cirugía, el médico, le hará firmar su aseveración; a través del CONSENTIMIENTO INFORMADO, por el cual nos autoriza a llevar a cabo la operación. Con el trato amable, distinguido, cordial, con las explicaciones claras, precisas, con una afectuosa relación médico-paciente, estaremos preparando psicológicamente a nuestro paciente, que es tan o mas importante muchas veces que la preparación física. Comentario Final Estamos asistiendo, a la deshumanización de la Medicina, aquella que transforma al ser humano en un Ob-jeto Científico, Comercial, Estadístico etc o que llega a denigrarlo tanto como persona, que lo llaman por el Número de su cama o por la enfermedad que padece y esto lo hacen generalmente los médicos, productos de una formación eminentemente científica, que ofrece mejor calidad médica en desmedro de una mejor atención espiritual, se esfuerzan por moldear de la manera mas perfecta el “motor” para que funcione a la perfección, claro; esto debería ser así, si estuviesen manipulando elementos inanimados, no seres humanos. Deberíamos preguntarnos. ¿Esa es la Medicina y el Médico que YO quiero?.

Tendrán pacientes que le dirán: SI. Pero no nos olvidemos algo esencial, el médico debe tratar de saber TODO de su paciente, y entre esto esta, la “idiosincrasia”, es decir sus gustos, su forma de vida, como le gusta que le digan las cosas y como lo traten, entonces podemos concluir diciendo que; al paciente de esta región, (NE Argentino) le gusta que “SU médico” sepa mucho, que se esmere por el paciente, pero sobre todas las cosas “ le gusta mucho y valora, que lo trate como un SER HUMANO”. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRURGICO. RIESGO QUIRURGICO. Origen del comentario: MEDICINA. Bs. As. 2000; 60:125-134 La evaluación preoperatoria (EP) tiene como objetivo principal disminuir la morbi-mortalidad producida por las operaciones. La EP disminuye la ansiedad y el temor de los pacientes a la operación y le permite al médico sugerir medi-das para la prevención de complicaciones peri-operatorias. Porqué es importante una completa Historia Clínica Preoperatoria? 1.- Existen numerosos trabajos que demuestran que la historia clínica orientada hacia la Evaluación Preope-ratoria, es el método con mayor valor predictivo para conocer el estado psicofísico del paciente. 2.- Es necesaria para el diagnóstico de pacientes asintomáticos, con examen físico normal que tienen muy bajo riesgo de complicaciones postoperatorias. 3.- Los análisis de laboratorio y otras prácticas diagnósticas deben solicitarse de acuerdo a los hallazgos de la historia clínica. Se ha demostrado que el pedido de análisis de «rutina» no tiene utilidad para la detección de enfermedades, ni es costo-efectivo. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE Se categoriza al paciente de acuerdo a la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA 1: Paciente sin antecedentes de enfermedades previas, asintomático, con examen físico normal, sin hábito tóxico (tabaquismo, alcoholismo u otra adicción), con Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 35. ASA 2: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con capacidad funcional conservada o con algún antecedente de hábito tóxico. ASA 3: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con incapacidad funcional. ASA 4: Paciente con una o más enfermedades conocidas o descubiertas en la historia clínica con incapacidad funcional que pone en peligro su vida. ASA 5: Pacientes moribundos con peligro de vida dentro de las 24 horas PREPARACIÓN FÍSICA En la primera etapa hablamos de la preparación psicológica del paciente, para la cual utilizamos el método del diálogo y la comprensión, ahora debemos conocer el estado físico en el que se encuen-tra, y lo podemos hacer en forma simultánea con la etapa anterior. Para esta etapa utilizaremos dos caminos; uno, la redacción de una historia clínica completa y deta-llada y el otro el de los exámenes complementarios. Todo esto tiene un objetivo primordial; cono-cer el estado de HOMEOSTASIS, término esgrimido por Cannon en 1929 y que significa : el perfecto equilibrio de los líquidos corporales mediante la sucesión de reacciones fisiológicas normales.

El médico tiene la capacidad de averiguar el funcionamiento de los distintos órganos, aparatos y sistema, utilizando los dos caminos antes señalados. Así es que, iniciamos el interrogatorio de la Historia Natural del enfermo, antecedentes patológicos, de la infancia, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, que enfermedades sabe que padecieron sus antecesores, sus hermanos, si sufrió heridas sangrante o extracciones dentarias, como refiere la coagulación o en las mujeres las características del sangrado menstrual y así, a través de esta anamnesis sistémica, podremos tener la información suficiente para emitir un juicio a cerca del estado físico de nuestro paciente a tal punto de no ser necesario ningún otro examen complementario. Daremos un ejemplo; si el paciente es un joven de 17 años, sin antecedentes patológicos de la in-fancia ni hereditarios de significación, practicante regular de deportes de exigencia física y que será intervenido de una hernia inguinal. A traves del interrogatorio y el examen físico habremos che-queados los principales aparatos y sistemas cuyo estado funcional son importantes para una cirugía de ese tipo y seguramente NO será necesario un examen que nos hiciera cambiar la actitud quirúrgi-ca. Ahora bien,

¿Cuáles son esos sistemas o aparatos que debemos investigar? El aparato cardio-vascular, respiratorio, urinario, sistema hemático y nervioso, recuerde entonces que cada uno de éstos, tienen una determinada forma clínica de evidenciar su funcionamiento nor-mal o anormal, también cuando sufre alteraciones patológicas.

1- EVALUACION CARDIOVASCULAR

Un paciente sin antecedentes de síntomas ni signos físicos que refieran patologías cardio-vasculares o algún tipo de hipertensión arterial, con el examen de todos los pulsos normales, primer y segundo ruidos normofonéticos, silencios libres, choque de la punta en cuarto espacio intercostal izquierdo, presión arterial normal, lo mas probable es que los exámenes complementarios sean normales o que no evidencien patologías que pudieran diferir el acto operatorio. Muchas veces se solicita un electrocardiograma preoperatorio, tan solo para cumplir con una rutina u otras veces en la creencia que tiene mas importancia legal que la Historia Clínica. Sabemos que el electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón estando el paciente en reposo, es probable que no nos sirva para valorar su función durante un esfuerzo físico ni tampoco veremos que alteraciones sufre el trazado bajo la acción de las distintas drogas anestésicas. Pero si durante el interrogatorio y el examen físico, el médico nota algo irregular o tiene sospecha clínica de alguna patología cardio-vascular estará totalmente justificado y hasta sería obligatorio solicitar una evaluación cardiovascular completa con el clínico o el cardiólogo. Con esto queremos significar que, solicitar un E.C.G. no pone a cubierto el no haber efectuado primeramente el examen clínico que “todo médico general” debe realizarlo, caso contrario se incurriría en una negligencia y un caso mas grave aún, es aquel que “solicita un estudio prequirúrgico y no lo mira antes de ope-rar”. La mayoría de los inconveniente cardíacos que ocurren el quirófano suelen deberse a; alteraciones por el tipo de anestesia utilizado, la oxigenación, el estado ácido-base, el shock, la hipovolemia, maniobras intempestivas etc alteraciones que obviamente no fueron previstas con el E.C.G. Ahora bien, si es necesario una correcta evaluación cardio-vascular del paciente, los estudios que podemos solicitar son: Electrocardiograma. Ergometría, Ecocardiograma, según los antecedentes recogidos en la H. C. Es de buena práctica, para aquellos pacientes con factores de riesgo C-V.

solicitar la interconsulta con el cardiólogo a fin de determinar si será necesario el Monitoreo Intrao-peratorio.

¿Cuáles son los pacientes que necesitan un E.C.G. ó evaluación C-V.? • Varones de mas de 45 años o mujeres de mas de 55 años • Enfermedad sistémica e Hipertensión Arterial o Diabetes. • Medicación cardiotóxica. • Cirugía de emergencias. • Cirugía tipo cardio-vascular, torácica o vascular periférica. • Infarto Agudo de Miocardio de menos de 3 meses de evolución • Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Estos dos últimos factores pueden hacer diferir el acto operatorio pues tienen alta posibilidad de que aparezcan problemas intra operatorios. Se han efectuado numerosos estudios e índices para valorar el riesgo que tiene un paciente de presentar problemas cardio-vasculares intraoperatorio, uno de ellos es el de LARSEN, el cual otorga puntaje a de-terminados estados patológicos o signos de falla C-V. con una puntuación que va de 1 a 15. Por ejemplo; • I.A.M de < de 3 meses. • Insuficiencia Cardíaca Congestiva c /s

Edema Agudo de Pulmón tienen mayor puntaje en la tabla de riesgos. Siguen en orden descendente;

• Angina de pecho. • I.A.M. > de 3 meses. • Edema Agudo de Pulmón Previos. Luego parámetros menores como: • Creatininemia elevada. • Diabetes descompensada • Cirugía de urgencias. Con esto se obtuvo la siguiente información; con puntajes de 0,5 hasta 7 la factibilidad de compli-caciones prácticamente no existía, de 8 a 14 puntos el riesgo era de importancia y mas de 15 puntos existe la posibilidad del 60% de presentar complicaciones peri operatoria. También debemos saber que existen otros estudios de mayor complejidad para chequear la funcion C-V que son: Cateterización de la Arteria Pulmonar y el Eco Transesofágico, reservado para pa-cientes con;

• Insuficiencia cardíaca avanzada • Estenosis aórtica • A. M. Reciente

• Cirugía del aneurisma torácico • Transplante hepático

Algunas consideraciones a cerca del E.C.G.; la presencia de una onda Q, o cambios del segmento ST no implican necesariamente I.A.M. ó su ausencia no lo excluye. El riesgo de padecer complicaciones C-V en el perioperatorio dependerá del tiempo Menor a 6 me-ses del I.A.M. y esto no lo puede distinguir un E.C.G. En cuanto a las ARRITMIAS que podemos encontrar en un E.C.G. son las llamadas Ritmo NO Si-nusal, algunas de ellas son las siguientes: fibrilación auricular, aleteo auricular, ritmo de la unión, marcapasos auricular errante, taquicardia de la unión, marcapasos auricular, taquicardia auricular multifocal, taquicardia paroxística auricular o ventricular y la Ectopía ventricular con mas de cinco latidos ventriculares prematuros por minuto. Estas arritmias generalmente están asociadas a coro-nariopatías avanzadas o disfunción miocárdicas que seguramente el paciente y su cardiólogo lo sa-ben. Lo que el cirujano debe saber es que este paciente tiene alto riesgo pre y post operatorio de tener las siguientes complicaciones: I.A.M. edema pulmonar o taquicardia ventricular por lo que cualquier tipo de cirugía a la que será sometido debe contar con M.I.O. y las 24 a 48 hs. subsiguien-tes deberá permanecer en Unidad de Cuidados Intensivos para detectar cualquiera de las complica-ciones antes mencionadas. A continuación transcribo un apunte del Dr. Benitez, Oscar médico-anestesiólogo del Centro Medico de Corrientes Las anomalías del ECG que pueden modificar potencialmente el plan anestésico son: ♥ Fibrilación y aleteo auricular. ♥ Bloqueo A-V de I- II – III ♥ Cambios del S-T sugestivos de isquemia o T.E.P. ♥ Extrasístoles ventriculares. ♥ Síndrome de P. R corto. ♥ Infarto de miocardio. La primer pregunta sería cuanta de estas anomalías podrían ser pesquisadas o sospechadas por el interro-gatorio, examen físico, derivación unipolar del monitor. La segunda cuestión, es que los estudios de ECG en pacientes asintomáticos menores de 40 años revela-ron que solo el 0,6% presentaban anormalidades en el trazado y el 1,45% en los mayores de 40 años asin-tomático.

En el primer grupo las anormalidades halladas no tuvieron trascendencia que modificara la conducta anestésica ó afectara la evolución perioperatoria. Se considera que el mejor beneficio del ECG es el hallazgo de un I.A.M. de tipo silente, probabilidad que aumenta a partir de los 45 años y 60 años en hombres y mujeres respectivamente.

2. EVALUACIÓN RESPIRATORIA

Evaluar el aparato respiratorio es fundamental, sobretodo para aquellas cirugías electivas que se realizarán con anestesia general. Aquí también cobra importancia la confección de una detallada HISTORIA CLINICA, a través de ella tendremos la valiosa información a cerca de un antecedente bronco-pulmonar que haya padecido el paciente o las secuelas que puede presentar, del mismo modo nos advertirá sobre patologías alérgicas, asmática, el hábito de fumar etc. El examen físico del tórax es indispensable; el aspecto, forma, tipo respiratorio, la minuciosa auscultación y percusión de ambas playas pulmonares serán suficientes para decir que el aparato respiratorio se halla dentro de límites normales, difícilmente una patología que modifique el acto quirúrgico, se deslice a una buena investigación

clínica, y ante la sospecha de una patología, será suficiente como examen complementario solicitar una RADIOGRAFIA DE TORAX. Un estudio efectuado sobre 600 radiografías de tórax solicitadas en el prequirúrgico a todos los pacientes por igual, arrojaron las siguientes conclusiones. Que luego del examen clínico minucioso, 400 placas han sido injustificadamente solicitadas, solo en 3 de estos últimos, se hallaron un nódulo pulmonar que en nada podría modificar la conducta terapéutica y uno de ello fue estudiado minu-ciosamente no hallándose causa, en un caso, por ese hallazgo se llegó a la toracotomía exploradora, complicándose con empiema que, finalizó en una neumonectomía. Claro, son casos excepcionales. Como decíamos, ante la menor sospecha de alteraciones en la fisiología del aparato respiratorio, no es oneroso actualmente solicitar una radiografía de tórax de frente y perfil y así comenzar con los demás exámenes complementarios del funcionamiento bronco-pulmonar.

¿Además de la Radiografía de Tórax, con qué otros estudios complementarios contamos? La espirometría es quizás el estudio mas importante y completo para evaluar la función alvéolo-capilar en forma indirecta y también el estado bronquial, indicándose en forma obligatoria en un grupo de patologías específicas, cirugías electivas y resecciones pulmonares. Se solicitara al neumonólogo; Capacidad Vital Forzada (C.V.F.) Volumen Espiratorio Forzada en 1 seg. (V.E.F 1) El centellograma pulmonar, es más requerido en el postoperatorio. Sobretodo en T.E.P. La medición de GASES en Sangre es muy importante y fácil de realizar en el preoperatorio

¿A qué paciente solicitamos evaluación respiratoria?

Pacientes mayores de 70 años. Sospecha de MTS. pulmonar. RX de TORAX. Cirugías de urgencia. Paciente con Vol. Cte. < de 50%, una V. E. F1 < 2 litros o del 50%. Paciente con hipoxemia o hipercapnia. Portador de Asma Bronquial. E.P.O.C. Síntomas respiratorios agudos Una correcta evaluación del funcionamiento bronco-pulmonar es tan indispensable para el control intraoperatorio como para evitar las complicaciones respiratorias postoperatorias. Estas últimas tienen relación directa con el tipo de cirugía a que será sometido el paciente, así por ejemplo un trabajo publicado indica que una cirugía de aneurisma intra torácico tiene 70% de posi-bilidad de complicación, en las colecistectomías el porcentaje es de 12%, y el 20% para otras opera-ciones abdominales teniendo importancia la localización de la incisión. Para evitar complicacio-nes postoperatoria respiratorias es importante tener en cuenta dos aspectos fundamentales; 1.- Movilización precoz del paciente. 2-. Asistencia kinésica respiratoria lo antes posible.

Ante todo recordaremos, como incide normalmente una cirugía sobre el nefrón. La respuesta fisiológica a la injuria quirúrgica provoca alteraciones metabólicas, hormonales y hemodinámicas que se producen en el intra y perioperatorio inmediato, pero el organismo las compensa rápidamente, si se han tomados los recaudos para prevenirlas. Estos cambios son: - Aumento de las catecolaminas en las primeras 24 hs. con la consecuente hipertensión arterial e hiperglucemias; - Aumentan los corticoides dando como resultado, elevación de las cifras de tensión arteria y urea en sangre, entre otras. - Aumenta la testosterona que se halla ligada a la hipopotasemia e incremento de la ADH con hiponatremia que se manifestará en las primeras 48 hs del P. O. P. Los cambios hemodinámicos guardan estrecha relación con los anestésicos que causan aumento de la resistencia vascular renal y consecuentemente descenso de filtración glomerular, todo esto pre-dispone a la Insuficiencia Renal Aguda (I. R. A) tan es así, que se dice que esta se presenta en el 1,2% de los intervenidos quirúrgicamente y el 2 al 5% de los pacientes internados que presentan IRA, la cirugía fue la causa del 18 al 47% de los casos. Este tipo de IRA, tiende a revertir espontáneamente con las medidas generales, tan es así que si se presenta sola o aislada, el índice de mortalidad alcanzando es de un 10% , pero si va asociada a una segunda falla orgánica la cifra se eleva a un 60% y cuando falla un tercer sistema se eleva a 90%. Los exámenes complementarios que disponemos para evaluar la función renal son variados y a veces agresivos, por lo tanto si clínicamente sospechamos alteraciones en dicha función podemos solicitar 1. Uremia estos tres valores dosados en forma 2. Creatininemia,(mejor el Clearence.) separadas NO tienen valor predictivo 3. Uricemia para evaluar Función Renal. 4. Orina completa: densidad, sedimento etc. 5. Ionograma urinario. Así un paciente con cifras aumentadas de urea, creatinina y ácido úrico en sangre, nos hará sospe-char un déficit de la función renal que debemos investigar. Continuando la exploración funcional renal podemos solicitar:

• Ecografía renal bilateral y urinaria. • Urograma excretor minutado • Centellografía Renal. • Punción Renal. T. A. C / c.

Si estos exámenes complementarios se hallan alterados, serán motivo para diferir el acto operato-rio o en última instancia postergarlo en horas, para tratar de compensarlo clínicamente, por ejemplo ante una hiperazoemia con creatininemia también elevada por I.R.A. pre-renal por deshidratación severa.

3. EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL

Recordemos que la I.R.A. se clasifica en: • Funcional: consiste en descenso reversible del flujo renal efectivo. • Parenquimatosa. • Obstructivas.

La I. R. A. Funcional, ocupa el 60% de las fallas de este órgano cuyo origen está en la CIRUGÍA y dentro de ésta pueden deberse a anestésicos, perdida de líquidos, hemorragias no controladas, so-brecargas de volumen, fallas cardiacas y los shunts periféricos. La I. R. A. Parenquimatosa tiene una frecuencia del 30% y las causas mas comunes son: hipoten-sión arterial intra operatoria prolongada, que ocasiona una necrosis tubular aguda en el 90% de los casos. Otra, la utilización de sustancias de contraste en anciano con I.R.C. La rabdomiolisis de los politraumatizados con hemoglobinuria y aumento de la CPK > de l000 U/Litros nos hará sospechar de una I.R.A postoperatoria. La I. R .A. Obstructiva es una complicación inmediata que generalmente se debe a la utilización de anticolinérgicos en el intraoperatorio en un paciente prostático, gerontes o diabéticos. Ante un paciente oligúrico, que luego de un correcto examen físico no corresponde a una retención vesical aguda podemos actuar de la siguiente manera razonada: Oligúrico con P.V.C. baja es probable se trate de Hipovolemia y según el Hematocrito se dispon-drá el tipo de solución que se utilizará para la restitución del volumen; si el HCTO es bajo se podrá transfundir sangre y si fuera normal ; expansores plasmático y soluciones hidroelectrolíticas. Si efectuada la correspondiente hidratación y no existiera respuesta, el paciente continua oligúrico y debemos utilizar un diurético para forzar la misma, la DOPAMINA sigue siendo la droga de elec-ción, produce vasodilatación renal y diuresis. Otro es el MANITOL pero existen trabajos que con-traindican su uso en pacientes ictéricos. En síntesis un paciente sin antecedentes renales clínica-mente no es indispensable solicitarles estudios en forma rutinaria, pues los hallazgos difícilmente interfiera en la conducta quirúrgica, sin embargo paciente con antecedentes renales, hipertensos, diabéticos, enfermos del colágeno, ¡Sí; deben estudiarse!

4-. EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA

Evaluar el sistema sanguíneo tampoco escapa al acabado interrogatorio y prolijo examen físico, pues a través de ellos podemos saber si tuvo algún problema de coagulación cuando sufrió una heri-da o extracción dentaria y en el caso de la mujer que características tienen los ciclos menstruales, el parto o la cesárea si los ha tenido. En cuanto al examen físico, también nos aportará datos, como ser la presencia de equimosis, hematomas, fragilidad capilar y un detalle de suma importancia, es averiguar si está ingiriendo ASPIRINAS, pues el paciente no suele considerar a estos, como reme-dios, pues se automedican para combatir variados síntomas y es imprescindible que el médico co-nozca este antecedente, pues par el caso de cualquier tipo de cirugía, tendrá que suspender con un lapso aproximado de 7 días, atendiendo la propiedad de las aspirinas de ser antiagregante plaqueta-rio, cosa que se evidencia en la prolongación del tiempo de sangría y el recuento de plaquetas. Tampoco debemos olvidar examinar detenidamente el estado del sistema venoso superficial de los miembros inferiores, buscando la presencia de VARICES pues ellas son las responsables de mas del 90% de la complicación postoperatoria mas temida, pero prevenible que es el T.E.P. Ahora bien solicitaremos exámenes de sangre a pacientes con antecedentes de anemia crónica, para-sitosis, pacientes neoplásicos, embarazadas, inmigrantes recientes, mayores de 75 años. El coagu-lograma es de utilidad cuando informa el KPTT, tiempo de sangría y debe ser solicitado a pacientes portadores de enfermedades hemorragíparas o hepatopatías crónicas o pacientes con ictericia obs-tructivas.

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS Todos los ítem analizados anteriormente se basan en la experiencia de distintos grupos médicos o servicios y abalados por gran cantidad de trabajos científicos tratando de defender una u otra postu-ra en cuanto a si es aconsejable u obligatorio solicitar un determinado examen preoperatorio. Y desde el punto de vista legal voy a nombrar una frase de Wikinsky, que dice “cuando un procedi-miento es discutible u opinable queda descartada toda idea de culpa” otra dice “cuando existen cuestiones científicas a debatirse entre médicos, estas cuestiones No pueden caer bajo el examen de los jueces.” Pero en la complicación postoperatoria mas temida como el T.E.P. las discusiones científicas están terminadas en lo referente a su prevención inobjetable. Trabajos científicos publicados mencionan a la Trombosis Venosa Profunda como la complicación cuya frecuencia alcanza al 40 a 50% en cirugía de reemplazos totales de cadera. En el 45 al 50% de las fracturas de caderas. En el 72% de los reemplazos de rodillas y del 1 al 5% de todos estos operados presentaran un T.E.P. Agudo. Es decir que toda cirugía traumatológica debe contar con la correspondiente Profilaxis An-titrombótica. Pero no solo en estas intervenciones quirúrgicas se debe prevenir la Trombosis, existen 3 grupos de paciente con RIESGOS para T. V. P. Grupo de bajo riesgo: < de 40 años. sin factores de riesgo secundarios que requerirán anestesia general por < de 30 min. Cirugía abdominal electiva. Grupo de riesgo moderado: cirugía de + 30 min. > de 40 años, anestesia general con uno o mas factores de riesgo. Grupo de alto riesgo: > de 40 años. Cirugía ortopédica de extremidades inferiores. Enfermedad maligna, coagulopatías adquirida o hereditaria o factores de riesgos secundarios. Son factores de riesgos secundarios: obesidad inmovilización, cáncer, venas varicosas, estrogenote-rapia, parálisis. Coagulopatías hereditarias o adquiridas: déficit de proteína C o S , déficit de antitrombina III, , anti-cuerpo anticardiolipinas. Como se verá en este aspecto está todo dicho, NO debería existir como complicación postoperatoria una T. V. P. NI un T. E. P. pues la profilaxis es MUY sencilla. Entonces aquí se esgrime la otra frase de aspecto legal que dice.

“la culpa comienza cuando terminan las discusiones científicas”. Para finalizar recordaremos que ningún estudio complementario por mas sofisticado que sea, tendrá utilidad para evaluar un paciente potencialmente quirúrgico, si no ha sido solicitado razonadamente y luego de haber redactado una PERFECTA HISTORIA CLINICA. A continuación se transcribe otra forma de categorizar al paciente pre-quirúrgico, ideado por el Colegio de Anestesista de E. E. U. U. EVALUACIÓN PREOPERATORIA La HISTORIA CLINICA completa y correcta es INDISPENSABLE. INTERROGATORIO. Exhaustivo, minucioso. EXAMEN FISICO. Prolijo, detallado. CLASIFICACION A. S. A. ( Sociedad Americana de Anestesiología.) VALORACIÓN DEL RIESGO OPERATORIO GRADO I: Paciente normal y en buen estado de salud. GRADO II: Paciente con enfermedad sistémica leve. GRADO III: Paciente con enfermedad sistémica grave, no incapacitante.

GRADO IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, con amenaza constante para la vida. GRADO V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin operación. LABORATORIO PRE-QUIRURGICO a PACIENTES ASINTOMÁTICO

EDAD HOMBRES MUJERES

< de 40 AÑOS NINGUNO HCTO. TEST de EMBARAZO ?

De 40 a 50 AÑOS E. C. G. HCTO

De 50 a 65 AÑOS E. C. G. HCTO E. C. G. HCTO.

+ De 65 AÑOS E. C. G. HCTO. GLUCEMIA CREATININA. Rx TORAX

E. C. G. HCTO. GLUCEMIA CREATININA. Rx TORAX.

CORRECCIÓN DE GLUCEMIA. INSULINA CORRIENTE. Mejor con el paciente INTER-NADO Paciente con 160 mgrs % ………………. 2 U.. 180 mgrs.% ………………..4 U. 200 mgrs % ………………. 6 U. 250 mgrs % ………………. 8 U. 300 mgrs % ……………. 10 U.I.

CAPÍTULO 2. POSTOPERATORIO NORMAL Y PATOLÓGICO

Dr. Rodríguez Mario. DEFINICIÓN GENERAL Postoperatorio es el período comprendido entre el fin del acto quirúrgico y la recuperación total de la salud. Claro; esta definición no será la que de respuesta a todos los interrogantes, como por ejemplo, ¿ que tiempo debe transcurrir desde el final de la operación? El término “post” no establece límites y seguramente tendremos dificultad para relacionar una pato-logía como complicación de la cirugía realizada anteriormente. Esto quedó demostrado en una reunión de Consenso de Infectología referente a los factores de in-fección del Sitio Quirúrgico. Se mencionó como ejemplo que la infección detectada en el mismo sitio del reemplazo de cadera efectuado varios años antes, se había originado en el acto operatorio, es decir que fue considerada como complicación postoperatoria. Luego de finalizada la cirugía, el postoperatorio puede transcurrir sin complicaciones hasta la ex-ternación, pero otras veces, se suceden complicaciones inmediatas a este, por lo que lo dividiremos en dos; postoperatorio Normal y Patológico y a este último en Inmediato y Mediato. NORMAL POSOPERATORIO INMEDIATO ANORMAL ó PATOLÓGICO MEDIATO

POSTOPERATORIO

Dijimos que se inicia en el momento que termina el acto operatorio y continúa los días subsiguien-tes En la sala de operaciones se da por finalizado el acto quirúrgico, cuando la herida está cubierta por los apósitos. Si fue sometido a una anestesia general, debemos esperar que el paciente esté totalmente recuperado de la misma, o por lo menos, el restablecimiento total de las funciones básicas abolidas durante el acto, como la respiratoria y la senso-percepción es decir, ha recuperado la respiración espontánea, ha sido extubado y responde a órdenes simples. Esto no sucede cuando se utilizó anestesia local o peridural-raquídea. Debemos saber que una cirugía es un gran trauma para la fisiología normal del paciente, su orga-nismo sufre alteraciones funcionales que luego desaparecen espontáneamente sin haber tenido tras-unto clínico de importancia. Esto dependerá de la magnitud de la intervención, por esto, las cirugías pueden clasificarse en: Cirugía Menor, Mediana, Mayor y Gran Cirugía, no existiendo parámetros fijos para establecer una u otra clasificación.

Los cambios fisiológicos que se producen luego de una intervención quirúrgica pueden agruparse en cuatro etapas. PRIMERA ETAPA. Corticoidea y adrenérgica, implica la liberación de catecolaminas por las glándulas suprarrenales que actuarán sobre el eje hipotálamo-hipofisario con aumento de ACTH y ADH. Esta va del 1er al 3 er día de postoperatorio. Las consecuencias clínicas son :

Taquicardia. Hipertermia leve. Ligera hipertensión sistólica.. Oliguria balance negativo de nitrógeno y K+, retención de Na.

Esta etapa pude prolongarse dependiendo de la magnitud de la operación. SEGUNDA ETAPA. De normalización. Se dice que se retiran los corticoides, desminuye la eliminación urinaria de nitrógeno y 17- hidroxicorticosteroides. Aumenta la diuresis y la eliminación Na+. El paciente dice sentirse mejor. Esta etapa se extiende del 3er. al 7 mo. día. TERCERA ETAPA. Es anabólica, de plena recuperación del tono y la fuerza muscular. Dura 2 a 3 sema-nas. CUARTA ETAPA. De recuperación, en lo referente al estado general y al peso perdido. Esta, ha sido una apretada síntesis, de los cambios orgánicos de una intervención quirúrgica, dependiendo de la magnitud de la cirugía, de otras patologías preexistentes en el paciente, taras orgánicas y de las condicio-nes en que llegó a la misma (urgencia o electiva) tan es así que en una cirugía menor (extirpación de quiste sebáceo) no se producen todos los acontecimientos antes descriptos.

POST- OPERATORIO NORMAL

Es aquel que luego de un acto quirúrgico, el paciente recupera la conciencia, permanece estable hemodinámicamente, mantiene un ritmo respiratorio normal y suficiente, recupera los reflejos, lue-go de ser sometido a una anestesia general. Conviene hacer esta aclaración, pues muchas veces se le atribuyen algunos síntomas o signos como por ejemplo; vómitos, regurgitación, dificultad respiratoria a los efectos de la anestesia general y esto no es así, pues si tenemos un paciente con lo descrito, debemos pensar primeramente y descar-tar una complicación inmediata, ya que los anestésicos en su gran mayoría habrán sido eliminados para cuando el enfermo llegue a su habitación. Cuando la anestesia ha sido raquídea o peridural, el efecto es mas duradero, hasta 6 horas después de haberse efectuada la punción lumbar. Durante este período el enfermo no percibirá dolor y len-tamente irá recuperando la movilidad de los miembros inferiores. Un dato muy importante para inferir que el efecto de la anestésica peridural ha pasado, es cuando se produce la primera micción espontánea y pudiendo el médico indicar la ingestión de líquidos. En cuanto a la anestesia local infiltrativa local o troncular, el paciente interpreta que el efecto anes-tésico pasó al percibir el dolor típico de la cirugía. Esto significa, que el médico que tiene a su cargo el control clínico del paciente recién operado, debe saber que “tipo de anestesia” le efectuaron.

¿Qué debemos controlar?

En este capítulo, aconsejamos al lector, se imagine como médico de guardia en un Servicio de recuperación post-operatoria, de terapia inter-media o terapia intensiva, nada alejado de la realidad de la mayoría de los noveles médicos que egresan de la Facultad. Deberán recibir al paciente recientemente ope-rado (post-operatorio inmediato), quizás sea el único médico en ese preciso momento y deberá actuar (el título de graduado lo habilita) esto implica, ser el responsable de la inmediata evaluación clínica del enfermo y actuar en consecuencia. … Te preguntarás …¿ por dónde comienzo? Estas son las alternativas 1. El sensorio Es fundamental cuando el paciente fue sometido a anestesia general. Vamos a comprobar el resta-blecimiento de esta función observando atentamente si puede responder a estímulos y preguntas simples. Lo dramático de esta situación sería que no esté totalmente despierto y sufra una regurgi-tación o vómito espontáneo con la consiguiente bronco-aspiración, temible complicación que se puede evitar, siendo mas frecuente en pacientes que no poseen sonda naso-gástrica. Otras veces el paciente ha sido sedado en el quirófano, dándonos la impresión de no estar totalmen-te lúcido, aquí debemos estimularlo tantas veces sea necesario, con órdenes simples como: “ abra la boca, saque la lengua siente dolor? como se siente etc.” Observar el ritmo respiratorio es primordial, los movimientos superficiales, pausados la obnubila-ción sensorial junto a la cianosis periorificial, nos hará sospechar de una depresión respiratoria aguda que quizás obligue a una nueva intubación endotraqueal. Entonces en este primer contacto, debemos asegurarnos que el paciente está despierto. 2. Pulso Es casi automática, la actitud del médico de tomar la muñeca del paciente, para corroborar la pre-sencia del pulso radial, bueno, este es el momento donde dejaremos lo automático y pondremos atención en cada una de las características del mismo, la información que nos dará el pulso, en estos primeros minutos del P.O.P. serán fundamentales.. Podemos hallar una ligera taquicardia en las horas inmediatas a la finalización de la cirugía, que NO deberá exceder los 100 l.p.m.. Debemos averiguar si está medicado con BETABLOQUEANTES, para justificar la bradicardia que hallamos. El aumento desmesurado de la frecuencia del pulso junto a un cuadro de hipotensión arterial, pali-dez, obnubilación sensorial, inestabilidad hemodinámica, frialdad de miembros nos obligará a pre-sumir un sangrado NO habitual; de la premura con que detectemos este cuadro dependerá la vida del enfermo. El pulso se deberá controlar en distintas regiones, mejor si es central (carotídeo, temporal) y no so-lamente el radial. 3. Presión Arterial Nadie duda de la importancia del control inmediato de la P/A, al arribar el paciente a la sala de recuperación o internación. Correcta determinación, sistólica y diastólica en ambos miembros.

Los picos hipertensivos no atribuirlos a la anestesia o al dolor, debemos intensificar los contro-les y si se repiten actuar en forma inmediata para evitar complicaciones mas graves como el san-grado de la herida o un A.C.V. Si hallamos hipotensión postoperatoria y el paciente que fue sometido a una anestesia raquídea o peridural, la gran vasodilatación esplácnica favorece la caída de las cifras tensionales, que podrán manejarse con expansión con líquidos y controles, pero si el paciente tuviera patologías coronarias o insuficiencia cerebro-vascular, la hipotensión e hipoperfusión determinarían la aparición de com-plicaciones (infarto) La hipotensión de 80 mmHg en forma sostenida, mas palidez generalizada y el pulso filiforme nos pondrá en la pista de un cuadro hemorragia aguda. 4. Presión Venosa Central Si el paciente posee una vía central, debemos aprovechar para monitorear la P.V.C. que nos infor-mará a cerca de su estado hemodinámico. Nos puede advertir sobre la suficiencia del corazón y de esa manera aportaremos líquidos en cantidad suficiente, sin temor a la claudicación brusca de la función cardíaca. La presión normal es de 8 a 12 cm de H2O. 5. Temperatura Es otro de los registros básicos durante la admisión. Puede hallarse una ligera hipotermia depen-diendo de la duración de la anestesia, del tipo de cirugía (cardíaca o coronaria). Por esto es conve-niente mantenerlo cubierto con frazadas las primeras horas. Podemos registrar hipertermia, en el caso de una cirugía donde se removieron focos sépticos (abs-cesos, peritonitis). Tº NORMAL 36,8 a 37,2 Cº. 6. Frecuencia Respiratoria. Normalmente es de 12 a 18 p.m. Mas importante que la frecuencia en el postoperatorio inmediato es analizar las característica de los movimientos respiratorios, la profundidad de la inspiración, el rit-

mo, las alteraciones en estos, pueden acarrear serias complicaciones pulmonares inmediatas. 7. Diuresis Constatar si el paciente fue sondado en cirugía, permanece con una bolsa colectora, lo que facilitaría la lectura. Pero como habíamos dicho anteriormente si al paciente se le realizó una anestesia radicular debemos esperar el primer acto miccional y de allí en mas medir la diuresis. Recordemos la diuresis normal es de 800 a1500 c.c por día.

MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

¿Con qué frecuencia debemos controlar estos parámetros?

Es conveniente no adoptar ninguna cifra o tiempo para controlar al paciente.

Los controles deberán hacerse tantas veces sea necesario, dependiendo del estado clínico del mis-mo. Así, lo puedo efectuar cada minuto o indicar cada 6 u 8 horas. Además de los parámetros enumerados anteriormente, todo elemento que se exterioriza del enfermo “debe ser controlado “ por ejemplo: - Drenajes; es obligación del médico conocer el tipo de drenaje, como funciona, en que lugar esta situado, aunque para esto deberá leer el protocolo o preguntárselo al cirujano. Deberá, observar la cantidad en 24 horas, las características organolépticas (color, olor, aspecto) es fundamental la correcta interpretación de estos datos, para poder avisar rápidamente al cirujano cuando advierte detalles “inusuales”; por ejemplo, aspecto y olor fecaloide, aspecto de contenido intestinal o sangre en forma abundante. Existen drenajes que son especiales como; el tubo de Kehr para la vía biliar, el drenaje torácico bajo agua y otros comunes aspirativos como los colocados en la cavidad abdominal o el tejido celular subcutáneo. Otro elemento a controlar en el postoperado es la sonda naso-gástrica, debemos reparar si cumple sus funciones al facilitar el drenaje del contenido gástrico, algunas veces se dice que NO funciona y esto puede deberse a que no llegó al estómago u otras veces el contenido es netamente bilioso, por estar alojada en el duodeno, estos detalles se aclaran observando las marcas que tiene el elemento. Otras veces puede que haya hecho un efecto “ventosa” en la pared gástrica y no drena, podemos en este caso, inyectar a presión suave 20 c.c. de solución fisiológica a través de ella y luego aspirar también suavemente y ver si comienza a fluir espontáneamente líquido. Es importante anotar las características del líquido que drena. Debemos dejar muy bien establecido, que cuando recibimos un paciente que viene del quirófano donde se le practicó una cirugía con anestesia general principalmente, el médico debe establecer una comunicación con el paciente. Establecer el grado de conciencia con que llega, es primordial. Para esto se transcribe la escala de Glasgow que nos parece muy práctica, rápida, brindándonos importante información para esta primera evaluación. NO debemos descuidar el “el sensorio”. Si observamos que se profundiza el estado estuporoso, debemos solicitar en forma urgente, la asis-tencia del anestesista o el cirujano, pues puede que se necesite, asistencia respiratoria mecánica con intubación endotraqueal y medición de gases en sangre, para descartar trastornos de oxigena-ción que dejarán secuelas gravísimas. (VER LAMINA I)

LAMINA I MODELO DE FICHA DE INGRESO PARA PACIENTES EN POST-OPERATORIO INMEDIATO. IN-TERNADO ROTATORIO DE CIRUGÍA. CONTROL DE SIGNOS VITALES AL INGRESO FECHA: HORA: NOMBRE DEL PACIENTE: ………………………………………………………………………

Escala de GLASGOW

1) SENSORIO. Recuperado totalmente.

Recuperado parcialmente: A. Apertura ocular Puntos

Espontánea…………… Al estímulo verbal…………………. Al estímulo doloroso……….……… No hay respuesta……………….

B. Respuesta Verbal Orientado tiempo/espacio … Confuso……… Palabras inapropiadas…………… Palabras incomprensibles……….. No hay respuestas………………

C. Respuesta Motora Obedece órdenes………………….

Localiza el dolor……………………. Retira miembro………………… Flexiona al dolor……………………. Extiende al dolor……………………. No respuesta………………..

2) PULSOS. Frecuencia …………… l. p. m. Características……………………………

Imperceptible. Filiforme. …………………………….

3) PRESION ARTERIAL …………….. MmHg. …..……………. Hipotenso. …………………. Hipertenso. Sin registro de presión……………………………..

4) TEMPERATURA AXILAR. …………. ºC

5) PRESION VENOSA CENTRAL ……………… cms de agua. Normal. ………… …….. cms de agua. Hipotensión Venosa. …………… .. .. cms de agua. Hipertensión Venosa. ……………….. Sin registro de P.V.C.

6) FRECUENCIA RESPIRATORIA. …………… p.m. Sin movimientos respiratorios. ………..

7) DIURESIS. Espontánea ---------------------------------------ml. Aproximadam. Sonda Vesical. Cantidad al ingreso ……………… ml.

Firma y sello

4 3 2 1 5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

COMENTARIO En lo referente al estado de conciencia del paciente que sale de una cirugía con anestesia general y modo práctico, nos parece útil utilizar el ´score´o Escala de GLASGOW que es utilizada los Poli-traumatizado. Esta escala la utiliza el anestesista una vez terminada la cirugía y comienza a desper-tarlo al paciente. El médico que recibe el paciente debe asegurarse que esté `bien´ despierto. Luego controlará los demás signos.

¿Cuándo se cura la herida quirúrgica?

Después de transcurrida las primeras horas de postoperatorio, no será necesario descubrir la herida, si observan los apósitos que la cubren. Si no media alteraciones en los mismos y la herida no mo-lesta, podemos efectuar la primera curación luego de las 48 ó 72 horas. Puede ocurrir que el paciente nos informe que “siente mucho dolor”, “que sintió un tirón fuerte” a nivel de la herida, debemos en forma inmediata, descubrirla, observar, palpar detenidamente, en busca de secreciones, colecciones o turgencia de los puntos de sutura. Un paso importante que debe hacer el médico al “curar” la herida, es “chequear” las características semiológicas de la misma. Recordemos que la infección de la herida quirúrgica se previene mucho antes de la primera inci-sión, cumpliendo estrictamente con los postulados de la Bioseguridad y la correcta Antibiótico-Profilaxis, sin descontar los cuidados convencionales para revisar cualquier herida; lavado correcto de las manos, utilización de guantes o manoplas, materiales estériles etc, de esta manera contribui-remos a que la herida NO de infecte, aunque para cumplir el ritual, coloquemos antisépticos de con-tacto ti po Iodopovidona y la cubramos con gasas estériles. Estas curaciones se pueden realizar todos los días o mejor cada dos días, pero lo importante, es que la realice el médico y no delegue esta responsabilidad, en el personal a su cargo, pues además de ser el responsable, es quien podrá advertir con premura, alguna inminente complicación.

¿Cuándo retiramos los puntos de suturas?

Depende del tipo de cirugía, de los materiales utilizados, si son puntos de aproximación o también cumplen funciones de contención, lo cierto es que no se fijen tiempos para la extracción. Así por ejemplo, en la Tiroidectomía donde se utilizan agrafes metálicos para la sutura de la piel, se lo extraen a tercer o cuarto día, mientras que en las suturas de laparotomía comenzamos a extraer los puntos al octavo día, haciéndolo punto por medio, terminando de retirarlos a los diez días de postoperatorio, la sutura intradérmica confeccionada con nylon la extraemos a los diez o doce días.

POST-OPERATORIO PATOLÓGICO

Entre las competencias exigidas a los alumnos del Internado Rotatorio de Cirugía, está, el conoci-miento acabado que deberá tener, a cerca de las complicaciones mas frecuentes que puedan presen-tarse en el postoperatorio. A este, se lo denomina, postoperatorio patológico. Si consideramos que el postoperatorio es NORMAL cuando la evolución del paciente no se aleja de parámetros convencionales, signos vitales dentro de límites normales, funciones restablecidas nor-malmente, características normales de la herida y buen estado general, llamaríamos entonces: Post-operatorio Patológico a aquel que presenta alteraciones o variaciones anormales en la evolución posquirúrgica. El paciente presenta cuadros patológicos muchas veces característicos por lo que

estaríamos en presencia de una complicación postoperatoria o decir lo mismo; un postoperatorio patológico. De acuerdo al momento de presentación de la complicación en el postoperatorio, podemos clasificar a esta situación en:

A) Complicaciones Inmediatas. B) Complicaciones Mediatas.

De acuerdo al lugar donde se produce, donde se manifiesta o que compromete, se puede clasificar en: De la herida quirúrgica. (Absceso) COMPLICACIONES De la operación (dehiscencia de suturas) Compromiso del estado general (sepsis). A) Complicaciones Inmediatas Estas a su vez, pueden dividirse en forma práctica en: las que se producen dentro del quirófano o en la sala de recuperación. Esta división es arbitraria y con el único propósito de atender a las causas que podrían ocasionarlas. Veamos. Las que se producen dentro del quirófano y una vez finalizada la intervención quirúrgica, son debida, la mayoría de las veces, a problemas surgidos durante la recuperación de la anestesia gene-ral, como ser; la aparición brusca de arritmias ventriculares de alta frecuencia, hipoxia, trastornos ventilatorios o de metabolización de drogas. Si bien estas complicaciones son de dominio del anes-tesista, el cirujano NO debe abandonar el quirófano, pues puede ser requerido para una traqueoto-mía de urgencia, canalización venosa o masaje a cielo abierto. Deberá permanecer en la sala hasta que el paciente sea derivado a la sala correspondiente. Generalmente estas complicaciones se mani-fiestan con la afección del estado general. Las que se producen en la sala de recuperación o internación. Generalmente se producen en la herida o afectan el estado general. De orden general podríamos mencionar; cuadros hipotensión marcada luego de una anestesia peri-dural, esto puede deberse a la vasodilatación esplácnica que ella produce, depresión respiratoria aguda, vómitos espontáneo con la consecuente bronco-aspiración, cuadro de shock hipovolémico por hemorragia aguda interna grave. Todos estos cuadros serán detectados por el “médico general” si este lleva a cabo un exhaustivo y minucioso CONTROL postoperatorio, partiendo desde la im-presión general hasta los signos vitales perfectamente chequeados. Aquí también la Clínica es So-berana, para sospechar una complicación, muchas veces NO HACE FALTA solicitar exámenes complementarios, se puede actuar rápidamente con la sospecha clínica y salvarle la vida al enfermo.

En esas horas inmediatas al acto quirúrgico, es cierto que pueden aparecer complicaciones que obli-garán a una inmediata intervención o a la reoperación del paciente y algunas de ellas son:

☻ Hemorragia aguda moderada /grave postoperatoria. ☻ Evisceración aguda descubierta con signos de descompensación. ☻ Insuficiencia Respiratoria Aguda. ☻ Hemorragia de la herida que conlleva fenómenos compresivos (Hematoma sofocante post-

tiroidectomía, hematoma post-hernioplastía o por deficiente hemostasia.

Otras complicaciones inmediatas en este tiempo, responden a cuadros clínicos complejos urgentes que requiere asistencia en U.T. I. como son;

◙ Shock anafiláctico. ◙ Taquiarritmias ventriculares. ◙ Embolia Pulmonar masiva. ◙ Paro respiratorio o cardíaco.

Todas estas complicaciones son consideradas “inmediatas” porque se suceden en los minutos u horas subsiguientes al acto operatorio, de aquí el interés en incentivar el estricto cuidado y observa-ción de este tiempo crítico y ¡estar muy atento! Es común y valedero decir que este período del operado se extiende durante las primeras 24 a 48 hs de la finalización del acto, claro está, dependiendo del tipo de cirugía y la anestesia. En los días subsiguientes también pueden aparecer complicaciones, que las podemos denominar mediatas, con el único propósito de indicar que ha pasado ese tiempo crítico referido anteriormen-te. Estas complicaciones son :

- Celulitis por Anaerobios. - Miositis por Clostridium Hiperagudas o agudas. - Fascitis Necrotizante. - Gangrena por sinergia

bacteriana de Meleney

- Ulceras socavadas de Meleney Subaguda

Esta clasificación de subaguda, agudas o hiperagudas, responden a fines didácticos, pero nos indica el tiempo de aparición con respecto a la cirugía, la virulencia del germen, las defensas del huésped y la premura con debe actuar el cirujano.

Celulitis por Anaerobios Es una infección aguda del t.c.s. y retroperitoneal producida por el Clostridium Welchi, extendién-dose rápidamente sobre el plano aponeurótico y produciendo efectos generales deletéreos de no intervenir inmediatamente. La herida estará turgente, dolorosa, puede palparse crepitación subcu-tánea y salida de líquido sero-sanguinolento y fétido. El tratamiento es el desbridamiento quirúrgi-co inmediato, pasando la sección por tejido macroscópicamente sano.

Miositis por Clostridios Es una infección mucho mas grave que la anterior, de aparición mas rápida, profunda, con esfácelo del músculo subyacente a la herida, invade rápidamente otros tejidos vecinos, se acompaña de alta mortalidad por las toxina que se producen a partir de ella, si no se interviene de urgencia al enfer-mo.

Fascitis Necrotizante Es una de las infecciones postoperatorias inmediatas o hiperagudas tan o mas grave que la anterior, producida la mayoría de las veces por Estreptococos y Stafilococos Hemolíticos. Se las lama tam-bién: erisipela de la herida, gangrena estreptocócica hemolítica, gangrena del hospital. A los signos de flogosis de la herida y su contorno, la fetidez de las secreciones, debemos agregar lo patognomónico de este cuadro; crepitación y socavamiento progresivo del T.C.S. debajo de la herida, que gana rápidamente el plano muscular, nervios conformando una especie de túnel. El compromiso del estado general es inmediato, de carácter tóxico y muy grave.

El cirujano que efectúa una intervención sobre la pared abdominal debe estar alerta de éste tipo de infección cuando se opera procesos sépticos, heridas contaminadas, heridas de guerra, pero también desgraciadamente ocurren en cirugías electivas, porque no se han tenido los cuidados suficientes en la preparación de los materiales estériles, lavado de las manos, manipulación intraquirúrgica de ór-ganos, inadecuada profilaxis preoperatoria o por las características del paciente, diabéticos, inmu-nodeprimidos, desnutridos etc ¡Debemos pensar en estas complicaciones ! cuando el paciente pre-senta intenso dolor, hiperestesia en la herida, secreción fétida e inmediatamente SHOCK- Absceso de la Herida Es la colección de pus en una cavidad neoformada, que en este caso coincide con la herida quirúrgi-ca. Se inicia en el T.C.S. contaminado, rápidamente progresa a los planos profundos pudiendo no tener límites constituyéndose el flemón. El tiempo de aparición de una infección de la herida es totalmente arbitrario, pues depende de varios factores como por ejemplo la virulencia del germen que contamina, de la esterilización de los elementos, de las características del terreno (paciente) del tipo de cirugía, electivas o de urgencia, patologías contaminadas o sépticas (apendicitis aguda gan-grenosa, peritonitis ) cirugía muy extensas en tempo con largos períodos de anestesia, de compro-barse la presencia de un absceso de la herida, la conducta debe ser el avenamiento y drenaje.

Síndrome febril postoperatorio Es quizás uno de los tópicos mas extensos de las complicaciones postoperatorias, por la diversidad de causas que pueden motivarlo, desde una causa trivial a una altamente peligrosa que compromete la vida del paciente como es la SEPSIS. Habíamos mencionado que durante las primeras horas de P.O.P. se pueden registrar ascensos leves de la temperatura que son temporarios y no necesitan medicación. Pero si durante los sucesivos con-troles persisten los accesos febriles, debemos pensar que “algo anda mal” ya no será un postopera-torio normal, además, si el paciente nos dice “no me siento bien” no sabiendo precisar un deter-minado síntoma, lo vemos taquipneico, ansiosos, inquieto, taquicárdico, debemos desconfiar que está coleccionando secreciones contaminadas en “algún lugar” y de allí en mas agudizar las inves-tigaciones para determinar el sitio y la causa. Debemos saber si la fiebre responde a un proceso infeccioso o no. Puede deberse a movilización de toxinas, pirógenos oncológicos a incompatibilidad sanguínea, sueros contaminados etc. La presunción se basará en el tipo de cirugía a que fue sometido, pues si reúne las condiciones de las operaciones antes mencionadas, es mas probable que sea una colección purulenta. Entonces se solicitarán, además de los controles térmicos por horario, la diferencia áxilo-rectal, los exámenes complementarios que nos indicarán el probable foco séptico ( Rx de tórax, directa de abdomen, ecografía abdominal, T.A.C. punciones abdominales guiadas o no, cultivos de materiales obteni-dos) si luego de estos logramos localizar el foco séptico debemos analizar si el tratamiento ha de ser médico o quirúrgico (reintervención) si esta últimas es la decisión final, se deberá llevar a cabo en forma urgente, pues la infección muchas veces quema etapa y el enfermo puede entrar rápidamente en un cuadro de Sepsis con las consecuentes fallas multiorgánicas (S. R. I. S.) y lo mas grave el shock séptico. Entonces ante un paciente con síndrome febril postoperatorio ¿Qué debemos hacer? Observar y revisar detenidamente al enfermo, los registros térmicos de la carpeta. Revisar la herida quirúrgica. Si es necesario, podemos soltar uno o dos puntos de la sutura para verificar la presencia

de secreciones purulentas. Investigar los signos de flebitis en los miembros inferiores o en los luga-res de venopuntura, drenajes u otros elementos extraños que tuviera el paciente. Investigar a través del examen físicos los signos de infección superficial como tumor, rubor dolor, reacción peritoneal o íleo paralítico. Luego debemos solicitar exámenes complementarios, pero haciendo hincapié en aquellos que nos ayudaran a encontrar la causa de la manera mas rápida posible o descartar otras, no debemos pedir por pedir, recordar ese aforismo que dice “solo entiende lo que encuentra, aquel que sabe lo que busca”. El pedido de estos debe ser preciso y razonado.

◘ Análisis clínicos: Hcto, leucocitos, fórmula leucocitaria. Eritrosedimentación. ◘ Hemocultivos. ◘ Rx. de tórax. ◘ Ecografía abdominal o pleural.

T. A. C. con o sin contraste. Si a través de estos dos últimos estudios, se logra visualizar una imagen compatible con una “colección” podemos realizar una punción dirigida guiada con el propósito de obtener material para cultivo. No olvidemos, que la fiebre postoperatoria, suele requerir un enfoque multidisciplinario. Esto quie-re decir que el cirujano debe saber aceptar los límites de su sabiduría y en ciertos momentos debe solicitar una interconsulta adecuada, precoz y pertinente antes que sea demasiado tarde, pensando siempre en el beneficio para el paciente. El infectólogo, medio internista, clínico u otro cirujano serán llamados a “ver y opinar ” a cerca del cuadro clínico confuso,. También sabemos la tremenda carga emocional que significa para el cirujano interviniente, comuni-carle al enfermo a sus familiares que a tener que ser sometido a una nueva intervención quirúrgica, no para extirpar un órgano enfermo sino para buscar un probable foco infeccioso y tratarlo y segu-ramente será interrogado a cerca del motivo de la infección, todo será mas accesible para el pacien-te y sus familiares si la decisión fue consensuada por otros médicos llegándose a confirmar que lo mejor para el paciente es la reintervención. El cirujano sabrá que esta se debe realizar con la urgen-cia que el caso requiere, para aprovechar lo que llamamos el “tiempo quirúrgico” deberá entrar, drenar la colección séptica, remover tejidos esfacelados y dejar drenada la zona. Esta es una apretada síntesis de los principales aspectos a considerar en el paciente operado, tratan-do de que transite por carriles de lo Normal, sin descuidar que rápidamente se puede pasar al Pato-lógico o de las complicaciones inmediatas donde se debe actuar rápida y criteriósamente, para evitar mayores daños.

ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA

La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad del germen al mismo. Es importante co-nocer los distintos tipos de gérmenes, que pueden complicar una cirugía.

Tabla 1: Clasificación de los microorganismos de mayor importancia quirúrgica

1. BACTERIAS AEROBIAS A. Cocos grampositivos 1. Estafilococo - dorado - blanco 2. Estreptococo - hemolítico - no hemolítico - viridans 3. Neumococo B. Cocos gramnegativos: gonococo

C. Bacilos grampositivos 1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis) 2. Bacilo diftérico 3. Bacilos difteroides 4. Bacilo de Koch D. Bacilos gramnegativos 1. Colibacilo 2. Aerobacter aerogenes 3. Proteus 4. Piociánico 5. Alcaligenes foecalis 6. Neumobacilo de Friedländer 7. Bacilo tifódico 8. Bacilo de Pfeiffer.

2. BACTERIAS ANAEROBIAS

A. Cocos grampositivos: estreptococos B. Bacilos grampositivos 1. Bacilo tetánico 2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens) 3. Clostridios: vibrión séptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenesC. Bacilos gramnegativos 1. Bacilos fusiformes 2. Bacilos spherophorus

3. ESPIROQUETAS 4. HONGOS

1. Actinomicetos 2. Blastomicetos 3. Coccidios 4. Esporotrico 5. Candida albicans 6. Aspergillus Níger

5. PARÁSITOS 1. Amebas: Entamoeba histolytica 2. Ascárides: Ascaris lumbricoides 3. Oxiuros: Oxiuros vermiculares

Luego de de recordar la clasificación de gérmenes es importante que el cirujano o el medico gene-ral, recuerde conceptos que aplicará cuanto tenga que prescribir un determinado antibiótico. Por su mecanismo de acción los antibióticos (ATB.) pueden clasificarse en: bacteriostáticos o bacte-ricidas. Para elegir un Atb. es necesario considerar esta clasificación. La acción bacteriostática de un Atb. se refiere a la capacidad del fármaco de inhibir el desarrollo de los microorganismo a los que se dirige. Ningún Atb tiene acciones bactericidas o bacteriostáticas exclusiva. Al momento de la elección de un Atb es necesario contar con la identificación del germen mediante cultivos. Pero basándonos en lo que ocurre habitualmente en Cirugía, donde no se puede aguardar el resulta-do del laboratorio, se debe iniciar un plan de Atb. sin el mismo, debiéndose utilizar aquel o aquellos de amplio espectro. Para esto, se transcribe una clasificación de JAWETZ que puede ser de utilidad en estos casos.

Tabla 2: Acción bactericida o bacteriostática de los antibióticos (según Jawetz)

Grupo I Antibióticos habitualmente bactericidas a las dosis habituales: - Betalactaminas - Oligosacáridos - Polimixinas Grupo II Antibióticos habitualmente bacteriostáticos a las dosis usuales: - Cloramfenicol - Tetraciclinas - Eritromicina - Oleoandomicina - Novobiocina

Los principios a tener en cuenta en estos casos son:

• En el Grupo 2 la acción bactericida se alcanza luego de utilizar dosis muy altas. • Si asociamos dos Atb del Grupo 1 se potenciarán o hay sinergismo. • Si asociamos dos Atb del Grupo II puede haber sinergismo o antagonismo indistintamente. • La asociación de dos Atb del Grupo 2 puede resultar indiferente. • Por esto se aconseja iniciar el tratamiento con un solo Atb de amplio espectro como por ej.

Ampicilina, Cefalosporinas, Gentamicina. • Utilizar dos Atb del Grupo 1 que se potenciarían: Betalactamina mas un Oligosacaridos. • No usar Atb de reciente descubrimiento, para no crear resistencia temprana de los gérmenes

habituales, mas si son hospitalarios. • Si el paciente ha mejorado clínicamente con el tratamiento “empírico” iniciado NO hay razón

para modificarlo, cumpliendo con el aconsejado por el laboratorio. Muchas veces, el paciente parece haber respondido eficazmente a la antibioticoterapia indicada, se mantiene clínicamente estable y sin fiebre. Pero en las horas o días subsiguientes reaparece la fie-bre. En principio NO atribuir a la ineficacia del Atb, PENSAR que estamos ante un problema que puede deberse a las siguientes causas y que ameritan ser investigadas minuciosamente, por ejemplo.

• Modificación de la sensibilidad del germen, al Atb empleado. (Resistencia) • Localización del foco séptico inaccesible para el Atb, plantearse la posibilidad de erradicarlo

quirúrgicamente.

• Sobreinfección con Levaduras u otros microorganismos. • Pensar últimamente en alergia febril al Atb, suspenderlo inmediatamente. • Evitar los cambios rápidos de Atb, las dosis insuficientes o las administraciones demasiado

breves. • Al iniciar el plan es comenzar con las dosis elevadas, es una manera de evitar resistencias. • Recordar que los Atb afectan la flora saprofita de pulmones, aparato digestivo, los cuales pue-

den volverse patógenos.

TOXICIDAD DE ALGUNOS ANTIBIOTICOS

Suelen aparecer cuando se usan mas del tiempo promedio establecido para la infección que se trata, dependen también de la dosis y de la función renal. Así por ejemplo Neurotoxicidad: penicilina, Oligosacaridos y colistina. Nefrotoxicidad: aminoglucósidos, kanamicina y colistina. Mielotoxicidad: cloramfenicol. Tener cuidad con la instilación local, en serosa peritoneal o pleural, pueden producir síndromes miasteniformes que llevan a la depresión respiratoria grave y/o apnea. Ellos son: estreptomicina, polimicina B, bacitracina y colistina. Vale la pena un poco de Historia Hasta antes de siglo XIX las infecciones en general y de las heridas en particular, ya sean éstas accidentales o las pocas quirúrgicas, eran el flagelo que atormentaban a médicos clínicos y ciruja-nos, hasta que la Ciencias Médicas Científicas, trae al universo de desesperados pacientes y angus-tiados médicos, de la mano del Gran Pasteur, (1870) un descubrimiento, primeramente cuestionado y luego aceptado con todos los honores, el lo que sería la Era de los Antibióticos, de la Asepsia de los campos quirúrgicos, entonces se podía afirmar en aquellos momentos, que se había erradicado las “podredumbres y las gangrenas de los Hospitales” se entró en un jolgorio médico-científico, sumándose numerosos triunfos sobre ese mundo bacteriano, que empezaba a ser investigado, du-ramente castigados y eliminados con los nuevos y potentes antibióticos descubiertos. ( KOCH, FLEMMING, JAWETZ) Pero lentamente este triunfalismo, se empezaba a desvanecer y volvían a sortear puertas y ventanas del viejo Hospital, un ejercito de nuevos gérmenes algunos “ya conocidos e investigados” . Volvían con sed de venganza y su incursión en las Salas ha sido y sigue siendo devastadora. Ese ejército era de bacterias que han mutado, han identificado al enemigo y creado las armas específicas para con-trarrestar su acción, los mismos investigadores llegaron a la conclusión que ha nacido la “resistencia bacteriana” y quizás los mismos médicos, ante el uso y abusos de esas armas, han sido partícipes involuntarios, del engendro de ese ejercito. Tiene un máximo exponente el STAFILOCOCO, y después de él, varios lugartenientes, Pseudomonas Aeruginosa, Proteus, Enterobacter y Cándida Albicans etc para los cuales no existen o los hay muy pocos Atb. así se esgrime esa Infección Hos-pitalaria que se la conoce, por algunos autores, como HOSPITALISMO. Y es un problema a tener en cuenta, pues la información general, dice que las infecciones son del pasado, craso error, todavía persisten, y cuando no mucho mas graves. No pocas veces han termi-nado con la existencia de aquel paciente que, a pesar de haber sido beneficiado de su patología de base, por la acción impecable del cirujano, aparece sigilosa y maliciosamente en la evolución del post-operatorio enturbiando el pronóstico y llenando de angustia al equipo médico que lo asiste. Para disipar dudas a cerca de esto último, fijémonos estas estadísticas: Hospitales de primer nivel en cuidados de prevención de infecciones, 4% de infecciones de heridas sin motivos aparentes y 30-40% de infecciones generales. Algunos autores afirman que esto se debe a lo que ayer creíamos la panacea: los antibióticos.

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN CIRUGÍAS DE ALTO RIESGO

Los Atb que a continuación se nombran no serán utilizados como esquema de comienzo de cual-quier tipo de cirugía, sino estrictamente, para casos de complicaciones intraabdominales severas y luego de haberse localizado y drenado el foco séptico. Recordar que una precisa y razonada indica-ción de esto, va a prevenir la resistencia bacteriana. - Ampicilina/Sulbactam. - Cefoxitina. - Imipenen/Cilastina. - Meropenen

Principios de la profilaxis de infección de heridas en cirugías.

1 Los ABP no reemplazan una depurada técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no cubre una mala cirugía.

2 Selección adecuada del paciente y de la cirugía de acuerdo al riesgo de infección.

3 Seleccionar el antibiótico contra el germen patógeno más probable. Es importante conocer la propia flora de cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la profi-laxis.

4 Un solo antibiótico es casi siempre efectivo.

5 El antibiótico debe ser administrado inmediatamente previa a la cirugía. La recomendación actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica. La vida media debe ser suficientemente larga como para mantener niveles tisulares durante la cirugía.

6 La dosis debe ser igual a la dosis a la dosis terapéutica completa con el objeto de lograr adecuados niveles séricos y tisulares.

7 Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo de la vida media del antibiótico.

8 No es necesario utilizar profilaxis por más de 24 horas.

9 Se debe utilizar el antibiótico menos tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de resistencia bacteriana produzca.

10 El Comité de Infecciones debe hacer un control permanente de los gérmenes resistentes que puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados.

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infección de herida

Lugar Aerobios Anaerobios Boca y esófago Estreptococo Bateroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estómago Bacilos entéricos Gram (-), estreptococo.

Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-), enterococo. Clostridium

Ileon y colon Bacilos entéricos. Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clos-tridium

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes

Antibiótico Dosis Vía Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina 1 g IV Paciente alérgico o germen resistente Vancomicina 1 g IV

Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)

Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido (o su equivalente)

600 mg 1 g 1,5 mg/kg.

IV IV IV

Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) Cefoxitina 1 g IV

La administración de ABP se basa en el riesgo de infección de heridas, y para ello es indispensable conocer la clasificación de heridas.

Clasificación de heridas

Limpia La cirugía no penetra el tracto digestivo, respiratorio o genitourinario. No trau-mática. No presenta inflamación. No hay errores de técnica quirúrgica.

Limpia-contaminada

Cirugía que penetra el tracto digestivo o respiratorio sin contaminación impor-tante. Apendicectomía. Cirugía de orofaringe. Cirugía de vagina. Cirugía de tracto genitourinario sin infección. Cirugía de vía biliar sin infección. Errores menores de técnica quirúrgica.

Contaminada

Contaminación franca proveniente del tracto gastrointestinal. Heridas traumáti-cas. Errores mayores de técnica quirúrgica. Cirugía de tracto genitourinario o vía biliar en presencia de orina o bilis infectada. Cirugía a través de tejidos limpios para llegar a un absceso.

Sucia Heridas traumáticas con severa contaminación. Cirugía en tejidos con conta-minación evidente

La indicación de ABP en base al tipo de heridas: 1. Cirugía limpia: el riesgo de infección es bajo por lo que no está indicado el uso de antibióticos

profilácticos, excepto en la herniorrafia inguinal, donde existe evidencia que avala el uso de ce-fazolina para evitar fascitis necrotizantes severas.

2. Cirugía limpia-contaminada: Incidencia de infección relativamente alta, por lo que es indicación absoluta el uso de ABP. Ejemplo cirugía convencional electiva de vías biliares.

3. Cirugía contaminada: Siempre están indicados. No se pueden considerar como profilácticos porque se continúa su uso en forma terapéutica por un período más prolongado. Por lo general se usan combinaciones de antibióticos: clindamicina o metronidazol más un aminoglucósido, una cefalosporina de 3ra. generación, o la combinación de ampicilina con sulbactam o cefopera-zona con sulbactam.

4. Cirugía sucia: Iguales consideraciones que para heridas contaminadas.

CAPITULO 3. ASPECTOS MEDICO – LEGALES DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA Dr. Rodríguez, Mario Medico cirujano. Medico Legista. INTRODUCCIÓN

Actualmente escribir un tópico, sobre aspectos legales del ejercicio de la medicina, tratando de NO sembrar pánico en el médico que ejerce su profesión, con amor y vocación... no es tarea fácil. El médico debe cumplir estrictamente los postulados, esgrimidos hace siglos por esta ciencia, si quiere llegar al fin deseado; ayudar a reparar la salud de su paciente.

Es lógico pensar que el médico que NO cumplió con esos postulados y produjo un daño, reparable o no en el paciente, deberá dar cuenta ante la Justicia y de comprobarse un delito, tendrá derecho a un juicio justo y una eventual condena. Ahora bien, los médicos que ejercemos la profesión en nuestro país, sabemos perfectamente, que lo bueno no es amigo de lo mejor, que el ser médico nos obliga a actuar en determinadas circunstancias, quizás totalmente adversas, ajenas a nuestra voluntad o juicio, aquí se inicia un dilema. ¿ No debió actuar...? debió hacer lo mínimo a su alcance? brindarse todo para lograr un objetivo que al final no se cumplió? ó lo que es mas trágico, pero actual, pen-sar como hacer las cosas de tal manera de quedarse a cubierto de cualquier amenaza judicial ?. El solo hecho de pensar en ese ámbito desconocido, que es el JUDICIAL, de por sí, condiciona una Atención un tanto “temerosa” en el profesional. El médico debe pensar en las adversidades que podrán presentarse un día de labor cualquiera, que deberá ejercerla en un determinado ambiente, a un determinado paciente o en un sistema sanitario determinado, muchas veces deficitario donde es mas factible cometer errores, y al final su accionar será juzgado por una persona, que conoce el ejercicio de la profesión médica, solo por referencias de los auxiliares de la justicia. Estas son las reglas del juego en nuestro país. Luego de concluir mi carrera de post grado y especialización en Medicina Legal escuché decir de un profesor que, conocer los vericuetos legales del ejercicio de la profesión medica, nos desalienta totalmente para ejercerla, es muy riesgosa, ..yo diría, actualmente mucho más. Es ilusorio esperar que las leyes comprendan en toda su dimensión el daño que puede infligirle al médico y la tremenda pena por la culpa que involuntariamente se haya presentado y que resultó en un daño a su paciente, ya que jamás pasará por la mente del médico de vocación hacerlo y si esto sucedió, seguramente que la peor pena o castigo, la brindará su propia conciencia. Claro..., esto último no es suficiente, la conciencia no es mesurable, como tampoco es objetivable el grado de pesar del médico, la sociedad no se va a resignar, quiere ver sangre, látigos, se obnubi-la, difama, denigra, (pre-juzga) claro; nunca estarán en esa situación porque no son médicos y eso a veces molesta y engendra mala predisposición. Quiere juicio y castigo.

Así, el médico que cree haber obrado correctamente, que repasa detenidamente su accionar ese trágico día para él y su paciente, se encontrará SOLO, sus colegas se distraen, la sociedad lo inti-mida, el juez analiza y aplica lo que la LEY dice y por mas que para todo pareciera Injusto, la so-ciedad dirá “la ley es la que castiga” pero... a través de quien? de la interpretación que le dan los HOMBRES. … No está en la animosidad de quien escribe, engendrar pánico en quien dentro de muy poco, (el estudiante de medicina del Internado de Cirugía) ejercerá la profesión que abrazó jurando ser fiel al Juramento Hipocrático, sino simplemente, despertar el interés en aumentar los conocimientos no solo médico-científico, sino también los médico-legales, que nos mostrará, los inconvenientes que podemos hallar, aún, cuan-do dispensamos todos los cuidados a nuestros pacientes y por diversos motivos, debemos concurrir a los estrados judiciales a dar cuenta de nuestros actos. Pero así es la Ley,… debemos conocerla, podemos estar de acuerdo o no, pero mejor si primero la cumplimos. JUEGO DE PALABRAS No caben dudas, que toda sociedad que se precie civilizada, tendrá que cumplir y hacer cumplir las leyes que ayudan a la mejor convivencia entre los seres humanos. Todos debemos conocerla y ser celosos custodios para que la cumplan y quien/es la infrinja, sea sancionado correspondientemente a través de un juicio justo.

Por esto los médicos, además de los conocimientos científico que nuestra profesión nos exige, de-bemos tener conocimientos a cerca de leyes, cosa que a mucho no les gusta, pero debemos com-prender que cuando mejor conocemos los derechos y obligaciones en nuestro quehacer profesional estaremos evitándonos inconvenientes con el ámbito legal.

Por esto, analizaremos algunos términos, que debemos tener presentes, al ejercer nuestra profesión. El médico puede ser requerido para que explique su accionar ante el ámbito de la Justicia Civil, Penal o Administrativa. La Responsabilidad Civil, exige tanto al médico, como a cualquier persona, que responda por sus actos, del cual se ha originado un daño y una vez comprobado este, deberá repararlo. Esto quiere decir que una vez que le ocurra esa contingencia no deseada y no es imputable penalmente, igual deberá responder con su peculio por el daño provocado. Se necesita solamente que se demuestre el mismo. El daño corresponde a un cuasidelito. Responsabilidad Penal. El médico deberá responder, cuando se comprueba que el daño produci-do por su accionar profesional, se debió a la inobservancia de los postulados básicos obligatorios consagrados para el ejercicio de la Medicina. El daño corresponde a un delito culposo. Los delitos que se le pueden imputar al médico son: Negligencia, Impericia, Imprudencia y Aban-dono de Persona. El espíritu de la Ley es proteger de la agresión un” bien jurídico”, que en este aspecto, es la vida, la salud o la integridad física y por ello, aunque tenga carácter culposo (sin intención premeditada de provocar daño) la pena será la prisión o inhabilitación de la matrícula para ejercer la profesión por el doble del tiempo de la condena. El derecho penal afecta solo a las personas. Responsabilidad Administrativa; no comprende ni la Civil ni Penal, deberá responder por sus actos que hubieran determinado algún dañado a la institución. La pena será el apercibimiento o la inhabilitación.

Una nueva terminología se suma a la Jurisprudencia Médica recogida en el Simposio Responsabili-dad Penal del Médico´´ llevado a cabo en el 76º Congreso Argentino de Cirugía del 20 al 23 No-viembre de 2005 en Buenos Aires. Principio de Riesgo Permitido La sociedad donde vivimos nos somete diariamente a riesgos, que inconscientemente lo asumimos como naturales, por ejemplo salir a trabajar, tomar un taxi o cruzar una avenida etc. Conociendo estos, los hombres tomamos ciertos recaudos para evitarlos, con todo, a veces se producen igual. El ejercicio de la profesión médica, también expone a riesgos, tanto al médico como al paciente. Pero el profesional, anticipadamente debe conocer y cumplir o hacer cumplir todos los reglamentos que tienden a evitar que se produzcan accidentes, el bien jurídico que se está protegiendo, es preci-samente la vida. En el caso concreto de la cirugía, el médico debe indicar correcta y científicamente la misma, debe ser necesaria esa práctica. El médico tomará todos los recaudos necesarios para que no se produzcan contingencias adversas en el transcurrir de la intervención. Dicho de otra manera, debe prever todo lo previsible, entonces si a pesar de esto, se produce un daño o un resultado inesperado; al profe-sional que demuestra haber cumplido con todos los postulados y reglamentos vigentes, no se le po-dría imputar responsabilidad médica. Esta jurisprudencia se basa en el Principio de Riesgo Permi-tido, que es una variante del principio, de un mal menor para evitar un mal mayor. Aplicando este principio se podrá inferir, cuando se trata de un riesgo permitido. (Dr. Russo G.) Existen cirugías que llevan implícito un riesgo mayor o menor que otras, la lógica médica puede resolver esa cuestión y determinar cuales tienen o no riesgo permitido. Por ejemplo extirpación de un nódulo mamario, un quiste sebáceo, una apendicetomía o una cirugía de urgencia. Principio de Imputación Objetiva.

• Imputación, es un acto de probabilidad. Para atribuirle culpa al médico, debería probarse la falta médica y la relación con el hecho dañoso.

• Imputabilidad. Cuando se reúnen pruebas concluyentes, del accionar negligente del profe-sional, se habla de imputabilidad, este sería el peldaño anterior a la sentencia.

• Lex artis o las leyes del arte. Son las que guían y protegen al médico. No se deberá apartar nunca de ellas y será celoso custodio de su estricto cumplimiento. No indicará cirugías si no estuvieran debidamente justificadas y contemplados los riesgos y beneficios.

¿MALA PRAXIS o FALTA DE RESPONSABILIDAD MEDICA?

Ahora que sabemos el significado jurídico de algunas palabras utilizadas corrientemente en medici-na, podremos abordar un tema tan actual, que muchas veces es titular de los diarios, (como lo mues-tra la foto) tema de debate constante de las sociedades modernas como lo es; la MALA PRAXIS, esta palabra significa “mala práctica” y creo que en realidad hace referencia a otra mas amplia, como lo es la RESPONSABILIDAD MEDICA. Parecería que la primera significa un acto mal realizado, por ejemplo el olvido de una pinza o una gasa en una operación, sin embargo eso respondería a un incumplimiento de los postulados de la responsabilidad médica, que obliga al médico a ser celoso, prudente, diligente en la atención como en la acción sobre su paciente, el incumplimiento es una falta de responsabilidad médi-ca. Se trata de dejar de lado el término, mala praxis, porque incluye un Pre Juicio, y esto ocasiona un perjuicio tremendo al profesional.( Dr. Russo. G.*) Si atendemos solo a la palabra responsabilidad en sus sinónimos; carga, deuda, veremos que todas las personas tienen responsabilidad de sus actos y deben responder por los mismos, mas, si con ese accionar se produjo un daño. Ahora bien; el médico tiene dos responsabilidades, una como hombre, persona, ser humano y los delitos pueden ser dolosos, es decir con premeditación o intención de causar daño y le corresponde las generales de la ley para delitos comunes. También tiene una segunda responsabilidad, que es la “médica”, profesional, exclusiva, debiendo responder por el daño que hubiere ocasionado por el ejercicio de su profesión, aquí el elemento subjetivo, es que no hubo intencionalidad para producir daño, engendrándose de esta manera el término “culpa.” Hablamos entonces de delitos “culposos” por desatención a las reglas “ de la res-ponsabilidad médica”. El incumplimiento de esas, puede desencadenar una doble acción judicial, tanto en el fuero penal como en el civil. El lector habrá advertido fácilmente, que lo que decimos a cerca de la Mala Praxis no es nada mas que el incumplimiento de las obligaciones profesionales, en este caso del médico, debiéndose ser igual para otros profesionales. La acción profesional del médico es sobre el ser humano, la vida, la salud, y el espíritu de la ley es proteger el bien más preciado, la VIDA. Querrás saber entonces, cuáles son “las responsabilidades del médico” Recuerdas siempre los Delitos Médicos por los cuales serás acusado y trata de evitarlos.

☻ Falta de conocimientos básicos consagrados por las ciencias médicas; el delito se caratulará como; Impericia. ☻ Falta de celo, cuidado y constancia en el cuidado de su enfermo, hizo menos de lo que debió hacer. Esto es Negligencia. ☻ La falta de tino, discreción, temeridad, haber hecho más de lo que debía, es Imprudencia. La medicina es una ciencia dinámica, cambiante, conceptual y mas en la actualidad donde se suce-den hechos y fenómenos que en otras épocas, podían catalogarse como imprudentes (trasplantes, protocolos para quimioterápicos etc.) muchas veces, no se puede saber, donde están los límites entre el aprendizajes y la experiencia, que se le exigirá al médico para actuar en una determinada cir-

cunstancia, sin caer o por lo menos tropezar, con lo caratulado como Impericia, mas en una Ciencia, NO exacta, y al decir de Nerio Rojas; juzgar la impericia sería; imputar a la Medicina misma.

¿Cuáles son los elementos que constituyen la responsabilidad y que se deberán reunir para acusar al médico de delito culposo y condenarlo?

En primer lugar debemos definir cuándo el médico tiene “culpa”? Cuando se produce un daño que era previsible, sin embargo NO fue previsto. Fuera de esto no hay responsabilidad médica y no puede aplicarse al médico, la doctrina basada en el elemento objetivo de la victima y el daño, como ocurre en el civil. (Teoría de lo Imprevisto, actualmente; Principio del Riesgo Permitido)

Este esquema trata de diagramar los 3 puntos fundamentales para acusar al profesional. En primer lugar, deberá existir evidencia de falla en el acto médico, se deberá comprobar; negli-gencia, impericia, inobservancia de los reglamentos básicos del quehacer médico, si obró impruden-temente, etc, todo esto constituye la culpa o falta médica, en el segundo ángulo, se halla, la evi-dencia de un daño. En tercer lugar se debe probar fehacientemente, la relación directa de la culpa médica con el daño producido, ese es el nexo. Entonces, se le imputa al médico, esa responsabili-dad. Algunos autores agregan un cuarto factor que lo llaman; factores de atribución. (Russo G.)

¿Existe algún contrato entre el paciente y el médico, cuando aquel solicita su atención? Cuando un paciente solicita la asistencia (servicios) de un médico, se establece una relación laboral y contractual tácita, con derechos y obligaciones de ambas partes.

¿Qué tipo de contrato establece el médico con su paciente y cual será su alcance? Es un tema varias veces debatidos en ámbitos médicos y judiciales, pero concretamente, se puede decir que el contrato médico en principio, es de medios y no de resultados. De medios significa; que el médico esta obligado a dispensar todos los medios, que la ciencia médi-ca, puso a su alcance durante su formación, con el fin de CUIDAR la salud de su paciente, si puede lo curará. Un Juez dice lo siguiente; ...” el médico contrae una obligación de medios, consistente en la aplica-ción de su saber y de Su proceder a favor de la salud del enfermo, aunque no esté comprometido a curar al enfermo, sí lo está a practicar una conducta diligente que normal y ordinariamente, pueda alcanzar la curación, por tanto la responsabilidad del médico frente a su cliente no está comprendida

3 CULPA o FALTA MÉDICA

NEXO

DAÑO

en el ámbito del art. 1109 del C.C. sino que deriva del contrato de locación de obra, o de servicios según los casos....”(…) El otro aspecto es el de resultados, debemos tener mucho cuidado, cuando informamos al paciente. Es común escuchar que el médico, sin mala predisposición le dice al paciente “...quédate tranquilo todo va a andar bien...” esto puede ser interpretado por el enfermo como un compromiso tácito de resultados. Se podría cambiar sensiblemente la expresión y decirle “vamos a hacer todo lo posible para que las cosas salgan bien...., hemos tomados todos los recaudos..., no tenemos que pensar lo contrario.” Recordar al paciente y a sus familiares que la Medicina No es una ciencia exacta” pero el compromiso médico, será adoptar conductas diligentes y lógicas para evitar cualquier daño. Se dice que los únicos que pueden prometer resultados y por ende de no cumplirse pueden ser de-mandados, son los Cirujanos Estéticos otros son los Anátomo-patólogos y cuando se realizan ciru-gías de esterilización autorizadas por la ley. (Russo G.) Un paciente acude al médico, porque lo aqueja un problema de su salud, del accionar diligente se espera llegar a la solución o resultado positivo. El médico interpreta, analiza el problema de su pa-ciente y luego diligente y razonadamente, toma una conducta científicamente irrefutable, pero que sucedió, no se logro el resultado esperado por ambos y no fue por una mala praxis, de no compro-barse daño no hay nexo. Si existiera daño, se debe comprobar cual fue la falla médica y el nexo existente con respecto al daño, para poder imputar. Para ejemplificar podríamos realizar el siguiente ejercicio. • Si existe daño, pero no se puede comprobar una culpa médica, no existe mala praxis. • Si existe una falla en el acto médico sin producirse daño, no hay mala praxis. • Cuando hay falla en el acto médico y existe daño, pero no existe evidencia de causalidad entre

ambos, no existe mala praxis. ¡OTRO, PROBLEMA DE ACTUALIDAD! Aumentan los Juicios por Mala Praxis. ¿POR QUÉ? La cantidad de respuestas, son infinitas. Los factores que terminan en un Juicio no tantos. ¿ENTONCES? Lo mejor sería evitarlos. ¿CÓMO? De diversas maneras; una de ellas sería, conociendo las leyes que regulan el ejercicio de nuestra profesión, (Ley 17.132) otra; admitir que el paciente ha cambiado su visión respecto al médico y al ejercicio profesional, tiene capa-cidad y oportunidad de informarse sobre temas médicos y reclamar el derecho a una atención iguali-taria. El paciente dice … este médico me fue asignado, no lo conozco, lo recomendó (u obligó) su Obra Social. Se pregunta ¿tengo derecho a elegir libremente el médico que resguarde mi sa-lud?...desgraciadamente en nuestro país esto cada día es una utopía. Los tiempos y las circunstancias han cambiado para el médico actual, lo que no debe olvidar, es a establecer la Mejor Relación MEDICO-PACIENTE, con esto tan simple, se puede evitar que pro-grese lo que muchos llaman la Industria del Juicio de Mala Praxis. Cuando el médico va a tomar una determinada conducta terapéutica, es su obligación, informar al paciente. El estudiante de medicina que cursa el Internado Rotatorio, es decir, sus últimas prácticas obligato-rias, seguramente no comprende como no puede haber una buena relación médico-paciente, si él, lo primero que trata, es de ser amable, inspirarle confianza, tomarse todo el tiempo para interrogarlo, examinarlo así debería ser siempre.

Desgraciadamente en muchas ocasiones, los pacientes nos comentan que no es así y eso tiene ex-plicaciones, que no es lo mismo que justificaciones. Por ejemplo la actitud del estudiante o el novel médico, es seguir practicando, entrenándose o aprendiendo, sin embargo el profesional con años de experiencias, tiene una actitud distinta, sufre los avatares de la profesión, los desencuentros con colegas, la presión que imponen las obras sociales, hospitales, servicios, se le asigna un número irascible de pacientes a un médico, no teniendo reparo alguno en el tiempo que éste debe asignarle a cada paciente, entonces se deteriora esa relación amable, tranquilizadora sin condicionamientos, que debe existir entre el médico y el paciente. La sociedad sabe de esto, sabe que el médico es un ser humano que no puede trabajar condicionado por un horario estricto y un volumen de seres humanos a atender, desgraciadamente hace muy poco para mejorarla, solo le exige al profesional y si “así no lo hicieras”… el paciente te demandará, y así el médico termina siendo la víctimas de este Sis-tema de Salud. La Convención de los Derechos Humanos hace hincapié en que el médico… “respete la decisión final del paciente, quien tiene derecho a elegir la forma que quiere vivir o morir”.(sic) Esto no significa que el paciente decida o solicite al médico, “que termine con su vida” (eutanasia) el hom-bre no tiene el derecho a decidir “terminar con su vida”, pues ésta, es un bien jurídico y el hombre no puede autorizar algo sobre lo que NO tiene derecho. Si el enfermo es menor de edad o está inconsciente, deberán “tomar la decisión” los familiares di-rectos, el asesor legal o solicitar autorización al Juez. Lo que no debe hacer el médico, es tomar una determinada conducta, de no mediar una emergencia, sin la autorización del paciente considerado capaz civilmente, allí no se establece una relación con-tractual, sino extracontractual lo que podría engendrar conflictos legales. Dicho en otras palabras el paciente “no ha consentido” el servicio médico, “no ha autorizado a ser atendido” ¡Está en su derecho!. El paciente debe saber que si no acepta el tratamiento ofrecido por el profesional, debe quedar asen-tada su decisión, pues esto configura``el RechazoTerapéutico´´…! Está en su Derecho! Pero que quede claro; de allí en mas, será responsable de las complicaciones que se puedan suscitar. La otra posibilidad es que el paciente, haya comprendido cabalmente lo que el médico le informó y la propuesta de tratamiento que le ofrece, si así fuere, también el enfermo debe dejar asentada esa decisión, lo va a tener que hacer firmando el: ``consentimiento informado… otro tema legal !! Muchas veces escuchamos decir; ``a las palabras se las lleva el viento´´. Nada mas cierto, cuando el profesional trata de demostrar que el paciente accedió voluntariamente, sin presiones a la pro-puesta médica, si no se dejó una constancia escrita, es mas difícil probarla. Actualmente existen principios jurídicos, que en este caso de duda, se favorecería la palabra del profesional. Para ejemplificar esta situación y demostrar, que lo que nos sucede a los médicos actualmente ya estaba presente hace muchos años, veamos lo que escribió Esculapio (año 100 A. C.)... ! cuando el enfermo te necesita, te implora, suplica, te halaga, ni bien está convaleciente, ya le molestas y cuando le pasa tus honorarios, se enfada y te denigra! (sic) El mismo decía también, que “si el enfermo sana fue debido a su robustez, pero si se muere tú eres el culpable”. En este sentido el paciente no ha cambiado, pero muchos debemos seguir trabajando con ellos, pue-de que él acepte la propuesta de tratamiento, pero como la medicina no es una ciencia exacta y si no se logran los resultados esperados por él, por su médico, o su familia, un abogado amigo puede convencerlo/s para iniciar una demanda judicial, muchas veces, sin argumentos valederos, pero am-parándose en algunas ventajas jurídicas (actualmente en revisión) “inversión de la carga de prue-bas” litigar sin costas o a cargo del demandado etc.

Así puede iniciarse una demanda o un juicio y lo que ocurre muchas veces, que luego de la revisión de antecedentes, pruebas etc, puede ser calificado como ``litigiosidad indebida y todo termina allí. Pero desgraciadamente no termina allí para ese médico, que cree haber actuado correcta y dili-gentemente, haber hecho lo que científicamente tenía que hacer, de repente se encuentra ante una verdadera “vía crucis” entre juzgados, tratando de demostrar su bien obrar y si así fuera, ese médico ya no será el mismo, la sociedad, los colegas, quizás la familia no será la misma para él, los entretelones judiciales se terminan, el ser humano médico queda herido, ya no ve al paciente como un ser que necesita su sabiduría profesional, lo ve como un potencial enemigo y eso desgraciada-mente irá matando lentamente a ese médico abnegado, fiel a sus principios, pero la inescrupulosidad y las ambiciones desmedidas de esta sociedad claudicante de valores éticos, em-puja a los profesionales a ejercer una Medicina Defensiva, claro mucho mas cara y con las mis-mas faltas de garantía de una ciencia no exacta. Este recorte periodístico del diario El Territorio de Misiones de Diciembre de 2004, publica en una de sus páginas, las opiniones de médicos de la ciudad de Posadas. Volviendo a la pregunta inicial…

¿Cómo podemos evitar Juicios de mala praxis?

El consejo a todo médico es que; no se aleje jamás, de “los reglamentos o deberes a su cargo”, de los códigos de ética profesional, de los postulados científicos y del juramento hipocrático. Una forma práctica y fácil de evitar demandas sería; mantener siempre una muy buena relación médico-paciente. El médico debe ser atento, cordial, siempre presto a dar todo tipo de información y explicación cuantas veces sea necesaria, al paciente o a los familiares. Es su deber hacerlo, esta actitud será valorada y lo protegerá. Si ese médico alguna vez, se sintió omnipotente, sumamente seguro de sí mismo, infalible, perfecto, además de estar equivocado, este será el momento de rever y recapacitar esa actitud y humilde-mente, estar junto a los familiares ante el trance difícil que, por circunstancias, quizás ajenas al médico, lo involucra, por su profesión y por su acción.. La soberbia y prepotencia que el profesio-nal exhibe, la falta de información o explicación han sido, en nuestro medio, la principal causa de una demanda judicial, muchas veces inadecuada o indebida; dicho en otras palabras…se podía haber evitado, si el médico explicaba detenida y profundamente lo ocurrido. Si se mostró un poco humilde. El paciente o familiares, que no encuentra en el médico toda la información que solicitan, segura-mente lo buscarán en los estrados judiciales. Que no queden dudas. Este recorte periodístico, le propone al médico, lo que acabamos de recomendar, comunicación, hablar, explicar, dialogar y hasta preguntar si realmente ``entendió´´ lo que se le explicó. Este tema de la relación médico-paciente como factor de demanda, es una realidad, así lo ven los medios de información.

Entonces una sugerencia: todo lo informado y entendido por el paciente debe registrarse en un papel. Ese papel firmado y aclarado por el paciente o familiar se llama de distintas maneras, noso-tros lo conocemos como CONSENTIMIENTO INFORMADO. Claro, con esto, el médico NO debe creer que lo cubre de una eventual negligencia, impericia o im-prudencia, es simplemente la aceptación firmada por el paciente de lo que “él médico le explicó y él entendió”. En referencia a esto último, debemos decir y aconsejar que es de buena práctica, solicitarle al pa-ciente con sus familiares que lea detenidamente, en el consultorio y si está de acuerdo en un todo, lo firmen. Finalmente, se evitaran juicios de mala praxis, cuando; ponemos todos “los medios” científicos, al servicio del paciente, velamos por el celosos cumplimientos de los reglamentos científicos y éticos de nuestro accionar. Es decir; tratamos de hacer lo que debemos hacer y de la mejor manera po-sible. El médico que presencia un accidente… ¿Qué debe hacer? Comenzaremos diciendo que la condición de “médico” no se pierde sábado, domingo, en un estadio de fútbol, ni cuando vamos de viaje. Seguimos siendo médicos, por lo tanto las obligaciones profe-sionales viajan con nosotros. Por ejemplo, nos hallamos paseando plácidamente, admirando cuantas cosas pasan u ocurren a nuestro alrededor y de repente nos encontramos en medio de la escena de un accidente con una per-sona en el suelo con miles de curiosos y voluntariosos que tratan de socorrerlo o “hacer algo”, el médico en ese momento, puede optar por dos caminos; uno seguir caminando e ignorar la situación (rogando que nadie lo haya reconocido o filmado por ejemplo) y enterarse al día siguiente por un noticiero que ese ser humano que había visto, falleció. (problema de su propia conciencia, su ética etc). Podrá tratar de aliviar su conciencia aduciendo ¡no tenía un estetoscopio siquiera!. No tenía nada para ayudarlo. Ese médico debe saber, que para actuar como tal, no hacen falta muchas cosas, él actúa por presen-cia, pudiendo aliviar, tranquilizar, acompañar al paciente, Nadie le va a exigir más. Si se prueba esta falta de cumplimiento de eso postulados básicos y éticos… el juez podrá actuar de oficio, y acusar al médico de “abandono de persona”. Esa es la LEY. Esa son las reglas del juego de esta profesión, ¡piénsalo hay otras menos riesgosas! El otro camino es quedarse, identificarse ante la muchedumbre angustiada. Soy médico, por favor No lo toquen, calma, tranquilo, llamen una ambulancia por favor. El médico se preguntará, ¿qué voy hacer? NADA MAGNIFICO, solo su presencia BASTA. (del TITULO II Capítulo I de los MEDICOS Art. 19 ins. 2 Ley 17.132. (Obligaciones de los médicos) Evaluará su estado de conciencia, las heridas, fracturas, tratará de inmovilizarlo, controlará el pulso, mientras aguarda la llegada de una ambulancia, cuando llega, comprobará si viene un médico, so-lamente así delegará SU responsabilidad. Si fuera un enfermero, la OBLIGACIÓN es acompañar al enfermo, hasta entregárselo a otro médico u hospital. Solamente así, el médico ha cumplido con su NOBLE LEGADO, se preguntarán pero ... ¡que hizo?... nada, simplemente no abandonó al pa-ciente, a la persona. Esa es su obligación. Debemos recordar una frase del Profesor Dr. Avelino Serna Varela(**)

“La función de la Medicina es curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre”

El no cumplimiento de esta obligación médica ameritará una pena por abandono de persona. Para finalizar, repasemos los delitos que se le puede imputar al médico como PROFESIONAL, ne-gligencia, impericia, imprudencia y abandono de personas, además de los delitos comunes de toda persona normal. Otro papel que llenar…

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado es la documentación escrita, de la información brindada al paciente por su médico, puede ser una definición, otra; es la constancia escrita de que se ha establecido una relación medico-paciente, que se ha llegado a un entendi-miento por ambas partes y por el cual, el paciente autoriza al medico a llevar a cabo la propuesta terapéutica sugerida. Para rubricar este contrato, se deberán cumplir, requisitos fundamentales como los que se mencio-nan;

1. Diagnóstico. El médico luego de haber realizado todos los pasos clínicos, interrogatorio, examen físico, evaluación de los exámenes complementarios, seguramente arribe a un dia-gnóstico de certeza (relativo o no) debiendo decidir una conducta de tratamiento, que para nuestro caso, será una intervención quirúrgica. Así se lo comunicará al paciente.

2. Comunicación. El médico comunicará al paciente, su criterio para tratar esta patología por medio de una cirugía, informándole también si hubiera otras alternativas terapéuticas. El pa-ciente capaz, es el único que decide

3. Explicaciones. Es la información mas detallada a cerca del caso puntual. En que consiste el tratamiento quirúrgico propuesto, detallándosele los pasos principales si fuera necesario, explicarles los riesgos de vida de esas intervenciones, informar cuales pueden ser las proba-bles complicaciones y secuelas de acuerdo a la magnitud de la intervención.

4. Diálogo. Justamente lo contrario al monólogo, se deberá establecer una conversación, (dia-logo) donde el paciente también debe opinar o solicitar mayor detalles o precisiones, no de-berán quedar dudas, pues será él, quien tomará la decisión final.

5. Interpretación.. El paciente debe haber interpretado perfectamente, lo explicado por el doc-tor. Se debe usar el lenguaje acorde a la cultura o nivel de compresión del enfermo. No se usará el lenguaje técnico médico.

6. El consentimiento está impreso en un papel común, que lo brindará al paciente para que lo lea y le pregunte a cerca de algo que no pudiera interpretar.

7. Finalmente si el paciente interpretó correctamente lo explicado por su médico, deberá fir-marlo juntamente con un tercero responsable.

¿A QUIÉN SIRVE EL CONSENTIMIENTO? Al médico. ¿QUÉ SIGNIFICADO TIENE? Que el paciente capaz, ha interpretado perfectamente la propuesta terapéutica, los riesgos de la intervención, complicaciones y secuelas, le ha autorizado a tomar decisiones si halla patologías aso-ciadas que deben tratarse en el mismo acto, a utilizar sangre, medicamentos y realizar biopsias. ¿QUÉ IMPORTANCIA LEGAL? A través de él, el paciente autoriza al médico “a prestar sus servicio” es decir legaliza una relación contractual. Con obligaciones para ambas partes. Sin autorización la relación es extracontractual. Ya sabemos que el contrato médico es de “medios” no de resultados (salvo excepciones) ¿QUÉ NO PREVIENE? Que el médico no cumpla con los postulados básicos de las ciencias médicas. No previene la im-putación por negligencia, impericia, imprudencia ni abandono de persona. ¿QUÉ SUCEDE SI NO FIRMA? Está en su derecho, a principio de siglo se dijo que “toda persona siendo adulta y de fundado razonamiento, tiene el derecho a determinar que debe hacerse con su propio cuerpo”.

El profesional no deberá intervenir. La ley 17.132 art. 19, 3 dice “respetar la voluntad del paciente en cuanto a internarse o tratarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidente, tentativas de suicidio o delitos”(sic). Claro; el profesional debe explicar detalladamente, las consecuencias nefastas para su salud, que puede tener su decisión de retrasar o rechazar la terapéutica ofrecida. Si a pesar de toda la información detallada que se le brindó, se niega al tratamiento, corresponde a otra figura legal, actualmente, denominada “rechazo terapéutico”. Esta decisión debe quedar asen-tado en: Libro de Guardia, en la Historia Clínica, ficha médica, o últimamente en un Acta labrado “in situ”, eso sí… firmado por el paciente, un familiar y de por lo menos dos profesionales. Mejor si esta situación se le comunica al Juez. ¿QUIÉN PUEDE AUTORIZAR EL CONSENTIMIENTO? Toda persona capaz, adulta con facultades mentales normales. ¿CUÉNDO NO TIENE VALIDEZ? Cuando la persona es incapaz: persona por nacer, pródigo, drogadicto, disminuidos mentales. INCAPACES CIVILES:

1. Ebrio habitual. 2. Demente. 3. Menor impúber. (< de 14 años) 4. Sordomudo. 5. Menor adulto. (14 a 21 años)

El consentimiento informado es “conveniente” en cirugías de pequeño riesgo pero “obligatorio” en tratamientos de riesgo para la vida, amputaciones y transplantes de órganos. Mejor si es firmado, aunque puede ser verbal. EXIMISIÓN DEL CONSENTIMIENTO. 1.- Obligaciones impuestas por Salud Pública. Vacunaciones, certificados prenupcial o de ingreso a la enseñanza, denuncia obligatorias de enfermedades. Internación de enfermos mentales. 2.- Cuando la información a cerca de la gravedad de la enfermedad podría provocar reacciones no deseadas en el enfermo. Si se deberá decir la “verdad” al familiar directo. 3.- En caso de URGENCIAS, cuando razones médicas puedan justificar la premura del tratamiento. Cuando el cuadro constituye una “amenaza para la vida” deberá actuar aún sin consentimiento. Le ampara al profesional el Art. 34 del Código Penal…”no es punible quien causare un mal para evitar otro mayor al que ha sido extraño y en cumplimiento de su deber o cargo….” El médico puede hallarse ante situaciones de negación total y científicamente injustificadas, a su entender y en el afán de evitar un mal mayor, lo lleve a actuar sin consentimiento, ante una patolo-gía que NO ponía en riesgo la vida, ante esto, es aconsejable, tomarse unos minutos para poner en conocimiento de esta situación al juez de turno. En los casos de menores, podrán firmar el consentimiento los padres, tutores, cuidadores o el juez de menores, siempre y cuanto el cuadro “NO constituya amenaza para la vida” de lo contrario debe-rá actuar. APOSTILLAS LEGALES. ☺ El consentimiento informado puede ser aceptado o denegado; pero la decisión del paciente, deberá ser libre, voluntaria y escrita” ☺ El consentimiento no tiene validez, cuando fue firmado bajo cualquier tipo de presión, coacción por el simple hecho de completar requisitos exigidos en la Administración.” ☺ No se trata de “rellenar” un papel más. ☺ Debe entenderse, que para que sea legal, el médico tuvo que haber dialogado, explicado detalladamente los pro y contra del plan terapéutico ofrecido, el paciente haber entendido perfectamente y luego libremente decidido..-“en casos de urgencias actuar; luego informar” . sin consentimiento puede ser demandado, aunque haya sido diligente en su accionar médico”

´´… en este ambiente todo debe estar previsto, todo debe ser perfecto si es posible, ellos no tienen inten-ción de dañar, pero puede ocurrir … va a ser muy difícil que la ley lo comprenda, el médico inicia una verdadera vía crucis”

ASPECTOS LEGALES DE UNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA

El acto o asistencia médica, puede terminar de dos maneras; uno, a través de una prescripción médica, cuando considera que, el tratamiento para la enfermedad, por la cual consulta el enfermo, será médico o la otra alternativa seguramente será, a través de una intervención quirúrgica. Es sabido que todo acto médico lleva implícito responsabilidad, pero para el común de la gente, parecería que el cirujano es el que más debería tenerla. Este pensamiento puede deberse a varias causas, pero la mas importante estaría vinculado al hecho, que el accionar del cirujano a través de la operación, engendra temores en el paciente, a veces irascibles y podría deberse a que la cirugía es una situación distinta al de recibir una receta o prescripción, entonces, se le exige al cirujano mayor cuidado y responsabilidad que a aquel que prescribe un medicamento, aún cuanto este puede ser tan letal como una cirugía.

¿Cómo debería actuar el cirujano? Cuando el médico informa al paciente, que el único o el más conveniente de los tratamientos, para la enfer-medad que lo afecta es la operación, engendra un miedo razonable, pues seguramente tiene informaciones diversas a cerca de la cirugía, comentarios que a veces perjudican mas que la intervención misma, pues lo predispone negativamente, hace demorar la decisión del enfermo, lo que influye desfavorablemente tanto, para la operación como para la evolución de la patología. Para vencer este primer obstáculo, el médico deberá emplear el arma mas efectiva para disuadir ese pensa-miento que es; la información.

Primero; comunica los resultados clínicos hallados, sugiriéndole el tratamiento quirurgico como al-ternativa para curar su padecimiento, luego informará detalladamente, con lenguaje sencillo para el paciente, en que consiste la misma, tipo de anestesia que utilizará, probables complicaciones, ries-gos y secuelas inherentes a la patología.

Le propondrá que le pregunte y evacue todas las dudas que pudiera tener, la información que posee, las posibilidades de éxito o fracaso, el tiempo estimado de recuperación.

La información es uno de los pasos fundamentales que podría evitar una demanda judicial El paciente debe llegar a la cirugía, contando con toda la información necesaria para estar convenci-

do, que la propuesta de su médico de confianza a sido la correcta para aliviar su mal, pero también se le informó perfectamente de los riesgos inherentes a la intervención quirúrgica y que ninguna de és-tas; “es algo sencillo”, “una pavadita” como le dijo la vecina, toda intervención tiene sus riesgos; puede ser menor o mayor, depende de la patología. Esto viene a colación, de un requisito y obliga-

ción médica a cumplimentarse, antes de llevarse a cabo cualquier acto quirúrgico programado que es; la rúbrica del consentimiento informado. (ampliar este tema en páginas anteriores).

Una vez concluido este acto, se inician los preparativos para la operación. Cuando llega ese momento, el médico-cirujano debe concentrar toda su sabiduría, experiencias y fe

para llevar adelante un emprendimiento único como es “penetrar en los tejidos vivos de tu crea-ción, tu hijo, mi hermano”´ decía George Higgins,… operar al enfermo y para eso deberá recordar estos mandamientos;

Debe cumplir y hacer cumplir estrictamente los reglamentos, postulados y principios de las ciencias médicas y de la cirugía, no debe descuidar nada, la oportunidad es única.

Debe tener presente los delitos, por los cuales puede ser acusado, negligencia, impericia o impru-dencia.

Recordará, que se le podrá pedir la documentación de su acción, esto es, demostrar, que en todo momento su accionar fue diligente. (Inversión de la carga de las pruebas).

Debe esperar que termine el acto quirúrgico para dar el primer informe a los familiares. Muchas veces el cirujano cree que su responsabilidad ha terminado cuando dio la última puntada en

la sutura. No es así, debe esperar que el anestesista y todo el equipo den el visto bueno. La información a los familiares, debe ser de la misma manera que el consentimiento informado, ve-

raz, sencilla, con los detalles que pudieran ilustrar mejor el acto quirúrgico. No se debe prometer resultados ni antes ni después de la cirugía, solo, que se pondrán todos los me-

dios científicamente necesarios, para lograr el mejor resultado. El cirujano es el responsable del equipo. La mayoría de las veces cuenta con anestesista y cirujanos

ayudantes que conforman un equipo, que el paciente puede o no conocerlo profesionalmente. Existe un principio de confianza, por el cual el cirujano confía en la responsabilidad de cada uno de ellos, no puede tener responsabilidad sobre su colega como por un subalterno, enfermero por ejemplo. Aduce este principio, a que el cirujano no puede controlar los elementos y cada acción de los distin-tos profesionales que actúan en un acto operatorio y a su vez ser cuidadoso del acto en sí que está por realizar.

Cada uno será responsable de su accionar y debe ser tan diligente como el cirujano. Un ejemplo muy frecuente es, la quemadura del paciente por la plancha del electrobisturí, el enfer-

mero de quirófano, es quien debe supervisar, con anterioridad al acto, el normal funcionamiento de ellos, parece obvio que al cirujano se lo excluya de esa responsabilidad directa.

En nuestro país parecería que ya hay consenso jurídico, respecto a este tema. El cirujano también cuenta con un “documento” de su accionar durante el acto quirúrgico, es el Pro-

tocolo Quirúrgico que lo debe realizar personalmente cuando terminó la intervención. En el se detallan los pasos técnicos de la cirugía y todos los tejidos que fueron extirpados, programa-

dos o no. Al final lo firmará. Tiene el mismo valor legal que la Historia Clínica. El cirujano debe controlar el postoperatorio, así su paciente este en U.T.I. o Sala de Recuperación, su

responsabilidad no desaparece en estas circunstancias.

LOCURA al VOLANTE Vs. RELACION MEDICO-PACIENTE Para meditar Una trágica historia para los médicos comienza a escribirse en la primavera de 1999. El lector se preguntará la relación del título de este capítulo y el médico. Trataré de explicar lo que sucedió y al final la razón del título de este capítulo, seguramente la modificará Ud. En aquella época, a través de todos los medios se publicaban los resultados estadísticos de estudios sobre causales de muerte en nuestro país y como en esos tiempos nos hicieron creer o nos convenía creer que “estábamos en el primer mundo” ( un peso valía un dólar ???) nos costaba creer que estábamos primeros en el ranking de muertes por accidentes de tránsito, cifras estas, hasta cuatro veces mas elevadas que los países del “primer mundo”.

No lo podíamos creer. Las cifras de aquel entonces, eran... 10.000 muertes por año, lo que significaba 30 muertes diarias. En ese tiempo, la crónica diaria ofrecía fotos desgarradoras y título rimbombante, a cerca de la última tragedia, otra mas, decían los medios periodísticos y se referían... “ a que en circunstancia que “chicos alegres o intrépidos” se hallaban realizando una “picada automovilística” en plena Avenida x x en horas de la madrugada, envisten a un inocente autito que circulaba plácidamente en el mismo sentido, arro-jando como resultado la muerte de dos jóvenes chicas etc etc....u otro caso similar de Locura al volante; mató a mama y su pequeño bebe !!! entonces ... el pueblo, con razón horrorizado ante estos sucesos de irresponsabilidad extrema y desprecio total por la vida del prójimo; alzó su voz !!! Reclamaban justicia !.. mano dura para esos imprudentes ¡. Y la voz del pueblo llegó donde deben llegar los reclamos, al Congreso de la Nación, allí los Legisladores debían tomar cartas en el asunto. Debía existir una Ley, que castigue a estos irresponsables. Había una Ley, pero... basada en la evidencia, nadie la temía u obedecía, otros dijeron es muy benevolente, muy blanda. Así fue que pensaron modificar las penas contempladas en los artículos 84, 94, 189, 196 y 203 del Código Penal. Entonces sucedió que apresurada-mente se promulgó una Ley que elevaba las penas correspondientes a los artículos mencionados. De esta manera el Poder Ejecutivo y el Legislativo creían dar una respuesta justa a los pedidos también justos de la Sociedad, y ambos quedaban conformes, pero el Gobierno de aquel entonces, creía ser el mas beneficiado con ésta, ya que se estaba en víspera de ELECCIO-NES y se propugnaba por la re-re-elección del Presidente y con esta medi-da “justa” se auguraba un masivo apoyo. Pero, ¿cuál sería el daño que se le asestaba al médico o a la relación mé-dico-paciente? Explicar no es tarea sencilla. Los médicos somos reacios a entender temas judiciales. Muchos creen que las leyes se aplican “a los otros”. Tratando de simplificar lo máximo posible, sin apartarnos de lo lógico y tratando no invadir terrenos reser-vados exclusivamente a la esfera de la Ley, podemos decir que antes de la reforma al Código Penal aproba-da en Octubre de l999, los delitos culposo dentro de los cuales están encuadrados los delitos médicos, se sustanciaban en la órbita del Fuero Correccional pero, modificación de por medio pasaban ahora al Fue-ro Criminal. Esto significa, que los delitos médicos serán analizados por Jueces que también se encargan de sentenciar delitos criminales, siendo la mayoría productos del accionar doloso, y no como el error médico; que jamás puede ser premeditado. Entonces, con esta modificación su expediente, pasará a engrosar la lista de otros de carácter criminoso y esperar ser tratado. La figura que observamos a la derecha, es la portada de la revista El MERCURIO de la Salud, periódico mensual de distribución gratuita editada en Capital Federal (*) donde se puede hallar un informe especial desde distintos puntos de vista del tema referente a la Reforma del Código Penal del año 1999. El otro inconveniente que surge aquí es que; mientras dure la SUSTANCIACIÓN del proceso que culminará con la remisión del caso a juicio o no, el Medico puede ser privado de su libertad. Dicho en otras palabras puede ir a esperar ese paso procesal en la CARCEL. Aquí dependerá exclusivamente del Juez, amparándose, que su accionar corresponde a lo normado en los artículos 312 y concordante del Código Procesal Penal de la Nación. Esto traerá aparejado un “miedo” lógico ya que puede el médico puede ser privado de su libertad hasta que la justicia se expida. La premura y a nuestro modesto entender, la no previsión de los aspectos negativos que acarrearían en otros estratos sociales, esta modificatoria del Código, va provocar o me animo a decir YA provoca en los médicos, el deterioro de la relación médico-paciente, pues este último será visto por el galeno como un potencial “enemigo” si las cosas no salen como el desea.

¿Preso… yo?:

La Medicina al no ser una Ciencia Exacta, la probabilidad de ir a la cárcel actualmente, es mas probable, aunque después recupere la libertad. Aquí debemos aclarar, el daño que se provoca a un médico, el solo hecho de estar deteni-dos por causa inherentes a su profesión, es gravísimo, tanto en el ámbito social, profesio-nal y familiar. Los medios se preocupan por informar la noticia, después no le dan la mis-ma repercusión si el médico fue absuelto de cargo y culpa, eso no le interesa a nadie, no vende, pero el médico quedó destrozado y deberá seguir ejerciendo su profesión contando con el único apoyo; el de su conciencia tranquila. Los artículos que han sido pasibles de reforma son el 84, 94, 184, 196 y 203 del C. P. y a título in-formativo sus textos son los siguientes:

Los artículos 189, 196 y 203 se refieren a la elevación de las penas para los delitos que provocaron incen-dios u otros estragos, descarrilamientos, naufragios etc. COLABORACIÓN (*) RUSSO, Gerardo. Profesor Cátedra Medicina Legal y Toxicología. Facultad Medicina. UNNE. (**) SERNA VARELA, Avelino. Profesor Catedrático Medicina Interna y Oncólogo. Universidades de Santiago de Compostela y Complutense de Madrid

APENDICE. CONSEJOS DE ESCULAPIO (ASCLÉPIOS)

La vigencia de la medicina antigua Esculapio, según la mitología griega era el Dios de la Medicina, hijo de Apolo y Coronis una mujer mortal, Homero en su Ilíada lo consideraba un hombre. Vivió en el Siglo I A. C. curaba con la ayuda de “médicos” o “sacerdotes” mientras el paciente estaba dormido. En nombre de él se han construido Templos a lo largo de toda la región Mediterránea, que atraía a miles de pacientes con ansias de curas milagrosas. En el patio de uno de esos tem-plos, había víboras amarillas no venenosas que lamían las heridas de los enfermos, de allí el símbolo médico, el bastón de Esculapio y la víbora enroscada. ¿Quieres ser médico hijo mío?

Aspiración ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. Deseas que los hombres te tengan por un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?

Artículo 1º. Sustituyese el artículo 84 del C. P .por el siguiente texto: Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco a diez años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o del los deberes a su cargo, causare a otro la muerte. El mínimo de la pena se elevará a dos años si fueren más de una las víctimas fatales o si el hecho hubiere sido ocasionado por la conducción imprudente, negligente inexperta o antirreglamentaria de un vehículo automotor. Artículo 2º.- Sustituyese el artículo 94 del C. P. por el siguiente texto: Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación espe-cial por uno a cuatro años el que por imprudencia, negligencia, por impericia en su arte o profesión o inob-servancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo, acusare a otro un daño en el cuerpo o en la sa-lud.

Tendrás que renunciar a la vida privada: mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará siempre abierta a todos. A toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación y ya no tendrás horas para dedicar a tu familia, a la amistad ó al estudio. Ya NO te pertenecerás. Los pobres acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia, pero los ricos te ten-drán como un esclavo encargado de remediar sus excesos y ya sea por una indigestión o porque están acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud, pues estiman muchísimo su persona. Tienes fe en tu trabajo para conquistarte reputación pero ten presente que te juzgarán, no por tu ciencia: sino por las cualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. No cuentes con agradecimientos: cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez. Si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro, te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos. No bien está convaleciente, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodiga-do, se enfada y te denigra. Cuanto más egoísta son los hombres, mas solicitud exigen. Te compadezco si tienes afán por la belleza: verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana, todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tus oídos contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecerá para ti. Las verás por las mañanas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores, olvidando sobre los muebles, parte de sus atractivos. Tu oficio será para ti túnica de Neso (*). En las calles, en los banquetes, en los teatros, en tú cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital; una asamblea de individuos que se quejan. Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sordos, sea por interés o por orgullo. La conciencia de aliviar males te sostendrá en tus fatigas, pero dudarás si es acertado hacer que si-gan viviendo hombres atacados de un mal incurable, niños enfermizos que ninguna probabilidad tienen de ser felices y que transmitirán su triste vida a seres que serán más miserables aún. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o niños deformes vendrá una guerra que destruirá a los más sanos y robustos de la ciudad. Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a débiles y enviar a los fuertes a la muerte. Piénsalo bien mientras estás a tiempo, pero si indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud, si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, si tienes un alma lo bastante estoica para sa-tisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quién ocultas la

llegada de la muerte; si ansías comprender al hombre, penetrar en todo lo trágico de su destino.... Hazte Médico HIJO Mío!! (*)La túnica de Neso en la mitología griega, éste era un famoso centauro, herido de muerte por raptar a Deyanira, su túnica se manchó de sangre y sería el símbolo de fidelidad de su esposo Hera-cles. Cuando Deyanira descubrió la infidelidad le tiró la túnica a su esposo y se fue muriendo lenta y penosamente. Me permito concluir esta celebre y milenaria escritura filosófica, con una frase nada filosófica pero real y adaptada a esta cita

“Cualquier semejanza con la vida actual del médico, no es pura coincidencia ”

Dr. Mario Rodríguez.

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