MANUAL DE ENFERMERIA.

“Nociones sobre Examen Físico para estudiantes de Licenciatura

en Enfermería.”

Autor: Dr.C. Rafael René Suárez Fuentes

Profesor Titular

Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García.

Ciudad de La Habana.

2008

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Índice:

Páginas:

1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Métodos para el Examen Físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. Material y equipo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4. Precauciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-7

5. Partes del Examen Físico. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 8

6. Examen Físico General. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. 9-11

7. Examen Físico Regional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12-17

8. Examen Físico por Sistemas y Aparatos. . . . . . . . . . . . . . 17-25

9. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

10. Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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Introducción.

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a

fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la

enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o

instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico,

estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados.

Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de

Licenciatura en Enfermería como parte de sus Competencia y

Desempeño, por lo que deberá tener nociones elementales o básicas

que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido.

Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su

inmensa mayoría presentan dificultades en la realización del mismo.

Por ello me propuse la elaboración de este Material de Apoyo a

manera de Manual, ofreciéndoles elementos básicos que les permitan

realizar el Examen Físico a los pacientes, no profundizándose en

aspectos del mismo, de interés para el personal medico.

El Autor.

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Métodos para el Examen Físico.

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración

clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación,

complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria, y

si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando mas

con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y

movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de

algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia

comunicación, ejemplo: boca y fauces.

Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,

consistencia, forma, tamaño ,situación y movimientos de la región

explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y

vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las

manos.

Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos

acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la

superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la

superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose

de un martillo especial.

Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la

audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo,

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ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en

el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o

finalmente por cualquier otra causa.

Material y equipo:

Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de

algunos materiales y equipos:

Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato

Respiratorio como Cardiovascular, así como los ruidos

hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.

Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial

(T.A.).

Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.

Depresor: para el examen de la cavidad bucal.

Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la

región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura,

etc.

Parabán: Para cuidar la privacidad del paciente.

Sábana: Para guardar el pudor y cuidar la privacidad del

paciente.

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Precauciones:

1. Crear todas las condiciones previamente:

Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las

condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del

local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante

el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el

examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo a

emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del

mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el

estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca,

se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos

vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe,

entonces recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al

propio paciente.

2. Tener en cuenta el estado del paciente:

Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente

que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos

manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el

examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante

coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un

proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo

cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.

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3. Garantizar la privacidad del paciente:

Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando

exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan,

debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando así la

privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al

paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una

habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la

precaución de evacuar de la habitación a todas aquellas personas

ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada,

haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario.

4. Respetar el pudor del paciente:

Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la

exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de

una sabana, para ir cubriendo con esta ultima, las partes que no se

examinan en el momento.

5. Mantener al paciente lo mas ligero posible de ropas:

El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor

accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que

la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración,

pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen

físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente

que se ponga una ropa mas holgada que facilite la exploración.

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6. Garantizar la adecuada iluminación:

Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el

local o habitación en que se realizara el examen físico, bien sea

natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre

quedar a nuestras espaldas.

7. Evitar las corrientes de aire:

Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de

aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizara el

examen físico, sobretodo cuando se trate de niños pequeños o adultos

mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el

aire acondicionado o apagando el ventilador.

8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:

Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la

movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras y

procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive,

el vomito.

9. Seguir el orden céfalo – caudal:

Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son

mas limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos

seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por

alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos

las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de

no hacerlo constituye una violación importante de principios.

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Partes del Examen Físico:

Consta de 3 partes a saber:

1. Examen Físico General.(Aspectos a examinar):

Constitución.

Deambulación.

Decúbito.

Marcha.

Peso y Talla.

Fascie.

Faneras (pelos y unas).

Piel. (coloración).

Circulación colateral.

Tejido Celular Subcutáneo. (T.C.S.).

Temperatura.

2. Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):

Cabeza.

Cuello.

Tórax.

Abdomen.

Columna vertebral.

Extremidades.

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3. Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):

Sistema Respiratorio.

Sistema Cardiovascular.

Sistema Digestivo.

Sistema Hemolinfopoyético.

Sistema Endocrino.

Sistema Osteomioarticular.

Sistema Genitourinario.

Sistema Nervioso.

Examen Físico General.

Patrón Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad,

fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno.

Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y

distribución normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no

lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No

manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido

Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso

habitual: 172 libras. Peso actual; 168 libras. Talla: 171 cms.

Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la

inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:

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A). Constitución: El individuo puede ser:

Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas

y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.

Normo líneos: Son bien proporcionados.

Longilineo: Desarrollo desproporcionado de los miembros ,y el

tronco pequeño.

B). Deambulacion:

Deambula sin dificultad.

Deambula con dificultad.

No deambula. (sillón, camilla).

C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:

Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).

Decúbito ventral o prono. (acostado boca abajo).

Decúbito lateral. (derecho o izquierdo).

El decúbito puede ser también:

Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con

tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama,

o hacia cualquier otro lado. Se mantiene en la posición en que se

le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos

en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin

fuerzas o extremadamente debilitado.

Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia

voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se

modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

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D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades

del Sistema Nervioso . Se debe observar no solo el modo de caminar,

sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la

actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadañante, marcha atáxica,

marcha cerebelosa, etc.

E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial

o fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:

Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.

Sistema Cardiovascular: fascie aórtica, etc.

Sistema Digestivo: fascie hepática, etc.

etc.

F). Coloración de la piel: Varía en dependencia de la edad, raza, sexo,

y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar:

palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas

acrómicas, cianosis, ictericia, etc.

G). Faneras:

Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y

calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo,

cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis.

Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia,

crecimiento y color. Puede haber: Onicofagia (se come las uñas),

Onicodistrofia (deformidades en las uñas), Onicomicosis (hongos

en las uñas).

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H). Circulación colateral: Cuando existe un obstáculo por obstrucción,

compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los

grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se

anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en

un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta

dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de

los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida

por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.

I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en él se encuentra el

tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su

peso normal o si está delgado por haber disminuido o desaparecido su

panículo, o por el contrario, si está obeso por haber aumentado el

mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:

Edemas: Si el líquido que ocupa los espacios intersticiales se

encuentra patológicamente aumentado. (Edema cardiaco, renal,

nutricional, etc.).

Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado

por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No

deja godet, se acompaña de sequedad y descamación de la piel,

fragilidad y escasez de pelos.

Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo

determinando la deformidad y aumento de volumen de la región,

es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la

palpación.

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J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en

los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser:

Normal: entre 35oC. –36,8oc.

Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.

Hipertermia: 38 oC y más.

K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente

cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al

paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos

recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y

descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera

su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al

paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a

tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al

tallímetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su

superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que

bajarse y volver a subir a la pesa.

Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente

este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones

unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa.

La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde

cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada.

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Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el

peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las

diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en

relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

Examen Físico Regional.

Patrón Normal:

Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.

Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los

movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación.

Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente.

No ingurgitación yugular. No adenopatías. Pulso carotideo

presente.

Tórax: De aspecto y configuración normal.

Mamas: Sin alteraciones.

Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado),

depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de

tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No

visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos

Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Columna vertebral: Sin alteraciones.

Región glútea: Sin alteraciones.

Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.

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A) Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos mas

importantes a tener en cuenta son: La posición y los

movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así

como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos

tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las

mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas,

cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos,

además las pestañas y las cejas. En la nariz notaremos su

aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el

conducto auditivo externo.

B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición,

movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones

parótidas, submaxilares y sublinguales, así como la región

supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su

forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los

órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza

con el tronco, en esta región se hallan otras de suma

importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y

paratiroides y numerosos ganglios (preauriculares,

retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares,

carotideos y supraclaviculares. Presencia o no de resalto larigeo

– traqueal.

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C) Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si

existen alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso,

raquítico, infundibuliforme, etc., o alteraciones parciales del

tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos

explorar igualmente las mamas: En la inspección (si son

simétricas, características de la piel de las mismas, así como

cualquier alteración que exista tanto en el pezón, como en la

areola.)A la palpación (debemos dividir en 4 cuadrantes: superior

externo, superior interno, inferior interno e inferior externo;

llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a

favor de las manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro

terminando en el pezón. Debemos tener presente que

conjuntamente con la palpación de las mamas, debemos hacerlo

también en las regiones axilares buscando la presencia de

adenopatías.

D) Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4

métodos de la exploración clínica:

Inspección: En la configuración debemos observar si esta

distendido o excavado (de manera localizada o

generalizada). La presencia de vergetures, si existe

circulación colateral (tipo y dirección).Si hay cicatrices.

Ombligo (ulceras, hernias eventraciones). Si sigue los

movimientos respiratorios y el golpe de tos.

Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir

imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:

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1. Región o fosa iliaca izquierda.

2. Flanco izquierdo.

3. Hipocondrio izquierdo.

4. Epigastrio.

5. Hipocondrio derecho.

6. Flanco derecho.

7. Región o fosa iliaca derecha.

8. Hipogastrio.

9. Mesogastrio.

Límites internos de la cavidad abdominal son:

• por arriba: la cúpula diafragmática

• por debajo: el estrecho superior de la pelvis

• por detrás: la columna lumbar

• por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha,

la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido

celular subcutáneo y piel.

Límites externos del abdomen son:

• por arriba, el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides

hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea

toracoabdominal.

• por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende

desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la

cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este

límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar

simultáneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide

de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano.

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Zonas del abdomen:

• Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que partan

del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen

hasta los extremos anteriores de las costillas X.

• Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que una la

costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal

inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca

anterosuperior.

Anatomía clínica del abdomen,

Zonas, formadas por verdaderos cuadrantes a expensas del trazado

de dos líneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que

se cruzan exactamente en el ombligo.

Epigastrio

• Lóbulo izquierdo del hígado

• Una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo,

el antro y el píloro

• Epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los

conductos cístico y colédoco

• Hiatos de Winslow

• Segunda y tercera porciones del duodeno

• Páncreas

• Arteria mesentérica superior

• Plexo solar

• Columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.

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Hipocondrio derecho

• Lóbulo derecho del hígado

• Fondo de la vesícula biliar

• Parte del colon transverso y

• ángulo hepático

• Extremidad superior del riñon derecho y cápsula suprarrenal.

Hipocondrio izquierdo

• Lóbulo izquierdo del hígado

• Tuberosidad mayor gástrica

• Cardias

• Epiplón gastrosplénico

• Bazo

• Extremidad superior del riñon izquierdo y cápsula suprarrenal

• Pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico

• Asas del yeyuno

• Cola del páncreas.

Mesogastrio o zona umbilical

• Epiplón mayor

• Porción baja gástrica

• Cólon transverso

• Asas del intestino delgado

• Mesenterio

• Cava y Aorta.

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Flanco izquierdo

• Parte del intestino delgado

• Colon izquierdo.

Flanco derecho

• Parte del intestino delgado

• Colon derecho.

Hipogastrio

• Epiplón mayor

• Parte del intestino delgado

• Vejiga y uréter

• Útero en la mujer.

Fosa iliaca izquierda

• Sigmoides

• Porción baja del colon descendente

• Asas delgadas

• Genitales en la mujer

• Vasos iliacos

• Psoas.

Fosa iliaca derecha

• Ciego

• Apéndice

• Asas delgadas

• Psoas

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• Genitales en la mujer

• Uréter

• Vasos iliacos.

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia

• Inspección

• Auscultación

• Percusión

• Palpación superficial y palpación profunda.

Algunas orientaciones generales

• Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos

intestinales, que habitualmente son de tono alto

• Realice siempre primero la palpación superficial y luego la palpación

profunda

• La percusión y la palpación pueden combinarse

• Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por

ambos métodos

– Ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y

después pálpelo.

• La vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la persona que orine,

así nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un

embarazo, una tumoración o un quiste.

• La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o

dorsal).

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• El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que

el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza

colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo

nivel.

• los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el

tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores

extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo físico,

y por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal

• Coloque una pequeña almohada en la cabeza de manera que la

sitúe al mismo nivel del tórax y evite la extensión del cuello, pero

que no provoque su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las

rodillas, para una relajación más completa.

• El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho,

porque muchas de las técnicas especiales del examen se relacionan

con el hígado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la

mano derecha colocado él de este lado, facilita la maniobra.

• Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si hay algún área

abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben

examinarse último.

• Si no hay dolor preciso, un método de examen sistemático pudiera

ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de

espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo,

hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco

derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la región

umbilical y asi, se habrá recorrido en primera instancia todo el

abdomen.

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• Otra variante de método sistemático de examen, empleado para la

palpación es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca

izquierda, se sube también por el vacío o flanco izquierdo al

hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a

palpar el mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamos

por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se

palpa el hipogastrio

La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación

momomanual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se

realiza una palpación superficial y posteriormente una mas profunda.

Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida,

no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por

lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender

por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y

mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la

fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos

alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus

características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad,

movilidad y consistencia.

Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo

excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos

abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza

mas o menos sólida de las vísceras intra - abdominales. Al

realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o

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Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico o

gases a otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del

peritoneo.

Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensión o

por una relativa densificación de las vísceras huecas.

Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran

tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación

manifiesta de una víscera hueca, o al aumento de tamaño de las

vísceras normalmente macizas, o también, a la formación de tejido

tumoral a cualquier nivel del abdomen.

E). Columna vertebral:

Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los

brazos colgantes, en un local con buena iluminación.

Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y

pelviana (en busca de asimetría), aumento o disminución de la

cifosis dorsal (convexidad posterior). Observaremos si los

hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas

hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus

incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si

es mas marcado o no el pliegue glúteo de un lado.

Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y

observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que

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Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar

las pequeñas eminencias óseas que se encuentran a lo largo de

la misma( apófisis espinosas), e imprimiéndole movimientos

laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente

realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre

dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de

la línea media (punto de emergencia de las raíces),

comprobando si hay dolor o no. Finalmente se procederá a la

palpación de los músculos paravertebrales, comprobándose el

grado de espasticidad que puedan tener.

F). Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por

inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.

G). Extremidades:

A). Superiores:

Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición,

trofismo muscular y óseo.

Manos: forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.

Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.

Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas):

actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial,

movimientos activos y pasivos.

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B). Inferiores:

Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición,

trofismo muscular y óseo.

Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y

humedad.

Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.

Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas):

actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa

sinovial, movimientos activos y pasivos.

Examen Físico por Sistemas y Aparatos.

I. Sistema Respiratorio.

Patrón Normal:

Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.

Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica

mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales

conservadas.

Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No

estertores.

Inspección:

Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias

musculares, edemas, circulación colateral, etc.).

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Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas:

abovedamientos depresiones, etc.)

Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc.).

Palpación:

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección.,

añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácica e

intensidad de las vibraciones vocales.

Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor

provocado y comprobar el dolor espontáneo, precisando sus

características.

Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en

el adulto. Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos

valernos de la maniobra Vértice – Base, para ello:

Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases

pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea

media vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los

extremos de los otros dedos alcanzan la línea media axilar.

Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante

la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol

traqueo bronquial hasta el pulmón. Pueden estar: Aumentadas

(Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc.);

Disminuidas (por aumento de grosor de la pared torácica,

obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc.);

Abolidas (Grandes derrames pleurales, etc.); Conservadas (en

procesos patológicos poco extensos, etc.).

28

Percusión:

Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio

intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos

pulmonares.

En la Sonoridad pulmonar puede haber:

Hipersonoridad (Se debe al aumento del contenido aéreo del

pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la

percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares.

Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de

la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases

a gran tensión.

Auscultación:

A). Ruidos respiratorios normales:

Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla

escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por

un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido

provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite

aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

B). Ruidos Adventicios o Sobre agregados:

Estertores:

1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:

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Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los

estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso

calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme.

Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial

en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes

o por espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar

violentamente por la hendidura de una puerta.

Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:

Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes

alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la

inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento

de las paredes alveolares colapsadas.

Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de

aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de

estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.

II. Sistema Cardiovascular.

Patrón Normal:

Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable.

No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto.

Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.

Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardiaca dentro

de límites normales.

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Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No

soplos. T.A. 120/80 mm Hg.

Focos de auscultación:

Focos de la base:

Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.

Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.

Focos de la punta:

Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).

Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la línea media

clavicular.)

III. Sistema Digestivo.

Patrón normal:

Boca: labios (de coloración normal, no desviación de las

comisuras labiales), mucosa húmeda, dentadura (conservada),

lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y

húmeda).Oro faringe (sin alteraciones).

Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no

rebasa el reborde costal izquierdo).

Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.

Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones, próstata de

forma, tamaño y consistencia conservados.

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IV. Sistema Genitourinario.

Patrón Normal:

Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios.

Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)

Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos

pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no

dolorosos.

P.P.R.U. Posteriores:

Costo vertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma

costilla y la columna vertebral).

Costo muscular. (Borde inferior de la 12ma costilla con el borde

externo de la masa muscular espinal.

P.P.R.U. Anteriores:

Ureteral superior (línea umbilical en intersección con borde externo del

músculo resto externo.

Ureteral medio: (unión de la línea iliaca con una vertical levantada

desde la espina del pubis.

Ureteral inferior (corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se

explora mediante el tacto rectal o vaginal.

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V. Sistema Hemolinfopoyético.

Patrón Normal:

Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,

inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En

caso de palpar alguno, describir: localización, número, tamaño,

consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).

Bazo: No palpable, ni percutible.

VI. Sistema Osteomioarticular.

Patrón Normal:

Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y

trofismo conservados.

Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni

edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades

óseas, no dolorosos a la palpación.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en

todas las articulaciones.

VII Sistema Nervioso.

Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y

persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y

coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata,

reciente y tardía conservadas.

Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección,

palpación, relieve y consistencia de los músculos, resistencia a

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Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación,

medición. (Atrofia, hipo o hipertrofia).

Motilidad:

Voluntaria:

Pasiva (tono muscular).

Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).

Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc.).

Taxia:

(Coordinación de los movimientos.)

A). Estática: Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con

los ojos cerrados.

. Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto

o la punta del pie tocando el talón opuesto con los ojos cerrados.

B). Dinámica: Índice – índice.

. Índice – nariz.

. Talón - rodilla.

. Diadococinesia. (Imitar el movimiento del que acciona las

marionetas).

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Praxia:

Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)

Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).

Movimientos Imitativos: (imitar nuestros movimientos).

Sensibilidad.

A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos).

. Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc.).

. Dolorosa. (Con la punta de un alfiler).

. Térmica. (Con un tubo de ensayo frío o tibio).

B). Profunda Consciente:

. Barestesia. (Presión). Se presiona con la punta de los dedos.

. Barognosia. (Peso) se pone un peso en cada mano y se pide

compararlos.

. Bariestesia (actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.

. Estereognosia. (Reconocer objetos).Formas, características, etc.

.Palestesia. (Vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos

largos.

C). Sensibilidad Visceral. (Compresión de testículos, traquea, mamas,

etc.).

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Reflectividad.

A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo lo

suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.

. Bicipital. (Flexura del codo).

.Tricipital. (Tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en

ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del

antebrazo sobre el brazo.

. Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá

producir flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y

flexión de los dedos.

. Rotuliano o patelar: Rótula.

. Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.

. Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la

contracción del orbicular de los párpados.

. Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas

se debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble

tracción de los músculos abdominales y aproximación de ambos.

. Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose

producir parpadeo de ambos ojos.

. Masetërico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá

producirse la elevación de la mandíbula.

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B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.

. Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la cornea, se deberá

producir contracción orbicular.

. Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los

dedos en región infra, supra y umbilical: se deberá producir la

desviación del ombligo hacia el lado estimulado.

. Plantar normal; Babinski. (Al estimular la planta de los pies, se

deberá producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie

estimulado.

. Esfera meníngea:

Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe

levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las

rodillas y resulta dolorosa la maniobra.

Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las

piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas.

Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y

provoca dolor.

Brudzinski:

- Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la

cabeza, y los miembros se flexionan en la rodilla y en

la cadera.

- Reflejo contra lateral: Flexionar un muslo sobre la

pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el

movimiento.

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Pares Craneales:

1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado.(Olores).

2. Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado (Agudeza visual,

visión de los colores, fondo de ojo, etc.)

3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de límites

normales. Porción intrínseca del III Par. (reflejo foto motor,

consensual, de acomodación, de convergencia, conservados).

4. Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y

dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porción motora

(Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes.

5. Facial: Porción sensitiva (Sensibilidad gustatoria en los 2/3

anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y

dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada).Porción

motora (Movimientos de los músculos de la mímica conservados.

6. Estato- acústico: Rama Coclear. (Paciente que escucha la voz

cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.).Rama

Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en línea recta).

7. Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua

conservada

8. Neumogástrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir

aahh con la boca abierta), se deberá elevar el velo del paladar.

Examen de las cuerdas vocales. (afonía, voz bitonal, etc.).

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9. Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose

asimetrías, tono y fuerzas musculares de los

esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas.

10. Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad

bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua,

fuerza muscular de la lengua segmentaría conservada.

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CAPITULO: “EXAMEN FÍSICO A LA GESTANTE”.

El embarazo o la gestación es el proceso fisiológico que se inicia en el

momento de la fecundación o concepción (unión del óvulo con el

espermatozoide) durante el cual se va formando un nuevo ser dentro

del útero de la mujer, y finaliza con el parto. La duración del parto es

de unos 280 días, 40 semanas, 9 – 10 meses lunares, contando a

partir del primer día de la última menstruación.

El número de embarazos que una mujer ha tenido es lo que se

denomina paridad, así:

Nulípara: ningún embarazo.

Primípara: primer embarazo.

Multípara: más de un embarazo.

El cuerpo de la mujer va a tener una serie de cambios a medida que

se va a ir desarrollando el embarazo y éstos van a dar lugar a los

signos y síntomas del embarazo, que clásicamente se han clasificado

en:

Signos y síntomas de presunción-

Signos y síntomas de probabilidad, y

Signos y síntomas positivos o de certeza.

A). Signos y síntomas de presunción: Son aquellos cambios

subjetivos que la mujer presenta y refiere:

Amenorrea: Es la ausencia de la menstruación. En una

mujer sana en edad fértil y con ciclos regulares. La

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Náuseas y vómitos: Generalmente matitutinos. Suelen

aparecer en las embarazadas en el primer trimestre de

gestación y son debidos a los cambios hormonales y

metabólicos.

Cambios mamarios: Hay aumento del tamaño de las

glándulas mamarias y mayor sensibilidad a nivel del pezón.

Polaquiuria: Es el aumento de la frecuencia urinaria, en el

primer trimestre ocasionada por el crecimiento del útero,

que produce compresión sobre l avejiga de la orina, Cede

en ele segundo trimestre al crecer el útero hacia la cavidad

abdominal, pero en el tercer trimestre vuelve a aumentar,

debido a la presión ejercida por partes fetales.

Cansancio: Suele darse en el primer trimestre de gestación

con un incremento de la somnolencia.

Percepción de los movimientos: En las primíparas suele

producirse entre las 18 – 20 semanas, en las multíparas

entre las 16 – 18 semanas.

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B). Signos probables:

Son aquellos signos que un explorador o examinador puede detectar,

aunque por sí mismo, no son diagnóstico de certeza de gestación:

Signo de Goodell: El cuello uterino está más blando.

Signo de Chadwick: Debido a un aumento de la vascularizaciön

de la región pélvica, la vagina y la vulva adquieren una

coloración rojo intenso, púrpura.

Signo de Hegar: Ablandamiento del istmo uterino, zona que está

entre el cervix y el cuerpo uterino que se halla entre las 6 -8

semanas de gestación.

Crecimiento uterino: Después de la octava semana de

embarazo, el útero está agrandado y más blando. El fondo

uterino sobre las 12 semanas se halla a nivel de la sínfisis

pübica y a nivel del ombligo a las 20 ö 22 semanas de

embarazo.

Contracciones de Braxton Hicks: Son contracciones que se

producen a lo largo del embarazo de forma irregular, y que un

examinador puede detectar en la segunda mitad del embarazo.

Estas no producen dilatación del cuello uterino, pero al final del

embarazo pueden hacer más intensas y confundir con loas

contracciones del inicio del trabajo de parto.

Cambios de pigmentación: El pezón y la areola suelen

oscurecer. En la línea media del abdomen puede aparecer una

línea pigmentada de color marrón que se denomina: Línea Alba.

En la cara puede aparecer el cloasma gravídico que es una

pigmentación carmelitosa.

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Peloteo: Se puede realizar en el segundo trimestre, Consiste en

notar como rebota el feto, contra los dedos del explorador,

después de haber realizado una presión a través de la vagina o

el abdomen.

Contorno fetal: Puede identificarse por palpación abdominal

después de las 26 semanas de gestación.

Pruebas de embarazo: Se realizan buscando la presencia de

sangre u orina de Gonadotropina Coriönica Humana (hCG),

hormona que se produce por células placentarias y ésta puede

detectarse a las 8 – 10 días de la concepción.

C). Signos positivos o de certeza:

Estos son objetivos y confirman el diagnóstico de embarazo.

Latido cardíaco fetal: Detectable con el estetoscopio de Pinard

alrededor de las 17 -20 semanas de gestación. La frecuencia

fetal oscila entre 120 – 160 latidos, debe compararse con el

latido materno para diferenciarlo.

Movimientos fetales: Detectables a partir de las 20 semanas de

gestación.

Ultrasonido: La Ecografía se puede emplear para diagnosticar el

embarazo en la sexta semana de gestación con la visualización

del saco gestacional. La presencia de actividad cardíaca y partes

blandas se puede observar a partir de las 10 semanas.

Resuelta de vital importancia realizar la captación del embarazo lo

más tempranamente posible a fin de detectar cualquier anomalía o

irregularidad que permita interrumpir éste, de ser necesario sin riesgos

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para la gestante, así podemos clasificar la captación teniendo en

cuenta el tiempo en que se produce éste en:

Precoz: Se produce antes de las 14 semanas (hasta los 13,6

semanas).

Intermedia: Se produce entre las 14 semanas y las 28 semanas

(hasta las 27,6 semanas).

Tardía: A partir de las 29 semanas. (hasta las 28,6 semanas).

El control a la gestante se lleva a través de consultas, así:

1. Captación: Se llenara el tarjetón y se le enviarán análisis.

2. Evaluación: A los 15 días. Se dará criterio de riesgo, de existir

éste.

3. A las 18 semanas.

4. A las 24 semanas.

5. Re- evaluación: A las 30 semanas. Se realizará: Curva de peso,

Altura uterina, según edad gestacional, curva de Tensión

Arterial, Valorar las mamas (aptas o no para la lactancia

materna), evaluar características del cuello uterino con espëculo,

valorar criterios de riesgo.

6. A las 34 semanas.

7. A las 37 semanas.

8. A las 40 semanas.

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Examen Físico:

Conclusiones:

Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico

dividamos este en tres partes, deberá Usted tener presente que

el mismo lo iremos realizando indistintamente, siguiendo el orden

cefalo – caudal aprovechando el mismo orden para explorar

aquel sistema que se corresponda con la porción o parte en que

nos encontremos en cada momento.

Deberá usted también tener presente que si por cualquier razón

tiene que regresar hacia una parte superior del cuerpo desde

una inferior, teniendo presente el principio que plantea que las

partes inferiores son menos limpias que las superiores, deberá

usted lavarse las manos antes de regresar.

También deberá tener presente que siempre iremos examinando

primero la parte distal, y luego la proximal.

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Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente

comparar ambas.

Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la

realización del examen físico, sino medir primero estos, y realizar

posteriormente el examen.

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Bibliografía:

1. Colectivo de autores. “Como registrar el Examen Físico en el

paciente sano”.Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas.

Ciencias Básica.2002.

2. Llanio Navarro, R. y et. “Propedéutica clínica y fisiopatología”.

Editorial Pueblo y Educación. 1982. Tomo I y II.