Manual del Derechohabiente - Plan Plus Ejecutivo · Preguntas frecuentes. ... Banco, presentando un...
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1 Manual del Derechohabiente - Plan Plus Ejecutivo Bienvenida. 2 Glosario. ¿Qué es el Plan de Salud Banxico? Plan Plus Ejecutivo. 3 ¿Qué servicios están cubiertos por el Plan de Salud Banxico? ¿Cómo puedo acceder a los servicios cubiertos por el Plan de Salud Banxico a través del Plan Plus Ejecutivo? 4 Consulta de Nutrición. Atención Dental. 5 Farmacia. 6 Hospitalización. 7 Hospitalización Psiquiátrica. 9 Urgencias Médicas. Maternidad. 10 Atención del Recién Nacido. 11 Vacunas. Inducción a la Ovulación. 15 Planificación Familiar. 16 Laboratorio y Gabinete. Rehabilitación Física. 17 Tratamientos Especiales. 20 Auxiliar Auditivo. Servicio de Óptica. 21 Prótesis, Aparatos Ortopédicos y Equipo de apoyo. Ambulancia. 22 Consultas a Domicilio. Servicio de Enfermería a domicilio. 23 Cuidadores Especiales. Casas de Asistencia Médica. Programas de Cesación del hábito del Tabaco. 24 Escuelas Especializadas. Medicina preventiva. ¿Cuáles son las exclusiones del Plan? 25 Reembolsos. 27 Datos que debe contener la factura y/o recibo de honorarios. ¿Qué documentación No se recibe? 29 Preguntas frecuentes. Centro de Atención Telefónica (CAT). 30 Derechos de los pacientes. 31 Responsabilidades de los derechohabientes. ANEXO 1. 33
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Manual del Derechohabiente - Plan Plus Ejecutivo
Bienvenida. 2
Glosario.
¿Qué es el Plan de Salud Banxico?
Plan Plus Ejecutivo. 3
¿Qué servicios están cubiertos por el Plan de Salud Banxico?
¿Cómo puedo acceder a los servicios cubiertos por el Plan de Salud Banxico a través del Plan Plus Ejecutivo? 4
Consulta de Nutrición.
Atención Dental. 5
Farmacia. 6
Hospitalización. 7
Hospitalización Psiquiátrica. 9
Urgencias Médicas.
Maternidad. 10
Atención del Recién Nacido. 11
Vacunas.
Inducción a la Ovulación. 15
Planificación Familiar. 16
Laboratorio y Gabinete.
Rehabilitación Física. 17
Tratamientos Especiales. 20
Auxiliar Auditivo.
Servicio de Óptica. 21
Prótesis, Aparatos Ortopédicos y Equipo de apoyo.
Ambulancia. 22
Consultas a Domicilio.
Servicio de Enfermería a domicilio. 23
Cuidadores Especiales.
Casas de Asistencia Médica.
Programas de Cesación del hábito del Tabaco. 24
Escuelas Especializadas.
Medicina preventiva.
¿Cuáles son las exclusiones del Plan? 25
Reembolsos. 27
Datos que debe contener la factura y/o recibo de honorarios.
¿Qué documentación No se recibe? 29
Preguntas frecuentes.
Centro de Atención Telefónica (CAT). 30
Derechos de los pacientes. 31
Responsabilidades de los derechohabientes.
ANEXO 1. 33
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BIENVENIDA
Bienvenido al Plan de Salud Banxico, el cual tiene como objetivo coordinar la atención médica de los Derechohabientes del Banco y proveer los servicios médicos, dentales, medicamentos de farmacia, hospitales, cirugía y otros necesarios para el cuidado de su salud, incluidos servicios de Medicina Preventiva y Educación para la Salud. Este manual es una guía para conocer el servicio y funcionamiento del Plan de Salud Banxico. El detalle de los Beneficios cubiertos en el Plan de Salud Banxico, deberá ser consultado en el Reglamento de Servicios de Salud del Banco de México y sus anexos, en vista de que dicho documento es el instrumento legal que rige la prestación de servicios médicos de conformidad con la normatividad vigente. Por lo anterior, es importante leer el contenido de ambos documentos para facilitar el uso de cada uno de los servicios a que se tiene derecho. GLOSARIO Banco: Banco de México. Centro de Atención Telefónica (CAT): CAT con servicio las 24 horas los 365 días del año para la atención de urgencias y servicio en horario de oficina en días hábiles para orientación relacionada con el Plan de Salud Banxico. Credencial de Servicios: Instrumento de identificación expedido por el Banco para acreditar a los Derechohabientes el uso de los Servicios de Salud que brindan los Prestadores incluidos en el Directorio de Prestadores. Coordinador Médico: Médico representante del Plan de Salud Banxico en las ciudades del Interior de la República en donde el Banco de México tiene Red de Prestadores. Realiza funciones de índole administrativo y supervisión médica. Copagos: Pagos parciales que realizan los Derechohabientes por determinados Servicios de Salud que reciben en los Planes Plus y Plus Ejecutivo, en los porcentajes que se establecen en el ANEXO 1 del Reglamento. Derechohabientes: Todas aquellas personas a las que se refieren los artículos 61 y 65 de las Condiciones Generales de Trabajo del Banco de México, en los casos y bajo las circunstancias que en los mismos se indican. Directorio(s) de Prestadores o Directorio(s) de Prestadores de Servicios de Salud: Documento que contendrá un listado de centros hospitalarios, laboratorios, gabinetes, profesionistas y demás personas físicas y morales encargadas de prestar Servicios de Salud a los Derechohabientes. Plan de Salud Banxico: Modelo de Cobertura y Planes de Beneficios de Salud del Banco de México. Planes de Beneficios: Modelos de atención médica que el Banco ofrece a sus Derechohabientes de conformidad con el Reglamento y que se clasifican en Plan Básico, Plan Plus y Plan Plus Ejecutivo. Servicios de Salud: Asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, así como los aparatos de prótesis y de ortopedia que sean necesarios para la atención de los Derechohabientes, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento. Reglamento: Reglamento de Servicios de Salud del Banco de México y sus anexos. Titular(es): Trabajador o pensionado del Banco.
¿QUÉ ES EL PLAN DE SALUD BANXICO?
El Plan de Salud Banxico es el nombre que se le ha dado al conjunto de beneficios que integran la prestación de Servicios Médicos que ofrece el Banco de México a sus Derechohabientes. Éste consta de tres planes: Básico, Plus y Plus Ejecutivo.
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PLAN PLUS EJECUTIVO
El Plan Plus Ejecutivo es aquel mediante el cual el Banco proporciona Servicios de Salud a los Titulares que tengan o hayan tenido al momento de pensionarse, nivel de Subgerente o superior, o sus equivalentes, así como a sus Derechohabientes, salvo los casos contemplados en el artículo 46 Bis. del Reglamento. Los Derechohabientes de este plan, pueden hacer uso de los prestadores incluidos en el Directorio de Prestadores de Servicios Médicos del Plan Plus sujetos a los mismos beneficios y obligaciones (normas, procedimientos, tarifas y porcentajes de copagos) que rigen en el Plan Plus. Adicionalmente pueden, si así lo desean, acudir con médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, gabinetes y demás servicios fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, sujetándose a los porcentajes de copagos fuera de red de acuerdo al ANEXO 1 incluido al final de este documento. En estos casos, deberá solicitarse al Banco el reembolso respectivo siguiendo los lineamientos establecidos en el apartado de Reembolsos. Los copagos correspondientes se deducirán del pago del reembolso. Al igual que el Plan Plus, el Plan Plus Ejecutivo contempla el mismo límite anual de desembolso por copagos en los conceptos de Medicamentos en Farmacia y Rehabilitación Física, con la variante de que en este último Plan, también se consideran los copagos derivados de atenciones recibidas fuera de red por los mencionados conceptos. Finalmente, para los trabajadores activos registrados en este Plan se incluye un reembolso de hasta $6,363 por chequeo médico en el lugar de su elección, el cual tiene una frecuencia anual para trabajadores mayores de 40 años y de cada 2 años para trabajadores menores de esa edad. La solicitud de reembolso correspondiente se deberá tramitar ante el Banco, asegurándose que la factura que se presente indique claramente que el servicio recibido fue un chequeo médico.
¿QUÉ SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS POR EL PLAN DE SALUD BANXICO?
De conformidad con el Reglamento, los servicios cubiertos por el Plan de Salud Banxico se enlistan a continuación:
Consulta externa.
Atención dental.
Farmacia.
Hospitalización.
Urgencias médicas.
Maternidad.
Atención del recién nacido.
Vacunas.
Inducción de la ovulación.
Planificación familiar.
Laboratorio y gabinete.
Rehabilitación física (terapia física, terapia del lenguaje y terapia de neurodesarrollo).
Terapias (psicológicas, neurodesarrollo y lenguaje).
Servicio de auxiliares auditivos.
Servicio de óptica.
Prótesis, equipo de apoyo y aparatos ortopédicos.
Ambulancia.
Consultas a domicilio a adultos mayores de 80 años de edad.
Enfermera a domicilio.
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Cuidadores especiales.
Casas de asistencia médica para convalecer de una enfermedad.
Programa de cesación del hábito tabáquico.
Escuelas especializadas.
Medicina preventiva.
Consulta homeopática.
¿CÓMO PUEDO ACCEDER A LOS SERVICIOS DE CUBIERTOS POR EL PLAN DE SALUD
BANXICO A TRAVÉS DEL PLAN PLUS EJECUTIVO?
Los Derechohabientes de este plan pueden acudir a consulta con los médicos incluidos en el Directorio de Prestadores del Plan Plus o con cualquier otro médico de su elección. Si usted acude con un médico del Directorio deberá:
Concertar la cita correspondiente directamente en su consultorio.
Presentarse a su cita en la fecha y hora señalada para la consulta.
Presentar su Credencial de Servicios vigente para recibir la atención médica.
En este esquema el Banco realizará el pago directo al prestador, por lo que usted no hará ningún pago por la atención recibida y el copago correspondiente le será descontado por nómina. Si usted acude con un médico fuera del directorio, deberá pagar por los servicios recibidos, solicitar recibo de honorarios con las especificaciones que se indican en el apartado correspondiente y solicitar el reembolso al Banco. Del monto de reembolso que usted reciba se habrá descontado el copago correspondiente. El copago aplicable en cada caso es diferente y puede consultarse en el ANEXO 1 incluido al final de este documento. Al respecto es importante señalar que el Banco tiene negociadas tarifas especiales con los médicos del Directorio de Prestadores (Plan Plus).
CONSULTA DE NUTRICIÓN
En caso de requerir un tratamiento nutricional, usted podrá acudir con un nutriólogo del Directorio de Prestadores del Plan Plus o con cualquier otro nutriólogo. Si usted acude con un nutriólogo del Directorio, éste solicitará al Banco la autorización respectiva para poder asistir una vez por semana durante las primeras cuatro semanas y posteriormente asistir una vez cada quince días, para un total máximo de hasta 24 consultas en un año de tratamiento por una sola ocasión. Asimismo, para el caso de los derechohabientes que ya hubieran hecho uso de este servicio y que no lo hubieran concluido, las consultas utilizadas serán tomadas en cuenta y sólo se autorizará las complementarias. En caso de acudir con un nutriólogo del Directorio de prestadores del Plan Plus, usted no hará ningún pago por las atenciones recibidas y los copagos correspondientes le serán descontados por nómina. En caso de acudir con un nutriólogo fuera de Red, usted podrá contar con el mismo número de atenciones arriba mencionadas; deberá pagar por los servicios recibidos y solicitar el reembolso al Banco, presentando un informe del licenciado en nutrición. Del monto de reembolso que usted reciba se habrá descontado el copago correspondiente.
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ATENCIÓN DENTAL
Usted o sus Derechohabientes podrán acudir con cualquiera de los odontólogos y especialistas dentales listados en el Directorio de Prestadores del Plan Plus, quienes realizarán una valoración y solicitarán al Banco autorización para otorgar servicios de asistencia dental que comprenderán prótesis, tratamiento médico y quirúrgico de padecimientos de las encías, labios, paladar, maxilares y dientes. Si usted acude con un odontólogo y/o especialista dental del Directorio deberá:
Concertar la cita correspondiente directamente en el consultorio.
Presentarse a su cita en la fecha y hora señalada para la consulta.
Presentar su Credencial de Servicios vigente para recibir la atención.
En este caso usted no hará ningún pago por las atenciones recibidas y los copagos correspondientes le serán descontados por nómina. También podrá acudir con odontólogos y especialistas dentales de su elección Fuera de Red, en cuyo caso, usted deberá pagar por los servicios recibidos y solicitar el reembolso correspondiente al Banco, debiendo anexar a dicha solicitud, un informe, estudios radiográficos y/o odontograma que describa a detalle el tratamiento realizado. La profilaxis y aplicación de flúor preventivo no tienen copago, por ello será necesario que en la factura o recibo de honorarios se separe el importe de estos conceptos. Del monto de reembolso que usted reciba se habrá descontado el copago correspondiente. El copago aplicable dentro de los Planes Plus y Plus Ejecutivo es diferente y puede consultarse en el ANEXO 1 incluido al final de este documento. Al respecto es importante señalar que el Banco tiene negociadas tarifas especiales con los odontólogos y especialistas dentales del Directorio de Prestadores. Los Titulares tendrán derecho a:
Curación y debridación de abscesos.
Extracción de piezas.
Obturación con resina y amalgama.
Resina fotocurable (de acuerdo al anexo odontológico del Reglamento).
Incrustación con metal no precioso.
Pin de metal no precioso.
Endoposte de metal no precioso.
Profilaxis y aplicación de flúor.
Prótesis removible parcial o total de acrílico.
Prótesis removible parcial de metal no precioso.
Prótesis fija de porcelana con aleación de metales no preciosos, excepto implantes.
Corona de porcelana con aleación de metales no preciosos, excepto la carilla de porcelana.
Guarda oclusal.
Endodoncia, excepto implantes endodónticos.
Parodoncia, excepto para membranas de regeneración tisular e injertos gingivales.
Cirugía maxilofacial, excepto la estética.
Estudios radiológicos, excepto los utilizados con fines de estética o de ortodoncia.
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Los demás Derechohabientes también tendrán derecho a los servicios indicados anteriormente, excepto los que se enuncian a continuación:
Prótesis parciales o totales, fijas o removibles, salvo en los casos de lesión en dientes naturales como consecuencia de un accidente, siempre y cuando el tratamiento dé inicio dentro de los seis meses posteriores a dicha lesión.
Coronas.
Guarda oclusal.
En el caso de los hijos Derechohabientes, adicionalmente se les autorizará coronas de acero cromo para dentición temporal. Los tratamientos de ortodoncia únicamente serán cubiertos como consecuencia de un accidente y previa autorización del Banco. Es importante hacer de su conocimiento que cualquier tratamiento no incluido en la cobertura que aquí se menciona, deberá ser pagado por el Derechohabiente al momento de recibir el servicio y por ningún motivo será reembolsado por el Banco. El servicio de Atención Dental tiene un copago de acuerdo a lo estipulado en el ANEXO 1 incluido al final de este documento. La profilaxis y aplicación de flúor preventivo no tienen copago.
FARMACIA
Se cubren los medicamentos que los médicos incluidos en el Directorio de Prestadores del Plan Plus o con cualquier otro médico de su elección, prescriba para la atención del accidente o enfermedad, siempre y cuando dichos medicamentos cumplan con lo previsto en el Reglamento. A través de la siguiente tabla se muestran las diversas alternativas para realizar el surtido de medicamentos dependiendo del Médico y la Farmacia que usted haya elegido.
Farmacia
Dentro de Red Fuera de Red
Médico
Dentro de Red
El médico expide receta en un formato del Banco llamado Consulta Externa.
El médico expide receta en un formato del Banco llamado Consulta Externa.
El Derechohabiente acude a la farmacia con el formato de Consulta Externa y su Credencial de Servicios a surtir los medicamentos.
El Derechohabiente acude a la farmacia de su elección a surtir los medicamentos con la receta en su formato del Banco llamado Consulta Externa.
El Derechohabiente no realiza ningún pago por las medicinas en el punto de servicio.
El Derechohabiente realiza el pago de los medicamentos en el punto de servicio y solicita la expedición de la factura.
El copago de 15% aplicable a farmacias dentro de la Red le será descontado al Titular vía nómina.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de los medicamentos surtidos. El Copago de 30% aplicable a Farmacias Fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
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Médico Fuera de
Red
El Derechohabiente acude a la Farmacia de la Red de Prestadores a surtir los medicamentos con la receta del médico tratante.
El Derechohabiente acude a la farmacia de su elección a surtir los medicamentos con la receta de su médico tratante.
El Derechohabiente realiza el pago de los medicamentos en el punto de servicio y solicita la expedición de la factura.
El Derechohabiente realiza el pago de los medicamentos en el punto de servicio y solicita la expedición de la factura.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de los medicamentos surtidos.
El Derechohabiente solicita el reembolso al Banco del pago de los medicamentos surtidos.
El Copago de 15% aplicable a Farmacias dentro de la Red le será deducido del reembolso solicitado.
El Copago de 30% aplicable a Farmacias fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
El porcentaje de copago por Medicinas en Farmacia es más alto cuando éstas se adquieren en farmacias fuera del Directorio (30%) que cuando se adquieren en farmacias dentro del Directorio (15%), como puede verse en el ANEXO 1 incluido al final de este documento. Es conveniente señalar que el Banco tiene tarifas especiales negociadas con las farmacias del Directorio, sin embargo, para acceder a esas tarifas es necesario haber acudido con un médico del Directorio de Prestadores, toda vez que las farmacias del Directorio de Prestadores aplican el descuento negociado solamente con el formato Consulta Externa del Banco.
a) Productos que Requieren Autorización Previa
Existe un listado de productos que requieren autorización previa para su surtido en farmacia, para lo cual se requiere del informe del médico tratante. Este listado se encuentra publicado en el web interno y externo del Banco, y se actualiza de manera periódica.
b) Productos No Autorizados
Existe un listado de Productos No Autorizados que la Institución no cubre por no tener un principio activo o ser del tipo cosmetológico; asimismo, se incluyen fármacos para tratar la disfunción eréctil, obesidad, micosis ungueal, y productos como suplementemos alimenticio, filtros solares, lágrimas artificiales y los que el Banco determine. Este listado se encuentra publicado en el web interno y externo del Banco, y se actualiza de manera periódica.
En el caso de vitaminas, será necesario que entregue junto con el formato de reembolso una copia de la receta expedida por el médico tratante, en la cual se justifique la necesidad de dicho producto.
HOSPITALIZACIÓN
Se cubre el servicio de hospitalización, corta estancia (cirugía ambulatoria) y urgencias médicas para la atención de accidentes o enfermedades. En caso de requerirse internamiento o atención hospitalaria por enfermedades agudas, crónicas o que requieran tratamiento médico o quirúrgico deberá seguir las indicaciones del siguiente cuadro:
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Hospital
Dentro de Red Fuera de Red
Médico
Dentro de Red
El médico expide un documento para la hospitalización o cirugía de corta estancia a fin de que el Derechohabiente solicite el número de autorización al Banco.
El médico tratante debe dar aviso al Banco de la hospitalización o cirugía de corta estancia a efecto de que el Banco otorgue la autorización de la hospitalización o procedimiento quirúrgico y valore la posibilidad de realizar el pago directo por el servicio hospitalario.
El Derechohabiente acude al hospital o servicio de corta estancia del Directorio de Prestadores del Plan Plus.
El Derechohabiente acude al hospital o servicio de corta estancia llevando consigo la orden de internamiento expedida por el médico tratante. En caso de no haberse logrado la posibilidad del pago directo, el Derechohabiente realiza el pago de los servicios en el hospital y solicita la expedición de la factura correspondiente. Es importante verificar los cargos efectuados en la factura de la hospitalización o servicio de corta estancia, ya que cualquier gasto que no cubra el “Plan de Salud Banxico”, (ver apartado de “Exclusiones” en este manual) no será reembolsado por el Banco.
El Derechohabiente no realiza ningún pago por el servicio hospitalario en el punto de servicio. Sin embargo, es importante verificar los cargos efectuados en la factura de la hospitalización o servicio de corta estancia, ya que cualquier gasto que no cubra el “Plan de Salud Banxico”, (ver apartado de “Exclusiones” en este manual) deberá ser liquidado por el Derechohabiente al momento de su salida.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de la hospitalización o cirugía de corta estancia, en caso de no haberse obtenido el pago directo. El copago del 10% aplicable a Hospitalización fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado, o bien, será descontado vía nómina en caso de que el pago haya sido realizado de forma directa por el Banco.
Fuera de Red
El Derechohabiente debe dar aviso al Banco de la hospitalización o cirugía de corta estancia solicitada por su médico tratante a efecto de que el Banco realice el pago directo del Servicio hospitalario.
Se sugiere que el Derechohabiente dé aviso al Banco de la hospitalización o cirugía de corta estancia solicitada por su médico tratante a efecto de que El Banco valore la posibilidad de realizar el pago directo por el servicio hospitalario.
El Derechohabiente acude al hospital o servicio de corta estancia del Directorio de Prestadores del Plan Plus, llevando consigo la orden de internamiento expedida por el médico tratante.
El Derechohabiente acude al hospital o servicio de corta estancia llevando consigo la orden de internamiento expedida por el médico tratante.
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El Derechohabiente no realiza ningún pago por el servicio hospitalario en el punto de servicio. Sin embargo, es importante verificar los cargos efectuados en la factura de la hospitalización o servicio de corta estancia, ya que cualquier gasto que no cubra el “Plan de Salud Banxico”, (ver apartado de “Exclusiones” en este manual) deberá ser liquidado por el Derechohabiente al momento de su salida. Los honorarios del médico tratante y el equipo quirúrgico deberán ser cubiertos por el derechohabiente y ser sometidos al reembolso correspondiente. El copago del 10% aplicable a Honorarios de Hospitalización (honorarios del médico y equipo quirúrgico, así como los de visitas hospitalarias) fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
El Derechohabiente realiza el pago de los servicios en el hospital y en caso de no haberse obtenido el pago directo, solicita la expedición de la factura. El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de la hospitalización o cirugía de corta estancia. El copago del 10% aplicable a Hospitalización fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado, o bien aplicado vía nómina en caso de que el pago haya sido realizado de forma directa por El Banco. Es importante verificar los cargos efectuados en la factura de la hospitalización o servicio de corta estancia, ya que cualquier gasto que no cubra el “Plan de Salud Banxico”, (ver apartado de “Exclusiones” en este manual) no será reembolsado por El Banco. Los honorarios del médico tratante y el equipo quirúrgico deberán ser cubiertos por el derechohabiente y ser sometidos al reembolso correspondiente. El copago del 10% aplicable a Honorarios de Hospitalización (honorarios del Médico y equipó quirúrgico, así como los de visitas hospitalarias) fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
En caso de que usted o sus Derechohabientes requiera de internamiento o atención en un hospital psiquiátrico por enfermedades agudas o crónicas, el médico tratante tramitará directamente con el Banco la autorización correspondiente. Una vez obtenida dicha autorización, el médico tratante le extenderá el formato de Atención Hospitalaria para validar su ingreso. Durante la convalecencia de un Derechohabiente que requirió internamiento en un hospital psiquiátrico, el Banco podrá autorizar su estancia en una Casa de Medio Camino. Este tipo de instituciones se encargan de continuar con la rehabilitación de los enfermos y capacitar a sus familiares, a fin de reincorporarlos socialmente.
URGENCIAS MÉDICAS
Se considera urgencia médica a toda aquella condición o lesión que ocurre en forma súbita e inesperada y que el individuo considera que pone en peligro la vida, la función de un órgano, o la que puede resultar en una lesión o incapacidad seria, y que requiere atención médica inmediata. Otros problemas médicos que también se consideran urgencias, son aquellos que de no tratarse en el momento, pueden generar complicaciones.
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Al presentarse una urgencia médica, el Derechohabiente deberá acudir preferentemente a un hospital del Directorio de Prestadores. Se recomienda que sea el más próximo a su domicilio o ubicación al momento de la urgencia médica o podrá llamar al CAT, el cual se encuentra disponible las 24 horas de los 365 días del año para recibir orientación de los médicos sobre el proceso a seguir.
Cuando la atención de una urgencia ocurra con Prestadores que no estén incluidos en el Directorio de Prestadores, el Banco reembolsará al Titular el total de los gastos médicos erogados, siempre y cuando esté debidamente comprobada y autorizada por el Banco. Cuando la urgencia no sea calificada como tal, se aplicarán los montos máximos autorizados por Banco de México y desglosados en el ANEXO 1 que se encuentra al final de este documento.
Cuando una urgencia ocurra fuera del territorio nacional, el Banco podrá reembolsar al Titular los gastos médicos erogados por ésta de conformidad con lo establecido en el Reglamento, siempre y cuando dicha urgencia esté debidamente comprobada y autorizada por el Banco.
Los requisitos para poder tramitar los reembolsos de los gastos por concepto de urgencias médicas ante El Banco, son los siguientes:
Presentar el informe del médico tratante, en el cual se detallen las circunstancias de la atención médica.
Recetas originales. Facturas y/o recibos de honorarios expedidos a nombre del Titular, que reúnan
requisitos fiscales Detalle de los servicios médicos recibidos, cuando se trate de una hospitalización
el estado de cuenta.
El procedimiento de reembolso se describe en la sección de preguntas frecuentes.
MATERNIDAD
Tienen derecho a la asistencia obstétrica durante el embarazo, el parto y el puerperio, incluida cesárea cuando esté médicamente indicada, así como la atención rutinaria del recién nacido, las trabajadoras, pensionadas y la cónyuge o concubina del Titular. La Derechohabiente podrá recibir la asistencia obstétrica requerida tanto de los prestadores del Directorio de Prestadores del Plan Plus (presentando su Credencial de Servicios), como de cualquier otro prestador de servicios médicos, sujeta a los procedimientos para consulta, tratamientos y hospitalización de ambas alternativas descritos en este Manual. Los servicios cubiertos por concepto de embarazo de la Derechohabiente son los que a continuación se detallan:
Consultas médicas
Tratamientos
Estudios de laboratorio y gabinete (se cubrirán hasta 4 ultrasonidos para embarazo normal y los adicionales que el médico tratante considere necesarios en caso de embarazo de alto riesgo, esta última condición requerirá de informe del médico tratante y autorización previa por parte del Banco).
Medicamentos.
Hospitalización.
Intervención quirúrgica de cesárea, salpingoclasia (método definitivo de planificación familiar) y legrado, en caso necesario.
Atención de parto.
Atención médica del recién nacido. Cuando la Derechohabiente elija un gineco-obstetra distinto a los listados en el Directorio de Prestadores del Plan Plus, no procederá pago alguno de los gastos que se hubieren erogado durante el embarazo. Sin embargo, sí tendrá derecho, exclusivamente, al reembolso de los
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honorarios del equipo médico, conforme a las tarifas autorizadas por el propio Banco, por la atención del parto. Si adicionalmente, la Derechohabiente elige un centro hospitalario distinto a los listados en el Directorio de Prestadores del Plan Plus, tendrá únicamente derecho, a partir y durante la hospitalización para la atención del parto, al reembolso que corresponda por dicha atención, conforme a las tarifas autorizadas por el propio Banco. (Ver ANEXO 1 al final de este documento).
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Se cubre la atención del recién nacido desde el momento del parto o la cesárea y hasta los 60 días de nacido mediante la presentación de la Credencial de Servicios de la madre Derechohabiente. Posterior a esta fecha, para que el recién nacido pueda acceder a los servicios y beneficios del Plan de Salud Banxico, la madre o el padre deberá registrar al hijo ante el Banco de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento a fin de que el niño(a) cuente con su Credencial de Servicios. Cuando se haga uso de servicios fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, deberá sujetarse a lo previsto en los diversos apartados descritos en este manual, no aplicará el reembolso correspondiente si no se han cubierto los requisitos descritos en el párrafo anterior. Se cubre el tamíz neonatal (incluye T3, T4 y pruebas cruzadas) y la circuncisión del recién nacido, así como su hospitalización, consultas, laboratorio, gabinete y medicamentos que a juicio del médico tratante requiera.
VACUNAS
A continuación se muestra el esquema de vacunación que autoriza Banco de México a sus derechohabientes y se marca al margen las que requieren autorización previa del Servicio Médico para su aplicación.
0 a 9 años
VACUNA ENFERMEDAD QUE PREVIENE
DOSIS EDAD Y
FRECUENCIA OBSERVACIONES
BCG TUBERCULOSIS ÚNICA AL NACER
HEPATITIS B HEPATITIS B
PRIMERA AL NACER
SEGUNDA 2 MESES
TERCERA 6 MESES
PENTAVALENTE ACELULAR
DPaT+VPI+Hib
DIFTERIA, TOSFERINA, TÉTANOS,
POLIOMIELITIS E INFECCIONES
GRAVES POR H. INFLUENZA E b
PRIMERA 2 MESES
SEGUNDA 4 MESES
TERCERA 6 MESES
CUARTA 18 MESES
DPT DIFTERIA,
TOSFERINA Y TÉTANOS
REFUERZO 4 AÑOS
ROTAVIRUS DIARREA POR ROTAVIRUS
PRIMERA 2 MESES
SEGUNDA 4 MESES
12
NEUMOCÓCICA CONJUGADA
INFECCIONES POR
NEUMOCOCO
PRIMERA 2 MESES
SEGUNDA 4 MESES
OTRAS
INFLUENZA INFLUENZA
ESTACIONAL
PRIMERA 6 MESES
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA SEGUNDA 7 MESES
REVACUNACIÓN ANUAL HASTA LOS 35 MESES
SRP SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y
PAROTIDITIS
PRIMERA 1 AÑO
SEGUNDA 6 AÑOS
SABIN POLIOMIELITIS ADICIONALES ADICIONALES
SR SARAMPIÓN,
RUBÉOLA ADICIONALES ADICIONALES
Adolescentes de 10 a 19 años
VACUNA ENFERMEDAD QUE PREVIENE
DOSIS EDAD Y
FRECUENCIA OBSERVACIONES
HEPATITIS B (PARA LOS
NO VACUNADOS)
HEPATITIS B
PRIMERA A PARTIR DE LOS 12 AÑOS
SEGUNDA AL MES DE LA
PRIMERA
TD TÉTANOS Y DIFTERIA
PRIMERA
A PARTIR DE LOS 10 AÑOS
SIN ANTECEDENTE
DE VACUNACIÓN
SEGUNDA
DE 4 A 8 SEMANAS
DESPUÉS DE LA PRIMERA
REFUERZO A PARTIR DE LOS 12 AÑOS
ADOLESCENTES EMBARAZADAS
UNA DOSIS EN CADA
EMBARAZO, HASTA
COMPLETAR CINCO DOSIS
SR SARAMPIÓN,
RUBÉOLA ÚNICA
A PARTIR DE LOS 13 AÑOS
13
Mujeres de 20 a 59 años
VACUNA ENFERMEDAD QUE
PREVIENE DOSIS
EDAD Y FRECUENCIA
OBSERVACIONES
SR SARAMPIÓN,
RUBÉOLA ÚNICA
EN CASO DE NO HABERLA
RECIBIDO ENTRE LOS 13 Y 19
AÑOS
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA
TD TÉTANOS Y DIFTERIA
PRIMERA
A PARTIR DE LOS 20 AÑOS SIN ANTECEDENTE
DE VACUNACIÓN
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA
SEGUNDA
DE 4 a 8 SEMANAS
DESPUÉS DE LA PRIMERA
REFUERZO CADA 5 o 10
AÑOS
EN EMBARAZADAS
UNA DOSIS EN CADA
EMBARAZO, HASTA
COMPLETAR CINCO DOSIS
Hombres de 20 a 59 años
VACUNA ENFERMEDAD QUE
PREVIENE DOSIS
EDAD Y FRECUENCIA
OBSERVACIONES
SR SARAMPIÓN,
RUBÉOLA ÚNICA
EN CASO DE NO HABERLA
RECIBIDO ENTRE LOS 13 Y 19
AÑOS
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA
TD TÉTANOS Y DIFTERIA
PRIMERA
A PARTIR DE LOS 20 AÑOS SIN
ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA SEGUNDA
DE 4 a 8 SEMANAS
DESPUÉS DE LA PRIMERA
REFUERZO CADA 5 o 10
AÑOS
14
Adultos de 60 años o más
VACUNA ENFERMEDAD QUE
PREVIENE DOSIS
EDAD Y FRECUENCIA
OBSERVACIONES
NEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA
23-VALENTE
NEUMONÍA POR NEUMOCOCO
ÚNICA A PARTIR DE LOS 65 AÑOS
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA
TD TÉTANOS Y DIFTERIA
PRIMERA
A PARTIR DE LOS 60 AÑOS SIN ANTECEDENTE
DE VACUNACIÓN REQUIERE
AUTORIZACIÓN PREVIA SEGUNDA
DE 4 a 8 SEMANAS
DESPUÉS DE LA PRIMERA
REFUERZO CADA 5 o 10
AÑOS
INFLUENZA INFLUENZA
ESTACIONAL ÚNICA
CADA AÑO A PARTIR DE LOS
60 AÑOS
REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA
Las siguientes vacunas son presentaciones distintas a la Cartilla Nacional de Vacunación y para que puedan ser aplicadas por los médicos ya señalados, requieren forzosamente de autorización previa.
VACUNA ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
DPT + POLIO DIFTERIA, TOSFERINA,
TÉTANOS Y POLIOMIELITIS
DPT + POLIO + HAEMOPHILUS
INFLUENZA E b + HEPATITIS B
DIFTERIA, TOSFERINA, TÉTANOS,
POLIOMIELITIS, INFECCIONES GRAVES POR H. INFLUENZA b Y
HEPATITIS B
DPT + HAEMOPHILUSINFLUENZA
b
DIFTERIA, TOSFERINA, TÉTANOS E
INFECCIONES GRAVES POR H. INFLUENZA E b
Td + POLIO TÉTANOS, DIFTERIA Y
POLIOMIELITIS
HAEMOPHILUSINFLUENZA b
INFECCIONES GRAVES POR H. INFLUENZA b
HAEMOPHILUSINFLUENZA b + HEPATITIS B
INFECCIONES GRAVES POR H. INFLUENZA b Y
HEPATITIS B
HEPATITIS A + B HEPATITIS A Y HEPATITIS B
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También se podrán aplicar vacunas especiales a los trabajadores con licencia para realizar estudios o que sean comisionados por el Banco a lugares endémicos de algunas enfermedades (fiebre amarilla, tifoidea, cólera, entre otras). Cuando se apliquen vacunas con médicos o prestadores de servicios fuera del Directorio de Prestadores se deberá solicitar el reembolso correspondiente al Banco. Para este efecto es necesario que en la factura o recibo de honorarios se separe el importe de la consulta del importe de la vacuna, ya que ésta última no tiene copago. Se recomienda a los derechohabientes consultar las actualizaciones de esta sección en el internet del Banco o con la Oficina de Servicio Médico Externo, ya que pueden aparecer cambios en el esquema de vacunación del Banco de acuerdo a las políticas que establezca la Secretaria de Salud. Vacunas alergológicas
Cuando el paciente acuda por sus “vacunas” NO se pagará consulta, excepto la primera vez.
La dotación de vacunas (frasco) debe ser suficiente para al menos un mes de tratamiento.
Al inicio de cualquier tratamiento con vacunas, el médico tratante deberá informar el diagnóstico, pronóstico y duración aproximada del tratamiento, solicitando así la autorización para el mismo.
Se dará la autorización por períodos de 3 hasta 6 meses como máximo, solicitando al concluir el periodo señalado, un informe médico que contenga los avances logrados para la continuación del tratamiento.
INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN
Se autoriza el procedimiento de inducción de la ovulación a las trabajadoras, pensionadas, cónyuges o concubinas de Titulares. Dicha inducción estará limitada a cuatro ciclos para tratar la infertilidad durante la vida de la derechohabiente. Se podrá autorizar la repetición del tratamiento cuando alguno de los ciclos de inducción de la ovulación previamente autorizados resulte en un producto mayor a las veinte semanas de gestación. La Derechohabiente deberá acudir con especialistas en Biología de la Reproducción o Perinatología dentro o fuera del Directorio de Prestadores y será necesario que el médico tratante realice un informe médico por escrito dirigido al Banco para proceder a la autorización del tratamiento o solicitud de reembolso correspondiente. La inducción de la ovulación se autoriza bajo los siguientes criterios, mismos que debe incluir el informe médico:
1. Edad de la Derechohabiente (menor a 40 años de edad). 2. Ausencia de enfermedades crónicas asociadas que pudieran agravarse con el embarazo y
enfermedades de transmisión genética o infecciosa que representen un riesgo potencial para la descendencia.
3. Ausencia en la pareja de enfermedades crónico-degenerativas e infecciosas que representen un riesgo potencial para la descendencia.
4. Que haya transcurrido como mínimo un año de vida sexual activa, regular y sin anticoncepción.
5. Haberse excluido otras causas de infertilidad, como las anatómicas, hormonales e infecciosas en la Derechohabiente; así como las masculinas, de acuerdo a los protocolos de las Clínicas de Esterilidad del Sector Salud y del Instituto Nacional de Perinatología.
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PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Se autorizan los procedimientos definitivos, tanto en hombres como en mujeres. En caso de utilizar los servicios del Directorio de Prestadores, será necesario que el médico tratante solicite al Banco la autorización correspondiente. En caso de utilizar servicios fuera del Directorio de Prestadores, al momento de solicitar el reembolso deberá adjuntarse un informe médico que describa el procedimiento realizado. Asimismo, se cubren preservativos (hasta un máximo de 9 al mes), anovulatorios orales, transdérmicos y parenterales, dispositivo intrauterino (DIU) e implantes subdérmicos. Para conocer el procedimiento para surtir estos productos deberá consultar el procedimiento de Farmacia de este manual. Los procedimientos y productos de planificación familiar no tienen copago alguno. Los servicios de consulta por este concepto tienen un copago de acuerdo a lo estipulado en el ANEXO 1.
LABORATORIO Y GABINETE
Los estudios de laboratorio y/o gabinete, deberán ser prescritos por su médico tratante y usted deberá apegarse al procedimiento que se describe en la siguiente tabla:
Laboratorio y Gabinete
Dentro de Red Fuera de Red
Médico
Dentro de Red
El médico expide el formato de llamado “Consulta Externa” en el cual se indican los estudios requeridos.
El Derechohabiente acude al Laboratorio o Gabinete de su elección con el formato del Banco llamado “Consulta Externa” en el cual se indican los estudios requeridos.
El Derechohabiente acude al laboratorio o gabinete dentro del Directorio de Prestadores del Plan Plus con el formato de “Consulta Externa” y su Credencial de Servicios.
El Derechohabiente realiza el pago de los estudios realizados y solicita la expedición de la factura.
El Derechohabiente no realiza ningún pago por los estudios realizados en el punto de servicio.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de los estudios realizados presentando el formato de “Consulta Externa”. El copago del 10% aplicable a Laboratorio y Gabinete fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
Fuera de Red
El Derechohabiente acude al Laboratorio o Gabinete de su elección con la receta de su médico tratante en el cual se indican los estudios requeridos.
El Derechohabiente acude al Laboratorio o Gabinete de su elección con la receta de su médico tratante en el cual se indican los estudios requeridos.
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El Derechohabiente realiza el pago de los estudios realizados y solicita la expedición de la factura.
El Derechohabiente realiza el pago de los estudios realizados y solicita la expedición de la factura.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de los estudios realizados anexando la receta médica en la cual se indiquen dichos estudios.
El Derechohabiente solicita reembolso al Banco del pago de los estudios realizados anexando la receta médica en la cual se indiquen dichos estudios. El copago del 10% aplicable a Laboratorio y Gabinete fuera de Red le será deducido del reembolso solicitado.
Sólo en el caso de que su Médico tratante pertenezca al Directorio de Prestadores del Plan Plus, éste deberá solicitar autorización al Banco para los siguientes estudios de laboratorio y/o gabinete:
Angiografía
Audiológico
Campimetría
Cariotipo
Cateterismo
Coronariografía
Densitometría
Ecocardiograma bidimensional
Electroencefalograma
Electromiografía
Endoscopía
Fluorangiografía
Hemodiálisis
Hemoglobina Fetal
Holter
Inhaloterapia
Mastografía
Medicina nuclear
Ortopantomografía
Paquimetría
Potenciales evocados
Pruebas de esfuerzo
Resonancia magnética
Tomografía computarizada
Topografía corneal
REHABILITACIÓN FÍSICA
El Banco podrá proporcionar servicios especiales de curación, reeducación y readaptación con el objeto de procurar la recuperación de la capacidad para el trabajo y, en general, para la preservación de las funciones físicas, psíquicas, y sociales de sus Titulares y Derechohabientes. El porcentaje de copago por Rehabilitación Física es más alto cuando se reciben con prestadores fuera del Directorio (30%) que cuando se reciben con cuando se recibe con prestadores dentro del Directorio (10%), como puede verse en el ANEXO1. Al respecto es importante señalar que el Banco tiene negociadas tarifas especiales con los prestadores de servicios de rehabilitación física del Directorio de Prestadores del Plan Plus.
TERAPIA FÍSICA Cuando exista indicación médica para recibir servicios de terapia física, el médico tratante del Directorio de Prestadores del Plan Plus, prescribirá en el formato de “Consulta Externa” la necesidad de terapia física indicando el número de sesiones sugeridas para el tipo de lesión, considerando que en el primer requerimiento el límite máximo de autorización corresponde a 10 sesiones. La autorización correspondiente deberá ser solicitada al Banco por el centro de rehabilitación elegido por el derechohabiente dentro del Directorio de Prestadores del Plan
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Plus. Al término del período autorizado inicialmente, el médico tratante podrá prescribir las sesiones adicionales que considere necesarias de acuerdo a la evolución del padecimiento, en este caso corresponderá nuevamente al centro de rehabilitación solicitar la autorización. El Banco solicitará la información clínica que considere pertinente al término de cada período autorizado, a fin de que cuente con los elementos técnicos que le permitan autorizar la posible prórroga de estos tratamientos. En caso de acudir con un prestador fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, se deberá solicitar el reembolso de acuerdo al procedimiento definido en el apartado correspondiente. El Banco pagará las 10 primeras sesiones sin informe médico y a partir de la sesión número 11, se requerirá de un informe del médico tratante dirigido al Banco para valorar la continuidad del pago del tratamiento.
TERAPIA DE LENGUAJE Cuando exista indicación médica para recibir servicios de terapia de lenguaje, el médico tratante prescribirá en el formato de “Consulta Externa” la necesidad de terapia de lenguaje indicando el número de sesiones sugeridas para el tipo de problema. La autorización correspondiente deberá ser solicitada al Banco por el terapeuta de lenguaje elegido por el derechohabiente dentro del Directorio de Prestadores del Plan Plus. Al término del período autorizado inicialmente, el terapeuta podrá prescribir las sesiones adicionales que considere necesarias de acuerdo a la evolución del Derechohabiente, para lo cual deberá solicitar nuevamente la autorización correspondiente. Se podrán otorgar dos sesiones por semana hasta por tres meses, siendo el máximo autorizado cuatro ciclos de tres meses, por única ocasión. El Banco solicitará la información clínica que considere pertinente al término de cada período autorizado, a fin de que cuente con los elementos técnicos que le permitan autorizar la posible prórroga de estos tratamientos. En caso de acudir con un prestador fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, se deberá solicitar el reembolso de acuerdo al procedimiento definido en el apartado correspondiente. El Banco pagará dos sesiones por semana hasta por tres meses sin informe médico. Posterior a los tres meses se requiere informe del médico tratante o terapeuta dirigido al Banco para valor la continuidad del pago del tratamiento.
TERAPIA DE NEURODESARROLLO Cuando exista indicación médica para recibir servicios de terapia de neurodesarrollo, el médico tratante solicitará la autorización correspondiente al Banco. Se podrán otorgar 2 sesiones por semana hasta por 3 meses, siendo el máximo autorizado cuatro ciclos de tres meses, por única ocasión. Posterior a los tres meses se requiere informe del médico tratante o terapeuta que esté otorgando la terapia, para valorar la continuidad del tratamiento. Este beneficio aplica sólo a los hijos Derechohabientes menores de diez años. En caso de acudir con un prestador fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, se deberá solicitar el reembolso de acuerdo al procedimiento definido en el apartado correspondiente. El Banco pagará 2 sesiones por semana hasta por 3 meses sin informe médico. Posterior a los 3 meses se requiere informe del médico tratante o terapeuta que esté otorgando la terapia, para valorar la continuidad del pago del tratamiento.
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TERAPIAS DE SALUD MENTAL El Banco podrá proporcionar servicios de curación y readaptación con el objeto de procurar la recuperación de la capacidad para el trabajo y en general, para la preservación de las funciones psíquicas y sociales de sus Titulares y Derechohabientes.
El porcentaje de copago por Terapias de Salud Mental es más alto cuando éstas se reciben con prestadores fuera del Directorio (30%) que cuando se reciben con prestadores dentro del Directorio (20%), como puede verse en el ANEXO1. Al respecto es importante señalar que el Banco tiene negociadas tarifas especiales con psicólogos y psiquiatras del Directorio de Prestadores del Plan Plus.
TERAPIAS PSICOLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS Cuando el médico tratante determine que existe indicación médica para recibir servicios de terapia psicológica y psiquiátrica, deberá extender una breve descripción del cuadro clínico que fundamente la necesidad del servicio. Es importante resaltar que este tipo de tratamientos estarán limitados a estricta necesidad y beneficio clínico demostrable y deberán ser otorgados por médicos especialistas en psiquiatría o licenciados en psicología. El tratamiento mediante terapias psicológicas y/o psiquiátricas requiere de un diagnóstico y pronóstico del profesional que tratará al derechohabiente, para tal efecto dicho profesional requiere de una evaluación inicial que podrá consistir en:
Pruebas psicológicas Consultas seriadas para establecer un diagnóstico (hasta cuatro) Pruebas psicológicas y seriadas para establecer un diagnóstico (hasta cinco
pruebas) Una vez establecido el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico, dicho profesional solicitará a través del derechohabiente, en formato de “Consulta Externa” y anexando informe escrito, la autorización al Banco del tratamiento propuesto, la cual consistirá en el número de sesiones trimestrales a otorgar, sin que excedan de una terapia por semana, siendo el máximo autorizado cuatro ciclos de tres meses, por única ocasión. La sesión de terapia psicológica y psiquiátrica deberá ser de cincuenta minutos en promedio. El Banco solicitará la información clínica que considere pertinente al término de cada período autorizado, a fin de que cuente con los elementos técnicos que le permitan autorizar la posible prórroga de estos tratamientos. En caso de acudir con un prestador Fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, el Banco reembolsará el importe correspondiente a las pruebas psicológicas y/o hasta cuatro sesiones iníciales sin necesidad de presentar un informe clínico. Para que el Banco esté en posibilidad de reembolsar el tratamiento psicoterapéutico, el Derechohabiente deberá anexar a su solicitud de reembolso un informe clínico que contenga el diagnóstico, pronóstico y el tratamiento a seguir. El Banco reembolsará hasta una sesión por semana durante tres meses. En caso de requerir sesiones adicionales deberá repetirse el procedimiento antes descrito. Debe diferenciarse el tratamiento mediante psicoterapia, del tratamiento farmacológico del enfermo psicótico.
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Para el caso del tratamiento farmacológico que otorga el Médico Psiquiatra al enfermo psicótico, se permitirá el seguimiento clínico a través de la consulta de este especialista dentro o fuera de la red del Directorio de Prestadores del Plan Plus.
TRATAMIENTOS ESPECIALES
Se consideran tratamientos especiales los siguientes:
Quimioterapia
Radioterapia
Diálisis Peritoneal
Hemodiálisis
Clínica del dolor
Cámara Hiperbárica
Curaciones Especiales
Administración de Medicamentos Especializados Litotripsia cuando exista indicación médica para recibir estos tratamientos, el médico tratante del Directorio de Prestadores del Plan Plus, mediante informe clínico, solicitará autorización al Banco. En caso de acudir con un médico fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, el Derechohabiente deberá presentar junto con su solicitud de reembolso, un informe clínico que especifique el diagnóstico y el tratamiento realizado, así como su duración. En ambas situaciones, el tratamiento podrá ser ambulatorio u hospitalario. En los casos en que estos tratamientos especiales incluyan consulta médica, sólo a ésta aplicará el copago de acuerdo a lo estipulado en el ANEXO 1.
AUXILIAR AUDITIVO
Se otorgará ayuda económica para auxiliar auditivo limitado a lo estipulado en el ANEXO 1, sólo a Titulares y a los descendientes menores de 16 años. Dicha ayuda se autorizará en el caso de pérdida auditiva unilateral o bilateral, cada cinco años o antes por prescripción médica en la cual se fundamente la sustitución. En el caso del Titular únicamente se autorizará un equipo, incluso cuando exista pérdida auditiva bilateral. Para los descendientes podrán autorizarse dos aparatos auditivos en caso de hipoacusia bilateral. Para surtir estos aparatos auditivos el Derechohabiente deberá:
Acudir con el audiólogo y/o otorrinolaringólogo de su elección dentro del Directorio de Prestadores del Plan Plus, quien dictaminará la necesidad de un aparato auditivo y solicitará al Banco la autorización correspondiente, o podrá acudir con un audiólogo y/o otorrinolaringólogo de su elección Fuera de Red.
Acudir con alguno de los proveedores del Directorio de Prestadores con su Credencial de Servicios, ajustándose a la tarifa descrita en el ANEXO 1 o cubriendo la diferencia o,
Acudir con el proveedor de su elección para adquirir el aparato, en cuyo caso, deberá solicitar al Banco el reembolso correspondiente, de acuerdo al procedimiento descrito en la sección de preguntas frecuentes. En estos casos, se deberán anexar la prescripción del especialista y el estudio de audiometría.
Se reembolsarán los gastos que se generen por el mantenimiento o reparación del equipo durante toda la vida útil de éste, a Titulares y a los descendientes hasta que cumplan de 16 años. Para estos efectos el Derechohabiente deberá presentar al Banco el presupuesto escrito del proveedor para que sea valorado y en su caso autorizado.
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SERVICIO DE ÓPTICA
Se otorgará ayuda económica para la adquisición de lentes y armazón limitada a lo estipulado en el ANEXO1, vía reembolso, cada 2 años en caso necesario, sólo a Titulares y a los descendientes menores de 16 años. Requerirá de receta del oftalmólogo en primera prescripción y cuando varíe la graduación antes de dos años. Cuando por prescripción médica, el Derechohabiente requiera lentes para ver de cerca y de lejos, podrá elegir una de las siguientes opciones:
Lentes monofocales para ver de cerca y para ver de lejos.
Lentes bifocales y durante el periodo de adaptación a estos últimos, por una sola ocasión, se podrá autorizar simultáneamente lentes monofocales para ver de lejos.
Lentes multifocales.
Se cubren lentes de contacto por cualquier padecimiento limitado a lo estipulado en el ANEXO 1 vía reembolso, cada 2 años en caso necesario, sólo a Titulares y descendientes menores de 16 años. Si por prescripción médica el Derechohabiente requiere adicionalmente a los lentes de contacto lentes de armazón, también serán cubiertos. En este caso requerirá de receta del oftalmólogo en primera prescripción y cuando varíe la graduación antes de dos años. Para surtir los cristales, lentes de contacto y/o armazones el Derechohabiente deberá:
Acudir con su Oftalmólogo tratante, quien dictaminará la necesidad de lentes o cambio de graduación de los cristales.
Acudir con el proveedor de su elección para adquirir los lentes y/o armazones, solicitando que la factura presente detalle del costo de cada uno de estos conceptos.
Solicitar al Banco el reembolso del mismo de acuerdo al procedimiento descrito en la sección de preguntas frecuentes.
PRÓTESIS, APARATOS ORTOPÉDICOS Y EQUIPO DE APOYO
PRÓTESIS Se autorizan a todos los Derechohabientes las prótesis internas. Los sustitutos de glándula mamaria no se autorizan a ascendientes y tratándose de esposas, concubinas e hijas sólo se autorizan por secuelas de mastectomía radical. Las prótesis externas únicamente se autorizarán a los Titulares y a los hijos en cualquier condición, a los cónyuges, concubinas y concubinarios, exclusivamente como consecuencia de pérdida traumática.
APARATOS ORTOPÉDICOS Se autorizarán a todos los Derechohabientes cuando el médico tratante indique que se requiere la utilización de corsés, fajas y collarines. En estos casos, la periodicidad de la sustitución será determinada por el Banco, conforme a los cambios evolutivos del padecimiento de que se trate y al informe del médico tratante, que fundamente dicha sustitución. Las plantillas, medias o calcetines elásticos y soportes plantares deberán autorizarse hasta un máximo de dos pares por año calendario. Todos estos aparatos se deberán surtir en las casas de ortopedia que integran el Directorio de Prestadores, mediante la presentación del formato de “Consulta Externa”, previa autorización del Banco.
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Casas de ortopedia
Dentro de Red Fuera de Red
Médico
Dentro de Red
Se surten los productos presentando el formato de “Consulta Externa”, sin necesidad de pagar por éstos.
Los productos indicados en la receta se compran. Posteriormente, se solicita reembolso anexando factura y el formato de “Consulta Externa”.
Fuera de Red
Los productos indicados en la receta se compran, posteriormente, se solicita reembolso anexando la factura y receta.
Los productos indicados en la receta se compran, posteriormente, se solicita reembolso anexando factura y receta.
EQUIPO DE APOYO Se autoriza a todos los Derechohabientes, cuando por prescripción médica se requiera del uso de bastones, muletas, sillas de ruedas, andaderas, camas clínicas y colchones, grúas para la movilización de enfermos, bombas para la infusión de soluciones intravenosas e implementos de inhaloterapia. Los bastones, muletas, andaderas y colchones, podrán ser surtidos por el Derechohabiente a través del procedimiento descrito en el apartado de Aparatos de Ortopedia. Reembolso de conformidad con el ANEXO 1 de este documento. En el caso de las sillas de ruedas, camas clínicas, grúas para la movilización de enfermos, bombas para la infusión de soluciones intravenosas e implementos de inhaloterapia, el Banco tramitará, en todos los casos, la compra o renta directamente, previo informe del médico tratante. Se autoriza el servicio de oxígeno para uso domiciliario que incluye la renta del tanque, los accesorios necesarios para su uso, las recargas y el mantenimiento. Adicionalmente, se autoriza la adquisición de un tanque portátil, los accesorios necesarios para su uso, las recargas, el mantenimiento y CPA’s.
AMBULANCIA
El servicio de ambulancia se podrá brindar en casos de urgencia, cuando el Derechohabiente esté imposibilitado para trasladarse al hospital o cuando el médico tratante ordene y fundamente que el traslado se efectúe en esa forma. Para recibir este servicio el Derechohabiente o el médico tratante solicitará al CAT la coordinación de este servicio.
CONSULTAS A DOMICILIO
Los Derechohabientes mayores de 80 años crónicamente enfermos y que estén imposibilitados física o psíquicamente para acudir a los servicios de consulta, tendrán derecho a recibir el servicio de hasta seis visitas domiciliarias al año, de forma programada a través de los prestadores designados y bajo el procedimiento que el Banco les de a conocer en su oportunidad. El servicio de consultas a domicilio está sujeto al Copago por Consultas estipulado en el ANEXO 1. No se reembolsarán consultas a domicilio con prestadores que no sean los designados por el Banco.
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SERVICIO DE ENFERMERÍA A DOMICILIO
Se proporcionará apoyo de enfermería en domicilio, en los casos plenamente justificados por el médico tratante y autorizados por el Banco. Este servicio será proporcionado a través de las agencias dentro o fuera del Directorio de Prestadores. En este último caso se pagará hasta la tarifa que se indica en el ANEXO 1 de este documento. De acuerdo al tipo de servicios que se requieran y a la gravedad del Derechohabiente, existen tres tipos de servicios de enfermería:
Auxiliar de enfermería.
Enfermera general.
Enfermera especialista.
El servicio de enfermería se suspenderá cuando el Derechohabiente se hospitalice, toda vez que la atención del Derechohabiente queda bajo la responsabilidad del centro hospitalario. El servicio se dará por terminado cuando:
El Derechohabiente no requiera de los cuidados médicos especiales que dieron origen al otorgamiento del servicio.
El Derechohabiente, los familiares o el responsable del mismo concluyan el adiestramiento necesario para continuar la rehabilitación o recuperación del Derechohabiente, a juicio del Banco.
El Derechohabiente, los familiares o el responsable del mismo, no se apeguen a los lineamientos generales del Instructivo de Servicio de Enfermería a Domicilio del Banco de México.
CUIDADORES ESPECIALES
Se autorizarán a los Derechohabientes que se encuentren internados, con padecimientos psiquiátricos en los cuales exista riesgo de autoagresión y los Derechohabientes ambulatorios con padecimientos psiquiátricos y evidencia de autoagresión. Podrán recibir el apoyo de cuidadores especiales, siempre y cuando los casos plenamente justificados por el médico tratante y autorizados por el Banco. El monto del reembolso de los gastos erogados por la contratación de cuidadores especiales Fuera de Red se sujetará a lo estipulado en el ANEXO 1.
CASAS DE ASISTENCIA MÉDICA
La cobertura en las casas de asistencia médica para convalecer de una enfermedad estará limitada a los centros publicados en el Directorio de Prestadores del Plan Plus y sólo en las siguientes condiciones:
Derechohabientes en estado terminal, a los que se les hubiera ofrecido el máximo beneficio en un centro hospitalario.
Derechohabientes con escaras de decúbito o heridas que requieren curación diaria por largos periodos, en los que resulte, a través de esta opción, más conveniente y efectivo su manejo.
Derechohabientes cuyo periodo de convalecencia sea prolongado y no se requiera de la infraestructura hospitalaria.
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Derechohabientes en los que por sus condiciones clínicas, debidamente justificadas, a criterio del Banco, se consideren candidatos.
No se consideran como casas de asistencia médica para convalecer de una enfermedad a los asilos o similares. El monto del reembolso de los gastos erogados por los servicios de las casas de asistencia médica Fuera de Red se sujetará a lo estipulado en el ANEXO 1.
PROGRAMAS DE CESACIÓN DEL HÁBITO DEL TABACO
Se cubren los programas para “Cesación del hábito del tabaco” para el Titular, su cónyuge, concubina o concubinario, una vez cada tres años. Se cubren medicamentos sólo durante el periodo del tratamiento. Limitado a reembolso del 50% del costo total del programa. Para tramitar el reembolso deberá cumplir con los requerimientos establecidos en la sección de preguntas frecuentes en el apartado de Reembolsos.
ESCUELAS ESPECIALIZADAS
Se autoriza la asistencia a escuelas de educación especial para los hijos de los trabajadores o pensionados, limitada a estricta necesidad y beneficio clínico demostrable. El monto máximo reembolsable por este concepto por inscripción o reinscripción y de cuota mensual es el que se estipula en el ANEXO 1. Se cubren sólo escuelas especializadas dentro del territorio nacional. Para tramitar el reembolso correspondiente, deberá cumplir con los requerimientos establecidos en la sección de preguntas frecuentes en el apartado de Reembolsos.
MEDICINA PREVENTIVA
Los Derechohabientes del Plan Plus Ejecutivo podrán acceder a los programas de Medicina Preventiva que se establezcan a través de los médicos que integran la Red de Primer contacto del Directorio de Prestadores Plan Básico. Sin embargo para quienes decidan acudir con otros médicos, ya sea dentro o fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, dichos programas y campañas se harán de su conocimiento oportunamente, a fin de que los adopten con los médicos de su elección. Los programas y campañas que conforman la Medicina Preventiva serán establecidos por el Banco, e informados oportunamente a través de diversos medios impresos y electrónicos. El Programa de Medicina Preventiva incluye:
Campañas de información sobre diversos tópicos de salud y del cuidado de enfermedades, con base en las principales y más frecuentes afecciones de la salud de la población Banxico, con el propósito de fomentar el autocuidado y el uso adecuado de recursos.
Campañas y servicios médicos de detección oportuna de diversas enfermedades, dependiendo del segmento de la población al que correspondan de acuerdo a su edad, género, factores de riesgo, antecedentes médico-familiares, entre otros.
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¿CUÁLES SON LAS EXCLUSIONES DEL PLAN?
El “Plan de Salud Banxico”, no cubrirá los gastos que se originen a consecuencia de:
Procedimientos y tratamientos médico-quirúrgicos no considerados en los instrumentos normativos de la atención médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, los basados en fundamentos no aceptados por la ciencia médica o de dudosa eficacia en el correcto tratamiento de los enfermos.
Productos que no provean una acción farmacológica definida y con fines terapéuticos con apego a criterios de la Secretaría de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social y del propio Banco.
Procedimientos, tratamientos, fármacos, suministros o prótesis considerados médicamente innecesarios.
Procedimientos, tratamientos, fármacos, suministros o prótesis considerados experimentales o en fase de investigación, salvo los que el Banco autorice caso por caso.
Medicamentos conocidos como “Similares”.
Medicamentos para la disfunción sexual, caída del cabello y micosis ungueal.
Productos para prevenir o reducir los efectos derivados de la intoxicación etílica.
Cosméticos dermatológicos.
Medicamentos para reducción de peso, salvo tratándose de obesidad mórbida.
Camas, grúas y sillas de ruedas eléctricas, triciclos, rampas y adaptaciones a automóviles para facilitar la movilidad.
Honorarios médicos por servicios proporcionados al Derechohabiente por su cónyuge, concubina o concubinario y parientes por adopción, consanguinidad o afinidad hasta el primer grado.
Tratamientos naturistas, quiroprácticos, de hipnosis o de acupuntura, así como otro tipo de prácticas alternas que no cuenten con reconocimiento de las autoridades de salud del país.
Equipos de diagnóstico.
Más de un tanque de oxígeno portátil.
Inspirómetro incentivo.
Prótesis con fines estéticos.
Prótesis externas biomecánicas y/o eléctricas.
Prótesis interna o externa de glándula mamaria a ascendientes.
Ultrasonido tridimensional, excepto en casos de sospecha de malformación congénita.
Estudios que tengan como finalidad evaluar la necesidad de cirugía refractiva tales como la paquimetría y la topografía corneal.
Cirugía refractiva para corrección de astigmatismo, presbicie, miopía e hipermetropía, ni terapia fotodinámica.
Lentes de contacto estéticos, desechables, así como los implementos y productos para su conservación y limpieza.
Cirugía estética, salvo las reconstructivas que se requieran como consecuencia de un accidente o malformación congénita.
Engrapadoras de piel.
Inseminación artificial, inseminación intrauterina o reproducción asistida mediante técnicas tales como fertilización in vitro, transferencia de gametos, transferencia intratubaria de cigotos y otras similares.
Recanalización de un procedimiento de planificación familiar definitivo.
Servicios de infertilidad después de esterilización voluntaria.
Estudios relacionados con la disfunción eréctil, excepto los estudios hormonales.
Servicios, medicamentos o suministros relacionados con transformación de género o disfunción sexual.
Servicios de bio-retroalimentación (biofeedback).
Tratamientos de ortodoncia, salvo los que se requieran como consecuencia de un accidente y en los hijos con paladar hendido.
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Carillas de porcelana, retenedores de espacio, injertos gingivales a familiares, implantes dentales, obturaciones y prótesis fabricadas con metales preciosos. Los Titulares que deseen o requieran obturaciones o prótesis que involucren metales preciosos, deberán cubrir directamente el costo del tratamiento al odontólogo tratante y éste será sujeto de reembolso por parte del Banco, previa entrega de la factura correspondiente hasta la tarifa máxima autorizada de acuerdo a lo previsto en el ANEXO 1 que se encuentra al final de este documento.
Productos alimenticios y complementos dietéticos.
Centros de rehabilitación para farmacodependencia, alcoholismo, bulimia y anorexia nerviosa.
Internamiento en casas de rehabilitación de toxicomanías, adicciones, anorexia y bulimia.
Escuelas de educación especial en el extranjero.
Hospitalización de enfermos crónicos, cuando su único propósito es asistirlo en sus necesidades básicas, es decir, en asilos o similares.
Cuidadores como acompañantes y/o cuidados básicos de la vida diaria.
Cuidados de pedicurista y manicurista.
Estudios prenupciales, de paternidad responsable y preoperatorios para procedimientos quirúrgicos que el Banco no autorice.
Estudios para determinar la fertilidad del cónyuge, concubina o concubinario no Derechohabientes.
Estudios para el trámite de certificados de salud salvo que se trate para comisiones oficiales del Banco y que sean indicados por los consultorios del Banco.
Servicios de obstetricia y anticonceptivos para la madre y las hijas Derechohabientes de los Titulares.
Zapatos ortopédicos.
Productos para la higiene personal.
Adecuaciones al hogar.
Programas de ejercicio o entrenadores o membresías de gimnasios o similares, así como, consultas con médicos dedicados a la medicina del deporte.
Equipos de ejercicio, baño terapéutico, lámparas solares, lámparas de luz infrarroja y ultravioleta, compresas eléctricas de calor húmedo, fundas protectoras, equipos de aire acondicionado, humidificadores, purificadores y similares.
Masajes de cualquier tipo.
Amenidades durante la hospitalización, renta de películas, estacionamiento, comida y bebida extra y la del acompañante, agua embotellada que exceda la provisión diaria incluida en la habitación, regalos, llamadas telefónicas, habitaciones de lujo, paquetes de artículos personales, habitación para familiares.
Perforación del lóbulo, conservación del cordón umbilical, fotos, videofilmaciones, paquetes de bienvenida.
Leche maternizada y otras leches especiales para el recién nacido y lactante.
Antisépticos, vendajes y material de curación para uso en casa, salvo que existe demostrada necesidad médica.
Pañales o compresas para incontinencia.
Los productos que el Banco de a conocer en la “Lista de Productos no Autorizados” a través de sus páginas de Internet.
Los demás que el Banco determine.
El Banco podrá, mediante disposiciones de carácter general, modificar la lista anterior, dándola a conocer a los Derechohabientes a través de los medios que el propio Banco considere convenientes.
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REEMBOLSOS
Procedimiento para solicitar un reembolso
Capturar la solicitud de reembolso de gastos médicos que se encuentra en el web interno y externo del Banco o con los médicos Coordinadores en el Interior de la República (ver direcciones de los coordinadores médicos en el Directorio de Prestadores del Plan Plus).
Entregar en la unidad administrativa que el Banco determine, los comprobantes fiscales a nombre del Titular, así como, la prescripción médica.
Para el caso de las urgencias, se debe incluir el informe del médico o de los médicos tratantes (uno por cada médico), con la siguiente información:
Nombre del Derechohabiente Fecha y circunstancias de la Atención Diagnóstico Tratamiento a seguir Datos del médico y firma Resumen clínico y pronóstico
Para el caso de urgencias médicas, hospitalizaciones y maternidad deberá presentar el detalle de los insumos o servicios hospitalarios.
El Banco procederá a realizar los depósitos de los reembolsos previamente analizados y validados, en las cuentas de cheques de los Titulares, o a falta de éstos de los Derechohabientes que el Banco indique, en un plazo máximo de 10 días hábiles bancarios contados a partir de la recepción de la solicitud correspondiente.
Si el reembolso no procede, el Banco notificará del rechazo o solicitud de documentación faltante por escrito
DATOS QUE DEBE CONTENER EL COMPROBANTE FISCAL (LA FACTURA Y/O RECIBO DE HONORARIOS)
Debe verificar que la Factura y/o el Recibo de Honorarios sea en original.
Debe contener: DATOS GENERALES:
Nombre, denominación o razón social, domicilio fiscal y registro federal de Contribuyentes de quien expida los comprobantes.
Número de folio impreso.
Lugar y fecha de expedición.
Descripción del servicio recibido. (Cantidad, clase de servicio y descripción detallada del servicio o bien que ampara).
Importe total del servicio.
Importe de los impuestos que deben trasladarse como I.V.A. y otros de carácter local, en su caso.
Cédula de Identificación fiscal
Leyenda 'efectos fiscales al pago' sólo en el supuesto de que se adquiera un bien o servicio de persona física.
Leyenda 'Pago en una sola exhibición' cuando el bien o servicio sea sujeto de I.V.A.
Asimismo, los contribuyentes que al 1 de enero de 2010 tengan comprobantes impresos en establecimientos autorizados por el SAT, en los que esté impresa la tasa del 10% o 15% del IVA, podrán seguir utilizándolos hasta agotarlos o termine su vigencia, para lo cual deberán señalar en los mismos, por escrito o mediante sello, la tasa del 11% o 16%, según
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corresponda. Transcurrido dicho plazo, sin que sean utilizados, los mismos deberán cancelarse.
Leyenda 'La reproducción no autorizada de este comprobante constituye un delito en los términos de las disposiciones fiscales'.
Acompañar a la factura que se expida, el ticket de compra que contenga el detalle de los productos adquiridos, cuando la citada factura indique que ambos documentos constituyen el comprobante fiscal. DATOS DEL SOLICITANTE:
Solicitar su expedición a su nombre y el nombre del Derechohabiente a quien se le proporcionó el servicio.
Nombre de la especialidad, en el caso de honorarios médicos.
Registro Federal de Contribuyentes del solicitante.
En caso de que le sea requerido su domicilio fiscal: Empleado: Avenida Cinco de Mayo No. 2, Colonia Centro, Código Postal 06059,
Delegación Cuauhtémoc, en México D.F. Pensionado: el de su domicilio particular.
DATOS DEL IMPRESOR EN EL COMPROBANTE:
R.F.C. y Nombre del impresor.
Fecha de impresión de los comprobantes, siendo opcional anotar sólo mes y año.
Fecha de vigencia de los comprobantes, la cual será de dos años contados a partir de la fecha de impresión. La fecha de vigencia deberá señalarse expresamente en los mismos: Inicio: día, mes y año. Fin: día, mes y año, siendo opcional anotar solo mes y año.
"Número de aprobación asignado por el Sistema Integral de Comprobantes
Fecha en que se incluyó la autorización correspondiente en la página del Internet del SAT. REQUISITOS DE DOCUMENTOS DIGITALES
Sello Digital amparado por un certificado expedido por el Servicio de Administración Tributaria.
Nombre, denominación o razón social, domicilio fiscal y registro federal de Contribuyentes de quien expida los comprobantes.
Lugar y fecha de expedición.
Descripción del servicio recibido. (Cantidad, clase de servicio y descripción detallada del servicio o bien que ampara).
Importe total del servicio.
Importe de los impuestos que deben trasladarse como I.V.A. y otros de carácter local, en su caso.
Número de folio. COMPROBANTES QUE EXPIDAN LOS PRESTADORES DEL RÉGIMEN DE PEQUEÑOS CONTRIBUYENTES Entregar a sus clientes copias de las notas de venta y conservar originales de las mismas. Estas notas deberán reunir los siguientes requisitos:
Nombre, denominación o razón social, domicilio fiscal y registro federal de Contribuyentes de quien expida los comprobantes.
Número de folio impreso.
Lugar y fecha de expedición.
El importe total de la operación en número o letra.
Deberá indicar que es Régimen de Pequeños Contribuyentes.
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Es conveniente señalar que los requisitos fiscales descritos son susceptibles de sufrir modificaciones de conformidad con lo que dispongan las autoridades competentes, por lo que se sugiere revisar periódicamente las páginas de Internet del Banco que mantendrán actualizada la lista de requisitos fiscales.
¿QUE DOCUMENTACIÓN NO SE RECIBE?
Facturas y/o Recibos con datos fiscales incompletos.
Facturas y/o Recibos con tachaduras, enmendaduras, roturas o con alguna alteración.
Facturas y/o Recibos que no se encuentren a nombre del Titular.
Notas de Crédito o documentos que no tengan todos los requisitos fiscales antes mencionados.
Las notas de remisión, venta o mostrador, ya que no son el equivalente a una factura o recibo de honorarios.
PREGUNTAS FRECUENTES
¿SI YA ESTOY EN EL PLAN PLUS EJECUTIVO, SIEMPRE ME TENDRÉ QUE QUEDAR EN ÉL?
No, los Derechohabiente del Plan Plus Ejecutivo podrán solicitar, si así lo desean, su cambio al Plan Básico el cual será aplicable para usted y todos sus Derechohabientes. El Banco ofrece la posibilidad de cambio, una vez al año, entre los Planes “Básico” y “Plus Ejecutivo”.
¿CÓMO REALIZO MI CAMBIO DE PLAN?
El procedimiento para solicitar un cambio de Plan es el siguiente:
El Titular deberá presentarse a la unidad administrativa que el Banco establezca para tal efecto. En el Interior de la República el trámite se deberá realizar con los médicos coordinadores. (Ver listado en el Directorio de Prestadores).
Solicitar y llenar el formato, anotando el nombre de todos sus Derechohabientes y el tipo de plan al cual se desea cambiar. Este formato deberá ser firmado por el Titular.
Toda vez que las Credenciales de Servicios especificarán el Plan en el que el Derechohabiente esté registrado, las nuevas credenciales serán enviadas al lugar en donde el Titular realizó los trámites, para que una vez informado, pase a recogerlas.
El personal en activo podrá realizar el cambio de plan por el proceso señalado o a través del autoservicio para empleados.
Con la nueva Credencial de Servicios el Titular y todos sus Derechohabientes podrán hacer uso de los servicios incluidos en el Plan al cual se hayan inscrito.
¿QUÉ HAGO SI PIERDO MI CREDENCIAL?
Su credencial es la única forma con la cual podrá identificarse con los médicos y prestadores de servicios para que lo atiendan, por esta razón es muy importante que siempre la lleve consigo. Si por algún motivo extravía su credencial usted deberá:
Acudir a la unidad administrativa que el Banco determine presentando una identificación y solicitar la reposición de su credencial o la de sus Derechohabientes.
En el interior de la República, el mismo trámite se deberá realizar con los médicos coordinadores. (Ver listado en el Directorio de Prestadores)
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¿QUÉ HAGO SI NO TENGO MI CREDENCIAL Y REQUIERO IR A ALGUNO DE LOS
SERVICIOS DEL "PLAN DE SALUD BANXICO"?
Si por alguna razón usted no cuenta con su credencial en el momento de requerir de algún servicio, deberá presentarse con una identificación oficial con fotografía. El médico o el prestador de servicios médicos obtendrá la autorización a través del CAT.
¿QUÉ SERVICIOS ME PROPORCIONAN EN EL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA?
Los servicios que proporciona el Centro de Atención Telefónica al teléfono 01 800 288 08 73 son:
a) Lunes a Viernes de 8:30 a 18:30 - Información del Plan Salud Banxico (reembolsos, directorio del Plan Salud,
y dudas en general) - Reporte de quejas
b) Lunes a Domingo las 24 hrs los 365 días del año - Autorizaciones de servicios de urgencias
¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA URGENCIA MÉDICA? En caso de que un Derechohabiente tenga una urgencia médica y requiera orientación inmediata, se puede comunicar al CAT al teléfono 01 800 288 08 73, el cual funciona las 24 horas los 365 días del año.
¿EXISTEN CONSULTORIOS DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL BANCO?
Si, los consultorios ubicados en las instalaciones de las Oficinas del Centro Histórico de la Ciudad de México y en Legaria proporcionan servicio exclusivamente a trabajadores del Banco y brindan la siguiente atención:
Atención de urgencias menores.
Atención de consultas de primera instancia.
Apoyo en campañas de medicina preventiva.
Actividades relacionadas con asuntos de medicina laboral.
Apoyo en campañas de inmunización.
Aclaración de asuntos relacionados con las incapacidades médicas para el trabajo y licencias por maternidad (prenatal y postnatal).
¿EN DÓNDE Y CÓMO PUEDO REALIZAR EL REPORTE DE QUEJAS?
Es muy importante para el Banco conocer el grado de satisfacción de los Derechohabientes del Banco; por lo anterior solicitamos que cualquier tipo de queja sea comunicada a:
Centro de Atención Telefónica al teléfono 01-800-288-08-73
En la unidad administrativa y/o el correo electrónico que el Banco determine.
Para ello es necesario proporcionar la siguiente información específica sobre la queja:
Nombre del prestador y/o personal de quien se queja.
Lugar, hora y fecha de la atención o situación no satisfactoria
Su nombre y teléfono (en su caso incluyendo su clave)
Cuando así se solicite, se deberá presentar un informe por escrito de dicha inconformidad. Al concluir el reporte el derechohabiente deberá recibir un número de queja
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DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. Acceso: Como Derechohabiente del Banco de México tiene acceso expedito a los servicios de salud.
2. Respeto y dignidad: El trato que le brinde los prestadores del Directorio deberá ser en todo momento en forma respetuosa.
3. Privacidad y confidencialidad: Los servicios que se proporcionen por parte los prestadores del Directorio serán cuidados siempre bajo un profundo respeto a la privacía. Asimismo, la información relativa se preservará con apego a la más estricta confidencialidad.
4. Identidad: Podrá conocer la identidad y grado de preparación de los médicos del Directorio de Prestadores.
5. Información: Tendrá derecho a ser informado por su médico, sobre su padecimiento, métodos diagnósticos y sus riesgos, beneficios y alternativas, así como a las consecuencias que las medidas terapéuticas ocasionen y sobre el pronóstico de su padecimiento.
6. Comunicación: Podrá mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y ser informado de su padecimiento en forma comprensible y responsable.
7. Consentimiento: Como Derechohabiente del Banco de México no deberá ser sometido a ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico sin que antes sea informado de forma precisa por el médico y/o prestador de servicios, de los riegos, beneficios y alternativas. Asimismo, tendrá derecho a participar en las decisiones relacionadas con el tratamiento y diagnóstico de su padecimiento.
8. Consultas: Tendrá derecho a solicitar otras opiniones sobre el padecimiento, razón por la cual, ponemos a su disposición la Red de Prestadores de Servicios contratados, misma que podrá consultar en el Directorio de Prestadores del Plan Plus o llamando al CAT.
9. Negativa al tratamiento: Como Derechohabiente del Banco de México tendrá derecho a decidir si acepta o no, las propuestas terapéuticas relativas al padecimiento que le sean presentadas por el médico.
10. Selección de médico y hospital: Podrá seleccionar al médico y hospital para su atención del listado en el Directorio de Prestadores del Plan Plus, cambiando de prestador en caso de que lo considere pertinente; razón por la que El Banco pone a su disposición varias opciones dentro de este.
RESPONSABILIDADES DE LOS DERECHOHABIENTES
1. Leer cuidadosamente el Reglamento, a fin de conocer los beneficios, limitaciones y exclusiones de su cobertura, así como las responsabilidades que en dicho ordenamiento se establecen, entre las que destacan:
Hacer un uso racional de los servicios médicos, es decir, usarlos sólo cuando sea necesario.
Hacer del conocimiento del Banco cualquier cambio de domicilio del Titular y/o sus Derechohabientes.
No prestar la Credencial de Servicios debido a que son personales e intransferibles.
Hacer del conocimiento del Banco el cambio en las condiciones que dieron origen al registro como Derechohabientes de las siguientes personas:
Hijos: - Cuando dejen de ser solteros y/o cuenten con un trabajo. - Que se encuentren entre los 21 y 25 años y no estudien.
Padres: Cuando dejen de vivir con el Titular y/o depender económicamente de éste.
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Cónyuge: Cuando deje de serlo, por haberse divorciado. Concubina o concubinario: Cuando deje de vivir con el Titular. En todos los casos anteriores cuando fallezca el Derechohabiente
2. Acudir a los servicios previa cita y puntualmente. 3. Cancelar la cita con oportunidad. Si no puede asistir a la cita, avisar telefónicamente al
médico, de preferencia 24 horas antes. 4. Atender las indicaciones de su médico. Seguir estrictamente las indicaciones del médico y
terminar el tratamiento médico correctamente. 5. Realizarse los estudios de laboratorio y gabinete con oportunidad. La vigencia para
elaborar los estudios es de 30 días naturales a partir de la fecha de expedición del formato. 6. Verificar que las indicaciones de las recetas médicas sean claras, conteniendo el nombre
completo del medicamento, presentación, cantidad, dosificación, horario y duración del tratamiento.
7. Surtir los medicamentos en la farmacia antes de 5 días naturales a partir de la expedición de la receta.
8. Nunca aceptar vales de farmacias. Si no se puede surtir en una misma farmacia todos los medicamentos se podrá acudir a otra farmacia afiliada para surtir los faltantes.
9. Reportar casos de urgencia atendidos fuera del Directorio de Prestadores del Plan Plus, a la brevedad, al CAT. Se recomienda que este plazo no exceda las 24 horas.
10. Presentar su Credencial de Servicios. Es indispensable para hacer uso de cualquier servicio.
11. Reportar defunciones al Banco de México y a los prestadores de servicios que correspondan cuando el paciente contara con equipo de apoyo.
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ANEXO 1
Tabla de Copagos, Porcentajes, Montos y Tarifas Máximas de Reembolso Autorizados y Límite de Desembolso.
Plan Plus Ejecutivo
Tabla de Copagos
CONCEPTO
DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED
COBERTURA BANXICO
COBERTURA DERECHOHABIENTE
COBERTURA BANXICO
COBERTURA DERECHOHABIENTE
Consultas 80% 20% 70% 30%
Consultas en consultorios del Banco para trabajadores
100% 0% 100% 0%
Laboratorio y Gabinete 100% 0% 90% 10%
Medicamentos en farmacias
85% 15% 70% 30%
Urgencias Médicas Consultas en salas de urgencias - Excepto si el paciente pasa a observación u hospitalización
80% 20% 70% 30%
Hospitalizaciones y honorarios de hospitalización
100% 0% 90% 10%
Maternidad 100% 0% 90% 10%
Cirugía ambulatoria 100% 0% 100% 0%
Aparatos de ortopedia 100% 0% 100% 0%
Prótesis 100% 0% 100% 0%
Rehabilitación Física Terapia física Terapia de Lenguaje Terapia de Neurodesarrollo
90% 90% 90%
10% 10% 10%
70% 70% 70%
30% 30% 30%
Terapias de Salud Mental Terapia Psicológica Terapia Psiquiátrica
80% 80%
20% 20%
70% 70%
30% 30%
Vacunas 100% 0% 100% 0%
Enfermería Enfermería y Cuidados Especiales Casa de asistencia para convalecer una enfermedad y Casa de medio camino
100% 100%
0% 0%
Tarifas
máximas 90%
Tarifas máximas
10%
Odontología (consultas y tratamientos, excepto profilaxis) Titulares Familiares
80% 80%
20% 20%
70% 70%
30% 30%
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ANEXO 1
Plan Plus Ejecutivo (Continuación)
Porcentajes, montos y tarifas máximas de reembolso Anteojos: Los anteojos están compuestos por el armazón y los lentes (micas o cristales). El monto máximo de reembolso es de $1,782 + IVA por los anteojos. Para la reposición de armazón, el porcentaje máximo de reembolso será del 60% del monto máximo de reembolso por anteojos. Para la reposición de lentes (micas o cristales), el porcentaje máximo de reembolso será del 70% del monto máximo de reembolso por anteojos. Lentes de contacto: En caso de lentes de contacto, tratándose del par, el monto máximo de reembolso es de $ 1,782 + IVA. En caso de requerirse sólo un lente de contacto, el porcentaje máximo de reembolso será del 50% del monto máximo de reembolso por un par de lentes de contacto. Aparatos auditivos: El monto máximo de reembolso por un aparato auditivo es de $ 11,590 + IVA. El monto máximo de reembolso por dos aparatos auditivos es de $23,181 + IVA. Servicios de cesación del hábito tabáquico: El monto de reembolso será del 50% del costo del servicio. Dicho reembolso solo podrá ser solicitado cada tres años. Escuela de Educación Especial: Sólo los hijos derechohabientes tendrán derecho a recibir este servicio y se cubren sólo escuelas especializadas dentro del territorio nacional. Los montos máximos de reembolso son los siguientes: • Inscripción o reinscripción: $5,726 • Cuota mensual: $3,817 Se podrá efectuar el pago anual de la colegiatura al inicio del ciclo escolar. Tarifa máxima por servicios dentales que impliquen metales preciosos: En relación a lo que establece el último párrafo del artículo 120 del Reglamento de Servicios de Salud, las tarifas máximas de reembolso son las siguientes: Corona: $2,163 Incrustación: $1,082
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ANEXO 1
Plan Plus Ejecutivo (Continuación)
Equipo de Apoyo: Los montos máximos de reembolso por la adquisición de equipo de apoyo fuera de red son los siguientes: • Bastones: $318 • Muletas: $382 • Andaderas: $637 • Colchones: $1,654 Enfermería y Cuidados Especiales: El monto máximo de reembolso por turno de 12 horas es el siguiente: • Enfermera especialista: $509 • Enfermera general: $445 • Auxiliar de enfermería: $369 • Cuidador: $318 Revisión médica periódica, conocida como "check-up": El monto máximo de reembolso será de $6,363. Este beneficio tiene una frecuencia anual para trabajadores mayores de 40 años y de cada dos años para trabajadores menores de 40 años. Se puede ejercer en cualquier momento del año en que corresponda realizarlo y en caso de no haberse realizado su monto no es acumulable. Límite anual de desembolso por Copagos Límite anual: $6,363 El límite se acumula por grupo familiar en los siguientes conceptos: • Rehabilitación Física (terapia física, terapia de lenguaje y terapia de neurodesarrollo). • Medicinas de Farmacia.
