Manual TDA, Dr. Salazar

Introduccin

Actualmente existe una falta de informacin en la sociedad acerca del llamadoTrastorno por Dficit de Atencin, ya sea con Hiperactividad o sin Hiperactividad (TDA con o sin H), que en la mayora de los casos pasan desapercibidos, se les etiqueta de nios problema o bien se tiende a rechazarlos por su comportamiento anormal. Me lleg a comentar mi padre (t 2006), en alguna ocasin que platicbamos por las noches, cuando contaba con edad adolescente, acerca de las diferencias culturales, religiosas y maneras de pensar entre las generacionesrecuerdo que expresaba con sorpresa el llegar al ao 2000 (an quedaban aos para eso) y los adelantos cientficos en la medicina, como la creacin del TAC (tomografa) y del Ultrasonidoaparatos que actualmente han dejado de ser la novedad y an son necesarios, pero han inventado otros.., as la ciencia es con las enfermedades, incluyendo el TDAH, los adelantos en aparatos, en gentica, en exmenes de laboratorio, etc., han ayudado a desenmaraar este trastorno y dar mejor pronstico a los nios que la presentan. Primero que todo, debemos de entender que el cerebro es un rgano ms del cuerpo (Ilustracin 0) y sufre, se lesiona, se puede daar o simplemente puede llegar a enfermarse, sus sntomas son ms notables porque el cerebro es el que regula los movimientos, el que elabora y almacena muchas sustancias que participan en las emociones (Ilustracin 1) y que tambin balancean mostrando un comportamiento en la persona, es por eso que a nadie le gusta estar padeciendo algo en su cerebromucho menos que sea su hijo, ya que es difcil, muy difcil llegar a pensar que se puede aceptar que tiene una alteracin en la funcionalidad neuronal que les impide o dificulte la expresin de sus conocimientos y en la conducta, que les ser complicado progresar como individuos y tener una calidad de vida adecuada, ya que ellos si quieren portarse bien, pero no pueden.Ilustracin 0- Organizacin del Cerebro. Los lbulos se delimitan por surcos y pliegues, sirviendo de parmetro para determinar el tamao de cada lbulo, o bien para determinar el dao o disfuncin de cierta regin.

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Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

Antecedentes Histricos Desde mediados del siglo XIX se empezaba de hablar de conductas alteradas en nios (Maudsley 1876, Bourneville 1897); Sin embargo las descripciones ms tempranas de este trastorno empezaron en 1902, en Londres, de Still y Tregold, quienes describieron 20 casos de nios con sntomas de hiperactividad, movimientos casi coreiformes, incapacidad para mantener la atencin, problemas escolares en ausencia de retardo mental y no respondan a los castigos. Para 1908, Tregold, en su libro Deficiencia Mental describi a muchos nios con caractersticas de hiperactividad y se concede que fue el primero en hablar del Dao Cerebral Mnimo, deca que no podan servirse de la educacin escolar, pero s de una atencin e instruccin individualizada, inclusive tambin mencion, desde entonces, que era posible heredar este dao de generacin en generacin, dando lugar a diversos problemas: hiperactividad, migraa, formas suaves de epilepsia, histeria y neurastenia. Referente a la herencia (ver ms delante), se haba intuido la transmisin gentica, ya que no era raro encontrar, en los pocos estudios realizados, un integrante de la familia con alteracin en el comportamiento del tipo irritabilidad, deficiencia en la atencin, problemas para mantener trabajos o relaciones afectivas estables, agresividad, alcoholismo, drogadiccin, especialmente con un to o bien en alguno de los padres. El TDAH comprende toda una ramificacin de predisponentes, facilitadores, causales, exacerbantes (que aumenten), que vienen a darse como una especie de embudo cayendo en el infante, en su curso y pronstico de la enfermedad. La disfuncin familiar con toda su amplia gama de complejidad multifactorial (alcoholismo, drogadiccin, violencia sexual, agresividad psicolgica y fsica), el medio ambiente hostil, donde los compaeros de escuela, junto con el trato indirecto de los padres, los maestros con sus preferencias hacia el alumno superior / ejemplar a sus dems compaeros, que por lo general estn mal preparados en el tema del TDAH, los vecinos, y personas inmediatas y mediatas de quienes se conforma la sociedad donde el nio desea interactuar, y que por algn motivo o circunstancia no se les da el soporte u apoyo adecuado tiende a desarrollarse en mayor complejidad, dificultad, el TDAH o bien se cae en el mencionado aislacionismo o rechazo social.Ilustracin 1.- Organizacin del Cerebro por Lbulos, vista del lado izquierdo. Para fines prcticos el cerebro se divide en 4 lbulos: Frontal, temporal, parietal y occipital, en cada lado, derechos e izquierdos, ejemplo: Lbulo frontal derecho y Lbulo frontal izquierdo.

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Cada lbulo tiene su funcin especfica, pero tambin participan en las funciones de los dems lbulos, es decir, que todo el cerebro interacta entre s mismo para llevar las funciones no solo del cuerpo, sino del mismo cerebro. Si algo no funciona bien en algn lugar puede llegar a repercutir en el resto del cerebro. En la Unin Americana (EUA), el Departamento de Sanidad inform que uno de cada diez nios sufre de alguna enfermedad mental, siendo lo bastante grave para causar cierto grado de deterioro, pero menos la quinta parte de ellos recibe tratamiento. Existe una prevalencia global (nmero total de casos de enfermos para un tipo especfico de enfermedad, en un momento y lugar particular y especial) de los trastornos mentales y conductuales en la poblacin infantil, que oscila entre el 10 al 20% de todos los nios en que tienen uno o ms problemas. Descripcin Existen dos tipos esencialmente del Trastorno por Dficit de Atencin (TDA), ya sea con o sin Hiperactividad, as mismo existen casos con coexistencia de algn otro trastorno, es decir, que hay nios que tienen TDA y que adems tienen otras enfermedades o trastornos, por ejemplo: epilepsia, depresin, ansiedad. Durante esta lectura abordaremos ms delante acerca de estas coexistencias, al igual de cmo o en que pueda llegar a evolucionar cuando no se tratan. El Trastorno por Dficit de Atencin con/sin Hiperactividad (TDA), es un padecimiento que afecta en promedio 1 de cada 20 nios, inclusive se ha llegado a estimar que hasta 1 de cada 6 podra estar afectado. En Mxico se estn realizando estudios por diversas instituciones, como por el Instituto Nacional de Psiquiatra Juan Ramn De la Fuente, por el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, donde se ha asociado la prevalencia registrada a nivel mundial con la de la Repblica Mexicana donde se acerca ms a la cifra de 1 nio de cada 20 presentan el TDAH; sin embargo se discute una prevalencia ms alta, dados los altos ndices de alteraciones comportamentales similares o coexistencias en nios y adolescentes, aunado a que en tiempos pasados no se le haba dado importancia a esteDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

tipo de trastornos o bien, que no se contaba con la informacin o herramientas necesarias para estructurar investigaciones ms a fondo. Tanto a nivel nacional (Mxico) como a nivel internacional existen diversas instituciones que estn tratando de elaborar y emplear sistemas de ayuda para nios con trastornos mentales, incluyendo el TDAH, como lo es Sheppard Pratt Health System (www.sheppardpratt.org), un sistema de salud y de investigacin, donde dan guas prcticas en el manejo de las diferentes enfermedades. En Mxico, han nacido asociaciones especficas para tratar este tipo de trastornos, como lo es la Asociacin Mexicana por el Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, A. C. (AMDAHTA) (www.deficitdeatencion.org), asociaciones que van dando orientacin desde los maestros hasta los padres, ya que respecto a los maestros es muy diferente cuando llevan la teora, materias durante su preparacin, su carrera magisterial a la prctica, ya cuando estn frente a un grupo de clases y por lo general no saben cmo llevar, controlar, educar, adaptar, instruir, preparar, cultivar a los nios diferentes, es cuando se empieza a aislar, no invitar a fiestas, se les reprime frente a sus dems compaeros, les echan la culpa de todo lo malo que pasa en el medio y por consiguiente solo estn formando parte de un rencor que se va acumulando a travs de los aos y se etiquetan de nios problemas, de adolescentes conflictivos, todo esto es parte del mismo problema, y se perjudica ms, en vez de ensearles se les agrede. Debemos enfatizar que muchos de ellos quieren portarse bien, pero no les es fcil, ya que a nivel cerebral las sustancias no estn adecuadamente niveladas, no son bien transmitidas o no funcionan como debieran y la localizacin cerebral donde se sufre es a nivel del lbulo frontal, especialmente en el rea prefrontal, donde se forman las funciones mentales superiores necesarias para la adecuada atencin, comportamiento y anlisis de la misma conducta. As mismo existe el llamado Sistema Lmbico, donde se elaboran, trasladan sustancias encargadas de las emociones y cuando no existe la adecuada comunicacin entre este sistema y el lbulo frontal las emociones no son filtradas adecuadamente y es por eso que los TDAH no pueden evitar peligros, irritabilidades, poca atencin, entre otros sntomas. Ver Ilustraciones 1.1, 1.2 siguientes. 1.1. y 1.2- Corteza Cerebral: Localizacin de funciones y vas de asociacin. Existe una complementacin, una asociacin, de las reas especficas encargadas de las funciones sensitivas y motoras, stas reas integran informacin procedente de mltiples partes. La corteza participa en avanzadas funciones intelectuales, incluyendo aspectos de la memoria de almacenamiento y el recordar, lenguaje, funciones cognitivas superiores, percepcin consciente, integracin sensorial y la planeacin/ejecucin de la actividad motora. En general, las reas corticales estn asociadas con las funciones ilustradas. En la 1.1 muestra reas encargadas de sintetizar, almacenar y ejecutar informacin, ya sea de sensibilidad (sensitivas) o de efectuar, hacer, ejecutar (motoras). Ilustracin 1.1.- reas de la corteza cerebral de funciones especficas (motoras, sensitivas).

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Ilustracin 1.2.- Corte sagital del cerebro, vista izquierda. Observe la forma en que se comunica la corteza (cerebro externo) y el sistema lmbico (cerebro interno)

El TDA con o sin H es una de las condiciones neuropsiquitricas ms comunes de la niez, representa hasta un 50% de los infantes vistos en clnicas de psiquiatra en nios y adolescentes de los EUA, interfiere en muchas reas de la vida, si no se trataDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

predispone al nio a desarrollar otras condiciones psiquitricas y sociales que se manifestarn ms tarde en sus vidas. Entre el 60 al 70% de los nios afectados continan con el trastorno una vez que se convierten en adultos, ya sea con manifestaciones residuales o con patologas, enfermedades, que han sido calificadas de comorbidas (padecimiento por aparte) o a consecuencia. Se mencionan al alcoholismo, trastorno bipolar, Sociopata, como enfermedades que pueden llegar a desarrollarse con mayor facilidad en nios con TDAH no tratados. Cuando evaluamos a un nio debemos de tomar en cuenta todos los factores, desde lo biolgico (el que estamos describiendo), el psicolgico (forma de pensar, el temperamento, el carcter, como percibe la vida, etc.) y el social (incluye desde la familia, escuela, religin, etc., es decir, el medio ambiente donde se desarrolla), por lo que el sistema o forma en que se combinan estos tres factores es la manera en que se guan por la vida, cmo reaccionan, se relacionan, se expresan, etc. El TDAH no es solo tratarse con medicina o solo con terapia, sino se evala y en su momento se readapta, modifica su forma de convivir con el medio ambiente, as como en su psicologa. Existen muchos facilitadores de alteraciones en la conducta en el nio con TDAH, por ejemplo que los padres se griten, se ofendan, discutan intensos, o bien, que en la escuela los mismos maestros los expongan frente a sus compaeros, les llamen la atencin, se burlen de su desempeo o que lo comparen, por mencionar solo unos pequeos ejemplos. El nio con TDAH tiene el pensamiento en otro lado, o acelerado, no est adecuadamente funcionando la coordinacin pensamiento lenguaje, la atencin est dispersa o quiere hacer todo a la misma vez, por lo que la concentracin esta disminuida, en los casos con TDA con Hiperactividad adems de lo anterior tambin interrumpe, no est quieto, es impulsivo, no mide consecuencias, llegndose en casos a agregarse agresividad verbal y/o fsica. En ambos casos la funcionalidad escolar, laboral disminuye de forma importante, se le pierden tiles escolares, la chamarra, lpices, etc., adems de que lo aslan y evitan convivir con l. Estructuras cerebrales involucradas (alteracin en los tamaos o formas) El cerebro est constituido no solo por la apariencia externa de una nuez (corteza cerebral), ni solo por el sistema lmbico esta interno, donde se forman las emociones prcticamente hablando, tambin existen estructuras internas como parte del cerebro, todas importantes, como lo son la amgdala cerebral, encargada parte fundamental de la impulsividad y sexualidad, as como otras encargadas de otras funciones, como el ncleo de la saciedad, estructuras que regulan la presin arterial, frecuencia cardaca, miden el nivel de glucosa (azcar) en sangre y manda seal para buscar alimento (es esta explicacin de la que hay personas que se irritan, se enojan cuando quieren comer, necesitan alimento); Existen estructuras ligadas directamente, por estudios, al TDAH, donde se ha observado por estudios de imagen (Resonancia Magntica o por TAC) que son de menor tamao o muestran una forma que sale de la apariencia comn, aunque no grande, es lo suficiente para correlacionarse en nios con TDAH en comparacin con el resto de la poblacin infantil.

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Los hallazgos ms frecuentes han sido el de menor volumen de la corteza frontal, del cerebelo, de las estructuras subcorticales (las que estn debajo de la corteza); as mismo se ha reportado asimetra (que no son de la misma medida) de los llamados ncleos caudados, disminucin del cuerpo calloso, as como alteracin en su morfologa (forma), menor tamao del rea frontal derecha, de los ganglios basales derechos y menor volumen del vermix cerebeloso, as mismo, en estudios llamados funcionales, donde se evala la funcionalidad de estructuras cerebrales, se ha observado que estructuras cerebrales como el cngulo, en su corteza anterior y posterior se mostraron con menor actividad en comparacin con otros nios no diagnosticados con TDAH. Es de mencionar que no todos los pacientes muestran siempre las mismas caractersticas en este tipo de estudios, es por eso que resulta de mucha importancia los datos que se aporten acerca del paciente, ya que los resultados del estudio de las estructuras pueden llegar a asociarse con los sntomas. (Ver figura 1.3, 1.4). El cuerpo calloso es una estructura que est ubicada en el centro del cerebro del cerebro y conecta a los dos hemisferios cerebrales, derecho e izquierdo. Ambos hemisferios cerebrales presentan funciones por igual, pero se ha observado y por experimentacin que un lado es ms capaz que el otro en ciertas funciones; por ejemplo: El cerebro izquierdo es el intelectual, es el que lleva las funciones de la escritura, lectura, es el que se encarga de observar los detalles, el que ejecuta mayor precisin como en la ejecucin de un lineado. El derecho es el que se encarga ms de lo artstico, lo espiritual, lo creativo; y si lo hacemos por zonas podemos mencionar que el lbulo frontal es el que soluciona problemas, el del razonamiento, de filtrar las emociones, el que da rdenes de efectuar movimientos, el motor. El parietal es el sensorial. El temporal es el de la audicin, lenguaje, diccin. El occipital se encarga de la visin. El cerebelo controla el equilibrio y coordinacin de los movimientos y el tronco enceflico es el que regula las funciones corporales bsicas. Observe los siguientes dibujos esquematizados de lo anterior descrito. Por hemisferios:


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Por zonas (lbulos y estructuras conjuntas):

Figura 1.3 Secciones cerebrales que muestra algunas de las estructuras internas


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Se ha encontrado en estudios con Resonancia Magntica (RM) que las reas cerebrales que se relacionan con procesos como la atencin presentan menor tamao en pacientes adultos con TDAH (corteza preforntal[dorsolateral] y cngulo [gyrus anterior]); al no activarse el gyrus anterior del cngulo en estos pacientes se activa de forma compensatoria la nsula. Cuando hablamos de trminos como circuito nos referimos a una especie de conexin constante entre diferentes rganos, zonas, estructuras, que funciona para elaborar percepciones del medio ambiente, como lo interpreta el cerebro y como lo expresa en una respuesta ejecutiva, donde interviene la cognicin (los conocimientos). Por ejemplo: La disfuncin del circuito cerebelo-tlamo-corteza prefrontal puede intervenirDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

en la dificultad del control motor (de movimiento), inhibicin y en la dificultad de las respuestas ejecutivas (equivocarse en las acciones por estar la atencin disminuida). Hay tres estructuras subcorticales involucradas en los estudios de neuroimgen (RM, TAC): Ncleo caudado, putamen y globo plido, estructuras que son parte del circuito que modula la actividad motora, las funciones ejecutivas, inhibicin de conducta y modulacin de las vas de gratificacin (sentirse placentero). El ncleo caudado (NC) recibe seales de la corteza cerebral y tambin esta relacionado con la funcin ejecutiva, y se ha observado una disminucin del NC derecho (fig. 1.4). El menor volumen del cuerpo calloso revela anormalidades del desarrollo del circuito fronto-estriatal, que ste forma parte del circuito fronto-estriatal-plido-talmico, stos circuitos suministran retroalimentacin (informacin) a la corteza para regular la conducta. Existen dos tipos de circuitos: Los ejecutivos, que presentan dificultades en la inhibicin (en el control de impulsos) y alteracin en la ejecucin dirigidos hacia la atencin, y los de recompensa, que reducen el tiempo hasta la recompensa y retrasan la aversin, dirigidos hacia la fascinacin (buscan rpidamente la sensacin de recompensa, dificultando la percepcin de sus acciones). Probablemente la base de la disfuncionalidad en la capacidad de dirigir y conservar la adecuada atencin en el TDAH es la falta de funcin adecuada en los circuitos que conectan la regin posterior del cngulo, la corteza ventro-medial frontal, as como la regin dorsal anterior del cngulo. Figura 1.4 Vas, conexiones entre diferentes partes y estructuras del cerebro. Las fibras conectan corteza, estructuras, dando los llamados circuitos que realizan diferentes funciones o acciones que conllevan a la elaboracin de la conducta.

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En los casos de adultos que en su infancia presentaron TDAH y no fueron tratados, se ha demostrado que los hallazgos en los estudios son similares a las anormalidades en estructuras cerebrales anteriormente descritas en nios, incluyndose el patrn gentico. Funcionamiento adecuado; Disfuncionalidad Elctrica y/o Qumica Primero veamos al funcionamiento del cerebro, donde sus clulas son especializadas, llamadas neuronas, encargadas de transmitir los impulsos y sustancias de una clula a otra, donde debe crearse impulsos bioelctricos para generar a lo que se llama potencial de membrana, que viene siendo la energa necesaria elctrica en la superficie de la membrana (recubrimiento de la clula) y as pasar de una clula a otra clula las sustancias (llamadas neurotransmisores) necesarias para crear pensamientos y conductas con las que reaccionar la persona ante una situacin que se encuentre (comer, dormir, estudiar, ejercitarse, etc.), otra cantidad de sustancia se va al torrente circulatorio. Se necesitan 15 milivoltios para generar un potencial de membrana, por lo que al estar en menor o mayor cantidad pueden ocurrir alteracin en dicha transmisin y suceder cambios en el estado de nimo, insomnio, irritabilidad, agresividad, etc., esto desde el punto de vista biolgico elctrico; ocurriendo las mismas reaccionares cuando se trata de las sustancias qumicas, que ms delante las mencionaremos (Ver Cuadro 1).Ilustracin 3.- Neurofisiologa; La Neurona Esta es una neurona, la clula del cerebro, que por funciona a travs de dos mecanismos principales: elctrico y qumico, cada uno depende del otro para generar acciones necesarias para la transmisin tanto de impulsos como de sustancias, para pasarlas de una neurona a otras y as, sucesivamente a todas las clulas en el cerebro. Existen billones de millones de neuronas en el cerebro.

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Toda neurona se alimenta como cualquier otra clula del cuerpo, las neuronas tienen para protegerse y mantener su funcin adecuada recubrimiento de mielina, del llamado proceso de mielinizacin, y en las zonas donde termina una zona de recubrimiento y empieza otra recibe el nombre de nodo; stos recubren al axn, estructura que prolonga al cuerpo de la neurona.Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

Las dendritas salen del cuerpo mismo de la neurona, stas hacen conexin con otras neuronas para comunicarse y as realizar los diferentes tipos de transmisin, elctricos y/o qumicos, necesarios para las funciones diversas, es por eso que al afectarse la transmisin de algn neurotransmisor puede llegar a repercutir tanto en el cerebro como a nivel de otro lugar del cuerpo, es por eso que las personas pueden estar muy inquietas o en algunos otros casos hasta fatigados o con pesadez, dependiendo de la sustancia, del neurotransmisor que est afectado en su transmisin o bien en que la modulacin de su electricidad esta con bajo o aumentado voltaje . Ilustracin 3.1.- La Transmisin Sinptica En la Sinapsis se lleva a cabo el intercambio de los neurotransmisores, es el espacio entre una neurona y otra, entre dos membranas (la presinptica y la postsinptica); Una cantidad del neurotransmisor regresa a la neurona presinptica, se recapta; mientras que otra cantidad se pasa a la siguiente neurona, la postsinptica, otra cantidad del neurotransmisor se va al torrente circulatorio, a la sangre, y viaja a otros rganos o bien se recapta por otras clulas.

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Para tratar de explicar cmo se afecta el control del pensamiento, de la conducta, de la impulsividad, de la atencin y no solo en la mente, sino tambin a nivel corporal, tratar de describir la funcin de las neuronas (clulas del cerebro), antes descritas, del cmoDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

afectan las sustancias (neurotransmisores) tanto en el cerebro como a del mismo cuerpo (digestivo, muscular, etc.). Las neuronas reciben mltiples conexiones de otras neuronas (unos son exitatorias y otras son inhibitorias; Ver Figura 1). La sumacin o potencializacin temporal ocurre cuando una serie de impulsos en una fibra excitatoria produce un potencial de accin en la neurona postsinptica. La sumacin, potencializacin espacial ocurre cuando estos impulsos se dirigen a dos o ms fibras neuronales diferentes (figura 2). Ambas potencializaciones, la temporal y la espacial, pueden ser moduladas simultneamente por inhibidores que estn presentes. Las neuronas excitadoras e inhibitorias actan con diferentes tipos de neurotransmisores (algunos de los cuales los menciono en el cuadro 1), as mismo los tipos de transmisin aparecen en la figura 3. Es de mencionar que antes se pensaba que neurona que mora ya no se regeneraba, ahora se conoce que las neuronas tambin se regeneran, aunque no con la misma velocidad que los dems tipos de clulas (msculo, piel, etc.). Como mencion anteriormente, cada cerebro contiene las mismas estructuras y divisiones (ejemplo: hipocampo, amgdalas cerebrales, putamen, corteza, subcorteza, etc.), lo que los hace diferentes es la forma en que funcionan, en el caso del TDAH es importante el tamao, volumen de dichas estructuras, as mismo en que las sustancias generan en las estructuras funcionan y ya sea por el tamao o forma aunado a que si la sustancia esta siendo sintetizada, transmitida o bien, que funcione adecuadamente lleva a la generacin de pensamientos, a que si una persona puede filtrar sus emociones, sus impulsos, inhibir sus instintos, donde la cordura, la consciencia se haga presente, ya que las reacciones, los pensamientos, son los que logran el equilibrio entre lo que deseo hacer y lo que no debo de hacer, sta ltima funcin en especial es del lbulo frontal, el lbulo de las funciones mentales superiores y adems de la moralidad. Ejemplo: Si deseo un automvil nuevo, lujoso, el lbulo frontal sano, conservado, me dicta que debo de trabajar y ahorrar para comprrmelo; mientras en un lbulo frontal disfuncional o enfermo no ejerce esa lgica o ese filtro entre la impulsividad y la razn, por lo que la persona puede llegar a robarlo o rebatarlo. El TDAH tiene su base ms slida en el rea prefrontal, donde puede ser influenciado por lo prematuro de la edad de los nios y verse impulsivos, distrados, etc. Figura 1. Transmisin Sinptica (Mecanismo Inhibitorio y Excitatorio).

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2 Figura 2. Transmisin Sinptica.- Sumacin Temporal y Espacial de neuronas (interconexiones).

Figura 3. Transmisin Sinptica Qumica (excitatoria e inhibitoria).


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Que buscamos?... Por qu o para qu tratar a un nio con TDAH? Los objetivos del tratamiento integral (Padres + Psiquiatra + Psicologa + Maestros) estn dirigidos principalmente a reincorporar al nio al medio ambiente. El fomentar capacidades que intervienen en la recepcin de informacin, as como en su captacin, raciocinio, anlisis, abstraccin, expresin y memoria (atencin, concentracin, comprensin, establecidas principalmente en el lbulo frontal) con una ordenada neuromodulacin de los neurotransmisores (regularizar la transmisin de lasDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

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sustancias encargadas del adecuado funcionamiento en la neurona y entre las neuronas) por medio de actividades diversas dirigidas y por medio de medicamentos especializados para la regulacin y transmisin adecuada es de beneficio importante para los nios con este tipo de trastorno. As mismo, como lo comentamos anteriormente, principalmente el lbulo frontal se encarga de filtrar la informacin proveniente del exterior (del medio ambiente) y de expresar por pensamiento o comportamiento la informacin originada por el infante (de su interior, de ordenes biolgicas cerebrales, de la personalidad propia); por lo que en algunos nios la impulsividad, inquietud, agresividad, irritabilidad, es a consecuencia de la misma alteracin de regulacin neuronal, dando una incapacidad de controlarse en los impulsos ocasionando un desbalance entre los estmulos externos y el control de los pensamientos. Como he explicado anteriormente, el cerebro est conformado con diversas funciones, donde estructuras cerebrales contribuyen cada una cooperando como una colectividad, todas con sustancias diversas, unas en mayor cantidad en algunas estructuras que en otras, as mismo la electricidad en el mismo cerebro, que en complemento, junto con lo qumico, conllevan a las funciones cerebrales; agregando que se funciona por zonas, por lbulos bien definidos con principales mismas funciones. Es por esto, que el estudiar, analizar, tratar al cerebro es todo un conjunto de comportamientos, de pensamientos, de formas de personalidad, inclusive hasta donde el medio ambiente puede influenciar, y donde la gentica est implicada directamente, que en ocasiones los nios empiezan a manifestar los sntomas a muy tempranas edades, o bien, el reloj gentico destapa el desarrollo de los sntomas hasta edades ms grandes, que por lo regular es a los cinco o seis aos, cuando ingresan a la escuela primaria.


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Por lo que resulta de primera instancia modular los impulsos (Hiperactividad) en los nios en el desarrollo del autocontrol, tanto a nivel impulso como a nivel inquietud y en la atencin, esto, trae consigo el aumento en capacidades que le ayuden a superarse, conservando su naturaleza verdadera de serser S mismos.

Cmo o qu produce el TDAH a nivel de las sustancias cerebrales? Ya que expliqu respecto a los antecedentes a nivel mundial y en Mxico del TDAH; as como del cerebro, de las estructuras involucradas y de las neuronas, desde que son hasta cmo funcionan, ahora tratar de explicar cmo se altera la funcin en la comunicacin entre neurona y neurona referente a las sustancias qumicas, llamadas neurotransmisores, que stas no efectan la accin que se necesita para el adecuadoDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

funcionamiento del cerebro, este tipo de mala comunicacin es cuando los neurotransmisores no existen en la cantidad necesaria en las neuronas o bien no pasan de una neurona a otra de la manera necesaria. Partamos del entendimiento en que existen tres posibles concepciones para explicar la fisiopatologa del TDA (ver Cuadro 1, pgina 17): A. Hiptesis Dopaminrgica (deficiencia o inadecuada transmisin o accin de la dopamina). B. Hiptesis de Catecolaminas, de los Sistemas de Transmisin de Noradrenalina (la deplecin de noradrenalina sera la responsable del dficit de atencin) que se basa en modelos animales y en la respuesta farmacolgica utilizados en el tratamiento; sin embargo, los resultados son an contradictorios para llegar a conclusiones firmes o ms claras. C. Hiptesis Serotoninrgica (de los Sistemas de Transmisin de la Serotonina), que consideran que hay un descenso en los metabolitos (molculas en que se degrada) de la Serotonina, sin embargo no se ha mostrado suficiente evidencia de esta hiptesis. Hasta estos momentos las dos primeras hiptesis son las de mayor estudio. Sin embargo, debemos de tomar en cuenta las tres posibles hiptesis para cada caso, ya que dados los resultados de diferentes estudios a una persona puede tener ms sustento posible una alteracin en alguna sustancia que en otrao en dos, o en las tres. Es por eso que los sntomas de un nio pueden ser ms intensos en uno que en otro (recordemos que el tamao, volumen o forma de las estructuras se involucra en la funcionalidad, aunado a la electricidad que modula al cerebro). Se encuentra en estudio constante la posible etiologa (lo que pueda estar causando el problema, el desajuste); aunque diversos estudios indican mayor probabilidad de una teora que otra, sin embargo, debemos de tener en mente que tambin es posible que no sea solo por una sola va sino puede ser el conjunto de dos o ms vas; es decir, que el TDA puede estar causado por diversos factores neuroqumicos, es por eso que en los nios van siendo controlados los sntomas y signos paulatinamente, poco a poco, aunado a que razono que el estabilizar una sustancia natural cerebral resulte que sea por si sola la causante, ya que en nuestro cuerpo el desbalance de alguna sustancia trae desbalance de otra, por lo que considero que cuando utilizamos algn medicamento ste pueda estabilizar la funcin de un neurotransmisor tambin balanceamos otro(s) neurotransmisores. Por ejemplo, en el caso de la depresin, donde tambin existen diferentes teoras de desbalance de la neuroqumica, adems de los factores psicolgicos y sociales, hay casos donde los pacientes han sido tratados con antidepresivos que estabilizan en teora solo una sustancia (ejemplo: Fluoxetina (como ISRS [Inhibidor Selectivo en la Recaptura de Serotonina]) para la estabilizacin de la serotonina; sin embargo, se ha visto que influye o bien acta as mismo en la noradrenalina o en la dopamina, aunque en menor grado que en la serotonina. Mencionar que despus de la Fluoxetina se desarrollaron los antidepresivos de nueva generacin, algunos de los cuales ya estn indicados que actan en diferentes vas de neurotransmisin, inclusive alguno est indicado para Depresin con dolor fsico (Duloxetina).

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Entonces; hipotticamente podemos reflexionar, analizar, que si existen diferentes subtipos de depresin, tambin pueden haber diferentes subtipos de TDA, donde participen ya sea una o ms sustancias, es por eso que la respuesta es diversa entre todas las personas, en los nios, como cualquier persona, donde todos podemos reaccionar de manera diferente ante una misma sustancia.Cuadro 1. Resumen de algunas sustancias, llamados neurotransmisores y en donde son encontrados en el Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Perifrico Transmisor Localizacin Funciones musculares, terminaciones nerviosas y ganglios, SNC Terminacione s simpticas, SNC SNC SNC, Tracto GI SNC SNC SNC SNC Transmisor Gas Oxido Ntrico Localizaci n CNS, tracto GI

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Acetilcolina

Aminas biognicas a. Noradrenalina b. Dopamina c. Serotonina

Aminocidos a. cido gamaaminobutrico (GABA) b. Glutamato Purinas a. Adenosina b. Adenosintrifosfato (ATP)

Pptidos a. B Endorfinas b. Encefalinas c. Anidiurticos d. Hormonas e. Hormonas de liberacin en Hipfisis f. Somatostatina g. Neuropptidos y vasoactivos Pptidos intestinales

SNC, tracto GI SNC SNC (hipotlamo / hipfisis posterior) SNC (hipotlamo / hipfisis anterior) SNC, tracto GI SNC SNC, tracto GI

SNC = Sistema Nervioso Central; GI = Gastrointestinal

Es decir, que el cuerpo humano se rige por sustancias, las que van a variar durante el da, asociado a la alimentacin, desvelos, si acaso hay antecedentes familiares, buenas costumbres de ejercitarse, entre otras cosas, es importante mencionar que los lmites, establecimientos de normas, educacin estable y seria, logran de una forma culturalpsicolgica, establecer una manera de una continuidad biolgica de funcionalidad de las clulas, en que se logra establecer una forma de pensar, logrando la secrecin, accin de las sustancias cerebrales. En el ejemplo de que se educa a la clula de msculo (llamada musculoesqueltico) a ejercitarse, ya sea en gimnasio, corriendo, etc., esto, aunado a una buena alimentacin y complementos se logra una clula muscular fuerte, nutrida, con una adecuada funcionalidad tanto en sus sustancias como en su accin de fuerza y firmeza. As mismo, el cuerpo, al recibir informacin del cerebro acta dependiendo de la informacin enviada, har una accin ordenada y puede ser difcil de controlar por la persona, an que conozca las consecuencias. Es decir, existen sustancias que hay tanto en el cerebro como fuera del mismo (nivel perifrico); por ejemplo la Acetilcolina, queDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

en el cerebro participa en diferentes funciones, como en la memoria y en el sueo, y que fuera del cerebro participa en otras funciones, como en el lugar donde se une el msculo con un nervio (llamada Placa mioneural), puede llegar a estar mandando informacin el cerebro de excitabilidad en el msculo, de contracciones repetidas o bien de inquietud constante, por lo que pueden llegar a ser incontrolables los movimientos corporales, an en estado del dormir (Ver figura 9, pgina 25).

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Realicemos un repaso rpido de lo ya visto: El cerebro se encuentre dentro del crneo, tambin llamado bveda craneal, y se comunica con el resto del cuerpo atravs de secrecin de sustancias o bien por medio del Sistema Nervioso Perifrico (SPN), este sistema sale del crneo por la mdula espinal, que se encuentra dentro de la columna vertebral, donde existen agujeros a ambos lados por donde salen otros nervios, brazos, de neuronas, hay nervios que se encargan de llevar al cerebro estmulos o sensaciones del medio ambiente, reciben el nombre de fibras sensitivas y corren a atravs de la mdula hacia el cerebro. Otras neuronas se encargan de la informacin que origina el cerebro despus de haber recibido la informacin sensitiva, esta informacin es de ejecutar algn movimiento, una conducta, crear un pensamiento para reaccionar al estmulo sensitivo, reciben el nombre de fibras motoras; por ejemplo: Si me acerco a una flama y mi cuerpo o manos perciben el calor, este es el estmulo sensitivo, la mente le dicta al cuerpo retirase o acercarse a la flama, ste es el estmulo motor. En la figura 4, podemos apreciar como sale la mdula espinal del crneo y se ubicar dentroDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

de la columna vertebral, as el cebero tiene comunicacin tanto por medio de sustancias qumicas como por medio de fibras nerviosas.Figura 4. Corte transversal del cerebro mostrando sus comunicaciones intracraneales, as como la salida del Sistema Nervioso Perifrico atravs de la Mdula Espinal.

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El Sistema Nervioso Perifrico (SNP) Consiste en todos los elementos neurales fuera del Sistema Nervioso Central, SNC (cerebro y de la columna vertebral) y provee las conexiones entre el SNC y otros sistemas de rganos del cuerpo. El SNP presenta componentes somticos y autonmicos. El componente somtico inerva (alimenta) al msculo esqueltico y la piel; Se compone de nervios perifricos que presenta las funciones tanto motoras (ejecutan las ordenes del cerebro al cuerpo) como sensitivas (llevan la informacin del medio ambiente al cerebro), ver figura 5. El cuerpo de las neuronas motoras se encuentran en la llamada materia gris, en el asta anterior de la mdula espinal, donde el cuerpo de las neuronas sensitivas se localizan en la parte posterior de la mdula espinal, llamada regin dorsal. Figura 5. Esquematizacin del Sistema Nervioso Perifrico, como desde la mdula espinal entran fibras sensitivas y viajan hasta el cerebro y como las fibras motoras van hacia los respectivos sistemas motores.Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

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Sistema Nervioso Autnomo (SNA) Imaginemos que existe un sistema que trabaja de forma automtica, que no se necesita que estemos al pendiente si realiza bien su trabajo o no, de un sistema que funciona cuando estamos despiertos o dormidos, es decir, que este sistema lo podemos ver cuando respiramos, cuando al comer los alimentos van siendo digeridos de manera de que no nos damos cuenta, del cmo se excretan sustancias como jugos gstricos, bilis, insulina, etc., sin tener que dar una orden directa, como Estmago, ya empieza a mezclar la comida y la pasas al intestino, este sistema trabaja da y noche, inclusive en la actividad mientras dormimos, por medio de sueos puede aumentar las secreciones intestinales si llegamos a soar que tenemos apetito y que estamos por comer. Este sistema es el involucrado en que los diferentes rganos de nuestro cuerpo se encuentren funcionando de manera correcta, balanceada, que orden a las glndulas aDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

secretar hormonas y stas realizan sus funciones respectivas, etc. Si llega a alterarse puede llegar a alterar la funcionalidad de los diferentes rganos del cuerpo. A continuacin daremos una breve y rpida descripcin de este sistema tan valioso (Ver figura 6). El SNA est compuesto de dos divisiones: El parasimptico, derivado de cuatro fibras nerviosas de los llamados pares craneales III, VII. IX y X; as como fibras de los cordones espinales de las regiones S2 a S4, es decir, existen fibras nerviosas que provienen y van de forma directa al cerebro, que van a otros rganos y se encargan de inervarlos (que funcionen) adecuadamente, as como de otras fibras provenientes de la mdula espinal a nivel de la parte ms baja de la espalda. La otra divisin es la simptica, asociada con el trax y la regin superior de la mdula lumbar, niveles desde T1 a L2, es decir, se compone desde el inicio de la columna torcica hasta el inicio lumbar. El SNA es una cadena bineuronal; los axones postganglionares del SNA inervan al msculo liso, cardiaco y glndulas. Bsicamente la divisin simptica moviliza el cuerpo (reaccin de luchar o huir); el parasimptico regula la digestin y las funciones homeostticas. Normalmente, ambas divisiones trabajan en lo concerniente a la regulacin de la actividad visceral (respiracin, cardiovascular, digestin, actividad glandular). En sus diversas y mltiples funciones el SNA, en sus divisiones parasimpticas y simpticas participan en conjunto en el balance de los rganos, por el sistema parasimptico trabaja principalmente la Acetilcolina y para el sistema simptico la Noradrenalina, precursor de la adrenalina. Entre ambos neurotransmisores equilibran, cada uno en su respectiva funcin el trabajo de los diferentes rganos. En la figura 7 podemos ver a los diferentes rganos del como participan, las A (de Acetilcolina) principalmente del sistema parasimptico y las C de las reacciones de Catecolaminas, correspondientes al sistema simptico, por el neurotransmisor, la sustancia Noradrenalina.

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Figura 6. Esquema del Sistema Nervioso Autnomo (SNA), vase como las fibras que salen de la mdula espinal, atravs de la columna vertebral, van hacia losDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

diferentes rganos del cuerpo, incluyendo vsceras y a la misma vez que fibras regresan de los diferentes rganos a la mdula espinal y de sta viaja la informacin al cerebro.

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Como veremos ms adelante, las sustancias implicadas en el TDA actan en diferentes rganos, y como comentamos anteriormente, ejercen funciones diversas en el desempeo del equilibrio interno del cuerpo, por lo que al no estar en balance, las sustancias, especialmente la noradrenalina, llega a aumentar el funcionamiento de los rganos, al presentar aceleracin en el corazn, intestino, etc., por lo que muchos de los nios con TDA expresan no saciarse de alimento con cantidades promedio de comida, llegando a consumir ms de lo adecuado, aunado a sus necesidades de requerimiento calrico, ya que son necesarias ms caloras por su aumento en su actividad muscular y mental. Figura 7. Sistema Nervioso Autnomo.- Esquema de Sinapsis Adrenrgicas y Colinrgicas.Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

La Acetilcolina, neurotransmisor, se encuentra en los ganglios en ambas divisiones; la actividad en el parasimptico en la sinapsis postganglionar se relaciona con efectos colinrgicos (C), mientras en la simptica se relaciona primordialmente con la noradrenalina, neurotransmisor, en la sinapsis postganglionar, causando efectos adrenrgicos (A), excepto en la glndulas, donde la actividad es modulada por la Acetilcolina. Aunque si bien, ambos neurotransmisores, la Acetilcolina y noradrenalina, son considerados como los jefes, otros pptidos neuroactivos son encontrados e incluidos en varias sustancias como el cido Gamaaminobutrico (GABA), la sustancia P, encefalinas, histamina, cido glutmico, neuropptido Y, entre otras. 2

Vas Motoras Descendientes (Tracto Corticoespinal)Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

El tracto corticoespinal, o tambin llamado piramidal (Vase figura 8), es el tracto que controla la mayor parte de los movimientos motores de los msculos esquelticos (msculos que los movemos voluntariamente), especialmente los movimientos distales de las extremidades (brazos, manos, piernas, pies). Todas las estructuras de la corteza cerebral a las clulas del asta anterior en el cordn espinal constituyen la porcin superior de este sistema (neurona motora superior). Las clulas del asta anterior y sus respectivos axones (o prolongaciones) constituyen la porcin baja del sistema (neurona motora inferior). 2 Figura 8. Tracto Corticoespinal, llamado Piramidal, vase como esquemticamente se representa la regin de la corteza cerebral correspondiente a movimientos voluntarios, motores del cuerpo.

La comunicacin alterada entre cerebro y las percepciones llega a afectar en la percepcin de los nios con TDA, ya que al no percibir adecuadamente un estmulo, por ejemplo, de calor, del fuego cercano, no mantiene la atencin en ello, llegando aDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

accidentes, ya no al no percibir adecuadamente no reaccionan de manera correcta con retirarse del fuego, del calor. Receptores del Msculo y del Tendn Las seales de los msculos y tendones llegan al cerebro, transmitiendo la posicin de las extremidades para la adecuada coordinacin de los movimientos. Las seales transmiten informacin sobre tensin o contraccin (fuerza dinmica) y de un grupo muscular (fuerza esttica). La bolsa de fibras nucleares responden al dinamismo corporal y a la fuerza esttica mediante fibras intrafusales, fibras dentro de las mismas fibras, manteniendo la tensin que se necesite para cada accin requerida, ya sea de tensin o relajacin. Figura 9. Esquema de msculo y tendn, referente al funcionamiento de relajacin, contraccin, as como en la accin de fuerza esttica y dinmica. Observe los recubrimientos, separaciones, agrupamientos de fibras musculares, as como el conjunto necesario para efectuar movimientos o relajacin.

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Las sustancias no solo actan en el cerebro, ejercen acciones en todas las partes del cuerpo donde existan acciones para las sustancias implicadas, es decir, como en el caso de los msculos, la noradrenalina tambin funciona a nivel del msculo, es por eso que adems que los nios no pueden estar quietos, tranquilos por las rdenes mentales, los msculos por su funcionamiento, tambin estn en constante movimiento o mostrando inquietud en su postura, posicin o movilizacin, inclusive durante el sueo, no es nada raro ver a un nio movindose constantemente o tardar en dormir o despertar ms temprano que lo ms frecuente, que sale de lo normal. Recordando que existen dos tipos esencialmente del Trastorno por Dficit de Atencin (TDA), ya sea con o sin Hiperactividad, existen casos con coexistencia de algn otro trastorno, es decir, que hay nios que tienen TDA y que adems tienen otras enfermedades o trastornos, por ejemplo: epilepsia, depresin, ansiedad. As mismo, existen otras entidades que pueden llegar a ser como parte o a consecuencia del TDA como por ejemplo: trastorno oposicionista y desafiante, rebelda, trastorno disocial deDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

inicio en la infancia, negativista y desafiante, algn trastorno en el aprendizaje (dislexia, disartria, trastorno en el clculo, etc.), tics; siendo entidades estudiadas durante mucho tiempo por diversos especialistas a nivel nacional (Asociacin Psiquitrica Mexicana, APM) y a nivel mundial, contando con reportes como los de Spencer y Biederman, investigadores que han dedicado diversos trabajos al estudio del TDAH, avocndose a profundizar las similaridades y diferencias entre estos trastornos que aparecen ms comnmente en nios con TDAH o bien para determinar el tratamiento correspondiente. (Ver cuadro 2 y cuadro 3.- Comorbilidad en el TDAH, encontrada por Spencer y Biederman). Recordemos que Comorbilidad es cuando existe un trastorno en otro o con otro trastorno. 2 Se estima que al menos 25% de los pequeos presenta un problema en la lectura a como consecuencia de la inatencin, pero ya una vez hecho el diagnstico y con tratamiento apropiado refuerzan esta capacidad para el buen aprovechamiento de la lectura (Joyanna Silberg). Comorbilidad / Coexistencia de alteraciones en conductas. Resulta de vital importancia la deteccin de otras enfermedades, trastornos o entidades coexistentes, ya sean fsicas o comportamentales para el adecuado control y manejo (integral) del TDAH, para que el nio fomente en determinado momento por l mismo el aumento de su autoestima, seguridad y confianza en l mismo y especialmente el llevar una funcionalidad competente o acorde en la vida. Se estudia la asociacin de los trastornos de conducta con el TDAH. Cuadro 2.- Comorbilidad en el Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH) segn la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A. C. (APM) Trastorno de Conducta 50% Trastorno Oposicionista Desafiante 35% Trastornos de Ansiedad 25% Trastornos del estado de nimo Del 15 al 75% Trastornos de Aprendizaje Del 10 al 92% Cuadro 3.- Comorbilidad en el TDAH, segn Spencer y Biederman


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Inclusive se ha estudiado el llamado Trastorno Oposicionista Desafiante por aparte del TDAH, encontrndose prevalencia que va del 2 al 16% en la poblacin general, la relacin hombre mujer es de 2:1, as mismo se ha reportado una comorbilidad de TDAH en el 14% de los nios. De todas las referencias de pacientes menores de edad unas 2/3 partes de las consultas en Centros de Atencin en Salud Mental corresponden a Trastornos Conductuales (tambin llamados Trastornos Disruptivos de la Conducta). Cobrando ms relevancia este trastorno a causa de el alto grado de violencia que embiste a la sociedad actual, por lo que tambin se trata de tarea de prevencin en cuanto a consecuencias y/o comorbilidad del TDAH. Al hablar de tratamiento psicofarmacolgico entramos al punto negro donde la mayor parte de los padres de familia rehsan iniciar un tratamiento o bien, niegan que su hijo presente TDAH, ya que la ignorancia acerca de los medicamentos para nios les hace creer que los har dependientes, adictos o bien que los incapacitar mentalmente, de este tema lo abordaremos ms adelante con ms datos. En un estudio realizado por la Federacin Mundial para la Salud Mental (ver Ilustracin 2), utilizando escalas aplicadas a padres con hijos con TDAH, de nombre Sin Fronteras, a nivel mundial (Alemania, Australia, Canad, Espaa, Estados Unidos de Norteamrica, Gran Bretaa, Italia, Pases Bajos), en el 2004, con la colaboracin en Mxico de la Asociacin Mexicana por el Dficit de Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, A. C. (AMDAHTA), entre diferentes resultados registrados concluy que se llev en promedio 2 aos desde la consulta de primera vez con un doctor a la fecha cuando se realiz el diagnstico de TDAH, esto, por lo general a causa de que los padres acuden con diferentes mdicos en busca que alguien les diga algo diferente, un diagnstico diferente al TDAH, siendo en realidad el tiempo promedio que les toma a los padres el aceptar que su hijo presenta el trastorno, tambin puede interpretarse este resultado como el tiempo para empezar un tratamiento con medicamento, desde el tiempo en que un facultativo le diagnostic TDAH al tiempo cuando lo iniciaron. En el mismo reporte se registr que disminuy el estrs familiar y los problemas de pareja cuando se empez el tratamiento integral, incluyendo el psicofarmacolgico, al igual que empezaron a ver cambios conductuales en el nio, mejora en la concentracin escolar y en la interaccin social. En el mismo estudio se mostr la necesidad en que las empresas farmacuticas traten de idear medicamentos que ofrezcan mayor eficiencia en el control de los sntomas del TDAH, ya que si bien se ha mejorado la eficacia y el tiempo de accin de los psicofrmacos actuales resulta valioso an una mejora contnua, es decir, que el efecto controlador sea estable las 24 horas, incluyendo durante el sueo. Uno de los resultados valiosos, es que ms de la mitad (53% de los encuestados en Mxico) dijeron que sus nios fueron mal diagnosticados de inicio, con algn otroDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

desorden antes de que se hiciera un diagnstico correcto de TDAH, resultado mayor en Mxico que en cualquier otro pas participante en la investigacin. Por lo que cada vez se esta perdiendo el temor a realizar este diagnstico, siendo en la actualidad cada vez ms frecuente el diagnstico de TDAH en los nios, ya sea por mejor estudio del trastorno, por disminucin del temor, mal fundado, de indicar un medicamento para el SNC en nios que los padres van confiando cada vez ms en sus mdicos, ya sean generales, pediatras, neuropediatras, psiquiatras o paidopsiquiatras, sin embargo an quedan temores como secuelas de una poca de oscurantismo en la psiquiatra, especialmente referente a los niosa esto se le llama ignorancia cultural. Encuesta Internacional Sin Fronteras 2 Ilustracin 2.- Resultados de la Encuesta Internacional Sin Fronteras realizada por la Federacin Mundial para la Salud Mental a padres con hijo con TDAH.

Im pactoR esultad s o

del TD H en el Ad Mxico e

d la enc esta e u

% De desa

Les p cu a q e Lel a a e ic reo p u im Td m DA H afecte el it c s c m u s ap rovech ien am to acadces ico d n o el i(Intl: 9% de desacuerdo ; 87% de acuerdo )

10

Les p cu a q e el T H afecte reo p u DA L it c r e s c e s im ae r u c s d esarrollo p rofesion al d n o el i(Intl: 10% de desacuerdo ; 83% de acuerdo

el)

10

E n o h sid Eclexclu so l d activid es l i a o x u e froidcia e ad dd mo at civ s sociales d id eb o a lositiesn as d T H tom e DA(Intl: 35% de desacuerdo ; 57% de acuerdo )

20

E n o cau Nig b uhlembe l i sa e po r o dtroal robo u h(Intl: 52% de desacuerdo

con los ve os cinacuerdo-0 10

; 37% de

)-0 8 -0 6 -0 4

48


Los pad res se p reocu pan relacion es in terp ersonales

acerca d im el pacto d TD el , as com en las o rtu o po nid nio .

Im pacto del TDA en la fam HResultados de la encuesta de M xico

% De desac2

A menudo los padres se sienten tensos o se preocupan acerca del T P rentdelss DAH S ni o a tre(Intl: 7% de desacuerdo; 88% de acuerdo)

Se deterioran las isrupt fam activ fam actividades s iliares D ily itie(Intl: 29% de desacuerdo; 60% de acuerdo)

3

El matrim onio de los padres se ha M rria ea a g ffe visto negativamente afectadocted(Intl: 38% de desacuerdo; 50% de acuerdo)

4

Ve s ntomas de T DAH en s m oo ism S m to sins lf y p m e su parejaG p ce o la s

20 Tiempo transcurrido an (Intl: 27% de desacuerdo; 69% de acuerdo) del diagnstico Es dif cil ir a lugares con m ni i o 53(Intl: 46% de desacuerdo; 43% de acuerdo) Resultados de la encuesta

de Mxico

El tiempo que transcurre desde el momento en que los padres vier on -1 0 0 -8 0 -6 0 -4 0 nio, hasta el momento del diagnstico, oscil desde casi un ao (e El TDAH crea estrs y deteriora las actividades fam iliares y los ms de tres aos (en promedio) en Italia. ven los sntom del TDAH en s m os o en sus parejas, lo que as ism El tiempo promedio global que transcurre hasta el diagnstico en to Tiempo prom. (ao): Mxico 28% 17% 13% 1.86 3.11 2.44 2.20 2.20 1.59 1.77Italia RU Alemania

9% 10% 14% 16%

10%

16% 27% 23% 24% 17% 18% 18%

37%

Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Pases Bajos Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

Canad

24% 30%

32% 17%

Australia

15%

Perspectivas de diagnstResultados de la encuesta de Mxico2

% De desa

Tard mucho hacer el diagnsicpstico D got r c s ian oes t o t de ok o n (Intl: 45% de desacuerdo; 50%ologacuerdo) El m dico de primer rimryc repynon contacto ic sab a mucho P a a hs ia d n k o m h bu id't nw u aot c acerca del TDAH AH DD (Intl: 30% de desacuerdo ; 59% de acuerdo) Tuvieron dificultad para togtareerato Hr que los mandaran a ad e fr l a pc l t s eia is ver un especialista (Intl: 62% de desacuerdo; 31% de acuerdo) El primer diagn stico fueeetd gois Df diferente if r n ians b ind t (Intl: 65% de desacuerdo;ota e afirsacuerdo) 31% de t

43

43

Impacto del tratamiento 45Resultados de la encuesta de Mxico-0 10 -0 8 -0 6 -0 4

Existe potencial para mejora en el diagnstico del TDAH, % De desacuer la mitad de los padres reportaron que tardaron mucho en certero, esto aunado a que el mdico de primer contacto Ayuda al ni o a concentrarse Cn e t t o c nrae trastorno. Estos mdicos deberan informarse sobre el t 24 (Intl: 7% de desacuerdo; 85% de acuerdo) oportunamente la remisin a un espe

Ayuda al nio a interactuar socialmenteIn ra 75%lly te o (Intl: 14% de desacuerdo;ct s ciade acuerdo)

24

Ayuda a relajar la tensi

n en la familia 22

P s u o79% re s re m (Intl: 13% de desacuerdo;nfa ilyde acuerdo)

Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected] ee c P s iv ffe t o it

En conjunto, tiene un efecto positivo en el ni o(Intl: 10% de desacuerdo; 82% de acuerdo)-0 10

15-0 4

-0 8

-0 6

-0 2

Perspectivas sobre el tratamResultados de la encuesta de Mxico

% De desa2

El especialista les inform a fondo F lyin r e o u fomd f l d r nt et et iffeopciones de a n m sobre las diferentes e t rpio s ot n tratamiento(Intl: 29% de desacuerdo; 62% de acuerdo)

38

Los padres participan d cis las decisiones en n Ino e in e io vl d v m in r c s a de tratamiento parak gpo es o su ni(Intl: 10% de desacuerdo; 84% de acuerdo)

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Los ni os tienen la posibilidad de A H mdpara DD e t n recibir medicamentosicaio- TDAH, si in l d dint e t e t cu e ra n m if p n a o los padres quierenre t'sch ice-0 10

5 Perspectivas sobre el tratade Mxico-0 8 -0 6 -0 4

(Intl: 5% de desacuerdo; 92% de la encuesta Resultados de acuerdo)

Los padres reportan que los sntomas del TDAH Latodo el da . los padres, apoyan el uso de medica m ayora de Incluso , con el tratamiento del TDAH escuela como temprano en las maanas , en l 60% siguen siendo difcil para muchas familias .

40%

Dr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de 20% Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

14%

10% 17% 12%

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24% 15%

Perspectivas sobre el tratamResultados de la encuesta de Mxico

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El TDAH es un trastorno de tiempo completo que re aspectos de la vida de un nio. Por ello, los padres necesario tratar los sntomas de su nio no slo dur escuela

El tratam iento Factores Hereditarios ideal controlara 81% los sntom as Cada vez son ms firmes las bases del factor gentico (que sea heredado biolgicamente durante todo el da por genes), ya que es ms frecuente en los familiares en primer grado de nios con TDAH que en la poblacin general. La informacin disponible nos indica una mayor frecuencia en familias y en tanto ms cercano sea el parentesco; la descendencia de iento nios con El tratam este trastorno tiene hasta 2 veces mayor riesgo de presentar TDA que la 32% 47% poblacin actual controla biolgicos tienen mayor riesgo de haber sido portadores general. Los padres de un TDAH que padres adoptivos. Es por lo anterior que se trata de un problema bien los sntom as familiar, ya que no es raroentoencontremos un antecedente de primer grado ascendente, que en todo m om aunque no sea clnicamente indicativo (que el padre o la madre hayan presentado TDA durante su infancia y haya pasado desapercibido a causa de la ignorancia cultural y que se piense que la madre o padre sean distrados, poco organizados, desesperados, impulsivos como su forma de ser, siendo en realidad sntomas residuales de TDAH acuerdo De en el adulto). Se ha asociado el TDAH con el gene del receptor D2 a dopamina, en el cromosoma 11q (Commings, 1991); Inclusive, se ha encontrado, extraamente, el producto del gen C4B, localizado en el cromosoma 6 con disminucin en el plasma de personas o en sus madres o en ambos, Warren en 1995, en el intento de correlacionar el TDAH con alteraciones inmunolgicas; as mismo, otros investigadores (Seideman y Biederman) han encontrado la misma disminucin de C4B en el TDAH. Otros estudios sugieren que los genes involucrados son el transportador de la Dopamina, DAT (Cromosoma 5), el Receptor de la Dopamina, DRD4 (Cromosoma 11), as como el DRD5 148bp, el 5HTT y el 5HT1B y el SNAP-25. Estos genes afectan la sntesis, elaboracin de la Dopamina, as como su liberacin presinptica (cuando debe de liberarse, pasar de una neurona a otra de forma adecuada para continuar su funcin), adems se afecta la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos y la hiperactividad de los transportadores de la Dopamina, conduciendo al cerebro a un estadoDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

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hipodopaminrgico, esto se asocia a la mala contencin de los impulsos y formalizacin de emociones y pensamientos. De la misma manera se han estudiado aspectos relacionados con la gentica del metabolismo de los neurotransmisores en relacin del TDA, evalundose el papel de la monoaminoxidasa (MAO), sin embargo ha implicado una gran dificultad en las tcnicas de medicin desde 1980 (Murphy y Kalin). Por lo que se estipula que ms de la mitad de los paps con TDAH tendr un hijo con TDAH y aproximadamente ms de un cuarto de los nios con TDAH tiene un padre con el mismo trastorno, y en muchas familias ms de un hermano tiene TDAH. Se continan investigaciones dada la amplia gama de correlaciones encontradas, sin embargo an no se determina con exactitud la relacin gentica, simplemente se han encontrado similaridades ms en la clnica (antecedentes conductuales familiares) que como hallazgos de laboratorio gentico. Se considera que hasta un 80% de los casos de TDAH son de origen gentico; sin embargo, en el otro 20% el probable origen est en factores de riesgo como tabaquismo de la madre durante el embarazo, exposicin al plomo, ingesta de alcohol, bajo peso al nacer, complicaciones obsttricas y adversidad psicosocial. Si analizamos a futuro, el no tratar adecuadamente este tipo de alteraciones en la conducta, ya sea el TDAH, oposicionista y desafiante, etc., podemos estar colaborando a que las futuras generaciones contengan irritabilidad o agresividad en mayor grado en las formas de personalidad o bien, que dada la inatencin se desarrolle a una sociedad carente de aprendizaje de cienciao ambos casos a la misma vez, lo que representa una regresin social. Debemos reflexionar algo muy importante en este aspecto en lo heredado, ya que si bien existe la gentica del comportamiento, tambin se aprende del medio ambiente, de todo estmulo que nos rodea, si estamos en constante estrs durante la infancia creceremos ansiosos, problemticos, irritables, agresivos, o bien, temerosos, aislados, desconfiados, etc. Sabemos que este tema no se haba tocado antes, ya que como coment anteriormente, an existen muchos tabs, prejuicios en la sociedad, que se ha vivido no solo un oscurantismo en la psiquiatra, sino en la misma sociedad, complementado con ignorancia referente a grupos de personas que se enfrascan contra la ciencia, tratando de confundir o convencer a la gente acerca de fantasas, les venden ideas errneas que solo atrasan el tratamiento. Ejemplos: que los nios estn chiflados, que necesitan golpes para educarlos, acciones equivocadas que solo generan resentimiento y agresividad en los nios; o bien, que son sobrenaturales y representan una generacin evolucionada del ser humano (nios cristal, ndigo, etc.); tenemos que partir de la base que mientras no logren los nios adaptarse al medio ambiente, el medio ambiente los rechazar, les crear problemas mentales o ellos mismos crecern con la etiqueta de ser especiales, pero puede llegar a la creencia de ser discapacitados para sobrellevar esta vida.


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Estudios sugieren la existencia de una mayor prevalencia de trastornos del estado de nimo, de ansiedad, de aprendizaje, de consumo de sustancias, de trastorno de la personalidad antisocial en miembros de la familia de nios con TDAH. Sin embargo, los estudios hasta la fecha muestran mayores tasas de delincuencia y criminalidad en sujetos adultos con TDAH en mayor riesgo de ser arrestados o detenidos en comparacin con la poblacin general, que siendo nios no se les dio tratamiento, segn reportes del 2010 por Sanz-Garca, investigador de este campo, donde reporta la influencia gentica, especialmente del gen LPHN3. As mismo las influencias del medio ambiente (familia, escuela, compaeros, amistades) tambin resultan cruciales en el desencadenamiento, en la determinacin del grado de discapacidad y comorbilidad (padecimiento agregado o como a consecuencia). Se sabe que afecta el entendimiento, el aprovechamiento escolar, la adaptacin al medio ambiente, que perjudica la socializacin del nio por ser rechazado o etiquetado como nio problema, desordenado o conflictivo, siendo frecuentes las deserciones escolares por mal comportamiento o por mal aprovechamiento escolar, o bien, el sentirse frustrado por la intolerabilidad a s mismo y a sus fracasos pueden llegar a presentar problemas sociales futuros que abarcan a toda la familia, especialmente a pap y a mam. En la relacin de gnero aproximada se estima que 3 hombres lo presentan por 1 mujer, aunque las proporciones oscilan entre 2:1 y 9:1; La prevalencia se estima entre 5.6% y 14%, tanto para nios como para las nias. La prevalencia en los nios de edad escolar se sita entre el 3 y 5%. Los adultos de ahora que presentaron TDAH en su infancia Los adultos actuales, que presentaron TDAH durante su infancia y no fueron tratados por ciertas circunstancias, han evolucionado a presentar ya sea a modificar los rasgos del padecimiento o bien, desarrollaron otro padecimiento ms complicado. Se sugiere que en el adulto joven el trastorno persiste hasta en un 70%, aunque frecuentemente no se le detecta y evolucionan a una forma ms complicada de TDAH. La persistencia del trastorno en la expresin de los sntomas cambia al llegar a la vida adulta; los sntomas son similares a los que mostr en la infancia, en el 50% aproximadamente de los pacientes se observan niveles importantes de impulsividad e hiperactividad y en un 90% de las personas se observan sntomas de inatencin. Estos adultos inatentos encuentran dificultad para enfocar, planear, organizarse y finalizar tareas asignadas tanto en el trabajo como en su casa, as como no continuar actividades que inician y dejan en determinado tiempo para luego emprender a otra que les llama la atencin pero al poco tiempo vuelven a desistir y as sucesivamente. Pierden objetos de uso diario o son olvidadizos; sin embargo, muchos de estos adultos podran no quejarse de estos sntomas, ya que aprenden a compensarlos con algunos sntomas obsesivos, como el uso de agendas electrnicas. Los adultos pueden experimentar una intranquilidad interior subjetiva, otros se vuelven adictos al trabajo (los llamados workojlicos), o funcionan mejor en trabajos muy activos y presentan dificultad para relajarse. Cuando el TDAH present impulsividad en el nio, en el adulto puede evolucionar a pobre tolerancia a la frustracin, inestabilidadDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

en sus relaciones interpersonales, cambios frecuentes de trabajo y es ms probable que se divorcie, o llegan a poder presentar accidentes de trfico, automedicarse con sustancias estimulantes, como con cafena. Como lo expliqu anteriormente, la mayora de los adultos presentan al menos un trastorno psiquitrico comrbido como ansiedad, abuso de sustancias, ya sea de alcohol, estimulantes, tabaco, sustancias potencialmente adictivas (cocana, cannabis, herona, etc.) o a actividades que impliquen riesgo y puedan ser adictivas, como relaciones conflictivas, adiccin a juegos de azar (ludpatas), trastorno depresivo, trastorno bipolar o bien, algunos llegan a presentar dos o ms de estos trastornos. 2 Estudios clnicos, paraclnicos y de radioimgen ms utilizados No existen estudios que den el diagnstico de TDAH por si solos; no se ha establecido alguno, por lo que el diagnstico es clnico (los signos y sntomas que presenta la persona), siendo el mdico psiquiatra, neuropediatra o paidopsiquiatra quien debe de efectuarlo. Los exmenes diversos sirven para complementar la informacin, no para hacer el diagnstico, en algunos casos los exmenes sirven para medir el grado de alteracin bioelctrica cerebral (en el caso del electroencefalograma), para visualizar y medir estructuras cerebrales, para asociar los sntomas y evaluar la estructura a la que corresponde esa funcin, como en el caso de disminucin de corteza cerebral y el sntoma es impulsividad o como ya lo comentamos anteriormente en las diferentes estructuras que se han asociado al TDAH (en el caso de la Resonancia Magntica, RM y Tomografa Axial, TAC). Hay estudios que tambin miden la funcionalidad de las estructuras cerebrales, para evaluar que dichas estructuras cerebrales que se piensa que estn involucradas en el TDAH se encuentren funcionando o bien que se mida el grado de disfuncin (como en el caso del cngulo, en su corteza anterior y posterior). La utilidad de exmenes neurofisiolgicos o de estructuras sirven para medir el grado de desatencin, hiperactividad, irritabilidad, impulsividad, etc., adems son de utilidad partir de un punto de comparacin para un futuro, para evaluar el progreso del tratamiento; As se evalan las funciones antes, durante y posterior al tratamiento. Las pruebas psicolgicas son de utilidad para evaluar diferentes aspectos, entre ellos estn la personalidad, el descartar riesgo neurolgico por una lesin o disfuncin cerebral medido de forma escrita, psicolgica, el determinar el grado de coeficiente intelectual, la maduracin cerebral (si corresponde a su edad o fuera de sta), etc. Existen diferentes pruebas psicolgicas aplicables a nios, que deben ser aplicadas por una psicloga. As mismo existen pruebas neuropsicolgicas, stas, estn ms orientadas hacia la organicidad - funcionalidad, midiendo, como su nombre lo dice, la funcionalidad de las diversas partes del cerebro para determinar el grado de madurez, intelectualidad, la existencia de alguna probable atrofia, lesin o disfuncin en determinada rea especfica, para medir alteracin del aprendizaje, etc., es decir, mide si alguna parte del cerebro no esta funcionando como se espera para la edad y educacin de una persona. Las pruebas neuropsicolgicas sin aplicadas directamente por el entrevistador, que a diferencia con la Resonancia Magntica Funcional que es un aparato, donde el nio entra a que se le realice el estudio de neuroimgen. Existen pruebas neuropsicolgicas especiales para nios.


No existe prueba de laboratorio que diagnostique TDAH, se utilizan ms para descartar la existencia por aparte de otra enfermedad, por ejemplo: anemia, diabetes, hipotiroidismo, intoxicacin por metales o por insecticidas, etc. Como no se conoce exactamente lo que provoca el TDAH la mayora de los nios no muestra evidencia de lesin estructural (forma, consistencia, tamao, cantidad, del cerebro) en el sistema nervioso central (Estudios del tipo TAC o Resonancia Magntica) y an no se ha encontrado la base propiamente dicha neuroqumica o neurofisiolgica que lo provoque, aunque los estudios estn sealando tendencias prometedoras en cuanto a la forma de interactuar de los neurotransmisores en las estructuras cerebrales. El electroencefalograma (EEG) es un registro grfico de la actividad funcional elctrica del cerebro y hasta en un 75% de los casos de TDAH el resultado es normal, siendo los datos ms encontrados son la lentificacin de los ritmos de fondo (especialmente en las ondas alfa y beta, mayores ondas lentas, incremento de la actividad theta frontal y central y no activacin beta en regiones posteriores y temporales durante realizacin de tareas cognitivas), lo que no sugiere la existencia de TDAH. Existen otros estudios para la investigacin del TDAH, como lo es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), que permite indagar el metabolismo cerebral, mostrando el flujo sanguneo y la utilizacin de glucosa por cierta rea a estudiar (lbulo frontal, temporal, etc.), adems puede ser utilizado para medir los receptores de neurotransmisores especficos (los receptores viene siendo quienes captan las sustancias o sealan la necesidad, ubicadas en la superficie de las clulas; los neurotransmisores son las sustancias en el cerebro encargadas de funciones); pero como en este estudio se expone a una mayor cantidad de radiacin no se permite an su utilizacin en nios. Sin embargo, cuando se ha utilizado en adultos con TDA se ha reportado una utilizacin menor de glucosa (en 8%) por la corteza cerebral superior prefrontal y promotora, reas que estn involucradas en el control de la atencin y de la actividad motriz. As mismo existen ms estudios, como la Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) que permite medir de forma cuantitativa y tridimensional del flujo sanguneo cerebral y por inferencia de la actividad metablica y funcional, donde en estudios (Lou, 1984, 1989, 1990) encontraron que en nios con problemas de aprendizaje haba una actividad cerebral baja en regiones estriatal y periventricular posterior y en nios con TDA actividad cerebral ms alta en las regiones occipitales, que con la administracin de metilfenidato mejor tal actividad metablica.

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Etiopatogenia (las causas que lo provocan y como se provoca) Recordemos que estamos frente a una enfermedad denominada multifactorial (que participan diversos factores), ya que se han encontrado causas o predisposiciones biolgicas (formas de estructuras cerebrales, sustancias qumicas), psicolgicas (temperamento, carcter, formas de pensamiento), as como ambientales (medio familiar, escolar, cultural, etc.).


Diversos estudios, de diferentes investigadores, han tratado de explicar la forma en que se puede estar generando la hiperactividad, la impulsividad, encontrndose datos sugerentes pero no son patognomnicos (que se diga que un dato, signo o sntoma cause o sea a consecuencia obligadamente de una enfermedad), hallndose, por ejemplo que el ncleo caudado participa en la modulacin de actividad polisensorial, conexin va talmica (seales inhibitorias) y que a la falta de inhibicin estriatal puede ser parte de la patogenia (causante) del TDAH. Se ha concluido que el ncleo estriado es particularmente vulnerable a las lesiones hipxicas y/o isqumicas cerebrales tempranas. 2 Referente a la neurofisiologa (el como funcionan las sustancias en las neuronas), estudios acerca de las sustancias que actan e interactan a nivel cerebral (neurotransmisores), se ha llegado a discutir su importante papel en la generacin y control del TDAH, donde estudios han dado evidencia de una alteracin de los sistemas de neurotransmisores (se conocen hasta 100 posibles, interactan entre s, y es diferente la concentracin de cada uno en el cerebro como en los tejidos perifricos, fuera del cerebro). Existe un rol importante de los neurotransmisores monoamingicos, ya sea por efecto psicofarmacolgico de los estimulantes como por estudios en animales que muestran como los estimulantes inhiben la recaptura de monoaminas, aumentan la liberacin de aminas e inhiben la actividad de la monoaminoxidasa (MAO, enzima que participa en la degradacin de las aminas). Estas acciones incrementan las concentraciones de noradrenalina, dopamina y Serotonina en la unin sinptica (lugar donde estn neuronas unidas (Ver Ilustracin 3 y 3.1), efectuando la transmisin, cambio, recambio, recaptura de neurotransmisores). Si bien, los estudios han adelantado el entendimiento para explicar el TDAH, en la actualidad los estudios no son concluyentes para entender la complejidad fisiopatolgica del trastorno. El tratar de explicar la forma en que una sustancia puede estar efectuando una funcin en una parte especfica del cerebro no es sencillo, entre ms se entiende ms dudas vienen; ya que como hemos comentado no es solamente una sustancia, sino que existen muchsimas sustancias que interactan entre ellas, por ejemplo, imagine que es como un tablero de ajedrez, donde una pieza es ms primordial que otras, pero que las no tan primordiales son de vital importancia para el buen desempeo de la primordial, adems de que cuando se mueve una pieza existir una reaccin de las otras piezas. Es decir, que si una sustancia aumenta o disminuye de fluidez o de cantidad (dentro o fuera de las neuronas) ocasionar que otras sustancias disminuyan o aumenten y stas harn que otras aumenten o disminuyan y sucesivamente dems sustancias y que cada sustancia efectuar una funcin o reaccin en determinado lugar no solo del cerebro, tambin en el cuerpo (Ver Ilustracin 4). Medicamentos Los mtodos para controlar de forma ms aguda y con ms eficiencia, tanto para corto como a largo plazo de tratamiento han evolucionado de forma muy agigantada, especialmente hablando de las medicinas utilizadas para este trastorno, tambin conocido como Tratamiento psicofarmacolgico, ya que acta a nivel cerebral, en las zonas neurolgicas y sustancias que se encargan de modular los impulsos, laDr. Jess David Salazar Gonzlez; Mdico, Psicoterapeuta, Psiquiatra, Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C.; Consejo Mexicano de Psiquiatra, A. C. (Academia Nacional de Medicina); Colegio Nacional de Psiquiatras, A. C.; Centro Integral de Psicoterapia, Saltillo, Coahuila, Tel. (844) 4392767; 8444274152.E-mail: [email protected]

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hiperactividad y la atencin que por consecuencia o inicio acta en el comportamiento y forma de pensar, contribuyendo de forma importante para el control de los sntomas, por lo que la psicoterapia es de mayor provecho y beneficio para los nios, ya que logran conceptualizar mejor las enseanzas educativas psicoteraputicas dadas en las sesiones, con logros ms rpidos y objetivos, que con solo tratamientos basados en pura psicoterapia. Para esto, se necesita hacer diferencia en los sntomas de cada caso en lo individual, ya que se necesitar un medicamento diferente para un nio con TDA con Hiperactividad a otro nio con TDA sin Hiperactividad, al igual que si existiese un trastorno coexistente (agregado) o como a consecuencia del mismo TDAH, etc., por lo que resulta importante la tarea del evaluador clnico (psiquiatra), ya que inclusive, existen diferencias de respuesta esperada al tratamiento en nios con trastornos muy similares, adems de efectos secundarios que sern ms tolerantes para algunos que para otros, siendo el ms frecuente reportado y no comn de aparecer el dolor de cabeza (cefalea). Se tiene que tomar en cuenta muchas caractersticas para indicar el medicamento, por ejemplo: dosis inicial, peso corporal, tiempo de aumento de dosis, inclusive si el TDA es con o sin Hiperactividad. Cuidar a la no suspensin de la medicina, educar tanto al nio como a la madre y/o padre, ya que el 80% de las recadas son debidas a la ingesta irregular del tratamiento psicofarmacolgico, en este rubro hay que mencionar que son los mismos nios quienes les recuerdan a los padres la toma de la medici

Manual TDA, Dr. Salazar

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