Mareos

MAREOS

Inta Claudia Retamal A.Dra. Javiera Sateler Q.Julio 26 de 2012

DefiniciónTérmino impreciso que se refiere a un sentido de desorientación espacial, movimiento del medio ambiente, o sensación de desequilibrio

Motion sickness susceptibilityGolding JF Auton Neuroscience 2006;129:67-76

Síntoma inespecíficoConsulta frecuenteEtiología variableDesafío diagnóstico

Anamnesis + Examen Físico

Subtipo Aproximación diagnóstica

Manejo y/o derivación

Dizziness: A diagnostic ApproachROBERT E ; LORI M. DICKERSON

Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

4 categorías principales

• VÉRTIGO• DESEQUILIBRIO• PRESÍNCOPE• INESPECÍFICO



Caso Clínico

Más o menos, esta molestia va y viene… me llega a dar un poco de risa porque parece que ando borracha y tengo que andar afirmándome porque siento que me puedo caer, además tengo náuseas…

Sra. Juanita65 añosSin antecedentes mórbidos

“desde anoche que todo me da vueltas”

Todo empezó por estar bailando tango y en un movimiento que hice con la cabeza, me sentí pésimo… el mareo me duró segundos, pero después quedé como inestable… y me vuelve cada vez que miro hacia arriba…

Hace como un mes, quería sacar unos frasquitos de la despensa y me pasó lo mismo… y cuando he ido a la peluquería y me lavan el pelo también… pero ahora me decidí a consultar

No, no me he caído ni me he dado ningún golpe en la cabeza… tampoco tengo problemas para escuchar…

Caso Clínico• SV

– FC: 71 PA: 125/80 mmHg• Cabeza: mucosas húmedas, leve palidez de conjuntivas

pupilas isocóricas, reactivas• Otoscopía: normal• Cuello: yugulares planas, sin soplos carotídeos• Tórax: RR2T sin soplos, MP presente SRA• Abdomen: BDI RHA+• Extremidades: no se observa edema, movilidad conservada, • Pulsos presentes simétricos• Ex. Neurológico: normal

– Pares craneanos conservados– Marcha conservada– Romberg negativo– Fx cerebelosa conservada

Maniobra de Dix Hallpike

VÉRTIGO PRESÍNCOPE DESEQUILIBRIO INESPECÍFICO

Vértigo

1. Evaluación inicial de vértigo en APS S. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC2. Initial evaluation of vertigo Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

El término vértigo, deriva de latín “vertere” que significa hacer girar o dar vueltas, y se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente

MC frecuente en APS: 5,2% al año45 a 54% de las consultas por “mareo” en APSImportante determinar si es central o periférico

Clasificación

Evaluación inicial de vértigo en APSS. Díaz, J. Leniz, Medicina Familiar del Adulto UC

Vértigo Periférico Vértigo Central

VPPBNeuronitis vestibularEnfermedad de MeniéreLaberintitisColeostatomaNeurinoma del acústicoOMA

Hemorragia o isquemia cerebelarMigraña basilarInsuficiencia vertebrobasilarTumor ángulo pontocerebelosoEMInfecciones SNCEpilepsia lóbulo frontal

93%

¿Cómo diferenciarlos?

Según la historia… CARACTERÍSTICA PERIFÉRICO CENTRALInicio súbito Súbito o lentoSeveridad de vértigo Intenso (+++) Menos intenso (+/-)Características Paroxístico intermitente ConstanteAgravado por los movimientos Frecuente VariableAsociado a nauseas/diaforesis Frecuente VariableCefalea Excepcional Frecuente


Según el examen físico…EXAMEN FÍSICO VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL

Compromiso de otros NC Excepcional Frecuente

Compromiso de vías sensitivas o piramidales

Inexistente Posible

Compromiso Cerebeloso Inexistente Posible

Equilibrio Alteración durante la crisis Alteración permanente

Marcha Alteración durante la crisis Alteración permanente

Nistagmo Duración:Menos de 30 segundos

Latencia: 2-20 segundos

Fatigable

Posición: Aparece sólo en un giro cabeza

Horizontal/ Rotatorio+/-

Duración: Más de un minuto

Latencia: No tiene

No fatigable

Posición: Presente en varios giros cabeza

Vertical,BI-Multidireccional



CENTRAL PERIFÉRICO

¿Causa más probable?

VPPB Una de las causas más frecuentes

de vértigo de origen periférico Causado por la presencia residuos

de calcio en la endolinfa de los canales semicirculares (otolitiasis), generalmente en el canal posterior

Sensación falsa de movimiento

Initial evaluation of vertigoRonald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

Manejo en APS• Manejo Farmacológico

– Tiene beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno, porque los episodios vertiginosos suelen durar menos de un minuto

Treatment of vertigoRandy swartz y cols: Am fam physician 2005;71:1115-22, 1129-30

Medicamento Dosis Sedación Antiemesis

Diazepam 2 a 10 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ +

Lorazepam 0,5 a 2 mg VO/IV cada 4 u 8 hrs ++ +

Metoclopramida 5 a 10 mg VO cada 6 hrs + +++

• Objetivo– Evaluar la eficacia de las maniobras específicas disponible para el

tratamiento de VPPB

• Criterios de inclusión y exclusión• Estudios randomizados controlados que incluyeron pacientes > 18

años con diagnóstico de vértigo comprobado por maniobra de Dix Hallpike. Se excluyeron aquellos pacientes con otras afecciones laberínticas y quienes recibieron otras intervenciones

• Búsqueda amplia en las principales bases de datos, en 3 idiomas, revisión de literatura gris y contacto con autores

• Reproducible: Equipo de revisores• Evaluación de calidad y consistencia

• Resultados• Se encontraron cinco ensayos clínicos controlados que

respaldan la eficacia de la maniobra de Epley con los controles o placebo. El meta-análisis mostraron pruebas positivas de maniobra de Epley para el canal semicircular posterior

• No hay estudios acerca de la eficacia de maniobra de Semont

Conclusión: Existe evidencia científica que demuestra la eficacia de la

maniobra de Epley en el tratamiento del VPPB

Maniobra de Epley

Contraindicaciones Maniobra de Epley

• Estenosis carotídea severa• Enfermedad cardíaca descompensada• Espondilosis con mielopatía• AR avanzada

Initial evaluation of vertigo Ronald h. Labuguen: Am fam physician 2006;73:244-51, 254

Derivar a OTL

• Cualquier síntoma o signo del sistema nervioso central: visión borrosa, diplopía, debilidad o entumecimiento facial, disfagia, disfonía, debilidad en extremidades, ataxia, etc.

• Un nuevo tipo de cefalea, especialmente occipital• Hipoacusia ó sordera aguda• Nistagmus vertical


Caso Clínico

Don Fabián48 años

El día 27/10/2011 a las 19:54 acude al SAPU por mareo e

inestabilidad

Refiere, desde la tarde, intenso dolor orbitario derecho irradiado a región occipital asociado a mareo, sensación de inestabilidad, sudoración e hipoestesia en hemicuerpo izquierdo

Fibrilación Auricular ParoxísticaÚltimo episodio hace 8 años

Caso Clínico Don Fabián48 años

FA ParoxísticaTª 36ºC PA 144/80 mmHgFC 76 lpm; regularSat O2 99%

Afectado por mareo, pálido, sudoroso, fríoConsciente y orientado, angustiadoCP y Abdomen: normalNeurológico: Funciones superiores conservadas Motricidad, fuerza y tono normales Hipoestesia táctil en hemicuerpo I° ROT exaltados, simétricos. Reflejos plantares flexores Marcha muy inestable, leve lateralización a la I° Romberg (-) NC normales


¿Cuál es la proporción real de ACV entre los pacientes que acuden a urgencias con síntomas de mareo?

Pacientes mayores de 44 años con síntomas de mareo que consultaron a urgencias y/o fueron hospitalizados (Enero 2000 a Junio 2003). Se evaluó la frecuencia de ACV y mareo aislado. Mediante regresión logística se evaluó la asociación de edad, género, etnicidad y mareo aislado con ACV/TIA

Resultados

Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency DepartmentKevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B.

Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006

3,2%

0,7%

Conclusiones

La proporción de eventos cerebro-vasculares en pacientes que presentan mareos aislados es muy baja, estos predicen fuertemente una causa no cerebro-vascular

El desequilibrio predice ACV/AIT, por lo general, causado por un accidente cerebrovascular cerebeloso

Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency DepartmentKevin A. Kerber, MD; Devin L. Brown, MD; Lynda D. Lisabeth, PhD; Melinda A. Smith, MPH; Lewis B. Morgenstern, MD. Stroke 2006, 37:2484-2487: originally published online August 31, 2006

ICTUS CEREBROBASILAR

Don Armando62 años

HTA ENALAPRIL 20mg/12 hrs

Caso Clínico

“A penas me levanto, me mareo”Examen físicoSignos Vitales: FC: 64 lpm PA: 140/80 en decúbito 100/56 sentado

Tº: 36° FR 12Otoscopía normalNistagmus (-)BEG; Sin soplos carotídeos ni ingurgitación yugularCardiopulmonar normal; Abdomen normalEE: sin edema. Pulsos simétricosNeurológico normalManiobra de Dix-Hallpike (-)


Me he dado cuenta que cuando me levanto de la cama, o si me paro muy rápido de esta misma silla, también me mareo… siento como que me fuera a desmayar, a veces me confundo un poco y se me nubla la visión… así que me levanto despacito o espero que se me pase

Y cuando como algo, después de almuerzo por ejemplo, es peor!!!

Evaluation of SyncopeTHOMAS H. MILLER, M.D., JERRY E. KRUSE, M.D., M.S.P.H.Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois

SÍNCOPE

REFLEJO

Vasovagal

Seno carotídeo

Situacional

CARDIOGÉNICO

Arritmias

Falla cardiaca

Enfermedad coronaria

ORTOSTÁTICO CEREBROVASCULAR

Sensación de pérdida de conciencia o desmayo

Síntomas de hipotensión ortostática

Disminución de 20 mmHg de presión sistólica o 10 mmHg de presión diastólica

NOSI

¿Usa algún medicamento potencialmente responsable?

Ningún cambioAlgún cambio

Considerar hipotensión

NO ortostáticaSI NO

Volumen intravascular

¿Puede reducir o descontinuar?

SI NO

¿Alivio?

SI

PARAR

TRATAR

NOConsiderar otras

causas

Normal o ↑

¿no neurogénica?

NOSITRATAR

¿Neurogénica?

↓

Corregir

Continúan Corrigen

PARAROrthostatic HypotensionJOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N.Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois

α y β BloqueadoresAntihipertensivosBromocriptinaDiuréticosInsulinaHipnóticosSildenafilTricíclicosVasodilatadoresMarihuana

IMPLEMENTE EVITE

- Dorsiflexión pies varias veces antes de incorporarse- Haga los cambios posición de forma lenta y cautelosa- Coma comidas pequeñas y frecuentes- Aumentar la sal y la ingesta de líquidos- Eleve la cabecera de la cama de 5 a 20 grados- Programe las actividades de la tarde- Use medias de compresión

- Inmovilidad- Incorporarse rápido después de estar acostado o sentado prolongadamente- Las comidas abundantes- Consumo de alcohol- Ejercicio vigoroso- Calor, baños calientes, y ambiente caluroso- Deshidratación- Trabajar con los brazos sobre los hombros- Esfuerzo para orinar o defecar- Ataques de tos- Ascenso rápido a grandes alturas- Hiperventilación- Fiebre

Manejo no farmacológico

Orthostatic HypotensionJOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N.Southern Illinois University School of Medicine, Decatur, Illinois

Fármaco Comentarios

MIDODRINATitular hasta 10 mg por vía oral cada 8 horas

En ensayos controlados (Midodrina v/s placebo), se asoció con hipertensión supina y disminución de síntomas ortostáticos comparados con placebo

FLUODROCORTISONAIniciar 0,1 mg/día y titular semanalmente según edema periférico, hasta 1mg/día

Incrementa el nivel de sodio y la retención de agua. Monitorizar presión sanguínea, niveles de potasio y síntomas de falla cardíaca

PSEUDOEFEDRINA30 a 60 mg/díaPAROXETINA20 mg/día

Usar como opción cuando MIDODRINA y FLUODROCORTISONA son inefectivas



Manejo farmacológico

ObjetivoEvaluar la eficacia de una dosis de 10 mg de midodrina 3 veces al día en la mejoría de la presión arterial (PA) y los síntomas de hipotensión ortostática en los pacientes con hipotensión ortostática neurogénica, aumentando el tono vasomotor y venomotor

Validez internaEste estudio fue randomizado, la secuencia fue oculta, doble ciego, con un seguimiento del 94,5%, no especifica acerca de las cointervenciones ni sobre el tipo de análisis que se realizó

Resultados- Aumento promedio de 21,8 mmHg la PAS - Mejoría en los síntomas de mareo- Mejoría en la puntuación de alivio global de síntomas

Los efectos adversos principales:

ConclusiónMidodrina es eficaz y segura en el tratamiento de la Hipotensión Ortostática neurogénica

Caso ClínicoPilar

17 añosSin antecedentes mórbidos

Hace un año que me pasa esto… me duele la cabeza y me fatigo… tengo una sensación extraña que me desespera, es como si estuviera

flotando y como si se movieran las cosas… no puedo estar tranquila, me falta el aire, me salta el corazón, se me duermen las piernas y las

manos y no me puedo mover... me da miedo morir y no me gusta estar sola porque nadie me va a ayudar!

Caso Clínico

Examen físicoOtoscopía normal

Nistagmus (-)BCG

Cardiopulmonar normal; Abdomen normalEE: sin edema. Pulsos simétricos

Neurológico normalManiobra de Dix-Hallpike (-)

Exámenes Pruebas tiroideas, Audiometría,

Impedanciometría, Vectoelectronistagmografía,

Todos normales


Dizziness: Anxiety, health careutilization and health behaviorEncuesta a 1,287 alemanes en sus hogares14 a 90 años de edad Cuestionarios - Patient Health Questionnaire - Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada - Mini-Inventario de la Fobia Social - Escala de Síntomas vértigo

Dizziness: Anxiety, health care utilization and health behaviorWiltink J, Tschan R, Michal MJ Psychosom Res. 2009;65(5): 417-424

15,8%MAREOS

28,3%T.A.

Caso ClínicoTrastorno de pánico + agorafobia

Se indica Alprazolam 0.5mg/día y se deriva a Psiquiatría

Tiempo después vuelve a control (contrarreferencia) refiriendo mejoría

significativa de su sintomatología

Se indica Fluoxetina 20mg/día y derivación a Psicología

Después de 6 meses de tratamiento, permanece asintomática, por lo que se

disminuye la dosis de fluoxetina a 10mg/día. Se mantiene control semanal con psicólogo

Dizziness associated with panic disorder and agoraphobia: case report and literature review

João Daniel Caliman e Gurgel, Klinger VagnerTeixeira da Costa, Flavia Nepel Cutini

MAREO

Preguntar por medicamentos, ingesta de cafeína, nicotina y alcohol Historia de Trauma craneano o latigazo cervical

¿Qué sensación describe el paciente?

Siente que pierde la

conciencia

Desbalance o

tambaleo

Falsa sensación de movimiento o

rotación

Síntomas vagos:Desconectado del medio ambiente

VÉRTIGO DESEQUILIBRIO PRESÍNCOPE INESPECÍFICO

Preguntar por ansiedad y depresión. Realizar test de hiperventilación

Historia de arritmia e IAM, chequear

medicamentos, medir PA y considerar

exámenes cardíacos

Considerar condición subyacente, chequear

medicamentos, examinar marcha y

equilibrio

Preguntar por síntomas de migraña

VÉRTIGO MIGRAÑOSO

¿Pérdida de audición?

SI NO

Episódico Episódico

SI NO SI NO

Enf. De Méniere

Laberintitis VPPB Neuritis vestibular

Dix Hallpike

Dizziness: A diagnostic ApproachROBERT E ; LORI M. DICKERSONMedical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

Mareos

Documents

Transcript of Mareos