MARIHUANA MARIHUANA

Dra. María Inés MedínNeumonóloga

Coordinadora del Programa de Cesación Tabáquica del Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza - Fundación

FavaloroPresidente de ASAT

Sección Epidemiología y Tabaquismo AAMR

SINONIMOS DE MARIHUANA EN EL MUNDO

EspañaCáñamo, grifa, hachich, hierba, kifi, tila, chocolate, chicle

Italia Canape, canape indiana, cannacoro, hachich

FranciaChanvre, chanvre indien, herbe de chanvre indien, hachich, hach ó has, mari ó mari jeanne

Argentina Porro, faso, maconia, churro, hierba, pasto, caño

Alemania Hanfkant

Inglaterra Hemp

Mozanbique Banga

Africa del Noroeste Chira (resina)

Egipto Kamonga

Marruecos Kif

Africa del Sur Dagga

BrasilLiamba, cangoba, daboa, pobre, pinto, planta da felicidade

México Marijuana o marihuana, grifa, soñadora

Costa Rica Hierba santa, mala vida, mariquita, zacate chino

India Bang, ganja, madi, misari, magoon

Turquía Kabak

Arabia Kinnab

Japón Taima

Oriente Medio Zhara

¿COMO SE CONSUME EL CANNIBIS?

DERIVADOS DEL CANNABIS:

-Hojas secas , flores y pequeños tallos.Concentración de THC -5-10%

Marihuana o hierba:

Hashish, hash, “chocolate”:

-Prensado de la resina de la planta hembra, dando lugar a Un bloque de color marron. Tiene una concentración de THC de hasta un 20% .

Aceite de hachis:

Mezcla de resina con algun disolvente como acetona,Alcohol o gasolina , el cual se evapora en parte, dando Lugar a una mixtura viscosa cuyas proporciones deTHC son muy elevadas (hasta un 85%)

VIAS DE ADMINISTRACION

THC no es soluble en agua Consumo por via oral o inhalado

INHALADO

COMIDO

BEBIDOOTROS

¿CUALES SON LOS PATRONES DE

CONSUMO?

MARIHUANA PATRONES DE CONSUMO:

De los sujetos que alguna vez consumen marihuana:

7-10% se vuelven fumadores diarios (adictos) 20-30% consumidores semanales

El consumo de marihuana:

Suele comenzar en la adolescencia temprana Alcanza su pico es entre los 20 y 30 años Decrece en la medida que los sujetos toman

responsabilidades como trabajar, casarse o tener hijos

Fergusson D, Boden J, Horwood L. Cannabis use and other illicit drug use: testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction 2006;101(4):556569

MARIHUANA-TABACO-ALCOHOL:

En Estados Unidos:

18% fuma marihuana 89% consume alcohol 60% tabaco

Fergusson D , Boden J, Horwood L. The developmental antecedents of illicit drug use: Evidence from a 25year longitudinal study. Drug Alcohol Depend 2008;96(12):165177.

KwokKei Mak, SaiYin Ho, Neil Thomas G, Schooling CM et al. Family structure, parentchild conversation time and substance use among Chinese adolescents. BMC Public Health 2010;10:503.

18 a 25 años

2,5% de los adultos mayores de 35 años fuma marihuana, (lo que muestra la falta de persistencia en el consumo y cierta facilidad para abandonar la droga en la edad adulta)

En Argentina reporte de ONU del 2011 :7.6 % siendo el de mayor consumo en Sudamérica

¿CUALES SON LOS EFECTOS PULMONARES?

¿ES CIERTO QUE ES MENOS NOCIVA LA MARIHUANA QUE EL CIGARRILLO?

COMPARAR: HUMO DE CANNABIS-HUMO DE TABACO

Cigarrillo 1,10 g

Cigarrillos de Cannabis (hierba)

Cigarrillos de Tabaco

FASE GASEOSA

FASE PARTICULADA

Source: ESPAD 2003 – INSERM-OFDT-MJENR

EFECTOS PULMONARES INMEDIATOS:

Irritación de la mucosa bronquial Tos Catarro Sibilancias Bronquitis Aumento de las infecciones bronquiales Broncodilatación ( efecto de poca duración) Cáncer de pulmón y EPOC: No hay conclusiones

determinantes

EFECTOS PULMONARES:

Cáncer de pulmón y EPOC: No hay conclusiones determinantes sino controversias

La composición del humo de marihuana es similar al del tabaco (a excepción de la nicotina) es

razonable suponer que los consumidores crónicos de THC aumenten sus chances de padecer EPOC

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

EPOC:

En un trabajo reciente con seguimiento de la función pulmonar por espirometrías en fumadores de tabaco y/o marihuana durante 20 años demostró:

Que la exposición al humo de marihuana y el comportamiento de la función pulmonar no tienen una relación lineal como en el tabaco

Y que el uso ocasional y en bajas dosis de marihuana no altera la función pulmonar ni se relaciona con el riesgo de desarrollar EPOC

Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R et al.Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years. JAMA 2012; 307(2):173-181

CANCER DE PULMON:

La composición del humo de la marihuana es cualitativamente similar a la del humo de tabaco y contiene varios carcinógenos y co-carcinógenos

El benzopireno:

Se encuentra un 50% más concentrado que en el humo del tabaco, de gran poder carcinogénico y responsable de la acción sobre el gen supresor más frecuente (P53), que desempeña un papel central en el 75% de los cánceres de pulmón

(Hoffmann D, Brunneman D K; Gori G B, Wyndre E L. On the carcinogenity of Marijuana smoke. Recent Adv Phytochem 1975; 9: 63-81.)

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

CANCER DE PULMON:

Recientemente se ha publicado un interesante estudio de cohorte con seguimiento durante 40 años de 49.000 conscriptos de entre 18-20 años

En el mismo se observa que los fumadores pesados de marihuana (más de 50 veces en su vida) duplican la chance de padecer cáncer de pulmón a lo largo del tiempo

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

(Cancer Causes Control (2013) 24:1811–1820)

CANCER DE PULMON:

Esta relación no se observa en los fumadores ocasionales y los autores admiten que el 91% de los fumadores de marihuana admitieron consumir tabaco al mismo tiempo o asociar los cigarrillos de marihuana con mezclas que incluían tabaco

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

(Cancer Causes Control (2013) 24:1811–1820)

(VACHON, L,; MIKUS, P.; MORRISSEY, W.; FITZGE¬RALD, M.; GAENSLER, E.: Bronchiai effect of marihuana smoke in asthma. En Pharmaco¬logy of Marihuana. Ed. S. Szara y M. Brau¬de, New York,

Raven Press, 1976)

ASMA:

Algunos de los cannabinoides contenidos en la marihuana producen broncodilatación por un mecanismo no bien conocido pero distinto al estímulo de los receptores B2

Esta broncodilatación se produce con dosis altas de marihuana y dura aproximadamente 60 minutos y, tras varias semanas de consumo, se desarrolla tolerancia

El humo de la marihuana produce irritación de la vía aérea y síntomas como tos y catarro por lo cual se debe advertir a los pacientes que padezcan asma sobre esto efectos e indicar la cesación del consumo al igual que con el tabaco

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

BAROTRAUMA:

Se ha relacionado el uso de marihuana con la posibilidad de padecer episodios de neumotórax espontáneo

Se cree que esto podría correlacionarse con el modo en que se fuma la marihuana: pitadas más profundas y más sostenidas acompañadas a veces con maniobra de Valsalva que podrían predisponer al barotrauma

De todas maneras el número de sujetos fumadores de marihuana que tienen barotrauma como complicación, si lo tienen, es bajo

•(Manish Joshia, b, Anita Joshi, and Thaddeus Barttera. Marihuana and Lung Disease. Curr Opin Pulm Med 2014, 20:173–179)

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

FIBROSIS INTERSTICIAL:

Se ha reportado en monos expuestos al humo de marihuana pero en humanos no hay evidencia que esto suceda

En la literatura se encuentra un caso único de fibrosis pulmonar en un paciente que fumaba marihuana adulterada con talco siendo éste último el agente etiológico de la fibrosis

•(Scheel AH, Krause D, Haars H, et al. Talcum induced pneumoconiosis following inhalation of adulterated marijuana, a case report. Diagn Pathol2012; 7:26.)

EFECTOS PULMONARES A LARGO PLAZO:

¿DA DAÑO EXTRAPULMONAR?

EFECTOS EXTRAPULMONARES

EFECTOS SOBRE LA SALUD:

Deteriora la inmunidad celular, lo que podría acarrear efectos negativos en pacientes con SIDA

Su consumo podría inducir alteraciones cromosómicas como fracturas y traslocaciones pero no ha sido confirmado aún en seres humanos

Se acompaña de aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y aumento de los niveles de carboxihemoglobina en sangre

La marihuana puede estar contaminada con herbicidas, insecticidas u hongos

SEDRONAR 2012

EFECTOS EXTRAPULMONARES

CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA:

Los síntomas generales son: Taquicardia sinusal, midriasis, inyección

conjuntival, hipotensión ortostática, hipertensión en decúbito, disminución de la fuerza muscular, ataxia, aumento del apetito, aumento de carboxihemoglobina (Hipoxia), hipotermia

SEDRONAR 2012

EFECTOS EXTRAPULMONARES

CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA:

Los síntomas neurológicos son: Deterioro del juicio sensación de transcurso lento del tiempo Despersonalización Pérdida de la imagen corporal Alucinaciones Mejor percepción de los colores Psicosis tóxica

SEDRONAR 2012

EFECTOS EXTRAPULMONARES: CRONICOS

Síntomas Psiquiátricos:

Sindrome amotivacional:

Esta caracterizado por: apatía, frustración fácil, pérdida de eficacia al desarrollar trabajos, falta de concentración, y una falsa idea de productividad elevada

Tienden a ser menos sociables con los familiares y amigos, comportarse de forma más independiente y menos involucrados en el trabajo o las instituciones convencionales

Se comportan de forma más problemática en el cumplimiento de las reglas y costumbres sociales y suelen tener mayor tolerancia hacia las conductas socialmente desviadas

SEDRONAR 2012

EFECTOS EXTRAPULMONARES: CRONICOS

Sindrome amotivacional:

Esto en ocasiones, le produce problemas judiciales y/o sociales

Su aparición esta relacionada con la personalidad y con el medio

Fenómeno flash-back es una reminiscencia de la experiencia alucinatoria inicial, puede durar segundos u horas

SEDRONAR 2012

EFECTOS EXTRAPULMONARES: CRONICOS

El cannabis generalmente produce un efecto bifásico, con un período inicial de estimulación (euforia, bienestar, aumento de la percepción, ansiedad), seguido de un período de sedación (relajación, somnolencia, ensoñaciones)

Se produce una agudización de las percepciones visuales, auditivas y táctiles, así como una ligera distorsión del espacio y tiempo

Paralelamente, se altera la memoria reciente y existe dificultad en la concentración, disminución de la atención e incoordinación motora

SEDRONAR 2012 - Pr. Thierry Urban – París Noviembre 2007.

EFECTOS EXTRAPULMONARES

EFECTOS PSICOACTIVOS: En algunos sujetos, particularmente inexpertos

en el consumo, o tras la administración de dosis elevadas, puede aparecer ansiedad, disforia, paranoia y/o pánico

PSICOSIS TOXICA: Está constatada la potencialidad del cannabis co

mo elelemento desencadenante de psicosis y cuadros delirantes, alucinatorios en personas en riesgo

Rey J. Cannabis and mental health. Br Med J 2002;325: 1183-1184).

¿DEBE HABER UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA

PARA ABANDONAR LA ADICCION?

Abordar como estrategia terapéutica el cambio de conducta, trabajando con el paciente, la motivación, el concepto del esfuerzo y el empleo de estrategias dirigidas a abandonar la adicción

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

¿DEBEMOS ENCARAR LAS ADICCIONES JUNTAS O

POR SEPARADO?

Cada paciente debe ser abordado en el contexto de suconsumo, tanto de tabaco como de marihuana, evaluando la predisposición para el cambio y los motivos que lo llevaron a la consulta

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

Cuando un paciente que consume ambas sustancias concurre a la consulta de cesación debe ser evaluado cuidadosamente y en forma integral

Se debe tener en cuenta su patrón de consumo, el grado de adicción a cada una de las sustancias, los efectos que han tenido éstas drogas sobre su salud, y actuar en consecuencia

Debe insistirse en la utilidad de recomendar el abandono simultáneo de ambas sustancias

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

Sólo en los casos de resistencia persistente a iniciar el tratamiento conjunto, debe abordarse la cesación tabáquica siempre como proceso previo para dejar también la marihuana y lograr vencer definitivamente la conducta adictiva

Para ello se tendrán en cuenta la motivación, las indicaciones conductuales, el uso de fármacos, el seguimiento durante el tratamiento y elaborar estrategias para evitar las recaídas

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

¿EXISTE UN TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO ESPECIFICO?

No existe un tratamiento específico para abandonar la marihuana

Si presenta la adicción simultánea al tabaquismo:

Indicar tratamiento farmacológico específico para el tabaquismo con dosis y combinaciones adecuadas a su nivel de dependencia

La medicación apropiada disminuye la intensidad y frecuencia de los síntomas de abstinencia

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

Alentar todo lo posible el abandono de ambas sustancias a la vez, usando todas las estrategias que estén a nuestro alcance

Muchas veces se agregan Ansiolíticos

Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. Br Med J 2002;325:1199-1201.

¿SON IMPORTANTES LAS ESTRATEGIAS PARA

EVITAR UNA RECAIDA?

Si la disposición del paciente es sólo para dejar de fumar tabaco, tener en cuenta que al hacerlo también se beneficiará en el control de consumo de marihuana

Desarrollar estrategias para prevenir la recaída temprana y vencer el “craving” o urgencias del período de abstinencia, será de utilidad para ambos procesos de cesación

Bovasso GB. Cannabis abuse as a risk factor for depressive symptoms. Am J Psychiatry

¿ES CIERTO QUE SE UTILIZO CON ALGUN EFECTO MEDICINAL?

USOS TERAPEUTICOS

Si bien son controvertidos hay trabajos que manifestarían la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos secundarios al tratamiento con antineoplásicos

También hay evidencias en el tratamiento de la pérdida de apetito del síndrome de anorexia y caquexia (SIDA y cáncer terminal)

En la esclerosis múltiple, tratamiento del dolor neuropático, control de la espasticidad muscular, y otros síntomas

DuPont RL. Examining the debate on the use of medical marijuana users. Proc Assoc Am Physicians. 1999;111:166-172.

Conclusiones• El consumo de marihuana en nuestro país es casi un

8 %. Su consumo se encuentra en ascenso.• Sabemos que produce daño similar al del cigarrillo

con mayor compromiso neurológico y psiquiatrico.• Generalmente se con sume en el contexto de una

poliadiccion.• Se deben realizar estudios controlados para mejorar

el conocimiento y plantear un tratamiento específico

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