Martínez De Uña Juan CarlosMendoza Sánchez Gabriela Andrea

Navarrete Gaspar S. MichellSalgado Adame Israel

Solano Rendón MarcelaPonce García Priscila Senyase

Velázquez Glodias Andrea Lilian

SINDROME DE

EQUIPO 2 – GASTROENTEROLOGÍA6º C

Definición

Se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes como dolor y distensión abdominales junto con alteraciones en el hábito deposicional, en ausencia de trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen los síntomas.

Guía de Práctica clínica Para el Diagnostico, Tratamiento del Síndrome de Colón Irritable. México: Secretaria de Salud; 2008.

Historia

• 60’s criterios de Manning (encontró 4 síntomas frecuentes en SII)• En los 80’s consenso en definición y criterios de clasificación

(Roma)• 1999 se publicaron (Roma II)• Versión mas reciente (Roma III) publicada en 2006

Gastroenterología, Nahúm M .Sánchez, Segunda edición, Mc Graw Hill, 2010, pp 485

EpidemiologiaCausa mas frecuente de consulta en todos los niveles de atenciónAfecta a 15 a 20% de la población, mayor prevalencia en mujeres jóvenes

En EUA, 2.4 a 3.5 millones de consultas al año por SIIPrevalencia en México variable de 6-18%

Epidemiología

• De 30 a 50% de los pacientes que presentan enfermedad consultan al medico

• Razón de Mujer : Varón es de 3:1• Mas de 50% de los casos se presentan en edades entre 30 y

50 años• Un estudio calculo 67 nuevos casos por cada 1000 personas

Factores de Riesgo

Frecuente en adultos

Mayor incidencia en mujeres

Raza no hay relación

Consumo de sustancias como:•Sorbitol•Cafeína•Grasa•Alcohol

Estréess crónico

Cirugía previa

Ansiedad y depresión

Guía de Práctica clínica Para el Diagnostico, Tratamiento del Síndrome de Colón Irritable. México: Secretaria de Salud; 2008.

Fisiopatología del Síndrome del

Colón Irritable

Fisiopatología• NO EXISTE un mecanismo UNICO determinante de los

síntomas: >>Alteraciones Motoras y la Hiperalgesia Visceral<<

• Evidencias que sugieren Px con SII:

Hiperalgesia Visceral

Sensibles al Espasmo

Distensión Intestinales

Inducidos por la

Motilidad

El SII se considera un TRASTORNO BIOPSICOSOCIAL en el que existen

alteraciones MOTOTRAS identificables Asociadas o No a Alteraciones de la sensibilidad visceral y a la función

secretora o Alteraciones endocrinas que no son excluyentes entre sí.

¿¿¿Que Debemos Conocer???

1. Alteraciones Motoras

2. Alteraciones Sensitiva

3. Alteraciones Secretoras

4. Alteraciones Endocrinas

5. Factores Inflamatorios e Infecciosos

EN PERIODOS DE TENSIÓN EMOCIONAL

Fx vs de CCK

UTILIDAD EN ALIVIO DE

SÍNTOMAS SII

ACTIVIDAD MOTORA COLONICA

POSPANDRIAL

BASE RACIONAL

USO DE ANTICOLINÉRGICOS

Tratamiento de SII

1.- Alteraciones Motoras

Trastorno motor

Tránsito acelerado y lento

Contracciones colónicas

De gran amplitud

DOLOR ABDOMINAL

Pospandrial

REFLEJO GASTROCÓLICO

ACELERADO

Aumento de la sensibilidad visceral

SII

Presencia de dolor

Presiones y volúmenes bajos

Umbrales de sensibilidad

somática

Vísceras abdominales(hiperalgesia)

TRATAMIENTO

Alteraciones secretoras

Sales biliares

Epitelio intestinal

Respuesta

secretora

Glucosa o sorbitol

Malabsorción

Exacerbación de síntomas

Alteraciones endócrinas

Motilina

CCKSerotonina

Factores inflamatorios o infecciosos

7-30% diarrea infecciosa

Gastroenteritis bacteriana

Excluir infección activa

Aumento de células inflamatorias

Liberación de mediadores

Alteraciones en motilidad

*Proximidad de mastocitos activados

DistresPsicológico

DistresPsicológico

Sensibilidadvisceral

Sensibilidadvisceral

Inflamaciónmucosa

Inflamaciónmucosa

Alteración enmotilidadsecreción

Alteración enmotilidadsecreción

DesencadenanteInfección

aguda

DesencadenanteInfección

aguda

Síntomas SII

Síntomas SII

Drossman, Gut 1999; 44:306Drossman, Gut 1999; 44:306

SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino

Gwee et. al., Gut 1999; 44:400Gwee et. al., Gut 1999; 44:400

CUADRO CLÍNICO

DOLOR O MALESTAR ABDOMINAL

No localizado, intermitente o constante, referido

Se alivia con deposición

Se agrava con consumo de alimentos o estrés

constipación

•Deposición infrecuentes•Esfuerzo excesivo•Sensación evacuación incompleta

mixto•Heces liquidas•Aumento en frecuencia de evacuaciones •Urgencia

diarrea

CONSTIPACIÓN O DIARREA

DISTENCIÓN ABDOMINAL

PRESENCIA DE MOCO

nausea

vomito

dispepsiaReflujo gastroesofagico

Perdida de peso

SÍNTOMAS DIGESTIVOSSUPERIORES

• Cefalea• Migraña• Trastornos del sueño • Fatiga crónica• Dolor pélvico• Dispauremia • ***Fibromialgia ,enfermedad inflamatoria

intestinal

SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES

Clasificaciones

MANNING• Dolor abdominal que se alivia con la

defecación.

• Dolor asociado con evacuaciones más frecuentes.

• Sensación de evacuación incompleta.

• Moco en las heces.

• Distensión abdominal.

ROMA I• Dolor abdominal que se alivia con la

defecación o asociado con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces, y/o alteraciones en la defecación (dos o más):1. Frecuencia alterada2. Forma alterada3. Urgencia4. Sensación de evacuación incompleta5. Moco, usualmente con distención

abdominal.

ROMA II• Al menos 12 semanas durante los 12 meses

previos de dolor o malestar abdominal con dos de las siguientes:1. Alivio con la evacuación2. Cambios en la frecuencia de las evacuaciones3. Cambios en la consistencia de las evacuaciones

• Criterios de apoyo:<3 evacuaciones/semana >3 evacuaciones/día escíbalos mocoevacuaciones líquidas tenesmopujo llenuraurgencia distensión o inflamación.

ROMA III• Dolor o malestar abdominal recurrente

al menos 3 días/mes en los últimos 3 meses asociados a dos o más de los siguientes:1. Mejoría con la evacuación2. Su inicio se asocia a cambios en la

frecuencia de las evacuaciones3. Se asocia a cambios en la forma

(apariencia) de las heces

• Los criterios deben cumplirse por al menos 3 meses, cuyos síntomas hayan iniciado al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Escala de Bristol

DIAGNÓSTICO

Interrogatorio

Exploración Física

Estudios endoscópicos y de

imagen

Estrategia de diagnóstico

Interrogatorio

• Minucioso• Características de las heces• Dolor• Frecuencia• Gineco-obstétricos• Fibromialgia, cefalea, lumbalgia,

síntomas genitourinarios, etc.• Depresión, neurosis, ansiedad, etc.

Exploración Física

• En px con SII casi siempre es irrelevante.

• Descartar enfermedad orgánica.

• Distensión abdominal con predominio en hipogástrio.

• Frecuente encontrar dolor a la palpación

• Dato de apoyo: dolor al tacto rectal.

Papel de los criterios DX

• ROMA I – Sensibilidad 65%– Especificidad 100%– Valor predictivo positivo de 98 a 100%

• La utilización de criterios radica en orientar el criterio clínico hacia un diagnóstico positivo del SII y evitar la realización de estudios innecesarios.

Otros Estudios

• BHC

• QS

• PF Tiroidea

• Coproparasitoscopico & coprologico

• En Px con diarrea: prueba de hidrógeno espirado (intolerancia a lactosa)– Diarrea– Distensión– Meteorismo– Moco

Estudios de imagen

• Rectosigmoidoscopía y colonoscopía aportan poco al DX en incrementan costos.

• Colon por enema en Px >50años

• Colonoscopía en Px con antecedentes de CaColon

• Ultrasonido no recomendado

TRATAMIENTO

DIFICULTADES

NECESIDAD DE UN ENFOQUE MULTIFUNCIONAL TERAPÉUTICO

VARIABILIDAD INDIVIDUAL Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

DIFICULTAD PARA ENSAYOS TERAPÉUTICOS

PRESENCIA DE PRODUCTOS DE MERCADO CON POCA BASE CIENTÍFICA

OBJETIVOS PRINCIPALES:

DEBE SER UN TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Y GRADUAL

Modificar factores psicológicos

Combatir síntomas digestivos

RELACION MÉDICO - PACIENTE

• Una relación médico-paciente positiva conduce a una mejor evolución de estos pacientes.

EDUCACION DEL

PACIENTE

MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICASY CAMBIO EN ESTILO DE VIDA

• Comer despacio

• Mantener horario fijo de comidas

• Evitar consumo de bebidas gaseosas

• Evitar alimentos irritantes y flatulentos

• Evitar fumar

MODIFICACIONES DIETÉTICAS

Evitar:• Alimentos grasosos, leguminosas y ciertas

legumbres → Distensión y Meteorismo• Alcohol y cafeína → Incrementa dolor • Lactosa y exceso de fibra → Aumenta número

de evacuaciones y disminuye su consistencia

GRASA: Retrasa tránsito intestinal, induce secreción biliar y liberación de CCK.

• Uso de fibra dietética y probióticos

• Modificar el estilo de vida:-Ejercicio físico-Reposo si predomina la diarrea-Calor local en caso de dolor abdominal

• Tratamiento psicológico *placebo*

FIBRA:

oAcelera tránsito colónicooDisminuye la presión intracolónicaoDiluye las sales biliares-Reduce actividad contráctiloEfecto placebooVentaja: Segura y de bajo costo

TRATAMIENTO ORIENTADO A SÍNTOMAS

12 semanas o menos DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSIÓN

ANTIESPASMÓDICOS: Supresión de la exagerada respuesta contráctil postprandial, la tensión emocional u otros estímulos.

Agentes antimuscarínicos: Síntomas agudosAntagonistas de canales de Ca: Periodos prolongados

México:-Bromuro de pinaverio-Trimebutina

Antagonistas inespecíficos de receptores muscarínicos:

• Diclomina 10-20 mg VO c/4-6 hrs

• Hiosciamina• Glucopirrolato 2mg 1-2 veces al día

• Metescopolamina 2.5mg 3-4 veces al día

ESPASMOLÍTICOS Ó ANTIESPASMÓDICOS

ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO

Disminuyen motilidad de TGI y espasmo esofágico.

DIHIDROPIRIDINAS

-NIFEDIPINO-AMLODIPINA

-NITRENDIPINA-NICARDIPINA-FELODIPINA

BENZODIAZEPINAS

-DILTIAZEM

FENILALQUILAMINAS

-VERAPAMILO

ESTREÑIMIENTO

Fibra, Salvado de trigo Laxantes formadores de masa (ispaghula, psyllium)

Laxantes con efecto osmótico (lactulosa, lactitol) Inducen distensión y gases.

Preparados farmacéuticos (plantago ovata -aumenta el volumen de las

heces-) Procinéticos (cisaprida y cinitaprida) Liberación de acetilcolina en plexo mientérico

DIARREA

Loperamida: Mejora la diarrea y controla la urgencia defecatoria si se administra previamente a las situaciones estresantes.

Colestiramina: (secuestra ácidos biliares) es útil en pacientes con malabsorción idiopática de ácidos biliares, pero puede ser beneficiosa en SII, ya que el tránsito intestinal acelerado puede provocar malabsorción de dichos ácidos.

Ondasetrón y Alosetrón siguen siendo motivo de

discusión para su uso.

ANTIDEPRESIVOS

•Útiles en tratamiento de dolor neuropático•Favorecen liberacion de endorfinas•Bloquean reentrada de NA y recaptación del neuromodulador serotonina

Tricíclicos:Amitriptilina, imipramina, doxepina

Inhibidores de recaptación de serotonina:Fluoxetina, paroxetina, sertralina

FÁRMACOS SEROTONINÉRGICOS

Objetivos principales:

o Restauración de la sensibilidad visceral normalo Restauración del tono en diferentes

segmentos intestinaleso Modificación de la respuesta gastrocólica

MEDICINA ALTERNATIVA COMPLEMENTARIA

• ACUPUNTURA• REMEDIOS HERBOLARIOS

• HIPNOTERAPIA• YOGA / RELAJACIÓN

• NAHUM MÉNDEZ-SÁNCHEZ, MISAEL URIBE ESQUVEL. GASTROENTEROLOGÍA. 2DA EDICIÓN. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. CAPÍTULO 49. 485-494 pp.