Mecánica con sentido común - Mulligan (parte 01)

5/11/2018 Mecnica con sentido comn - Mulligan (parte 01)

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M e c a n ic a c o n S e n t id o C o m u nP a rte 1THOMAS F. MULLIGAN, DDS, MSD

E I titu lo "Mec.inica con Seruido Conuin" sebasa en cl simple heche de que no exisre Ullaparnio que permita al oriodoncista iraiar proble-m as ortoduncicos sin afiad ir cl in gre dien re n ece-sario de "Scntido Corm in' a la rnecanica cstablc-cida para corregir la m aloclusion. Los aparatosse han perfeccionado y ruejorarrin COIl e] paso deliicmpo. ESIO es posiiivo. pero el peligro esta ene l in div id uo que piensa que c l r cf in arni cn to delo s aparaios puede reducir el csfucrzo Iisicodesplegado ell el tratam icnto, si bien no elim inala necesidad en cl ortodoncisia de pensar, en ten-der y aplicar los principios basicos de la rnccani-ca can senrido cormin. Esto quicre decir que sintener en cucnta 10 bien que comprendernos Inmccanica y sin tener en cuerua 10 rnucho 4UC sehan rnejorado los aparatos, nosotros csiamostra tando con un medio biolog ico cuya variacionen su respuesta continuara desafiando alortodoncisia de muchas forrnas. Si vamos acnfrcntar esie desafio. debemos reu ni r tantainformacion como nos sea posib le, que nos per-m ila tratar al pacicnte de una forma practica 0realistu. ell vel. de hacerlo al esiilo de lin libro detexto. EI libro de texto , por ejernplo, pucdc ayu-darnos para dele rill inar C0ll10 se produccnfu crz as ig uu le s y opuestas. peru en la rcalidad .estas no dan necesari amente rcspuestas iguales yopucsias (Fig. 1).

Y a que es la respuesia 1 0 que buscam os, nos

E I O r" Mu llig an e sl il e n l a p ri lc !' ic 1 J p n va c ad~ O110d0r!cla enel 5843 N l::!g l'1111ve"Phoenix. AZ 85013. USA

Version en in91~s: J. Clin. Orthod,13:588594, 1979.Traduccl6n del Or. Jose Carriere.

VOLUMEN I NUMERO 1 ,) '995 JCO Ire,

difereuciamos de aquellos profesionalcs quetratan con la ffsica pura y penetrarnos en cl cxci-tante y desafiarne terrene de la bioflsica dondetenernos en cuenta muchos princip ios, los m ez-clamos con sentido com un y procedem os a tratarcl problem a de una forma mas prcdecible y efi-ciente CUll lJn nivcl m.is alto d e c on fia nz a. En vezde aprender a travcs de la prueba y e l e rro r. y envez de repeiir errores afio tras uno con los m is-mos problem as. podem os aprovechar la oportu-nidad de predecir esios errorcs antes de que OL'lI-rran, a fin de que nuestro cnfoque de la aplicacionde l os p rin cip io s mecanicos COil seniido conuin,no solo nos ayuden a reso lver el problema que sepresenia, sino iambicn nos pcnnitan eviiar aquel-los problem as que tan a m enudo im roducimos enlo s procedimieruos de traramiento.

EI Seutido Connin es una parte tan impor-

Be!}t ~A

BFig. 1 A. Plano de Espacio Vertical. Fuerzasiguales y opueslas producen respuestasdesiguales. B. Plano de Espacio Horizontal.Fuerzas iguales y opuestas tienden a producirrespuestas iguales y opuestas.

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tante al aplicar la mecanica basica, que sin el,hasta el mas sofisticado conocimiento del temasirve de poco para obtener las metas detratamiento. Quizas sea un fallo en la combi-naci6n de los dos---conocimiento de la mecanicay aplicaci6n del sentido cormin=-lo que ha lleva-do al deseo por parte de muchos ortodoncistas debuscar un aparato que piense. Si este es el caso,habra muchas frustraciones que no se van aresolver. De ninguna manera esta afirmaci6ntiene la intenci6n de criticar ningiin tipo deaparato. S6lo destaca el hecho de que losortodoncistas no pueden escapar a la necesidadde entender el aparato escogido y los variadossistemas de fuerza que forman el cuadro detratamiento, a modo de nuestros "amigos" 0"enemigos".

Inspecci6n VisualAntes de entrar en una discusi6n sobremecanica util, la experiencia ha probado al autorque primero es necesario prescindir de uno de losmetodos tan frecuentemente usado por la ma-yoria de los ortodoncistas cuando determinanque fuerzas estan presentes una vez que un arcoesta completamente ajustado en una bracket 0tubo. Durante varios seminarios, ha sido bastantecomprobado que este metodo, al cual me voy areferir como el "metodo de inspecci6n visual", esel que a menudo confunde al ortodoncista cuan-do trata de determinar con exactitud que fuerzas

estan presentes.Si, por ejemplo (Fig. 2), el ortodoncistainserta un arco en el tubo molar y observa quepreviamente a la colocaci6n del arco en Ia bra-cket del incisivo, el alambre yace en el plieguemucolabial, a menudo se llega a la conclusi6n deque esto significa que se debe haber producidouna fuerza intrusiva anterior a partir de su colo-caci6n. Esto puede ser muy bien cierto, peroasimismo, puede ser falso. Puede ser que no s6lono haya ninguna fuerza presente, sino que inclu-so este presente un componente de fuerza extru-siva anterior. l,Han observado ustedes alguna vezun aumento de la sobremordida al mismo tiempoque estan tratando de conseguir su correcci6n?

Fig. 2 Alambre insertado en los tubos molaresantes de ser colocado en las brackets de los inci-sivos.

l,Han esperado mes tras mes a que ciertas sobre-mordidas "desaparezcan" a causa de la "conoci-da" fuerza intrusiva presente para su correcci6n,s6lo para comprobar que la sobremordida per-siste? l,Han observado ustedes sorprendente-mente la recidiva de una sobremordida sinrazones aparentes, despues de haber pasadomeses para su correcci6n? Bien, desgraciada-mente, a menudo la respuesta se halla en el hechode que la fuerza que creemos esta allf.no esta pre-sente, y a veces la que en realidad esta, es lafuerza exactamente opuesta.El metodo visual parece ser muy claro, peroa menudo es este el que nos conduce por elcamino de las falsas conclusiones. Es tan impor-tante que no seamos engafiados al determinar lasfuerzas presentes por medio del metodo deinspecci6n visual, que me gustarfa presentar unasilustraciones con "dos dientes" y proponerles quehagan una rapida determinaci6n visual de lasfuerzas que actiian.Clinicamente, una determinaci6n as f sehace instantaneamente, por 10 tanto no pierdantiempo tratando de imaginar la respuesta. Ya queustedes observaran s6lo dos dientes, y puesto ques6lo se trata de determinar fuerzas, no momen-tos, se encontraran ante un grado superior desimplicidad y precisi6n del que actualmentetienen con sus pacientes de cada dfa, Si encuen-tran, al final, que se han equivocado en el inten-to, entonces pueden pensar que su grado de errorsera mas alto en dientes embandados 0 con insta-laci6n completa de paratos fijos. Esto indicariaque el metodo de inspecci6n visual no es unmetodo de fiar y que a menudo trae muchosproblemas. Asi, vamos a determinar que fuerzas,si es que hay alguna, estan presentes en losdientes en cuesti6n. Dejemos los momentos en


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Fig. 3 (_Quefuerza se produclra?A. (_Enel molar? (Extruslva/lntrusivaiNinguna). *B. (_Enel canino? (Extrusiva/lntrusiva/Ninguna).*

Fig. 4 (_Quefuerza se produclra?A. (_Enel molar? (Extrusiva/lntrusiva/Ninguna).*B. (_Enel canino? (Extrusivallntrusiva/Ninguna).*

conjunto y preguntemonos solo si estara presenteuna fuerza intrusiva 0 extrusiva---o no habraninguna fuerza en absoluto.La respuesta correcta a las ilustracionesesta al pie de cada pagina. Cubra estas respuestasy marque un circulo en la determinacion defuerza que escoja bajo cada ilustracion, Despuescompare sus selecciones con las mias.En la Figura 3, el arco esta insertado en labracket del canino. A pesar de que normalmenteinsertariamos primero el alambre en el tubomolar, no hay ninguna diferencia, ya que solo*Respuestas correctas: Fig. 3-A. Extrusiva; B. Intrusiva. Fig.4-A. Ninguna; B. Ninguna. Fig. 5-A. Intrusiva; B. Extrusiva. Fig.6----A. Ninguna; B. Ninguna.

Fig. 5 (_Quefuerza se produclra?A. (_En el incisivo lateral? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*B. (_En el incisivo central? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*

Fig. 6 (_Quefuerza se produeira?A. (_En el incisivo lateral? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*B. (_En el incisivo central? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*

nos ocupamos del sistema de fuerza total queexiste cuando el arco esta completamente colo-cado en todas las brackets y tubos. Visualmente,(,que fuerza, si hay alguna, creen que esta pre-sente en el molar? (,Que fuerza actiia en el cani-no? No tengamos en cuenta ningiin momento.Mantenga su simple observacion.En la Figura 4, el arco esta otra vez inserta-do en la bracket del canino. Despues de la inser-cion en el tubo molar, (,que fuerza existe en elmolar? (,Que fuerza existe en el canino? (,Estanseguros de que estas fuerzas ni siquiera existen?En la Figura 5, (,que fuerza se producira enel incisivo lateral al insertar el arco? (,Que fuerzaexistira en el incisivo central?En la Figura 6, la pregunta es la misma.


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Fig. 7 LQue fuerza se producfra?A. LEn el canino? (Extrusiva/lntrusivaINinguna). *B. LEn el molar? (ExtrusivallntrusivaiNinguna). *

Fig. 8 LQue fuerza se producira?A. LEn el canino? (Extrusiva/lntrusivaiNinguna). *B. LEn el molar? (Extrusiva/lntrusivaiNinguna). *

i,Que fuerza cree usted que se presentara en elincisivo lateral y que fuerza cree que encontraraen el incisivo central?LLegados a este punto, las preguntas debenparecer muy aburridas y las respuestas casiobvias, pero por favor ejerciten la paciencia ycontimien con las preguntas.En la Figura 7, i,que fuerza se presentara enel canino cuando el arco se inserta en su bracket?i,Que pasara con el molar?En la Figura 8, i,que fuerza se producira enel canino? i ,Que fuerza se presentara en el molar?

Fig. 9 LQue fuerza se produclra?A. LEn el inclstvo central? (ExtrusivallntrusivalNinguna).*B. LEn el incisivo lateral? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*

Fig. 10 LQue fuerza se produclra?A. LEn el incisivo central? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*B. LEn el incisivo lateral? (Extrusiva/lntrusivalNinguna).*

En la Figura 9, i,que fuerza se producira enel incisivo central? i.Que pasara en el incisivo lat-eral?Finalmente, en la Figura 10, i,que fuerza seproduciria en el incisivo central y cual en el inci-sivo lateral?Si todavia no han abandonado por aburri-miento y contrariedad, por favor fijense en que

*Respuestas correctas: Fig. 7-A. Intrusiva; B. Extrusiva. Fig. 8-A. Ninguna; B. Ninguna. Fig. 9-A. Extrusiva; B. Intrusiva. Fig.10-A. Ninguna; B. Ninguna.


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1l las ocho ultimas ilustraciones que hemos comen-tado s610 abarcan realmente cuatro situaciones,ya que cuando el arco aparecia en una bracket 0tubo, tambien 10hacia siempre en la otra bracketo tubo. De este modo, una situaci6n determinadautiliz6 dos ilustraciones, pero el sistema defuerza no se vi6 afectado en absoluto. Ademas,

dense cuenta de que la mitad de las ilustracionesabarcaban el plano bucal de espacio mientras quela otra mitad 10 hacia con el plano anterior deespacio. En otras palabras, las rnismas preguntasfueron simple mente repetidas en un plano deespacio diferente, 10cual no variaba el problema.Realmente, todo 10 que hemos hecho esobservar dos dobleces del arco. Una en el centromientras que la otra estaba descentrada. Situadao cerca de la bracket 0 cerca del tubo. Cada vezque la doblez se hacia en el centro, la respuestaera constante y cada vez que estaba descentrada,la respuesta era constante. Asi, s610 nos enfrenta-mos a dos problemas. La inspecci6n visual nospodria haber hecho creer que habfa mas de uno.l,Lo hizo? l,Fueron sus respuestas 16gicas?l,Cambiaron con los pIanos del espacio?l,Variaron si era la bracket 0 el tubo el que recibfaantes el arco? No debfan variar-no hay ningunadiferencia.S610 puede existir un sistema de fuerza paracada uno de los dos problemas presentados.Cuando la doblez se hacia exactamente en el cen-tro, no habia fuerzas presentes. l,Puede comparar-10 con su respuesta? En realidad, la doblez cen-trada causa s610 momentos iguales y opuestos,pero no fuerzas-no es una mala situaci6n cuan-do queremos colocar raices paralelas siguiendoel espacio de cierre, 0 rotar dientes por igual 0 deforma opuesta. l,Que tal con la doblez descentra-da? Bueno, la doblez descentrada produjofuerzas iguales y opuestas, pero los momentos yano fueron iguales. Se convirtieron en desigualescuando la doblez se desplaz6 del centro. Me doycuenta de que los momentos son tema aparte delas fuerzas. Los comentaremos en el capitulosiguiente.

l,Que quiere decir todo esto? Bien, quieredecir que en un plano de espacio determinado,nosotros podemos determinar 0 reconocer las

fuerzas que estan presentes observando d6ndeesta localizada la doblez. Una vez conseguido elalineamiento de las brackets, nuevos sistemas defuerzas se pueden determinar por el ortodoncistaen vez de ser a cargo de Ia maloclusi6n.Una Regia Simple

Dejenme presentarles una regIa simplifica-da en exceso pero practica y iitil que inmediata-mente puede serles de ayuda en su practica. Masadelante presentare material sobre la relaci6nalambrelbracket de una forma facil de entender,y les demostrare por que estas fuerzas han de exi-stir, sin tener en cuenta 10que les podrfa llevar acreer la inspecci6n visual.Primero, cuando la doblez esta descentrada,hay un segmento largo y otro corto. Si el cortoesta colocado en la bracket 0 en el tubo, el largosefialara en la direcci6n de la fuerza producidasobre el diente en el que se inserta el segmentolargo. Si ustedes se remiten a la Figura 7, sedaran cuenta de que el segmento largo sefialaapicalmente al canino, 10 cual significa intrusi6ndel canino--y por 10 tanto extrusi6n del molar.Otra manera de verlo es esta: El segmento cortosefiala en direcci6n opuesta a la fuerza que seproducira sobre el diente que recibe el segmentocorto. En la Figura 3, el segmento corto sefialaapicalmente al molar, por tanto la fuerza sobre elmolar es extrusiva, 10 que indica que el caninorecibira un fuerza intrusiva. Esto es realmentedistinto a 10 que la inspecci6n visual nos hacecreer. Siguiendo, si la doblez esta en el centro, yano hay ni segmento largo ni corto. Por 10 tanto,no se produce ninguna fuerza. Esto, paraalgunos, es diffcil de creer, ya que pueden haberfuerzas muy importantes involucradas en hacerentrar el alambre dentro de la bracket 0 tubo,pero como veremos mas adelante, estas fuerzasse anulan a partir de la colocaci6n del arc 0,dejando meros momentos. Vale la pena hacerconstar el hecho de que al manejar fuerzas envarios pIanos de espacio, que forzosamente, soniguales y opuestas, cada vez que nos equivo-camos al determinar una de estas fuerzas 10hace-


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Fig. 11 toQuefuerza se produclra?A. toEnel canino? (BucaULinguaUNinguna).*B. toEnel molar? (BucallLingual/Ninguna).*

Fig. 12 toQuefuerza se pronuclra?A. toEnel molar? (BucaULingual/Ninguna).*B. toEnel canino? (BucaIILingual/Ninguna).*

mos con su opuesta.Debo decir al llegar a este pun to, que elsentido cormin debe estar presente siempre.Determinar la presencia y direccion de unafuerza es una parte importante de una mecanicaeficaz, pero por sf misma no describe 0 predice elmovimiento dentario que va a efectuar.Evidentemente, un diente anquilosado noresponde a una fuerza. Asimismo, debemos con-siderar otros factores como las fuerzas deoclusion, altura de canino, habitos, etc; pero sintener en cuenta estos otros factores, si podemossaber fiablemente que fuerza esta presente y sudireccion, entonces sabremos muy probable-mente hacia d6nde no se moverd el diente ypodremos concentrarnos en donde queremoscolocarlo.Ahora que hemos estudiado la trampa queimplica el metodo de inspeccion visual y se hanpresentado las reglas sobre uso de dobleces cen-tradas y descentradas de manera simple pero iitil,

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Fig. 13 toQuefuerza se produclra?A. toEnel canino? (BucaULinguaUNinguna).*B. toEnel molar? (BucallLinguaUNinguna).*

Fig. 14 toQuefuerza se produclra?A. toEnel molar? (BucallLinguaUNinguna).*B. toEnel canino? (BucaULinguaIINinguna).*

pasemos de hablar de los pIanos de espacio bucaly anterior a hacer preguntas similares a las deantes. Pero esta vez, no utilicen la inspeccionvisual y observen las simples reglas que rigen lasdobleces centradas y descentradas. Yean si lesayuda a resolver el problema de una formainstantanea y clara.En la Figura 11, e1 alambre esta insertadoen el tubo molar.j.Que fuerza existina en el cani-no despues de la insercion del arco, y que fuerzase producirfa en el molar?En las Figuras 12, 13, Y 14, haganse lasmismas preguntas. Estamos tratando simple-mente de determinar si las fuerzas en juego sonbucales 0 linguales 0 incluso si estan presentes.l,Puden empezar aver la facilidad y precision deusar un metodo que elimina la inspeccion visual?

*Respuestas correctas: Fig. ll-A. Lingual; B. Bucal. Fig. 12-A.Bucal; B. Lingual. Fig. 13-A. Ninguna; B. Ninguna. Fig. 14---A.Ninguna; B. Ninguna.

JCO/INVIERNO 1995


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Mul l igan

l,No es reconfortante saber que pueden mirar laFigura 12 y pronosticar una fuerza bucal en vezde una fuerza lingual? l,No 10 es tambien el mirarla Figura 13 y saber que el canino no se moverahacia lingual porque no hay ninguna fuerzaactuando sobre el diente?Recuerden, que llegado a este punto, s6loestamos mirando ilustraciones de "dos dientes".El tema se complica pero intentaremos tratarestas complejidades paso a paso. En el materialpresentado hasta ahora, s6lo he intentado intro-ducir el tema y espero que concienciarles de queno podemos determinar una fuerza de forma

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fidedigna "visualizando" la relaci6n del arco conel tuba 0 la bracket. En dicho material se hantratado fuerzas. Seguidamente hablaremos demomentos y entonces observaremos 10 que real-mente ocurre cuando empezamos a hacer dife-rentes tipos de doblez en el mismo arco. Serainteresante ver que efectos produce en los inci-sivos el torque lingual 0 labial de rafz, Tambien10 sera, empezar a observar que ocurre en los dosextremos del arco en vez de s6lo en uno, comopasa a menudo. Pueden incluso empezar a sentirun nuevo entusiasmo en su mecanica mientrasvayamos avanzando.

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