Medicina como arte de curar las enfermedades [Lecturas de téchne iatrike & ars medica]

EL ARTE DE CURAR. HERMENÉUTICA DE LA SALUD

Y LA ENFERMEDAD

María Rosa Palazón Mayoral Instituto de Investigaciones Filológicas, UNAM

No quisiera caer bajo la sospecha de que mis reflexiones sólo reflejan el deseo de un hombre muy anciano de desarrollar perspectivas de futuro en medio de la oscuridad.

H.-G. Gadamer.

Introducción

Quien lee El estado oculto de la salud con la expectativa de que Hans-Georg

Gadamer analice a Galeno, a los médicos persas y Averroes es sorprendido,

porque “como antiguo platónico que soy”,1 cita fundamentalmente a este

ateniense, al meteco Aristóteles, a Heráclito y dos fragmentos de Alcmeón.

Los demás autores que nombra redondean lo que se escuchó hace miles de

años y encuentra eco en la hermenéutica contemporánea.

A partir de las conferencias (seguramente apuntes) que Gadamer dictó a

los médicos, ofrece en El estado oculto de la salud sus diversas perspectivas

hermenéuticas sobre la vida. La salud es una extraña y oculta realidad que sólo

se percibe cuando se ha perdido. Gadamer propone que la medicina rebase el

método sólo cuantitativo hacia el sistémico u orgánico, y que, además, tenga

en cuenta el carácter único de cada organismo.

Desde la ética, Gadamer critica el comercializado, frío y clasista

“hospitalismo”. Asimismo, defiende el derecho que tiene el enfermo terminal,

en uso de sus facultades, a decidir cuándo morir. La muerte, fin de la vida, es,

sin embargo, un auxiliar de Eros, porque si fuéramos eternos, no crearíamos la

DEVENIRES X, 19 (2009): 24-42

Fernando Arteaga-Suárez

Note

http://filos.umich.mx/Devenires/Devenires-19/p24-42.pdf

El arte de curar. Hermenéutica de la salud y la enfermedad

cultura. En fin, el buen médico, como el antiguo chamán, debería conversar

para descubrir la enfermedad y cómo la experimenta el paciente, y tiene que

acompañarlo hasta su fin, aunque su misión básica es, por supuesto, regresarlo

a la vida e, indirectamente, devolver la salud a la sociedad.

La salud y la enfermedad

En La república, Platón compara la salud con la rectitud del ciudadano que

concibe la comunidad como armonía, concordancia de opuestos complemen-

tarios. Gadamer añade, ejemplificando con un “tronzador”: uno tira de un

extremo de la sierra y quien está en el otro lado se deja arrastrar; este vaivén

genera un círculo para que el movimiento tome un ritmo: si una fuerza au-

menta o disminuye, arruina el trabajo. El ritmo hace suponer falta de esfuer-

zo.2 La salud es, pues, “el ritmo de la vida, un proceso continuo en el cual el

equilibrio se estabiliza una y otra vez”. La resistencia es desequilibrio, opera

como la ingravidez de pesos que se compensan.3 Para completar, Gadamer

cita las Elegías de Duino. Rilke: “Como el permanente defecto se convierte en

vacuo exceso”,4 el equilibrio no existe forzado más allá de su medida. Experi-

mentamos estar sanos como armonía, lo apropiado; la enfermedad, en cambio,

da a conocer lo perdido. Frente al envoltorio protector de la “liviandad” vital,

es la presión que oprime hacia abajo.

La enfermedad es vacuo exceso. La misión del arte curativo es conservar la

salud en equilibrio, dejar que siga la vida como “un proceso de derroche”5

orientado a su preservación. Como una capacidad sapiente es arte excepcional

porque su competencia no se confirma con una obra (ergon): la salud se presen-

ta como un vacío, no como un producto. “La esencia del arte de curar consiste,

más bien, en poder volver a producir lo que ya ha sido producido”.6 Como el

artista, el médico contribuye con la naturaleza,7 la ayuda; se encuadra en la

imitación y la complementa: se trata de “una especie de hacer y de lograr, que

no hace nada propio ni se interesa por lo propio”,8 simplemente procura resta-

blecer un curso natural perturbado, y al hacerlo, su acción desaparece. Heráclito

lo dijo en un aforismo: “La armonía no evidente [la salud] es más fuerte que la

evidente [la curación]”.9

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María Rosa Palazón Mayoral

La vida oscila entre salud y enfermedad. Alcmeón dijo que los hombres

mueren porque no han aprendido a unir el final con el comienzo.10 Esto es, la

salud regresa al principio, lucha dentro de las oscilaciones por el relativo equi-

librio. La prospección hacia un mañana, la tensión y distensión proyectan

metas audaces que mantienen la unidad; tal es una clave para que el médico

intente devolver al paciente “la unidad consigo mismo al reintegrarlo a su

capacidad de hacer y a su ser”.11 El médico trata la enfermedad como un

enigma que al desaparecer testimonia el “milagro” que otorga el don del olvi-

do, del bienestar y las ganas de vivir bien. Su prestigio parece esfumarse cuan-

do el peligro desaparece, porque ni toma distancia de su obra ni la conserva.

Tampoco la salud es suya. La relación entre su hacer y lo hecho es enigmática.

La enfermedad es intensidad y resistencia; la salud escapa al examen, nadie

tiene conciencia de estar sano, es el “milagro que es el olvido de uno mis-

mo”.12 El sentido en griego de sympton es casualidad que llama la atención. Lo

que originalmente los griegos llamaron nous es el husmear del animal salvaje

cuando siente que merodea algo extraño: médico y paciente husmean los sín-

tomas.

Nadie pregunta ¿se siente usted sano? Pregunta ridícula porque estar sano

es no sentirse a sí mismo, sino estar en el mundo y mantenerse activo. El éxito

del médico es la supresión del dolor, lo cual significa regresar al paciente a un

estado natural, de bienestar, que únicamente reconocerá al enfermarse. Luego,

el objetivo del arte curativo es combatir las perturbaciones, la intensidad y las

resistencias a la salud. Según entendían los griegos, “vida”, sinónimo de “alma”,

es el ser-en-sí mismo que se ocupa de sí mismo.13 Nuestro hermeneuta acepta

tal identificación, lo cual “no es pequeñez”.14

Curarse es una suerte de “distensión instintiva, como un reencuentro con

la liviandad del propio ser y poder”.15 La salud es armonía interna y con el

medio natural y con la sociedad: posibilita reincorporarse a la vida y sus rit-

mos. Desde un tratado sofista anónimo, se habla de que la enfermedad advier-

te a quien la padece que estaba-en-el mundo con una presencia, que llenaba

un lugar en el espacio. Rilke, aquejado por dolores agudos, exclamó: “¡Ay,

vida, vida, estar afuera!”.16 Los padecimientos físicos aíslan, conducen al reco-

gimiento interior, a la soledad. Desde su lectura, nada ortodoxa de El ser y el

tiempo, Gadamer piensa que se angustia porque se siente desamparado, como

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si no estuviera en casa. El sujeto quiere refugiarse en casa (Einhausen, palabra

favorita de Hegel): para despertar de esta pesadilla es menester que aprenda a

morir viviendo.

La ciencia curativa aprende a trasladarse al arte, o dimensión en que la

vitalidad se conserva y renueva: su objetivo es que el enfermo olvide que se ha

estado perturbado, lo cual tiene una cara “político-moral”:17 cuando desapare-

cen sus dolencias, el individuo ha de ensamblarse con el todo social de que

forma parte y ejerce influencia. La salud colectiva es proporcional “al sentido

de economía doméstica, del mantenimiento de la casa en función de sí misma

y de los suyos, y revivir así una responsabilidad que va más allá del individuo:

la de ser naturalmente conscientes de una escala de valores”.18 La sabiduría del

médico competente no sólo consiste en prescripciones y altos niveles de infor-

mación, sino que incluye lo ético-político: entre la convicción científica y la

responsabilidad ética ha de decidirse también por la última, escribe Gadamer

adaptando la distinción de Max Weber. En suma, como asentó Husserl, en el

mundo de la vida (die Lebenswelt) que nos sustenta y de que somos parte hemos

de encontrarnos. El médico eficiente participa en la Lebenswelt, al reincorporar

al sujeto a las actividades que lo hacen feliz; su recuperación conlleva que

regrese a su existencia normal, a su círculo social, a su ámbito familiar y profe-

sional. Necesita más que nada el oikos, su hogar para recuperar su ritmo vital.

La vida como lo psicofísico

“Vida”, “zoe” o “bios”,19 conceptos que abarcan el de “salud”, es lo que se

mueve solo, a sí mismo (es el heauto kinou). Nada se mueve sin motor, pensó

Aristóteles, excepto la auto-regulativa y unificada vida. Su unidad significa

que el alma (los pensamientos, afectos...) no es un sector, sino parte de la

existencia corporal del viviente. Platón en el Fedro dijo que para Sócrates es

imposible conocer la naturaleza del alma sin la del cuerpo, a lo que agrega su

interlocutor que para Hipócrates la unilateral perspectiva contraria tampoco

entiende al cuerpo. Después establece una analogía: la oratoria es un arte pa-

ralelo al del curar; igual que el orador, el médico ha de saber qué discursos y

fundamentos usar para convencer. Nadie entenderá al ser humano si no lo

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hace con “el todo de la naturaleza”, el holon que no sólo es lo entero, sino

también la vitalidad autónoma y auto-regulativa de los vivientes, cuya finali-

dad última y básica es la auto-poiesis (que le confiere sus dotes y también su

inestabilidad). Psique y carnalidad son dos faros que iluminan, siendo impo-

sible prescindir de uno u otro. Completando, Aristóteles advirtió el peligro de

tomar al pie de la letra la división del alma en partes: “lo vivo está en realidad,

como el todo que es, siempre presente en su totalidad en cada una de sus

diversas posibilidades”.20 También en alemán, psyche se vincula la palabra Leben

(vida) o funcionamiento de los órganos del cuerpo (Leib). Cuerpo y vida supo-

nen la psyche, el alma o hálito, la respiración que separa a vivos y muertos.

No se ha resuelto la pregunta de Karl Jaspers: en estos tiempos tecnificados

¿qué significa la ciencia para que la vida alcance su rendimiento? La respuesta

es que si algo interno anima al cuerpo, el médico debe trabajar con ese orga-

nismo, sin que obvie sus propias experiencia de vida a favor de una construc-

ción planificada de antemano; fallará en su arte si obvia sus propias experien-

cias de vida (saber práctico, phrónesis, casi perdido en la actualidad). La esfera

profesional del médico crece si con su techné adquiere un conocimiento de sí

mismo y del paciente; si no ignora las tradiciones culturales: “cuanto más

racionales son las formas de organización de la vida, tanto menos se practica y

se enseña el uso individual del sentido común”.21 El mal galeno soslaya la

tensión entre el diagnóstico y la situación del paciente.

De la praxis a la cuantificación

Los geómetras egipcios, los médicos y los astrólogos árabes, formulaban una

teoría e iban transformándola según los aciertos y errores en su aplicación. La

técnica o arte era herramienta para sanar. Desde su horizonte, el conocimiento

es un proceso de aprendizaje que contempla y reconoce lo que se muestra, y

formula el arte de comprender. La medicina evolucionó por auto-corrección,

hizo aquello que podía hacerse, también eligió y tomó decisiones entre posibi-

lidades. Los médicos reconocían el funcionamiento holístico o como un orga-

nismo. Entendieron la naturaleza del todo donde se implantan las conviccio-

nes de dolor, psíquicas y sociales. La práctica fue saber qué hacer con el estado

global del organismo, porque nada conoceremos “sin tener en cuenta el todo,

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el holon de la naturaleza”.22 El ser humano es “integridad” (hole ousia),23 tiene

un carácter gestáltico completo. De lo anterior concluye Gadamer que hemos

de regresar a la visión de las evoluciones orgánicas de la vida. Ya Kant en La

crítica del juicio aconseja pensar en lo vivo no como el trabajo realizado por

partes intercambiables, sino como un todo que actúa por sí mismo: cada órga-

no no es medio para un fin externo, sino un fin dentro del engranaje.

De su idea de sistema psicofísico o holon, Gadamer concluye que pensar la

inmortalidad del alma separada del cuerpo, generalmente no deja lugar para

la intimidad de la conciencia moral o la “idea del espíritu en común”:24 es una

reacción solipsista.

Las cuantificaciones y la especialización

La confusión entre teoría y práctica ha pagado un alto costo: no somos máqui-

nas autómatas sin proximidad, sin conciencia de sí ni social. Hemos de bata-

llar en contra de la “expansión totalizadora de la civilización técnica”:25 la

investigación científica debe saber que requiere de la política y que ésta debe

estar pendiente de aquélla si es responsable. Esto es, la tarea del médico y del

político tiene que ser convincente para su ejecutante y la opinión pública. A

Sócrates le costó la vida demostrar que los profesionales han de tener una

filosofía práctica conectada con la política. “Hoy debería hacerse lo mismo a

escala mundial”,26 porque la capacidad social y política “no ha evolucionado al

mismo ritmo que el esclarecimiento científico y el progreso técnico”. La hu-

manidad no está preparada, y oscila entre el rechazo “irracional” a los inventos

técnicos o los “racionaliza” como la novedad que pone al día, con independen-

cia de su destructividad. El “inalienable derecho a exigir la libertad de inves-

tigar” para que los conocimientos prosperen, supone que el investigador asu-

ma el riesgo del aprendiz de hechicero. Gadamer no llena de culpas al médico,

tampoco la ciencia carga con la responsabilidad de sus avances, pero a veces el

primero es capaz de entender que no existe conflicto entre la aplicación del

remedio y su saber hacer: su técnica artística y prácticas las construye sobre sus

experiencias vitales, y su brújula debe ser la edificante convicción de que pue-

de estar equivocado, porque nadie lo sabe todo.

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Sin embargo, desde la Grecia clásica, la teoría o conocimiento (epistemai) se

comienza a independizar de las artes (technai), o conveniencia de unos medios

para llegar a un fin, o de unos medios para distintos fines y su orden de prefe-

rencia. La “ciencia” prosiguió el camino de los números, hasta que la revolu-

ción galileana postuló el método nomológico-deductivo, supuestamente úni-

co o universal, que explica el mundo bajo indicadores cuantitativos, y predice

el cumplimiento de la probabilidad fenoménica en el tiempo. Este paradigma

dizque supera la “metafísica” y lo que cae dentro de su influencia, como la

hechicería, la magia y el chamanismo. Desde entonces se dejaron en la peor

oscuridad, en una “zona gris”, “descubrimientos fascinantes.” “Triunfó el

método sobre la ciencia” y se “transformó la verdad en certeza: Nietzsche”.27

El método, decía Descartes, es estar seguro de aquello que se sabe. Tras el

reconocimiento de las excelencias epistémicas del método galileano, Leibniz

recordó la “entelequia” de la totalidad vital, postulada por Aristóteles. Pero

había surgido “la capa civilizatoria que envuelve al mundo entero”,28 eclip-

sando culturas, sabidurías y artes. En palabras del propio Lessing, desde que

se perdió el consuelo en el paso a otra dimensión, y hubo mayor rendimiento

en los análisis críticos, el individuo miró la Verdad médica y científica en

general como un fin en sí misma; pero la medición y sus construcciones teóri-

cas obedecen al afán de dominar, desplazando los límites de lo no dominable.

La medicina contemporánea simplifica, divide, cuantifica y reduce la persona

a un modelo: subordina el caso a la norma cuantitativa, y separa las partes del

organismo para reconocer sus anomalías mediante el diagnóstico físico-quími-

co del laboratorio y las sofisticadas máquinas radiológicas y de ultrasonido. En

el consultorio tenemos que aguardar en una sala de espera colmada de “angus-

tiados”, a que nos atienda alguien con un guardapolvo blanco que cree deter-

minar el mal con mediciones comparadas con valores estándar, sin enterarse

que sólo son directrices para obtener una visión conjunta del estado global de

cada uno de los “angustiados”.

Como la información es tanta y la experimentación “positiva” es tarea in-

terminable, los especialistas, aun simplificando el cuerpo, se ahogan en tal

“marea” de datos29 que son incapaces de asimilarlos. El especialista alivia una

dolencia y provoca otra. Según Gadamer hubo un retroceso en el cuidado de

la salud al llegar la especialización, que separa el organismo en compartimien-

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tos estancos, parcializa, aísla. ¿A veces el dolor no se refleja en todo el cuerpo

y se ignora el punto agudo dónde se experimenta? El médico no tiene sólo

que medir, sino “chequear”30 para que su observación dividida o parcelada

reúna las partes y detecte lo que corresponde hacer en cada caso. O sea que

separar nada tiene (o tendría) que ver con aislar un componente del cuerpo.

El médico dejó de ser curandero para ser “científico”. No sólo acumula

habilidades, sino conocimientos; pero se halla en condiciones de inferioridad

respecto al chamán experimentado si reduce su acción a un conocimiento ge-

neral sobre causas y efectos comunes. “¿Por qué tuvimos que salir de la etapa

precientífica de nuestra experiencia de vida, que en muchas culturas represen-

tó —durante mucho tiempo— sin ayuda de la ciencia moderna, una especie

de atención y de orientación de la enfermedad y un acompañamiento en el

camino hacia la muerte?”31 Esto es, “cuanto más se racionaliza el terreno de la

aplicación, tanto más decae el real ejercicio de la capacidad de juicio y, con él,

la experiencia técnica en su verdadero sentido”.32 Esto es, la techné, el arte

curativo completa las posibilidades que la naturaleza deja abiertas, sobrepa-

sando la contra-realidad artificial.33

Medida, medición y unicidad

El ser humano renuncia a su libertad al depender de las medidas de un profe-

sional que sólo admite ser juzgado por otro médico, quien también apela a

cantidades. Tyche, medida y techné¸ arte, pueden ser antagónicas: lo válido de

una curación exitosa no pierde ese carácter en un fracaso posterior. Con un

arsenal de normas o estándares, el señor de guardapolvo prescribe bajo la “evi-

dencia experimental” de que las desviaciones son poco significativas o tempo-

rales. Sin duda que las decisiones están determinadas normativamente y que

existen efectos promedio, pero la norma como algo incompleto está en el fon-

do del sentido común.

Como el artista, el médico trata un caso único. La unicidad, dominio de la

hermenéutica, propone que no cualquiera sana con medios curativos prome-

dio ni reglas basadas en mediciones. Si los tiempos modernos renunciaron al

curandero de aldea y al médico familiar, a juicio de Gadamer, en las presentes

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sociedades masivas ha de institucionalizarse nuevamente el puente entre la

teoría médica, que conoce de generalidades, y la práctica artística del curande-

ro, que debe habérsela con un y único enfermo. Rebasando, sin olvidar, pro-

yectos basados en experimentos y cálculos cuantitativos, el médico ha de en-

contrar lo adecuado para cada paciente. No sólo ha de aprender a leer los

instrumentos de medición, sino también ha de escuchar cómo padece la enfer-

medad alguien con nombre y apellido. Las prescripciones frías han aplastado a

la vida, una realidad que no se deja normar: “no se puede determinar la enfer-

medad sobre la base del conjunto de síntomas que los valores normativos de

una medición promedio establecen como salud o ausencia de ésta”:34 las con-

diciones no mensurables de la vida son muchas y los valores promedio “pre-

sentan bordes muy deshilachados”.35

La palabra “mecánico” calificaba un invento ingenioso; con el tiempo sig-

nificó no participar en el proceso natural, sino reelaborarlo; la mecánica inten-

ta calcular y dominar la naturaleza artificialmente. Esta orientación ha sido

buena, un auxiliar de la naturaleza; por ejemplo, las prótesis; empero en otros

casos ha sido algo desastroso. En El político, Platón distingue métron, la medida

exterior que proporciona un aparato o instrumento, de métrion, lo mesurado,

apropiado, o medida interior de cada ser vivo. Si lo vivo no se deja medir, lo

mesurado está fuera del universo cuantificado y dentro del estar-en-el mun-

do.36 La medida interna mesurada37 no siempre coincide con los demás. Los

programas de medidas son patrones de acercamiento, ciegos a que el enfermo

dejó de ser quien era, de que se desprendió de sus hábitos sociales y permanece

aislado, expuesto al peligro de perder “el gran equilibrio en el que se mantiene

la vida humana”.38

El ser para la muerte y sus derechos. La libertad de morir

Es insoslayable que el médico no viole nuestra libertad. Antes la vida se lleva-

ba como el mayor bien; actualmente, se habla de la “calidad de vida”, frase

reveladora de que la oferta curativa esconde cuánto se sufre y puede llegar a

sufrir en manos del personal hospitalario, médicos incluidos. Desde que se

ingresa al sanatorio, se pierde el nombre: el paciente es un caso numerado. El

personal desconoce que debe con-vivir, no quebrar el equilibrio mediante un

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arsenal de actitudes y aparatos; tampoco está enterado de que la salud “se

encuentra siempre dentro de un horizonte de perturbaciones y amenazas”,39

de errores y de la “racionalización” anquilosada en hábitos que automatizan al

ser humano, haciéndole tragar “píldoras a desgano”,40 consumir medicamen-

tos que no aciertan ni en el instante de su ingesta ni en la dosis correcta. En el

sanatorio se pierde la decisión personal; saber y entender del lego no corre

pareja con la decisión del especialista: han de respetarse los derechos del pa-

ciente y los límites de la competencia médica, es decir, los derechos humanos.

El “hospitalismo”,41 entrada constante al sanatorio, impide al individuo

volver al trabajo, a jugar aquello que le gusta, aun después de haber sido dado

de alta. El buen médico apela al curado diciéndole preserva la salud o estado

de equilibrio que se restauró por inversión; cuida el balance porque el efecto

curativo eliminó el factor de perturbación, cambió el exceso en defecto o el

defecto en exceso; si creas dependencia de mí, lo hecho se volverá malogrado.

Incluso en una enfermedad mental, la salud se obtiene liberando al paciente.

Al retirar la protección, el curado olvidará la enfermedad y quedará ligado de

manera innominada y no nombrable a quien le restauró el bienestar. Gadamer

“discípulo de Husserl y Heidegger”,42 incita a que el médico apele al curado

diciéndole implícitamente: en adelante cuídate a ti mismo.

Nuestro ser es para la muerte, llegará el momento en que salud y enferme-

dad no oscilen y el organismo se disloque; la vida perderá el carácter episódico

entre salud y enfermedad para entrar la estabilidad completa. El enfermo ter-

minal y el crónico se hallan en el “camino de encuentro con la muerte”; ambos

deben conocer las posibilidades degenerativas de su organismo y aceptar su

destino43 final. Según Alcmeón, “Hasta la muerte es un simple incorporarse a

la circulación de la naturaleza”.44 El balance y decisión sobre la vida y muerte

personales tendría que hallarse fuera del alcance de los médicos. Por desgracia,

éstos deciden por el enfermo crónico o incurable: lo conservan artificialmente;

le prolongan su agonía hasta que se desdibuja la reflexión del yo; los sedantes

mantienen artificialmente al moribundo en función vegetativa. Equipado con

los más avanzados aparatos, debería afrontarse la decisión del enfermo respecto

a qué momento o hasta dónde le debe proporcionar “ayuda”. Como es deci-

sión de cada quien, nadie debe obstaculizarla; no obstante, en lo básico, la

muerte es tratada como “una empresa” de “producción industrial”.45

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En contrario, nadie debería saber el instante en que morirá. Gadamer

ejemplifica con el Prometeo encadenado de Esquilo contra la pena de muerte y la

muerte predicada voces: este héroe nunca se jacta de haber entregado a los

hombres el fuego o la cultura, sino de haberlos privado de saber cuándo sería

la hora de su fallecimiento; anteriormente llevaban una existencia miserable e

inactiva en cavernas. Prometeo es el benefactor de la humanidad por haberle

quitado la “certeza anticipada de su muerte”,46 lo que volvió a la Tierra un

lugar habitable.

Los rituales de muerte son importantes porque, si no, también se aplasta la

vida: hoy somos por lo que hicieron otros y debemos agradecérselo. Los ritos

adjudicaban un lugar solemne al deceso. A partir de la Revolución Industrial,

se han eliminado: el cortejo fúnebre, “majestad de la muerte”,47 las plañideras

que manifestaban dramáticamente el dolor ajeno, el entierro, costumbre dis-

tintiva del homo sapiens que comporta la solemnidad, el fausto de poner junto

al cadáver sus joyas y objetos, quitarse el sombrero, llorar..., actitudes cuyo

significado es mostrar que el no-vivo es un allegado que no olvidamos. Ahora

la muerte es anónima: ocurre en fríos sanatorios.

La muerte y el futuro

Aceptar la muerte, la diosa Ananke que inexorablemente corta el hilo de la

vida, se vuelca hacia el futuro, haciendo cultura. En el aforismo 62 de Heráclito

se lee: “Mortales inmortales, inmortales mortales. Vivos en ese morir, en ese

vivir muertos”.48 El hombre crea cultura porque no quiere que, cuando des-

aparezca, las generaciones futuras se extingan. Epicuro combatió el miedo al

fin perfeccionando el arte de vivir creativamente. Superar el miedo al final

definitivo invita a preocuparse por algo y a cobijarse en construcciones imagi-

narias: a usar el fuego.

La medicina como una disciplina humanística y la hermenéutica

La medicina se basa en la comunicación con el prójimo que pide ayuda. A

partir de sus conocimientos y habilidades asociadas, el buen médico no mira al

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paciente como un simple caso, sino ha de “encordar” con él, sin perder la

información por falta de cuerda en un banco de datos: el enfermo se deprime

al saber que es parte de un archivo computarizado y no una persona. El trata-

miento excluye la arrogancia de una información dicha en terminología incom-

prensible y gesto déspota. Paciente y galeno han de ser hermeneutas educados

“en el placer de la responsabilidad compartida, de la auténtica convivencia y

de la recíproca entrega”.49

Rebasando, sin olvidar, la química y los instrumentos de diagnóstico, el

médico eficiente aplica un tratamiento que consiste en los secretos de su expe-

riencia: su mano palpa, su oído ausculta, su mirada está alerta y es consolado-

ra. Dirige al paciente con cautela para que recupere “el cauce perdido”50 en el

cuidado de la salud, la enfermedad y la convalecencia. Este “verdadero arte”

trata de buen modo, sin importunar, ni separar el tú del yo. Es el lado opuesto

del “científico” que con prescripciones ejerce el despotismo, la autoridad fu-

riosa que ignora la alteridad, el tratamiento convence y concede libertad de

decisión, no sólo receta (si logra que el paciente asuma su responsabilidad, el

tratamiento tiene muchas posibilidades de recuperación). En griego, “terapia”

es servicio, dominio de un arte contrario al sometimiento. El médico no sólo

se esmera en eliminar el padecimiento, sino que orienta a quien lo tiene para

que lo supere. Dicho en unas frases: el buen médico tiene la cautela y conside-

ración que inspiran confianza en su autoridad, que, además, reconoce sus

límites.

La autoridad del buen médico

Confiamos en el galeno que admite no saber todo de nosotros. También como

pacientes necesitamos reconocer la autoridad que se ha ganado por sus conoci-

mientos, su autodisciplina y autocrítica. Además, confiamos en su moral que

nos respeta. En El estado oculto de la salud, Gadamer impugna la vieja acusación

de que había defendido el “autoritarismo staliniano”:51 he apelado a la palabra

“autoridad”, afirma, para significar que el ser humano se apoya en quien me-

rece su confianza. El paciente exige la superioridad en conocimientos y expe-

riencia del médico y su indispensable poder de convicción. En alemán la pala-

bra exacta para su pensamiento es autoritativ (autorizado), no autoritario. “Au-

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torizado” tiene un significado diáfano, es el acento positivo que carga la “auto-

ridad” (sin ésta un profesor, por ejemplo es prescindible: no hay educación no

autorizada, y sí anti-autoritaria). Autoridad no significa ocupar un lugar de

mando: durante la república romana, la autoridad era dignidad atribuida al

senado por su “mayor capacidad de penetración en los problemas”52 generales

de la política, aunque la potestad recaía en los cónsules. El desplazamiento

entre autoridad y autoritario es corriente. La segunda palabra fue introducida

de 1920 a 1930 por los neoconservadores cuando hablaban de la débil Cons-

titución de Weimar y la necesidad de una autoridad dictatorial. Con Hitler se

confundió autoridad con totalitarismo, sacrificando la propuesta

constitucionalista que, desde Montesquieu, divide los poderes estatales y de-

fiende los derechos de las minorías. En suma, acepta lo autoritario quien no

tiene el coraje de servirse de su propia razón (Kant).53

El médico autorizado no apela a su autoridad: cuanto más domina el co-

nocimiento y el saber-hacer o su arte, cuanto más libre es, menos necesita

demostrar su superioridad:54 la superioridad, en máxima platónica, facilita

tomar distancia respecto a ella. El autorizado no tiene duda de que conoce

algo, y el enfermo exige la autoridad del galeno, no su potestad impositiva.

Desgraciadamente, la aplicación de los conocimientos médicos ha dejado

de ser ciencia y técnica artística; desborda “con flamante desparpajo, la fuerza

de la costumbre y las inhibiciones nacidas de un determinada Weltanchaung”,55

entrando en conflicto con nuestros valores. Cuando la disciplina ordena seguir

una instrucción “que no nos cuadra”,56 provoca contraposición: es necesario

hacer marcha atrás para religarse.

La enfermedad es una perturbación que requiere entrega, apertura y

receptividad espiritual. El arte curativo es praxis que trasciende el mero saber-

hacer en pro de la bondad (Platón). La intelligentia médica no es el rendimiento

o capacidad indefinida de hacer, sino agudeza, rapidez de captar, sagacidad

comprensiva. Por encima de la ratio, despierta la simpatía que conjura la sole-

dad y se emparienta con la phronesis, o sabiduría práctica. Tal intelligentia se

vincula a las humanitas, al sensus communis o sociabilidad. El arte de curar sabe

que el dolor no siempre es el padecimiento ajeno a la esperanza de recuperar

antiguos beneficios opuestos a lo perjudicial (Aristóteles, Política A 2). El do-

lor no sólo tiene que ver con la enfermedad, sino con la falta de objetivos o

responsabilidad comunitaria.

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El médico ejerce desde una metodología interdisciplinaria (la confusión

entre sus teorías y su práctica, hija de la especialización, ha pagado un alto

costo). Fiedson, sociólogo estadounidense, destaca que la ciencia médica es

incompetente sin una escala de valores, hábitos, preferencias e intereses. El

médico ocasionalmente ha de dejar en latencia sus conocimientos y no descar-

tar que trabaja dentro de las humanidades: su material es el ser humano en

“toda su imponencia”57 y sus variaciones individuales. Un buen médico con-

cede que, en algunas facetas, la intuición humanística se ha adelantado a la

ciencia. Las humanities, calificadas como un “conocimiento impreciso” evitan

que se utilicen los conocimientos bajo prejuicios desmedidos.

La conversación

Los discursos apropiados del médico dependen de su “filosofía vital”. El pa-

ciente, salvo el que haya perdido sus capacidades lingüísticas o sustituya el

principio de realidad por otro ficticio, inhibe su avidez de sanar y crea un

lenguaje que espejea su reflexión sobre la incógnita de su corporeidad. Mucho

informa lo que “aflora del habla”;58aporta tanto como el diagnóstico de labo-

ratorio cuando reconoce que los seres humanos somos diferentes59 y que, en-

fermos, estamos en estado de indefensión. Durante el tratamiento, no debe-

rían bifurcarse el que restaura la salud y el paciente: ambos tienen que encon-

trar el terreno en común que se ha perdido con el médico de cabecera.

La conversación entre galeno y paciente, el intercambio de preguntas y

respuestas, forja la “correspondencia coincidencial”;60 durante ésta cambia el

centro de gravedad: se “está-con-algo”61 y entregado a alguien. En tales inter-

cambios, cada interlocutor adquiere cierta luminosidad de sí mismo. Los mé-

dicos llaman a este fenómeno “colaboración”.62 Además, la rememoración, o

anamnesis del paciente que recuerda y habla de sí, logra, al menos por un

instante, compensar su dolor y re-vivir: según los pitagóricos, la psyche es el

reino del recuerdo dirigido a la búsqueda de lo vivido; funciona, añade Hegel,

como “la noche de la conservación”.63

Krinein y knein, distinguir y moverse, son facultades de cualquier viviente;

pero sólo nuestra especie se distancia de sí misma. Nada tiene de raro que el

arte curativo se inicie con la pregunta: ¿qué le duele o falla?, para que afloren

37


“perturbaciones ocultas”.64 El médico entremezcla diagnóstico con el arte de

conversar; diálogo que adquiere un lugar esencial en el caso de perturbaciones

mentales, pero es válido para cualquier tipo de relación médico-paciente. En

la ciencia moderna hace falta el diálogo. Si la aplicación razonable de la medi-

ción ha logrado grandes éxitos, la investigación actual no sabe más de nuestra

persona que nosotros mismos.

La vida humana elige fines como propios en contra de quienes la convier-

ten65 en un instrumento manipulable, que si acepta, habrá perdido la justa

compaginación de su “animalitas” y su “condición humana”.66 Por lo mismo,

la “psicología [...] combina los métodos de la investigación de las ciencias

naturales y sociales con las ciencias hermenéuticas”.67 El médico es psicólogo y

hermeneuta, aplica el arte de interpretar aquello “desconcertante en la econo-

mía mental y del espíritu” (hermenéutica, “docta palabra griega”, se empleó

como sinónimo de conocimiento del hombre). Cada persona es siempre el

mismo y los otros, o microcosmos que en sus contenidos o mensajes espejea el

macrocosmos y que, por lo tanto, es capaz de entender qué les ocurre a los

otros: “y en esto reside la universalidad de la hermenéutica”,68 que penetra

hasta las raíces más íntimas de la filosofía, la cual no sólo es pensamiento

lógico e investigación metódica, sino habilidad de razonar con otros. Si en aras

de un método, se declaran muertas la filosofía y la hermenéutica, no se les

causa ningún daño.

En suma, el arte de curar, el saber hacer, depende también del “autoexamen

y la autodefensa del médico ante sí mismo y contra sí mismo”.69 Para hacerse

merecedor de apología,70 habrá integrado diagnóstico, tratamiento, diálogo y

colaboración del paciente o “conversación curativa”.71 Los conocimientos y

habilidades comprensivas del médico eficiente están destinados a terminar

con el desequilibrio físico-mental de las personas, abriéndoles las puertas para

que reinicien su marcha vital. Tal es su prudencia.

La apología de este arte, que penetra en el principio o nacimiento y el fin o

defunción, del bien y del mal, topa con la realidad sociopolítica y económica,

o sea en cómo se usan los resultados científico-técnicos. Asimismo, topa

frontalmente con la organización clínica y hospitalaria o “industria” de la

muerte.

38


Conclusiones

Ontología

1) La salud, el ritmo que equilibra la vida, es un estado que sólo es

desocultado por la enfermedad o desarmonía vital.

2) Curarse es reencontrarse con la liviandad del equilibrio oculto.

3) Curar tiene funciones político-sociales: reincorpora a los enfermos a la

vida comunitaria.

Epistemología

4) Para que el médico cure no ha de limitarse a cuantificar (sintomatología)

y aplicar unos fármacos, sino que necesita, además, y especialmente, enfocar el

organismo como un sistema: un conjunto de relaciones tal, que si se altera una

parte, se altera el todo (tales relaciones se jerarquizan).

5) Cada organismo es, también, uno y único. La especialización extrema ha

degenerado el arte curativo.

6) La confianza en el tú, o quien cura, no depende de que apele u ostente

su autoridad, sino que la demuestre en la práctica.

Ética

7) En su aspecto humanitario, la medicina ha involucionado: el chamán

restauraba la salud con sus charlas y su compañía. La presencia y las conversa-

ciones son una base de la curación.

8) La cura no coarta la libertad: si se crea dependencia con el médico y los

fármacos cuando el organismo ya ha sanado, no se habrá restaurado su equili-

brio oculto (la salud).

9) Cuando aún está en uso de sus facultades, al enfermo terminal asiste el

derecho de elegir hasta cuándo y bajo qué condiciones desea estar vivo o morir.

10) Al conocer a fondo a sus pacientes, el buen médico también se conoce

a sí mismo (autognosis).

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Bibliografía

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Notas

1. Hans-Georg Gadamer, El estado oculto de la salud, p. 147. La cita del epígrafe es de

la p. 98.

2. Ibíd., p. 52.

3. Ibíd., p. 129.

4. Idem.

5. Ibíd., p. 25.

6. Ibíd., p. 46.

7. Ibíd., p. 47.

8. Ibíd., p. 48.

9. Ibíd., p. 93.

10. Ibíd., p. 164.

11. Ibíd., p. 104.

12. Ibíd., p. 113.

13. Ibíd., p. 162.

14. Ibíd., p. 155.

15. Ibíd., p. 97.

16. Ibíd., p. 92.

17. Ibíd., p. 33.

18. Ibíd., p. 98.

19. Ibíd., p. 157.

20. Ibíd., p. 163.

40


21. Ibíd., p. 30.

22. Ibíd., p. 105.

23. Ibíd., p. 90.

24. Ibíd., p. 165.

25. Ibíd., p. 19.

26. Ibíd., p. 37.

27. Las tres notas de ibíd., pp. 148, 23 y 162.

28. Ibíd., p. 103.

29. Ibíd., p. 10.

30. Ibíd., p. 147.

31. Ibíd., p. 112.

32. Ibíd., p. 31.

33. Ibíd., p. 19.

34. Ibíd., p. 175.

35. Ibíd., p. 103.

36. Ibíd., p. 116.

37. Ibíd., p. 123.

38. Ibíd., p. 56.

39. Ibíd., p. 127.

40. Ibíd., p. 128.

41. Ibíd., p. 145.

42. Ibíd., p. 87.

43. Ibíd., p. 107.

44. Ibíd., p. 114.

45. Ibíd., p. 78.

46. Ibíd., pp. 170-171.

47. Ibíd., pp. 78 y 83.

48. Ibíd., p. 84.

49. Ibíd., p. 100.

50. Ibíd., p. 151.

51. Ibíd., p. 137.

52. Idem.

53. Ibíd., p. 134.

54. Ibíd., p. 35.

55. Ibíd., p. 21.

56. Ibíd., p. 138.

57. Esta nota y la siguiente en ibíd., p. 43.

58. Ibíd., p. 141.

59. Ibíd., p. 142.

60. Ibíd., p. 143.

41


61. Ibíd., p. 149.

62. Ibíd., p. 152.

63. Ibíd., p. 158.

64. Ibíd., p. 145.

65. Ibíd., pp. 178,179.

66. Ibíd., p.75.

67. Ibíd., p. 26.

68. Ibíd., p. 181.

69. Ibíd., p.47.

70. Ibíd., p. 110.

71. Ibíd., p. 153.

Fecha de recepción del artículo: 13 de noviembre de 2007

Fecha de remisión a dictamen: 13 de diciembre de 2007

Fecha de recepción del dictamen: 26 de diciembre de 2007

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Rillo

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Recibido en su versión modificada: 17 de marzo de 2006

(www.anmm.org.mx)

HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA

Aceptado: 31 de marzo de 2006

El arte de la medicina:una investigación hermenéutica

Arturo G. Rillo*

Universidad Autónoma del Estado de México, México

*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Arturo G. Rillo. Facultad de Humanidades y el Centro de Estudios de la Universidad, UniversidadAutónoma del Estado de México. Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

RESUMEN

Introducción: El arte de la medicina se define como el arte de curar;pero ¿qué es el arte de la medicina? ¿Cuál es su sentido originario?¿Este sentido permite guiar la comprensión de la tradición médica enlos albores del siglo XXI?Objetivo: Dar respuesta a la pregunta por el arte de la medicina,explorando su sentido originario para comprender la tradición médicaen el siglo XXI.Material y métodos: Desde la hermenéutica filosófica, el estudio incluyólas siguientes fases: analítica, comprensiva, reconstructiva y crítica.Las categorías de análisis fueron: tradición médica, phýsis, téchn�, sabery hacer médico, situación-límite.Resultados: Considerando la tradición médica se recuperan losconceptos de phýsis y téchn� como elementos de los que surge el artede la medicina. Se analiza su estructura mediante el saber y hacer médicocircunscritos a un acompañamiento del ser humano por el mundo de lavida y, la situación-límite del paciente permite recuperar el consejomédico.Conclusión. El sentido originario del arte de la medicina consiste enque el ser humano tome conciencia de su estar-en-el-mundo, un estarabierto al otro para enfrentar cotidianamente su finitud mediante elconsejo médico.

Palabras clave:

Arte de la medicina, arte de curar, tradición médica,hermenéutica de la medicina.

SUMMARY

Background: The art of medicine can be defined as the art of healing,but what is the art of medicine?, what is its original meaning?, does thismeaning guide towards the comprehension of medical tradition in thebeginnings of the 21st century?Objective: To answer the question about the art of medicine, exploringits original meaning to comprehend medical tradition in the beginningsof the 21st century.Material and methods: From the point of view of philosophical hermeneutics,the study included four phases: analytical, comprehensive, reconstructiveand critical. The categories for analysis were: medical tradition, phýsis,téchn�, medical knowledge and practice, limiting-situation.Results: In recovering medical tradition, phýsis and téchn� are unveiledas the elements from which the art of medicine originates. The structureof the art of medicine is analyzed through medical knowledge andpractice; the limiting-situation of the patient allows the recovery ofmedical counsel.Conclusion: The original meaning of the art of medicine is centeredin the idea that the human being should become conscious of his being-in-the-world, a being open to the other . To face his finitude through themedical advice.

Key words:

Art of medicine, art of healing, medical tradition,medical hermeneutics

Introducción

Al preguntar por el sentido originario de la salud se hanpuesto de manifiesto dos problemas fundamentales: el

olvido de la salud y el misterio que subyace en el estado ocultode la salud. Su análisis filosófico, desde la perspectiva herme-néutica-fenomenológica de Hans-Georg Gadamer, ha permi-tido concluir que son el resultado de la transición de lamedicina antigua hacia una medicina científica y técnica.1

Esta transición conduce a pensar el fundamento científicode la medicina en tanto ciencia de la enfermedad, que de

acuerdo con la tradición médica sería la forma más apropiadapara conceptuarla. Sin embargo, Gadamer sostiene en su libroThe Enigma of Health que existe una estrecha correlación deexistencia entre la salud y la enfermedad, por lo que la medici-na no se circunscribe a ser la ciencia de las enfermedades,dado que la enfermedad no puede existir sin la salud.2

Es decir, si la enfermedad se vivencia al establecerse comovínculo entre el ser humano y el mundo de la vida, la saludtambién se expresa como la relación que se establece entre lavida y el mundo al que está referido el ser humano. En estesentido, salud y enfermedad son modos del ser,1 formas en las


Note

http://www.scielo.org.mx/pdf/gmm/v142n3/v142n3a13.pdf

El arte de la medicina

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que el ser humano expresa su existencia, su habitar en elmundo de la vida de manera particular y contingente.

Entonces, si la medicina es el arte de curar ¿existe un artevinculado a la salud propiamente dicha? O bien, si la medicinase define como la ciencia de la enfermedad ¿existe unaciencia cuyo objeto de estudio sea específicamente la salud?La medicina contemporánea también se orienta hacia elestudio científico de la salud, pero ésta no es el objeto deestudio formal de la medicina. ¿Cómo incorporó la medicina,en tanto arte de curar y ciencia de la enfermedad, el estudiode la salud? La historia demuestra que la medicina ha tenidola necesidad de incluir el estudio de la salud para explicar laenfermedad.3,4

En la segunda mitad del siglo XX, el objeto de estudio dela medicina se circunscribió al proceso salud-enfermedadcomo dos momentos mutuamente excluyentes de un mismoproceso.5 Esta concepción permitió delimitar el campo temá-tico de la medicina y ofreció la posibilidad de comprenderse así misma y de captar el sentido de su realización en la unidadde la existencia humana. ¿Cuál es este sentido? La influenciay los medios que proporciona la ciencia moderna al modelobiomédico,6 se han utilizado para explicar la enfermedad o lasalud desde la enfermedad, fortaleciendo la concepción ac-tual de que salud y enfermedad son dimensiones de unaunidad dual.7,8

La hegemonía del modelo biomédico y su perspectivabiotecnológica en el ámbito de la salud y de la enfermedad hapropiciado que el arte de la medicina se oriente principalmen-te al arte de curar, determinando una tradición médica que daa la medicina la categoría de ciencia universal verdadera,especialmente si el modelo biomédico de las ciencias de lasalud se suma al todo de nuestro mundo social.9 ¿Cómointerpretar la tradición médica en una época en la que serecupera el concepto de totalidad del ser humano? Parapensar en esta cuestión, téngase en cuenta que Heideggerindica que la situación de la interpretación como apropiacióncomprensiva del pasado, es siempre la situación de unpresente viviente10 y, por su parte, Gadamer afirma quepertenecemos siempre a una tradición y el tema que se quierecomprender es un momento de la tradición.11,12

La tradición médica se presenta a la vida como el arte decurar; sin embargo, dicho arte sólo constituye uno de losaspectos del mundo de la vida, pues la medicina se compren-de como una actividad fundamental de la vida fáctica quepermite al ser humano mantenerse abierto a las posibilidadesque ofrece el estar-en-el-mundo.

Al tematizar la tradición médica, se identifica un horizontede sentido caracterizado por la ciencia moderna, la racionali-dad técnica, la automatización y la especialización,2 pero alpreguntarnos por el sentido de la tradición médica desde lavida misma se abre un campo de problemas que trasciende elarte de curar: ¿cuál es el sentido originario del arte de lamedicina que subyace en la tradición médica? ¿Este sentidopermite guiar la tradición médica hacia la comprensión delarte de la medicina en los albores del siglo XXI?

Hoy por hoy, el arte de la medicina es un arte que haperdido su sentido de comprensión, pues no se entiende enel enfoque contemporáneo de arte ni de técnica, como se hadicho al traducir el término de la téchn�, por lo que surge lasiguiente interrogante: ¿cómo se articula el quehacer médico

en el mundo de la vida? Es decir, ¿en qué consiste el arte dela medicina? ¿Dicho arte se orienta exclusivamente a lacuración de la enfermedad? ¿Será posible que el arte de lamedicina, según sus orígenes griegos, haga referencia a unasabiduría práctica para conservar y restaurar la salud?

Con el propósito de explorar la respuesta a la pregunta porel arte de la medicina, el estudio se realizó desde el enfoquede la hermenéutica filosófica como interlocutor para escucharla tradición médica y desvelar el sentido originario de latradición médica relativo al arte de curar.

Material y método

El estudio se circunscribe al campo de la investigación filosó-fica desde la perspectiva de la hermenéutica desarrollada porHans-Georg Gadamer, quien entiende por hermenéutica laposibilidad que tiene el ser-en-el-mundo de comprender demanera diferente la experiencia que deriva de estar-en elmundo de la vida y pertenecer a una tradición.11,13,14

Una de las principales tareas de la hermenéutica filosóficaes la reflexión sobre los límites que encuentra el dominiocientífico-técnico de la naturaleza y de la sociedad.15 Su núcleoes la movilidad del significado y la historicidad del hombreexpresada en la tradición mediante la efectividad históri-ca.11,16

La efectividad histórica representa en la hermenéuticagadameriana el principio según el cual la historicidad produceefectos sobre la propia comprensión, es decir, la finitud del serhumano exige tener conciencia de que está en un conjunto defenómenos históricos para extraer de ellos todas sus conse-cuencias posibles mediante la fusión de horizontes de com-prensión.11,17

Téngase en cuenta que la hermenéutica filosófica conside-ra como un proceso unitario la comprensión, la interpretacióny la aplicación, elementos que perfectamente concatenados ysin posibilidad de disociación o ruptura conforman el llamadocírculo hermenéutico,18 lo que implica que el método en lahermenéutica no es un procedimiento preestablecido sino labúsqueda de los diversos modos de comprensión19 mediante ladialéctica de pregunta y respuesta.

En esta dirección, la hermenéutica filosófica no es unateoría general de la interpretación ni una doctrina que esta-blezca diferencias entre los métodos de la hermenéutica, sinoque permite rastrear y mostrar lo que es común a toda manerade comprender: la efectividad histórica que subyace en latradición.11,12 Al comprender se va adoptando y modificando laperspectiva de sentido de la tradición y de su presencia en el serhumano,20 por lo cual siempre comprende de manera diferenteen razón de que pertenece a una tradición. La pertenencia yapropiación de la tradición está vinculada a cómo se experimen-ta la relación con el otro, los otros, las tradiciones históricas y lascondiciones naturales de la existencia.11

Desde estos supuestos teórico-metodológicos el desarrollodel estudio incluyó dos etapas: destructiva y constructiva.21

La etapa destructiva, en la cual se desveló el sentido delarte de la medicina situándolo en el mundo de la vida, incluyódos fases: analítica y comprensiva.21

Durante la fase analítica, se identificaron las fuentesdocumentales para el examen, reflexión y descripción de las

Rillo


categorías de análisis consideradas en la investigación parahacer la aproximación filosófica al arte de la medicina. Seredactó un fichero de las distintas áreas que comprende lainvestigación, consignando autores, obras y temas importan-tes. Además se delimitaron las siguientes categorías deanálisis del eje temático del estudio: tradición médica, phýsis,téchn�, saber médico, hacer del médico y situación-límite,mediante la construcción del horizonte de comprensión conlas siguientes coordenadas:10

1. Punto de mira: presuposición o presupuesto, es decir,horizonte de sentido dado previamente y que facilita unacomprensión inmediata de la dirección en la cual se vapresentando el tema en estudio, constituido por la her-menéutica filosófica gadameriana.

2. Dirección de la mirada: manera previa de ver, perspec-tiva bajo la cual se coloca cada vez el arte de la medicina.

3. Horizonte de la mira: precomprensión, esto es, repertorioconceptivo que tenemos a nuestro alcance y que inicial-mente guía y posibilita toda interpretación al recuperar,en este caso, la tradición médica.

En la fase comprensiva se hicieron esquemas y cuadrossinópticos. Los esquemas aclararon las categorías de análi-sis y los cuadros sinópticos contribuyeron a comparar lasposiciones filosóficas y científicas importantes para el análi-sis del arte de la medicina, lo que ofreció comprender latradición médica contemporánea y generar preguntas y res-puestas relevantes. A partir de las respuestas fueron identi-ficados los elementos de la efectividad histórica como conte-nidos conceptuales que permanecen latentes en la tradiciónmédica en forma de prejuicios.11,17

La etapa constructiva se orientó hacia el análisis formal dela articulación de las categorías estructurales del arte de lamedicina e incluyó la fase reconstructiva y la crítica.21

Durante la fase reconstructiva, se tematizaron los conte-nidos olvidados por las abstracciones metodológicas de lateoría, es decir, se recuperó la tradición para lograr la fusiónde horizontes mediante la efectividad histórica, cumpliendocon las diferentes etapas de la hermenéutica filosófica (com-prensión-interpretación-aplicación).11,17

La fase crítica permitió integrar los resultados de la fasereconstructiva en una propuesta optativa y exponer las conse-cuencias de su aplicación en la orientación de nuevas áreasde investigación hermenéutica.

Resultados y discusión

¿Qué significa preguntar por el arte de la medicina? Desde lapostura filosófica de Heidegger,22,23 es buscar el origen de quées y cómo es el arte de la medicina, indagar y poner en libertad laposibilidad del ser del arte de la medicina, mantener abierta laposibilidad del sentido de la respuesta.

Gadamer11,14 indica que el sentido del preguntar consisteprecisamente en dejar al descubierto la cuestionabilidad delo que se pregunta y ofrecer una gama de posibilidades derespuestas que son limitadas por el horizonte desde el cual sehace la pregunta. En otras palabras, el sentido de la preguntapor el arte de la medicina significa dar una dirección alpreguntar, más que esperar una determinada respuesta.

¿Qué es el arte de la medicina? es la pregunta más ampliaque podemos hacerle a la medicina, pues abarca todo lo quees y ha sido; no interroga una particularidad sino que busca suesencia. Investigar la esencia es explorar la base, ahondar,indagar el fondo originario que pueda dar lugar a un razona-miento que sustente el estado actual de las cosas.23,24 Orientala reflexión filosófica a lo profundo de la medicina y permitedesvelar su sentido oculto y olvidado, pone al descubierto loque se ha incorporado durante su devenir histórico e identificalas posibilidades que residen en la tradición médica paracomprender su origen.

Delimitado el sentido de la pregunta por el arte de lamedicina y, aclarado en qué consiste dicho cuestionamiento,es preciso comenzar el análisis a partir de la tradición médica.Gadamer señala que la tradición es el mundo que percibimos encomún y se nos ofrece constantemente como una tarea abiertaal infinito ya que siempre que vivimos algo se produce el procesode inserción en la palabra y en la conciencia común.15 Así, latradición médica se comprende como el conjunto de normas,costumbres, creencias, instituciones y formas de vida vinculadascon el quehacer médico que se afirma, se asume y se cultiva,haciendo posible el presente al formar el horizonte de nuestraconciencia y de nuestra vigilancia en el devenir histórico de lamedicina.

A partir de este concepto, el análisis de la tradición médicapermite identificar que el arte de la medicina posee dos conno-taciones: por una parte hace referencia a toda tentativa deremediar, con las propias fuerzas o con la ayuda de otros, el doloro el daño producido por una o varias causas,25 de manera que sereduce al arte de curar; por otra parte, se entiende como larespuesta cultural para conocer, prevenir, diagnosticar y curarlas enfermedades.26 Una connotación se circunscribe al ámbitobiológico y, la otra, recupera el quehacer actual de la medicinadesde un ámbito socio-cultural, pero ambas aproximacionesconvergen en la posibilidad de ofrecer un tratamiento a laenfermedad y limitar sus secuelas o la invalidez producida, estoes, en el arte de curar y en la incorporación del paciente al mundode la vida. ¿Qué nos dice la tradición médica respecto al arte? ¿Aqué se refiere la tradición médica cuando habla de arte?

El nacimiento de la medicina (téchnê iatrikê, ars medica)en el mundo occidental se remonta a la civilización griega y nopuede ser separada del comienzo de la filosofía durante elperiodo helénico, pues la medicina nace con la filosofía en laescuela de Tales,25 toma forma en la Teogonía de Hesíodo,27

se refuerza en los preceptos pitagóricos y en la doctrina de laescuela de Crotona28 y concluye con la perspectiva ética de laescuela hipocrática.25,29 ¿Qué propició el surgimiento de latéchnê iatrikê en la cultura helénica? Esto nos remonta a la erapretécnica de la medicina, periodo preliminar al surgimientode la medicina occidental, según Laín Entralgo.3

En la cultura griega, durante los siglos VIII y VI aC. elperiodo pretécnico de la medicina permitió la conceptualizaciónde dos elementos fundamentales para que surgiera la téchn�

iatrik�: la phýsis y la téchn�. En este periodo el ser humanose enfrentaba a una realidad que era inestable, problemáticay dominada por el mito30 y motivó el planteamiento delproblema de un conocimiento válido de la naturaleza, de unaverdad en la que el ser humano pudiera confiar.31 La búsque-da de un saber universalmente válido se impuso a la construc-ción de leyes universalmente válidas, pues el hombre des-


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confiaba de la eternidad de la ley, advertía que la ley es cosahumana, por lo tanto, precaria y transitoria3,29 y, en estabúsqueda se fue dando forma al concepto de phýsis.

El concepto de phýsis dio sentido a las actividades queintegraban en aquel entonces el quehacer médico paraconformar la medicina como téchn� iatrik�. Es Aristótelesquien mejor hace uso de este concepto en su libro Física32 alexponer el estudio de las causas segundas (las causasprimeras son estudiadas por la metafísica) y, centra el estudiofísico de la Naturaleza principalmente al análisis del movi-miento y sus géneros. Heidegger señala que la phýsis en susentido primigenio es el ser mismo y, en tanto fuerza imperanteque surge y permanece, es el producirse, el salir de lo oculto,el erguirse que brota, aquello que al desplegarse permaneceen sí mismo.23 En este sentido, el concepto actual de phýsisestá restringido exclusivamente a la naturaleza, situaciónque se gesta al oponerse a la téchn�.

La medicina prepara su nacimiento tras un periodo degestación caracterizado por una desconfianza moral, unadesconfianza por la verdad misma, de manera que el concep-to originario de phýsis referido en términos de la existenciarequería un concepto aparentemente opuesto que expresaralo que existe como creación humana, es decir, se introduce elconcepto de techen.33 La téchn� griega es un conceptocomplejo pues es uno de los cinco modos de llegar a la verdadque tiene la razón;34 además es un hábito, un conocimientoestable y ejercido y está vinculado estrechamente al mito.Aspe Armella35 señala que la téchn� incluye la totalidad delas potencialidades de cada hombre, las más elevadas y lasmás íntimas, lo sensible y lo espiritual; y a decir de Heidegger,la téchn� es el saber en tanto disposición sapiente de la libreplanificación y organización y el dominio sobre lo organiza-do.23,36 Aclaremos esto.

En el surgimiento de la ciencia y la filosofía griega dominaun saber operativo de la naturaleza caracterizado por unaverdad dada por el éxito de la práctica, por lo cual son lastechnai las que servirán de modelo a la epist�m�, pero no enel sentido contemporáneo del conocimiento que disociaría laciencia de la técnica37 sino de interdependencia mutua entreel saber teórico (epist�m�) y el saber práctico (phrónesis),38

de tal manera que la racionalidad de la naturaleza se buscarámediante el trasfondo técnico por medio de modelos explica-tivos teóricos, sobreponiéndose el pensamiento científico y eltécnico para formar una unidad en el saber de lo universal,dando cumplimiento, de manera incipiente, a tres exigenciasdel conocimiento científico moderno: la sistemática, la metó-dica y la teorética.2,3

En su origen, el término téchn� incluía la totalidad de losconocimientos y habilidades que hoy en día constituyen áreasdel saber humano claramente delimitadas como arte, ciencia,filosofía y técnica, de modo que la medicina en Grecia antiguano se comprendía como actualmente se entiende el arterelacionado al dibujo, la escultura, la arquitectura o la música.Tampoco como una técnica en su sentido actual, es decir, laaplicación tecnológica del conocimiento obtenido medianteel método científico. Para la cosmovisión griega la medicinaera una ciencia práctica, un ámbito del quehacer humanodonde están estrechamente vinculados la intervención delhombre frente a las posibilidades de la phýsis, la capacidadde elección, el conocimiento de lo que puede hacerse, y el

ejercicio de una actividad mediante la cual se aprende lo quehay que hacer, es decir, para ellos la medicina era téchn�

iatrik�.Resumiendo lo expuesto la phýsis en un principio y la

téchn� posteriormente, contribuyeron a que la medicinatransitara del mýthos al lógos, de la narración al ser que estáen conjunción consigo mismo, con lo cual el médico deja deadoptar la figura del curandero rodeado del misterio de suspoderes mágicos para pasar a ser un hombre de ciencia.2,3

Queda claro que la tradición médica no habla ni de arte ni detécnica en el sentido actual, sino que está haciendo referenciaa la téchn� griega que subyace oculta en esta tradición y, elsaber que surge de la comprensión de la phýsis23 apareceofreciendo la posibilidad de comprender el ser de la medicinaque ha permanecido en el olvido: la salud.2

Aclarado este punto, surge la siguiente interrogante: ¿enqué consistía el arte de la medicina en sus orígenes? En susprincipios presocráticos, la medicina se caracterizaba por dosmomentos estrechamente vinculados y complementarios: eldel saber y el del hacer.

El momento del saber en la medicina griega se sustentabaen dos actividades fundamentales: la autopsia y la hermeneía.La autopsia o visión por uno mismo consistía en la observa-ción directa o disectiva y, la hermeneía o interpretación comoreferencia interpretativa del aspecto esencial o eídos de laenfermedad estudiada acercaba al médico a saber lo que pornaturaleza es la enfermedad, de manera que estaba enposibilidad de obtener una imagen adecuada de la realizaciónde la phýsis humana. De esta manera, el médico griegoestaba en la capacidad de ver en la enfermedad algo real yconceptual, esto es, el aspecto objetivo, real, concreto de laenfermedad y, el de la aprehensión inteligible y formal de lamisma, situándose tanto en el logos como en la phýsis parainterpretar la enfermedad desde dos horizontes: como unmomento específico de la realidad del ser-en-el-mundo ycomo momento constitutivo de la realidad del ser humano queestá arrojado en el mundo de la vida, respectivamente.

Sin embargo, como la actividad hermenéutica de la medi-cina ha sido olvidada desde que se circunscribió exclusiva-mente al paradigma cartesiano de la ciencia moderna, en laactualidad se promueve el rescate de la clínica tanto para laenseñanza como para la práctica de la medicina,39 brindandosu justa dimensión a la tecnología médica.

A través de este primer momento, el médico toma concien-cia de la finitud del ser humano y lo ubica en el acontecer dela vida, en el instante vivido ateorético e irreflexivo derivado deun conocimiento prerreflexivo, automatizado, cotidiano y pro-pio del mundo de la vida. El saber médico como acontecerremite al sentido originario de la vida fáctica y a la compren-sión práctica del ser humano en su relación originaria (esdecir, inmediata e irreflexivamente) con y en un mundo con elque se establecen relaciones del tipo yo-yo (mundo propio osubjetivo), yo-tú (mundo circundante u objetivo) y yo-nosotros(mundo compartido o intersubjetivo).10 La comprensión deestas relaciones por el médico griego impregna el arte de lamedicina de un sentido práctico en el cual se inserta de formahabitual y corriente la vida humana y proporciona una texturahistórica y simbólica a la tradición médica.

En el ámbito cotidiano del mundo de la vida el sabermédico tiene sus raíces en la vida misma, en el horizonte de

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sentido previo (prejuicios) que forma parte de la tradición enla que se mueve el galeno. Los prejuicios subyacen en cadapersona y determinan un estado de precomprensión que dasentido a la experiencia de estar-en-el-mundo en y con el otro,por lo cual es imprescindible interrogar la tradición médica yescuchar lo que dice. Gadamer distingue la vida como unaexperiencia hermenéutica que se realiza en el diálogo demodo que el ser que se comprende es lenguaje.11 Esto implicala existencia dialéctica de alguien que escucha y de otro quehabla intercambiando la función de preguntar y responder,pero también incluye en la tradición la suma de los diversosmodos de comprensión que se dan en el ser humano y que seexpresan en la fusión de horizontes, por lo cual se comprendeel saber médico desde los prejuicios que subyacen en latradición médica.

La medicina griega, mediante su saber, articulaba elsubstrato de la existencia humana poniendo al descubierto elsentido del ser de la vida, es decir, el saber del médicoconsistía en reconocer que está situado entre la naturaleza yel arte, entre la phýsis y la téchn�, en tomar conciencia de queestá-en-el-mundo, por lo cual es preciso aprehender el mane-jo de nuestra capacidad de hacer, de conquistar cotidianamentela salud y tomar conciencia de los límites de la capacidadhumana para aceptar las propias limitaciones.2 Así, el saberque subyace en el arte de la medicina es un saber desituación40 que permite al médico enfrentarse al doble aspectode la existencia: la vida y la muerte.

Si el saber de la medicina era el sustrato cognitivo paraarticular la phýsis y la téchn�, se trata de un saber sobre logeneral. El médico conoce la razón por la cual una determina-da forma de curación tiene éxito y entiende su acción, pues susaber es un saber por causas y también por efectos. Pero enel desarrollo del arte de la medicina entran en tensión el sabernormativo y el descriptivo, lo universal y lo particular, elconocimiento teórico y el práctico, la teoría y la experiencia,tensión que pone de manifiesto la capacidad exclusiva delmédico de modificar la condición de enfermedad o de salud,mas no la naturaleza del ser humano.

El momento del hacer del arte de la medicina se puedeinterpretar como una conducta práctica concreta, donde elmédico (quien actúa) ha comprendido la categoría hermenéu-tica de la enfermedad y la salud.2,39 Este hacer del galenoobedece a la forma en que se vincula con el mundo de la vida,dando a cada caso un fin claramente fijado en el horizonte delotro y en el que se despliega el modo de llevar a la práctica eleídos de la realización de la phýsis humana, sabiendo quéhacer y por qué hacer lo que hace, esto es, el médico lograconceptuar el padecer del paciente mediante una aprehen-sión mental de la enfermedad diagnosticada y define un actointencional que se refleja en el tratamiento y la limitación de lassecuelas e invalidez producida por la enfermedad.

Este doble qué ha sido interpretado por la medicinahipocrática en términos de la phýsis en dos ámbitos: elhombre que padece la enfermedad y el remedio utilizado paracurarla.3

El saber qué hacer nos remite al remedio que se utilizapara curar la enfermedad, es decir, al tratamiento y, el saberpor qué hacer lo que se hace delimita el ámbito del hombreque padece la enfermedad en términos del diagnóstico.Entonces, el arte de la medicina no se reduce a tratar la

enfermedad sino que incluye el proceso de diagnóstico delestado de salud.

La palabra diagnóstico es un vocablo griego (diágnosis)que significa “conocer acabadamente”, en tanto que son dosconfiguraciones antiguas las que han dado forma al diagnós-tico médico: la hipocrática y la galénica. El diagnósticohipocrático implica inicialmente resolver dos dilemas: si elpaciente estaba sano o enfermo y si la enfermedad era pornecesidad o por contingencia. Posteriormente, continuaba latarea diagnóstica que consistía en saber ordenar racional-mente la apariencia clínica del caso en la realidad de su phýsisindividual paralelamente a la realidad de la phýsis universal,lo cual se lograba con la exploración sensorial, la comunica-ción verbal y el razonamiento conclusivo.

Para el médico hipocrático, el diagnóstico tenía por metasdescribir la enfermedad en lo particular, explicar lo que real-mente estaba aconteciendo en la phýsis del paciente a partirdel conocimiento teórico que se poseía y establecer unpronóstico, el cual es fundamentalmente preconocimientoderivado de la observación y la experiencia del médico.2,39

Por su parte, la aportación del diagnóstico configurado porGaleno se centraba en comprender el caso particular segúnel método general, es decir, utilizó el método semiológico einductivo para identificar el caso particular de enfermedadcomo ejemplo de un tipo general de enfermedad, por lo que eljuicio diagnóstico depende del ejercicio del entendimiento yasí, con éste, conocer las partes que se escapan a lossentidos manifestándose entonces que la eficacia del trata-miento depende ante todo de la exactitud y oportunidad deldiagnóstico.

La convergencia del diagnóstico y el tratamiento en el artede la medicina se experimenta como un quehacer que con-ceptúa su propia habilidad como recuperación del ordennatural, por lo que dentro del ámbito científico contemporáneola medicina es una síntesis del conocimiento teórico y elpráctico. Pero esta síntesis no es la expresión de la aplicacióndel conocimiento científico-técnico a la práctica, sino la ten-sión ancestral entre teoría y práctica, una síntesis que da a lamedicina una racionalidad propia y particular como cienciapráctica cuyo concepto se ha desvanecido en el devenirhistórico del pensamiento contemporáneo.

La tradición médica ha enseñado que desde sus principiosla medicina es una especie de hacer y de lograr, que no hacenada propio ni se interesa por lo propio, cuya meta es el curary, el curar no es exclusivo del médico, sino que en él intervienela naturaleza, la dýnamis de la phýsis, por lo cual el saber quesubyace en el arte de curar y la propia capacidad de contribuiral equilibrio se subordinan por completo al curso natural de laphýsis. En este sentido el médico se sabe un simple ayudantede la naturaleza,2 ya que el arte de curar se circunscribe arestablecer el equilibrio donde se ha visto perturbado, pero,deberá hacerlo de forma que su acción desaparezca en elequilibrio natural de la salud.

Durante la medicina griega, el hacer se fundaba en lossiguientes principios: la intervención sólo es posible cuando elproceso en cuestión es producido de manera contingente, loproducido es una realidad artificial en tanto que imita a lanaturaleza y, aunque el curso real de una intervención no seadirectamente accesible a la mirada, el médico lo concibecomo algo por esencia visible.


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De lo anterior se deduce que el arte de la medicina no esun producir la salud en sí misma ni se reduce a curar laenfermedad, sino en establecer vínculos con el mundo de lavida que le permitan orientar y orientarse con y por losfenómenos propios de la vida. Al comprender estos vínculos,el médico se puede ocupar y ponderar la existencia del serhumano, una existencia que debe ser primeramente realiza-da, manipulada o producida en la vida misma. Así, el arte dela medicina es un acompañar en la vida al ser humano, es undesplegar la vida en la posibilidad de su ser dando al saber yal quehacer médico la dimensión justa en el ámbito de latéchn�� como saber que reproduce el eídos de la phýsis quese ha comprendido, de manera que ofrece a la vida unaperspectiva y la conduce constantemente ante su presentemás propio y ante su pasado que brota de la vida misma.

El eídos es entendido como la idea de la realidad que poseeel hombre, mediante la cual se hacen visibles y aprehensibleslas diferentes cosas que existen en la realidad, de modo queal decirse el eídos de la phýsis que se ha comprendido se hacereferencia al modo en que el ser humano se comprende en elmundo de la vida y, donde la tradición regula el vínculo entreel saber y el hacer de la medicina.

En la presente investigación, por medio de la tradiciónmédica, se ha desvelado el sentido de comprensión de loselementos del que surge el arte de la medicina (la phýsis y latéchn�), y se han puesto de manifiesto sus componentesestructurales mediante el saber y el hacer de la medicinacircunscritos a un acompañamiento del ser humano por elmundo de la vida. Ha quedado claro que el arte médico no esun fin en sí mismo, sino un medio para la realización de la vidafáctica, pero queda aún una pregunta por analizar: ¿cómo seopera la intervención del médico en ese acompañamientohacia el horizonte del otro?

A decir de Laín Entralgo, en la medicina hipocrática sóloen las enfermedades causadas por una determinación contin-gente (týkh�) podría ser eficaz la intervención del médico, entanto que en aquellas enfermedades cuya causa era clasifica-da como fatal por necesidad, es decir, ineludible e invencible(anágke), el médico debía abstenerse de actuar.3 Entonces,el arte de la medicina no se limitaba a la curación de laenfermedad, sino que la operación médica, el quehacermédico durante su intervención en la enfermedad, tenía comometas primordiales la salvación, la salud, el alivio de lasdolencias y el decoro visible del enfermo. Esto implicaba queel arte de curar se concretara en el imperativo de la prudencia,en la regla del bien hacer y en la educación del paciente paraque éste sea buen paciente.

Este antecedente histórico permite identificar varios pla-nos de análisis. Uno consiste en el presupuesto que subyaceen la tradición médica de que el arte de la medicina va másallá del simple tratamiento de la enfermedad. Otro delimita elarte médico a la elección y decisión entre posibilidades,sustentadas en la suma de experiencias que surgen de laacción que se ejerce en las circunstancias en las que sedesarrolla la vida fáctica. Uno más recupera la esencia delarte de curar que consiste en poder volver a producir lo queya ha sido producido; por eso –dice Gadamer– en el saber yen el hacer del médico entra en juego su capacidad demodificar el hecho de que el ser humano esté arrojado en elmundo de la vida.2 ¿Qué tienen en común estas aproximacio-

nes analíticas? La capacidad que posee el médico de ver másallá de lo que constituye el objeto inmediato de su saber y desu habilidad: la conciencia de su posición en el mundo y dela finitud de la vida que constituye la existencia misma.

La identificación que hacía el médico hipocrático sobre lacontingencia o necesidad de la enfermedad, así como lasmetas atribuidas al arte de la medicina, circunscriben laposibilidad de existencia que se encuentra en el ser humanoal expresado por Karl Jaspers como situación-límite,40 esdecir, las posibilidades que afectan la existencia humana ensu esencia.41 La situación en la concepción de Jaspers incluyeaquellos momentos cuyo carácter de límite pone de manifies-to el confín de la dominación científica del mundo en situacio-nes vitales.40,42

El hecho de que la existencia se manifieste en el mundode la vida como el ser-en-situación implica vivir con dolor,asumir responsabilidades últimas y el morir mismo, en suma,que el ser humano esté en la posibilidad de un ser que viveuna vida única, que esté-en-el-mundo. Al respecto Gadamerseñala que “una situación de límite ya no se puede compren-der como un caso de una legalidad general y en esta situaciónya no se puede confiar en la dominación científica de proce-sos calculables. A esta clase de límite pertenece, por ejemplo,la muerte que cada uno ha de morir, la culpa que cada unoha de asumir, el conjunto de la organización personal de lavida en la que cada uno debe realizarse como aquel que sóloél es en su unicidad”.43

En el arte de la medicina, siguiendo la tradición médica,Gadamer2 señala que la intervención del médico no cambianada fundamentalmente en la situación vital que la enferme-dad ha ubicado al paciente, pues sólo debe ayudar a recupe-rar el equilibro perdido. Pero es aquí, en esta recuperación delequilibrio perdido, donde el arte médico adquiere una dimen-sión diferente, originaria, es decir precientífica y arreflexiva,pues el médico busca un retorno al punto de equilibrio de lasituación vital del paciente al ofrecerle su ayuda dentro de uncampo general inabarcable de tensiones psíquicas y sociales.

Es claro que el paciente, mediante la enfermedad, se ubicaen una situación-límite de excepción en el que toma concienciade las limitaciones que le impone su estado de enfermedad,pero también sabemos que la misión del médico consiste entratar la enfermedad con el propósito de restituir el estado desalud, de manera que la intervención del médico pareciera quese reduce a ofrecer un tratamiento específico para un caso enparticular derivado de las leyes, mecanismos y reglas genera-les que le proporciona la ciencia médica. Pero también sabe-mos que el acto médico va más allá de una prescripción médicao, de una simple aplicación de lo aprendido.

Este ir más allá de la aplicación de conocimientos cientí-ficos consiste en el acompañar al paciente por el mundo dela vida que hace el médico como parte implícita de su ayudaa recuperar la salud. Este acompañamiento en situaciones-límites exige del médico la capacidad de ayudar al paciente asalir del estado de salud en el que se encuentra y pasar a otro;es decir, modificar las condiciones de vida que generanenfermedad a un sujeto que está interesado en la salud entanto existencia.

La ayuda que proporciona el médico al paciente paramodificar sus condiciones de vida se materializa mediante elconsejo médico, esa figura dialógica que expresa la relación

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de comunidad y solidaridad con el otro. Este consejo médicose sitúa bajo el supuesto de que la relación médico-pacientees una relación de diálogo entre dos amigos, pues diceGadamer que el que pide consejo, igual que el que lo da, sesitúa bajo el presupuesto de que el otro está con él en unarelación amistosa.11 El consejo médico es un consejo amisto-so que expresa el deseo del bien y de lo justo del médico conel paciente, derivado de la reflexión aristotélica sobre el buenjuicio y la compasión. El que posee buen juicio, mencionaGadamer al respecto en Verdad y método, está dispuesto areconocer el derecho de la circunstancia concreta del otro ypor eso se inclina en general a la compasión.

Finalmente, en la tradición médica subyace como partedel arte de la medicina la capacidad que adquiere el médicopara acompañar al paciente en su estancia en el mundo de lavida, mediante un proceso dialógico, para que se realice comoser humano. Así pues, la esencia del arte de la medicina esdejar ser lo que es y también lo que no es.

En conclusión el análisis histórico de la evolución de lamedicina permite sustentar que el arte de la medicina es unapráctica social que deriva directamente del quehacer del serhumano en el mundo de la vida. Pero también pone enevidencia la hegemonía de la técnica moderna (y su raciona-lidad), convirtiendo la medicina (y su arte) en un fin para larealización de la vida del hombre.

La hegemonía de la racionalidad técnica que ha dominadola medicina en los últimos siglos ha propiciado el olvido delsentido originario de su arte, que se fue transformando gradual-mente en un arte muy peculiar que no coincide en todos susaspectos con lo que los griegos llamaban téchn�. Este olvidoexige recuperar el sentido originario del arte de la medicina pormedio de la tradición médica, para lo cual es preciso retornar alas raíces de la medicina para re-conocerla en un ámbito decomprensión que esté vinculado al mundo de la vida.

El retorno al comienzo de la medicina se ha realizado pormedio de la tradición médica con el propósito de escucharla,aprehenderla y decirla de nuevo, lo que ha permitido com-prender que el arte de la medicina no se restringe a curar laenfermedad o recuperar la salud, sino que en su sentidooriginario va más allá, busca que el ser tome conciencia de suestar-en-el-mundo, es decir, de una conciencia situada que lepermita al ser humano estar abierto al otro en el mundo de lavida, enfrentándose cotidianamente a su finitud.

Para llegar a este punto de integración entre presente ypasado, se ha transitado por los conceptos de phýsis y téchn�

que dieron forma a la medicina como un ámbito específico dela ciencia, pero también se encontró que en ellos se funda elsentido originario del arte de la medicina, pues constituyen elhorizonte de comprensión del futuro que está abierto a lamirada médica y también el pasado irrepetible que atesora laesencia del quehacer médico.

Al hacer aparente la esencia del arte de la medicina, lasiguiente escala en el desarrollo de la investigación nos situófrente a la estructura de ese arte. La conciencia históricaderivada de la tradición médica evitó la confrontación entreteoría y práctica alentada por la ciencia contemporánea, de talmanera que se comprendió la interdependencia entre el sabery el hacer que caracteriza el arte de la medicina.

Siguiendo la enseñanza de Platón, aprender a ver todojunto en lo uno, se analizó el saber-hacer y el hacer-sabiendo

que le es propio a la medicina y en este juego en el queparticipa el médico fue evidente que el saber y el hacer en elarte de la medicina se circunscribe a un acompañamiento delser humano por el mundo de la vida, un acompañamientoconsistente en la participación interior en ese movimiento quese repite en el mundo de la vida, por lo cual el arte médico noes un fin en sí mismo, sino un medio para la realización de lavida fáctica.

Esta realización del ser humano en el mundo de la vida seda en situaciones concretas en las que se reúnen muchascosas, por lo que el arte de la medicina es un acto sintético quebusca ofrecer un consejo amigable estableciendo una rela-ción co-participativa entre el médico y el paciente. Estarelación es un continuo ser-activo-con en el que se ejecutapermanentemente el movimiento hermenéutico de la com-prensión del otro en la construcción de la vida fáctica y en laconciencia de la propia finitud.

Este cotidiano enfrentarse a la finitud humana, a la com-prensión del ser-en-el-mundo, requiere que la práctica médi-ca reencuentre la antigua unidad con el trato de la vida, demanera que recupere la capacidad de estar-alerta y captar lasituación del instante y entender así al paciente, que como serhumano es un ser de posibilidades.

Dicho reencuentro servirá de puente entre el saber teóri-co, el saber de generalidades y el saber práctico para modi-ficar la circunstancia, siempre única, del paciente. Puente quese gesta precisamente en el mundo de la práctica al estar elser humano embebido en la acción de su vida fáctica44 y queconstituye el espacio donde la relación entre teoría y práctica,tratamiento y diagnóstico disminuyen su tensión por tratarsede un ámbito de la experiencia médica en el que se haceaparente la comprensión hermenéutica.

Es aquí, en la experiencia médica en tanto experienciahermenéutica, donde la práctica médica surge como praxis dela salud pues requiere de una racionalidad que establece unarelación de interdependencia ente el conocimiento teórico y lapráctica, lo cual implica el predominio conciente de relacionescausales que dirigen el propio comportamiento en formaplanificada, de manera que “la praxis representa un ámbito devida y ya no se escucha en la palabra nada relativo a laaplicación del saber”.2

Finalmente, el estudio realizado ha delimitado dos cues-tiones importantes para futuras investigaciones: ¿qué tipo deracionalidad subyace en el arte de la medicina? ¿Cuál es elconcepto que permite comprender la medicina como unaciencia práctica particular?

Este estudio sugiere que se trata de la razón práctica(phrónesis)38,45-47 que permitirá asociar posteriormente la ca-pacidad del juicio clínico (en tanto praxis) con el de sentidocomún (saber ético), es decir, un saber de y para la vida, unaforma de ser que consiste en la capacidad para aplicar esasabiduría a determinadas circunstancias, tratándose en con-secuencia no de un conocimiento derivado de la metodologíacientífica contemporánea, sino de un sentido universal (sensuscommunis) que permite trascender la particularidad. Peropara llegar a esto, es preciso retornar a nuestro camino deinvestigación hermenéutica para comprender la praxis de lasalud como phrónesis.48

Obtener este conocimiento comprensivo, en tanto unidadde la comprensión-interpretación-aplicación, es un proceso


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que se hace en medio de la tradición, en nuestro caso, de latradición médica, donde el modelo de la phrónesis aristotélicay la hermenéutica filosófica de Gadamer ofrecen una aproxi-mación concreta para lograr fragmentar la medicina, religar yreleer cada fragmento para reconstruir el sentido originario dela salud en un ámbito ontológico, epistemológico y ético,donde el conocimiento sobre la medicina se sustente en laposibilidad que ofrece la tradición médica de comprenderla deotra manera.

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| 21 | Galicia Clin 2012; 73 (1): 21-26

El saber científico constituye la solución dada por el hom-bre para resolver un problema. La medicina es, por tanto, el saber que se ocupa de solucionar el problema de la res-tauración de la salud de un semejante cuando está alterada. Como todo saber científico tiene su propia historia pero an-tes de referirnos al nacimiento de una ciencia en la cultura occidental debemos situarnos tomando como referencia la Mitología Griega.

Mitología GriegaAsclepio era hijo de Apolo y la mortal Cornide, su cuidado se confió al centauro Quirón que le instruyó en el poder de la sanación; se mostró siempre muy habilidoso y llegó a dominar incluso el arte de la resurrección. Devolvió la vida a un gran número de personas importantes entre las que se encuentra Hipólito, hijo de Teseo. Practicó la medicina con gran éxito por lo que le levantaron santuarios en diversos puntos de Grecia. Pero el poder de resucitar a los muertos indujo al dios Zeus, quien temía se podría alterar el orden de las cosas, a terminar con su vida mediante un rayo. Asclepio, Esculapio (fig. 1) para los romanos, ascendió a los cielos y se convirtió en la conste-lación de Serpentario y dios de la Medicina1.

Tuvo varias hijas entre las que destacan: Yaso (la curación), Higía (la salud) y Panacea (la curación universal gracias a las plantas) y dos hijos Polidario y Macaón, ambos médicos, pretendientes de Helena en la Guerra de Troya. Polidario se encargó, sobre todo, de curar a Menelao, herido por una fle-cha; comenzó por examinar al enfermo y después de retirar la flecha, desvistió al herido, succionó la sangre de la herida y le aplicó medicamentos; los cuales no se precisan, excepto

que le fueron ofrecidos por el centauro Quirón a Asclepio, quien se los entregó a Macaón. Éste sería uno de los relatos patográficos que encontramos en la Iliada.

“Prehistorias Clínicas”La medicina griega tiene, por tanto, origen mítico-religioso; se ejerce en templos “Asclepiom” donde los dioses inspiran a los sacerdotes-médicos, “asclepiadeas”, mediante el sue-ño terapéutico o “incubación” del paciente. Los asclepisdeas transmiten las consultas en forma de “oráculo” y reciben a

Historia de la historia clínicaStory of the medical history

Mª José Fombella Posada, Mª José Cereijo QuinteiroServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. SERGAS. Lugo

ResumenLa historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su con-tenido completándose a lo largo del s. XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el s. XXI.

PALABRAS CLAVE: Historia Clínica, Historia De Salud.

SummaryThe clinical history is the essential document of medical learning and medical practice. The first complete histories can be found in the book The Epidemies I and III of the Corpus Hipocraticum. It was continued in The Middle Age with the Consilea and during the Renaissance, it received the name of Observatio. It was perfectionated by Sydenham and it was completed through of XVIII century with the anatomo-clinic methodology and in the XIX with the development of phisiopathological technical. The complexity of the clinical history suffered a fast increase though the XX century when it turns into multidisciplinary and of forced fulfillment. The computerization of the clinical history can suppose radical changes in the XXI century.

KEywORDS: Clinical History, Health History.

Como citar este artículo: Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia de la historia clínica. Galicia Clin 2012; 73 (1): 21-26

Recibido: 8/9/2011; Aceptado: 13/1/2012

ARTÍCULO ESPECIAL

Figura 1. Esculapio (a)


Note

http://www.galiciaclinica.info/PDF/16/291.pdf

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rnacambio donativos. La enseñanza se ejercía a través de pro-

cesos de iniciación en los templos. En el templo de Epidauro existen las primeras lápidas votivas donde consta por escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece. Estos documentos podrían considerarse como las primeras “prehistorias clínicas”.

Otras culturas, como la egipcia, añaden un carácter mágico-religioso. No podemos dejar de mencionar aquí los papiros de Edwin Smith y de Ebers, por citar algunos ejemplos de los documentos médicos más antiguos que se conocen. El primero sorprende por la precisión de sus las descripciones y prescripciones, pero su contenido es básicamente quirúr-gico; consta la recopilación de 48 pacientes individuales he-ridos de guerra y el tratamiento que reciben recurriendo muy rara vez a remedios mágicos2.

Historia Clínica HipocráticaHipócrates nace en el Asclepiom de Cos en el s. V a.C., per-tenece a la 28 generación de descendientes de Asclepio, sus viajes le llevan a conocer la ciencia matemática con Pi-tágoras y la medicina ejercida en los templos Egipcios. Con estos conocimientos funda una escuela que revolucionó la medicina de La Antigua Grecia, estableciéndola como una disciplina separada de otros campos con los cuales se la ha-bía asociado tradicionalmente, la convierte en una auténtica ciencia y su ejercicio en una auténtica profesión. Esta escue-la recopila en el “Corpus hippocraticum” (fig. 2) una serie de libros que representan el origen del saber científico-médico occidental. Las primeras 42 historias clínicas completas y bien caracterizadas de las que tenemos noticia están reco-gidas en “Las Epidemias I y III”. Con ellas nace el documento elemental de la experiencia médica que representa también el documento fundamental del saber médico3.

Para entender estas historias clínicas debemos conocer algo acerca del pensamiento hipocrático. Todos los enfermos, piensa Hipócrates, se parecen por el hecho de estar enfer-mos pero unos se parecen entre sí por la forma de cómo están enfermos. Llama “Eidos” a las formas de enfermar análogas entre sí que con sólo variantes individuales se repi-ten en distintos pacientes. Ante un enfermo el asclepiadeas hipocrático analizaba las semejanzas y desemejanzas con el estado de salud llamando “Tropos” al modo de establecer las comparaciones, estos “tropos” podían ser sintomático, patocrónico (agudo, crónico), localizatorio, etiológico, pro-nóstico, constitucional. Cada una de las desemejanzas se podía ver desde dos puntos de vista: el del médico “semion” (signo) y el del paciente “páthema” (síntoma). El conjunto de “páthema” y “semion” constituye el “nousos” (forma de en-fermar propia de cada paciente) y su descripción ordenada forma la historia clínica4.

Los Asclepiadeas hipocráticos sienten la necesidad intelec-tual de consignar por escrito, con precisión y orden su expe-riencia de médicos ante la enfermedad individual de algunos pacientes, naciendo de esta manera la historia de la historia clínica. Estas historias las ordenan en grupos o “Katástasis” según lo dominante o esencial que hay en cada una de ellas. Antes de cada grupo consigna los rasgos geográfico, astro-nómicos y climáticos del lugar y la estación.

La historia clínica hipocrática cuenta con una estructura ordenada y repetida en todas que consta de: numeración ordinal del enfermo dentro del grupo (enfermo primero...); mención nominal (Filisco, una de las mujeres de la casa de Pantimedes...); localización social (el clazomeniense que vi-vía cerca de los pozos); breve referencia, no constante, a da-tos anamnésicos (antecedentes), la historia parece siempre comenzar con la llegada a casa del paciente. A continuación se describe día a día el curso de la enfermedad con rigurosa ordenación cronológica de los hechos sin clara separación entre lo subjetivo y objetivo “Examínese desde el comienzo las semejanzas y desemejanzas con el estado de salud em-pezando por las mas fáciles, las que conocemos todos. Lo que se puede percibir con la vista, el tacto, el oído, con la nariz, con la lengua y con el entendimiento” (L III). Son muy raras las referencias a actuaciones terapéuticas, ya que no se considera necesario incluir el tratamiento en casos con-formes a la norma por lo que sólo constan aquellos que pa-recen excepcionales. Acaba con la “Katarsis” (purificación) o “Thánatos” (muerte no violenta) del paciente. Son siempre

Figura 2. Corpus Hipocraticum (a)

Historia de la historia clínicaARTÍCULO ESPECIAL

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obra de un solo médico, el que asiste al paciente. Algunas terminan con una breve reflexión acerca del caso.

Hipócrates redactó sus historias como textos didácticos, pero con dos intenciones diferentes: la primera para enseñar al lector cómo conducirse ordenada y minuciosamente ante un paciente; y la segunda para el adiestramiento a futuros lectores en la “tékhne iatriké” (arte que consiste en saber hacer sabiendo porqué se está haciendo, saber racional), esto es, enseñar a entender y actuar técnicamente. Al or-denar y catalogar historias clínicas comienza a describir el método que convierte su arte en ciencia.

Pocos decenios después de que Hipócrates escribiera Las Epidemias, escribía Aristóteles, hijo del asclepiadea Nicómaco y aprendiz de médico en su juventud: “Nace el arte “(tékhne iatriké”) cuando de las muchas observaciones de la experien-cia (empeiría) brota un juicio general”. (Methp A, 1, 981). La “tékhne” es por tanto un saber que requiere conceptos uni-versales y la empírea se convierte en tékhne cuando la inteli-gencia ha sabido inferir de la experiencia un juicio general; de esta manera nace la medicina cómo saber científico3.

De Grecia al fin de la edad antiguaA raíz de entonces el asclepiadea sale de los templos, co-mienza a desarrollar su arte no como artista, ya que ello requeriría de un “don” especial que sólo unos pocos médi-cos han poseído, si no como artesano cuyos conocimientos provienen del estudio y el entrenamiento como aprendices al lado de maestros artesanos, viven en las afueras de las ciudades donde forman sus escuelas, cobran una remune-ración por su trabajo y siguen un código ético también re-dactado por los hipocráticos en su famoso juramento.

Después de Aristóteles todo “tekhnites” de la medicina as-pirará a describir las enfermedades según especies bien caracterizadas pero es en Galeno donde la clasificación de las enfermedades en géneros (géne) y especies (eíde) al-canza su verdadera plenitud. Los seis puntos establecidos por Hipócrates para establecer semejanzas patológicas “tro-pos” son concienzudamente desarrollados por Galeno, pero como hombre de ciencia, con mentalidad fisiopatológica y localizatoria, pretende conocer las enfermedades como son

en si mismas y no como aparecen. Así se entiende que en toda su obra no haya una casuística propiamente dicha y por lo tanto no sepamos como hubiera podido redactar una historia clínica individual completa. De los muchos enfermos que vio, solo se refiere al plano de su experiencia para poner algún ejemplo de la generalidad a la que se está refiriendo2.

Lo mismo podríamos decir de la medicina Bizantina y Arábi-ga. Evidentemente sus médicos supieron observar muy bien la realidad de sus pacientes, pero toda su experiencia se manifiesta de forma genérica, la referencia a “casos” parti-culares, cuando existe, es alusiva y sirve de ejemplo a una sentencia general.

Edad Media: “Consilea”En la Edad Media, a mediados del siglo XIII, ya existían las Universidades y se decreta la obligatoriedad del estudio de medicina en sus incipientes facultades (fig. 3). La mayoría de los aspirantes a médicos estaban, por tanto, posiblemen-te muy preparados desde el punto de vista teórico pero co-menzaban el ejercicio sin haber visto paciente alguno.

Este hecho condiciona la reaparición de la historia clínica como documento escrito en forma de “consilium”, consejos de médicos más adiestrados en la práctica, que comenzaron a circular por Europa inicialmente manuscritos y a partir del año 1450 impresos. Bartolomeo Montagna en 1435 publica una de las recopilaciones más importante con 302 ordena-das en “capites” con disposición topográfica descendente.

Cada “consilium” estaba formado por cuatro apartados: Tí-tulo o “Epígrafe”, nombra el proceso morboso que define; “Primera Sectio” donde se nombra la persona y los síntomas enumerados ordinalmente; “Segunda sectio” dividida en “Sumae”, “Capitula” y “Sermones” que recoge la discusión de cuestiones etiológicas, fisiológicas, patogénicas y tera-péuticas, utiliza toda la erudición científica del autor sin dejar de incluir opiniones religiosas y una fórmula final del tipo “Haec ad lauden amen” en la que se ofrece a la divinidad su acción terapéutica y busca su colaboración5.

A diferencia de la historia Hipocrática, en el “consilium” se enumeran los síntomas sin tener en cuenta el “tempus mor-bi” (momento en que aparecen); comienza a aparecer de for-ma expresa el diagnóstico diferencial, dada la gran preocu-pación de la época por el conocimiento “per causas” de la enfermedad, se detalla una amplia discusión terapéutica, pero destaca la ausencia del “exitus” entendida como salida.

Renacimiento: “Observatio”Durante el s. XV las Facultades de Medicina comienzan a exigir para la obtención de la licenciatura que el candidato hubiese hecho, con aplicación, formación práctica mediante visitas a enfermos bajo dirección técnica, por lo que las universidades

Fígura 3. El saber médico de la época (a)

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se adaptan a esta nueva realidad comenzando a coordinar con los hospitales las lecciones clínicas para estudiantes, surgien-do así en el s. XVI las “Observatio” que se mantuvieron durante todo el Renacimiento y principios del XVII5 (fig. 4).

El proceso morboso individual se comienza a llamar “casus”. La preocupación por la descripción de nuevas enfermeda-des lleva a la publicación de cientos de casos raros.

El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace que la historia clínica se convierta en un relato preciso, ob-jetivo y exento de interpretación doctrinal, acaba con una re-flexión diagnóstica y las indicaciones terapéuticas, se hace mención del exitus en el sentido de salida hacia la curación o hacia la mención de la muerte “Exitus letalis”.

Siguiendo la tendencia de la época, se añade una clara vi-sión estética mejorando el estilo literario y añadiendo cohe-rencia narrativa en la descripción clínica.

Historia Clínica de SydenhamSydenham (1624-1689), llamado el Hipócrates inglés (fig. 5), veneró y reinterpretó las enseñanzas del Corpus Hipocra-ticum, lo que le llevó a exponer con claridad los fenómenos de cada enfermedad sin fundarlos en hipótesis ni agruparlos de manera forzada.

Probablemente no lo podamos considerar como artista de la medicina pero sí como el prototipo de excelente artesano. Redactó meticulosamente las historias individuales de sus pacientes y reunió su amplia experiencia clínica en el “Ob-servationes medicae” en cuyo prólogo expuso un programa para construir una nueva patología basado en la descripción de todas las enfermedades “tan gráfica y natural como sea posible” ordenando los casos de la experiencia clínica en especies, igual que hacían los botánicos de la época.

Su trabajo se caracterizó por ser siempre de estrecho con-tacto con el paciente, consagrándose más al estudio de los síntomas que al de las teorías médicas.

Describe y nombra con precisión los síntomas y signos, los clasifica en patognomónicos o peculiares (propios de la en-

fermedad), constantes (aparecen siempre pero no son pro-pios) y accidentales (añadidos por la naturaleza del enfer-mo, edad, sexo, temperamento, otras enfermedades, etc...). Define los grandes Síndromes. Ordena los síntomas en el tiempo por la velocidad de instauración: agudo y crónico y por el momento en que aparecen (curso clínico)5.

La minuciosa observación de muchos casos individuales y su comparación hace reunirlos de forma abstracta definiendo lo que es propio de cada enfermedad. Proscribe los casos raros a los que considera aberraciones de la naturaleza debidas a

causas circunstanciales. Aspira a tratamientos específicos.

Método AnatomoclínicoLa exploración anatómica de cadáveres comienza en Alejan-dría en el s. III a.C., pero en Europa no se inicia hasta media-dos del s. XIII con la descripción anatómica del cuerpo huma-no. En los s. XIV y XV comenzaron a aparecer historias con un apéndice patológico si el “exitus” es “letal”. En el s. XVII la práctica de la autopsia se generaliza y el informe anatomopa-tológico llega a ser frecuente como fin de la historia clínica.

La lesión anatomopatológica puede ser hallazgo confirma-torio o hallazgo rectificador pero siempre es hallazgo expli-cativo, convirtiéndose así en la clave diagnóstica. Pero su diagnóstico “postmortem”, aunque es de utilidad para la humanidad, no aporta ningún beneficio al enfermo.

A lo largo del s. XVIII se desarrolla el “método anatomoclíni-co” en el que aparece la lesión anatómica como fundamento de la enfermedad y surge la necesidad de encontrar el dato explicativo “premortem”.

Con el desarrollo del microscopio (fig. 6) se describe la célu-la comenzando así la histología, con el inicio de la anestesia se descubren técnicas de obtención de tejidos y así diag-nosticar “intra vitem” la existencia, el lugar y la especie de la enfermedad.


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Figura 4. Un hospital en época de epidemia (a)

Figura 5. Sydenham (a)

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Mentalidad FisiopatológicaA lo largo del s. XIX se comenzaron a medir síntomas y signos con precisión gracias a las técnicas de percusión (Corvisant) y auscultación (Laenec); aparecen nuevos inventos como el termómetro, el estetoscopio, el esfigmomanómetro.

Se comienza la inspección de órganos internos mediante téc-nicas ópticas como el espéculo vaginal, el oftalmoscopio y el otoscopio. Se desarrollan el laboratorio como signo clínico y la microbiología; empiezan a realizarse pruebas funcionales.

Con esta mentalidad fisiopatológica la historia clínica ha gana-do riqueza descriptiva, precisión y coherencia interna.

Documento multidisciplinarA principios del siglo XX nace la psiquiatría, con lo que co-mienza a tomar importancia la visión que tiene el paciente del hecho de enfermar, de su propia enfermedad, y la in-fluencia que ello puede tener en el propio curso de la en-fermedad. Adquiere entonces extraordinaria importancia la anamnesis y su interpretación así como la interrelación entre el médico y el paciente.

Todo el s. XX se caracteriza por el extraordinario desarrollo tecnológico, comenzando por la radiología que es la primera de las técnicas de diagnóstico por imagen, multiplicándose así de forma exponencial las exploraciones complementarias. Se desarrollan las especialidades médicas y la inclusión dentro de la historia clínica de informes de pruebas especializadas.

A raíz fundamentalmente de la Segunda Guerra Mundial ad-quiere gran importancia y relieve la enfermera como profe-sional dedicada a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar y mantener la salud, y en el último cuarto del s. XX se organiza y regulan sus funciones documentando y reco-giendo de forma paralela a la historia médica los registros de enfermería.

En 1990 el Parlamento Español aprueba la Ley del Medi-camento, que consolida los servicios de Farmacia como unidad básica para el uso racional del medicamento; se ge-neralizan los documentos de prescripción y dispensación de medicamentos.

Todo esto convierte a la historia clínica en un documento multidisciplinar, ya no elaborado por un solo médico sino por múltiples profesionales que asisten al paciente.

También durante la segunda mitad del s. XX y como corriente general en toda Europa, comienza la creación de Servicios nacionales de Salud, que proporcionan cobertura sanitaria pú-blica a los trabajadores y con ello la construcción de grandes hospitales (fig. 7); la historia clínica deja de ser entonces pro-piedad particular del médico ya que se crean los servicios de documentación y custodia, en ellos se archivan ordenados por episodios los contactos del paciente con el sistema público de salud aumentando considerablemente la información que el relato patográfico nos proporciona de cada paciente.

Perspectiva legalEn la última década del s. XX e influidos por la corriente ameri-cana basada en la Sanidad privada surge la perspectiva jurídi-ca de la historia clínica convirtiéndose en un documento legal de obligado cumplimiento6.

Comienzan entonces a elaborarse leyes que aumentan el pro-tagonismo del paciente en su propio relato patográfico y en la toma de decisiones, surgiendo el documento de consenti-miento informado y el registro de testamento vital.

Dado que contiene información privada debe de garantizar la intimidad del paciente, está sujeta a la ley de protección de datos y al secreto profesional; debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la salud del paciente pero puede también ser utilizada para la investigación y docencia, entendiendo de esta manera, también por las leyes, la necesidad de la historia individual del paciente como método científico para el desa-rrollo y aprendizaje de la medicina.

Figura 6. El microsopio de Leeuwenhoek (a)

Figura 7. Hospital Lucus Augusti. Lugo (b)

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rnaInforme de Alta

Conscientes de la necesidad del paciente de poseer un docu-mento comprensible y actualizado que describa su condición clínica, las pruebas realizadas y el tratamiento recomendado, en 1984 se publica una Orden Ministerial, todavía vigente, que establece la obligatoriedad de elaborar y facilitar al pa-ciente o a sus representantes un informe de alta para ingresos hospitalarios. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informa-ción y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002) amplía la obligatoriedad de entregar un informe al finalizar cada proceso asistencial de un paciente.

Debido a la gran heterogeneidad en nuestro país en la reali-zación de estos Informes Médicos por parte de los servicios y especialidades médicas, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), junto con la participación de doce sociedades médicas y el asesoramiento del Foro Español de Pacientes, ha promovido el “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en Especialidades Médicas”, publicado recientemente. Este consenso recoge las recomendaciones generales acordadas para la correcta elaboración de un buen informe de alta7.

Perspectivas de futuroCon el siglo XXI nos llegan en este arte del registro patográfico algunas innovaciones, la más importante es la Historia Clínica Electrónica (fig. 8). Hasta ahora los artesanos documentalis-tas e informáticos nos están proporcionando una excelente trascripción del formato pero, desde nuestro punto de vista, está por llegar el artista que revolucione este proceso dándo-le la gran dimensión que puede adquirir en nuestra “tékhne iatriké”.

Sin embargo, este cambio nos está empezando a mostrar un nuevo concepto: la “Patobiografía” completa del paciente; o como se está empezando a llamar: historia de salud (HS), que es un concepto mucho más amplio que el de la historia clínica tradicional y se puede definir como el registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto preventivos como asistenciales, desde el nacimiento, hasta su fallecimiento. Los adelantos en medicina genética harán que ésta se refiera también a datos anteriores al na-cimiento8.

ConclusiónAl comenzar este artículo hemos reseñado que con el naci-miento de la Historia clínica nace el documento elemental de la experiencia médica que representa también el documento

fundamental del saber médico, más de veinticinco siglos des-pués hemos pasado del papiro al formato electrónico, hemos alcanzado una gran complejidad en documentos y pruebas complementarias, pero el registro de nuestra observación del paciente continua siendo el método que convierte nuestro arte en ciencia.

Naturalmente una buena historia Clínica es necesariamente extensa, pero no por extenso es necesariamente buena. Su elaboración requiere no sólo tiempo sino también una gran pericia que sólo se puede adquirir al lado de maestros ex-perimentados en este arte. Afortunadamente el sistema de formación médica actual proporciona al aspirante tiempo, y los diversos Sistemas de salud maestros, medios y, sobre todo, pacientes para que puedan adquirir esta pericia; sólo es necesaria, pues, su plena dedicación.

Bibliografía1. Souli S. Mitología Griega. Atenas: Toubis Editions; 1995.

2. Lain Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Editorial Salvat; 1978

3. Laín Entralgo P. La Medicina Hipocrática. Barcelona: Alianza editorial; 1970.

4. Vintró E. Hipócrates y la nosología hipocrática. Barcelona: Editorial Ariel; 1973.

5. Laín Entralgo P. La Historia clínica. Madrid: Editorial Triacastela: 1998.

6. Criado del Río M T. Aspectos Médico Legales de la Historia Clínica. Madrid: Editorial Colex; 1999.

7. Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalario en Especialidades Médicas. Med Clin (barc) 2010; 134:505-10.

8. Carnicero J (Coordinador). De la historia clínica a la historia de salud electrónica. Informes SEIS (5). Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud, 2003.

Fotografías(a) Instituto de Salud Carlos III. Museo Nacional de Sanidad.

http://www.isciii.es/htdocs/centros/ens/museo_visita.jsp.

(b) Hospital Lucus Augusti. Intranet. http://intranetcalde/boletin.asp


Figura 8. Anagrama Ianus. Sergas (b)

Medicina como arte de curar las enfermedades [Lecturas de téchne iatrike & ars medica]

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