1

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR

INCOPAMTIBILIDAD ABO EN NEONATOLOGÍA EN EL

HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON”

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO PARA OPTAR POR EL

GRADO DE:

MEDICO GENERAL

AUTOR: ALEXANDER JOSUÉ FUENTES ZAMBRANO

TUTOR: DR. BOLIVAR VACA.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2015 – 2016

2

CERTIFICADO

La presente investigación fue revisada, aprobada y autorizada su presentación.

___________________________

DR. BOLIVAR VACA

TUTOR DE TESIS

3

CERTIFICACIÓN

Los Miembros de Tesis Certifican que: el trabajo de investigación titulado;

“DIAGNOSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR INCOMPATIBILIDAD

ABO” de responsabilidad de la Sr. Alexander Josué Fuentes Zambrano con CI:

0921979746 ha sido prolijamente revisado, quedando autorizada su presentación.

Dr. Bolivar Vaca _______________________

Revisor de Tesis

Dr. Washington Vaca ________________________

Tutor de Tesis

4

AGRADECIMIENTO

A Dios por haberme concedido la vida y permitirme terminar mi carrera

universitaria con éxito.

A la Universidad Estatal de Guayaquil, Facultad de Ciencia Médicas, Escuela de

Medicina por darme excelentes maestros y por acogerme en sus aulas durante mi

vida universitaria.

Un reconocimiento para al Dr. Bolívar Vaca y al Dr. Washington Vaca por su

paciencia apoyo y confianza en mí como persona y en mi trabajo.

Por último pero no menos importante agradezco al Hospital Guayaquil “Dr. Abel

Gilbert Pontón” por brindarme un excelente ambiente y excelentes docentes durante

mi año de prácticas en el Internado rotativo.

5

DEDICATORIA

Dedicado al eje de mi vida mi madre que han velado por mi cada día de

mi vida, gracias por su comprensión, amor y ayuda en momentos buenos y

no tan buenos y por ser el gran ejemplo de superación que me da empuje

para ser mejor cada día. A mi familia que me ha dado todo lo que soy

como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño

sin pedir nunca nada a cambio para así alcanzar mis sueños ser ahora

quien soy. Gracias.

6

RESUMEN

Investigación tipo convencional retrospectivo y longitudinal con el objetivo de

determinar el diagnóstico de Incompatibilidad Sanguínea ABO en Rn del Hospital

Abel Gilbert Pontón.

Mediante la fórmula de muestreo se utilizaron 100 historias clínicas, los datos se

recolectaron. Obteniéndose los siguientes resultados, los pacientes presentaron

Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal, de los cuales presentaron incompatibilidad

ABO, la mayor incompatibilidad fue madre tipo O y el recién nacido tipo A, el

diagnóstico se lo realizo mediante exámenes de laboratorio, determinación de grupo

sanguíneo materno y fetal y chequeo de la bilirrubina, dentro de las complicaciones no

fueron mayores los conflictos , la principal complicación fue la ictericia, las cuales se

resolvieron en trascurso de las horas post natales se debe estar alerta ante un curso

inusual para poder brindar el tratamiento óptimo en el momento adecuado y disminuir

la morbilidad. Además se debe tomar en cuenta que el correcto diagnostico pre natal es

el cual nos llevara a disminuir de una manera considerable la patología.

Palabras clave: INCOMPATIBILIDAD, ABO,

7

SUMMARY

This longitudinal retrospective conventional research is aimed at determining Rn blood

incompatibility incidental cases at Abel Gilbert Ponton Hospital in Tena.

Through the sampling formula, 100 clinical histories have been used. Data collecting

has been carried obtaining the following results, the patients showed mother- foetal

blood incompatibility with an ABO the highest incompatibility was mother blood type

O with sons with incompatibility A, the diagnosis was made by lab exams,

determination of the blood type in mothers and childborn, and the determination of the

bilirrubine. Concerning the complications, no conflict has been reported, being the main

complication jaundice. All these complication have been solved with in the two hours

after being born. It is suggested to be alert in order to apply adequate treatment at the

every moment to reduce the morbidity.

Moreover, accurate prenatal diagnosis in the best way to reduce significantly the

pathology.

8

CONTENIDO

AGRADECIMIENTO

DEDICATORIA

RESUMEN/SUMMARY

1. INTRODUCCION………………………………………...………………….11

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...………………...………………...12

2.1 DELIMITACION DEL PROBLEMA…………………..…….. …………..13

2.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA ……………………………....................13

2.3 JUSTIFICACION……………………………...……………………………14

2.4 OBJETIVO…………………………….……….……….………..................15

2.4.1 OBJETIVO GENERAL…………………………..…………………..15

2.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………..…………………….15

3. MARCO TEORICO……………………………..………………………..…16

3.1 CONCEPTO……………………………………………………..…………17

3.2 INCOMPATIBILIDAD ABO……………………………………..……….18

3.3 ORIGEN D LA BILIRRUBINA………………………..………………….19

3.4 METABOLISMO, CAPTACION Y CONJUGACION DE LA

BILIRRUBINA…………………………………..……………………………..19

3.5 EXCRESION Y CICLO ENTEROHEPATICO D ELA BILIRRUBINA….19

3.6 EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………….20

3.7 FISIOPATOLOGÍA………………………...………………………………21

9

3.8 CUADRO CLINICO…………………..……………………………...…….21

3.8.1 PRESENTACION CLINICA ……………………...…...…………21

3.8.2 ICTERICIA PATOLÓGICA…………………………..….……….21

3.8.3 CLASIFICACION……………………………………..….……….23

3.9 DIAGNOSTICO……………………………………………….….….……..24

3.10 EXAMENES DE LABORATORIO…………………………….….……..25

3.11 TRATAMIENTO DEL SINDROME ICTERICO NEONATAL……...….28

3.11.1 FOTOTERAPIA ………………………………..………….…….28

3.11.2 EXANFUINOTRANSFUSION……………..…….……………..33

4 METODOLOGIA……………………………………..………………………38

4.1 UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………...……….38

4.2 VIABILIDAD DEL PROYECTO……………………………………...…...38

43 RESULTADOS……………………………………………………………...47

4.4 RECOMENDACIONES …………………………………………………...48

5. BIBLIOGRAFIA……………………………………...……………………...49

10

INDICE DE GRAFICOS

1.- METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA ……………………………..…20

2.- ESCALA DE KRAMMER MODIFICADA……………………………..…21

INDICE DE CUADROS

1.- CAUSAS COMUNES DE SINDROME ICTERICO ………………..……..24

2.- CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEGÚN LA APARICION…..…25

3.- ICTERICIAS PATOLOGICAS DE APARICION MUY PRECOZ…….….25

4.- NORMOGRAMA HORARIO DE LA BILIRRUBINA SERICA………….27

5.- NIVELES DE HIPERBILIRRUBINEMIA Y SU FRECUENCIA……...….27

6.- GUIA PARA EL RECAMBION SANGUINEO EN NEONATOS……...…33

11

1. INTRODUCCIÓN

Esta Tesis Titulada “DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

POR INCOMPATIBILIDAD ABO” es un tema muy importante en el área de

neonatología ya que debe ser identificada de forma inmediata en las primeras 24 horas

de nacido, para evitar las diferentes complicaciones que conlleva esta entidad clínica

como la encefalopatía bilirrubínica o el kernicterus.

En mi paso por el área de neonatología del hospital “Abel Gilbert

Pontón” pude observar y ayudar en la detección y tratamiento de esta enfermedad,

ayudados con la realización de exámenes de laboratorio al inicio de la vida del neonato

y durante las 24 primeras horas, además de la observación del tinte de la piel se ha dado

la detección temprana de estos.

Esta es la razón por la cual he decidido llevar mi tesis a la investigación

y a delimitar las formas de diagnóstico más acertadas para la identificación de esta

problemática en el neonato, la HIPERBILIRRUBINEMIA POR

INCOMPATIBILIDAD ABO, para así evitar las diferentes complicaciones q conlleva

esta enfermedad.

Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración

amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina

plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN)

cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. 1

El 13% de los neonatos nacidos pueden presentar

HIPERBILIRRUBINEMIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO. 2

Literalmente significa coloración amarillenta de la piel, las causas de

esta pueden ser varias iniciando con la ictericia fisiológica del recién nacido, luego

tenemos la incompatibilidad por factor RH y ABO. Estos factores producirán elevadas

cantidades de bilirrubina en sangre lo cual podría desencadenar en un kernicterus, y esta

es la entidad clínica que debemos evitar ya que puede conllevar a una discapacidad

mental permanente o a la muerte del neonato.

12

Esta se presenta durante las primeras 24 horas de vida dicho

anteriormente, por esta razón debe realizarse un adecuado abordaje de esta enfermedad

en este lapso de tiempo para darle el oportuno tratamiento a la misma.2

Es común ver que el médico neonatólogo encuentre al niño de una

coloración diferente a la normal y al enviar exámenes de laboratorio encontrara lo que

es el aumento de la bilirrubina en sangre en el neonato, lo cual le llevara a tomar una

conducta agresiva para comenzar el tratamiento de esta ya sea con fototerapia o con una

exanguinotransfusión.3

Objetivos. a) Identificar factores que permitan predecir el desarrollo de

ictericia grave (que requiere fototerapia), en las primeras 24 horas de vida; b)

Determinar la capacidad diagnóstica de la bilirrubina indirecta (BI) entre las 24 y 36

primeras horas para evitar las complicaciones graves en las siguientes semanas.

Material y métodos. Revisión bibliográfica de material en físico y

materiales en internet, revisión de carpetas e historias clínicas del área de neonatología

del Hospital “Abel Gilbert Pontón”.

La importancia de esta tesis radica en la determinación y diagnóstico

oportuno de esta enfermedad en los neonatos, para evitar sus complicaciones, que se

realizara en un grupo de pacientes en el área de neonatología del HOSPITAL DE

ESPECIALIDES “DR ABEL GILBERT PONTON”.

13

CAPITULO I

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO se presenta durante

las primeras 24 horas de vida en los neonatos.

En Estados Unidos, aproximadamente el 60% de los recién nacidos (2’4millones)

desarrollan ictericia neonatal cada ano.

En referencia a Europa, la hiperbilirrubinemia neonatal varía desde el 59% hallado en

Suecia hasta el 28’5% en Italia, el11% encontrado en Portugal, o el 10 % de Grecia.

En América Latina, existe poca información en cuanto a la epidemiología de la ictericia

neonatal fisiológica, siendo México, Chile y Perú, los únicos países en la región que

cuentan con estadísticas propias.

En México guías nacionales del ministerio de salud pública determinan que un 40 % de

la población de recién nacidos a término presenta ictericia neonatal fisiológica.

Población chilena de neonatos se determina que un 60 % de la población de neonatos

la presenta. En el Perú la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el

año 2004, es de 39/1000.

En el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón al igual que en la literatura, la

hiperbilirrubinemia no tiene una alta prevalencia e incidencia, pero es necesaria una

atención inmediata a este problema, el área de neonatología de este hospital tiene

archivo de esta problemática, pero no cuenta con una estadística precisa de la cantidad

de casos que se presentan de esta enfermedad.

La hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO es la condición más frecuente de

elevación de bilirrubina en las primeras 24 horas de vida, por lo tanto la determinación

de esta entidad clínica y el tratamiento de esta debe ser inmediata, la incidencia de esta

entidad aumenta con las pacientes que nunca han sido evaluadas durante su embarazo.

En el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón específicamente en el área de neonatología, los

pacientes ingresados en el área, un 10% se relaciona con hiperbilirrubinemia y lo

primordial en esta entidad es realizar un diagnóstico oportuno durante las 24 primeras

14

horas, por eso debemos determinar cuáles son estos exámenes de laboratorio, además de

la clínica que presentan estos neonatos; el diagnóstico por laboratorio es 100%

confiable , pero debemos determinar cuáles son las cantidades que se eleva la

bilirrubina y determinar cuál es el tratamiento en base a esta determinación.

Por esta razón decidí realizar esta Tesis, para determinar cuál es el proceso diagnóstico

más efectivo para determinar la entidad clínica, y según los resultados obtenidos por

laboratorio, determinar el tratamiento efectivo para evitar las complicaciones futuras.

Haciendo una revisión de algunos neonatos con diagnóstico de Hiperbilirrubinemia en

el Hospital Abel Gilbert Pontón se encuentra que la determinación de esta entidad es

inmediata por parte de los médicos neonatólogos, pero por la demora al realizar la

entrega de exámenes de laboratorio se pierden horas valiosas de tratamiento, sobre todo

en el caso de determinación de la exanguinotransfusión.

15

2.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

NATURALEZA: Clínico teórico

CAMPO: Medicina

AREA: Neonatología.

2.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la correlación entre el diagnóstico clínico y de laboratorio de la

hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO con el tratamiento de la misma en el área

de Neonatología del Hospital Abel Gilbert Pontón?

16

2.3 JUSTIFICACION

La Hiperbilirrubinemia ocurre durante las primeras 24 horas de vida y

es la segunda causa más frecuente de elevación de bilirrubina en el neonato y su

diagnóstico al ser clínico y de laboratorio, se pueden evitar las diferentes

complicaciones que se pueden presentar.

Aún en este tiempo con las mejoras en el diagnóstico por laboratorio, debido al tiempo

que demora la realización de un examen de laboratorio en sangre se pierde varias horas

importantes de tratamiento, por la espera de estos resultados, por eso se debe determinar

con el diagnóstico clínico, las diferentes tablas de ictericia y otros métodos rápidos de

detección la cantidad de bilirrubina en el neonato.

Todos los autores coinciden en que un diagnóstico precoz seguido del tratamiento

respectivo disminuye las complicaciones en el neonato, por esta razón esta tesis se

compromete a promocionar los datos del cuadro clínico, las diferentes herramientas

para un eficaz diagnóstico y el correcto tratamiento en las diferentes etapas de la

elevación de la bilirrubina, y con esto establecer cuál es el método diagnóstico más

eficaz para establecer un protocolo de atención y manejo de estos pacientes con

hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO.

17

2.4 OBJETIVO:

2.4.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer la clínica, el manejo diagnóstico tanto clínico como de laboratorio y el

tratamiento de acuerdo a los resultados de laboratorio en pacientes neonatos en el

Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.

2.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar las características clínicas de pacientes con diagnóstico de

hiperbilirrubinemia.

Determinar el diagnóstico efectivo para esta enfermedad.

Fundamentar teóricamente la correlación de los hallazgos de diagnóstico clínico

y de laboratorio en los pacientes neonatos que acudieron al Hospital Abel

Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil durante el periodo 2014 – 2015.

18

CAPITULO II

3. MARCO TEORICO.

3.1 CONCEPTO

La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel

y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de

bilirrubina. Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina

mayor de 5mg/dl en suero. (4)

Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa,

indirecta o combinada, esta es de severidad variable. La ictericia en la mayoría de los

casos es benigna, pero tiene un gran potencial de neurotoxicidad, la cual debe ser

monitorizada muy de cerca para identificar los neonatos que pueden desarrollar

hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina.4

Existen esquemas de manejo del recién nacido ictérico, existiendo múltiples variaciones

en su manejo. El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables

en recién nacidos ictéricos. 4

Desde las últimas recomendaciones emitidas por la Academia Americana de Pediatría

hace diez años, se publican en octubre del año 2004 nuevas recomendaciones para el

manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal y la prevención de sus secuelas neurológicas.

La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel

y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de

bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen

hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable.

Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayoría de

los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de vida como

expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los casos es

benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca para

identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones

neurológicas Inducidas por la bilirrubina.

19

Los principales tipos de sangre son A, B y O, los cuales están definidos por las

moléculas que se encuentran en la superficie de las células sanguíneas. En personas de

diferentes tipos de sangre estas moléculas actúan como antígenos -- inductores de la

respuesta inmune.

Cada persona tiene una combinación de dos tipos de estas moléculas, en cualquier

combinación. El tipo O se refiere a la ausencia de cualquier molécula. Así que los tipos

resultantes son: tipo A (moléculas AA o AO), tipo B (moléculas BB o BO), tipo AB o

tipo O.

Las personas que tengan un tipo de sangre dado forman anticuerpos contra otros tipos

de sangre, cuando es expuesta a otro tipo de sangre ocurre una descomposición de la

sangre, esto es muy importante cuando un paciente necesita un trasplante o una

transfusión de sangre. En estos casos, el tipo de sangre debe ser compatible para evitar

una reacción con base en la incompatibilidad ABO. (1)

Por ejemplo, un paciente con tipo sanguíneo A reacciona contra el tipo sanguíneo B o

AB; de igual manera, un paciente con un tipo sanguíneo B reacciona contra el tipo

sanguíneo A o AB; y los pacientes con un tipo sanguíneo O reaccionan contra el tipo

sanguíneo A, B o AB.

Debido a que el tipo sanguíneo O no tiene ninguna molécula en su superficie, no

ocasiona una respuesta inmune, por lo que las células tipo O se le pueden dar a

pacientes de cualquier tipo de sangre, es por esto que a las personas con tipo sanguíneo

O se les llama donante universal. Sin embargo, los pacientes con el tipo sanguíneo O

solo pueden recibir sangre del tipo sanguíneo O. Es la más frecuente de las

incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos

grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo clásico

no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una enfermedad más bien benigna, poco

intensa donde la hemólisis fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en

algunos casos el tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que

en la mayoría de los casos es leve.(3)

20

3.2 INCOMPATIBILIDAD ABO

La incompatibilidad ABO es una reacción inmune que ocurre en el

cuerpo cuando dos muestras de sangre de tipos ABO diferentes e incompatibles se

mezclan.

Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta

en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con

incompatibilidad por grupo clásico no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una

enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal es escasa en

importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia

resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría de los casos es leve. Existen

estudios recientes los cuales señalan que la razón de esta benignidad de la

incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales

a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales,

incluyendo los eritrocitos, además de en lugares como la placenta, donde se piensa hay

gran clearance de anticuerpos maternos.4

3.3ORIGEN DE LA BILIRRUBINA

El 75 por ciento de la producción diaria de bilirrubina en el neonato,

proviene de la destrucción de la hemoglobina circulante, el 25 por ciento restante, se

llama bilirrubina precozmente marcada y se origina en la degradación del hem libre, la

hemoproteína no hemoglobínica sintetizada en el hígado y en la eritropoyesis ineficaz.

Otros autores señalan que la bilirrubina se forma del catabolismo de la hemoglobina en

los eritrocitos en un 85 %, y el 15 por ciento restante, se produce de compuestos que

poseen hem, como la mioglobina, citocromos, triptófano-pirrolasa, peroxidasas o bien,

por la eritropoyesis inadecuada. Los sitios donde más se produce son en el hígado y el

bazo por la acción de los macrófagos que tienen hemoxigenasa y biliverdina-reductasa

microsómicas, enzimas necesarias para la degradación del hem a bilirrubina. El

metabolismo de un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina.

21

3.4 METABOLISMO, CAPTACION Y CONJUGACION DE LA

BILIRRUBINA

La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina para ser transportada

por el plasma, posteriormente las moléculas de bilirrubina se disocian en las sinusoides

hepáticas que difunden y penetran la membrana celular del hepatocito.

Esta reacción es facilitada por las proteínas transportadoras Y Z que ligan la bilirrubina

con el citosol del hepatocito donde se conjuga con el ácido glucurónico mediante la

catálisis de la glucoroniltransferasa, desde donde mantiene un mecanismo de transporte

activo secretando el pigmento conjugado por los canalículos biliares, de ahí va a la

vesícula biliar y de esta última al duodeno, ahí forma parte del meconio, se reabsorbe a

través ciclo enterohepático de la bilirrubina.

La captación se realiza en la membrana celular hepática, la cual tiene receptores

específicos para los aniones orgánicos. Las proteínas intracelulares no captadoras de

albúmina Y Z, actúan como captadoras de bilirrubina. La membrana celular hepática

también puede involucrarse en la captación de bilirrubina plasmática. (4,5,6)

En lo que se refiere a la conjugación, la bilirrubina debe convertirse de una sustancia

liposoluble a una hidrosoluble para su excreción. Esta conjugación se estimula con el

fenobarbital, etanol y por la misma bilirrubina no conjugada.

3.5 EXCRECION Y CICLO ENTEROHEPATICO DE LA BILIRRUBINA

El síndrome ictérico secundario a trastornos en la circulación

enterohepática es frecuente y se manifiesta generalmente por obstrucción intestinal, la

cual es precedida por distensión abdominal, vómito biliar, así como antecedentes de

polihidramnios, aquí es importante tomar en cuenta el informe de enfermería sobre el

momento de la emisión de meconio y la cantidad del mismo, si se sospecha "tapón de

meconio", se debe aplicar un enema con solución salina y analizarlo para determinar el

contenido de proteínas y diagnosticar la fibrosis quística del páncreas, efectuando la

siguiente prueba: Mezclar un gramo de meconio con cuatro volúmenes de agua,

22

centrifugar y añadir al sobrenadante unas gotas de ácido ricloroacético al 20 por ciento;

si contiene proteínas anormales, el precipitado es blanquecino.7 figura #1

3.6 EPIDEMIOLOGÍA.

La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno autolimitado.

Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en 80% de los

pretérmino. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras dos

semanas de vida en el recién nacido a término (o por más de tres semanas en el

prematuro) o cuando se encuentran más de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la

ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una

evaluación completa para determinar su causa. 4

23

3.7 FISIOPATOLOGÍA.

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción

excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo

tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están

envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado

es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está

disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad

intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente,

al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas

o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la

dependencia fetal de la placenta.5

Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida del glóbulo rojo Eritrocitos envejecidos

en proceso de destrucción Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor

circulación entero-hepática)

La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del

eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en

biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los

pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina.

La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa

(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión

liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de

bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada

kilogramo de peso corporal.

3.8 CUADRO CLÍNICO

3.8.1 Presentación Clínica

La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario

evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien

iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda

presionar la superficie cutánea.

24

Con relación a los niveles de bilirrubina y su interpretación visual errada, es común que

se aprecie menor ictericia clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y

neonata sometidos a fototerapia y que se aprecie más en casos de ictericia tardía,

anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros. 6

La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma

aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina

según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. Figura # 2.

Existen dos patrones clínicos de presentación de la ictericia neonatal, sin considerar la

etiología y como base para el manejo:

- Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una producción

incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72 horas de

vida.

Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentil 75 en el

nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido.

25

- Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminación

disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente

luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o

leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc.

El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentiles en el

nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

3.8.2 Ictericia patológica

A diferencia de la ictericia transitoria fisiológica, la patológica necesita

una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento

y probable neurotoxicidad.

Hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de encefalopatía bilirrubínica

hasta que se demuestre lo contrario.

1. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida.

2. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el

prematuro.

3. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día.

4. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total.

5. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato.

3.8.3 Clasificación

Hiperbilirrubinemia de tipo indirecta:

Las causas más comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden separar de

acuerdo a su momento de aparición en:

Aparición en la primera semana de vida:

a.- Ictericia fisiológica: la más frecuente.

b.- Incompatibilidad de grupo sanguíneo: Rh, ABO o subgrupos.

c.- Infección: TORCH, sífilis, protozoos, bacterias.

26

d.- Policitemia.

e.- Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, sangramiento intracraneal,

hematoma subcapsular.

f.- Defectos intrínsecos del glóbulo rojo: defectos de la morfología o enzimático. 7

CUADRO No.1

CAUSAS COMUNES DE SINDROME ICTERICO

Diagnóstico

Ictericia "fisiológica"

Isoinmunización al grupo AB0

Isoinmunización al factor Rh

Septicemia

Ictericia multifactorial

3.9 DIAGNÓSTICO.

Clínico

En toda ictericia patológica interesa valorarlos antecedentes maternos y

familiares, y el momento de inicio de la ictericia (Tabla I).El tinte ictérico no sólo está

presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR,

lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la

presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico.

La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de

enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh; cuando ésta es dura y de aparición más

tardía, hará pensar en la posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis, atresia),

si bien en estos casos el resto de signos clínicos son diferentes. La esplenomegalia hará

sospechar que actúa como un foco hematopoyético extramedular o bien que el RN

padece una infección prenatal con manifestaciones clínicas. Por la frecuencia con que se

presenta a partir del tercer día de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la

reabsorción de hematomas, se deberán buscar colecciones de sangre extravasada

(cefalohematoma, hematoma suprarrenal).5

27

Etiológico

El diagnóstico etiológico deberá basarse principalmente en los antecedentes, signos

clínicos, exámenes complementarios y el momento de la aparición de la ictericia.5

28

3.10 EXÁMENES DE LABORATORIO

Generalmente hay leucocitosis de 12 a 18,000/mm cúbicos, con

neutrofihia franca y desviación a la izquierda (aumento número de "cayados" o

"bandas"), tanto más acusada esta última cuanto mayor sea la gravedad. La cifra total de

leucocitos puede variar desde valores normales, en las formas leves, hasta 20,000 o más.

En los casos con hiperleucocitosis hay que suponer la existencia de supuración franca o

formación de peritonitis o absceso. En los casos dudosos conviene repetir el hemograma

a las pocas horas, y si los leucocitos y la desviación a la izquierda aumentan hay que

operar. Pero lo contrario no es cierto, es decir, un hemograma "normal" no autoriza a

desechar la intervención silos síntomas clínicos son evidentes. La apendicitis de los

viejos puede cursar con leucocitosis insignificante o sin ella. La Velocidad se

sedimentación Globular normal en las primeras horas, acelerándose luego

progresivamente, sobre todo si se perfora o se fragua un absceso peritiflítico. (9)

Bilirrubina sérica total horaria

Es la determinación del nivel de bilirrubina y su relación con la edad en

horas del recién nacido saludable, con una edad gestacional mayor a las 35 semanas y

peso superior a los 2000 g, sin evidencia de hemólisis u otra enfermedad grave. El

nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia con bastante

precisión. Consta de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo y

de acuerdo a estas zonas se guía el manejo.

La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma rápida, exacta y sencilla,

identificar aquellos que desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y tomar las previsiones

respectivas. Algunos autores la consideran como la manera más exacta de evaluar la

hiperbilirrubinemia neonatal, inclusive recomiendan determinarla en forma rutinaria en

todos los recién nacidos antes del alta, sobre todo aquellos que son externados antes de

la 24 horas de vida.

29

Los siguientes niveles de bilirrubina sérica total (BST) deben tenerse en cuenta y aplicar

el manejo respectivo, además de conocer su incidencia.

30

3.11 TRATAMIENTO DEL SINDROME ICTERICO NEONATAL

3.11.1 FOTOTERAPIA

En 1956, la hermana Ward, observó que los niños que estaban cerca de

las ventanas y recibían directamente la luz solar, denotaban menos ictericia que los que

estaban alejados de la luz. De ahí que Cremer, en 1958, en Inglaterra, elaboró un

reporte en el que se indica que la bilirrubina sérica de los niños ictéricos era altamente

fotosensible y como resultado de la exposición a la luz durante una hora, mostraron que

los valores de bilirrubina disminuían hasta en un 30 por ciento. Los avances en el

conocimiento de la estructura y fotoquímica de los pigmentos biliares, han permitido

que el mecanismo completo de acción de la fototerapia está casi totalmente

aclarado.(11)

In vitro, se demostró que la principal vía de degradación de la bilirrubina indirecta era

un fenómeno de foto isomerización, que implica la adición de una molécula de oxígeno

activado en los puentes de metano de bilirrubina indirecta y por eso se postuló que este

era el mecanismo principal de acción de la fototerapia in vivo, el cual daría lugar a

derivados dipirrólicos hidrosolubles que serían fácilmente eliminados del organismo.

Años más tarde, se descubrió que la excreción de los foto productores en la bilis, se

hace minutos después de iniciada la fototerapia. La rapidez del proceso sugirió un

efecto fisiológico inmediato en el que la excreción aumentada de la bilirrubina fuera

causada por una reacción fotoquímica sencilla como la foto isomerización, que consiste

en la formación de compuestos con la misma fórmula química de la bilirrubina

indirecta pero con distinto arreglo espacial.

En apoyo a lo anterior, estudios recientes han demostrado que la exposición de la

bilirrubina indirecta IX alfa a la luz, desarrolla una mezcla de compuestos que

contienen una pequeña porción de material más soluble denominado foto bilirrubina o

lumirrubina, compuesta por tres isómeros.(12)

Tanto la bilirrubina indirecta IX alfa como sus tres isómeros tienen dos dobles ligaduras

situadas en el carbono 4 y 15 de cada molécula y dependiendo del arreglo espacial de

31

los anillos pirrólicos externos A y D se denominaron Z o E, iniciales tomadas de las

palabras alemanas zusamen=similar y entengenem=opuesto. La bilirrubina indirecta IX

alfa, tiene la configuración espacial 4Z 15Z que al exponerse a la luz puede absorber un

fotón por cualquiera de las dos dobles ligaduras, esto condiciona al anillo pirrólico

externo a sufrir un giro de 180 grados convirtiendo la molécula original en

configuraciones 4E 15Z o 4Z 15E. Si los nuevos isómeros absorben un nuevo fotón,

pueden reconvertir en la molécula original, o si el fotón actúa en la otra doble ligadura,

da lugar a un tercer isómero cuya configuración será 4E 15E el que a su vez puede

convertirse nuevamente en cualquiera de sus precursores.

Las propiedades de solubilidad de la bilirrubina directa son parecidas a las de la

biliverdina y ambas no requieren de conjugación para la excreción hepática. Cabe

señalar que el isómero 4E 15Z (llamado también lumirrubina) es el isómero más

estable, pues no se revierte a la forma natural de la bilirrubina, además, se excreta con

mayor rapidez que el isómero configuracional 4Z 15E, pero se produce menor

cantidad.

La facilidad con que ocurren "in vitro" los cambios inducidos por la luz, nos permite

deducir que esto sucede también "in vivo" durante la aplicación de la fototerapia a

través de su acción en la piel, tejido celular subcutáneo y sus capilares. Una vez

formados los isómeros en estos sitios, pasan rápidamente al plasma para unirse a la

albúmina de donde serán captados por los hepatocitos y transportados a la bilis, en

donde, bajo la acción de los ácidos biliares, se transformarán en la bilirrubina indirecta

IX alfa original. Lo anterior explicaría la excreción aumentada e instantánea de la

bilirrubina indirecta en la bilis durante la fototerapia y el por qué no se pueden

identificar sus isómeros.

La efectividad de la terapia lumínica se explica en un 80 por ciento por la

excreción de la bilirrubina indirecta por fotoisomerización. Otro mecanismo menos

importante, es la fotooxidación en el 20 por ciento restantes.

32

APLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

La fototerapia es uno de los medios más efectivos para prevenir el aumento de los

niveles tóxicos de bilirrubina, así como para controlar la hiperbilirrubinemia ya

establecida y disminuir al número de exanguinotransfusiones.

Sin embargo, debido a la falta de datos validados en estudios clínicos controlados,

existe controversia acerca del momento en que se debe iniciar la fototerapia.

Su aplicación debe ser temprana para prevenir elevaciones graves de bilirrubina. Una

guía racional para la aplicación de la fototerapia, es tomar en cuenta el peso al

nacimiento, la edad gestacional y la edad del niño.

Se ha encontrado que a menor edad gestacional y menor peso, hay mayor riesgo de

padecer encefalopatía bilirrubínica o sus secuelas. El manejo de este grupo de niños

debe ser considerado individualmente.

La fototerapia debe ser instituida si el riesgo de que la bilirrubina no conjugada aumente

a niveles que pudieran saturar los sitios de unión de la albúmina o que pudiese resultar

en la necesidad de una nueva exanguinotransfusión.

La fototerapia profiláctica debe ser indicada en niños pretérmino y en la enfermedad

hemolítica mientras se les practica la exanguinotransfusión. Igualmente, está indicada

en los casos de enfermedad hemolítica, y que actúa como coadyuvante en la

exanguinotransfusión. También se indica en casos de asfixia del recién nacido, acidosis

metabólica, hipotermia, pretérmino, signos de deterioro del sistema nervioso central o

con proteínas séricas bajas o mientras se espera para practicar exanguinotransfusión o

bien para disminuir el rebote de la misma.

El equipo de fototerapia debe estar constituido por un bastidor de lámina con 8 o 12

lámparas de luz fluorescente. Entre las lámparas y el niño, debe haber una cubierta de

plexiglás para evitar las radiaciones ultravioletas y a una distancia de cuando menos 50

cm.

33

EFECTOS COLATERALES DE LA FOTOTERAPIA

a) Efectos que ocurren in vitro.

Diversas reacciones fotodinámicas catalizadas por la bilirrubina indirecta, producen

oxígeno molecular activado, con lo que se desarrolla una serie de compuestos de doble

cadena o ligadura como ác. Nucleicos, aminoácidos, proteínas, ácidos grasos

insaturados, saturados y vitaminas.

b) Efectos directos sobre los tejidos.

Los efectos directos sobre los tejidos son el eritema y la hemólisis, debida o causada por

absorción de la luz.

c) Efectos indirectos por los fotoreceptores

Los efectos indirectos mediados por fotoreceptores incluyen el retraso en el

crecimiento, alteraciones en los ritmos cardiacos y la diarrea (que se presenta en el 9.5

por ciento de los niños sometidos a fototerapia). Se argumenta, para dar una posible

explicación de la diarrea, que los isómeros de bilirrubina son moléculas más polares e

hidrofílicas que la molécula original y al ser excretadas en forma de sales biliares,

aumentan el peristaltismo induciendo a la mucosa a secretar más sodio intraluminal y

más agua dando lugar a diarrea de tipo secretor.

34

El síndrome del niño bronceado se caracteriza por una coloración grisácea marrón de la

piel, plasma y orina de niños tratados con fototerapia, es reversible y se cree que es

producido por la acumulación de un pigmento desconocido de bilirrubina, el cual, al ser

polimerizado, puede formar substancias como la bilifuccsina, no pudiendo

establecerse todavía a qué longitud de onda aparece el síndrome del niño bronceado.

Otros efectos observados son la disminución en el gasto cardiaco atribuible a una baja

en el volumen-latido, disminución en la absorción de nutrientes, menor ganancia de

peso, aumento en las pérdidas insensibles de agua, distensión abdominal,

hipocalcemia y cambios en el neonato a nivel de su comportamiento .2

INDICACIONES PARA USAR FOTOTERAPIA

-Efectuar estudios al diagnóstico.

-Cubrirle los ojos.

-Toma temperatura cada 4 h.

-Pesar cada 24 h al niño e incrementar líquidos si hay pérdida.

-Aumentar de un 10 a 20 por ciento los requerimientos si son pretérmino.

-Cuantificar bilirrubina c/ 8 a 12 h.

-No juzgar con clínica la ictericia.

-Verificar el hematocrito, en especial en la enfermedad hemolítica.

-Evaluar la piel del niño cada 4 h y cambiar posición.

-Llevar el niño a los padres a la hora de comer.

35

3.11.2 EXANGUINOTRANSFUSION

CRITERIO PARA APLICAR EXANGUINOTRANSFUSION

La exanguinotransfusión tiene por objeto extraer anticuerpos circulantes, eritrocitos

sensibilizados, bilirrubinas libres del torrente sanguíneo y en los pacientes con

septicemia, extraer toxinas. También corregir la anemia en los recién nacidos con

hidrops fetalis y prevenir la hiperbilirrubinemia que pueda llevar a secuelas

neurológicas. La exanguinotransfusión se llevará a cabo si las pruebas de fijación de la

bilirrubinemia indican cualquier posibilidad de que exista bilirrubina libre indirecta en

la circulación y después de corregir la asfixia, acidosis, hipoxia, hipoalbuminemia e

hipoglucemia.

La exanguinotransfusión está indicada si la hemoglobina del cordón umbilical es

inferior a 12.5 mg por 100 ml, si la bilirrubina es superior a 4 mg. En los recién nacidos

con enfermedad hemolítica, se utilizan los diagramas de Diamond y Allen y el criterio

de Maisels como líneas-guía para efectuar la exanguinotransfusión.

Cuando el nivel de bilirrubina indirecta, ocho horas después, sea igual o mayor al que se

mostraba en la exanguinotransfusión, se practicará una segunda vez, tomando en

consideración las cifras basales de 15 mg para los pretérmino y 20 mg para los de

36

término en cualquier edad. También estará indicada cuando la cifra de bilirrubina sufra

un aumento de 0.25 mg/hora para los pretérmino y de 0.50 mg/hora para los de término,

en todo niño que manifieste signos de kernicterus independientemente de la cifra que

presente, en recién nacidos que cursen con acidosis, asfixia, hipoglucemia, septicemia,

hipoxia, etc. La cifra para efectuar la exanguinotransfusión será del 20 por ciento menor

a las cifras consideradas como de riesgo. Por último, también estará indicada cuando las

cifras de bilirrubina libre puedan alcanzar niveles muy altos por no estar unida a la

albúmina. El único examen complementario de verdadero valor clínico es el

hemograma leucocitario, atendiendo sobre todo a la desviación izquierda que puede

confirmar el diagnóstico, aún en ausencia de leucocitosis franca, y permite documentar

el pronóstico según el grado de la misma.

PELIGROS DE LA EXANGUINOTRANSFUSION

Tiene varios peligros, entre los principales están los vasculares como las embolias

gaseosas, las trombosis y los coágulos, el infarto del colon o de cualquier otra parte del

tubo digestivo, los cardiacos como las arritmias, la sobrecarga y el paro cardiaco; los

metabólicos como la hipercalcemia, la hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,

hipoglucemia y la acidosis, trastornos de coagulación como la sobreheparinización y la

trombocitopenia, infecciones como las bacteriemias, hepatitis sérica, paludismo,

actualmente el SIDA y otro tipo de peligros como la hipotermia y la perforación de

alguna estructura intraabdominal.

En relación a los tipos de sangre que se utiliza para la exanguinotransfusión, tienen sus

ventajas y desventajas. Por ejemplo, la sangre heparinizada, tiene la ventaja de que no

produce alteraciones sobre el calcio ionizado, los electrólitos, la glucemia o el equilibrio

ácido base del recién nacido. Sin embargo, la heparina puede interferir en la

coagulación sanguínea.

El nivel de glucemia en la sangre heparinizada, puede ser tan bajo que el recién nacido

desarrolle una hipoglucemia durante la exanguinotransfusión, además, la sangre

heparinizada, si no se usa antes de las 24 h de extraída caduca, al igual que la sangre

que tiene conservador ACD.

37

Las técnicas para efectuar una exanguinotransfusión son la del sistema abierto que

consiste en el intercambio sanguíneo manual con jeringa y el sistema cerrado que

implica pasar sangre por la vena y al mismo tiempo extraerla por la arteria. Esta última

es la más segura pues evita que se contamine la sangre.

El fenobarbital ha sido usado como tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Existe un

estudio donde se comparó con la fototerapia en el pretérmino, no se encontraron

diferencias entre ambos procedimientos, por lo que el fenobarbital se considera un

tratamiento alternativo en caso de no tener posibilidades para la fototerapia. El

fenobarbital debe usarse a dosis de 1 mg/Kg/día por 5 días, si el diagnóstico es de

ictericia fisiológica actúa como inductor enzimático a nivel hepático.

Los tres procedimientos explicados se deben utilizar para prevenir el Kernicterus, que es

la complicación más grave de la hiperbilirrubinemia en el neonato. Cuando observemos

cualquier signo compatible con la sospecha de Kernicterus como letargia, hipotonía,

ausencia de reflejos, cambios en el hábito de la alimentación, llanto de tono alto,

rigidez, hipertermia, aparición del signo ocular del sol naciente, rigidez o convulsiones,

ya es poco lo que se puede hacer por el niño pues el diagnóstico es casi un hecho.

Una estrategia más para establecer el diagnóstico etiológico del síndrome ictérico, es el

que vemos en la tabla "Causas de hiperbilirrubinemia neonatal" modificada de Klaus

Fanaroff que nos habla fundamentalmente de tres causas de hiperbilirrubinemia, en la

primera, el origen es la sobreproducción, la segunda, la hiposecreción y la tercera, de

causa mixta.

La etiología por sobreproducción se sospecha por la aparición de la ictericia antes de las

48 h de vida. La más frecuente es la isoinmunización al factor Rh o al grupo sanguíneo

ABO. En el primer caso, existe hepatoesplenomegalia, el suero de la madre tiene

anticuerpos anti Rh activo contra los hematíes del niño y que se reconoce por la prueba

de Coombs indirecto positivo.

Después del tercer día, los reticulocitos pueden encontrarse elevados y cifras mayores

del 6 por ciento suelen significar proceso hemolítico. En el frotis de sangre, la presencia

de microesferocitos, acantocitos y anisocitosis indica trastorno hemolítico. En las

anemias hereditarias se observan eritrocitos en formas extrañas, con hemoglobina

38

floculada y cuerpos de Heinz. En las hiperbilirrubinemias por extravasación, rara vez se

encuentran anemia o reticulocitosis importante, pero, con un cuidadoso examen clínico,

se localiza el sitio de la sangre extravasada.

En la policitemia, el hematócrito elevado nos da la pauta diagnóstica. La obstrucción

intestinal se anuncia con distensión abdominal y vómito bilioso, así como por el

antecedente de polihidramnios. En caso de fibrosis quística, se puede hacer la

siguiente prueba: se mezcla 1 g de meconio con 4 g de agua centrifugando y añadiendo

unas gotas de ácido tricloroacético al sobrenadante, si hay cantidades anormales de

proteínas se forma un precipitado blanco; esta prueba también se puede hacer con

Albustix.

De las ictericias hemolíticas familiares, la más grave es el Síndrome de Crigler-Najjar

tipo 1 que se presenta con hiposecreción porque la deficiencia de UDP

glucoroniltransferasa es total y la hiperbilirrubinemia es severa (por arriba de 25 mg).

En los enfermos del tipo II, la deficiencia de la enzima es parcial y podrá aumentar su

actividad al aplicar fenobarbital, la bilirrubinemia no es tan severa y casi nunca

sobrepasa los 25 mg de bilirrubina.

A menudo, los pacientes con galactosemia cursan con hiperbilirrubinemia no conjugada

durante la primera semana. El análisis de la orina revela una substancia reductora que

no es glucosa y para diagnosticar galactosemia se requiere una determinación

específica de uridiltransferasa eritrocítica. En caso de confirmación del diagnóstico se

debe dar fórmula láctea sin lactosa.

La hiperbilirrubinemia neonatal del hipotiroidismo no sólo excede los 12 mg por 100

ml sino que persiste después de 10 días como en la galactosemia, predominando la

bilirrubina no conjugada. En ocasiones la hiperbilirrubinemia es el único signo para

pensar en un hipotiroidismo, por lo que en su sola sospecha se tienen que determinar las

hormonas tiroideas en sangre y observar la ausencia de epífisis femoral distal en el

neonato.

39

Además de hiperbilirrubinemia, los trastornos del metabolismo de los aminoácidos

tirosina y metionina se acompaña de hipoglucemia con hipofosfatemia y fosfaturia. La

aminoacidemia y la fosfaturia hacen el diagnóstico y la terapia dietética previene o

retarda 1a insuficiencia hepática. La ictericia por leche de mujer, se asocia con la

presencia de 3A 20B pregnandiol. Hay otras madres cuya leche inhibe la conjugación

de la bilirrubina a pesar de que no contiene este derivado de la progesterona.

La ictericia aparece al tercer día de la vida y se torna exagerada persistiendo después del

quinto día. Para evitar que la bilirrubina alcance niveles tóxicos, se substituye, por

algunos días, la lactancia materna por artificial.

Determinando "in vitro" la conjugación de la bilirrubina, Arias encontró que el suero de

un grupo de niños descrito por Lucey Driscol, inhibe mucho a la conjugación de la

bilirrubina, lo mismo que en el suero de sus respectivas madres, el diagnóstico se

sospecha por los antecedentes familiares y se confirma por el examen del suero. La

ictericia que se ve a menudo en los hijos de madres diabéticas, es multifactorial al igual

que la ictericia de los recién nacidos pretérmino.

Los pacientes con enfermedad de Dubin Johnson y Rotor, no se pueden diagnosticar

más que con biopsia hepática.

Los niños con quiste coledociano suelen tener heces acólicas y en algunos se palpa una

tumoración en el cuadrante superior derecho a la transiluminación. Algunos pacientes

con mucoviscidosis presentan ictericia obstructiva a las 3 semanas de vida y es posible

que tengan el antecedente de tapón de meconio. La elevación de cloruros en el sudor

hace el diagnóstico y si el niño es edematoso, los cloruros pueden estar falsamente

bajos. El ejemplo típico de las ictericias de etiología mixta es la septicemia y el

síndrome de TORCH.

40

CAPITULO III

4. METODOLOGIA:

La investigación de este proyecto, se realizara en forma teórica, practica y de campo,

llevado a cabo en la revisión de historias clínicas de pacientes con Hiperbilirrubinemia

por incompatibilidad ABO diagnosticados por la clínica, exámenes de laboratorio en el

servicio de Neonatología del Hospital De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón de la

ciudad de Guayaquil en el periodo 2014-2015.

Variables

Independientes

Incompatibilidad sanguínea

Dependientes

Complicaciones clínicas

Factores de riesgo

Características socio económicas

Etnia materna

4.1 UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

Todas las historias clínicas de los pacientes del servicio de Neonatología en el Hospital

de especialidades Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil con diagnóstico de

Hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO, desde Enero 2014 a Diciembre 2015

MUESTRA

Se recopilara 100 historias clínicas de pacientes diagnosticados con Hiperbilirrubinemia

por incompatibilidad ABO en pacientes en el área de Neonatología para observar su

clínica y ver los resultados de laboratorio para llevar acabo el diagnóstico.

41

FÓRMULA

Npqz2

n = ______________

(N-1) e2 +pqz2

n = Tamaño de la Muestra (100)

N = Población o Universo (1000)

p = Probabilidad de ocurrencia (0,83)

q = Probabilidad de no ocurrencia (0,17)

z = seguridad de características de población están aseguradas en la muestra (1,96)

e = error de inferencia (0,05)

Con lo cual se trabajara con un Universo de 1000 pacientes y una muestra de 100

pacientes en los cuales un 23,59 presento Incompatibilidad sanguínea.

4.2 VIABILIDAD DEL PROYECTO

Este proyecto abarca características, e información que aseguran las metas propuestas

en los objetivos.

Revisión de historias clínicas por parte del departamento de estadística del Hospital

Abel Gilbert Pontón para identificar a los pacientes con diagnóstico de

Hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO desde enero 2014 a Diciembre 2015.

1. Operacionalización de variables

VARIABLE ESCALA código INDICADOR

A 1

Incompatibilidad B 2 % de Rn

según grupo AB 3 sanguíneo

O 4 A 1

B 2 % de madres según grupo

AB 3 sanguíneo

O 4

42

factores de riesgo

para

incompatibilidad

sanguínea

Masculino

1

Femenino

Femenino

2

% de Rn según genero

Ictericia 1

Complicaciones Anemia 2 % de Rn con complicaciones

clínicas Hidropsia fetal 3

TIPO DE INVESTIGACION

Es un estudio de tipo Descriptivo, Retrospectivo y longitudinal.

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS

Según los objetivos planteados se realizara:

Obtención del permiso institucional para el ingreso y recolección de datos del

Servicio de Neonatología y Estadística del Hospital José María Velasco Ibarra

(HJMVI)

Selección de pacientes con Incompatibilidad sanguínea materno fetal.

La recolección de datos será a través de la revisión de las historias clínicas

neonatales.

Para la detección de la incompatibilidad materno fetal se procederá a:

La revisión de los exámenes de tipificación sanguínea realizada a los Recién

Nacidos (Rn) y sus madres.

Recursos

Humanos:

Pacientes RN atendidos en el servicio de neonatología del Hospital Abel Gilbert

Ponton.

Investigador Alexander Josué Fuentes Zambrano.

Tutor de Tesis Dr. Bolivar Vaca

Institucionales:

Servicio de Neonatología del Hospital Abel Gilbert Pontón.

43

Servicio de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón.

Materiales:

Revisión bibliográfica.- libros, artículos, revistas

Software; Internet

Reactivos para tipificación sanguínea

Material de Oficina

Impresiones

Scanner

Copias

Artículos de librería; lápices

Económicos: Autofinanciada

PROCESAMIENTO

Una vez realizada la recolección de datos en la ficha respectiva se procedió a realizar

Graficas Excel 2010.

ANÁLISIS

Se realizó un análisis de la información descriptivo para las variables cualitativas en

relación bidimensional incluyendo dentro de los mismos el cálculo del intervalo de

confianza con un 95% de confiabilidad.

44

CARACTERISTICAS GENERALES DEL GRUPO EN ESTUDIO, ABEL

GILBERT PONTON 2015

VARIABLES NUMERO PORCENTAJE

c.-GRUPO SANGUÍNEO

MATERNO

Grupo A 28 28 Grupo B 05 5 Grupo 0 67 67

d.-GRUPO SANGUÍNEO

DEL RECIÉN NACIDO

Grupo A 70 70

Grupo B 7 7

Grupo 0 23 23

g.-GENERO Masculino 39 72

Femenino 61 28

k.- COMPLICACIONES

Ictericia 100 100 Anemia 0 0 Hídrops Fetalis 0 0

Fuente: Historias Clínicas Hagp

Investigador: Alexander Fuentes

ANÁLISIS.

La tabla muestra el análisis general de la población en estudio tabulación siendo de

tipo descriptivo para las variables cuantitativas y con un intervalo de confianza del

95%.

Donde se evidencia que sobre el 100% de la población tiene un predominio el grupo

sanguíneo O con el 67% seguido del grupo A con 28%, en lo que respecta a la

distribución por grupos sanguíneos, en cuanto al factor sanguíneo materno y del recién

nacido la población en estudio presento un predominio de Rh positivo para los dos

grupos de 98,9% respectivamente mientras que para el factor negativo fue de1,1% .

Al tanto que según los estudios realizados a nivel mundial para la determinación de los

grupos sanguíneos ABO, el grupo O es el más frecuente de todos con el 47.7% de la

población, después el A con 36.1%, luego el B con un 12% y por último el AB con

solo el 4.2% a nivel mundial.

El género sobre la población del 100% presenta un predominio de género femenino

sobre el masculino de 61% para mujeres y de 39% para hombres.

45

RESULTADOS

Se estudió una muestra de 100 pacientes, de los cuales 51.3% fueron de sexo femenino y 47

% de sexo masculino, la edad gestacional media global fue de 36 semanas, el peso medio

global fue de 2,475 gramos.

Se tipificó cada muestra sanguínea en base al grupo ABO, siendo la mayoría de recién

nacidos (RN) fenotipo A (54.7%) y procedían de madres con fenotipo O (Tabla 1). La

prueba de Coombs Directo (CD) fue negativa en 44 RN y positiva solo en 20. El 100% de

las madres fueron positivas para anticuerpos IgG en diluciones 1:32 y 1:64. En el caso de

las madres cuyos RN presentaron un CD positivo el título predominante fue de 1:64 (Tabla

2). De las madres con niveles de anticuerpos Anti-A y Anti-B con titulaciones en 1:64 y

1:32, el grupo sanguíneo prevalente de sus recién nacidos fue el fenotipo A.

Tabla. Tipo de incompatibilidad ABO entre las madres y los recién nacidos.

Grupo sanguíneo

ABO

Cantidad de

pacientes

%

Madre Recién

Nacido

O A 70 93

B 7 7

Total 77 100

Tabla 2. Resultado del CD en los RN y el título de IgG anti-A/B materno.

Grupo

ABO

Cantidad

de RN

Coombs

Directo

Título de IgG

anti-AB

1:64 1:32 A o B 0 Negativo 0 0

A 70 Positivo 63 7

B 7 Positivo 5 2

Total 77 68 9

46

Se realizaron titulaciones a todas las muestras sanguíneas obtenidas y el valor de la dilución

en la cual se observó la mínima aglutinación fue hasta 1:32 y 1:64 en 15 y 49 pacientes

respectivamente (Tabla 3). De los 15 pacientes con titulación 1:32, se obtuvo 5 Coombs

directo positivo, 13 necesitaron tratamiento con fototerapia y 2 exanguinotransfusión

(EXT). En el caso de los pacientes con titulación 1:64, 15 presentaron CD positivo, a 38

pacientes se les aplicó fototerapia y 11 necesitaron EXT. Para ningún paciente se

utilizó la modalidad de Inmunoglobulinas IV.

47

CONCLUSIONES

• Los Anticuerpos IgG Anti-A y Anti-B de las madres de los recién nacidos ictéricos

presentaron títulos en 1:32 y 1:64, siendo el titulo 1:64 el de mayor porcentaje de los casos

(76.5%). Un 30.63% de los recién nacidos de madres con titulación 1:64, presentaron

coombs positivo y un 77.5% requirió fototerapia como tratamiento. Por lo tanto una

titulación de anticuerpos maternos IgG Anti-A o Anti-B elevada, sugiere un incremento en

el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia.

• La edad gestacional de los recién nacidos presentó una media de 36 semanas.

• El peso de los recién nacidos presentó una media de 2,475 gramos.

• El fenotipo A fue el grupo sanguíneo que más prevaleció entre los recién nacidos.

• La modalidad de tratamiento más utilizada fue la Fototerapia seguido de la

exanguinotransfusión.

• Los valores de anticuerpos no correlacionan con niveles de bilirrubina que requieran

exanguinotransfusión.

48

RECOMENDACIONES

• Considerar los factores de riesgo que nos orientan a la probabilidad de desarrollar

hiperbilirrubinemia neonatal severa.

• Identificar gestante con anticuerpos clínicamente significativos dirigidos contra

antígenos eritrocitarios.

• Investigar incompatibilidad sanguínea entre los padres.

• Continuar un seguimiento médico periódico para control del recién nacido.

• Fomentar programas a nivel institucional encaminados al diagnóstico y tratamiento

precoz en pacientes con enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo.

49

BIBLIOGRAFIA

1. Hernández, L. D. C. (2012). Apendicitis aguda en el servicio de

urgencias.REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA, 69(602), 281-

285.

2. Scheidt PC, Bryla DA, Nelson KB, et al: Phototherapy for neonatal

hyperbilirubinemia: Six-Year follow-Up. Pediatrics 1990;85:455-463.

http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Pediatria/Ped-

52%20Hiperbilirrubinemia%20Neonatal_v0-11.pdf

3. Dr.Luis Manuel Avalos Huizar (2014)CAPÍTULO No.10 SINDROME ICTERICO

Neonatólogo Egresado del Instituto Nacional de Perinatología

4. GUIA NACIONAL DE NEONATOLOGÍA DE CHILE (2005)

5. Asociación Colombiana de facultades de Medicina. Ictericia Neonatal. Guías de

práctica clínica basadas en la evidencia. (Colombia) 2006; [En línea] disponible en:

www. acofame.org.com, 27 de Marzo del 2006.

6. Asociación Argentina de hemoterapia e inmunología. Manual técnico. 12 ed.

Buenos Aires [Argentina]; 1997, p. 227-269.

7. American Academy of pediatrics. Management of Hyperbilirrubinemia in the

Newbordn infant 35 or more Weeks of gestation. Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 2001.

8. Baptista-González Héctor, José Alberto Hernández-Martínez, Patricia Galindo

Delgado, Carmen Santamaría-Hernández, Fany Rosenfeld-Mann. Utilidad de la prueba de

Coombs en el tamiz neonatal. Bol Med Hop Infant Mex. Vol. 66, Nov- Dic 2009; [En

línea] disponible en: http//www.medigraphic.org.mx.

9. Caballería LI. Protocolo diagnóstico de la hiperbilirrubinemia. Medicine, 7.ª ed. (Nº

12). 1996.

10. Covas María del C., Dra. María S. Medina, Dra. Silvia Ventura,Lic. Dora Gamero,

Dr. Antonio Giuliano, Dra. María E. Esandi, Dr. Ernesto Aida. Enfermedad hemolítica por

incompatibilidad ABO y desarrollo de ictericia grave en recién nacidos de término: factores

predictivos precoses. Arch Argent Pediatr 2009; 107(1):16-25; [En línea] disponible

en: http//www.scielo.org.ar/pdf/aap/v107n3/v107n3a20.pdf.

50

11. Crispan Salomón. Enfermedad hemolítica del recién nacido. Rev. Medica Hondur

Vol. 51-1983; [En línea] disponible en: http//www. Byshn/RMH/pdf//1983/pdf/vol 51-4-

1983-7.pdf .

12. Correa José Alberto, Gómez Juan Fernando, Posadas Ricardo. Generalidades y

Neonatología. 2da ed. Cap. 32