mediparaporresidentes sb 9189 - montpellier.com.ar · Señalan los Beneficios de una Mayor...

Editorial

Novedadesseleccionadas

Reseñasdestacadas

Casos clínicos

Instrucciones para los autores, pág. 28

Eventos científicos para Residentes, pág. 30

La Resistencia a los Antibióticos Desafía a la FarmacoterapiaJournal of the American Academy of Physician Assistants, pág 6

Señalan los Beneficios de una Mayor Participación de los Radiólogos en la Educación MédicaClinical Radiology, pág. 7

En Mujeres con Artritis Reumatoidea el Diámetro Carotídeo Podría Ser un Marcador Precozde Riesgo Cardiovascular

Journal of Women’s Health, pág. 8

Características de las Lesiones Asociadas con el uso de Bicicletas por los Niños y AdolescentesClinical Pediatrics, pág. 9

La Percepción de la Dismenorrea Puede Variar según las Características SociodemográficasIndian Journal of Community Medicine (IJCM), pág. 10

Evolución del Cáncer Gástrico no Resecado tras el Diagnóstico Laparoscópicode Carcinomatosis Peritoneal

Clinical & Translational Oncology, pág. 16

Esteatosis Hepática y Esteatohepatitis No Alcohólica: Cuestiones Prácticas Respectode la Evaluación y el Tratamiento

Hepatology, pág.18.

Mejoría en las Habilidades para la Auscultación Cardíaca con el Entrenamientoen los Residentes de Pediatría

Clinical Pediatrics, pág. 21

Depresión Resistente al Tratamiento y Mortalidad luego de un Síndrome Coronario AgudoAmerican Journal of Psychiatry, pág. 23

Dilema Diagnóstico en un Paciente con Linfoma de Lenta Evolución y la Apariciónde un Sarcoma Histiocítico de Gran Malignidad

Gerardo Manuel Baré, pág. 26

Más Novedades seleccionadas, págs. 11-15

Artículooriginal

Evaluación de Competencias Médicas en la Formación de GradoAna María Reta de Rosas, pág. 4

Más Reseñas destacadas, págs. 24-25

Vol. 1, Nº 0, Septiembre 2009

Los Médicos Jóvenes Acceden a la Mejor DocumentaciónRafael Bernal Castro, pág. 3

Sociedad Iberoamericanade Información Científica

ProgramaActualización Científica sin Exclusiones

mediparaporresidentestapa _sb_9169.pmd 18/09/2009, 15:351

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Medicina para y por residentes 3

Editorial

Los médicos jóvenes accedena la mejor documentación

La nueva revista Medicina para y por Residentes se propone satisfacerlos requerimientos de estudio y actualización de los millares de médicosgraduados durante los últimos cinco años que se desempeñan eninstituciones asistenciales públicas de la Argentina, sean nacidosen la Argentina o hayan cursado sus estudios en los países quecomponen Iberoamérica.

La mayoría de los destinatarios aludidos son jóvenes que se introducenen la profesión con los conocimientos intelectuales adquiridos en susrespectivas universidades. El ciclo que le sigue implica el inicio de laconjunción de tales saberes con las prácticas concretas del ejerciciomédico. Esta novedosa situación requiere una complementación teóricaque renueve los estudios de pregrado, permita confrontarlos con larealidad asistencial, fomente el debate científico, agilice la transmisiónde conocimientos e incluya a todos los jóvenes conscientes del deberque conlleva el ejercicio responsable de la medicina.

La producción periódica de la revista Medicina para y por Residentes,concurrentes, becarios y recientemente graduados es parte destacadade las acciones previstas por el programa Actualización Científica sinExclusiones para Residentes de la Argentina (ACisERA).

Contribuyen a la expansión del programa1 universidades y facultadespúblicas, hospitales de referencia, asociaciones de profesionales,sociedades científicas, organismos de gobierno del país y el extranjeroy empresas privadas, entre las que resaltamos a LaboratoriosMontpellier S.A. por erigirse en impulsora clave y promotora exclusivade ACisERA en la Argentina.

El ejemplar que tiene en sus manos inicia la colección cuyos sucesivosnúmeros se conformarán con una selección de artículos escogidos porlos protagonistas de la publicación. Para garantizar la calidad de lasinvestigaciones que se editarán la Sociedad Iberoamericana deInformación Científica (SIIC) invitó a participar a un selecto grupo dejóvenes médicos quienes, además de recibir el pleno respaldo de laestructura científica y editorial de SIIC, contarán con el asesoramientode los experimentados profesionales que integran la ComisiónAcademica de Médicos Residentes. Ambos equipos de trabajo seconstituyeron expresamente para asegurar la precisión editorial y el nivelcientífico que caracteriza las obras de SIIC.

Los cuatro números por año de Medicina para y por Residentesserán de consulta esencial tanto para los jóvenes médicos como parasus maestros. La revista reflejará los temas que importan a quienesse incorporan al ejercicio de la medicina; su lectura aportaráconocimientos imprescindibles no sólo a sus expresos destinatarios,sino también a los profesores y jefes de servicios o cátedrasresponsables de sus actos.

Impresa en papel y publicada también en Internet, la revista Medicinapara y por Residentes habrá de contribuir a la tan mentada, y pocasveces asegurada en su continuidad, actualización científica permanentede los profesionales de la salud recientemente arribados al campo detrabajo. Las prácticas médicas exitosas dependerán de ella.

Prof. Rafael Bernal Castro

1. ACisERA es una extensión del programa ACisE, coordinado por la Fundación SIIC para la promociónde la ciencia y la cultura, institución sin fines de lucro cuyos objetivos se centran en la diseminaciónequitativa del conocimiento científico.

VicepresidenteRosa María Hermitte

Buenos AiresBahía Blanca: Universidad Nacionaldel Sur, Pedro SilbermanLa Plata: UNLP, Facultad de Cien-cias Médicas, Jorge Folino; Direc-ción General Región Sanitaria XI,Nery Fures.

ChubutSecretaría de Salud, Dirección deCapacitación, Horacio del Bosco

Ciudad de Buenos AiresUBA, Facultad de Medicina, MarinaRidao; Ministerio de Salud de laCiudad de Buenos Aires, Direcciónde Capacitación, Kumiko Eiguchi

Entre RíosUADER, Facultad de Ciencias de laVida y la Salud, Patricia Riobó

JujuyMinisterio de Salud, Dirección de Ca-pacitación, María de la Paz BossioMendozaUNCUYO, Facultad de Ciencias Mé-dicas, Roberto MiatelloNeuquénUniversidad Nacional del Comahue,Edgardo FernándezRío NegroMinisterio de Salud, Dirección de Ca-pacitación, Silvina CamposSanta FeUniversidad Nacional del Litoral,Amadeo CellinoTucumánUniversidad Nacional de Tucumán,Secretaría de Ciencia y Técnica,María Peral de Bruno

ProgramaActualización Científica sin ExclusionesCoordinador generalAndrés Bernal

Mesa coordinadora provisoria (2007)Oscar Collia; Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Piñeiro, Ciudad deBuenos Aires; Zulma Copes, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital deEmergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear”, Ciudad de Buenos Aires;Miguel Falasco, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Fiorito, Avella-neda, Buenos Aires; Jorge Folino, Secretario de Extensión Universitaria,Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Buenos Aires; María AngélicaLamas, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Durand, Ciudad deBuenos Aires; Pablo Muntaabsky, Dirección General Adjunta de Redes deServicios de Salud, Ministerio de Salud de la Ciudad, Ciudad de Buenos Aires;Eduardo Napoli, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital “Cosme Argerich”,Ciudad de Buenos Aires.

Unidades de Coordinación ACisE (2008- )

ACisE para Residentes de la Argentina(ACisERA) y médicos recién graduadosComisión Académica Asesora de MédicosResidentes (2009- )Ricardo Bernater, Comité de Docencia e Investigación, Hospital General deAgudos “José M. Penna”, Ciudad de Buenos Aires; Oscar Collia; Marcelo E.Corti, Jefe Unidad 10, Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J.Muñiz”, Ciudad de Buenos Aires; Horacio del Bosco, Dirección de Capacitación,Secretaría de Salud de Chubut, Rawson, Chubut; Dr. Rubén Omar de Marco,Coordinador de Docencia e Investigación, Hospital de Alta Complejidad “ElCruce”, Florencio Varela, Buenos Aires; Marcelo Loyato, Secretario, Comitéde Docencia e Investigación, Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”,Ciudad de Buenos Aires; Mercedes Mattiussi, Hospital Italiano, Ciudad deBuenos Aires; Eduardo Napoli; María Peral de Bruno, Subsecretaría de Cienciay Técnica, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán,Tucumán; Horacio Repetto, ex jefe del Servicio de Pediatría y actual miembrotitular del Comité de Bioética Hospitalaria (CBH) del Hospital Nacional “Prof.Dr. A. Posadas”, El Palomar, Buenos Aires; Patricia Riobó, Decana, Facultadde Ciencias de la Vida y la Salud, Universidad Autónoma de Entre Ríos(UADER), Paraná, Entre Ríos.

Comisión Científica de Médicos Residentes (2009- )María Laura Conti, Centro de Salud Dr. René Favaloro, San Juan, San Juan;Rocío González, Hospital Santojanni, Ciudad de Buenos Aires; GabrielHagman, Hospital General de Agudos “J. M. Ramos Mejía”, Ciudad de BuenosAires; José Izaguirre, Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”, El Palomar,Buenos Aires; Mariana Cecilia Kucharczyk, Hospital Italiano de Buenos Aires,Ciudad de Buenos Aires; Jorge Marcos Malianni, Hospital Municipal “Dr. H.Cura”, Olavarría, Buenos Aires; Lisandro Paganini, Hospital Italiano de BuenosAires, Ciudad de Buenos Aires; Marion Erika Salva, Hospital “Isidoro Iriarte”,Quilmes, Buenos Aires; Julián Sánchez Viamonte, Hospital “San Juan de Dios”,La Plata, Buenos Aires; Ana Laura Trisi, Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”,El Palomar, Buenos Aires; Gonzalo Valencia, Hospital General de Agudos“J. M. Ramos Mejía”, Ciudad de Buenos Aires; Mario Oscar Zurbriggen, Hospital“Francisco López Lima”, General Roca, Río Negro.

Fundación SIICpara la promoción de la ciencia y la culturaPresidenteRafael Bernal Castro

Asesores científicos (ad honorem)Alfredo Buzzi, Decano de la Facultad de Medicina, UBA, Ciudad de BuenosAires; Marcelo E. Corti; Daniel Campi, Secretario de Ciencia y Técnica, Univer-sidad Nacional de Tucumán, San Miguel de TucumánRoberto Elizalde, Jefede Ginecología Oncológica, Hospital Pirovano, Ciudad de Buenos Aires; OlindoMartino, Académico Titular, Academia Nacional de Medicina, Ciudad de BuenosAires; Alberto Monchablón Espinoza, Director del Hospital “Braulio A. Moyano”,Profesor Regular Adjunto del Departamento de Salud Mental, Facultad deMedicina, UBA, Ciudad de Buenos Aires; Amelia Musacchio de Zan, Directorade la Comisión de Psiquiatría del Consejo de Certificación de ProfesionalesMédicos (CCPM), Ciudad de Buenos Aires; Berta Roth, Directora del Institutode Oncología Angel Roffo, Buenos Aires; Guillermo Roccatagliata, Directordel Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, UBA, Ciudad de BuenosAires; José Vázquez, Adjunto Cátedra de Urología, Jefe de Sección Andrología,Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires.

4 Medicina para y por residentes

Ana María Reta de RosasColumnistaExperta de SIICJefa de la AsesoríaPedagógica de laFacultad deCiencias Médicas

de la Universidad Nacional deCuyo, Mendoza, Argentina

Evaluación de Competencias Médicas en la Formación de Grado

AbstractIn 2005, the Universidad Nacional de Cuyo identified anddefined six medical competences totaling 27 components forstudents aspiring to graduate from medical school. This paperprovided a deeper insight into the evaluation requirements ofmedical learning. Subsequently, systems and methods utilizedto evaluate undergraduate education were studied in a sampleof 17 subjects of the medicine degree course. It was foundthat in most clinical subjects, competence components werenot evaluated, except for medical knowledge, and even in thislatter case, evaluation tools were neither validated, nor reli-able. At the end of this paper four general criteria were estab-lished to assess evaluation systems and tools that should beapplied to subjects of the medicine degree course within Com-petence-Based Medical Education. The present paper aims atstating and explaining the rationale for those general evalua-tion criteria. These include: 1) Focusing evaluation on allcompetences, not only medical knowledge. 2) Checking thelearning process of every student in a variety of clinical situa-tions. 3) Evaluating the learning process before the final exam.4) Using performance tests as essential tools.

ResumenEn 2005 se identificaron y definieron seis competencias médicas,con 27 componentes en total, para el egresado de la carrerade Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo. Este trabajoaportó una idea más clara de las necesidades de evaluacióndel aprendizaje. Posteriormente se estudiaron los sistemas einstrumentos de evaluación del aprendizaje utilizados por unamuestra de 17 asignaturas de la carrera y se halló que, en lamayoría de las asignaturas clínicas, no se evaluaban loscomponentes de las competencias, salvo el conocimiento mé-dico e incluso esto se hacía sin instrumentos válidos ni confiables.Al finalizar este trabajo se enunciaron cuatro criterios generalessobre los sistemas e instrumentos de evaluación que debenutilizarse en las asignaturas de la carrera de Medicina, en elmarco de la educación basada en competencias. El presentetrabajo intenta explicar y fundamentar esos criterios generalesde evaluación, que son: orientar la evaluación hacia todas lascompetencias, en vez de sólo al conocimiento; verificar elaprendizaje de cada alumno en múltiples y variadas situacionesclínicas; realizar la evaluación del proceso, previa al examenfinal, y utilizar pruebas de desempeño, como instrumento in-dispensable.

En: www.siicsalud.com/data/experta.php /96439Bibliografía, especialidades médicasrelacionadas, producción bibliográfica,tabla y referencias profesionales de laautora.

SIIC publica artículos originales e inéditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados, que presentan sus trabajos de manerarigurosa, desde el punto de vista científico, y amena, desde el aspecto pedagógico. Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que sonsometidos los artículos originales aseguran documentos de calidad en temas estratégicos de la medicina y la salud.

partir de la información obtenida de un proceso deautoevaluación y evaluación externa (1994), la Facultad de

Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo comenzó aelaborar un nuevo currículum para su carrera de Medicina, que seinstaló a partir de 1997.1 Dicho currículum se guió por principiosrelacionados con un nuevo enfoque científico-antropológico-social, conintegración vertical y horizontal de las disciplinas, con protagonismo ysignificación en el aprendizaje. Incorporó aprendizaje basado enproblemas, en el ciclo básico, y aprendizaje a partir del trabajo conpacientes, en el clínico. Instaló una evaluación continua del aprendizaje,así como evaluaciones sumativas al finalizar cada curso y evaluacionesintegradoras globales al finalizar cada ciclo.

Todo este cambio echó mano a varios modelos de desarrollocurricular. Se trabajó a partir del Modelo de Disciplinas vigente paraelaborar cursos integrados por dos o más de ellas. Se utilizó un Modelode Procesos al momento de decidir tanto la integración de disciplinaspara favorecer la construcción de redes conceptuales en los alumnos,como para tomar decisiones sobre métodos de enseñanza, estrategiasde aprendizaje y sistema de evaluación. Se manejó un Modelo deObjetivos cuando se consideraron los resultados a lograr, en forma decomportamientos de los alumnos, en los distintos cursos y al finalizar lacarrera, lo cual permitió tomar decisiones sobre las pruebas globalesintegradoras y asegurar la formación de un médico competente.

En 2003 la primera cohorte del nuevo currículum concluyó su formaciónmédica y debió demostrar los resultados de sus aprendizajes en la primeraPrueba Global de Ciclo Clínico, compuesta por dos instancias: un examenescrito de 100 preguntas sobre casos clínicos de Medicina Interna,Cirugía, Gineco-Obstetricia, Pediatría y Psiquiatría, y un examen oral conpacientes estandarizados de ocho estaciones.2 La decisión de incluir estosdos exámenes en esta prueba final fue tomada por las autoridades de laFacultad, a partir del consejo de la Asesoría Pedagógica.

En 2004, el equipo estable de investigación educativa de la Facultad,con sede en la Asesoría Pedagógica, decidió aportar información quepermitiera tomar decisiones más fundamentadas sobre la índole de estaúltima prueba global. Para ello emprendió la tarea de formular lascompetencias profesionales del médico al egreso de la carrera degrado, trabajando con el Modelo de Competencias, que se ha venidodifundiendo en las escuelas médicas del mundo.3-7 El trabajo, publicadoen 2006,8 implicó la identificación y definición de seis competencias con27 componentes en total, e incluyó definiciones en cuanto a cómo ycuándo evaluar los componentes de dichas competencias. En estastareas participó buena parte del claustro de profesores, 50 de ellospertenecientes al ciclo clínico de la carrera, que señalaron comoindispensable la utilización de pruebas de desempeño para evaluar lamayoría de los componentes de las competencias médicas.

Este trabajo permitió configurar una visión más integral del perfil delfuturo médico y proveyó una idea más clara respecto de las necesidades

de la evaluación del aprendizaje. Sin embargo, y a pesar de que muchosprofesores habían participado en él, la difusión de los resultados noprodujo mayores cambios en los sistemas tradicionales de evaluación delas asignaturas, ni en los instrumentos de evaluación utilizados. Losmismos profesores que, durante el trabajo, habían señalado la necesidadde evaluar con pruebas de desempeño, seguían asignando calificacionesa sus alumnos a partir de exámenes teóricos. Por ello, en 2006 se planteóuna nueva investigación para estudiar los sistemas e instrumentos deevaluación utilizados por una muestra representativa de 17 asignaturas dela carrera de grado, en función de determinar si eran válidos y confiablespara evaluar las competencias médicas ya definidas. El trabajo incluíatambién la formación docente, para mejorar sus sistemas e instrumentosde evaluación, y una revaluación a partir de estas intervenciones.9 Comoera de esperar, los resultados del diagnóstico no fueron halagüeños y sedecidió intervenir para capacitar a los equipos docentes de cuatro de lasasignaturas en estudio. A partir de esa intervención formativa se logró unamejora considerable en los sistemas e instrumentos de evaluación de lascuatro asignaturas.

Una vez culminado el trabajo mencionado en el párrafo anterior y apartir de lo aprendido durante el año y medio invertido en él, el equipo detrabajo pudo enunciar algunos criterios generales sobre los sistemas einstrumentos de evaluación que deben utilizarse en la carrera de Medicinapara garantizar una evaluación válida y confiable de las competenciasmédicas que deben construir los alumnos durante su formación.

El presente trabajo intenta explicar y fundamentar esos criterios generalesde evaluación en el marco de la Educación Basada en Competencias.

Criterios generales de evaluación del aprendizaje en la EducaciónBasada en CompetenciasOrientar la evaluación hacia todas las competencias, en vez de sóloal conocimiento

La tradición en las escuelas médicas del mundo –tanto en el gradocomo en el posgrado– durante la mayor parte del siglo XX, ha sidoevaluar los resultados del aprendizaje de los estudiantes a través depruebas verbales, escritas u orales, en algunos casos acompañadas delclásico examen clínico con paciente. Esta práctica sigue vigente en lamayoría de las carreras de Medicina de la República Argentina.

¿Qué se evalúa en un examen final oral o escrito? El conocimientodeclarativo, nunca el procedimental. La diferencia entre ambos tipos deconocimiento radica en que el conocimiento declarativo se almacena enla memoria para ser recuperado en el momento necesario para eldiscurso, mientras que el conocimiento procedimental se archiva demodo de poder ser utilizado en el momento en que hay que actuar. Sepuede pensar que si un estudiante demuestra en el examen que “sabe”un tema o “sabe cómo”10 utilizarlo, podrá aplicarlo al momento detrabajar con un paciente. Sin embargo, esto no sucede, porque lasclaves para recuperar de la memoria ese conocimiento almacenado no

Artículo original

A


han sido instaladas a partir de la situación real de un paciente.11,12 Portanto, lo único que se puede inferir a partir de un buen desempeño enun examen verbal es que el estudiante ha construido bien susconocimientos. De ninguna manera se puede afirmar que podráutilizarlos correctamente en la resolución de problemas de salud en unescenario real de trabajo.

El proceso de razonamiento clínico ha sido objeto de investigaciónen los últimos 30 años.13 Hay numerosas investigaciones sobre elmodo en que razonan los médicos expertos y los novatos.14,15 Y son losresultados de estas investigaciones los que informan que un médico demínima experiencia con pacientes, si bien puede explicar teóricamentemuchos conocimientos de fisiopatología y de clínica, no puederesolver los problemas de salud de un paciente, empezando por unbuen diagnóstico. Por tanto, que un estudiante recuerde y explique uncontenido en un examen oral, no garantiza que pueda utilizar eseconocimiento con un paciente.

Es importante tomar conciencia, entonces, de que con un examenoral o escrito sólo se evalúa el conocimiento declarativo, nunca elprocedimental, que garantizaría la habilidad de utilizar eseconocimiento para solucionar una situación real. Esto implica que, coneste instrumento, sólo se puede afirmar que un estudiante recuerda ycomprende determinado tema y, en consecuencia, ha logrado construirparcialmente la competencia denominada “conocimiento médico”.

De hecho, en los cinco años en que la carrera de Medicina de laUniversidad Nacional de Cuyo ha evaluado a los estudiantes próximosal egreso en la Prueba Global de Ciclo Clínico, se ha observado que esmucho más importante el bagaje de conocimientos teóricos que lashabilidades clínicas de los estudiantes, en razón de los mejores puntajeslogrados por cada cohorte de alumnos en el examen escrito que en eloral con pacientes estandarizados.

En la República Argentina el título de grado es habilitante para elejercicio profesional. Por ello, las instituciones que forman médicosdeberían ocuparse de evaluar todas las competencias médicas delestudiante antes de su egreso, si se quiere dar fe de que el futuro médicoserá capaz de resolver determinados problemas de salud.

En síntesis, no debe utilizarse, como única fuente de información sobre elaprendizaje del estudiante, el clásico examen verbal final, pues sóloevalúa parcialmente la competencia “conocimiento médico” y no haygarantía de que el estudiante haya desarrollado las demás competenciasmédicas requeridas para el ejercicio profesional. Será necesario orientar laevaluación hacia todas las competencias, buscando otros instrumentos demedición del aprendizaje, para dar fe de que el médico que egresa deuna carrera de grado es competente como tal.

Verificar el aprendizaje de cada alumno en múltiples y variadassituaciones clínicas

Además del examen oral, algunas asignaturas suelen evaluar elaprendizaje de los alumnos con el clásico examen clínico con paciente,en un intento de investigar las “habilidades clínicas” del estudiante. Esteexamen consiste en pedirle al estudiante que interrogue y examine unpaciente, observado por un docente, y analice posibles decisionesdiagnósticas y terapéuticas de acuerdo con sus hallazgos.¿Evalúa este examen clínico clásico los componentes de la competencia“habilidades clínicas” del alumno? Sólo lo hace para esa situación clínica.A partir de él no puede inferirse que el estudiante posea habilidadesclínicas.16 ¿Por qué razón?

En un ya antiguo pero vigente trabajo,17 analizando el razonamientoclínico, Elstein y colaboradores demostraron la especificidad delcontenido en la capacidad de resolución de problemas. Esto es, lacapacidad para resolver un problema depende totalmente de losconocimientos que la persona posee sobre el tema en cuestión.Trasladado este principio a la evaluación de “habilidades clínicas”, esimposible inferir que un estudiante que demuestra habilidad con unpaciente cardíaco, se desempeñará igualmente bien en el interrogatorio,examen físico, diagnóstico, diagnósticos diferenciales y tratamiento deun paciente neurológico.

Todo instrumento de evaluación debe ser válido y confiable, parainferir –sin temor a equivocarse– que sus resultados serán predictivos deldesempeño del futuro médico. Pero, por lo expuesto en el párrafoanterior, la validez y confiabilidad de un examen dependen de que ésteincluya una muestra representativa del contenido a evaluar.18

En consecuencia, para inferir que un estudiante posee suficientes“habilidades clínicas”, debe evaluarse su aprendizaje en múltiples yvariadas situaciones que incluyan varios pacientes con problemasdistintos. En este sentido, el clásico examen clínico no sería un

instrumento válido y confiable. Norcini recomienda, para los exámenesde desempeño clínico, entre 10 y 12 situaciones distintas, paragarantizar validez y confiabilidad, y observadas por cuatro o cincodocentes distintos, de modo que la objetividad garantice también laconfiabilidad.19

Del mismo modo, el examen final oral –como única fuente deinformación de los resultados del aprendizaje– tampoco es un instrumentoválido ni confiable para evaluar conocimientos declarativos, pues durantesu transcurso sólo se investigan unos pocos temas de todo el programa decontenidos de la asignatura. En este sentido, para verificar losconocimientos que un estudiante posee, son mucho más recomendableslos exámenes escritos de suficiente cantidad de preguntas como parabarrer una muestra representativa de los contenidos del programa.9

En síntesis, en cada asignatura debe verificarse el aprendizaje de cadaalumno en múltiples y variadas situaciones, sobre suficientes temas delprograma, para garantizar la validez y confiabilidad de la evaluación delos componentes de las competencias médicas.

Realizar evaluación de proceso, previa al examen finalSegún se dijo, con un examen final teórico sólo se evalúa parcialmente

la competencia “conocimiento médico”. Si se quieren evaluar otrascompetencias, como “habilidades clínicas” o “habilidades decomunicación” en el examen final, hay que incluir un examen clínico. Sinembargo, en un examen final sólo puede controlarse el desempeño delalumno en una situación única, lo cual le quita validez y confiabilidad alexamen.

En consecuencia, el examen final no debe ser el único modo ni laúnica oportunidad de evaluar y calificar al alumno, si se pretende inferira partir de él su futuro desempeño en esa área del conocimiento. De allíque sea indispensable observar al alumno actuar con pacientes enbuena cantidad y variedad de situaciones durante el cursado.19

Esta evaluación continua durante el cursado es una evaluaciónformativa, en la cual la retroalimentación que el docente dé alestudiante servirá para mejorar progresivamente su desempeño. Pero,especialmente hacia el final del cursado, deberán otorgarsecalificaciones e incluirlas en la nota final del alumno. Una calificaciónintegrada por información sobre su desempeño en múltiples y variadassituaciones con pacientes será más válida y confiable y, por tanto,permitirá emitir un juicio más certero sobre su futura actuaciónprofesional.

Utilizar pruebas de desempeño como instrumento indispensableSi se leen cuidadosamente las competencias médicas, o cualquier otro

listado de competencias formuladas por otras escuelas de Medicina, severá que no es posible evaluarlas válidamente sólo con exámenesteóricos.18,20 Por el contrario, los componentes de las competenciasenuncian comportamientos científicos, humanísticos, sociales, éticos,legales, que el docente sólo puede investigar en el alumno a partir de laobservación de su conducta.18,21-23

En las entrevistas y encuestas realizadas en 2004-20058 entre losdocentes de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional deCuyo, ellos mismos aseveraron que la mayoría de los componentespodían evaluarse sólo a través de la observación del desempeñode los alumnos, en situaciones reales de trabajo con pacientes. Sinembargo, muchas asignaturas continuaron utilizando el examen verbalfinal como única fuente de información para calificar al alumno.¿Por qué? Probablemente porque el tiempo y los recursos docentesrequeridos para controlar el aprendizaje de los alumnos mientrasactúan con pacientes son abundantes, mucho más que si se los evalúacon instrumentos verbales. Sin embargo –como ya se ha dicho– losexámenes verbales o teóricos sólo permiten evaluar, en parte, elconocimiento médico.

¿Se podría dudar de que las habilidades clínicas, las habilidades decomunicación, el desarrollo profesional y personal, la conducta ética ylegal y la buena utilización de los recursos disponibles del sistema desalud y del contexto social, son comportamientos que solamente puedenevaluarse a partir de la observación de la conducta del médico(o del futuro médico) en situación real de trabajo?19

No cabe duda de que, sin desterrar el uso de instrumentos verbalesde evaluación –sean orales o escritos– debeconsiderarse como indispensable la utilización depruebas de desempeño, en especial enasignaturas del ciclo clínico. Esto si se quieregarantizar que el que egresa es un médicocompetente.

La autora no manifiesta “conflictosde interés”.

Recepción: 4/7/2008Aprobación: 21/2/2009


as bacterias presentan un mecanismode adaptación mediante el cual pueden

sobrevivir ante la presencia de antibióticos(ATB) en el medio. Este efecto, denominadoresistencia a antibióticos, se observó desdeque se comenzó a utilizar la penicilina para eltratamiento de las infecciones porStaphylococcus aureus.

Las cepas de bacterias resistentes seobservaron inicialmente en hospitales, dondela utilización de antibióticos es mayor. Sinembargo, este fenómeno adquirió relevanciatambién en la comunidad, en especial ante laaparición de Haemophilus Influenzae yNeisseria gonorrhoeae resistentes a ampicilina.Las bacterias resistentes a varios antibióticos(“multirresistentes”) fueron identificadas haciafines de la década de 1950 y comienzos de1960. Los bacilos gramnegativos (Escherichiacoli, Shigella spp., Salmonella spp.) fueron losprimeros patógenos descritos como

“multirresistentes”. Losinvestigadores reconocen que lasbacterias probablemente presentenun bajo nivel de resistenciagenética a fin de protegerse contrala exposición a antibióticos naturalesproducidos por otrosmicroorganismos del medio. Elnúmero y la diversidad de los genesasociados a la resistencia bacterianase incrementaron con la utilizaciónde antibióticos producidos para eltratamiento y prevención de lasenfermedades infecciosas de losanimales y plantas.

Los mecanismos que intervienenen la resistencia a antibióticos sonvarios. Los principales son: lainactivación enzimática, ladisminución de la permeabilidad dela membrana de la célulabacteriana para el ingreso del ATB,aumento del transporte del ATB

desde el interior de la bacteria hacia el medioy la modificación de los sitios de acción a nivelribosomal.

Dada la importancia de la resistencia a losATB, es necesario tener en cuenta ciertos

La Resistencia a los Antibióticos Desafíaa la Farmacoterapia

factores antes de indicar un tratamiento. Así,se recomienda la utilización de estudioscomplementarios que permitan la rápida yefectiva identificación del agente patógenoimplicado. Asimismo, la administración deagentes con un espectro de acción reducido(siempre que sea posible), y prolongar eltratamiento durante todo el tiempo que seanecesario. Debe indicarse al paciente querealice el tratamiento antibiótico completo,aun si los síntomas hubiesen desaparecido. Sinembargo, debe tenerse presente que a mayortiempo de tratamiento, mayores posibilidadesde colonización con microorganismosresistentes.

También deben tenerse en cuenta otrosaspectos, como las infecciones que el pacientehubiese presentado en los 3 a 6 mesesprevios, así como los ATB utilizados en eltratamiento. Se ha informado que elantecedente de tratamiento con antibióticos esel factor de riesgo más importante asociado aun tratamiento inadecuado.

La aparición de cepas sensibles osusceptibles a determinados antibióticos antelos cuales habían mostrado resistencia esposible. Efectivamente, estudios clínicosmostraron una reducción en la resistencia amacrólidos entre estreptococos del grupo A,en directa relación con la menor utilización deATB del grupo de los macrólidos.

El desarrollo de antibióticos efectivos ha sidouno de los mayores logros científicos delúltimo siglo. Los profesionales de la saluddeben utilizar estos fármacos con menosfrecuencia y más sabiamente, a fin de reducir(y evitar) la resistencia bacteriana. De sernecesario, para el tratamiento con ATB debeindicarse, siempre que sea posible, el demenor espectro para la patología en cuestión,en dosis óptimas y durante el tiempo correcto.Las concentraciones plasmáticas subóptimas,aun durante períodos cortos de tiempo,incrementan el riesgo de resistencia tanto en elagente patógeno como en la flora normal. Lacapacidad de las bacterias de evolucionar eintercambiar moléculas de ADN es unacaracterística que les permite resistir altratamiento antibiótico.

Deasy J

Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 22(3):18-22, Mar 2009

L

Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/insiic.php/103592

En los últimos 15 años la resistenciabacteriana a los antimicrobianos se haincrementado en forma dramática,motivada entre otras por su uso masivo.Inicialmente descubierta en los hos-pitales, en la actualidad se encuentradiseminada, aunque los patrones desensibilidad varían geográficamente. Losmecanismos por los cuales se producela resistencia son múltiples, y las bac-terias pueden presentar más de uno ala vez. ¿El ideal terapéutico? Utilizar elantimicrobiano de menor espectro, du-rante el período más breve posible, deacuerdo con el foco sospechoso. Eldesarrollo farmacológico consumedemasiado dinero y tiempo, por lo queson necesarias mejores prácticas tera-péuticas.

Julián Sánchez ViamonteMédico becario de Infectología, Hospital “SanJuan de Dios”, La Plata, Buenos Aires, Argentina

Comentario

Novedades seleccionadasResúmenes breves de trabajos recientemente seleccionados de revistas generales y especializadas, de alcance internacional. La extensión promediode cada una de estas novedades es de una página.


ecientemente, el Royal College ofRadiologists recomendó que la enseñanza

de radiología a estudiantes de medicinacontemplara técnicas nuevas tales como elaprendizaje basado en problemas clínicos (ABP).

Los autores de este trabajo consideran larelevancia del ABP en la enseñanza deradiología y concluyen que una mayorparticipación de radiólogos en el desarrollo dela currícula médica y en la implementación delABP puede ser beneficiosa tanto para losestudiantes como para el futuro de laradiología.

Aprender sobre radiología puede beneficiar alos estudiantes en varias áreas. La radiologíaes útil para comprender procesos patológicos ypara desarrollar el conocimiento de laanatomía y fisiología normales; su enseñanzaadecuada garantiza la capacidad de losmédicos recién graduados para una prácticasegura.

Recientemente, dos cambios importantes haninfluido en la forma de enseñar radiología: ladisponibilidad de imágenes digitales enInternet y en sistemas informáticosuniversitarios, que facilita el aprendizajeautodirigido, y la adopción del ABP por partede instituciones de enseñanza médica enAmérica del Norte, Europa, Australia y Asia.Debido a la difusión del ABP en la educaciónmédica, resulta importante que los educadorescomprendan la teoría, la aplicación y laeficacia de este sistema.

El ABP se implementa en pequeños gruposcompuestos por entre seis y ocho estudiantesmás un facilitador. El grupo analiza unasituación hipotética, y en el proceso seidentifican déficit de conocimiento en losestudiantes. La incertidumbre o “disonanciacognitiva” resultante estimula la formulaciónde objetivos de aprendizaje y la investigaciónindependiente por parte de los alumnos.Después de un período de estudio individual elgrupo vuelve a reunirse bajo la supervisión delfacilitador para considerar los conocimientosadquiridos.

El ABP se apoya sobre cuatro principiosbásicos. Considera que el aprendizaje es unproceso constructivo, que debería ser dirigido

por el estudiante, que su naturaleza debería sersocial y cooperativa, y que debería formar parteintegral de un contexto. Entre sus ventajas, losautores citan que además de la adquisición deconocimientos los estudiantes se benefician conel desarrollo de habilidades de comunicación yde pensamiento crítico, y toman mayorresponsabilidad por su formación.

Entre las potenciales desventajas del ABP elartículo menciona un costo financiero máselevado por la mayor cantidad de personalnecesario y por los mayores recursos debiblioteca e informáticos que demanda elaprendizaje autodirigido. Además es posibleque no todos los médicos se sientan cómodosen el papel de facilitadores, y en algunoscasos los estudiantes pueden perder laoportunidad de tomar clase con un médicoespecialmente apto que en un contextode enseñanza tradicional podría convertirseen un ejemplo a seguir.

La radiología puede integrarse en el plan deestudios mediante el uso de imágenesradiológicas como fuentes deinterpretación durante las etapasavanzadas de algunos procesosde ABP. Es posible crear situaciones deABP que se centren en la generación einterpretación de las imágenes, lo cualresulta conveniente para demostrar elpapel de la radiología para afrontarlos problemas de diagnóstico yterapéutica en la medicina clínica.

Los autores concluyen señalando quetanto los estudiantes como laradiología se beneficiarían si losradiólogos tuvieran mayorparticipación en el desarrollo de lacurrícula médica y en la aplicación delABP. El conocimiento que puedeaportar la radiología es relevante parala práctica médica en su totalidad, y asu vez la radiología puede versebeneficiada por un mayor número deestudiantes interesados en ella al comenzar sueducación. Finalmente, consideran que estosbeneficios justifican la inversión y el esfuerzorequeridos para la implementación de laenseñanza de la radiología por medio del ABP.

Señalan los Beneficios de una Mayor Participaciónde los Radiólogos en la Educación Médica

Thurley P, Dennick R

Clinical Radiology 63(6):623-628, Jun 2008


El ABP es una herramienta útil en laformación de estudiantes de medicina,si bien requiere un mayor número derecursos médicos e informáticos.En la actualidad, el amplio desarrollodel conocimiento así como el avancetecnológico requieren una actualizacióncontinua de los programas de ense-ñanza médica. Esto sin duda se ve refle-jado en la radiología, por lo que resultaindispensable y sumamente útil incor-porarla a la enseñanza medica desdesus inicios, para decidir correctamentequé estudio realizar y en qué momento,beneficiando así al paciente y sin mal-gastar los recursos disponibles.

Mariana Cecilia KucharczykEspecialista en Diagnóstico por Imágenes, exresidente del Hospital Italiano de Buenos Aires.Médica asociada al servicio de Diagnóstico porImágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Comentario

R


En Mujeres con Artritis Reumatoidea el Diámetro CarotídeoPodría Ser un Marcador Precoz de Riesgo Cardiovascular

l incremento del diámetro carotídeo, cuya medición puede realizarse mediante

ecografía, podría ser un indicador precoz deenfermedad cardiovascular en las mujeres conartritis reumatoidea (AR). El remodeladovascular es una respuesta temprana ydinámica al aumento de la fuerza decizallamiento, los factores de riesgo y elengrosamiento de la pared arterial.

El aumento del diámetro carotídeo permitemantener constante el flujo arterial,manteniendo e incluso disminuyendo larelación grosor miointimal (GMI)/placa aldistribuirla a lo largo de un área mayor. Dadoque la arteria posee una limitada capacidadde dilatación, el continuo aumento del GMIy la formación de placas producen,finalmente, la reducción del flujo sanguíneo.Por ende, y de acuerdo con los autores, elincremento del diámetro puede serconsiderado un signo de adaptación vasculary un marcador temprano de aterosclerosis.

Esta es la principal conclusión a la quearribaron los investigadores en este estudio, enel que compararon un grupo de mujeres conAR con otro de mujeres sanas. El primer grupofue integrado por mujeres que habían sidoevaluadas en forma consecutiva en un hospitaluniversitario y en el University of PittsburghMedical Center. Fueron consideradas para el

estudio aquellas que cumplían lossiguientes criterios de inclusión: edadmayor de 30 años, diagnóstico deAR de al menos 2 años de evolución,de acuerdo con los criterios delAmerican College of Rheumatology.Por su parte, las mujeres sanasfueron seleccionadas de un grupo de535 participantes del estudioWomen’s Healthy Lifestyle Project, enel que se evaluaron los factores deriesgo cardiovascular durante lamenopausia. Finalmente, fueronincluidas en el presente estudioclínico, 93 pacientes con AR y 93participantes sanas. En todos loscasos se realizó la determinación delgrosor miointimal carotídeo y deldiámetro arterial. Sin embargo, este

último sólo estuvo disponible en 78 mujerescon AR y en 90 mujeres sanas. El 97% delas participantes eran de raza blanca,68% posmenopáusicas. La edad promediofue 53.3 ± 3.9 años.

Las mujeres con AR tenían mayor índice demasa corporal, presión arterial más elevaday mayor concentración sérica de triglicéridosque las mujeres sanas. Sin embargo, elnúmero de fumadoras fue menor en estegrupo. Entre las mujeres sanas la glucemia enayunas se encontraba más elevada. En cuantoa la evaluación carotídea, las mujeres con ARtenían un diámetro interadventicia y luz arterialmayores. No se hallaron diferenciasestadísticamente significativas en el GMI ni enla presencia de placas ateroscleróticas. Elanálisis de regresión mostró una asociaciónpositiva entre el tiempo de evolución de la ARy el GMI (p = 0.04), pero esta relacióndesapareció al ajustar por la edad. La dosisdiaria promedio de prednisona mostró unarelación positiva con los diámetrosinteradventicia y la luz arterial (p = 0.008 yp = 0.006, respectivamente). La dosissemanal promedio de metotrexato tambiénse asoció positivamente con el diámetrointeradventicia (p = 0.02) y el GMI(p = 0.01). También se halló una asociaciónnegativa entre la concentración de moléculassolubles de adhesión intercelular (sICAM-1) yel GMI (p = 0.03). Los autores subrayan queno se halló asociación significativa algunaentre otros marcadores de inflamación y losresultados de la evaluación carotídea, datoéste que avala los resultados de otros autores.

En este sentido, los investigadores señalanque estos resultados podrían deberse a que eltratamiento es un marcador de la gravedad dela AR, o bien que estos fármacos poseen unefecto protector al reducir la inflamaciónsistémica asociada a la AR.

Los autores afirman que la fortaleza de esteestudio se basa en la utilización de nuevasmediciones realizadas con ultrasonido enpacientes con AR, tales como el diámetroluminal y el diámetro interadventicia. Sinembargo, destacan, dado que es un estudiotransversal, presentado sin corrección para

Schott L, Kao A, Wasko M

Journal of Women’s Health 18(1):21-29, Ene 2009

E

Si bien se trata de un estudio con variaslimitaciones metodológicas (como porejemplo la ausencia de correccionespara múltiples comparadores), en él sedestaca la utilidad de los métodos noinvasivos para la detección temprana dela enfermedad aterosclerótica, incluso enpacientes jóvenes. Por otro lado, permiteinferir que aquellas pacientes con artritisreumatoidea que requieran tratamientofarmacológico con dosis altas tendránuna enfermedad aterosclerótica másgrave que aquellas que puedan sertratadas con dosis más bajas.

Gonzalo J. ValenciaMédico Residente, Cardiología, HospitalGeneral de Agudos “José María Ramos Mejía”Buenos Aires

Comentario

Novedades seleccionadas



e acuerdo con los datos epidemiológicos,en la población pediátrica, las lesiones en

la cabeza producidas por andar en bicicletatraen aparejado un riesgo superior de requerirhospitalización y de mortalidad comoresultado de las lesiones, en comparación conlas heridas en otras partes del cuerpo. A travésde este estudio epidemiológico, sus autoresbuscan describir la incidencia y lascaracterísticas de las lesiones provocadas enlos niños y adolescentes menores de 18 añosque utilizan bicicletas, en Estados Unidos.

Los datos utilizados para el análisis fueronobtenidos de la base de datos del NationalElectronic Injury Surveillance System (NEISS),de la US Consumer Product SafetyCommission. Esta base de datos brindainformación sobre pacientes con lesionescausadas por productos o actividadesdeportivas que hubiesen recibido asistencia enservicios de emergencias de Estados Unidos. ElNEISS procesa información proveniente deaproximadamente 100 hospitales, querepresentan los datos de 6 100 hospitales conuna capacidad de al menos 6 camas y serviciode emergencia las 24 horas.

Se analizaron un total de 166 403 lesionescausadas por la utilización de bicicletas enniños y adolescentes de hasta 18 años, desdeenero de 1990 hasta diciembre de 2005, enEstados Unidos. Dado que en el 60% de loscasos no se disponía de información referenteal grupo étnico y la utilización de casco, esosdatos no fueron incluidos en el análisis.

Se estimó que un total de 6 228 700 niños yadolescentes de hasta 18 años recibieronatención médica por lesiones relacionadas

con el uso de la bicicleta en los 16 años deabarca el estudio. Esto representa 389 300pacientes por año. La tasa promedio delesiones fue 5.24 por cada 1 000 niños. Lamedia de la edad fue 9.7 años. El 78.6% delas lesiones se produjo en niños entre 5 y14 años. En este grupo de edad también seobservó la mayor tasa de lesiones (7.54 porcada 1 000 niños entre 5 y 9 años, y 7.98por cada 1 000 niños entre 10 y 14 años).Los varones tuvieron una tasa de lesionessuperior a la de las niñas (7.24 y 3.23 porcada 1 000 niños, respectivamente).

En cuanto al tipo de heridas registrado, lasmás frecuentes fueron las abrasiones ycontusiones (30.4%), laceraciones (29.9%) ylas fracturas (18.8%). Destacan los autoresque, mientras el porcentaje de laceracionesdisminuye con la edad de los pacientes, elporcentaje de fracturas aumenta, siendo máscomunes en los miembros superiores (77.8%).De las regiones anatómicas, los miembrossuperiores (32.7%) e inferiores (24.1%),fueron los más frecuentementecomprometidos.

La laceración fue el tipo de lesión facial másfrecuente. Los resultados obtenidos muestranque el número estimado de lesiones en lacabeza, cara y extremidades inferiores seredujo a lo largo de los 16 años del estudio.

El 3.8% de los pacientes requirió serhospitalizado. Las causas más frecuentesfueron las lesiones en la cabeza (34%) y lasextremidades superiores (23.4%). Los niñoscon heridas en la cabeza presentaron unriesgo más de 3 veces mayor de requerirhospitalización, y más de 6 veces más elevado

Mehan T, Gardner R, McKenzie L y colaboradores

Clinical Pediatrics 48(2):166-173, Mar 2009

D

Características de las Lesiones Asociadas con el usode Bicicletas por los Niños y Adolescentes

múltiples comparadores, la interpretación ygeneralización de sus resultados debe hacersecon cuidado. Otra limitación del estudio es lautilización de mujeres sanas provenientes deotro estudio clínico.

También destacan que la enfermedadautoinmunitaria subyacente, su tratamiento o

la interrelación entre ambos pueden serresponsables de un cambio en la evolución dela enfermedad aterosclerótica. Otros autoreshan sugerido que la inflamación sistémicacrónica lleva a la disfunción endotelial y a unaaceleración de la aterogénesis en los pacientescon AR.

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1 0 Medicina para y por residentes

de morir, en comparación con aquellos cuyaslesiones se localizaron en otra parte del cuerpo.

Se estimó un total de 1 965 muertes a lolargo de los 16 años que comprendió elestudio. El 45% de estos casos presentabanlesiones en la cabeza.

En cuanto al lugar de los accidentes, en el47.5% de los casos ocurrieron en el hogar,39.4% en la calle. Comparados con otrosniños, aquellos que se accidentaron en la calle,presentaron más del doble de riesgo de requerirhospitalización, y 11 veces más probabilidadesde morir a causa de las heridas.

Los autores subrayan que el objetivo de esteestudio epidemiológico es presentar lascaracterísticas de las lesiones causadas por eluso de la bicicleta en niños y adolescentes dehasta 18 años. Destacan que, de acuerdo consus observaciones, más del 40% de lasmuertes asociadas al uso de la bicicleta fueron

resultado de heridas en la cabeza. Además,los niños menores de 5 años presentaron unamayor incidencia de lesiones faciales, mientrasque a mayor edad, se observaron con mayorfrecuencia fracturas y heridas de lasextremidades superiores e inferiores.

Entre las limitaciones, señalan que el NEISSsólo incluye aquellos pacientes que fueronevaluados en guardias médicas. Así, aquellosque recibieron otro tipo de asistencia médica,que fueron auxiliados por sus padres, o queno recibieron atención alguna, no fueronincluidos en esta estimación. Por la mismarazón, la incidencia de muerte puede tambiénser inexacta.

Los autores recomiendan realizar todos losesfuerzos necesarios para incrementar el usode casco en los niños y adolescentes, así comopara cumplir con las recomendaciones deseguridad cuando se utiliza una bicicleta.


a dismenorrea es considerada unaalteración de características psicosomáticas

y habitualmente puede ser tratada con éxitosin la utilización de fármacos. A fin de poderindicar el tratamiento adecuado en cada caso,deben tenerse en cuenta las diferenciassocioeconómicas.

El presente estudio clínico se llevó a cabopara comprender las diferencias entre losgrupos epidemiológicos en el reconocimiento ytratamiento de la dismenorrea. Fueronincluidas aleatoriamente 101 adolescentes deun colegio urbano en Rampur (grupo 1), y 79de una escuela rural en Nagunur (grupo 2),ambos en India. Se definió dismenorreamediante la utilización de los siguientescriterios: inicio del dolor en las 6 a 12 horasposteriores a la menarca; dolor pelviano oabdominal inferior asociado con el inicio de lamenstruación y que se prolonga 8 a 72 horas;dolor en la zona dorsal inferior durante lamenstruación; dolor en la porción anterior omedial del muslo; dolor menstrual asociado acefalea, diarrea, náuseas, vómitos.

Avasarala A, Panchangam S

Indian Journal of Community Medicine (IJCM) 33(4):246-249, Oct 2008

L

La Percepción de la Dismenorrea Puede Variar segúnlas Características Sociodemográficas

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La prevalencia de dismenorrea observadafue del 52.5% en el grupo 1, y de 55.7%en el grupo 2 (p > 0.05). Los factores deriesgo fueron: personalidad ansiosa,antecedentes familiares y estrés, y fueron másfrecuentes en las jóvenes provenientes de lazona urbana. La tensión premenstrual seobservó en el 37% de las participantes delárea urbana, y en 12% de aquellasprovenientes de la zona rural. De todas ellas,el 42% de las jóvenes del grupo 1 pertenecíana familias de clase media, mientras que el90% de las encuestadas del grupo 2 teníanun nivel socioeconómico bajo. La presenciade dismenorrea fue independiente delgrado de alfabetización de las madres.También fue independiente del estadonutricional de las participantes del áreaurbana, aunque se la encontró relacionadaen el área rural.

El ausentismo secundario a la presencia dedismenorrea fue frecuente en las jóvenesdel grupo 1, aunque poco frecuente en elgrupo 2. También las alteraciones de la


Medicina para y por residentes 1 1

calidad de vida fueron mayores en el áreaurbana. Se observó que, mientras las jóvenesdel área rural preferían el trabajo físico paraaliviarse, las participantes del área urbanadependían de la automedicación y del reposo.

Los autores destacan que la tensiónpremenstrual asociada a un alto flujomenstrual, estrés, pérdidas socioeconómicas yalteraciones de la calidad de vida son másfrecuentes en las jóvenes del área urbana, yaclaran que esto podría deberse a unapersonalidad sensible y ansiosa, y sus altosniveles de estrés. Aunque las madres de estasjóvenes son más instruidas no contribuyen aldesarrollo de una actitud apropiada paraenfrentar la dismenorrea. Además, se observóque la buena nutrición no es un factorprotector en las jóvenes provenientes del áreaurbana, pero que la desnutrición es un factorque afecta a las muchachas del área rural.Esto sugiere que el estrés es el principal factorasociado a la dismenorrea, y no ladesnutrición.


Es un estudio interesante porque intentadeterminar que la dismenorrea es untrastorno habitual y que no es necesariala medicación en la mayoría de loscasos, buscando el uso adecuado demedicamentos.Ver la diferencia entre población urbanay rural en relación con la percepción ycómo cada una enfrenta el problema esimportante para fortalecer el buenmanejo de los dolores psicosomáticos.Por último, se le da importancia a lascaracterísticas sociodemográficas paradefinir el cuadro clínico, no muy habitualen los trabajos científicos.

Mario Oscar ZurbriggenMédico, Hospital Francisco López Lima GeneralRoca, Río Negro

ComentarioLas participantes del grupo 2consideran la dismenorrea como unproblema regular, inevitable y losoportan. Los autores afirman queestas jóvenes no pierden clases nioportunidades, y que se benefician altrabajar más durante el período dedismenorrea. Esto las llevaría a obtenermayor satisfacción de su trabajo quelas jóvenes del área urbana.

Los autores concluyen señalando quela dismenorrea es una alteración decaracterísticas psicosomáticas quepuede ser manejada mejor a través dela preparación mental y, simplemente,sumergiéndose en el trabajo, sin lautilización de fármacos nimodificaciones de la calidad de vida.Destacan, finalmente, que este tipo deestudios que evalúan las diferencias en losperfiles poblacionales, ayudarán a indicarmedidas apropiadas para cada caso enparticular.

arece existir una relación directa entreciertas características de la alimentación

trófica y el riesgo de presentar enterocolitisnecrotizante (EN) en los niños prematuros. Así,tanto la duración como la velocidad de avanceen este régimen alimentario son factores queincrementan el riesgo de presentar EN.

Esta es la conclusión a la que arribaron losinvestigadores de este estudio de casos ycontroles, llevado a cabo en 10 centros deneonatología independientes, entre enero de2004 y diciembre de 2005. Fueron incluidosniños prematuros (< 37 semanas completasde gestación) a los que se les diagnosticó ENutilizando los criterios modificados de Bell, opor laparotomía, o bien en la autopsia. Fueronincluidos en el estudio 53 casos (32 varones),de los cuales 13 presentaban EN estadio I y40 estadio II/III. El diagnóstico se llevó a caboa una edad posnatal promedio de 15 días.Todos los casos habían comenzado con

Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W

Archives of Disease in Childhood. FArchives of Disease in Childhood. FArchives of Disease in Childhood. FArchives of Disease in Childhood. FArchives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition etal and Neonatal Edition etal and Neonatal Edition etal and Neonatal Edition etal and Neonatal Edition 94(2):120-123, Mar 2009

P

Analizan la Relación entre Alimentación Enteraly Enterocolitis Necrotizante en Niños Prematuros

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alimentación enteral con leche antes deldiagnóstico, sin hallarse diferencias entre losgrupos (en promedio) con relación al día enque se iniciaba la alimentación enteral. Encuanto a la duración de la alimentación trófica(< 1 ml/kg/h), su duración fuesignificativamente menor en el grupo depacientes, en comparación con el grupo deniños sanos. Cuarenta y dos casos ya estabanrecibiendo alimentación enteral completaantes del diagnóstico de EN. Estas diferenciasse observaron aun cuando el análisis serestringió a aquellos pacientes con ENestadio II/III, e incluso cuando se estratificaronlos resultados de acuerdo con el tipo dealimento (fórmula láctea y lactancia maternaparcial o exclusiva).

Siete pacientes y cinco participantes sanosdel estudio presentaron ausencia o reversiónde la velocidad de flujo de fin de diástole dela arteria umbilical. No se halló diferencia


entre ambos grupos en relación con elmomento de inicio de la alimentación,duración de la alimentación trófica, o tiempode alimentación enteral completa.

Los autores destacan que este estudiopermite evaluar aquellas característicasparticulares de los regímenes alimentarios quese asocian con la EN, y que los resultadosobtenidos confirman que la leche materna seasocia a un menor riesgo de EN. Asimismo, nose halló evidencia de que iniciar laalimentación enteral dentro de los primerosdías después del nacimiento se relacionaracon un mayor riesgo de presentar EN. Sinembargo, los resultados obtenidos parecendemostrar la existencia de diferenciasestadísticamente significativas en lascaracterísticas de la alimentación posteriorcuando se compara el grupo de pacientes conel de niños sanos. Así, los primeros recibieronun promedio de 3 días de alimentación trófica,mientras que el grupo control la recibió duranteseis días. También la velocidad de avance enla alimentación fue mayor en el grupo de niñoscon EN, quienes, además, se alimentabanpor vía enteral en forma completa, 5 días(en promedio) antes que los niños sanos.

Los autores concluyen señalando que, si bienno hallaron ninguna diferencia significativa en

otros factores de riesgo prenatales niperinatales entre ambos grupos, variablesdesconocidas pudieron haber afectado losresultados de estudio clínico. Así, señalan quelos médicos habrían examinado ydiagnosticado EN en niños que consideraranen mayor riesgo, por ejemplo aquellosalimentados únicamente con lechematernizada (“sesgo en el alerta”).Además, dado que la generación de gasen la pared intestinal (neumatosis intestinal)requiere la presencia de leche como sustrato,puede haber una tendencia a diagnosticarEN estadio II/III más frecuentemente enniños que han recibido más alimentaciónenteral (“efecto de sustrato”). Por ello, segúnindican, el análisis inicial incluyó niños contodos los estadios de EN, en lugar de sóloaquellos con diagnóstico “confirmado”por radiología.

Finalmente, los investigadores concluyen quesin bien los datos obtenidos sugieren que elavance más rápido en los volúmenes dealimentación enteral más allá de laalimentación trófica se asocian con un mayorriesgo de EN, sólo podrá realizarse unarecomendación cuando se pueda contar condatos suficientes, provenientes de estudiosaleatorizados.


a realización de 30 minutos de actividadfísica de moderada intensidad aumenta la

concentración sérica de apolipoproteína A-1(Apo A-1), en hombres de 40 a 65 años.A pesar de la conocida relación entre laApo A-1 y la presencia de adiposidadabdominal, el beneficio del ejercicio seobserva aun en aquellas personas conaumento de la circunferencia abdominal.

Los individuos seleccionados (n = 128) paraparticipar de este estudio clínico tenían entre40 y 60 años, y no se encontraban bajotratamiento médico. Del total, 61participantes fueron incluidos en el grupoactivo (realizaban al menos 2.5 horas por

Perkins G, Owen A, Kearney E, Swaine I

British Journal of Sports Medicine (BJSM) 43(2):136-141, Feb 2009

L

Evalúan los Beneficios de la Actividad Física medianteMarcadores Serológicos

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semana de actividad física aeróbica de almenos 4 equivalentes metabólicos [MET]durante los seis meses previos al inicio delestudio), y 67 en el grupo sedentario. Laelección de 4 MET como punto de corte sedebe a que es el menor valor de “actividadfísica moderada” recomendado por lassociedades científicas. Ambos grupospresentaron edades similares, pero tanto elíndice de masa corporal como lacircunferencia de la cintura fueron mayoresen el grupo de hombres sedentarios.

No se hallaron diferencias significativasentre ambos grupos con respecto a lasconcentraciones séricas de colesterol total,



colesterol asociado a lipoproteínas de altadensidad (HDLc), colesterol asociado alipoproteínas de baja densidad (LDLc), Apo B,triglicéridos ni con los índices colesteroltotal/HDLc ni Apo B/Apo A-1. Los autores noesperaban hallar diferencias entre ambosgrupos en los valores de colesterol total yLDLc, dado que no existe suficiente evidenciaen la literatura como para inferir que laactividad física pueda alterar los valores deestos biomarcadores. Sin embargo, sí se hainformado el beneficio de la actividad físicasobre las concentraciones de HDLc ytriglicéridos que, como se mencionó, no fueobservado en este caso.

Los autores puntualizan que esto podríadeberse a la falta de poder suficiente de esteestudio para detectar una relaciónsignificativa entre ejercicio y el HDLc. Por otrolado, la concentración plasmática de Apo A-1fue superior en el grupo de sujetos activos.Por su parte, el análisis de regresión lineal nodemostró que hubiese una relaciónsignificativa entre la cantidad de ejerciciofísico semanal y los valores hallados de HDLc.La Apo A-1 es el principal componenteproteico de las moléculas de HDLc, y suaumento debería asociarse a un incremento

en el nivel de HDLc. Los autores sugieren quepodría existir alguna diferencia en elcontenido en lípidos del HDLc en lossujetos que realizan ejercicio enforma habitual, lo que podríapotencialmente influir sobre laeliminación de Apo A-1. Mencionanque los niveles de actividad físicaevaluados podrían tener algún efectosobre los valores plasmáticos de ApoA-1, independientemente de lacircunferencia abdominal.

Los autores concluyen que, sobre labase de los hallazgos de este estudio,la realización de al menos 30 minutosde actividad física, de intensidadmoderada, durante la mayoría de losdías de la semana no brindabeneficio alguno al evaluar losbiomarcadores cardiovasculares másconocidos. Tampoco se pudoconstatar una relación entre lacantidad de ejercicio realizadasemanalmente y los niveles séricos deHDLc. Asimismo, destacan que el sesgo en laselección de la población incluida, y el tipo dediseño utilizado, limitan las conclusionesdel estudio.


Los resultados de este estudio podríanparecer sorprendentes ya que no se haencontrado una relación entre el ejer-cicio físico de intensidad moderada y lareducción de varios marcadores bio-químicos de riesgo de enfermedad car-diovascular. Sin embargo, no debe dejarde tenerse en cuenta que en investiga-ciones llevadas a cabo previamente ysobre poblaciones más grandes, el ejer-cicio ha demostrado ser capaz dereducir el peso corporal, de reducir laincidencia de diabetes e incluso de me-jorar la calidad de vida de los pacientes.Por lo tanto, debería considerárselo unelemento clave para evitar la apariciónde enfermedades cardiovasculares.

Gonzalo J. ValenciaMédico Residente, CardiologíaHospital General de Agudos “José María RamosMejía”Buenos Aires

Comentario

l resultado de la prueba de la caminata delos 6 minutos (PC6M) es un predictor

independiente de mortalidad en los pacientescon fibrosis pulmonar idiopática (FPI).Especialmente en aquellos que, al realizar laprueba caminan una distancia inferior alos 212 m.

La FPI se caracteriza por su alta morbilidad ymortalidad. La supervivencia media seencuentra alrededor de los 3 años desde elmomento del diagnóstico y los pacientespresentan escasa respuesta al tratamientohabitual. Sin embargo, se observa una granheterogeneidad en la supervivencia. Es porello que sería importante contar conpredictores de supervivencia, de manera de

Caminati A, Bianchi A, Harari S y colaboradores

RRRRRespiratory Medicine espiratory Medicine espiratory Medicine espiratory Medicine espiratory Medicine 103(1):117-123, Ene 2009

E

La Prueba de la Caminata de los Seis Minutos Podría Usarsepara Estratificar el Riesgo en la Fibrosis Pulmonar Idiopática

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realizar una adecuada estratificación delriesgo y evaluar los potenciales beneficios dedeterminados tratamientos, como las drogascitotóxicas, los fármacos en experimentación eincluso el trasplante de pulmón.

A fin de estratificar el riesgo en los pacientescon FPI, se han centrado los esfuerzos en laevaluación de los datos demográficos, valoresde los parámetros fisiológicos al momento deldiagnóstico, datos radiológicos ehistopatológicos. Según los autores de estetrabajo, el valor de la PC6M sería superiorcon respecto a los estudios estáticos defunción pulmonar. Así, permite la evaluaciónfuncional de la reserva cardiopulmonar totaldel paciente y la estimación del efecto de la



hipertensión pulmonar, parámetro pronósticoimportante en la evaluación de la FPI.Además, y a diferencia de la ergometría (encinta deslizante o en cicloergómetro), laPC6M se basa en un ejercicio conocido porlos pacientes y que puede ser realizado aunen aquellos casos de enfermedad pulmonar ocardíaca avanzada. Se trata de un estudiocomplementario simple que no requiere deaparatos costosos para su realización y esreproducible. Además, se lo considera seguro,dado que el paciente limita la carga deejercicio de acuerdo con la aparición desíntomas.

En este estudio se evaluaron 61 pacientes,entre enero de 2000 y diciembre de 2004,con diagnóstico de fibrosis pulmonaridiopática según los criterios de la AmericanThoracic Society/European Respiratory Society.Los pacientes realizaron la PC6M respirandoaire ambiental en el servicio de neumología,del Ospedale San Giuseppe, de Milán, Italia.Del total de pacientes, 17 fueron excluidos,dado que su saturación de oxígeno en reposoera inferior al 90%. La edad promedio deaquellos que ingresaron al estudio (n = 44)era 61.1 ± 1.5 años, y el 43% teníadiagnóstico etiológico de FPI (mediantebiopsia pulmonar quirúrgica). El 52% eranvarones.

En cuanto al tratamiento recibido durante elestudio, 15 pacientes fueron tratadoscon corticosteroides únicamente, y 20, conuna combinación de corticosteroides y drogascitotóxicas (8 pacientes con prednisolonay ciclofosfamida y 12 con prednisolona yazatioprina). Nueve pacientes no recibierontratamiento alguno. Durante el seguimiento

(mediana de 19.8 meses), el 25% de lospacientes (n = 11) falleció comoconsecuencia de la enfermedad; 3 de elloscumplieron criterios de exacerbación aguda.

Los resultados mostraron una correlaciónsignificativa entre la distancia caminadadurante la PC6M y los parámetros de funciónpulmonar. Así, en este grupo de pacientes,una distancia caminada inferior a 212 m fueun parámetro indicador de mal pronóstico, yla utilización de la variación en la distanciacaminada como una variable continuaconfirmó el valor de este dato para predeciruna evolución más desfavorable.

Es este estudio, y a diferencia de otros, ladesaturación de oxígeno en sangre durante laprueba no fue un predictor de mortalidad enel análisis multivariado. Los autoresconsideran que el número relativamentepequeño de pacientes y el sesgo en laselección (fueron incluidos únicamenteaquellos que podían realizar la PC6M conaire ambiental) podrían explicar estadiferencia. Sin embargo, puntualizan, lasdiscrepancias halladas con respecto a otrosestudios no pueden ser totalmente aclaradas.

Finalmente, y aunque la importancia de laPC6M en la estratificación del riesgo de lospacientes a los que se les podría realizar untrasplante de pulmón es aún desconocida,esta prueba podría ser de utilidad en laevaluación de grupos seleccionados. Losautores concluyen que, al igual que ha sidoobservado por otros investigadores, ladistancia caminada en la PC6M puede servircomo un indicador pronóstico en la FPI, y quepuede complementar los datos obtenidos através de otros estudios.


l sobrepeso y la obesidad son un serioproblema en los Estados Unidos. Alrededor

del 73% de la población femenina de entre40 y 59 años tiene sobrepeso o es obesa.Estas condiciones se asocian con unincremento en el riesgo y en la gravedad del

Kerlikowske K, Walker R, Buist D y colaboradores

Journal of the National Cancer Institute 100(23):1724-1733, Dic 2008

E

El Sobrepeso y la Obesidad Aumentan el Riesgode Cáncer de Mama

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cáncer de mama entre mujeresposmenopáusicas. La relación entre estaspatologías es compleja. Se han involucradomecanismos biológicos, como el aumento delas concentraciones séricas de hormonas, losfactores de crecimiento insulínicos o símil


insulínicos y el aumento de marcadores deinflamación y no biológicos, como lasprácticas de detección sistemática y laprecisión de las mamografías.

La asociación entre aumento del índice demasa corporal (IMC) y el cáncer avanzadoes moderada. Sin embargo, dada la altaprevalencia de sobrepeso y obesidad entremujeres posmenopáusicas, es posible atribuira estas condiciones un alto número decánceres de mama. El sobrepeso y laobesidad están dentro de los pocos factoresde riesgo modificables y se ha señalado enestudios observacionales que la pérdidade peso se acompaña de una reducción delriego de cáncer de mama. La mamografíautilizada de manera sistemática es la únicamedida de prevención secundaria que hademostrado reducir la mortalidad por cáncerde mama al permitir la detección precoz entremujeres que se realizan mamografías cadauno o dos años.

Los autores sugieren la hipótesis de que lasmujeres posmenopáusicas con sobrepeso uobesas tienen un mayor riesgo de cáncerde mama de grado más avanzado que lasmujeres de peso normal, en parte debido aun mayor nivel de estradiol circulante quepromueve e incrementa la tasa decrecimiento de los tumores. Se basan enque las mujeres posmenopáusicas con IMCelevado tienen el doble de estrógenoscirculantes y menores niveles de globulinasligadas a hormonas sexuales, por lo quepresentan mayores niveles de estrógenosbiodisponibles que las mujeres con IMCnormal.

Durante el período entre el 1 de enero de1996 y el 31 de diciembre de 2005 seexaminaron 614 562 mamografías realizadasen 287 115 mujeres en siete centros demamografía que participan en el BreastCancer Surveillance Consortium. Seexcluyeron, entre otras, las mujeres queinformaron recibir terapia hormonal (TH) oque eran premenopáusicas al momento de lamamografía, dado que esta última condición

y el incremento del IMC no están asociadascon el cáncer de mama o lo están muydébilmente, y las mujeres con antecedentesde cáncer de mama. No se incluyeron lasmamografías realizadas después de diciembrede 2005 con el fin de tener doce meses comomínimo para informar neoplasias a los centrosde registro de tumores luego de lamamografía más reciente.

De las 287 115 mujeres evaluadas con unpromedio de edad de 63.9 años, 4 446presentaron cáncer de mama dentro de losdoce meses de realizada la mamografía.

Entre los hallazgos se observó que la tasacada 1 000 mamografías de cáncer de mamaglobal, de estadios avanzados y el cáncerinvasivo de alto grado nuclear, ajustada poredad, raza/etnia y registro de mamografía, seincrementaba de manera estadísticamentesignificativa con el aumento del IMC. Estosresultados fueron similares luego de ajustarlosde acuerdo con la exposición a lasmamografías.

Las tasas ajustadas globales para cáncer porcada 1 000 mamografías de acuerdo con elIMC fueron 6.6 para el IMC normal, 7.4 parael sobrepeso, 7.9 para la obesidad grado I;8.5 para los grados II/III, p para la tendencia≤ 0.001. Los de cáncer avanzado, como elcáncer grande invasivo fueron: 2.3 IMCnormal, 2.6 sobrepeso, 2.9 obesidad grado I,y 3.2 obesidad grados II/III p para latendencia ≤ 0.001, cáncer en estadioavanzado: 0.8; 0.9, 1.3, 1.9 II/III,respectivamente, p (tend.) ≤ 0.001 y los dealto grado nuclear: 1.5, 1.7, 1.7, 1.9,p (tend.) ≤ 0.10. La tasa de tumores conreceptores de estrógenos (RE) positivos seincrementaba con el aumento de IMC,p (tend.) ≤ 0.001, no así en los RE negativos.

Los resultados de esta investigación sugierenque se debería estimular a las mujeres consobrepeso u obesidad a que pierdan peso yrealicen de manera rutinaria mamografías,dado que son dos factores que puedenreducir el número de mujeres con eldiagnóstico de cáncer de mama avanzado.



n Occidente, la mayoría de losadenocarcinomas gástricos se encuentran

en estadios localmente avanzados (T3-T4)al momento del diagnóstico. Estos tumoresgeneralmente se hallan asociados concarcinomatosis peritoneal. La estadificaciónpreoperatoria convencional, basada en losresultados de fibrogastroscospia y tomografíacomputarizada, tiene varias limitaciones:la escasa resolución para determinar laprofundidad de la infiltración de la paredgástrica, la subestimación del compromisoganglionar y la baja sensibilidad para ladetección de carcinomatosis, incluso contomógrafos de última generación.

La ecografía endoscópica puede ayudar amejorar la determinación preoperatoriade la infiltración de la pared y la afecciónganglionar, en tanto que la laparoscopiaofrece una visión directa de la cavidadabdominal y brinda información útil acercadel estadio y el pronóstico del tumor.Muchos autores han demostrado que lalaparoscopia es confiable para la detecciónde metástasis abdominales, con unaprecisión del 95%. Además, permite ladetección de siembras peritoneales nosospechadas en un tercio de los pacientes.Esta información ayuda a evitar laparotomíasinnecesarias y permite la selección de lospacientes que pueden beneficiarse conquimioterapia.

En los casos en que se manifiestanmetástasis peritoneales, la cirugía paliativa noha demostrado mejorar la supervivencia ypuede estar asociada con alta morbilidad ymortalidad. A pesar de esto, algunos autoresconsideran que las técnicas quirúrgicaspaliativas, la cirugía de resección o dederivación, contribuyen a tratar la obstruccióny el sangrado.

El objetivo de este estudio fue evaluar lanecesidad de cirugía paliativa y lasupervivencia en pacientes afectados por

Evolución del Cáncer Gástrico no Resecado trasel Diagnóstico Laparoscópico de Carcinomatosis Peritoneal

cáncer gástrico no resecado con diagnósticode carcinomatosis peritoneal.

Pacientes y métodosDesde 1998 hasta 2005, luego de la

estadificación prequirúrgica estándar, 160pacientes fueron diagnosticados conadenocarcinoma gástrico resecable, mediantefibrogastroscopia, radiografía de tórax ytomografía abdominopelviana. Se realizaronestudios por laparoscopia en 107 pacientes(66.9%) y se encontró propagación peritonealen 22 de ellos (21%). Diecisiete de estospacientes no fueron sometidos a ningún otroprocedimiento quirúrgico y conformaron elgrupo de “laparoscopia sola”. Cincuenta y trespacientes fueron sometidos a laparotomía sinrealización de laparoscopia estadificadora y11 de ellos recibieron el diagnóstico decarcinomatosis peritoneal; en 10 casos no serealizó cirugía paliativa alguna en esemomento. Estos pacientes conformaron elgrupo de “laparotomía sola”.

Cuando el estado general lo permitió lospacientes recibieron quimioterapia.

Se obtuvieron datos respecto de lamorbilidad y la mortalidad posoperatoria, lanecesidad de endoscopia, los procedimientospercutáneos o quirúrgicos para aliviar lossíntomas, la estadía hospitalaria y lasupervivencia.

Técnica laparoscópicaLa laparoscopia fue realizada bajo anestesia

general. Luego de la insuflación del abdomencon una aguja Veress, se colocaron dospuertos, uno de 10 mm periumbilical y otro de5 mm en el hipocondrio derecho. Se utilizóuna óptica de 30º para examinar la superficieperitoneal, la pelvis, el hígado, el diafragma,el epiplón y la serosa intestinal. El lavadoperitoneal se realizó mediante la instilación de250 cm3 de solución fisiológica en la cavidadabdominal y el líquido obtenido fue sometido

Osorio J, Rodríguez Santiago J, Marco C y colaboradores

Universitat de Barcelona, Tarrasa, España

[Outcome of Unresected Gastric Cancer after Laparoscopic Diagnosisof Peritoneal Carcinomatosis]

Clinical & Translational Oncology 10(5):294-297, May 2008

Los pacientes con cáncer gástrico y carcinomatosisperitoneal pueden ser sometidos a procedimientosno quirúrgicos para evaluar su estado clínico:se observan mejores índices de morbimortalidady supervivencia.

E

Esta sección se compone de artículos médicos estrechamente relacionados con el ejercicio de la profesión. Los resúmenes SIIC de reseñasdestacadas tienen una extensión promedio de dos páginas.

Reseñas destacadas


a tinción de Giemsa y Papanicolaou. Lapresencia de citología positiva no modificó ladecisión del tratamiento a seguir en ausenciade lesiones tumorales macroscópicas.

ResultadosLa media de edad en el grupo de

“laparoscopia sola” fue de 58.4 años. En estegrupo se observaron dos complicacionesmenores, una infección urinaria y un íleoprolongado; no hubo muertes durante elposoperatorio. La media de la estadíahospitalaria posquirúrgica fue de 6 días. Ochopacientes tuvieron que ser readmitidos porsíntomas derivados de la progresión tumoral,entre ellos, dolor y ascitis, y se realizaron 10procedimientos endoscópicos paliativos. Nofue necesaria la realización de intervencionesquirúrgicas para controlar los síntomas enninguno de los casos.

Cuando el estado general lo permitió,los pacientes recibieron quimioterapia,siguiendo un régimen basado en laadministración de epirrubicina, cisplatino,5-fluorouracilo y leucovorina, pero 6 nopudieron iniciar el ciclo debido a su malestado general luego de la laparoscopia.Ninguno de los pacientes pudo ser sometidoa cirugía curativa. La mediana desupervivencia fue de 11.5 meses.

En el grupo sometido a laparotomía, lamedia de edad fue de 62 años. La mitadpresentaba algún tipo de complicaciónintraoperatoria o posquirúrgica. Uno de lospacientes falleció 6 días después de la cirugíacomo consecuencia de una neumonía. Estegrupo presentó mayores índices de morbilidady mortalidad, con estadías posquirúrgicas másprolongadas (media de 15.3 días), en sumayoría por íleo persistente y dolor. Dospacientes fueron readmitidos en el hospital,uno por ictericia que fue tratada con lacolocación endoscópica de un stent y elsegundo por dolor y ascitis. Cuatro de ellos nopudieron ser sometidos a quimioterapiadebido a su estado general. La mediana desupervivencia fue menor de 5 meses.

DiscusiónLos pacientes con cáncer gástrico y

carcinomatosis peritoneal no son aptos paraser sometidos a tratamientos radicales. Lasnormas de la National Comprehensive CancerNetwork (NCCN) recomiendan para estoscasos la quimioterapia sistémica, que alcanzauna supervivencia media de 4 a 11 meses. Laresección no terapéutica ha sido asociada conelevados índices de morbilidad y mortalidad yla supervivencia no ha mejorado. Con el fin de

evitar laparotomías innecesarias, se necesitauna estadificación confiable en pacientes concáncer gástrico. Sin embargo, la tomografíacomputarizada no sirve para diagnosticar lapropagación intraabdominal en un porcentajede pacientes que varía entre el 21% y el 40%.

La laparoscopia estadificadora, queproporciona una visión directa de la cavidadperitoneal, ha demostrado una eficacia globaldel 95% para la detección de lesionesperitoneales, en tanto que la ecografíaendoscópica tiene una precisión informada del50%-92% en la estadificación locorregional, yde más del 80% en la detección de ascitis. Sinembargo, la ascitis no se ha correlacionadodirectamente con la propagación peritoneal yno está claro que un resultado citológicopositivo de la paracentesis deba modificar eltratamiento del paciente en ausencia demetástasis macroscópicas.

Algunos autores todavía consideran que, unavez diagnosticada la carcinomatosis, sedebería realizar una resección paliativa o lacolocación de un bypass para tratar o prevenirla obstrucción y el sangrado tumoral.

Los procedimientos endoscópicos paliativoshan mejorado en los últimos años, lo quesugiere que esta técnica podría brindar uncontrol eficaz de los síntomas relacionados, sinla necesidad de cirugía.

Los resultados muestran que untercio de estos pacientes fueronsometidos a alguna técnicaendoscópica sin necesidad de cirugíapaliativa. En el seguimiento, la causamás frecuente de procedimientopaliativo fue la obstrucción tumoral.Afectó a 3 pacientes del gruposometido a laparoscopia y pudo sertratada con la colocación de un stenten todos los casos. La hemorragiafue la segunda complicación másfrecuente como consecuencia delcrecimiento tumoral. Sin embargo,todos estos casos fueron biencontrolados mediante la coagulacióncon argón en una o más sesiones.Otro síntoma derivado de laprogresión tumoral fue la ictericiacausada por la compresiónganglionar del pedículo hepático,observada en 2 pacientes durante elseguimiento; ambos fueron tratadoscon la colocación endoscópica de unstent biliar, sin complicación alguna.

Estos datos apoyan la opinión deque se puede obtener un buencontrol sintomático en pacientes concáncer gástrico y carcinomatosis sin

La carcinomatosis peritoneal aún es unode los factores que indican la disemi-nación tumoral y contraindican un tra-tamiento quirúrgico radical. A pesar delavance en la calidad y precisión de losestudios complementarios hay un por-centaje importante de casos en los cualesla carcinomatosis peritoneal se diagnos-tica durante el acto quirúrgico.La exploración laparoscópica permitediagnosticarla evitando una laparotomíay, en consecuencia, significa una menoragresión para el paciente.Cuando el paciente es declarado irrese-cable por carcinomatosis peritoneal lue-go de la exploración laparoscópicapuede ser pasible de métodos paliativostanto percutáneos como endoscópicospara tratar las complicaciones.Es importante entonces establecer al-goritmos de tratamiento con técnicas quelogren el mismo resultado con la menoragresión para el paciente. La explora-ción laparoscópica junto con procedi-mientos paliativos con invasión mínimacumple estas premisas.

Eduardo Daniel NápoliMédico especialista en Cirugía General, Jefe deDocencia e Investigación Hospital Generalde Agudos “Dr. Cosme Argerich”, Buenos Aires

Comentario


la necesidad de cirugía de resección obypass. En consecuencia, la exploraciónlaparoscópica de la cavidad abdominal debeser recomendada en esta población paradecidir la mejor opción terapéutica. Laestadificación laparoscópica ha sido asociadacon baja morbimortalidad. A pesar de queeste estudio fue retrospectivo y no tuvopacientes suficientes en cada grupo parapermitir llegar a una mejor conclusión, losmejores resultados obtenidos en el gruposometido a laparoscopia pueden serexplicados, en parte, por sus logros con laquimioterapia.

ConclusiónLas complicaciones derivadas de la

progresión tumoral en los pacientes concáncer gástrico y carcinomatosis pueden sertratadas sin necesidad de cirugías paliativas.La supervivencia de los pacientes concarcinomatosis es corta y puede empeorar conla realización de laparotomías exploratorias,muchas de las cuales pueden ser evitadas conla laparoscopia estadificadora. En estapoblación, los tratamientos no quirúrgicostienen baja morbilidad y mortalidad ypermiten el alivio de los síntomas sindisminución de la supervivencia.

Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/resiic.php/98579

l hígado graso no alcohólico (HGNA), quecomprende un espectro de enfermedades

que va desde la esteatosis hepática hasta laesteatohepatitis no alcohólica (EHNA) esactualmente una de las principales causas deaumento de las transaminasas y deenfermedad hepática crónica. El incrementode su incidencia se relaciona con la mayorprevalencia de obesidad en el mundo.

Aunque algunos pacientes consultan pormolestias abdominales inespecíficas y enocasiones se detecta hepatomegalia alexamen físico, en general es una enfermedadasintomática que se pone en evidencia poranálisis de laboratorio o estudios porimágenes solicitados por otras causas.

En la evaluación inicial de los pacientes conHGNA se deben excluir otras causas deenfermedad hepática e identificar lascomorbilidades que se suelen asociar aesta enfermedad.

Etiología del hígado graso noalcohólico

En primera instancia, para el diagnósticode HGNA se debe excluir el antecedente deconsumo excesivo de alcohol o el consumoactual. Se considera consumo excesivo a másde dos vasos por día en las mujeres y más detres en los hombres, aunque se ha observadoque en los individuos con obesidad y condiabetes (DBT), la ingesta de menorescantidades de alcohol también se relacionacon la aparición de esteatosis hepática.

La medición de la gamma glutamiltranspeptidasa (GGT), el volumencorpuscular medio y el cociente entre laaspartato aminotransferasa (AST) y la alaninaaminotransferasa (ALT) no son específicospara diferenciar la etiología alcohólica dela no alcohólica y los marcadores másespecíficos no están disponibles en lapráctica clínica.

Esteatosis Hepática y Esteatohepatitis No Alcohólica:Cuestiones Prácticas Respecto de la Evaluacióny el Tratamiento

Vuppalanchi R, Chalasani N

Indiana University School of Medicine, Indianapolis, EE.UU.

[Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis: SelectedPractical Issues in their Evaluation and Management]

Hepatology 49(1):306-317, Ene 2009

El hígado graso no alcohólico es una causafrecuente de aumento de transaminasas yenfermedad hepática crónica. Además se asociacon la obesidad y el síndrome metabólico, que leconfieren a estos pacientes, un incremento delriesgo cardiovascular.

E

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Reseñas destacadas


Recientemente se ha descrito un índice paradiferenciar la enfermedad hepática alcohólicade la no alcohólica, en el que se considera elvolumen corpuscular medio, la concentraciónplasmática de la AST y la ALT, la talla y el peso,pero según los autores este índice sería deutilidad en los pacientes con enfermedadhepática avanzada y no en los que presentanhígado graso.

Hasta el 33% de los pacientes con HGNApresenta autoanticuerpos, pero los títulossuelen ser bajos. El título del anticuerpoanti-núcleo (FAN) no suele ser mayor de 1:320y se pueden presentar también anticuerposantimitocondriales y antimúsculo liso. Cuandoel FAN es positivo en una concentración mayorde 1:160 o el título de los anticuerposantimúsculo liso es mayor de 1:40 se debeconsiderar la biopsia hepática para descartarhepatitis autoinmune.

Si bien el aumento de la ferritina es frecuentey se observa también en relación con elsíndrome metabólico y la hiperinsulinemia,ante el incremento de la ferritina se debedescartar la hemocromatosis hereditaria con elestudio de la mutación del gen HFE. A lospacientes que presentan aumento de la ferritinay la mutación genética se les debería realizaruna biopsia hepática.

En todos los pacientes con HGNA se debendescartar las infecciones por los virus de lashepatitis B y C y, en algunas situaciones, eldéficit de alfa 1 antitripsina y la enfermedadde Wilson.

Evaluación de las comorbilidadesLos individuos con HGNA suelen presentar

concomitantemente obesidad, DBT tipo 2(DBT2) y dislipidemia, por lo que deben serevaluados minuciosamente.

A los pacientes obesos se les debe medir lacircunferencia de la cintura para categorizar lagravedad de la obesidad y si ésta es central operiférica.

La DBT2 y la intolerancia a la glucosa sondeterminantes del pronóstico. Para establecer lapresencia de resistencia a la insulina se puedeutilizar el índice HOMA-IR o el QUICKI. Ademásse debe evaluar el perfil lipídico, ya que lamayoría de los pacientes suelen presentaraumento de los triglicéridos y descenso delcolesterol asociado a lipoproteínas de altadensidad (HDLc). Estos pacientes suelenpresentar también aumento de la proteínaC-reactiva (PCR), factor que implica riesgocardiovascular. También se debe evaluar lapresencia de apnea obstructiva del sueño,hipopituitarismo, hipotiroidismo y síndrome deovarios poliquísticos, frecuentes en esta población.

Diagnóstico de esteatohepatitisen los pacientes con hígado grasono alcohólico

El HGNA se puede clasificar en esteatosis yEHNA. Esta última se caracteriza por lapresencia de esteatosis macrovesicular,inflamación lobular, degeneración de loshepatocitos y fibrosis en la zona 3 del hígado.

Se sabe que la EHNA puede progresar a lacirrosis e insuficiencia hepática, y en losúltimos años se ha demostrado que laesteatosis también puede progresar a lacirrosis y se asocia con el aumento de lamortalidad por causa hepática. Actualmente,el estudio de elección para el diagnóstico deEHNA es la biopsia hepática, pero algunosautores la discuten. Hoy no existe unadefinición histológica de la EHNA.

Aun no se ha encontrado un estudio nocruento que permita determinar la presenciade fibrosis. Entre los marcadores que se handescrito, los fragmentos de la citoqueratina18, una proteína que se encentra en loshepatocitos y se libera cuando se activa laapoptosis de estas células que se hallaaumentada en la EHNA y la concentraciónplasmática de la deshidroepiandrosterona,que se relaciona inversamente con lagravedad de la fibrosis hepática, son, segúnlos autores, los más promisorios, aunque aunse deben estudiar con mayor profundidad.

También se han creado índices que podríanpredecir la presencia de fibrosis, como elNAFLD fibrosis score en que se tienen encuenta la edad del paciente, el índice de masacorporal (IMC), el cociente AST/ALT, lahiperglucemia, el recuento de plaquetas y laalbúmina, que sería predictora la fibrosisgrave, o el enhanced liver fibrosis (ELF) en elque se evalúan el factor hístico inhibidor de lasmetaloproteinasas, el ácido hialurónico y elprocolágeno tipo III. Este índice permitiríadeterminar la presencia de fibrosis y lautilización de ambos índices en conjunto daríaaun mejores resultados. Finalmente, el índiceBARD, en el que se evalúa el IMC, el cocienteAST/ALT y la presencia de DBT tambiénpermitiría diagnosticar fibrosis grave. Sinembargo, todos estos índices aun no han sidovalidados y, por lo tanto, no se puederecomendar su utilización.

Tratamiento de los pacientescon hígado graso no alcohólico

En primer lugar se debe reconocer que elHGNA es una manifestación de la obesidad ydel síndrome metabólico. Si bien el descensode peso se asociaría con la mejoría de estaenfermedad, son pocos los estudios en que se


ha estudiado el impacto de la restriccióncalórica y el ejercicio sobre el HGNA.

En general se recomienda que los pacientespierdan entre el 7% y el 10% de su peso enaproximadamente un año y a través de ladieta y el aumento del ejercicio físico, ya queeste ritmo de pérdida de peso se asociaría alaumento de la sensibilidad a la insulina y lamejoría de la histología hepática. A lospacientes se les debe indicar una dietareducida en hidratos de carbono, grasassaturadas y grasas trans y rica en ácidosgrasos monoinsaturados y poliinsaturados yentre 5 y 7 sesiones semanales de ejerciciofísico aeróbico de entre 30 y 45 minutosde duración.

El orlistat, un inhibidor reversible de la lipasagástrica y pancreática podría ser útil enalgunos pacientes, aunque en un estudio seobservó que su utilización no causa másbeneficios en esta población que la dieta. Elrimonabant podría tener un efecto benéficosobre la esteatosis y la fibrosis, y se estánllevando a cabo estudios en los que se evalúasu utilidad en personas con HGNA.

Muchas personas con esta enfermedadhepática tienen obesidad grave y soncandidatas potenciales a la cirugía bariátrica.En algunos estudios y metanálisis se hademostrado una mejoría de la histopatologíade pacientes con HGNA luego de esta cirugíay hay informes de regresión de la cirrosisluego de este procedimiento. Sin embargo, losautores recomiendan evitar la creación de unasa de Roux excesivamente larga –mayor de

150 cm– para evitar elsobrecrecimiento bacteriano o lamalabsorción de nutrientes que sepodrían asociar con la progresión dela enfermedad hepática.

La cirugía no está contraindicada enlos sujetos con cirrosis, aunque previoal procedimiento se debe evaluar laexistencia de hipertensión portal.

La mayoría de los pacientes conHGNA presentan resistencia a lainsulina. La metformina inhibela gluconeogénesis, la absorción deglucosa e incrementa la sensibilidad ala insulina. En un metanálisis recientese ha demostrado que el tratamientocon este fármaco se asocia con lanormalización de la concentración detransaminasas y la disminución de la

esteatosis evaluada por ecografía y, además,sería más eficaz que la dieta. Aunque en losestudios que se evaluó el efecto de estabiguanida sobre el HGNA el número deindividuos fue pequeño, los autores

recomiendan este tratamiento, aun en lospacientes sin diagnóstico de DBT.

Las tiazolidindionas son otros fármacoshipoglucemiantes que aumentanla sensibilidad a la insulina. Tanto larosiglitazona como la pioglitazona estimulanla redistribución de la grasa desde el músculoy el hígado al tejido adiposo. De estamanera aumentan la sensibilidad del tejidomuscular a la insulina. Además, aumentan laconcentración plasmática de adiponectina,que reduce la resistencia a esta hormona. Enlos estudios en que se evaluó el efecto deestos fármacos en pacientes con HGNA seobservó que se asociaban con una mejoríanotoria de la esteatosis y menos importantede las otras alteraciones histológicas que sepueden presentar en esta enfermedad. Sinembargo, el efecto desaparece con lasuspensión del tratamiento. Además sedesconoce la eficacia de estos fármacosen el tratamiento del HGNA en diabéticos.

Entre los fármacos que se están estudiandopara el tratamiento de esta enfermedad losautores destacan los antagonistas de losreceptores endocanabinoides, que actuaríansobre el peso, la lipogénesis y lafibrogénesis.

Enfermedad cardiovascularen la HGNA

Entre los pacientes con HGNA se registrauna elevada prevalencia de factores de riesgocardiovascular y una alta incidencia deeventos cardiovasculares, que aumentan sumorbilidad y mortalidad. Además de losfactores de riesgo clásicos como DBT uobesidad, en estos pacientes se hademostrado una mayor prevalencia dedisfunción endotelial, de la formación precozde ateromas, aumento de la aterosclerosis,aumento de la grasa del mediastino yalteraciones del metabolismo del ventrículoizquierdo. Estos pacientes presentarían unriesgo cardiovascular más elevado que el queles confiere la presencia del síndromemetabólico, y en esta población, la mortalidadpor causa cardiovascular, principalmentesecundaria a isquemia miocárdica, es mayor ala de causa hepática.

Los autores sugieren indicar tratamiento conestatinas, dado el beneficio que produciríanestas drogas sobre la enfermedadcardiovascular. Estos fármacos no estáncontraindicados en los pacientes con HGNA yaunque al principio del tratamiento se podríaproducir un incremento leve de laconcentración de transaminasas, la toxicidadhepática grave es rara.

El artículo es muy completo, claro y con-creto en cuanto a la patología estudiada.Como especialista en Nutrición, me pa-rece sumamente pertinente la revalo-rización del plan de alimentación ade-cuado para estos pacientes y la rea-lización de actividad física. Si bien sonpocos los estudios acerca de la impor-tancia de una restricción calórica, sedebería continuar investigando en estalínea, sin olvidar la relevancia de lacalidad nutricional del plan alimentario.

Rocío GonzálezJefa de Residentes de Nutrición del HospitalSantojanniBuenos Aires

Comentario


Reseñas destacadas


os soplos cardíacos, la mayoría de loscuales son inocentes, están presentes en

más del 50% de los niños. La causa másfrecuente de derivación a un cardiólogopediatra es la auscultación de un soplocardíaco. Estas derivaciones pueden provocaransiedad en los padres, así como aumento enlos costos de atención. Es necesario adquirirpericia en la auscultación cardíaca para evitarlas derivaciones innecesarias. Pocos estudiosevaluaron la habilidad en la auscultacióncardíaca de los médicos en formación y susresultados fueron desalentadores. Las tasas deexactitud diagnóstica se encontraron en unrango subóptimo del 20% a 54%. Sinembargo, la mayoría de estos ensayosutilizaron un simulador de paciente cardíacoconocido como maniquí de Harvey oauscultaciones grabadas de los pacientes.Estas situaciones no simulan los exámenes dela vida real, especialmente en lactantes yniños, que tienen frecuencias cardíacas másrápidas, transmisión de los sonidos de la víaaérea y suelen llorar y no cooperar. Lanecesidad de mejorar las habilidades en laauscultación cardíaca y el diagnóstico junto ala cama del paciente es vital para evitar lasderivaciones innecesarias, especialmente enpediatría, donde gran porcentaje de los soplosson inocentes. El objetivo de este estudio fueevaluar la pericia en la auscultación cardíacade un grupo de residentes de pediatría enpacientes reales y analizar si hubo una mejoríaen las habilidades diagnósticas con elentrenamiento.

MétodosParticiparon del estudio 21 de 28 residentes

de pediatría, 7 por cada año de residencia. Elensayo se llevó a cabo como parte de unproyecto sobre mejoría en el rendimiento de laDivisión de Cardiología Pediátrica delBrookdale University Hospital and MedicalCenter de Brooklyn, EE.UU., diseñado para

evaluar las competencias clínicas. Laevaluación se realizó al final del añoacadémico. En la institución, todos losresidentes de segundo año realizan unarotación obligatoria en cardiología pediátrica.Todos los residentes de primer año y 3 de losde segundo año no la habían completado,mientras que 4 residentes de segundo añoy 7 de tercer año la habían realizado. A losresidentes se les pidió que examinaran a6 pacientes pediátricos con diferentesdiagnósticos cardiológicos que habían sidoevaluados previamente en el departamentopediátrico de cardiología clínica. Lassituaciones clínicas evaluadas fueron:comunicación interventricular (2 niños),regurgitación aórtica, regurgitación mitral,estenosis pulmonar y soplo inocente. A cadaresidente se le permitieron 3 minutos parallevar a cabo la auscultación del paciente y nose les brindó la historia clínica; el examen selimitó solamente a la auscultación cardíaca.Los pacientes se ubicaron en habitacionesseparadas y la sesión fue supervisada por dosmédicos de planta. A los residentes se les pidióque evaluaran las siguientes característicasclave de la auscultación: 1) ruido 1 (R1), 2)ruido 2 (R2) normales o anormales, 3)momento del ciclo en que se produce el soplo(sistólico, diastólico o continuo), 4) el grado(I-IV), 5) la localización, 6) la calidad del soplo(vibratorio, rudo, soplante o en maquinaria) y7) clicks o ruidos extra (presentes o ausentes),y que ingresasen sus hallazgos en una hoja dedatos creada por el cardiólogo. El númeromáximo de características clave, que pudieronidentificarse por cada residente, fue de 42,basadas en los 7 hallazgos clave para cadasituación clínica. Se dio 1 punto por cadaidentificación correcta y ninguno por lasincorrectas; se calculó el puntaje total paracada participante. Posteriormente, se les pidióa los residentes que hiciesen un diagnósticoclínico y nuevamente se dio 1 punto para el

Mejoría en las Habilidades para la Auscultación Cardíacacon el Entrenamiento en los Residentes de Pediatría

Dhuper S, Vashist S, Shah N, Sokal M

Brookdale University Hospital & Medical Center, Brooklyn, EE.UU.

[Improvement of Cardiac Auscultation Skills in Pediatric Residents with Training]

Clinical Pediatrics 46(3):236-240, Abr 2007

La pericia en la auscultación cardíaca de losresidentes de pediatría mejoró significativamentecon el entrenamiento, especialmente la habilidadpara el reconocimiento de un soplo inocente.

L


diagnóstico correcto y ninguno para eldiagnóstico incorrecto. Se calculó el númerototal de diagnósticos correctos para cadaresidente (máximo = 6). Los residentes seidentificaron por números seriales, año deresidencia y si habían completado la rotaciónen cardiología. El análisis fue realizado por elcardiólogo pediatra que conocía losdiagnósticos de los pacientes que habían sidoconfirmados por ecocardiogramas.

En cuanto a la metodología estadística, losresultados se informaron como media ± desvíoestándar. Se utilizó el análisis de varianza(ANOVA) para evaluar la significación de ladiferencia en el puntaje total para laidentificación de las características clave y laexactitud diagnóstica entre los grupos. Lasdiferencias en la precisión diagnóstica entrelos niveles de entrenamiento se analizaron porla prueba ANOVA post hoc. Los parámetroscitados también se compararon entre losresidentes que completaron la rotación encardiología pediátrica y los que no lo hicieronpor medio de la prueba de chi cuadrado. Seconsideró significativo un valor de p d” 0.05.

ResultadosLa media del puntaje para la identificación

correcta de las características clave (puntajemáximo 42) para todos los residentes depediatría fue de 20 ± 7.7 (47%) y la mediade la precisión diagnóstica fue del 30%(1.8 diagnósticos correctos; máximo 6). Nohubo un incremento significativo en laidentificación de las características clave conel aumento en los años de entrenamiento.Cuando se analizaron los hallazgos claveindividuales, la identificación correcta del R1promedió el 61% y mejoró con elentrenamiento. Sin embargo, la deteccióncorrecta del R2 fue baja (43%) y no mejorócon el nivel de entrenamiento. Elreconocimiento del soplo sistólico o diastólicofue correcto en el 67% de los casos y el gradoen el 60%. La localización y calidad del soplofueron las características menos correctamenteidentificadas, con una exactitud media del36% y 17%, respectivamente. Elreconocimiento de la presencia de un click seidentificó correctamente con una media del 42%.

La precisión diagnóstica aumentósignificativamente entre los residentes de terceraño en comparación con los de primero ysegundo año (50%, 21% y 19%,respectivamente, p < 0.05). Para las lesionesindividuales, la diferencia más destacableentre los años de entrenamiento fue ladetección de un soplo inocente, situación en lacual el 84% de los residentes de tercer año

realizó un diagnóstico correcto encomparación con el 14% de los residentes deprimer año y 43% de los de segundo año(p < 0.01). Hubo una correlación linealsignificativa entre el incremento en el nivel deentrenamiento y la precisión diagnóstica de unsoplo inocente. No se encontró una diferenciasustancial en el puntaje total de identificaciónde las características clave entre los residentesque completaron la rotación en cardiología encomparación con los que no lo hicieron. Sinembargo, hubo una diferencia significativa enla precisión diagnóstica entre los participantesque completaron la rotación en cardiología yquienes no lo hicieron (2.5 de 6 diagnósticoscorrectos, 41% vs. 1.1 de 6 diagnósticoscorrectos, 18%, p = 0.05). Para las lesionesindividuales, se encontró una diferenciaestadísticamente significativa entre los grupospara el diagnóstico correcto de estenosispulmonar y los soplos inocentes a favor de losresidentes que completaron la rotación encardiología.

Discusión y conclusiónComentan los autores que la pericia en la

auscultación cardíaca de los residentes depediatría en este estudio fue baja, con unaprecisión diagnóstica del 30% y fue similar a lade otros ensayos. No obstante, según lainformación de los investigadores, ninguno delos estudios previos se realizó en pacientespediátricos reales. Si bien las tasas deprecisión diagnóstica fueron bajas, lahabilidad para la identificación correcta de unsoplo inocente en los residentes de tercer añose incrementó sustancialmente al 84%. Lapericia en la auscultación cardíaca es unahabilidad adquirida e idealmente debeenseñarse junto a la cama del paciente. Lacapacidad para distinguir entre un soploinocente y uno patológico es muy importantepara reducir el número de derivacionesinnecesarias a los especialistas. La habilidadpara el diagnóstico del soplo inocenteproviene de la práctica continua de laauscultación junto a la cama del paciente. Lamejoría en la precisión diagnóstica de losresidentes de tercer año refleja cómo sefamiliarizaron con los soplos inocentes amedida que encontraron más casos con losaños de entrenamiento. Se demostró que conel entrenamiento clínico continuo, la mayoríade los residentes de tercer año pudierondetectar la presencia de un soplo inocente;hecho que probablemente también reflejeque todos habían completado elentrenamiento específico mediante la rotaciónen cardiología.

Reseñas destacadas


.....................................................................Depresión Resistente al Tratamiento y Mortalidad luegode un Síndrome Coronario Agudo

Carney R, Freedland K

Washington University School of Medicine, St. Louis, EE.UU.

[Treatment-Resistant Depression and Mortality after Acute CoronarySyndrome]

American Journal of Psychiatry 166(4):410-417, Abr 2009

Es necesario hallar estrategias terapéuticasalternativas más efectivas para los pacientes quepresentan enfermedad coronaria y depresión yno responden al tratamiento antidepresivo demanera adecuada.

En conclusión, la pericia en la auscultacióncardiológica de los residentes de pediatríamejoró significativamente con el entrenamiento(la precisión diagnóstica aumentósignificativamente entre los residentes de terceraño en comparación con los residentes deprimero y segundo año), especialmente lahabilidad para el reconocimiento de un soplo

inocente. Los autores proponen la realizaciónde una rotación obligatoria en cardiologíacomo forma de mejorar la pericia en laauscultación cardíaca.

Asimismo consideran que deben instituirsemétodos estandarizados para enseñar yevaluar la pericia en la auscultación cardíacade los residentes.


os pacientes con trastorno depresivo mayor(TDM) tienen un riesgo elevado de

mortalidad posterior a un infarto de miocardioen comparación con los individuos nodepresivos. Asimismo, la depresión esconsiderada un factor de riesgo demorbimortalidad en caso de enfermedadcoronaria. A pesar de lo antedicho, existendiferencias en términos de riesgo demortalidad entre los pacientes con depresióny enfermedad coronaria. Según lo informado,los sujetos con TDM resistente al tratamientoy antecedente de síndrome coronario agudoconforman un subgrupo de riesgo máselevado.

Depresión resistente al tratamientoLa definición de depresión resistente al

tratamiento se corresponde con la ausenciade respuesta a una monoterapia antidepresivaadecuada. No obstante, algunos autorespropusieron que la depresión es resistente altratamiento ante el fracaso de dos o másmonoterapias. Se estima que hasta el 35%de los pacientes depresivos no responden altratamiento. De hecho, algunos sujetospresentan un agravamiento del cuadrodepresivo una vez iniciada la terapia. Es decir,la respuesta al tratamiento antidepresivo

puede oscilar entre la remisión total y elagravamiento del cuadro clínico.

Existen diferentes trabajos sobre eltratamiento de la depresión resistente. Porejemplo, el estudio Sequenced TreatmentAlternatives to Relieve Depression (STAR-D) sellevó a cabo para identificar estrategiasterapéuticas para los pacientes que presentandepresión refractaria. En dicha investigaciónse evaluó la utilidad del cambio delantidepresivo o del tratamiento combinadocon el antidepresivo y una drogacomplementaria o terapia cognitiva. Losresultados obtenidos en ese estudio permitensugerir que hay pacientes que no presentanremisión o sólo responden de manera parcialal tratamiento. En coincidencia, en trabajosanteriores al STAR-D se había informado quehasta el 30% de los pacientes con depresiónresponden de manera inadecuada altratamiento aunque se administre másde un agente.

Eventos cardíacos y depresiónresistente al tratamiento

El estudio Enhancing Recovery in CoronaryHeart Disease (ENRICHD) fue diseñado paraevaluar si la resolución del cuadro dedepresión y de la percepción de un

L


inadecuado apoyo social disminuye el riesgode infarto recurrente y muerte luego de uninfarto agudo de miocardio. Según loobservado, los pacientes con TDM que norespondían de manera adecuada altratamiento tenían un riesgo elevado demortalidad en comparación con aquellos quepresentaban respuesta. El empeoramiento dela depresión a pesar de la administración deterapia antidepresiva se asoció con unaumento del riesgo de muerte encomparación con lo observado entre lospacientes que no respondieron altratamiento pero no empeoraron.

Asimismo, entre los sujetos que empeorarona pesar del tratamiento antidepresivo elriesgo de muerte fue 2.5 veces mayor encomparación con lo registrado en presenciade mejoría del cuadro depresivo.

Los resultados mencionados fueronindependientes del puntaje inicial del BeckDepression Inventory (BDI), del empleo deantidepresivos y de la presencia depredictores de mortalidad posteriores alinfarto de miocardio al comienzo del estudio.Los hallazgos del estudio ENRICHD permitenconcluir que los pacientes con depresión queno responden al tratamiento antidepresivoconforman un subgrupo de alto riesgo.

Los hallazgos mencionados coinciden conlo informado en otros trabajos como elMyocardial Infarction and DepressionIntervention Trial (MIND-IT). En dichoestudio no se logró demostrar lasuperioridad de la terapia antidepresivacon mirtazapina frente al tratamientohabitual en términos de ausencia de eventoscardíacos durante el período deseguimiento. Al igual que en el estudioENRICHD, los hallazgos obtenidos no sedebieron a la gravedad de la enfermedadmédica de los participantes. En el MontrealHeart Attack Readjustment Trial (M-HART),el tratamiento antidepresivo adecuadotampoco logró mejorar la supervivencia delos pacientes con antecedente de infartode miocardio. Además, el seguimiento de losparticipantes durante un período de 5 añospermitió apreciar una asociación entre lamejoría del cuadro depresivo y ladisminución de la mortalidad de origencardíaco únicamente entre los pacientescon depresión leve. En cambio, no se hallóuna relación entre la mejoría de la depresióny la mortalidad de los pacientes quepresentaban depresión moderada a grave alinicio de la investigación. Estos hallazgoscoinciden con los resultados del estudioENRICHD.

En el Sertraline Antidepressant Heart AttackTrial (SADHART) se observó una relaciónsignificativa entre la mejoría del cuadrodepresivo asociada al tratamiento consertralina o placebo y la supervivencia de lospacientes durante un período medio deseguimiento de 6.6 años. La mejoría delcuadro depresivo se asoció con unadisminución de la mortalidad tanto en lossujetos tratados con sertralina como en losque recibieron placebo. Se postula que laasociación entre la resistencia al tratamientoantidepresivo y la morbimortalidad de origencardíaco se verifica a pesar de la aplicaciónde estrategias terapéuticas convencionales ono convencionales. Por ejemplo, en unestudio se informó que la ausencia derespuesta a la ejercitación física en caso dedepresión se asocia con un aumento delriesgo de muerte en comparación con loobservado en presencia de respuesta o enausencia de depresión.

Los hallazgos mencionados permiten sugerirque el fracaso terapéutico en caso dedepresión en pacientes con antecedente desíndrome coronario agudo se correspondecon un aumento del riesgo en términos desupervivencia.

Aquellos sujetos con un riesgo más elevadode eventos cardíacos no mejoraron a pesarde la administración de tratamientoantidepresivo y presentaron un riesgosuperior de dichos eventos en comparacióncon los pacientes que respondieron a laterapia.

Características clínicas de la ausenciade respuesta al tratamiento de ladepresión

La respuesta inadecuada a la terapiaantidepresiva puede deberse a problemasrelacionados con el diagnóstico, eltratamiento y el cumplimiento terapéutico. Lapresencia de comorbilidades psiquiátricas ymédicas también afecta de manera negativala respuesta al tratamiento antidepresivo.Otros factores que afectan dicha respuestason la duración prolongada del episodiodepresivo y el antecedente familiar dedepresión. No obstante, las característicasclínicas del episodio depresivo no permitenpredecir una respuesta desfavorable altratamiento. Lo antedicho no se aplica alcaso de depresión con síntomas psicóticos.Aún debe evaluarse por qué la falta derespuesta al tratamiento antidepresivo seasocia con un aumento del riesgo demorbimortalidad relacionada con eventoscardíacos.

Reseñas destacadas


Marcadores inflamatorios ydepresión resistente al tratamiento

Según lo informado, la respuestainadecuada al tratamiento con antidepresivosse asocia con diferentes parámetros. Entredichos parámetros se incluye el aumento delos niveles de marcadores de inflamación, ladesregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y del sistema nervioso autónomoy la disminución de los niveles de hormonatiroidea y de ácidos grasos libres omega-3.También se informó una asociación entre lapresencia de alteraciones del sueño queinfluyen sobre el funcionamientocardiovascular y la ausencia de respuestaadecuada al tratamiento antidepresivo. Entredichas alteraciones se incluye la disminuciónde la calidad subjetiva del sueño, laafectación de la arquitectura del sueño y laapnea obstructiva del sueño. Por último, sehalló una asociación entre el aumento delnivel de proteína C-reactiva y la persistenciadel cuadro de depresión.

Depresión vascularLos pacientes con enfermedad coronaria

que no responden de manera adecuada altratamiento antidepresivo pueden presentaruna forma de depresión diferente de laobservada cuando existe respuesta altratamiento. Dicha depresión puederelacionarse con la presencia deenfermedad cerebrovascular o verseexacerbada por ésta. Esta forma dedepresión se denomina depresión vascular,se presenta en pacientes de edad avanzada ypuede asociarse con trastornos cerebralesestructurales y funcionales particulares. En lamayoría de los estudios considerados en elpresente artículo se tuvieron en cuenta losfactores predictores de morbimortalidadcardíaca. No obstante, es posible que existanfactores de riesgo no convencionalesresponsables de la respuesta inadecuada altratamiento antidepresivo y del aumento dela mortalidad.

Episodio depresivo mayor únicoo recurrente

Tanto el primer episodio depresivo comoaquel que comienza luego de un primerevento cardíaco se asocian con un nivelsuperior de mortalidad y morbilidad encomparación con los episodios recurrentes oanteriores a la aparición de un infarto demiocardio. Por lo tanto, a la hora de analizar

la respuesta al tratamiento antidepresivo y lasupervivencia debe considerarse si lospacientes presentan un primer episodiodepresivo o un cuadro de depresiónrecurrente. De todos modos, son necesariosestudios adicionales acerca de la relaciónentre la respuesta al tratamientoantidepresivo, el antecedente de depresión yla supervivencia de los pacientes.

Cuestiones a evaluar en el futuroResulta necesario estudiar la influencia de

factores farmacogenéticos como elpolimorfismo del transportador de serotoninasobre la aparición de enfermedad coronaria.También sería útil evaluar los factoresasociados con la respuesta a la psicoterapiay con la evolución de los sujetos depresivosque sufren enfermedad coronaria. Laidentificación de marcadores específicos deriesgo cardíaco que permitan predecir laresistencia al tratamiento en caso deenfermedad coronaria también sería deutilidad. En este caso podría mejorarse laevolución y la supervivencia de los pacientesmediante el tratamiento de los factores deriesgo cardiovascular o la elección deuna terapéutica antidepresiva queactúe sobre dichos factores. En últimainstancia, la investigación de dichascuestiones permitirá crear estrategiasantidepresivas más adecuadas paraeste grupo de pacientes.

ConclusiónEn caso de enfermedad coronaria,

la ausencia de respuesta altratamiento antidepresivo debeconsiderarse un marcador de riesgocardíaco. En consecuencia, este tipode pacientes requerirá unseguimiento minucioso en términoscardiológicos. Además, debeprocurarse la intervención terapéuticasobre los factores de riesgomodificables y las comorbilidadesmédicas.

Por último, los sujetos conenfermedad resistente requerirán untratamiento antidepresivo másenérgico. Son necesarios estudiosadicionales para hallar estrategiasterapéuticas más efectivas para los pacientesque presentan enfermedad coronaria ydepresión y no responden al tratamientoantidepresivo.

La enfermedad coronaria y la depresiónmayor son dos de las principales causasde discapacidad en el mundo, y se hademostrado su interrelación a partir demecanismos fisiopatogénicos y posible-mente genéticos en común. Además, ladepresión se asocia con una menoradhesión al tratamiento de los factoresde riesgo cardiovascular, por lo queresulta un determinante independientede morbilidad y mortalidad. Esto destacala importancia de tratar de forma efec-tiva el síndrome depresivo en estospacientes, para lo cual es necesariocontinuar con la investigación de losfactores que relacionan ambas entidadesy aquellos que predicen una mala res-puesta al tratamiento antidepresivo, loque a su vez requiere un fluido diálogointerdisciplinario.

Dr. Gabriel HagmanMédico Residente, PsiquiatríaHospital General de Agudos “J. M. RamosMejía”, Buenos Aires

Comentario



Gerardo Manuel Baré

Consultor deClínica Médicadel HospitalCésar Milstein;Director del laCarrera de

Especialista en MedicinaInterna de la UBA, BuenosAires, Argentina

Participó en la investigación:Dr. Mariano Forlino, HospitalFrancés; Tercera Cátedra deFarmacología, Facultad deMedicina (UBA), Buenos Aires,Argentina

Dilema Diagnóstico en un Paciente con Linfoma de LentaEvolución y la Aparición de un Sarcoma Histiocíticode Gran Malignidad

IntroducciónEl sarcoma histiocítico es una neoplasia

caracterizada por la proliferación maligna decélulas morfológica e inmunofenotípicamentesimilares a los histiocitos maduros. Es unaneoplasia infrecuente, que afecta en especiala pacientes adultos de sexo masculino. Deetiología desconocida, en el 30% de los casoscompromete los ganglios linfáticos, en otro30% la piel y en 30% afecta sitiosextraganglionares.

Caso clínicoPaciente varón, de 82 años, que 15 años

antes había consultado por una lesión de4 mm en la piel del tronco, la que porrascado le había producido un leve sangrado.El examen físico en ese momento reveló unahepatomegalia firme, de 4 cm bajo elreborde costal y un polo de bazo palpable.El resto del examen físico no indicóanormalidades. Los exámenes de laboratoriofueron normales excepto por la presencia deuna banda monoclonal de IgG, coneritrosedimentación de 80 mm/h quepresentaba desde 3 años antes, por lo quehabía sido estudiado por otro colega, y sehabía descartado un mieloma múltiple. Esabanda monoclonal había estado en ascensode 2 g, al principio, hasta 3.5 g en su nuevaconsulta, al igual que la eritrosedimentaciónde 50 a 80 mm/h, para la segunda. Elhematocrito era de 42%. La TAC de cuerpoenteró sólo reveló la hepatomegaliahomogénea y el ligero agrandamientoesplénico. El paciente estaba totalmenteasintomático, dirigía diariamente su actividadempresaria y dos días por semana jugaba algolf. La biopsia de piel diagnosticó unepitelioma basocelular que fue extirpado.

Hace 15 años se decidió efectuar biopsiahepática percutánea, que proporcionó eldiagnóstico de linfoma B de bajo grado.De acuerdo con el servicio de hematología seresolvió no efectuar tratamiento oncológico,dada las características de esta neoplasia,en un paciente asintomático y que llevabaadelante una vida normal.

Concurría a la consulta cada 3 meses.La VES continuó en ascenso, hasta llegar a120 mm. Siete años después del diagnósticoel enfermo tuvo un accidente cerebrovascularisquémico leve, con recuperación total, y fuemedicado por primera vez con ticlopidina enforma permanente. Un año después, unestudio de laboratorio comprobó PSAelevada. La ecografía transrectal y las biopsiasrevelaron un adenocarcinoma de próstata,intracapsular, por lo que se realizó laresección quirúrgica. Se presentarondificultades con urología para operar a unpaciente con eritrosedimentación de 120 mm.

El enfermo siguió su vida normal, concontroles periódicos clínicos y de laboratorio,presentaba ligeras quejas, más atribuibles a laedad que a un compromiso sistémico(gonalgias, después de hacer 18 hoyos degolf, por lo que se le recomendó que hicierala mitad). Un año después, en un viaje aChina, tuvo un grave episodio degastroenteritis (diarrea del viajero), que fuebien tratada por el médico del grupo. Entodos esos años le fueron extirpados cincoepiteliomas basocelulares.

En la última consulta de control, manifestóuna tumoración dolorosa, palpable y visibleen el centro del cráneo. El aspecto erafrancamente neoplásico, con bordesirregulares, zonas necróticas que alternabancon franjas leñosas (Figura 1). Se procedió ala exéresis para estudio histopatológico. Enespera del resultado se efectuófibroendoscopia digestiva alta,fibrocolonoscopia, TAC de cuerpo entero(incluido el SNC). Se descartó compromisodel aparato digestivo a pesar de que elpaciente en poco tiempo se había vueltoanémico. Las imágenes demostraron que nohabía compromiso óseo de la formaciónisodensa y sí ganglios peripancreáticos,retroperitoneales e inguinales, ya visualizadosen estudios anteriores y que eran menores de2 cm. Para paliar el dolor se inició terapiaradiante, sin ningún beneficio. Se aplicótratamiento y curas locales a cargo de cirugíaplástica. El tumor siguió avanzando

Casos clínicosEsta sección cuenta con la participación de especialistas renombrados de Iberoamérica y el mundo. Se describen pacientes que por sus característicasclínicas, de diagnóstico, respuesta al tratamiento, forma de presentación infrecuente, imágenes radiológicas demostrativas o estudioshistopatológicos, resultan de utilidad para los colegas de su especialidad y de la comunidad médica en general.


BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaLauritzen AF, Delsol G, Hansen NE, Horn T, Ersboll J, Hou-Jensen K, Ralfkiaer E. Am J Clin Pathol 102(1):45-54, 1994.Pileri SA, Grogan TM, Harris NL, Banks P, Campo E, Chan JK, Favera RD, et al. Histopathology 41(1):1-29, 2002.Soria C, Orradre JL, Garcia-Almagro D, Martinez B, Algara P, Piris MA. Am J Dermatopathol 14(6):511-7, 1992.Hanson CA, Jaszcz W, Kersey JH, Astorga MG, Peterson BA, Gajl-Peczalska KJ, Frizzera G. Br J Haematol 73(2):187-98, 1989.Lauritzen AF, Ralfkiaer E. Leuk Lymphoma 18(1-2):73-80, 1995.Copie-Bergman C, Wotherspoon AC, Norton AJ, Diss TC, Isaacson PG. Am J Surg Pathol 22(11):1386-92, 1998.

notoriamente día a día, llegando a cubrir todala calota y región frontal, acercándose a laórbita izquierda. Surgió una formación degran tamaño en la zona izquierda del cuello,muy dolorosa, que llegó a tener el tamaño deuna naranja, que obligaba al paciente amantener una posición inclinada de lacabeza, por el tamaño de la adenopatía.

La anatomía patológica (Figura 2) informóproliferación de grandes células, de núcleosextensos vesiculares, con nucleolosdestacados acidófilos, de forma ovoide opolilobulada con multinucleación en laperiferia celular, excéntricos, citoplasmaabundante acidófilo, homogéneo omicrovacuolar; así como muy elevado índicemitótico, con mitosis típicas o atípicas,además de focos de necrosis. La neoplasiapresenta escasa cohesividad celular, infiltradermis y tejidos mesenquimáticos subyacentesy erosión de la epidermis. El inmunomarcadomostró negatividad para Ac Pan citoqueratinay antígeno carcinoembrionario, por lo que sedescartaron epiteliomas y adenocarcinomas.La negatividad para anticuerpos CD 30, CD 3y TIA1 permitió descartar linfoma anaplásicode células tipo T, linfoma inmunoblástico T yde células NK; también fueron negativos losanticuerpos CD34, actina músculo específicoque desestima diagnóstico de sarcomamieloide, angiosarcoma y sarcomaepitelioide. Finalmente fueron positivos losanticuerpos para vimentina (demostración desarcoma) y CD68 (estirpe histiocítica) (Figura 2).

DiscusiónLa bibliografía disponible acerca de esta

patología se refiere habitualmente a revisionesde casos realizadas a través de técnicasinmunohistoquímicas. La mayoría de ellosdescriben una enfermedad rápidamenteevolutiva y fatal, con exámeneshistopatológicos marcadamente pleomórficosen cuanto a su celularidad, y que sólo puedendiferenciarse de otras entidades comolinfoma T de células grandes, sarcoma de

células de Langerhans y sarcoma de célulasfoliculares dendríticas, teniendo en cuentacomo fundamento la inmunohistoquímica. Enel caso de este paciente observamos unaenfermedad maligna de rápida evolución, conpoca sintomatología sistémica, cuyodiagnóstico sólo pudo hacerse a través de unminucioso examen histopatológico luego derealizar un extenso trabajo deinmunohistoquímica.

Este caso es de interés por dos motivos: loextraño que resulta que un paciente portadorde una enfermedad neoplásica, el linfoma,pueda ser seguido durante 15 años por elmismo médico, concontroles periódicos quecumplía adecuadamente,con enfermedadesintercurrentes propias deun enfermo añoso(carcinoma de próstata,accidentecerebrovascular) y quetrabajó hasta 2 mesesantes de su deceso y, porotra parte, que unparsimonioso linfoma de15 años de evolución, setransformara en uninfrecuente sarcomahistiocítico de piel. Si setiene en cuenta que elsarcoma histiocítico esuna neoplasiacaracterizada por laproliferación maligna decélulas morfológica einmunofenotípicamentesimilares a los histiocitosmaduros; la sospechaante un caso de estascaracterísticas, obliga a discernir entredistintas neoplasias de origen linfáticocomo diagnóstico diferencial, por lo quees imprescindible un adecuadodiagnóstico inmunohistoquímico.

Figura 1. Tumoración visible y palpable en elcentro del cráneo, de bordes irregulares con áreasde necrosis.

Figura 2. Tumoración de grandes células ynúcleos vesiculares con áreas de necrosis.

Los autores no manifiestan“conflictos de interés”.

Copyrigth © SociedadIberoamericana de Información

Científica (SIIC), 2009www.siicsalud.com


1. ExtensiónArtículos Originales y RevisionesPresente su artículo en dos versiones u opte por una solaversión (*)(*)(*)(*)(*):1) La primera versión será publicada en www.siicsalud.com(ISSN 1667-9008).El límite de extensión del texto será de 5 000 palabras.2) La segunda versión será editada en las colecciones impresasde SIIC: Salud(i)Ciencia (ISSN 1667-8982), Trabajos Distin-guidos o las que correspondan.La extensión de la segunda versión será de 1 500 a 3 000 palabras.Incluya el número total de palabras que contiene su trabajo alcomienzo del cuerpo del texto.Si desea adjudicarle una mayor extensión a su artículo porqueevalúa que el tema lo amerita, por favor, solicítelo por correoelectrónico.Tanto para los Artículos Originales como para las Revisiones,el resumen, las palabras clave, las tablas y las referenciasbibliográficas no están incluidos dentro de los límites deextensión.(*) Si opta por escribir una sola versión no deberá superarlas 3 000 palabras.2. IdiomaEl trabajo estará escrito en español.3. AutoresIncluya los datos completos del autor principal y su títuloacadémico, así como la función y el lugar donde se desempeñaprofesional-mente. De contar con coautores, por favor, incluyatambién los datos completos respectivos.Pueden incluirse hasta seis autores.4. Carta de presentaciónLos artículos deberán enviarse con una carta de presentaciónfir-mada por los autores. Las cartas deberán dirigirse a:Prof. Rosa María HermitteDirectora del Programa de Educación Médica Continua (PEMC-SIIC)Sociedad Iberoamericana de Información Científica5. ResumenEl artículo se acompañará con un resumen escrito en españolde alrededor de 200 palabras. Tenga en cuenta que la longituddel resumen es de especial valor para los editores y usuariosde literatura virtual.Abstract. Traduzca el resumen y el título del trabajo al idiomainglés. Esto permitirá difundir su trabajo entre todos aquellosprofesionales que no leen español ni portugués e ingresandiariamente a nuestro sitio.Si no está seguro de su traducción hágala revisar por unexper-to en lengua inglesa.SIIC cuenta con servicio de traducción, que se pone adisposi-ción de aquellos autores que lo requieran.La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)adhiere a los tratados internacionales de aceptación demanuscritos y, como regla, está indicado el envío del abstractpor parte del autor. Por otra parte, la publicación de unaversión en inglés del resumen de su trabajo le permitirá queéste sea indizado en ese idioma por las bases de datos quecatalogan Salud(i)Ciencia, lo cual le traerá aparejada una mayordifusión en el mundo angloparlante.6. Título abreviado para cabeza de página (Optativo)Mencione el tema principal que aborda su artículo en no másde 10 palabras.7. Especialidades (Optativo)Mencione la especialidad principal y las especialidadesrelacionadas con su artículo.8. Esencia (Optativo)Redacte, en no más de tres líneas, una esencia o conclusiónresu-mida de su trabajo.9. Palabras clave y siglasIncluya hasta cinco palabras clave de su trabajo, en español opor-tugués e inglés, para facilitar su posterior clasificación.Estas palabras clave deben presentarse de acuerdo conDescritores de Ciências da Saúde (DeCS) y Medical SubjectHeadings (MeSH).No se admiten siglas en el título y, en lo posible, deben evitarseen el resumen. En el texto se utilizará la menor cantidad desiglas posible. La definición completa de la sigla deberáanteponerse a su primer uso en el texto, con la excepción de lasunidades de medida estándar.Lista alfabética de siglas. Si las siglas son poco usuales o nove-dosas deberá incluir una lista alfabética y su respectiva definición.10. Citas bibliográficasLas referencias deben enumerarse en forma consecutiva deacuerdo con la cita en el texto y citadas como superíndices.Las referencias deben ser citadas todas al final del artículosegún el estilo Vancouver.1- Orden. Tipo de referencia: autores, título del artículo,abreviatura del título de la publicación, año, volumen, páginas.2- Los apellidos y las iniciales de los autores irán completos.Incluya todos si son seis autores. Si son más de seis, incluyatres autores seguidos por la abreviatura «y col.».3- Las abreviaturas de las revistas médicas deben escribirse deacuerdo con el Index Medicus (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) y las normas de Vancouver.4- Trabajos no publicados, trabajos en preparación ycomunicaciones personales no deben ser usados comoreferencias pero pueden mencionarse en el texto.5- Pueden utilizarse artículos en prensa, artículos editados enlibros y resúmenes presentados en congresos.Si las referencias conectan a un sitio web, SIIC puede incluirun hipervínculo (link), siempre y cuando el autor tenga laautorización correspondiente.11. Análisis estadísticoAl describir los análisis estadísticos efectuados, los autoresdeberán informar claramente cuáles métodos se usaron para

evaluar datos específicos. Cuando los datos se presentan enforma de tabla, las pruebas estadísticas usadas para evaluarlos datos deberán indicarse con una nota al pie para cadaprueba usada. Especifique cuáles programas estadísticos usó.12. DrogasIdentifique por su nombre genérico las drogas y compuestosquí-micos, naturales o sintéticos, utilizados. Evite la menciónde marcas y nombres comerciales. Redacte esta terminologíade acuerdo con DeCS y MeSH.13. 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Software requerido para el texto y el material ilustrativo- - - - - Presente su artículo en formato Word.- - - - - Las tablas deberán confeccionarse en archivos Word o archivosExcel.- - - - - Presente las figuras, ilustraciones y fotografías en archivoscon extensión jpg en 300 dpi o en papel fotográfico con buenadefinición o en ambos soportes.- - - - - Envíe las imágenes y diapositivas en 300 dpi de resolución,sin exceder los 15 cm de ancho, o en papel fotográfico conbuena definición o en ambos.Recuerde que si lo desea puede comprimir sus archivos me-diante WinZIP u otro software apropiado.21. Envío por correo electrónicoRemita su colaboración completa en archivos adjuntosseparados a: [email protected]. Carta de presentación.2. Artículo completo. Versiones larga y corta. O una si optópor una única versión (Punto 1).3. Fotografía del autor principal.4. Tablas, ilustraciones o figuras (Punto 21).5. Recuerde completar paralelamente el Formulario para lapresentación del artículo (Punto 19).22. Envío postal del artículo (Optativo)1. Carta de presentación.2. Artículo impreso en papel. Versiones larga y corta. O una sioptó por una única versión. (Punto 1)3. Formulario de datos personales impreso y completo (Punto 19).4. Fotografía del autor principal.5. Tablas, ilustraciones o figuras.

6. Disquete o CD con toda la información precedente (archivoWord de las versiones de su artículo, del formulario de datos,archivos de todo el material ilustrativo empleado y archivo dela carta de presentación).7. Optativo: logo de la institución en la que se desempeña.8. Si desea enviar información adicional (por ej.: listado deotras publicaciones suyas, curriculum vitae) puede agregarlaen otro documento Word.23. Direcciones de envío postalLos manuscritos serán enviados a:Expertos Invitados - Departamento de Relaciones CientíficasSociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)Casilla de Correo 2568 (C1000WAZ) - Correo CentralCiudad Autónoma de Buenos Aires - ArgentinaSi opta por un servicio privado de correo postal envíe su trabajoa la siguiente dirección:Expertos Invitados - Departamento de Relaciones CientíficasSociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)Avda. Belgrano 430 - Piso 9 - (C1092AAR)Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina24. Revisión científica y notificación de la aceptaciónTodos los manuscritos presentados a SIIC para su publicaciónestán sujetos a revisión científica externa (peer review).Cuando el Comité de Supervisión Científica de SIIC acepta elartículo para su publicación, se le requerirá al autor el envíode la Certifi-cación de Autoría y la Cesión de Derechos.Vea el Formulario de Certificación de Autoría y la Cesiónde Derechos en:www.siicsalud.com/inst-castellano/certificaciondeautoria.htm.El material continúa los siguientes pasos del proceso editorial.Los manuscritos que no cumplan con las presentes Instruc-ciones serán devueltos al autor para que los revise según se leindique. Cuando el proceso editorial está terminado y el artículotiene programada su publicación en www.siicsalud.com, elautor recibirá la comunicación pertinente.El autor podrá usar su material en otras publicaciones, siemprey cuando:- - - - - Solicite permiso escrito de SIIC informando el destino de lanueva publicación.- - - - - SIIC sea mencionada como sitio original de publicación.- Y únicamente luego de su publicación en SIIC.25. Publicación impresa de la versión corta (de 1 500 a 3000 palabras) del trabajoSIIC le enviará el ejemplar que incluya su artículo tan prontosea publicado. Recibirá por correo postal un ejemplar de lacolección que contiene su artículo, así podrá disponer de unaversión escrita original de la totalidad del ejemplar. Le rogamostener en cuenta la diferencia existente entre los tiempos depublicación virtuales e impresos: SIIC publica en Internetartículos originales diariamente, en tanto que sus publicacionesimpresas alcanzan una frecuencia mensual o bimestral.Casos ClínicosLos idiomas aceptados son español y portugués.Podrán participar hasta cuatro autores (Punto 3).Se acompañarán con una Carta de Presentación (Punto 4).Tendrán un resumen de 50 palabras.La extensión del texto tendrá un mínimo de 800 palabras y unmáximo de 1 500, sin contar el resumen, las referencias, lastablas, ni las ilustraciones.Indique el número total de palabras al comienzo del texto.Agregue hasta tres palabras clave.Vea las recomendaciones de los Puntos 7, 11, 12, 13, y 15.Incluya no más de diez citas bibliográficas (Punto 10).Se admitirán hasta dos figuras o fotografías enviadas enarchivos con extensión jpg digitalizadas a 300 dpi (Punto 21).Envíe su Caso Clínico por correo electrónico (Punto 22)indicando «Caso Clínico» en el asunto o «Subject» y por correopostal (optativo) (Punto 23).Formulario para la presentación del Caso ClínicoPara acceder al formulario pulse en www.siicsalud.com/ccformcas.doc.Cartas al EditorSe aceptarán cartas que contengan comentarios o informes.Podrán incluirse hasta dos autores.Cartas con comentarios sobre trabajos publicados en los dosúltimos números de la revista Salud(i)Ciencia.- - - - - Las cartas serán cortas y directamente relacionadas con elartículo en cuestión y deberán ser presentadas dentro de los90 días de la publicación del trabajo original.- - - - - Tendrán un máximo de 400 palabras.- - - - - Deberán tener hasta cuatro citas bibliográficas, una de lascuales será el artículo relacionado.Cartas científicas con informes sobre una investigación originaly novedosa o que contengan un informe de casuística reducida- - - - - No deberán exceder las 600 palabras.- - - - - Tendrán hasta seis referencias y podrán incluir una tabla o figura.La Dirección Editorial se reservará el derecho de acortar lascartas o introducir cambios menores de estilo, si fueranecesario, sin comunicarlo al autor.

Las cartas serán presentadas electrónicamente a:[email protected] indicando «Carta al Editor» en elasunto o «subject», o enviadas por fax al número 0054-11-4331-3305.Estas Instrucciones se ajustan a los «Requisitos Uniformes de losManuscritos Enviados a Revistas Biomédicas», establecidos porel Comité de Editores de Publicaciones Médicas (www.icmje.org).Ante cualquier inquietud, comuníquese a:[email protected] o por teléfono al 0054-11-4342-4901; Fax: 0054-11-4331-3305.

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Instrucciones para los autores


AVISO


Eventos científicos para Residentes

6th International Congress of Cardiologyon the Internet

1 de septiembre al 30 de noviembrede 2009Correo electrónico: [email protected]ón de Internet: www.fac.org.arwww.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09202001

Seminario Internacional

Educación Médica en Cuidados Paliativosy Final de la Vida - Aspectos EticosBuenos Aires, Argentina30 de septiembre de 2009Correo electrónico:[email protected]ón de Internet: www.aamycp.org.ar

Simposio de Cardiología CUORE 2009

Hospital Italiano de Buenos AiresBuenos Aires, Argentina1 de octubre de 2009Correo electrónico:[email protected]ón de Internet:www.cardioital.com.arwww.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09720001

Congreso Argentino de Gastroenterologíay Endoscopia Digestiva 2009

Mar del Plata, Argentina1 al 4 de octubre de 2009Dirección de Internet:www.gastro2009.org.ar

XXXV Congreso Argentino de Cardiología

Sociedad Argentina de CardiologíaBuenos Aires, Argentina2 al 4 de octubre de 2009Correo electrónico: [email protected]ón de Internet: www.sac.com.ar

37º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria

Asociación Argentina de MedicinaRespiratoriaMar del Plata, Argentina3 al 6 de octubre de 2009Dirección de Internet: www.aamr.org.ar

XII Congreso Argentino de MedicinaTransfusional

Asociación de Medicina Transfusionalde la Provincia de CórdobaCórdoba, Argentina7 al 9 de octubre de 2009Correo electrónico: [email protected]ón de Internet: www.aahi.org.ar

Congreso Argentino de Urología

Sociedad Argentina de UrologíaBuenos Aires, Argentina7 al 10 de octubre de 2009Correo electrónico: [email protected]ón de Internet: www.sau-net.org

XLVI Congreso Argentino de Neurología

Sociedad Argentina de NeurologíaMar del Plata, Argentina14 al 17 de octubre de 2009Dirección de Internet: www.sna.org.ar

XVIII Conferencia Panamericana de EducaciónMédica

X Conferencia Argentina de EducaciónMédicaBuenos Aires, Argentina21 al 23 de octubre de 2009Dirección de Internet:www.copaem09.com.ar/09/home.php

XVI Congreso de la Sociedad Argentinade Endocrinología y Metabolismo

Sociedad Argentina de Endocrinologíay MetabolismoBuenos Aires, Argentina4 al 6 de noviembre de 2009Correo electrónico:[email protected]

Congreso Nacional del Hospital Muñizpara la Salud Pública

Buenos Aires, Argentina11 al 13 de noviembre de 2009Correo electrónico:[email protected]

Los acontecimientos científicos recomendados por la Sociedad Iberamericana de información Científica (SIIC) se destacan por la utilidad para laactualización de los profesionales de Argentina e Iberoamérica.

Medicina para y por Residentes, es una publicación del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE) de la Fundación SIIC para la promoción de la ciencia y la cultura. La re-vista es de distribución gratuita entre los médicos residentes, concurrentes, becados y recientemente egresados de las universidades públicas de la Argentina. Integra el programa Actuali-zación Científica sin Exclusiones para Residentes de la Argentina (ACisERA). La colección Medicina para y por Residentes publicará 2 números durante 2009 para aumentar a 6 en el añovenidero y subsiguientes. Los textos de la publicación son seleccionados por la Comisión Cientìfica de Mèdicos Residentes con el asesoramiento de la Comisión Académica Asesora, la di-rección científica y el Consejo Asesor de la Fundación SIIC. El programa ACisERA y su revista Medicina para y por Residentes son patrocinados en la Argentina por Quimica Montpellier S.A.La concepción editorial y contenidos científicos de la revista son producidos por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. La responsabilidad intelectual de los contenidos cien-tíficos es responsabilidad de sus autores. Los médicos que escriben en español los artículos de fuentes colegas no emiten opiniones personales sino que los resumen objetivamente.QuímicaMontpellier no es responsable de los artículos seleccionados ni de los textos escritos que incluye esta publicación. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio o soporteeditorial sin previa autorización expresa de SIIC. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la ley N° 11.723.

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