Facultad de Bioqumica, Qumica y Farmacia Universidad Nacional de Tucumn

GUA DE TRABAJOS PRCTICOS N 4

Estudio de la mdula sea normal y patolgica

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EXAMEN DE MDULA SEA

El estudio de mdula sea (MO) es indispensable en el diagnstico de enfermedades de la sangre. La muestra de MO puede obtenerse por aspiracin con aguja, biopsia percutnea con trpano o biopsia quirrgica. La puncin-aspiracin es simple, segura y relativamente indolora.

GENERALIDADES: La MO es un rgano hematopoytico primario, cuya funcin principal es la hemotopoyesis (produccin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Forma parte de los rganos linfoides primarios (junto al timo) por ser lugar de linfopoyesis, en ella se generan los linfocitos B inmunocompetentes, por lo que participa de la sntesis de anticuerpos y de reacciones de inmunidad celular. Todas las clulas precursoras del sistema inmune se encuentran en la MO. Tambin participa de la remocin de clulas anormales. En el nio la hemopoyesis tiene lugar en la cavidad medular de casi todos los huesos, entre los 5 y 7 aos, gran parte de ella es reemplazada por adipocitos, quedando en el adulto normal restringida a los huesos del esqueleto axial, crneo y extremo proximal de los huesos largos. La mdula grasa es amarillenta y est formada casi enteramente por adipocitos, la mdula hematopoytica es roja, con gotitas de grasa y tejido conectivo. La MO rellena los espacios entre las trabculas de hueso en la cavidad medular. Estructuralmente la MO est organizada en 2 compartimientos: Extravascular: donde se producen y maduran las clulas de la sangre y se encuentran las clulas del estroma. Intravascular: formada por los sinusoides, por donde pasan las clulas ya diferenciadas y maduras para alcanzar la circulacin general. La interfase contiene las clulas endoteliales que recubren las paredes de los sinusoides. CLULAS PRESENTES NORMALMENTE EN EL ESTROMA DE LA MO:

Clulas endoteliales

Clulas reticulares o adventicias

Clulas mesenquimales: secretoras de proteoglicanos, fibronectina, laminina, trombospondina.

Adipocitos

Cellas barrier

Macrfagos y linfocitos (importantes por la produccin de factores de crecimiento)

Clulas dendrticas (presentadoras de antgenos)

Fibroblastos

Fibras de colgeno, de reticulina y protenas adhesivas que le conceden cierta rigidez o forman una malla de soporte de la MO.

Clulas progenitoras hematopoyticas (con mltiples receptores de adhesin) ubicadas en reas o nidos segn las series y el microambiente medular.

Clulas seas: osteoblastos (participa de la formacin de hueso) y osteoclastos (resorcin de hueso).

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Mastocitos o basfilos tisulares PROCEDIMIENTOS PARA LA EXPLORACIN DE MO A- PUNCIN ASPIRACIN La puncin medular tiene como finalidad estudiar la citomorfologa y evaluar los patrones madurativos de las distintas series. En este sentido proporciona extendidos de calidad superior al obtenido del cilindro de biopsia. B- BIOPSIA SEA Constituye un procedimiento complementario y en algunos casos decisivo para el diagnstico hematolgico. La biopsia en cilindro aborda la profundidad del hueso, es til para cuantificar la celularidad y la relacin anatmica entre las clulas, la grasa y el estroma de tejido conectivo. Es importante en la evaluacin de enfermedades que producen lesiones focales de MO como linfomas, mieloma, tumores metastticos y granulomas. Informa sobre la extensin de los linfomas y su patrn invasivo, permitiendo su estadificacin. Cuando se obtiene una puncin seca es obligatoria la biopsia sea para diferenciar una aplasia medular (hipocelularidad verdadera), de un proceso de fibrosis (asociada a leucemia megacarioctica), o de una mdula sea empaquetada con exceso de clulas que impiden la salida del grumo celular (leucemia). INDICACIONES DE PUNCIN-ASPIRACIN/BIOPSIA DE MO Ante cualquier trastorno de origen desconocido que altere el nmero y/o la proporcin normal de las clulas sanguneas (linfocitosis crnica, anemia aplsica, pancitopenia). Siempre que se observen clulas o precursores inmaduros en sangre perifrica (leucemias agudas y crnicas). Para evaluar el estado de depsito de hierro (sndromes mielodisplsicos) Para diagnstico de enfermedades metablicas que afectan a los macrfagos (Enfermedad de Gaucher, de Nieman Pick) Para conocer la respuesta medular al tratamiento con citostticos durante la fase de recuperacin en leucemias y linfomas.

PUNCIN ASPIRACIN Sistemtica del estudio de mdula sea

A- OBTENCION DE LA MUESTRA 1) Eleccin del sitio de puncin: Nios menores de 2 aos: extremo anteromedial o superior de la tibia Nios mayores de 2 aos: cresta ilaca posterior Adultos: la cresta ilaca posterior es de eleccin, pero pueden utilizarse el esternn y la cresta ilaca anterior. El esternn no debe emplearse para biopsia. 2) Desinfeccin con alcohol 70

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3) Anestesia de la piel, tejido subcutneo y del periostio. 4) Puncin perpendicular del hueso (Figura N1) y posterior aspiracin de material medular que se deposita en varios portaobjetos limpios. FIGURA N1: Puncin aspiracin de MO en esternn y cresta ilaca

5) Examinar caractersticas del grumo: Normal Escaso o inexistente: se trata de una puncin blanca o puncin seca

que se observa en casos como MO hipoplsica o hiperplsica (empaquetada por material aprisionado)

Abundante Graso. En aplasia medular, constituido por un gran porcentaje de clulas

grasas. 6) Realizar extendidos (de 3-5 cm de largo) del grumo con la ayuda de otro portaobjetos, procurando no aplastarlo. 7) Realizar coloraciones comunes (May Grnwald-Giemsa) y reservar extendidos para reacciones de citoqumica. La aparicin de grasa en forma de huecos irregulares en la extensin garantiza que se obtuvo buen material, sin sangre perifrica. Durante la fijacin los solventes extraen los lpidos. 8) El mdico debe informar la resistencia del hueso al momento de la puncin:

Normal Aumentada: mielofibrosis, osteoesclerosis Disminuda: mieloma, osteomalasia

B) EXAMEN CITOLGICO: se examinan los frotis coloreados en dos fases, segn la siguiente sistemtica: 1 FASE: EXAMEN DEL FROTIS A BAJO AUMENTO (10x) Apreciacin del grado de celularidad global:

Se eligen los mejores extendidos que contengan grumos medulares. La celularidad se aprecia a nivel del grumo aplastado, donde observamos reas ricas en elementos nucleados inmaduros. Esta apreciacin aunque es muy til a veces tiene un valor limitado, ya que existen situaciones patolgicas en las que sta no se corresponde con la que existe realmente. En casos de aplasia medular, en que puede observarse celularidad normal en presencia de una MO aplasiada y en ciertas leucemias agudas, donde la gran celularidad proliferante impide obtener un nmero suficiente de clulas (MO empaquetada); o en la mielofibrosis, en la que la celularidad est presente pero ahogada por fibras de

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reticulina y colgeno. En todos estos casos, la celularidad real de la MO se aprecia mediante la prctica de una biopsia sea. La celularidad se indica como Normal, Aumentada o Disminuida. Valores de referencia:

Cresta ilaca en adultos: 30-80% del grumo est ocupado por clulas hematopoyticas.

< 25%: MO hipocelular >80%: MO hipercelular

Cresta ilaca en nios 70 aos: 11-47% (media: 30%) Se observa la cantidad de clulas grasas. Se observa la cantidad de megacariocitos. Se observa la presencia de clulas extraas o metastsicas.

2 FASE: EXAMEN A GRAN AUMENTO (100x, inmersin) a) Observar patrones madurativos y caracteres morfolgicos de cada serie. A medida que se produce la diferenciacin y maduracin celular existen cambios morfolgicos caractersticos a cada lnea celular, pero hay patrones madurativos comunes a todas ellas (salvo algunas excepciones en la megacariocitopoyesis) y que deben ser evaluados, como: Reduccin del tamao celular (por ejemplo: el megacarioblasto de 30 m da lugar a la clula ms pequea de la sangre, la plaqueta de 2 m). Reduccin de la relacin ncleo-citoplasma (por ejemplo: el proeritroblasto, de tener su citoplasma ocupado casi totalmente por el ncleo de lugar a una clula anucleada, el eritrocito). Morfologa nuclear, los ncleos de tener contornos regulares pasan a ser irregulares, algunos presentan escotaduras y otros se segmentan en lbulos (por ejemplo: neutrfilos, eosinfilos). Condensacin cromatnica: la condensacin de la cromatina nuclear presenta un incremento progresivo a medida que avanza la maduracin celular. Los nuclelos que se destacaban en el elemento inmaduro se pierden. Citoplasma: prdida progresiva de la basofilia (disminucin de ARN ribosomal), la cual en la eritropoyesis va acompaada de un incremento progresivo de la acidofilia (aumento de hemoglobina); y por la aparicin de grnulos (primarios y luego especficos) en la granulocitopoyesis.

Segn estos parmetros evaluamos cualitativamente las distintas series:

- Serie eritroide/Eritropoyesis: Normal Hiperplasia eritropoytica Megaloblstica con asincronismo en la maduracin ncleo/citoplasma Signos de diseritropoyesis Aumento del nmero de mitosis (Valor de Referencia: 1/1000 clulas)

- Serie mieloide/Granulopoyesis: Normal

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Aumento de clulas inmaduras, desviacin a la izquierda, presencia o no de hiatus leucmico Alteraciones citoplasmticas: presencia, ausencia o persistencia de granulaciones Alteraciones del ncleo: hipo o hipersegmentacin

- Serie megacarioctica - Trombopoyesis Normal Tener en cuenta: el tamao, la morfologa, madurez del citoplasma, poliploida nuclear de los megacariocitos, hipo o hipersegmentacin nuclear. b) Recuento diferencial de medula sea (mielograma) El anlisis cuantitativo o recuento diferencial se realiza igual que el de sangre perifrica, pero se realiza un recuento diferencial sobre 500 clulas y se calcula el porcentaje de cada tipo de clula (Tabla N1). Recordar que al hacer el informe, no solo debe consignarse el nmero de clulas sino la existencia de alteraciones morfolgicas y/o alteraciones de los patrones de maduracin observados en cada serie.

TABLA N1: Valor normal del medulograma segn diversos autores

*Promedio de tres autores ** Campos de 10X

c) Estimar la relacin mielo-eritroide Al iniciar el examen se destaca el predominio de los precursores mieloides sobre los eritroides. Las clulas que se ven con mayor frecuencia son los mielocitos y metamielocitos neutrfilos, eritroblastos y algunos promielocitos.

Tipo celular Recin nacido

%

1 mes %

18 meses %

1 a 20 aos %

Adultos* %

Blastos 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

Promielocitos 1-2 1-2 1-2 0-3 1-5

Mielocitos 1-7 1-4 1-4 8-25 3-15

Metamielocitos 16-25 7-15 8-17 14-34 13-22

Cayados 22-36 10-18 9-22 5-14 15-33

Polimorfonucleares 20-73 25-68 35-69 40-70 45-77

Linfocitos 10-20 38-54 35-52 5-36 8-22

Monocitos 1-2 1-2 1-3 0-4 0-5

C.plasmticas 0-0.02 0.02-0.08 0.06-0.08 0-1 0-4

Proeritroblastos 0.02-0.06 0.1-0.2 0.08-0.1 0-1.5 0-4

Eritroblasto basfilo

0.2-0.5 0.3-0.7 0.2-0.8 0-5 0-4

Eritroblasto policromatfilo

5-19 3-11 4-11 5-34 4-8

Eritroblasto ortocromtico

0,09-0,1 0,5-2 0,4-0,9 0-8 1-5

Megacariocitos 0,06-0,1 0,05-0,1 0,06-0,08 0-2** 0-2**

Relacin Mielo/Eritroide

4,4:1 4,4:1 4,8:1 2,9:1 3:1

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Los rangos varan segn los autores, pero se considera normal una relacin 2,5-3/1 (Tabla N2). En la serie mieloide se cuentan los leucocitos en todos sus estadios madurativos.

TABLA N2: Relacin aproximada de las distintas series celulares que se encuentran normalmente en MO (No se consideran los megacariocitos)

Finalmente, todo lo observado en cada serie se relaciona con los resultados obtenidos en sangre perifrica y la historia clnica del paciente. ALTERACIONES PATOLGICAS MS FRECUENTES DEL MIELOGRAMA

1. Aumento de la celularidad a expensas de la serie eritropoytica

Por prdida perifrica: hemlisis, hemorragias. Incapacidad de los eritroblastos en madurar: anemia megaloblstica, anemia diseritropoytica. Eritroleucemia

2. Aumento de la celularidad a expensas de la serie granulopoytica Procesos infecciosos (septicemia), hepatopatas crnicas y metstasis carcinomatosas. Leucemia Mieloide Crnica Curso evolutivo de otros sndromes mieloproliferativos crnicos: fase hipercelular de mielofibrosis idioptica, policitemia vera y trombocitemia esencial.

3. Aumento del nmero de linfocitos Mdula hipocelular: probable aplasia medular, confirmar con biopsia sea. Mdula hipercelular: probable leucemia linftica crnica o infiltracin de un linfoma.

4. Aumento del nmero de clulas plasmticas Plasmocitosis reactiva Mieloma

5. Infiltracin medular por blastos leucmicos Leucemias agudas

6. Presencia de macrfagos abundantes o con aspectos caractersticos Aumento de macrfagos en sndromes inflamatorios, en anemia hemoltica autoinmune, en metstasis neoplsicas. Presencia de macrfagos con parsitos: Leishmania o filarias Aumento de macrfagos en enfermedades acumulativas: Enfermedad De Gaucher, de Nieman-Pick (Figura N2)y sndrome del Histiocito Azul.

Serie Clulas Proporcin

Granuloctica (neutrfila, eosinfila

y basfila)

Promielocitos, mielocitos, metamielocitos, cayados, segmentados

60-65%

Eritroide Proeritroblastos, Eritroblastos: basfilos,

policromatfilos, ortocromticos 20-25 %

Linfoide y Monoctica

Linfocitos y clulas plasmticas Monocitos y Macrfagos

12-15 %

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FIGURA N2: Clula de Gaucher y de Nieman Pick en MO

Gaucher Nieman Pick

7. Presencia de metstasis Acmulo de clulas carcinomatosas.

8. Aumento de megacariocitos Prpura Trombocitopnica Idioptica

BIBLIOGRAFA

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