MELANOMA CEREBRAL PRIMARIO - congresoneurocirugia.com
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MELANOMA CEREBRAL PRIMARIO: Múltiples sangrados sincrónicos como forma de presentación A.- Citología de LCR con aisladas células atípicas plasmocitoides de gran tamaño, ocasionalmente binucleadas y con alteración de la relación núcleo-citoplasma. (Papanicolaou x200). B.- Infiltración de parénquima cerebral por nidos de células de melanoma. (H&E, x100). C.- Diseminación leptomeníngea de células neoplásicas (H&E, x100). D.- Los nidos tumorales están compuestos por células plasmocitoides con núcleo grande, nucléolo prominente y cromatina granular. Presentan citoplasmas amplios con pigmento melanocítico intracitoplasmático (H&E x200). E.- Positividad inmunohistoquímica citoplasmática para MelanA (rosa) y elevado índice proliferativo evaluado con Ki67 (tinción nuclear oscura), en células con pigmento melanocítico citoplasmático (IHC x200). F.- Aspecto macroscópico durante la biopsia. DISCUSIÓN El melanoma cerebral primario (MCP) es poco frecuente y constituye aproximadamente el 1% de todos los casos de melanoma, así como el 0,07% de todos los tumores cerebrales. Distinguimos 4 tipos fundamentalmente: melanosis cerebral/espinal (asociada a facomatosis), melanoma cerebral solitario, melanoma espinal y diseminación leptomeníngea difusa. Hemos realizado una revisión actual de la literatura sobre melanoma maligno primario del sistema nervioso central. Debido a su baja incidencia, se encontraron únicamente casos aislados y pequeñas series de casos. El pico de incidencia del melanoma maligno primario del sistema nervioso central es en la cuarta y quinta década de la vida, y tiene una preponderancia masculina. Los síntomas de presentación incluyen hipertensión intracraneal e hidrocefalia (43.2%), déficit neurológico focal por efecto compresivo cerebral y espinal (34.6%), hemorragia subaracnoidea (17.3%) y convulsiones (11.1%). El inicio de los síntomas puede ser agudo, posiblemente asociado a hemorragias intratumorales, comunes en este tumor. Los hallazgos histopatológicos comúnmente encontrados consisten en células tumorales pigmentadas, citológicamente atípicas, con núcleos pleomórficos. El diagnóstico final debe ser hecho por un patólogo, tomando en cuenta el resultado de marcadores inmunohistoquímicos usados, como la proteína S100 (expresado en células originadas en la cresta neural), HMB45 (detectada en melanosomas) y Melan. En pacientes jóvenes con sangrados múltiples debe considerarse esta opción dentro del diagnóstico diferencial. CASO CLÍNICO Paciente varón de 37 años, sin antecedentes personales ni familiares a destacar, que debuta con un cuadro progresivo de afasia mixta de dos semanas de evolución, al que se asocia inestabilidad de la marcha e inquietud psicomotriz, coincidiendo con el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori para el que estaba recibiendo tratamiento antibiótico. En centro comarcal de referencia, se realiza analítica general y TC craneal que resultan normales (Fig. 1). Es derivado a nuestro servicio de urgencias (HCPB) tras empeoramiento del cuadro con cefalea intensa y vómitos. Se orienta inicialmente como meningoencefalitis grave tras la realización de punción lumbar que resulta hemática y turbia, con 122 mg/dl de proteínas, 16 mg/dl de glucosa y predominio linfocitario. Analítica general (hemograma y bioquímica) sin hallazgos a destacar. Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona, ampicilina y aciclovir. El paciente evoluciona a un deterioro neurológico (GCS 10) y agitación graves durante las primeras horas de ingreso, por lo que se decide intubación orotraqueal y realización de TC craneal urgente en el cual se aprecian múltiples lesiones hemorrágicas (Fig. 2). El paciente progresa de forma favorable, pudiendo extubarse, manteniendo el cuadro de agitación psicomotriz y afasia mixta. Durante su ingreso en la unidad de neurocríticos, se realiza RMN en la que se aprecian las lesiones hemorrágicas, asociadas a una captación leptomeníngea difusa de contraste con engrosamientos nodulares, compatible con meningoencefalitis/vasculitis hemorrágica, no pudiendo descartarse proceso oncológico (Fig. 3). Se decide la realización de una biopsia cerebral abierta con intención de filiar el diagnóstico, en la que se evidenciaron lesiones difusas de aspecto negruzco asociadas a lesiones hemorrágicas múltiples (Fig. 4F). CONCLUSIÓN Nuestro caso describe el primer públicado de múltiples sangrados sincrónicos como forma de presentación de un MCP. Ésta patología rara y de mal pronóstico requiere un diagnóstico rápido para la instauración de una quimioterpia adecuada. El objetivo de la cirugía en puramente diagnóstico en estos casos, siendo los tratamientos coadyuvantes los encargados de alargar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La anatomía patológica de la pieza es informada como melanoma cerebral (Fig 4). Se realiza valoración clínica exhaustiva del paciente por la unidad de melanoma, no encontrándose lesiones cutáneas, mucosas, ni uveales. Posteriormente se realiza PET- TC en el que se aprecian hipercaptación cerebral generalizada, sin otros hallazgos significativos, por lo que se orienta hacia melanoma difuso leptomeníngeo primario. Se decide tratamiento con DABRAFENIB ® y TRAMETINIB ® con buena respuesta durante seis meses, quedando el paciente asintomático durante este periodo. F FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 Bibliografía 1. Somers KE, Almast J, Biemiller RA, Silberstein HJ, Johnson MD, Mohile NA. Diagnosis of primary CNS melanoma with neuroimaging. J Clin Oncol. 2013;31:e9---11. 2. Liubinas SV, Maartens N, Drummond KJ. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system. J Clin Neurosci. 2010;17:1227---32. 3. Wadasadawala T, Trivedi S, Gupta T, Epari S, Jalali R. The diagnostic dilema of primary central nervous system melanoma. J Clin Neurosci. 2010;17:1014---7. 4. Son YJ, Wang KC, Kim SK, Cho BK, Chi JG, Kim YM. Primary intracranial malignant melanoma envolving from leptomeningeal melanosis. Med Pediatr Oncol. 2003;40:201---4. Culebras Palao, D 1 ; Reyes Figueroa, L.A 1 ; Torné Torné, R 1 ; Hoyos Castro, J.A 1 ; Ferrés Pijoan, A 1 ;Archilla Sanz, I 2 ; Aldecoa Ansorregui, I 2 ; Enseñat Nora, J 1 1 Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínic de Barcelona 2 Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínic de Barcelona
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MELANOMA CEREBRAL PRIMARIO:Múltiples sangrados sincrónicos como forma de presentación
A.- Citología de LCR con aisladas células atípicas
plasmocitoides de gran tamaño, ocasionalmente
binucleadas y con alteración de la relación
núcleo-citoplasma. (Papanicolaou x200). B.-
Infiltración de parénquima cerebral por nidos de
células de melanoma. (H&E, x100). C.-
Diseminación leptomeníngea de células
neoplásicas (H&E, x100). D.- Los nidos tumorales
están compuestos por células plasmocitoides con
núcleo grande, nucléolo prominente y cromatina
granular. Presentan citoplasmas amplios con
pigmento melanocítico intracitoplasmático (H&E
x200). E.- Positividad inmunohistoquímica
citoplasmática para MelanA (rosa) y elevado
índice proliferativo evaluado con Ki67 (tinción
nuclear oscura), en células con pigmento
melanocítico citoplasmático (IHC x200).
F.- Aspecto macroscópico durante la biopsia.
DISCUSIÓN
El melanoma cerebral primario (MCP) es poco frecuente y constituye aproximadamente el
1% de todos los casos de melanoma, así como el 0,07% de todos los tumores
cerebrales. Distinguimos 4 tipos fundamentalmente: melanosis cerebral/espinal (asociada
a facomatosis), melanoma cerebral solitario, melanoma espinal y diseminación
leptomeníngea difusa. Hemos realizado una revisión actual de la literatura sobre
melanoma maligno primario del sistema nervioso central. Debido a su baja incidencia, se
encontraron únicamente casos aislados y pequeñas series de casos.
El pico de incidencia del melanoma maligno primario del sistema nervioso central es en la
cuarta y quinta década de la vida, y tiene una preponderancia masculina. Los síntomas
de presentación incluyen hipertensión intracraneal e hidrocefalia (43.2%), déficit
neurológico focal por efecto compresivo cerebral y espinal (34.6%), hemorragia
subaracnoidea (17.3%) y convulsiones (11.1%). El inicio de los síntomas puede ser
agudo, posiblemente asociado a hemorragias intratumorales, comunes en este tumor.
Los hallazgos histopatológicos comúnmente encontrados consisten en células tumorales
pigmentadas, citológicamente atípicas, con núcleos pleomórficos. El diagnóstico final
debe ser hecho por un patólogo, tomando en cuenta el resultado de marcadores
inmunohistoquímicos usados, como la proteína S100 (expresado en células originadas en
la cresta neural), HMB45 (detectada en melanosomas) y Melan.
En pacientes jóvenes con sangrados múltiples debe considerarse esta opción dentro del
diagnóstico diferencial.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 37 años, sin antecedentes personales ni familiares a destacar, que
debuta con un cuadro progresivo de afasia mixta de dos semanas de evolución, al que
se asocia inestabilidad de la marcha e inquietud psicomotriz, coincidiendo con el
diagnóstico de infección por Helicobacter pylori para el que estaba recibiendo tratamiento
antibiótico. En centro comarcal de referencia, se realiza analítica general y TC craneal
que resultan normales (Fig. 1).
Es derivado a nuestro servicio de urgencias (HCPB) tras empeoramiento del cuadro con
cefalea intensa y vómitos. Se orienta inicialmente como meningoencefalitis grave tras la
realización de punción lumbar que resulta hemática y turbia, con 122 mg/dl de proteínas,
16 mg/dl de glucosa y predominio linfocitario. Analítica general (hemograma y
bioquímica) sin hallazgos a destacar. Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona,
ampicilina y aciclovir. El paciente evoluciona a un deterioro neurológico (GCS 10) y
agitación graves durante las primeras horas de ingreso, por lo que se decide intubación
orotraqueal y realización de TC craneal urgente en el cual se aprecian múltiples lesiones
hemorrágicas (Fig. 2). El paciente progresa de forma favorable, pudiendo extubarse,
manteniendo el cuadro de agitación psicomotriz y afasia mixta.
Durante su ingreso en la unidad de neurocríticos, se realiza RMN en la que se aprecian
las lesiones hemorrágicas, asociadas a una captación leptomeníngea difusa de contraste
con engrosamientos nodulares, compatible con meningoencefalitis/vasculitis
hemorrágica, no pudiendo descartarse proceso oncológico (Fig. 3).
Se decide la realización de una biopsia cerebral abierta con intención de filiar el
diagnóstico, en la que se evidenciaron lesiones difusas de aspecto negruzco asociadas a
lesiones hemorrágicas múltiples (Fig. 4F).
CONCLUSIÓN
Nuestro caso describe el primer públicado de múltiples sangrados sincrónicos como forma
de presentación de un MCP. Ésta patología rara y de mal pronóstico requiere un
diagnóstico rápido para la instauración de una quimioterpia adecuada. El objetivo de la
cirugía en puramente diagnóstico en estos casos, siendo los tratamientos coadyuvantes
los encargados de alargar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La anatomía patológica de la pieza es informada como melanoma cerebral (Fig 4). Se
realiza valoración clínica exhaustiva del paciente por la unidad de melanoma, no
encontrándose lesiones cutáneas, mucosas, ni uveales. Posteriormente se realiza PET-
TC en el que se aprecian hipercaptación cerebral generalizada, sin otros hallazgos
significativos, por lo que se orienta hacia melanoma difuso leptomeníngeo primario.
Se decide tratamiento con DABRAFENIB® y TRAMETINIB® con buena respuesta durante
seis meses, quedando el paciente asintomático durante este periodo.
F
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
Bibliografía
1. Somers KE, Almast J, Biemiller RA, Silberstein HJ, Johnson MD, Mohile NA. Diagnosis of primary CNS melanoma with neuroimaging. J Clin Oncol. 2013;31:e9---11.
2. Liubinas SV, Maartens N, Drummond KJ. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system. J Clin Neurosci. 2010;17:1227---32.
3. Wadasadawala T, Trivedi S, Gupta T, Epari S, Jalali R. The diagnostic dilema of primary central nervous system melanoma. J Clin Neurosci. 2010;17:1014---7.
4. Son YJ, Wang KC, Kim SK, Cho BK, Chi JG, Kim YM. Primary intracranial malignant melanoma envolving from leptomeningeal melanosis. Med Pediatr Oncol. 2003;40:201---4.
Culebras Palao, D1 ; Reyes Figueroa, L.A1 ; Torné Torné, R1 ; Hoyos Castro, J.A1 ; Ferrés
Pijoan, A 1 ;Archilla Sanz, I2 ; Aldecoa Ansorregui, I2 ; Enseñat Nora, J1
1Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínic de Barcelona2Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínic de Barcelona
