Mi paciente consulta por... Cefales
24
Concha Escribano CS Vistalegre - La Flota MI PACIENTE CONSULTA POR… CEFALEA
-
Upload
msanchezpi -
Category
Health & Medicine
-
view
567 -
download
0
description
SESIÓN DE CEFALEAS Hola a todos: Pretender hacer una sesión clínica sobre “Cefaleas” no es tarea fácil. Se trata de un tema con bibliografía extensa y una larga clasificación de tipos y subtipos, -consensuada por la IHS (Clasificación Internacional de Cefaleas)-, donde cada una de ellas se define con un listado de criterios diagnósticos. Por eso, muchos profesionales coinciden en la dificultad de llevar esta clasificación a la práctica diaria. Ni si quiera he pretendido realizar una revisión completa de las cefaleas mencionadas (no hablo del tratamiento agudo de las crisis, ni de sus complicaciones como el status migrañoso o de otros aspectos de ellas), pero creo que este enfoque eminentemente clínico os servirá para aproximaros un poco más al diagnóstico de este frecuente problema de salud, desde vuestras consultas de Atención Primaria (AP). Realmente y como explico en mi segunda diapositiva, mis objetivos han sido: 1. Repasar las cefaleas más importantes en AP, ya sea por su prevalencia (migrañas con/sin aura, y cefaleas tensionales) como por su gravedad (aquellas que precisan pruebas complementarias para confirmar secundarismo o incluso aquellas que deben ser derivadas sin demora a una puerta de urgencias hospitalaria). 2. Fijar las herramientas diagnósticas más útiles de la anamnesis y de la exploración física, para mejorar nuestra eficiencia en la atención a los pacientes con cefaleas. Todo ello, a través de un ejercicio práctico de 4 casos clínicos reales, que nos servirán de “modelo” para cumplir estos objetivos. He intentado ser fiel a cada caso (cuatro mujeres, por cierto); de tal manera, que transcribo aquello que ha quedado reflejado en cada una de sus historias clínicas y sólo eso. Lo que sí debo reconocer, es que algunos de los datos que menciono, vienen dados por el conocimiento vital que tengo de cada una de ellas y han sido recogidos en más de una visita a mi consulta (es una de las ventajas de ser médica de familia). Antes de la exposición de estos 4 casos, veréis dos diapositivas con “puntos clave” de la anamnesis, la exploración y los signos y síntomas de alarma, que nos ayudarán a resolverlos. Después, en cada caso, intentaré mostraros su “moraleja”: Con la primera paciente, la conclusión puede ser cuán importante es atender a la existencia de síntomas y signos de alarma, para sospechar una cefalea secundaria. Con el segundo caso (un caso clínico en “dos tiempos”), pretendo dejar claros los criterios diagnósticos de la migraña, que en ocasiones se precede de un “aura” que preocupa mucho al paciente. EN el tercer caso, describo un claro ejemplo de cefalea tensional frecuente, que puede mejorar con el tratamiento preventivo. En estas cefaleas y en las cefaleas crónicas, existe mayor peligro de aparición de una cefalea por abuso de analgésicos, aunque no fue éste el caso. Con la última paciente, me he limitado a trascrib
Transcript of Mi paciente consulta por... Cefales
Concha EscribanoCS Vistalegre - La Flota
MI PACIENTE CONSULTA POR…
CEFALEA
OBJETIVOS
1. Profundizar en el Dx diferencial de las cefaleasmás importantes en Atención Primaria.
2. Fijar las herramientas diagnósticas más útilespara filiar una cefalea :1. En la anamnesis.2. En la exploración .
HAY QUE SABER…
- La Anamnesis es muy útil –esencial- (III, A): Fotofobia, náuseas e incapacidad: síntomas más útiles para la migraña.
- En la Exploración general es útil (III, A):TA, auscultación de carótidas, ATM, senos y musculatura paraespinal.
Palpación de arterias temporales: muy útil en arteritis temporal
- En la Expl. neurológica es muy útil (III, A-D): Los signos meníngeos, campimetría, pares oculomotores, V y VII par, reflejos, fuerza, marcha y fondo de ojo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA (III, A)
(SI NO APARECEN: <1% de probabilidad de CEFALEA SECUNDARIA)- Cefalea “de novo” en edades < 10 o >50 a.- Oncológicos o inmunodeprimidos.- Empeoramiento de la frecuencia e intensidad.- Cualidad: empeora al ejercicio, cambio postural, Valsalva, inicio
súbito, predominio nocturno, cambios en síntomas asociados.- Aura atípica (> 60 min).- Otra clx: vómitos no explicables, fiebre, crisis, alts de conducta.- Localización unilateral estricta .- Cefalea refractaria al tratamiento.- Hallazgos en la E. Neurológica: Focalización o de det. cognitivo.
Signos meníngeos +.Papiledema.
C. Secundaria (atención urgente?) C. Primaria filiación
CASO 1: Pilar
MOTIVO DE CONSULTA:52 años. Cefalea de 7-8 meses de evolución, tipo “choqueseléctricos” siempre en región occipital y temporal izquierdas, 1-2 /semana.
ANAMNESIS:Progresivamente más intensa (se tiene que “acostar” –invalidante-)y duradera (en el ultimo mes dura 24 h). Hace 3sem, tuvo escotomas centelleantes tipo “línea quebrada” yvisión “borrosa” que duró 15 min y después inició la cefalea.No náuseas.Mejora parcialmente con paracetamol. No ha tomado AINES.
¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.2. Solicitamos RMN.3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.4. La derivamos urgente al Hospital.5. Nada de lo anterior.
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.2. Solicitamos RMN.3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.4. La derivamos urgente al Hospital.5. Nada de lo anterior.
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.2. Solicitamos RMN.3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.4. La derivamos urgente al Hospital.5. Nada de lo anterior.
¿Qué hacemos a continuación?
1. Solicitamos TAC.2. Solicitamos RMN.3. Le damos un analgésico más potente y la citamos en 2- 3 sem, para ver
evolución.4. La derivamos urgente al Hospital.5. Nada de lo anterior.
CON LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTAMOS LA SOLICITUD DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
E. GRAL: TA: 127/75 E. NEUROLÓGICA: Normal. NO se explorófondo de ojo.
S. de alarma: > 50 años, aumento progresivo de intensidad yduración, unilateral estricta, refractaria?
RMN:
Tumoración en lóbulo frontal izquierdo de 4 cm de diámetro, muy vascularizada y sin edema vasogénico, compatible con tumor de lento crecimiento, tipo meningioma
JD: CEFALEA SECUNDARIA A PROCESO EXPANSIVO INTRACRANEAL
CASO 2: María
MOTIVO DE CONSULTA:30 a. La noche anterior presenta hemianopsia temporal izda y
después “hormiguilla” en mano dcha, durante unos minutos. A los 5-10 minutos, inicia cefalea hemicránea izda pulsátil, que aún dura.
ANAMNESIS:
Cefaleas desde los 14 a. A los 26 a, tuvo un episodio semejante,le hicieron un TAC y le dijeron que era “jaqueca” (no trae informe).Refiere cefaleas hemicráneas pulsátiles sin aura, 2-3/ año, duran 4-12 h, generalmente izdas. Fotofobia. Respuesta parcial a AINEs.
EXPLORACIÓN GRAL Y NEUROLÓGICA: Normal. No focalidad neurológica. No se realizó fondo de ojo.
MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHSA. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral2. Pulsátil.3. Intensidad moderada o grave (invalida)4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:5. Náuseas y/o vómitos.6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios: - Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.CRITERIOS DEL AURA:A. Presentar al menos 2 episodios con aura.B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un diagnóstico?
1. Migraña.2. Migraña con aura.3. Cefalea tensional.4. Cefalea de Horton.5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.
MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHSA. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral2. Pulsátil.3. Intensidad moderada o grave (invalida)4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:5. Náuseas y/o vómitos.6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios: - Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.CRITERIOS DEL AURA:A. Presentar al menos 2 episodios con aura.B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un diagnóstico?
1. Migraña.2. Migraña con aura.3. Cefalea tensional.4. Cefalea de Horton.5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.
MIGRAÑA CON Y SIN AURA: Criterios IHSA. Presentar al menos, 5 crisis que cumplen B-D.B. Duran entre 4- 72 h con o sin tto.C. Al menos dos criterios del 1 a 4:
1. Unilateral2. Pulsátil.3. Intensidad moderada o grave (invalida)4. Agravada por la actividad física rutinaria.
D. Se acompaña de al menos uno:5. Náuseas y/o vómitos.6. Fotofobia o fonofobia.
E. Cumple la menos uno de los criterios: - Anamnesis y Expl no sugieren
secundarismo.- Anamnesis, Expl dudosas pero P.
complementarias adecuadas negativas.- La posible causa no se relaciona
temporalmente con la cefalea.CRITERIOS DEL AURA:A. Presentar al menos 2 episodios con aura.B. El aura cumple al menos 3 de los siguientes:
1. Los síntomas del aura son reversibles.2. Al menos un síntoma del aura ocurre en
> de 4 minutos o son dos o más sucesivos.3. Ningún síntoma del aura supera 60 min.4. La cefalea sigue al aura en < de 60 min.
(puede empezar antes o a la vez).
¿Podemos hacer ya un diagnóstico?
1. Migraña.2. Migraña con aura.3. Cefalea tensional.4. Cefalea de Horton.5. No tenemos datos suficientes para el
diagnóstico.
A los 33 a, consulta por aumento de lafrecuencia hasta 2/mes, más intensas (leincapacitan para trabajar) y el aura estápresente casi siempre y es intensa.
E. NEUROLÓGICA sigue normal.
TAC: sin hallazgos significativos.
JD: MIGRAÑA CON AURA
¿Debemos prescribir tratamiento preventivo?
- Si las crisis son al menos 3/mes o- < 3/mes pero muy intensas o prolongadas.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA (6 meses):
1. Propranolol 20-60 mg/ 24 h; Atenolol 50mgr/d.2. Topiramato: 50- 100 mgrs/24h; Valproato 300-1500 mg/24 h 3. Amitriptilina 10-75 mg/24 h4. Otros: Flunarizina: 2,5- 5 mgrs/ 24 h, ISRS…
CASO 3: María ÁngelesMOTIVO DE CONSULTA:57 años, acude diciendo “quiero arreglarme la cabeza”. 2-3 cefaleas/ semana,localización cambiante: en casco, frontal y cervical o supraorbitaria unilateral,tipo opresivo o sordo. Puede durar hasta 48 h.
ANAMNESIS:No aura, no foto ni fonofobia ni náuseas. Recurrente desde hace 14 años,coincidiendo con su menopausia: derivada al neurólogo, que le dio alta y leprescribió Amitriptilina, que no ha tomado. Empeora con stress y alcohol. No leincapacita. Se alivia total o parcialmente con paracetamol (hace 3 años:hematemesis tras la toma de un comp. de ibuprofeno: “gastroduodenitiserosiva” (dx endoscópico): NO toma nunca AINES). Sin pareja, cuida de padresoctogenarios (él con demencia senil).
EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA BÁSICA:Sin hallazgos.
CEFALEA TENSIONAL. Criterios IHSA. Al menos, 10 episodios que cumplan B-D. Frecuencia < 180 dias/año (< 15 /mes):B. Dura entre 30 minutos y 7 días.C. Al menos 2 de los siguientes criterios:
Localización bilateral.Opresiva (no pulsátil).Leve o moderada intensidad.No agravada por la actividad física
rutinaria.D. Cumple los siguientes criterios:
No presenta náuseas o vómitos.No más de uno: fotofobia o fonofobia.
E. No atribuible a otros procesos.
- Episódica infrecuente: < 1/ mes o <12/año.- Episódica frecuente: 1-15 d/mes, < 180 d/a.- Crónica. Cumple B-D p, con una frecuencia >= de 15 días/mes (>= de 180 días al año), 3-6 meses.La cefalea durará horas o será continua.
¿Podemos hacer ya un diagnóstico?
1. Migraña sin aura.2. Cefalea tensional episódica
frecuente. 3. Cefalea tensional crónica.4. Cefalea medicamentosa.5. Se precisa TAC para hacer un
diagnóstico.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS (IHS)A. Cefalea (tensión o migraña) >= 15 d/mes.B. Uso habitual >= 3 meses de uno o más fármacos para el ttº sintomático:1. Ergóticos, triptanes, opioides o
combinados, al menos 10 d /mes.2. Analgésicos simples o combinados => 15
d/mes, sin abuso de uno exclusivo.C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado con el abuso de la medicación.
CEFALEA TENSIONAL. Criterios IHSA. Al menos, 10 episodios que cumplan B-D. Frecuencia < 180 dias/año (< 15 /mes):B. Dura entre 30 minutos y 7 días.C. Al menos 2 de los siguientes criterios:
Localización bilateral.Opresiva (no pulsátil).Leve o moderada intensidad.No agravada por la actividad física
rutinaria.D. Cumple los siguientes criterios:
No presenta náuseas o vómitos.No más de uno: fotofobia o fonofobia.
E. No atribuible a otros procesos.
- Episódica infrecuente: < 1/ mes o <12/año.- Episódica frecuente: 1-15 d/mes, < 180 d/a.- Crónica. Cumple B-D p, con una frecuencia >= de 15 días/mes (>= de 180 días al año), 3-6 meses.La cefalea durará horas o será continua.
¿Podemos hacer ya un diagnóstico?
1. Migraña sin aura.2. Cefalea tensional episódica
frecuente. 3. Cefalea tensional crónica.4. Cefalea medicamentosa.5. Se precisa TAC para hacer un
diagnóstico.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS (IHS)A. Cefalea (tensión o migraña) >= 15 d/mes.B. Uso habitual >= 3 meses de uno o más fármacos para el ttº sintomático:1. Ergóticos, triptanes, opioides o
combinados, al menos 10 d /mes.2. Analgésicos simples o combinados => 15
d/mes, sin abuso de uno exclusivo.C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado con el abuso de la medicación.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL
¿Es necesario un tratamiento preventivo de las crisis?
- Si se produce > de 8 /mes o en las formas crónicas.- Si son intensas y/o refractarias al tratamiento en las crisis.
1. Suspender factores desencadenantes.2. Amitriptilina: 10- 25 mgrs/noche.3. ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina.4. Inhibidores duales serotonina y noradrenalina: venlafaxina.5. Topiramato, gabapentina (sin evidencias suficientes).6. Toxina botulínica.7. Psicoterapia?
JD: CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE
CASO 4: Mari Carmen
MOTIVO DE CONSULTA:52 años. Presenta en el baño y de forma abrupta, una cefalea holocraneal muyintensa, seguida de pérdida de conciencia de 10 minutos, con un vómito. Su hijallama al 112.
ANAMNESIS:HTA controlada con tto farmacológico. No otros factores de RCV. Un día antespresentó una cefalea moderada que duró unas horas. No crisis comicial.
EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA BÁSICA:Consciente y orientada. TA: 170/100. AC: tonos rítmicos, 85 ppm, no soplos. Noexiste focalidad neurológica, excepto Brudzinski y Kernig positivos. Se deriva alhospital.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:TAC: HSA. AngioTAC : aneurisma de carótida interna dcha.
TRATAMIENTOTerapia endovascular con embolización y posterior clipadura del aneurisma.
CONCLUSIONES
- LA ANAMNESIS es herramienta esencial para el Dx de una cefalea.
- La EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA contiene datos muy útiles.
- Los SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA nos hacen sospechar cefalea secundaria.
- Con la anamnesis y exploración orientamos la solicitud o no de PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
- El TRATAMIENTO PREVENTIVO de las cefaleas primarias, es en algunos casos necesario y depende de la frecuencia, intensidad y tipo de cefalea.
- Las cefaleas tensionales y las migrañas con o sin aura, son tratables en AP. Sólo derivar si evolución tórpida (status) o refractaria al tratº.
BIBLIOGRAFÍA- Tranche S. Cefalea. La exploración física basada en la persona, el síntoma y la
evidencia. 2013- Headache Classification Committee of the International Headache Society.- The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.- The “IHS” Classification . Contributions, Limitations and Suggestions. K Ravishankar.
19- 200488- Pedrera V., Miralles MJ. Cefaleas. Guía de actuación clínica en AP.Guía de la cefalea.
2004- http://cefaleas.sen.es/profesionales/clasificacion_internacional.htm- www.murciasalud.es/preevid.php?- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cefalea-tensional/ (2012)- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/algias-faciales/ (2012)- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/migrana/ (2012)- Gil Campoya JA. Guía rapida de cefaleas. Consenso entre Neurología (SAN) y Atencion
Primaria (SEMERGEN Andalucía). Criterios de derivacion. 2012.- Beghi E, Bussone G, D'Amico D, Cortelli P, Cevoli S, Manzoni GC, et al. Headache,
anxiety and depressive disorders: the HADAS study. J Headache Pain. 2010;11(2):141-50.
- http://www.hgculiacan.com/revistahgc/archivos/assin%209%20Reporte%20de%20un%20Caso%20Cl%C3%ADnico.pdf
GRACIAS
Viene del cielo, del cielo viene,a unos disgusta
y a otros mantiene
