Mi paciente no responde a los

IBP…¿Y ahora qué?

Jordi Serra. Jefe de la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas del Servicio Digestivo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona.

Juan M.Mendive. Médico de Familia. Equipo de Atención Primaria (EAP) La Mina, Barcelona. Miembro del GdT de Enfermedades Digestivas de la CAMFiC

Objetivos

• Revisar conceptos actuales sobre la ERGE• Aspectos etiológicos

• Aspectos terapéuticos

• Adquirir habilidades prácticas en el manejo de los pacientes con ERGE

• Según perfil de paciente

• Teniendo en cuenta los tratamientos disponibles

(más llá de los IBP)

Metodología

• Casos prácticos• Situaciones del entorno real de atención primaria

• Participación activa• Valoración de las situaciones prácticas con

preguntas

CASO 1. “ DOCTOR TENGO MOLESTIAS AQUÍ….”

Mujer de 34 años

Marido comercial . Dos hijos pequeños.

Ella trabaja en una peluquería.

Refiere cierto estrés laboral.

Fuma un paquete de tabaco al día , bebe ocasionalmente alguna cerveza.

No antecedentes médicos de interés

Caso 1. Situación clínica

Acude explicando clínica de sensación de pirosis retroesternal de larga evolución ( varios meses), en relación con las comidas. “ Dr, tengo molestias aquí “, dice señalándose el esternón…

Sucede de manera frecuente y, sobre todo, después de la comida de mediodía que acostumbra a hacer de forma rápida ya que dice que “ no tiene mucho tiempo para comer…”

Acostumbra a tomar algún antiácido cuando nota los síntomas y generalmente calman la molestia aunque algunas veces no ha sentido un alivio completo.

Debido a estas molestias y al hecho de encontrarse en la zona “ del corazón” ha acudido finalmente con cierta preocupaciónal médico.

CASO 1. Exploración física

A la exploración física no se detectan problemas relevantes

La exploración abdominal es normal sin molestias a la palpación.

La auscultación cardiopulmonar es normal

Peso 71 kg. Altura 1,63 m . IMC: 26,79 Kg/m2

En relación a la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) …es cierto que….

1. Tiene síntomas bien definidos

2. No está aceptada como diagnóstico ya que es un trastorno funcional

3. Afortunadamente no reviste gravedad

4. Precisa de exploraciones complementarias para su diagnóstico

5. Es lo mismo que hablar de dispepsia

1

ERGE. Características clínicas y atención primaria

Síntomas• Pirosis

• Regurgitación/Reflujo

Calma con antiácidos y con IBP

Relacionado con estilos de vida • Sedentarismo/sobrepeso/obesidad

• Tabaquismo

• Alcohol

Tomada de: Documento semFYC ERGE 2014

Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

N = 2156

PREVALENCE OF GERD IN SPAIN

0

5

10

15

20

25

heartburn regurgitation

su

bje

cts,

%

Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

0

10

20

30

40

50

60

< 1d

/week

1-2

days

3-6

days

Every

day

Su

bje

cts

, % Heartburn

Regurgitation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

mild moderate severe

Su

bje

cts

, % Heartburn

Regurgitation

USE OF ANTACIDS IN SPAIN

MARCA

ALMAX

BEMOLAN

ENO

RENNIE

TORRES.MU

Otros

TOTAL

UNIDADES

6136790

277470

1283680

451890

440370

1454620

10044820

EUROS

25952872

1743872

6260051

2933896

2113242

6514358

45518290

CLINICA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Evolución crónica con periodos sintomáticos de

• SÍNTOMAS TÍPICOS :

– Pirosis

– Regurgitación ácida

• SÍNTOMAS MENOS CARACTERÍSTICOS:

– Náuseas / Vómitos

– Epigastralgia

– Aerofagia

– Tos crónica

– Broncoespasmo

– Dolor torácico pseudoanginoso

– Laringitis

– Granulomas laríngeos

– Pérdida del esmalte dentario

SINTOMAS ATIPICOS

FACTORES PREDISPONENTES

Alimentos (grasas, chocolate…)

Café

Alcohol

Tabaco

Ropas apretadas

Agacharse, tumbarse

Obesidad

INDEPENDENT VARIABLES ASSOCIATED TO HEARTBURN

BMI > 25 OR: 1.04 95% CI: 1.01-1.07

Daily smoking OR: 1.5 95% CI: 1.10-1.97

Hypercholesterolaemia OR:1.4 95% CI: 1.02-1.85

Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

¿ Cual sería su actitud en ese momento ?

1.Solicitar un ECG para descartar coronariopatía

2.Indicar tomar el antiácido cada día después de comer para evitar los síntomas

3.Indicar tomar omeprazol cada noche

4.Tomar omeprazol a demanda el día que tenga molestias

5.Solicitar endoscopia

2

Diez días más tarde la paciente refiere que a pesar de tomar el omeprazol a demanda . Persiste clínica dereflujo. Decidimos en ese momento…

1.Solicitar endoscopia

2.Indicar añadir alginato postprandial y no antiácido

3.Derivar al digestólogo para estudio

4.Tomar el omeprazol cada mañana

5.Aumentar la dosis de omeprazol

3

ACID POCKET

ClarkeAT et al. Gut 2007

LENGTH AND PROXIMITY TO

SCJ CORRELATE WITH GERD

HIATAL HERNIA AND ACID POCKET

Beaumont H et al. Gut 2010

Caso 1. Evolución

La paciente mejoró tras el tratamiento con omeprazol por la mañana y los cambios en los estilos de vida (tabaco, reducciónde estrés, ejercicio y dieta).

Acude a la consulta cinco meses después explicando que estáembarazada y que desde hace unas semanas vuelve a tener pirosis y regurgitación que habían mejorado desde hacía tiempo.

¿ Cuál sería su actitud?

Actitud ante el ERGE y embarazo

1. Volver a tomar omeprazol

2. Explicar que no pueden tomarse fármacos

3. Tomar antiácidos a demanda

4. Tomar alginatos

5. Derivar a la consulta de tocoginecología

4

Alginatos y embarazo

No absorción intestinal

No efectos teratogénicos

Alivio sintomático

Suave efecto laxante

ALGINATO

ALGINATO

ALGINATO

ALGINATO

ALGINATO

CASO 2. “ Dr. No puedo seguir así…míreme el estómago”

Hombre de 59 años

Trabajador en un taller mecánico de automóviles

Fuma un paquete y medio de tabaco al día

Bebe vino con las comidas y dos cervezas al salir del trabajo

EPOC desde hace 4 años. Toma salbutamol a demanda

• El paciente acudió 2 veces hace 1 año aproximadamente explicando sensación de ardor restroesternal intermitente agravado con las comidas. El ardor era más intenso por la noche, después de cenar, notando regurgitación que en ocasiones, le había llegado a despertar .

• Tras haber probado con antiácidos sin experimentar mejoría importante, vino a la consulta donde el médico le indicó tomar omeprazol 20 mg cada mañana.

• Después de varios meses con mejoría importante, vuelve a presentar ardor intenso, a pesar de tratamiento con omeprazol, por lo que decide acudir al médico. También explica tos persistente.

CASO 2. Situación clínica

CASO 2.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Consciente y orientado. Buena coloración piel y mucosas

• TA 146/94. FC. 74 lpm. . IMC 34 kg/m2.

• Auscultación cardíaca normal. Roncus bibasales a la auscultación pulmonar

• Leve dolorimiento a la palpación hipogástrica

• Abdomen globuloso con dolorimiento a palpación en hipocondrio derecho sin objetivarse masas ni megalias. Blumberg negativo.

• PPLB negativa.

1. Dispepsia ulcerosa

2. Dispepsia funcional

3. Reflujo gastroesofágico

4. Esofagitis

5. Hernia de hiato

Ante un caso como el descrito el diagnóstico más probable es…

5

¿ Cuál es el porcentaje de respuesta de los pacientes con RGE a los IBP?

1. > 90%

2. 70-90%

3. 50-70%

4. 30-50%

5. < 30%

6

Respuesta a los IBP en la ERGE

Boeckxtaens et al. Gut 2014

CASO 2. Actitud diagnóstica y terapéutica (1)

En ese momento yo indicaría…

1. Aumentar la dosis de omeprazol a 20 mg/12 h, al tratarse de una recidiva del reflujo e indicar volver si no mejora

2. 1 + Solicitar una analítica de sangre

3. Solicitar una fibrogastroscopia (FG)

4. Solicitar analítica + FG

5. Insistir en la necesidad de dejar de fumar y de beber

7

MOMENTO DE LA TOMA DE LOS IBP

Hatlebakk JG y cols. Aliment Pharmacol Ther 2000, 14:2067–79

EFECTO DE CAMBIO DE DOSIS O TIPO DE IBP EN PACIENTES NO RESPONDEDORES

0

20

40

60

80

100

Pirosis Regurgitación

Me

jora

do

s,

%

Eso 40 x 1

Lanso 30x2

Fass R. y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:20

EFECTO DE ALGINATO COMO MEDICACION COADYUVANTE A IBP

Grupo a: Alginato + IBP

Grupo B: IBP

Manabe K. y cols. Diseases of the esophagus 2012;25:373

CASO 2. Actitud diagnóstica y terapéutica (2)

Tras solicitar la analítica y la FG, se aprecia un leve aumento de la GGT , del colesterol total y los TG , sin más alteraciones.

La FG muestra hernia de hiato de pequeño tamaño sin más alteraciones.

El médico indica omeprazol 40 mg/día y las

medidas higiénico-dietéticas por la hernia de

hiato (cabecera de la cama elevada, cena

ligera…)

CASO 2.Actitud diagnóstica y terapéutica (3)

• ¿ Quedan los síntomas explicados por los hallazgos?

• ¿ Podemos quedarnos tranquilos?

• ¿ Hemos de realizar alguna exploración más?

• ¿ Hemos de tratar al paciente de otra forma?

1. Realizar un tratamiento de prueba añadiendo alginatos

2. Derivar al especialista en digestivo

3. Cambiar de IBP

4. Solicitar una impedanciometría

5. Añadir un procinético

¿ Cuál sería la actitud del médico de familia en este caso tras persistencia de síntomas con dosis altas de omeprazol?

8

1. Descartar enfermedad erosiva

- Gastroscopia

2. Confirmar reflujo

- Manometría

- pH-metría

- pH-impedanciometria

ESTUDIO DE LA PIROSIS

MANOMETRIA + PH METRIA

5 cmpH

IMPEDANCIA

IMPEDANCIA

INDICE DE SINTOMAS

Porcentage de síntomas coincidentes con reflujo

pH 4

ardor

SI = 75 %

Reflujo patológico

Asociación con síntomas

+

+

Reflujosintomático

+

-

Reflujoasintomático

-

+

Hiper-sensibilidad

-

-

Pirosis funcional

FENOTIPOS DE LA PIROSIS

9

• El paciente mejoró tras tratamiento con alginatos durante bastantes meses.

• A pesar de ello, debido a la falta de adherencia terapéutica y falta de cambios en estilos de vida presentó una nueva recaída sintomática.

• Fue remitido al especialista en digestivo que realizó una impedanciometría que evidenció la presencia de reflujo no ácido en el paciente.

• En la actualidad el paciente ha reducido el peso y la ingesta de alcohol y trabajo. Sigue tratamiento con omeprazol cada 12 horas + alginato nocturno, permaneciendo asintomático.

Seguimiento del caso clínico

Puntos clave para la consulta

ERGE muy frecuente. Síntomas típicos y atípicos. Síntomas alarma.

IBP no siempre respuesta ( reflujo no ácido)

Papel alginato• Sólo o asociado ( antiácido o IBP)

• Seguridad ( no absorción) y tolerabilidad

• ERGE de la embarazada