Microsoft Word - Hoja de Inscripcion de Conferencia AACMIS...
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Curso ARPEL Acreditación en gestión de integridad de ductos Modulo II: corrosión interior 2 al 7 de julio de 2012 – Río de Janeiro, Brasil FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN SÓLO SE PODRÁ REALIZAR INSCRIPCIÓN ANTICIPADA - NO HABRÁ INSCRIPCIÓN EN LA SEDE DEL EVENTO FECHA LÍMITE PARA INSCRIPCIONES 22 DE JUNIO DE 2012 FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (*Campos obligatorios) COSTOS DE INSCRIPCIÓN (INDIQUE SU CATEGORÍA) Socios de ARPEL………………………………………….………..3.500 USD (Dólares Americanos) Socios de CTDUT………………………………………….……….4.000 USD (Dólares Americanos) Otras Empresas e Instituciones………………………………4.500 USD (Dólares Americanos) INFORMACIÓN PERSONAL * Nombre: * Apellido: * Cargo: * Empresa / Institución: RUT/NIT/CUIT: * Dirección: * Ciudad * País: * Teléfono: ( ) Fax: ( ) Móvil: * Dirección de correo electrónico: MODO DE PAGO (INDIQUE SU OPCIÓN DE PAGO) Si su pago es por transferencia bancaria complete y remita este formulario por E-mail a a [email protected] o por Fax (598) 2410 9207 antes del 22 de junio de 2012 TRANSFERENCIA BANCARIA Por transferencia bancaria, favor comunicarse con el Sr. Fernando Uberti, vía e- mail: [email protected] o telefónicamente: + (598-2) 2410-6993 Exts. 125 ó 141. NOTA : La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia, retenciones o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro, sírvase enviar comprobante de transferencia por correo electrónico a [email protected] o por fax al (598) 24109207 Si su pago es con tarjeta de crédito complete este formulario, imprímalo, fírmelo y envíelo antes del 22 de junio al FAX (598) 2410 9207. En caso que desee indicar los datos de su tarjeta por teléfono llame al (598) 2410 6993 interno 141 ó 125. Por su seguridad no envíe estos datos por e-mail. TARJETA DE CRÉDITO Monto autorizado USD * Número de tarjeta de crédito: * Código de seguridad: * Fecha de vencimiento: * Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta: * Firma del titular de la tarjeta: Javier de Viana 1018, 11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207 [email protected]; www.arpel.org
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Curso ARPELAcreditación en gestión de integridad de ductos
Modulo II: corrosión interior2 al 7 de julio de 2012 – Río de Janeiro, Brasil
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNSÓLO SE PODRÁ REALIZAR INSCRIPCIÓN ANTICIPADA - NO HABRÁ INSCRIPCIÓN EN LA SEDE DEL EVENTO
FECHA LÍMITE PARA INSCRIPCIONES 22 DE JUNIO DE 2012
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (*Campos obligatorios)
COSTOS DE INSCRIPCIÓN (INDIQUE SU CATEGORÍA)
Socios de ARPEL………………………………………….………..3.500 USD (Dólares Americanos)
Socios de CTDUT………………………………………….……….4.000 USD (Dólares Americanos)
Otras Empresas e Instituciones………………………………4.500 USD (Dólares Americanos)
INFORMACIÓN PERSONAL
* Nombre: * Apellido:
* Cargo: * Empresa / Institución: RUT/NIT/CUIT:
* Dirección: * Ciudad * País:
* Teléfono: ( ) Fax: ( ) Móvil:
* Dirección de correo electrónico:
MODO DE PAGO (INDIQUE SU OPCIÓN DE PAGO)Si su pago es por transferencia bancaria complete y remita este formulario por E-mail a a [email protected] o por Fax (598) 2410 9207 antes del 22 de junio de 2012
TRANSFERENCIABANCARIA
Por transferencia bancaria, favor comunicarse con el Sr. Fernando Uberti, vía e-mail: [email protected] o telefónicamente: + (598-2) 2410-6993 Exts. 125 ó 141.
NOTA: La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia, retenciones o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro, sírvase enviar comprobante de transferencia por correo electrónico a [email protected] o por fax al (598) 24109207
Si su pago es con tarjeta de crédito complete este formulario, imprímalo, fírmelo y envíelo antes del 22 de junio al FAX (598) 2410 9207. En caso que desee indicar los datos de su tarjeta por teléfono llame al (598) 2410 6993 interno 141 ó 125. Por su seguridad no envíe estos datos por e-mail.
TARJETA DE CRÉDITO Monto autorizadoUSD
* Número de tarjeta de crédito:
* Código de seguridad:
* Fecha de vencimiento:
* Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta:
* Firma del titular de la tarjeta:
LA INSCRIPCIÓN SE CONSIDERARÁ DEFINITIVA UNA VEZ RECIBIDA COPIA DE LA TRANSFERENCIA SWIFT Y/O CONFIRMADA LA AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO.
LA INSCRIPCIÓN INCLUYE: Asistencia al Seminario, carpeta con materiales, almuerzos, coffee breaks, una copia del Manual de Referencia y traslados desde y hacia las instalaciones del CTDUT.
Política de CancelaciónTodas las cancelaciones efectuadas por escrito a [email protected] antes del 22 de junio de 2012 serán reintegradas excepto un 30% por gastos administrativos. Las mismas serán reintegradas una vez finalizado el Seminario. Pasada la fecha límite no se reintegrarán inscripciones, pero se considerarán cambios de participantes a un costo de US$ 20 cada uno hasta el 2 de julio de 2012.
Javier de Viana 1018, 11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207 [email protected]; www.arpel.org
