MIEMBRO SUPERIOR II

Rosario Román

OBJETIVOS

Al finalizar la clase el estudiante deberá lograr:

• Describir la anatomía de superficie del miembro superior.

• Clasificar y contrastar las funciones de las venas profundas y superficiales.

• Describir las vías de drenaje linfático del miembro superior.

• Describir la anatomía de los ganglios linfáticos axilares.

• Explicar la importancia de los ganglios linfáticos axilares en el drenaje linfático de la mama y de la piel de la extremidad del tronco en relación a la diseminación de los tumores.

• Describir el origen, recorrido y distribución de las principales arterias y sus ramas del miembro superior.

• Explicar la importancia de las anastomosis entre las ramas de las arterias en el hombro y el codo y mano.

• Explicar el concepto de suficiencia anastomótica.

• Demostrar el sitio para la detección de pulso correspondiente a la arteria humeral.

• Demostrar los sitios para la detección de pulso correspondientes a las arterias radial y cubital.

• En la cara anterior del brazo se puede palpar, por encima del epicóndilolateral, el borde lateral del húmero y se puede ver el relieve muscular del bíceps braquial, cuyo tendón distal se palpa a nivel de la fosa del codo. En el borde lateral del bíceps se encuentra el surco bicipital lateral, donde a veces se puede percibir por debajo de la piel la vena cefálica. En el borde medial del bíceps se encuentra el surco bicipital medial, donde se percibe la vena basílica y se palpa el pulso de la arteria braquial. En la cara posterior del brazo observamos el relieve del músculo tríceps braquial, con sus tres cabezas: lateral (arriba y lateral), medial (abajo y medial) y larga (tercio superior).

• El codo está ubicado entre el brazo y el antebrazo; en su cara anterior se forma un pliegue de flexión. Sus puntos de referencia óseos son: el epicóndilo medial en dirección medial, el epicóndilo lateral en dirección lateral y el olécranon en dirección posterior. Entre el olécranon y el epicóndilo medial se palpa el surco del nervio cubital. Los relieves musculares que podemos observar a este nivel son: en su cara anterior, el bíceps braquial con su tendón distal y los surcos bicipitales medial y lateral, donde se pueden observar las venas superficiales del pliegue del codo, que pueden disponerse en forma de M. En la cara posterior del codo podemos ver y palpar el relieve del tendón distal del tríceps braquial.

• Los relieves óseos del antebrazo palpables y a veces visibles son: la apófisis estiloides del radio y el borde posterior del cúbito. En la cara anterior del antebrazo se pueden observar los relieves musculares de los músculos epicondíleos mediales, en su porción superior medial, y de los músculos epicondíleos laterales, en su porción superior lateral. En el tercio inferior del antebrazo se pueden observar y palpar de lateral a medial los tendones de los músculos braquiorradial y flexor radial del carpo. La flexión de la mano sobre el antebrazo resalta los tendones del flexor radial del carpo y del palmar largo. En dirección medial se palpa el tendón del flexor cubital del carpo. En la cara posterior del antebrazo se percibe el relieve del conjunto de los músculos del compartimento posterior.

• En la palma de la mano podemos distinguir los relieves de la eminencia tenar, la eminencia hipotenar y la eminencia digitopalmar transversal (pliegues de la articulación de los dedos con la mano). También podemos observar los pliegues: superior o de oposición del pulgar, medio o de flexión de los cuatro últimos dedos y el inferior o de flexión de los últimos tres dedos. En la profundidad de la palma se ubican los arcos palmares superficial y profundo.

• En el dorso de la mano se pueden palpar las cabezas de los cuatro últimos metacarpianos, sobre todo al flexionar los dedos y los tendones extensores de los dedos y del carpo. Los dedos presentan una cara palmar, con pequeños surcos que sirven para tomar impresiones digitales a nivel del pulpejo y la cara dorsal que presenta pliegues transversles y un desarrollo piloso variable. En la porción distal de la cara dorsal de los dedos encontramos las uñas.

• La red venosa superficial de la mano está formada por la red venosa dorsal de la mano y el arco venoso palmar superficial. La red venosa dorsal de la mano es el plexo venoso subcutáneo que está ubicado a nivel del dorso de la mano. Recibe a las venas intercapitulares ubicadas entre las cabezas de los huesos metacarpianos y que conectan las venas dorsales con las venas palmares de la mano. También recibe a las venas metacarpianas dorsales, que son tres o cuatro venas provenientes de los dedos mediales. El arco venoso palmar superficial acompaña al arco arterial palmar superficial, recibiendo como afluentes a las venas digitales palmares, que recorren la cara flexora de los dedos.

• Las venas superficiales del antebrazo son las venas intermedia, cefálica, y basílica.

• La vena intermedia asciende verticalmente por la cara anterior del antebrazo desde la palma de la mano.

• La vena cefálica del antebrazo es la continuación de la vena cefálica del pulgar.

• Asciende por la porción lateral del dorso del antebrazo y pasa a la cara anterior del antebrazo. A nivel del epicóndilo lateral recibe a la vena intermedia cefálica.

• La vena basílica del antebrazo es la continuación de la 5ª vena metacarpiana y recibe como afluente el arco venoso del dorso de la mano. Asciende por la porción anteromedial del antebrazo hasta la altura del epicóndilomedial donde recibe a la vena intermedia basílica.

• A nivel del pliegue del codo las venas superficiales conforman una M. La vena mediana antebraquial que proviene del antebrazo se divide en una rama lateral que se anastomosa con la vena cefálica antebraquial para formar la vena cefálica, y una rama medial que se continúa con la vena mediana del codo, que se anastomosa con la vena basílica del antebrazo para formar la vena basílica. Esta M venosa es un buen sitio para la extracción de sangre venosa periférica. Las venas profundas que encontramos a nivel del codo, en el surco bicipital medial, son las venas braquiales que se forman a partir de la unión de las venas radiales y cubitales.

• La vena basílica se origina en el lado cubital de la red dorsal de la mano, pasa hacia arriba por el antebrazo y se une con las venas humerales para formar la vena axilar.

• La vena cefálica nace, junto con la vena basílica, de la red dorsal de la mano y llega hasta el surco deltopectoral (entre el músculo deltoides y el músculo pectoral mayor) perforándolo y desembocando en la vena axilar. Esta vena es la que se usa comúnmente para sacar muestras de sangre o para suministrar fluidos al cuerpo.

• A nivel de la mano los vasos linfáticos superficiales forman una red muy densa a nivel de la cara palmar. La mayoría llegan a la cara dorsal de la mano y de allí a la cara dorsal del antebrazo, el resto terminan sobre la cara anterior del antebrazo. Los vasos linfáticos profundos acompañan a los vasos metacarpianos y a los arcos palmares.

• Los vasos linfáticos superficiales del antebrazo están divididos en un grupo anterior o mediano y dos laterales, estos últimos a nivel de los bordes radial y cubital del antebrazo. Los vasos linfáticos profundos acompañan a los ejes vasculares radial, cubital e interóseos. Estos vasos linfáticos superficiales y profundos presentan a su vez en su trayecto nodos linfáticos superficiales y profundos.

• A nivel del brazo los vasos linfáticos se concentran en la cara anteromedial. Encontramos vasos y nodos linfáticos superficiales y profundos. Los nodos linfáticos superficiales corresponden a los nodos supratrocleares, uno o dos nodos ubicados en dirección medial a la vena basílica, por encima del epicóndilo medial. Los nodos linfáticos profundos corresponden a los nodos braquiales, nodos aislados que se encuentran a lo largo de los vasos braquiales, y a los nodos cubitales, que son uno o dos nodos ubicados a lo largo de la arteria cubital a nivel de la fosa cubital. Todos estos nodos linfáticos drenan la linfa del miembro superior hacia los nodos linfáticos axilares.

• En la fosa axilar encontramos 20-30 nodos linfáticos que se dividen en los siguientes grupos:

– Nodos linfáticos apicales: ubicados a nivel del vértice de la fosa axilar, en dirección anterior y medial a la vena axilar. Reciben la linfa del resto de los nodos linfáticos axilares y del cuadrante superior y lateral de la mama. Drenan la linfa directamente en el ángulo yugulosubclavio a la derecha y en el conducto torácico a la izquierda.

– Nodos linfáticos braquiales: ubicados a lo largo de la arteria axilar. Reciben la linfa de todo el miembro superior. Drenan la linfa hacia los nodos centrales o directamente a los supraclaviculares.

– Nodos linfáticos subescapulares: ubicados a lo largo de la arteria subescapular. Reciben la linfa de la región posterior de la mama y del hombro, y de la nuca. Drenan la linfa hacia los nodos linfáticos centrales.

– Nodos linfáticos pectorales: ubicados a nivel del borde lateral del músculo pectoral menor, a lo largo de los vasos torácicos laterales. Reciben la linfa de la porción central y lateral de la mama, de la pared torácica, y de la porción superior de la pared abdominal hasta la altura del ombligo.

– Nodos linfáticos centrales: ubicados dentro del tejido adiposo de la fosa axilar, en dirección medial a los vasos axilares. Reciben la linfa proveniente de los nodos braquiales, subescapulares y pectorales. Drenan la linfa hacia los nodos apicales.

– Nodos linfáticos interpectorales: ubicados entre los músculos pectoral mayor y menor. Reciben la linfa de la mama y drenan la linfa hacia los nodos apicales.

– Nodos linfáticos deltopectorales (infraclaviculares): ubicados a nivel del surco deltopectoral, adyacentes a la vena cefálica. Reciben la linfa del miembro superior.

• Desde el punto de vista clinicoquirúrgico, los nodos linfáticos axilares se agrupan, de acuerdo con su situación con respecto al músculo pectoral menor, en tres niveles (niveles de Berg).

La irrigación arterial del miembro superior comienza a partir de la arteria subclavia, que cuando ingresa en la fosa axilar se convierte en la arteria axilar. Ésta termina a nivel del borde inferior del músculo pectoral mayor por donde ingresa en el brazo y recibe el nombre de arteria braquial.

• La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia, se extiende por toda la fosa axilar, desde el borde lateral de la primera costilla, pasando por debajo de la cara inferior de la clavícula, hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor.

• Ramas: – se describe una arteria toracoacromial [acromio- torácica] que,

originada en la cara anterior de la arteria a nivel del músculo pectoral menor, perfora la fascia clavipectoral para dividirse en dos ramas: una rama pectoral, que se dirige hacia los músculos pectorales y a la glándula mamaria, y una rama acromial, que irriga el músculo deltoides y la articulación acromioclavicular y del hombro.

– La arteria torácica lateral [mamaria externa] nace de la cara lateral, posterior al músculo pectoral menor, y sigue la pared medial de la fosa axilar para irrigar músculos pectorales, intercostales, serrato anterior y la glándula mamaria y piel de la región.

– La arteria subescapular [escapular inferior] nace de la cara medial de la arteria axilar a nivel del borde inferior del músculo subescapular y se divide en dos ramas: la arteria toracodorsal y la arteria circunflejaescapular, para irrigar los músculos subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.

– La arteria circunfleja humeral anterior, se origina en la cara lateral de la arteria y se extiende por la parte anterior el cuello quirúrgico del húmero dividiéndose a nivel del surco intertubercular para irrigar la articulación del hombro y el músculo deltoides. Finalmente se anastomosa con la arteria circunfleja humeral posterior.

– La arteria circunfleja humeral posterior nace de la cara posterior de la arteria axilar, atraviesa el espacio axilar lateral y después de irrigar el músculo deltoides se anastomosa con la precedente.

• La arteria axilar ingresa en la fosa axilar por su vértice, y allí adquiere relaciones con las paredes de la fosa axilar, así como también con los vasos y nervios de esta región. Se relaciona con los músculos que componen la pared anterior de la fosa axilar: el músculo subclavio, el músculo pectoral menor y la fascia clavipectoral que los envuelve, y más superficialmente con el músculo pectoral mayor. Con los músculos de la pared posterior, de superior a inferior, se relaciona con el músculo subescapular, el músculo redondo mayor y el músculo dorsal ancho. El músculo coracobraquialcontacta a la arteria por la pared lateral de la fosa axilar, mientras que en la pared medial se relaciona con las primeras costillas y las primeras digitaciones del músculo serrato anterior. En toda su extensión la arteria axilar está acompañada por la vena axilar para luego quedar medial a ella. De los cinco grupos de nodos linfáticos axilares, tres de ellos: el grupo apical, el grupo central y el grupo humeral se hallan ubicados por delante de la arteria; los dos restantes quedan distantes de la misma. Los ramos del plexo braquial presentan una disposición variable con respecto a la arteria.

• La vena axilar está formada por la unión de las dos venas braquiales o la unión de la vena basílica con la vena braquial. En todo su trayecto está acompañada por la arteria axilar, con la que comparte las relaciones con las paredes de la fosa axilar y con los ramos del plexo braquial. Se sitúa en dirección medial a la arteria y recibe numerosos afluentes de la axila, del cuello y del tórax. Ocasionalmente se puede observar, en dirección lateral a la vena axilar, un conducto venoso colateral de volumen variable constituido por una de las venas braquiales y la vena basílica.

• La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar. Se extiende desde el borde inferior del músculo pectoral mayor hasta la porción medial de la fosa del codo, donde se divide en sus dos ramas terminales: la arteria radial y la arteria cubital.

• En el brazo la arteria establece sus relaciones dentro del conducto braquial, limitado lateralmente por el borde medial del músculo coracobraquial y del músculo bíceps braquial; medialmente por la fascia braquial y posteriormente por la cabeza medial del músculo tríceps braquial y el tabique intermuscular medial.

• Se relaciona con las venas braquiales que se ubican una medial y otra lateral a la arteria.

• nervio mediano que en la región proximal es lateral a la arteria, distalmente se hace medial después de cruzarla por su cara anterior.

• El nervio cubital está ubicado en dirección medial a la arteria y luego quedan separados por el tabique intermuscular medial.

• En la fosa del codo, la arteria braquial pasa por el surco bicipital medial, acompañada por las venas braquiales y el nervio mediano que se ubica medial a ésta.

• La arteria origina numerosas colaterales musculares para la región y la arteria nutricia del húmero.

• Su rama colateral más importante, la arteria braquial profunda, nace cerca del origen de la arteria braquial y acompaña al nervio radial por el espacio axilar inferior.

• Luego a nivel supracondíleo lateral se divide en sus dos ramas terminales: la arteria colateral radial que con el nervio radial ocupa el surco bicipital lateral y se anastomosa con la arteria recurrente radial y la arteria colateral media que se extiende por la parte posterior de la región braquial para formar la red vascular del codo. La arteria colateral cubital superior nace distal a la arteria braquial profunda y se dirige, luego de atravesar el tabique intermuscular medial, junto con el nervio cubital a la región posterior del brazo para anastomosarse con la arteria colateral cubital posterior. La arteria colateral cubital inferior se origina sobre la fosa del codo y se divide sobre el epicóndilo medial en dos ramas: una anterior, que se anastomosa con la rama anterior de la arteria recurrente cubital anterior, y otra posterior, que se anastomosa con la rama posterior de la arteria recurrente cubital anterior

• En el brazo, las dos venas braquiales: lateral y medial se originan a nivel de la fosa del codo, unidas entre sí por anastomosis transversales.

• La arteria cubital (ulnar) es la rama de bifurcación medial de la arteria braquial. Se extiende desde la fosa del codo hasta la palma de la mano, donde forma el arco palmar superficial.

• Desde su origen desciende oblicua hacia abajo y en sentido medial, en el tercio superior del antebrazo pasa profunda al músculo pronador redondo, y al músculo flexor superficial de los dedos. En el tercio medio del antebrazo desciende vertical y se relaciona medialmente con el nervio cubital, hasta el hueso pisiforme, donde se inserta el tendón del músculo flexor cubital del carpo, que corre medial a la arteria. Atraviesa el conducto cubital [canal de Guyon], formado medialmente por el hueso pisiforme; posteriormente por el retináculo flexor; lateralmente por el fibras del mismo retináculo y anteriormente por una expansión del tendón del músculo flexor cubital, llegando a la eminencia hipotenar.

• Ramas colaterales:– Arteria recurrente cubital que se divide en dos ramas: anterior y

posterior– Arteria interósea común – Arteria nutricia del cúbito– Rama dorsal del carpo – Rama palmar del carpo – Rama palmar profunda

• La arteria radial es la rama de bifurcación lateral de la arteria braquial. • En el antebrazo se halla en relación con el músculo braquiorradial en su

origen, que también constituye hacia distal su límite lateral y por su cara medial se relaciona con el músculo pronador redondo y el músculo flexor radial del carpo. La arteria está acompañada por las dos venas radiales y en relación con el ramo superficial del nervio radial, por su cara lateral. En el tercio inferior del antebrazo, ocupa el canal del pulso, limitado entre los tendones del músculo braquiorradial, lateralmente, y el músculo flexor radial del carpo, medialmente, donde se perciben sus latidos. En la región carpiana se ubica profunda a los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del dedo pulgar, la tabaquera anatómica y se aplica sobre el hueso escafoides y el hueso trapecio. Alcanza el primer espacio interóseo y perfora el músculo primer interóseo dorsal, para volver a la celda palmar profunda.

• Ramas colaterales:– Para los tegumentos de la región– Musculares– Arteria nutricia del radio– Arteria recurrente radial – Rama palmar del carpo – Rama palmar superficial – Rama dorsal del carpo

• Las venas profundas corresponden a las dos venas radiales y a las dos venas cubitales, que reciben entre otros afluentes al tronco de las venas metacarpianas palmares y a la vena dorsal de la mano.

• A nivel de la mano encontramos una red venosa profunda formada por el arco venoso palmar profundo, que recibe como afluentes a las venas palmares metacarpianas, que acompañan a las arterias homónimas.

• Arterias de la mano Las anastomosis entre la arteria radial y la arteria cubital forman dos arcos palmares: uno superficial y otro profundo, y un arco dorsal, responsables de la irrigación de la región.

– Arco palmar superficial: Resulta de la anastomosis por inosculación entre la arteria cubital y la rama palmar superficial, rama de la arteria radial. Describe una convexidad inferior de donde se originan cuatro arterias digitales, que se dirigen hacia los espacios interdigitales, para llegar a los cuatro últimos dedos.

– Arco palmar profundo: formado por la anastomosis de la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital. Se encuentra anterior a la base de los metacarpianos y a los músculos interóseos. Describe una curva de concavidad dirigida hacia arriba y emite tres tipos de ramos: los ramos ascendentes distribuidos en los huesos del carpo y en las articulaciones; los ramos descendentes son las arterias metacarpianas palmares, en número de cuatro, una para cada espacio interóseo. Por último los ramos perforantes, son tres, y atraviesan el extremo superior de los tres últimos espacios interóseos y se anastomosan con las arterias metacarpianas dorsales correspondientes.

– Arco dorsal: situado en la cara dorsal, de menor volumen, se encuentra superficial a la primera fila de huesos del carpo y profundo a los tendones extensores de los dedos. Origina arterias metacarpianas dorsales para el segundo, tercer y cuarto espacio.

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