MIGRAA FisiopatologaAnatomo-fisiologa del dolor de cabeza Bajo las condiciones fisiolgicas normales, el cerebro es un rgano insensible. Esto ha sido evidenciado durante procedimientos neuroquirrgicos y mediante la estimulacin del parnquima cerebral en los estudios de la epilepsia. Un plexo adventicial, que se extiende desde el trigmino a las races ganglionares cervicales dorsales, inerva las membranas menngeas y los vasos durales y extracraneales. Este patrn de inervacin est presente en las distintas especies y se presume que es similar al del hombre. Estas neuronas pseudobipolares, generalmente, proporcionan inervacin a los vasos de un mismo lado, lo que explicara la distribucin unilateral del dolor en ciertos sndromes ceflicos, pero alguna de estas clulas se proyecta bilateralmente en los vasos de la lnea media, tales como la arteria cerebral anterior. Cuando se activan estas fibras de tipo c, transmiten informacin nociceptiva desde las terminales perivasculares al ganglio del nervio trigmino, proyectndose despus centralmente, mediante sinapsis con neuronas de segundo orden, al ncleo caudal del trigmino. El neurotransmisor primario de las fibras tipo c es el glutamato, aunque las primeras aferencias tambin comparten sustancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina y neurokinina A; as como otros neurotransmisores y neuromoduladores, tanto en sus axones centrales como perifricos (e.j.: menngeos).Las neuronas aferentes trigmino-vasculares terminan dentro de la lmina superficial del ncleo caudal del trigmino. La actividad de este ncleo es modulada por proyecciones procedentes de otras reas del sistema nervioso, incluyendo la corteza cerebral. Desde el ncleo caudal del trigmino las neuronas de segundo orden, que transmiten informacin nociceptiva, se proyectan a numerosas reas subcorticales y al cerebelo. Las neuronas del complejo nuclear trigeminal del tronco cerebral tambin se proyectan a los ncleos ventrobasal, posterior y medial del tlamo. Las proyecciones trigminales de la porcin rostral del tronco cerebral tambin transmiten informacin nociceptiva a las reas lmbicas relacionadas con la respuesta emocional y vegetativa al dolor.Mecanismos fisiopatolgicos que participan en la generacin de cualquier tipo de cefaleasPueden ser divididos dentro de tres fases: - Iniciacin.- Activacin de transmisores en neuronas aferentes primarias.- Activacin y sensibilizacin del sistema nervioso central.IniciacinEn la iniciacin de las cefaleas secundarias la activacin del trigmino y de las neuronas nociceptivas cervicales superiores puede ocurrir por una variedad de mecanismos entre los que se incluyen: a. Mecanismos de traccin, como en el caso de tumores intracraneales, efecto de masa de grandes malformaciones vasculares o crisis hipertensiva. b. Activacin qumica, como en el caso de la hemorragia subaracnoidea o de las infecciones intracraneales purulentas.c. Activacin inflamatoria como en los procesos inflamatorios o en las vasculitis autoinmunes.d. Lesin directa de las estructuras neuronales como en el caso de los traumatismos craneales o de la ciruga intracraneal.e. Exposicin o privacin a ciertas sustancias como consumo de frmacos donadores de xido ntrico (nitroglicerina) o la privacin de cafena.f. Disturbios metablicos, como en la enfermedad de las alturas o la hipoglucemia.En la iniciacin de las cefaleas primarias la activacin de las neuronas nociceptivas es todava insuficientemente conocida. Parte de la dificultad para su conocimiento se asienta en el hecho de que su diagnstico es esencialmente descriptivo y no est basado en conocimientos etiolgicos. Las entidades que reconocemos como migraa o cefalea de tensin pueden ser slo sndromes que representen el fenotipo final comn de un heterogneo grupo de anormalidades, algunas de las cuales pueden ser adquiridas; pero que en la mayora de los casos estn genticamente determinadas. Todas estas anormalidades por una va u otra son capaces de activar inapropiadamente las fibras nociceptivas trigeminales y cervicales superiores, que causan la cefalea. En el caso de la migraa alguno de estos eventos iniciales causa sntomas neurolgicos, sin embargo, en la mayora de las cefaleas primarias no. La cefalea en racimos es una de las que presenta una patognesis ms uniforme; estudios recientes con tomografa de emisin de positrones (PET) indican que la activacin inicial anormal incluye al hipotlamo (May y cols. 1998). Nuestros conocimientos sobre la iniciacin de las cefaleas de tensin es quizs el ms primitivo; slo conocemos, a travs de modelos animales, lo que ocurre cuando se activa el sistema del dolor. Tradicionalmente se propugnan dos teoras sobre la patognesis de las cefaleas primarias, neurgena y vasognica. Las discusiones actuales sobre la patognesis de las cefaleas primarias se asientan esencialmente en la influencia de estas dos teoras. La teora vasognica est basada en tres observaciones: 1) durante el ataque de migraa, en muchos pacientes, los vasos extracraneales se distienden y pulsan, implicando que los vasos craneales podran ser importantes en la migraa; 2) la estimulacin de los vasos intracraneales, en un enfermo en estado de alerta durante una craneotoma, genera una cefalea pulstil severa ipsilateral; y 3) sustancias vasoconstrictoras, como la ergotamina, abortan las cefaleas; mientras que las vasodilatadoras, como los nitritos, pueden provocarlas. Sobre la base de estas observaciones fue postulado que la vasoconstriccin intracraneal era responsable del aura de la migraa y que la cefalea resultaba de la dilatacin y distensin, por rebote, de los vasos extracraneales y la activacin de los axones nociceptivos perivasculares. La hiptesis alternativa, la teora neurognica, ve al cerebro como el generador de la migraa, siendo la susceptibilidad para la misma, en cualquier individuo, un mero reflejo del umbral intrnseco de la excitabilidad cerebral. Los que apoyan la teora neurognica piensan que los cambios vasculares que ocurren durante la migraa son ms el resultado, que la causa del ataque. Si se interpretan rgidamente, ninguna de estas dos teoras tradicionales explicara completamente todos los fenmenos clnicos que son observados durante los ataques de migraa. Amplificacin de una cefalea En el caso de un estmulo esttico continuo, como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o la traccin mecnica de estructuras sensibles al dolor por un tumor, no existe dificultad para explicar como el sistema del dolor puede permanecer activado. Sin embargo, en las cefaleas primarias no hay cambios estructurales, siendo el nico antecedente identificable el aura. El aura est presente slo en una minora de los que sufren cefaleas primarias y cuando ocurre se resuelve antes de que el dolor est completamente desarrollado. El aura usualmente no se prolonga ms de 1 hora, duracin mucho ms corta que el promedio del dolor de cabeza. Falta explicar la persistencia del dolor cabeza y su intensificacin despus de iniciada, cuando el aura ya se ha resuelto. Para justificar estos hechos posiblemente es necesario ms de un mecanismo. Desde el punto de vista experimental para explicar la amplificacin de las cefaleas primarias se han propuesto dos mecanismos: la sensibilizacin perifrica y la sensibilizacin central. Sensibilizacin perifrica: un posible mecanismo podra incluir la sensibilizacin de las neuronas aferentes primarias, que adems de mediar la conduccin central del dolor, activaran las neuronas nociceptivas del trigmino, dando lugar a la liberacin de neuropptidos vasoactivos. En modelos animales, los niveles de sustancia P, neurokinina A y pptido relacionado con el gen de la calcitonina, medidos en la sangre de los senos venosos, se incrementan tras la estimulacin del sistema trigeminal. Estos neuropptidos vasoactivos median un proceso conocido como "inflamacin neurognica", que en circunstancias normales actan minimizando las consecuencias sobre los tejidos de lesiones potenciales o reales. Los componentes de esta respuesta incluyen:a) La extravasacin de plasma y protenas plasmticas desde los pequeos vasos, que rodean el tejido.b) Vasodilatacin.c) Activacin de mastocitos, que forman parte del sistema defensivo celular inmune local.Esta respuesta inflamatoria estril se asocia con una disminucin del umbral para reactivaciones subsiguientes, lo que puede ser uno de los mecanismos a travs de los cuales la cefalea se prolonga y se intensifica con el tiempo.Sensibilizacin central: Hay cada vez mayor evidencia de que con la activacin de las neuronas nociceptivas menngeas, se produce una sensibilizacin central del sistema trigeminal. Estudios recientes en animales han puesto de manifiesto que la irritacin qumica repetida de las meninges causa activacin de las fibras trigmino-vasculares que convergen, junto con las procedentes de la dura y de la piel, en las neuronas trigeminales, producindose posteriormente repuesta a estmulos mecnicos y trmicos de baja intensidad a los que previamente el animal no responda. Otros estudios han mostrado que las respuestas cardiovasculares (como la presin arterial), que antes de la estimulacin qumicas de la dura, slo se producan bajo estmulos dolorosos de alta intensidad, despus pueden ser evocados con estmulos previamente inocuos, procedentes de la piel. Actualmente, Yamamura y cols. (1999) estn desarrollando, en humanos, estudios sobre el umbral del dolor tras la sensibilizacin trigeminal.El hecho de que en las cefaleas primarias el dolor ocurra ipsilateral al hemisferio disfuncional, como se deduce de la observacin del aura de la migraa, sugiere que el cerebro puede activar o sensibilizar directa o indirectamente las neuronas nociceptivas menngeas. Por otra parte, los sntomas prodrmicos lmbicos, tales como los cambios de humor o de apetito; as como la evidencia desde experimentos en animales, que incluyen la reproduccin del fenmeno neuro-bioelctrico de la depresin cortical propagada, aumentan la posibilidad de que la disfuncin cerebral precede y posiblemente provoca la cefalea en determinadas situaciones. La ocurrencia de cefalea despus de crisis epilpticas sugiere que el dolor de cabeza puede ser evocado por una actividad cerebral anormal. En un posible escenario inicial, acontecimientos neurofisiolgicos endgenos en el neocortex (tal como ocurre en la migraa con aura) podran causar la liberacin de sustancias capaces de despolarizar las fibras trigmino-vasculares que inervan las meninges y penetran con los vasos corticales. Los acontecimientos cerebrales asociados con el aura pueden no slo incrementar la liberacin de estas sustancias, sino tambin enlentecer su eliminacin. Estos factores que, acumulndose a concentraciones suficientes, en la proximidad de las fibras nerviosas, podran activarlas directamente o sensibilizarlas, no han sido todava identificados. En opinin de Cutrer y Moskowitz (1998), los 30-60 minutos, desde el aura, hasta que comienza la cefalea, podran reflejar el tiempo requerido para la acumulacin de estos factores. En esta hiptesis, el cerebro actuara traduciendo varios factores provocadores ambientales, tales como luces brillantes, estrs, interrupcin del sueo o ayuno, en estmulos capaces de activar las neuronas nociceptivas menngeas y vasculares. Una vez activadas las fibras tipo c cervicales y trigeminales y producida la sensibilizacin central, podran transmitir cualquier otro estmulo posterior. Los mecanismos patofisiolgicos de la cefalea son todava incompletos y alguno de los detalles necesitan revisin a medida que emergen nuevos datos procedentes de los estudios experimentales.Fisiopatologa de la migraa y del aura migraosaCon arreglo al estado actual del conocimiento, en lo que a la patofisiologa de la migraa se refiere, es preciso analizar varios conceptos, algunos ya previamente esbozados de manera genrica en los prrafos anteriores, tales como la hiperexcitabilidad cortical y su relacin con la migraa, la depresin cortical propagada y su relacin con el aura, el origen de los fenmenos anticipatorios, la susceptibilidad gentica en la migraa y su relacin con las dispensaciones teraputicas.La hiperexcitabilidad del cerebroHay suficiente evidencia de la hiperexcitabilidad interictal de cerebro migraoso, habindose demostrado mediante tcnicas de Doppler transcraneal una exagerada reactividad al CO2. Tambin se han hallado hiperperfusin cerebral y anormal reactividad cerebrovascular durante la migraa, sugiriendo una actividad neuronal incrementada. En estos pacientes se ha encontrado un incremento en la variacin del contingente negativo (un fenmeno relacionado con los potenciales cerebrales lentos), junto con un umbral bajo para la generacin de fosfenos, especialmente en migraas con aura. Con tcnicas de espectroscopia de resonancia magntica se ha demostrado "in vivo" un metabolismo cerebral anormal, con niveles reducidos en el contenido de fosfocreatina y una baja relacin de fosforilizacin PCr/Pi; alteraciones que pueden provocar inestabilidad en las membranas celulares.Aunque es posible desencadenar un acontecimiento en cualquier persona, es evidente que hay una susceptibilidad gentica hereditaria, que desemboca como resultado final comn en un umbral bajo para la activacin de las neuronas. Presumiblemente como se expuso en la parte general, una herencia compleja polignica multifactorial, con penetrancia variable, es lo que determina la gran variabilidad de los cuadros clnicos de la migraa, la presencia o ausencia de aura y los diferentes factores desencadenantes.Sntomas anticipatorios, prdromos, aura y depresin cortical propagadaPrdromo no es equivalente de aura. Los prdromos no evolutivos acaecen 6-48h antes de desencadenarse el ataque doloroso de la migraa, mientras que los prdromos evolutivos acontecen dentro de las 6 horas previas al episodio doloroso con o sin aura. Los prdromos consisten en una variedad de sntomas neurolgicos (euforia, depresin, fonofotofobia, rigidez de cuello, desinhibicin, hiperactividad, irritabilidad y disfuncin cognitiva), autonmicos (bostezos, diaforesis, diarrea, estreimiento, sed, retencin de fluidos, sensacin de fro, poliuria) o sistmicos (fatiga, anorexia, ansia de alimentos). La naturaleza de estos sntomas anticipatorios sugiere activacin cortical lmbica e hipotalmica. Los criterios emanados por la IHS para delimitar el concepto del aura migraoso son:1. Uno o ms sntomas cerebrales reversibles (corticales o del tronco cerebral).2. El desarrollo gradual de un aura dura cuatro minutos o ms.3. La duracin del aura es menor de una hora.4. La cefalea sigue al aura en un tiempo inferior a la hora.El aura migraosa ms habitual suele ser visual, frecuentemente como un escotoma paracentral de bordes festoneados que se va expandiendo en forma de media luna o arco desplazndose a un promedio de 2-3 mm/minuto.La depresin cortical propagada ("Cortical Spreading Depression"CSD), consiste en una despolarizacin gradual neuro-glial, que se propaga a razn de 2-5 mm/minuto, que ha sido observada en experimentacin animal, tras estimular mecnicamente (pinchazo) o qumicamente (aplicar potasio o glucosa) la corteza cerebral. Milner en 1958 relacion el aura y el CSD, pero no prob causalidad o equivalencia. Al estudiar en animales de laboratorio la CSD, primero se produce una activacin neuronal y despus una dilatacin vascular secundaria con un incremento del flujo del 300 por ciento. Esta hiperhemia es seguida de una onda de depresin de la actividad neuronal acompaada de una oliguemia, que no llega a generar isquemia. Estos acontecimientos se inician y propagan de atrs hacia adelante por la sustancia gris y no siguen el territorio de distribucin de ningn vaso especfico concreto, detenindose al alcanzar los surcos cerebrales mayores, como el parieto-occipital.Las observaciones directas del aura en humanos mediante diversas tcnicas, que incluyen magnetoencefalografa, neuroimagen funcional y retinotopia con estimulacin visual, establecen una cerrada relacin entre el ciclo de la CSD y el aura; tal y como de forma sumaria fue expuesto por Moskowitz en la reunin de Octubre de 1999 de la Asociacin Americana de Neurologa. Este autor lista las caractersticas de la CSD y demuestra como cada uno de los elementos constitutivos del aura visual, en seres humanos, se corresponde con ellas. La lista incluye: una hiperhemia inicial que dura alrededor de 3 minutos, subsecuente hipoperfusin que se mantiene sobre 2 horas, supresin de la actividad visual, propagacin de la oliguemia a una velocidad de unos 3 mm/minuto, que se detiene al alcanzar el surco parieto-occipital; y la observacin de que las primeras reas activadas en el aura y por consiguiente en la CSD, son las primeras en recuperarse. Podra concluirse que actualmente, desde el punto de vista fisiopatolgico, hay suficiente evidencia de que la CSD es primariamente un proceso neuronal con manifestaciones vasculares secundarias y que es la causante del aura en la migraa. Principales causas para la hiperexcitabilidad del cerebro en la migraaSe han sugerido una variedad de causas potencialmente responsables de esta excitabilidad anormal. En estos momentos las que gozan de mayor base experimental son: bajos niveles de magnesio, disfunciones relacionadas con el xido ntrico, anomalas en el metabolismo energtico mitocondrial y alteraciones relacionadas con los canales inicos (canalopatas).Hiptesis de la hipomagnesemia: Ha sido detectado que los niveles de magnesio estn disminuidos en el suero, lquido cefalorraqudeo, clulas sanguneas y saliva, en poblaciones de personas con migraa, tanto adulta como juvenil. Se conoce que el magnesio unido a los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) contribuye, en condiciones fisiolgicas, a mantener la homeostasis del calcio. Con hipomagnesemia los receptores de NMDA no se abren apropiadamente y el paciente puede tener mayor tendencia al aura. Los niveles bajos de magnesio tambin se relacionan con incremento de la agregacin plaquetaria, aumento de la serotonina y vasoconstriccin. Los bajos niveles de magnesio pueden originar una apertura inadecuada de los canales de calcio, incrementndose la tasa de este ion en el mbito intracelular y facilitando la liberacin de aminocidos excitadores como el glutamato y aspartato; adicionalmente puede dar lugar a un aumento del potasio extracelular y desencadenar la CSD. En ensayos aleatorios, doble ciego, Mauscop (1995) demostr que el magnesio intravenoso abortaba los ataques severos de migraa en los pacientes con bajos niveles de magnesio ionizado, pero no en aqullos con tasas normales.Hiptesis mitocondrial: Ya hemos comentado previamente la posible relacin entre herencia mitocondrial (casi exclusivamente materna) y migraa, habindose hallado en un estudio realizado en Japn una potencial relacin entre migraa y una mutacin en la regin del DNA mitocondrial que codifica la subunidad ND4 del complejo I de la cadena respiratoria. Por otra parte, el sndrome de MELAS, una citopata mitocondrial designada en funcin de su acrnimo (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke), causada por mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial, presenta en el curso inicial de la enfermedad episodios migraosos relevantes. Los estudios de espectroscopia con resonancia magntica en jaquecosos, han mostrado alteraciones en la fosforilizacin oxidativa mitocondrial, con disminucin de fosfocreatina, elevacin del ADP y reduccin de la tasa fosfocreatina/Pi. En un estudio aleatorio, doble ciego, conducido por Schoenen (1998), se ha puesto de manifiesto que la administracin, durante 3-4 meses, de 400mg/da de vitamina B2 (un flavinoide co-factor del ciclo de Krebs), a individuos con migraa, reduca la frecuencia, severidad y duracin de los sntomas en el 50 por ciento de los pacientes tratados. Hiptesis del oxido ntrico: Si se administra nitroglicerina (NTG) a personas no migraosas, se desencadena inmediatamente una cefalea no especfica, pero cuando se da a pacientes migraosos, desarrollan inicialmente una cefalea inespecfica y horas despus una migraa que rene los criterios diagnsticos de la IHS. La cefalea inespecfica puede ser debida a la activacin del cGMP, mientras la migraa posterior es probablemente causada por la liberacin de xido ntrico desde la NGC. Esta segunda cefalea migraosa puede ser abortada o prevenida por agentes que disminuye la liberacin de xido ntrico, como hacen las sustancias que interactan con los receptores de serotonina 5-HT2 (triptanes, metisergida, ciproheptadina y pizotifeno), ampliamente usados para el tratamiento de la migraa en la clnica; o reduciendo la actividad de la sinteasa del xido ntrico, actividad que realizan las sustancias que bloquean los canales del calcio. El clorhidrato de l-methyl-arginina, un inhibidor inespecfico de la sinteasa del xido ntrico, ha demostrado eficacia en el tratamiento de los episodios de migraa severa (Lassen y Ashina,1998).Hiptesis de la canalopata: La migraa hemipljica familiar es una enfermedad autosmica dominante con episodios recurrentes de migraa y aura prolongada caracterizada por debilidad unilateral. En algunas familias, como ya expusimos a propsito de la etiopatogenia, se han puesto de manifiesto mutaciones en los cromosomas 19p y 1q, en genes que codifican regiones de los canales del calcio sensibles al voltaje. Muchos de estos pacientes responden a agentes bloqueantes inespecficos de los canales del calcio, administrados profilcticamente. Ya hemos sealado anteriormente que los antagonistas de canales del calcio reducen la sntesis de xido ntrico; por lo que cave pensar que la alteracin genticamente determinada de los canales del calcio, podra por una parte incrementar la sntesis de xido ntrico induciendo la hiperexcitabilidad cortical y el aura, y por otra generar un flujo inico anormal desestabilizando las membranas neuro-gliales, elevando el potasio extracelular e iniciando la CSD. En resumen, es posible que la excesiva respuesta del cerebro migraoso, como ocurre en la migraa hemipljica familiar, pueda ser consecuencia de anomalas genticas en los canales inicos que regulan la actividad neuronal, lo que de algn modo permitira incluir a la migraa en el grupo de las canalopatas. Gnesis del dolor en la migraaCon arreglo a las bases anatomofisiolgicas actuales sobre el dolor de cabeza, descritas en la parte general, en el mbito particular de la migraa es posible que los acontecimientos fisiopatolgicos que conducen a su desencadenamiento sigan las siguientes etapas:1. Activacin de un generador central, despus de la CSD o sin ella, situado en el rafe dorsal del tronco cerebral, o en el ncleo caudal del trigmino, contralateral al lado del dolor, activado por el xido ntrico.2. Estimulacin antidrmica del sistema trigmino-vascular, originando vasodilatacin menngea, que a su vez produce:a. Activacin de las terminales nerviosas sensoriales trigeminales, que transmiten impulsos dolorosos al ncleo caudalis del tronco cerebral.b. Liberacin de pptidos vasoactivos, que producen vasodilatacin e inflamacin neurognica.3. Hay un relevo o estacin intermedia de los impulsos dolorosos, entre los nervios sensoriales perifricos activados y las neuronas sensoriales de segundo orden en el complejo trigmino-cervical, con sensibilizacin e intensificacin del dolor migraoso, mediante el cual el ataque progresa y aumenta la sensibilidad para la convergencia de estmulos extracraneales (piel, rganos sensoriales), producindose un estado final de hiperexcitacin.4. El ncleo trigeminal gestiona las seales dolorosas hacia centros superiores del tlamo y corteza (experiencia de dolor, fotofobia, fonofobia, etc.) y hacia los ncleos adyacentes del tronco cerebral, como del tracto solitario que inicia las nauseas, vmitos y fenmenos disautonmicos.5. Una parte de estas actividades est mediada por receptores de serotonina principalmente 5-HT1B, dentro de los que sumariamente hay varios subtipos:a. Receptores vasoconstrictores 5-HT1B, situados en el msculo liso de los vasos menngeos humanos y en menor medida en los vasos coronarios, cuya estimulacin produce vasoconstriccin.b. Receptores vasodilatadores 5-HT1B y 5-HT7, localizados en el endotelio de los vasos menngeos y coronarios, cuya estimulacin provoca vasodilatacin.La interaccin dinmica de estos distintos receptores no se conoce todava con exactitud, pero han generado algunas hiptesis con cierta repercusin sobre las estrategias teraputicas. La presencia de receptores vasodilatadores 5-HT1B hace pensar que la iniciacin del dolor podra deberse a su activacin, lo que explicara algunas respuestas paradjicas que se observan en clnica al usar triptanes o derivados ergotamnicos que, a veces, empeoran la cefalea. Si los receptores 5-HT7, son vasodilatadores crnicos, quizs sus antagonistas podran prevenir la migraa. La activacin preferencial de los receptores endoteliales 5-HT1B y 5-TH7 podra ser la causa de la recurrencia de la migraa, ya que al disminuir las concentraciones plasmticas de agonistas 5HT1B/1D, con lo que se reduce la vasoconstriccin del msculo liso, predominara el efecto vasodilatador mantenido de los receptores endoteliales, facilitando el retorno de la migraa. Se han localizado tambin receptores 5-HT1B en el ganglio del trigmino y 5-HT1D a nivel central cuya funcin se desconoce.c. Los receptores inhibidores trigeminales 5-HT1D se proyectan perifricamente a los vasos durales, modulando la liberacin de neurotransmisores, inhibiendo la actividad de los nervios trigeminales y normalizando el calibre de los vasos. Tambin interrumpen las seales nociceptivas que desde el ganglio del trigmino se transmiten a las neuronas de segundo orden del tronco cerebral que inician la dilatacin de los vasos perifricos y posiblemente la inflamacin neurognica y la sensibilizacin de las terminales nerviosas sensoriales. Los receptores 5-HT1D estn tambin localizados en el ncleo del tracto solitario que pueden inhibir las nauseas y vmitos centrales.d. Los receptores inhibitorios trigeminales 5-HT1F, tienen localizaciones y funciones semejantes a los 5HT1D, sin embargo, tienen adems una mayor distribucin por el resto del cerebro, aunque su significado no est suficientemente elucidado.En forma abreviada, los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de la migraa pueden resumirse en cuatro puntos fundamentales:- La migraa se asocia con hiperactividad cerebral.- La depresin cortical propagada es muy probablemente la causa del aura.- El dolor migraoso se asocia con activacin del tronco cerebral, complejo trigeminal, vasodilatacin meningea y sensibilizacin y posterior activacin del tronco cerebral.- La anatoma, fisiologa y farmacologa de los receptores de serotonina proporcionan una fuerte evidencia a favor de un origen trigemino-vascular de la migraa.|Sumario |