Ministerio Clase2 (7)

Introducción a lagestión y evaluación de servicios de salud

Programa SUMARCURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION

DE SERVICIOS DE SALUD

02Bases epidemiológicas para la gestión y evaluación de servicios de salud

Dr. Fernando Rubinstein

CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD


02Bases epidemiológicas para la gestión y

evaluación de servicios de saludDr. Fernando Rubinstein



OC

bjetivos

ontenidos

• Introducirelconceptodelmétodoepidemiológi-coparalaevaluacióndeproyectosydeserviciosensalud.

• Quéeslaepidemiología

• Hipótesis

• Aplicacióndelaepidemiología

• Diseñodeestudios

• Investigaciónenserviciosdesalud



¿Qué es epidemiología?

Históricamente la epidemiología fuecomúnmenteconocidacomoelestu-diode las “epidemias” debido a quesu primera definición estaba centra-daenlosestudiosdelas infeccionestransmisibles. Sin embargo, acordealsignificadodelapalabraensí,quederiva del griego epi-sobre/demos-pueblo/logos-ciencia laepidemiolo-gíaes “el estudio de la distribución y de los determinantes de los eventos o enfermedades en poblaciones hu-manas”, o sea está dedicada a com-prender el proceso salud-enferme-dad en el ámbito de las poblaciones.

Las aplicaciones más comunes dela epidemiologia en la salud públi-ca son: conocer laocurrenciaydis-tribución de los eventos de interés,aplicando el concepto de la tríadaepidemiológica clásica: persona,tiempo y lugar; identificar gruposhumanosprioritariosysusnecesida-desdeserviciosdesalud;facilitarlaplanificaciónyprogramacióndeac-ciones de salud, prever tendencias;evaluar la respuesta del sistema desaludalosproblemasynecesidadesde la población; identificar opcio-nes tecnológicas efectivas, segurasyaccesibles;medirelimpactodelasintervencionesensalud,asícomolaeficiencia, eficacia y efectividad delasdecisionesadoptadas.

Elfinprincipaldelaepidemio-logíacomocienciaesproveerinformaciones para promoverla mejoría en las condicionesdesaluddelapoblación,apar-tir de la investigación basadaenelmétodoepidemiológico.

La epidemiologia es el estudio de la distribución y de los determinantes de los eventos o enfermedades en poblaciones humanas.

Como todas las ciencias, la epide-miología se fundamenta en el mé-todo científico para identificar,explicar y explorar la frecuencia, ladistribución,losdeterminantesyloseventosrelacionadosalasaluddelapoblación,ysirvecomobasepromo-verintervencionesensaludpública.



¿Qué es Método Epidemiológico?

Elmétodoepidemiológicoes,entér-minosgenerales,el método científico aplicado a los estudios de los proble-mas de salud de la población.Deestamanera,a travésdelusodemétodosdelaepidemiologíasepretendeobte-nerdatosdelarealidad(verdadeneluniverso)inferidosapartirdeloseven-tosobservadosenunestudio.

El método epidemiológico asumequeloseventosenunapoblaciónno ocurren al azar,esdecir,quesuocu-rrenciaestárelacionadaconfactoresocaracterísticaspersonalesy/ocon-

textuales.Porlotanto,lainvestigaciónsistemáticadeestoseventospermiti-rá identificar los factores asociados,ayudaráacomprender lascausasdelproblemaestudiadoyeventualmenteamodificarsufrecuencia.

Laepidemiologíaintentadescribirlascaracterísticas, conocer los factoresasociados a los problemas de saluden lapoblación (epidemiologíades-criptiva)y“arriesgar”unaexplicaciónque se denomina hipótesis (epide-miologíaanalítica)paradespuéseva-luarla.

Figura1.MétodoEpidemiológico.

Diseño del EstudioConfirmar o refutar

la Hipótesis

Hipótesis

Análisis



¿Qué es una hipótesis?

Una hipótesis es una explicación tentativa de una observación, re-lación o fenómeno pasible de ser evaluada (confirmada o refutada)utilizandoestudiosde investigación.

El método epidemiológicoaplicado – John Snow y laTransmisión del Cólera, 1854:unejemplohistóricodeenfer-medadestransmisibles

Uno de los pioneros de la epide-miología fue John Snow, unmédicoinglés,quesedestacóensuestudiosobrelaepidemiadecóleraenLon-dres en el año 1854, al describir elcomportamientodel cóleraenbasealaobservacióndelamortalidades-tudiandoenuna secuencia lógica lafrecuencia de las muertes según el

tiempo y la distribución geográficay temporal, para elaborar hipótesiscausales.

SnowobservóqueelabastecimientodeaguaalosdistritosdeLondreses-tabamayormente enmanos de doscompañías: Lambeth Company ySouthwark&VauxhallCompany,quecaptabanelaguaenpuntosdistintosderioTámesis.Alcomparar lamor-talidad entre los distintos distritosservidosporambascompañíasSnowplanteó la hipótesis de que el aguaproveniente de áreas de captaciónmás bajas del Támesis podría ser elorigendelaepidemia.Paraevaluarsuhipótesis,Snowpusofocoenlosdis-tritos abastecidos por esas compa-ñíase identificóqueelúnicofactoren el cual diferían era el origen delagua. Los resultados de ese estudioconfirmaron la hipótesis de Snowypermitieron que los esfuerzos paracontrolar la epidemia fuesen dirigi-dosalcambiodelasfuentesdecap-tacióndel aguaenel ríopara abas-tecerlosdistritosdeLondres.

Tabla1:DescripcióndelnúmerodecasasycantidaddemuertesporCóleraenLondres

Compañia de Água Nº Casas Muertes por Cólera

Southwark & Vauxhall Water Co 40.046 1.263

Lambeth Water Co 26.107 98



Tabla2:CantidaddemuertesporCólerapor10.000casasenLondres

¿Y la aplicación de la epidemiología hoy?

8,5vecesmásriesgoRiesgoemLambethWaterCo37/10.000

RiesgoRelativo=RiesgoenSouthwark&VauxhallCo=315/10.000=

forma aislada es modesto. La epi-demiología se constituye comounaherramienta en la investigación, seaen el campo clínico como en saludpúblicaysehacenecesarioplanificarnuevosdiseñosdeestudios.Elestu-diodeenfermedadescardiovascula-resdeFraminghamesunejemplodelaaplicacióndelmétodoepidemio-lógicoenenfermedadescrónicas,enelqueunapoblaciónesinicialmenteevaluada en base a numerosas ca-racterísticas (edad, género, tensiónarterial, diabetes, colesterol, etc.)paraluegoestudiarcuálesdeellasseasocian al eventode interés que sedesea explicar (p.ej. infarto u otrosproblemascardiovasculares).

En la actualidad las enfermedadescrónicas han superado enmagnitudla carga de las enfermedades infec-ciosas, y representan un problemaimportante. A diferencia de las en-fermedadestransmisibles,en las cró-nicas los tiempos de latencia entre la exposición y los eventos son muy prolongados, los fenómenos son multifactoriales y el peso relativo de cada uno de esos factores en

LaspersonasquevivíanencasasabastecidasdeaguaporSouthwalk&VauxhallWaterCo.presentabanunriesgo8,5vecesmayordetenercóleraquelascasasabastecidasporLambethWaterCo.

Compañia de Água Nº CasasMuertes por Cólera

Muertes por 10.000 Casas

Southwark & Vauxhall Water Co 40.046 1.263 315

Lambeth Water Co 26.107 98 37



¿Qué es el diseño de un estudio?

El diseño de un estudio constituye el plan general del investigador para obtener respuestas a sus in-terrogantes o para comprobar/re-futar las hipótesis planteadas.

La selección del tipo de diseño de-penderá del objetivo general del in-vestigador, de los recursos disponibles y de la factibilidad del estudio.Lavali-dezdesusresultadosdependedirecta-mentequeeldiseñoseleccionadoseaadecuadoyapropiadoparacontestarlapreguntadeinvestigación.

Losdiseñosdeestudiospuedenserclasificadosenbasealaunidaddeanálisis,elroldelinvestigador,eltipodepregunta,eltiempodeseguimientoyelmomentoenelqueseidentificaalossujetosenrelacióndelevento.Latablasiguienteilustralascaracterísticasdeclasificacióndelosestudios.

Tabla3:ClasificacióndelosEstudiosEpidemiológicos

La selección del tipo de diseño dependerá del objetivo general del investigador, de los recursos disponibles y de la factibilidad del estudio

-

Diseño del Estudio

Unidad de Análisis

Rol delInvestigador

Tipo de la Pregunta

Tiempo entreExposición yEvento

Direccionalidad

Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (ECCA)

Individuo Interviene Analítica Longitudinal Prospectivo

Quasi-Experimentales Individuo Interviene Analítica Longitudinal Prospectivo

Cohorte Individuo Observa Descriptiva o analítica Longitudinal Prospectivo o

retrospectivo

Caso-Control Individuo Observa Analítica Longitudinal Retrospectivo

CorteTransversal Individuo Observa Descriptiva o

analítica Transversal ***

Ecológico Grupo o población Observa Descriptiva o

analítica Transversal ***

DescriptivosIndividuos o Grupos Observa Descriptiva Longitudinal

o Transversal

Prospectivo, Transversal o retrospectivo



Losestudios descriptivosse limitan a describir el fenómeno de interésenfuncióndesufrecuencia,sudistri-bución, y características tales comolaedad,elsexo,elmomentodelaño,lalocalizacióngeográficayotrosfac-tores, sin buscar explicaciones. En-treestos,sontípicoslosestudiosdeprevalencia,lahistorianaturaldeuneventooenfermedada lo largodeltiempo,lasseriesdecasos,elreportedeuncaso,etc.

Por otro lado, los estudios analíti-cos son aquellos que buscan la ex-plicacióndelosfenómenosatravésde explorar y evaluar la asociacióndedistintasvariablesofactoresyeleventodeinterés.Estetipodeestu-diospermiteconfirmarorefutarunahipótesisatravésdelacomparaciónentre dos o más grupos, en la cualunodeelloseselgrupodereferencia(control)contraelcualsecomparanlosotrosgrupos(p.ej.expuestosaal-gúnfactorcomparadoconlosnoex-puestos, un tratamiento vs. placeboovs.otrotratamiento,etc.)

Recapitulando:

1. La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones hu-manas”, o sea está dedicada a com-prender el proceso salud-enferme-dad en el ámbito de las poblaciones.

2. Laepidemiologíaenunaherramien-taimportanteenlasalud,seaenlaprácticaclínica,seaensaludpública.

3. Elmétodoepidemiológico es enlíneas generales elmétodo cien-tífico aplicado a los estudios delosproblemasdesaluddelapo-blaciónypretendeobtenerdatosdelarealidadapartirdeeventosqueocurrenenunamuestradelapoblaciónenestudio.

4. En el método epidemiológico seasumequeloseventosenlapobla-ciónnoocurrenalazaryporlotantolainvestigaciónsistemáticapermiti-ráidentificarfactoresasociadosqueayudaran a comprender las causasdelproblemaestudiadoyeventual-mentemodificarsufrecuencia.

5. Elmejordiseñoesaquelqueper-mitecontestarlapreguntaformu-lada controlando los efectos desesgos, confundidores y azar, enunlapsodetiemporazonable,yauncostoalcanzable.



¿Qué investigamos en servicios de salud?

La investigación en servicios de sa-lud busca la integración del cono-cimiento epidemiológico, socioló-gico y económico que se asocia a la necesidad, demanda, oferta, utili-zación y resultados de los servicios de salud.

Losestudiosmás comunesen saludpúblicason:

- Evaluacióndeprogramasointer-venciones

- Gestiónyutilizaciónderecursos

- Indicadores de calidad de aten-ción

- Evaluación de variabilidad depráctica(perfiles)

- Estudiosdefármaco-epidemiología

¿Cuáles con las alternativas de diseños para evaluar el impacto de una intervención?

Para evaluar el impacto de una in-tervención en una población, comopor ejemplo de un determinadoprogramadesalud,sedeberíancom-parar almenos dos grupos: quienesrecibieron la intervención conquienesnolarecibieron,yevaluarsiexiste alguna diferencia entre ellos.Idealmente,losgruposevaluadosde-beríansermuy similares,demodotalquelaeventualdiferenciaquepuedaencontrarseenlosresultadospueda ser atribuible al programa o inter-vención en cuestión.

En la evaluación de efectividad deprogramas se destacan los diseñosexperimentales y cuasi-experimen-tales.

Losdiseñosexperimentales(ensayosclínicos controlados aleatorizadosporpacienteoporgrupos(clusters))sonconsideradoselparadigma(goldestándar)parademostrar la relacióndecausa-efectoentreuna interven-ciónyuneventode interés. Lacar-acterísticaprincipal que losdestacadelrestodelosdiseñosdeestudiosesqueatravésdelaasignaciónalea-toriadelaintervenciónquesedeseaevaluar garantiza la comparabilidadde los grupos. Sin embargo, frentea las limitaciones operativas, éticas



ydecostosengeneralnosonsiem-pre losdiseñosmás utilizadosparaevaluarprogramasdesalud.

Algunas alternativasdediseños am-pliamenteutilizadasenlaevaluacióndeefectividaddeprogramasdesaludsonlosestudioscuasi-experimental-es, en los cuales, si bien se evalúala efectividad de una intervención(como por ejemplo un nuevo pro-gramaounapolítica,guíadeprácticao recomendación), el investigador solo compara los resultados entre los grupos que la recibieron o no sin participar en la asignación de la in-tervención.

Adiferenciade los ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados, en losque el investigador asigna la inter-vención a evaluar a cada individuoen forma completamente aleatoria(solodependiendodelazarcomoporejemplotirandoalaireunamoneda)en los diseños cuasi experimentalesel investigador no participa en la asignación de quienes van a recibir o no la intervención,esdecirlaasig-naciónnoesaleatoria.

Unejemplo podríaser laeva-luación de un programa deeducaciónparadiabéticosenelquesecomparanlospacientesquedecidenparticipardelpro-grama con aquellos pacientesque continúan recibiendo tra-tamiento usual porque prefie-rennoparticipar.Enbaseaesto,es de esperar que los gruposprobablementedifieranenmu-chas características que hacenquealgunospacientesdecidanentrar en el programa y otrosno.Esteeselmotivoprincipalporelcualelgradodeeviden-ciaqueaportanestosestudiosesinferioralaqueaportanlosensayosclínicos,yestetipodediseño requiere métodos es-tadísticosmás complejosparaajustar adecuadamente estasdiferenciasentrelosgrupos.



Algunos de estos estudios más utilizados son:

- Antes–Después(singrupocontrol)

- Antes–Después(congrupocontrol)

- Seriesdetiempo

Tabla4:ComparacióndelascaracterísticasentreEstudiosExperimentalesyCuasi-Experimentales

Estudios Experimentales Estudios Cuasi-Experimentales

Evaluación de una intervención

Control comparable

Aleatorización

Miden eficacia

Su fortaleza es la validez interna

Evaluación de una intervención

Control no comparable

No Aleatorización

Miden efectividad

Su fortaleza es la validez externa



¿Cuáles son las características de un Estudio Antes-Después Sin Grupo Control?

¿Y las de un Estudio Antes-Después Con Grupo Control ?

- Eseldiseñoconocidocomocua-si-experimentalclásico

- Presentamedicionesantesydes-puésenungrupointervenciónyenungrupocontrol

- Esdifícilidentificarungrupocon-trolcomparable.

- AúncongruposcontroladecuadoslaMediciónbasal(antesdelainter-vención)suelediferirentreellos.

- Se analizan comparandoprimerocada rama por separado (antesy después) y luego se comparael gradode cambioobtenido encadagrupo.

- Mideunavariableantesydespuésdeunaintervención

- Asumequelavariaciónesdebida

alaintervención.

- Puedensobre-estimarlosefectosdelaintervención

Medición Basal

INTERVENCIÓN

Medición Post-Intervención

TIEMPO

Medición BasalINTERVENCIÓN

GRUPO INTERVENCIÓNMedición Post-Intervención

TIEMPO

Medición Basal Medición Posterior (no intervención)

TIEMPO

GRUPO CONTROL



¿Cuáles son las características de la Serie de tiempo?

- Sonestudiosquepresentanmúl-tiples mediciones a lo largo deltiempo

- Estasmedicionesnosonindepen-dientesentresí(autocorrelación)

- El análisis tiene que tener encuentasiexistealgúnpatrónqueserepite(p.ej.estacionalidad)

- Laevaluacióndelaestabilidaddelatendenciapreviaala interven-ciónesesencialparaalcanzarva-lidezdelosresultados(engeneralserecomiendanentre20y50me-diciones,dependiendodelafluc-tuacióndelasobservaciones.

Figura2.SeriesdeTiempo.



Tabla5:VentajasyDesventajasdelosEstudiosCuasiexperimentales

Diseño Ventajas Desventajas

Antes-Des-pués No Controlado

- Prácticos y factibles

- Baratos

- Imposible controlar confundi-dores

- Muy poco robustos

- Las conclusiones deben tomarse con gran precaución

Antes-Des -pués Con -trolado

- Son relativamente sim-ples.

- Proveen mejor calidad de información que los antes – después no controla-dos.

- Son útiles para establecer hipótesis causales y para descartar otras.

- Difícil encontrar grupo con-trol similar

- Suele haber diferencias basa-les en los grupos

- Los grupos se analizan entre si corrigiendo el efecto antes y des-pués dentro de cada grupo.

Serie de Tiempo

- La reiteración de las me-diciones permite obtener información valiosa y eva-luar el impacto de otras variables.

- Es pragmático y muy útil para medir efectividad (lo que sucede en el mundo

real)

- Permite evaluar la madu-ración natural de un fenó-meno antes de intervenir.

- Dificultad en el control de confundidores

- Es necesario considerar la na-turaleza cíclica de los fenó-menos: estacionalidad, varia-ciones en la performance

- Es necesario realizar medicio-nes por tiempos prolongados para alcanzar validez metodo-lógica

- Muchas intervenciones no se instalan rápidamente (sino gra-dualmente)

- Muchas respuestas no se pro-ducen rápidamente (sino tardía-mente o en gradiente)



¡De la investigación a la práctica!

Figura3.Aplicacióndelosestudiosdeinvestigación.

Laspolíticasdesaludylaprácticaclínicadebenestarbasadasenlamejorevidenciadisponibleprovenientedelosestudiosdeinvestigación.Estadebecomplementar-seconlainformaciónprovistaporlosestudiosdeefectividadquefuncionancomotermómetrosdelarealidadysirvendebaseparaevaluarlacalidaddelosservicios.

OrganizacionesProfesionales

Publicaciones: medides de calidad

Nuevas Preguntas

Grupos Médicos

Profesionales de la Salud

Población

FinanciadoresPlanes de salud

Responsablesde Políticas

de Salud

Medios deComunicación

EstudiosDirigidos

Conocimiento Generado en Investigaciones Clínicas

Resultadoso Eventos

Factores: personales,Culturales, socioeconómicos

ExpectativasSeveridad

PrácticaClínica



Por qué son importantes los es-tudios de efectividad?

Porqueapartirdelarealidaddeto-dos losdías intentancontestarpre-guntaspragmáticastalescomo:

- ¿Quéintervencionesfuncionan?

- ¿Cuálesno?

- ¿Enquépacientes?

- ¿Aquécosto?

- ¿Cómoestamosfuncionando?

- ¿Quédeberíamoscorregir?

Evaluación del efecto de las in-tervenciones

Las políticas de salud y la prácticaclínicadebenestarbasadasenlame-jorevidenciadisponibleprovenientedelosestudiosdeinvestigación.Estadebe complementarse con la infor-maciónprovistapor losestudiosdeefectividadquefuncionancomoter-mómetrosdelarealidadysirvendebase para evaluar la calidad de losservicios

Figura4.Impactodelosestudioseinvestigación

Impactoen la salud

de la poblaciónNivel 4

Nivel 3

Nivel 2

Nivel 1

Impacto en la prácticaclínica (implementación)

Impacto en políticas y serviciosde salud (diseño de un programa,

diseminación)

Conocimiento generado en investigacionesclínicas



Recapitulando:

- Esprobablequeelimpactodelasintervencionesmedidasensituacionescon-troladasdifierasustancialmentedelmedidoencircunstancias“reales”(eficaciavsefectividad);

- Losestudiosdebenincluirlaevaluaciónderesultadosqueimpactenenlasaludcotidianadelagente,nosoloeventosduroscomomorbimortalidad;

- Los temasa investigardeben tambiéndar respuestaa lasnecesidadesde lasorganizacionesdesaludtantopúblicascomoprivadas;

- LosECCAssonposibles,aunquemuycostososynosiempreaplicablesaltemadeinvestigación;

- Losdiseños cuasi-experimentales sonpragmáticos ymiden fenómenosde lavidareal;

- Sonengenerallamejoropciónplausibleparalasevaluacionesdelosprocesosdemejoradelacalidadensalud.



REFERENCIAS

1. AschengrauA,edEssentialsofEpidemiologyinPublicHealth.1ed.Massachu-setts:JonesandbarlettPublishersInternational;2003;No.1.

2. SpassoffRA,edEpidemiologicMethodsforHealthPolicy.NewYork:OxfordUniversityPress,Inc;1999;No.1.

3. FeinsteinAR,edClinicalEpidemiology-TheArchitectureofClinicalResearch.1ed.Philadelphia:WBSaundresCompany;1985;No.1.

4. MarksRG,edDesigningaResearchProject-TheBasicsofBiomedicalReserchMethodology.NewYork:VanNostrandReinholdCompany;1982;No.1.

5. MausnerJS,edEpidemiology-AnIntroductoryText.Philadelphia:WBSaundresCompany;1974.

6. FineP.JohnSnow’slegacy:epidemiologywithoutborders.In:Lancet,ed.Lon-don:LondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine;2013:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23582396.

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