Miocarditis
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MIOCARDITIS
NEJM NOV 9,2OOO:1388-98
DR. C. RAFFO G.
GENERALIDADES
DEFINICION: INFLAMACION DEL MUSCULO MIOCARDICO
INICIOS 19° CENTURIA
NO ASOCIADA A ENFERMEDAD VALVULAR
20° CENTURIA CARDIOPATIA CORONARIA
DEFINICION
PROCESO INFLAMATORIO
AFECTA AL MIOCARDIO
AGUDO O CRONICO
PUEDE OCURRIR EN EL PERIPARTO
EPIDEMIOLOGIA
MAYOR CAUSA DE MUERTE SUBITA O INESPERADAALREDEDOR 20% CASOS EN:
ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS ATLETAS JOVENES RECLUTAS FUERZA AEREA (USA)
1 – 9 % AUTOPSIAS0 – 80 % BIOPSIAS ( > NIÑOS )
BIOPSIAS
CRITERIOS DE DALLAS 1986 INFILTRADO LINFOCITARIO Y MIOCITOLISIS BAJA ESTIMACION INCIDENCIA
SOLO 10 % MIOCARDITIS CLINICA (+) A BIOPSIA
1991 LIEBERMAN NUEVA CLASIFICACION
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA
INFECCIOSA
MEDIADAS POR INMUNIDAD
TOXICAS
ETIOLOGIA INFECCIOSA
BACTERIANA
SPIROQUETAS
HONGOS
PROTOZOOS
PARASITOS
RICKETTSIAS
VIRUS
ETIOLOGIA INFECCIOSA
BACTERIANA Brucela; corynebacterium diphtheriae; gonococo; hemofilus
influenzae; meningococo; mycobacterium; mycoplasma pneumonia; neumococo; salmonella; serratia marcescens; estáfilococo; estreptococo pneumonia; estreptococo pyogens; treponema pallidum; treponema whippelii; y vibrio cholerae
SPIROQUETAS Borrelia; y leptospira
PROTOZOOS Toxoplasma gondii; y tripanosoma Cruzi
RICKETTSIAS Coxiella burnetii; rickettsia rikettsii; y ricketsia tsutsugamushi
LOS MAS FRECUENTES =
ETIOLOGIA INFECCIOSA
HONGOS Actinonices; aspergilus; blastomices; candida; coccidioides;
criptococos; histoplasma; mucormicoses; nocardia; y esporotrix
PARASITOS Ascaris; equinococus granulosus; paragonimus westermani;
esquistosoma; tenia solium; trichinella spiralis; larva visceral migrans; y wuchereria bancrofti
VIRUS Coxsakievirus; citomegalovirus; denge; echovirus;
encefalomiuocarditis; Epstein-Barr; hepatitis A; hepatitis C; herpes simplex; hepes zoster; inmunodeficiencia humana adquirida; influenza A; influenza B; Junin; coriomeningitis linfocítica; sarampión; rubella; rubeola; vaccinia; varicela-zoster; variola; y fiebre amarilla
LOS MAS FRECUENTES =
ETIOLOGIA INMUNEALERGENOS
Acetozolamida; amitriptilina; cefaclor; colchicina; furosemida; isoniacida; lidocaina; metildopa; penicilina; fenilbutazona; fenitoína; reserpina; estreptomicina; toxoide tetánico; tetraciclinas; y tiazidas
ALOANTIGENOS Rechazo de corazón transplantado
AUTOANTIGENOS Enfermedad de Chagas; Clamidia pneumonia; Sd. Chug-Strauss;
enfermedad inflamatoria intestinal; miocarditis de células gigantes; diabetes mellitus insulino dependiente; enfermedad de Kawasaki; miastenia gravis; polimiositis; sarcoidosis; escleroderma; lupus eritematoso sistémico; tirotoxicosis; y granulomatosis de Wegener
LOS MAS FRECUENTES =
ETIOLOGIA TOXICA
DROGAS Anfetaminas; antraciclinas; catecolaminas; cocaína; ciclofosfamida;
etanol; fluorouracilo; emetina; interleukina 2; litio; y trastuzumab
METALES PESADOS Cobre; hierro; y plomo
AGENTES FISICOS Shock eléctrico; hiperpirexia; y radiación
MISCELANEOS Arsénico; azides; picaduras de abeja y avispa; monóxido de
carbono; inhalantes; fósforo; picadura de escorpión; mordedura de serpiente; mordedura de araña
LOS MAS FRECUENTES =
ETIOLOGIA
VIRUS USA Y EUROPA ENTEROVIRUS Y RNA “TIPO – ENTEROVIRUS” REACCION CADENAS POLIMERASA – GENOMA VIRAL
< 20 % MIOCARDITIS 10 – 34 % MIOCARDIOPATIA DILATADA
ADENOVIRUS (1999) HVI – 1 y HVI – 1 RNA HEPATITIS C EBSTEIN BAR FRUSTRO
ETIOLOGIA
PACIENTES CON SIDA
80% CARDIOMIOPATÍA DILATADA (ASINTOMÁTICOS)
DE ELLOS 83% MIOCARDITIS 6% VIRUS HIV DETECTABLE EN MIOCARDIO
BUSQUEDA DEL VIRUS --- FALLÓ. ¿CAUSADA POR INMUNOCOMPLEJOS?
ETIOLOGIA
LA MAS COMUN (MUNDIAL) CHAGASTRYPANOSOMA CRUZI
(epidemiologia)ENDEMICA CENTRO Y SUDAMERICALA > SOBREVIVE FASE AGUDAASINTOMATICOS MUCHOS AÑOS20% DESARROLLAN DISFUNCION VI
ETIOLOGIA
BACTERIAS -- LA MENOS COMUN
DROGAS TOXICO DIRECTO DOXORRUBICINA COCAINA REACCIONES ALERGICAS EOSINOFILIA PLASMATICA O MIOCARDICA
FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
FASE IINGRESA UN VIRUS AL TORRENTE
ENDOCITOSIS -- MIOCITO
REPLICA -- NECROSIS CELULAR
4 DIAS
FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
FASE IIINSTERTICIO – MACROFAGOSREACCION INFLAMATORIA “MIOCARDITIS”4 AL 14 DIASDESAPARECE EL VIRUS
FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
FASE IIINO EXISTE EL VIRUS
FIBROSIS
DILATACION VI ---- IC
14 AL 90 DIAS
BIOPATOLOGIA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
HIPOTESIS INFECTO – INMUNE DESBALANCE CELULAS T (HELPER V/S CITOTOXICAS)
> EXPRESION COMPLEJOS HISTOCOMPATIBILIDAD
AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES
BIOPATOLOGIA
AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES ORGANO-ESPECIFICOS MITOCONDRIA CARDIACA RECEPTORES MUSCARINICOS CADENA PESADA MIOSINA
NO SON DE LA MIOCARDITIS AGUDA MIOCARDITIS HISTOLOGICA 25-73% AUTO-Ac
VALVULOPATAS Y CORONARIOS 5% AUTO-Ac
BIOPATOLOGIA
MIOCARDIOPATIA DILATADA
HIPOTESIS INFECTO – INMUNE
BASE GENETICA MIOCARDIOPATIA DILATADA FAMILIAR ALTA TASA DE AUTO-Ac
DIAGNOSTICO
VARIADO ESPECTRO (CARDIACO)
ASINTOMATICOS CON ALTERACIONES EKG SINTOMAS / SIGNOS DE IC Y DILATACION VI IC FULMINANTE SEVERA DISFUNCION SIN DILATACION VI
CUADRO “VIRAL”
FIEBRE MIALGIAS CEG
DIAGNOSTICO
IC AGUDA POR MIOCARDITIS FULMINANTE
DIAGNOSTICO
EKGANORMALIDADES ST/TALTERACIONES DE LA CONDUCCION
DIAGNOSTICO
ECOCARDIOGRAMADISFUNCION VIALTERACIONES DE MOTILIDAD
REGIONAL
DIAGNOSTICO
SCANNERGAAC ANTIMIOSINATCCAMBIOS INFLAMATORIOS Y
NECROTICOS
DIAGNOSTICOLABORATORIO
LEUCOCITOSIS VSH ELEVADA EOSINOFILIA MARCADORES ENZIMATICOS (+) CK / TT / TI
EKG ARRITMIAS VENTRICULARES / BAV PERICARDITIS / IAM
DIAGNOSTICO
BIOPSIA
ESCASA SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD
PATRON DE ORO
SI ES (-) NO DESCARTA DG POR SER ENFERMEDAD FOCAL
DIAGNOSTICO
NOVEDADES
MARCADORES SEROLOGICOS AUTOINMUNES MAYOR ADHESION INTERCELULAR
SIGNOS / SINTOMAS ENF. TEJIDO CONECTIVO VSH / MARCADORES REUMATOLOGICOS ESCLERODERMA / LUPUS / POLIMIOSITIS
GENOMA VIRAL EN BIOPSIA (PRONOSTICO)
DIAGNOSTICO
NO INVASIVO MIOCARDITIS
CINTIGRAFIA ANTIMIOSINA INFLAMACION MIOCARDICA HISTOLOGIA (-) ALTA ESPECIFICIDAD / BAJA SENSIBILIDAD
(ANALISIS INMUNOHISTOLOGICO)
RNM CON CONTRASTE
ECOCARDIGRAMA IMAGEN DIGITALIZADA
TRATAMIENTO
REPOSO
ELIMINAR MEDICAMENTOS EN USO
CAUSA PROBABLEEOSINOFILIA
TRATAMIENTO
TERAPIA DE SOPORTE DIURETICOS IECA B-BLOQUEO VASODILATADORES EV
SIGNOS / SINTOMAS IC HOSPITALIZADO UNIDAD CARDIOLOGICA --
MONITOREO
BAJAR PRESION LLENE ENERGICAMENTEMINIMIZA ACTIVACION INMUNE
TRATAMIENTO
DIGITALICOS
RECOMENDADO POR AÑOS EXPERIMENTAL AUMENTA CITOKINAS PRO-INFLAMATORIAS AUMENTA MORTALIDAD
USO CAUTO – BAJA DOSIS
TRATAMIENTO
ARRITMIASSEGUN TIPO
CASOS SEVEROS DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
TRATAMIENTOACTIVACION INMUNE CELULAR – HUMORAL
INMUNOSUPRESION RAPIDA RESOLUCION COMPONENTE
INFLAMATORIO
GLOBULINA INMUNE EV MEJORA FVI NIÑOS ADULTOS CON IC RECIENTE INICIO EN MUJERES POST-PARTO
TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESION RESOLUCION HISTOLOGICA
= MEJORIA FVI ALTO % RESOLUCION ESPONTANEA ESTUDIOS PROSPECTIVOS
RANDOMIZADOS FALLARON
NO DE REGLAENF. SISTEMICA AUTOINMUNE
TRATAMIENTO
MIOCARDITIS FULMINANTE APOYO CIRCULATORIO ASITENCIA VENTRICULAR ECMO
TERAPIA FARMACOLOGICA IECA – BB ( PREVIO )
MEJOR PRONOSTICO QUE LA NO FULMINANTE
TRATAMIENTO
ANTIVIRALES REPORTES CASOS – OK REDUCE N° CELULAS INFECTADAS REDUCE N° VIRUS INTRACELULARES
INTERFERON ALFA V/S PLACEBO PROSPECTIVO RANDOMIZADO ESETCID 1995
VACUNAS VIRUS – ESPECIFICAS AUN EN FASE EXPERIMENTAL
CONCLUSIONES
CONOCIDA POR MAS DE 2 SIGLOS
CURSO INCIDIOSO
NO HAY TEST DG ESPECIFICO
NOVEDADES ETIOPATOGENIA
TENER TTO ESPECIFICO
BASE GENETICA