Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento Míocardiopatías no específicas. Dilatada, Hipertrófica,...

Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento Míocardiopatías no específicas. Dilatada, Hipertrófica,

Restrictiva.

Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento Míocardiopatías no específicas. Dilatada, Hipertrófica,

Restrictiva.

Dr. Botta, CristianDr. Botta, Cristian

Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco.Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares.

Santa Fe

Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco.Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares.

Santa Fe

Sociedad de Cardiología de Entre Ríos. 29 agosto de 2008.

Sociedad de Cardiología de Entre Ríos. 29 agosto de 2008.

Curso trianual de Cardiología.Curso trianual de Cardiología.

DefiniciónDefinición- Inflamación multifocal o difusa del tejido miocárdico

asociada a fenómenos de necrosis celular y grados variables de disfunción ventricular.

- Puede afectar concomitantemente a intersticio, vasos o pericardio.

- Cuando la afectación pericárdica es predominante se habla de miopericarditis.

- Inflamación multifocal o difusa del tejido miocárdico asociada a fenómenos de necrosis celular y grados variables de disfunción ventricular.

- Puede afectar concomitantemente a intersticio, vasos o pericardio.

- Cuando la afectación pericárdica es predominante se habla de miopericarditis.

MiocarditisMiocarditis

Incidencia:Incidencia:

La incidencia real de la miocarditis, sea clínica o subclínica en las diferentes poblaciones se desconoce1. Nomenclatura no estandarizada. Relativamente infrecuente. Ventana diagnóstica estrecha. Requiere métodos diagnósticos cuya utilidad está en

discusión.

La incidencia real de la miocarditis, sea clínica o subclínica en las diferentes poblaciones se desconoce1. Nomenclatura no estandarizada. Relativamente infrecuente. Ventana diagnóstica estrecha. Requiere métodos diagnósticos cuya utilidad está en

discusión.

1-EHJ . Friman. The incidence of miocarditis. 1999;20:1063-1065

POBLACIÓNPOBLACIÓN CRITERIOS DºCRITERIOS Dº MUESTRAMUESTRA INCIDENCIAINCIDENCIA REFERENCIAREFERENCIA

Miocarditis Miocarditis sintomáticasintomática

Clínica/ BQ/ BEM/Clínica/ BQ/ BEM/AutopsiaAutopsia

N= 672672N= 672672Soldados suecos Soldados suecos en 10 años. en 10 años. Prosp.Prosp.

0´2/1000 p-a0´2/1000 p-aAnual media 0Anual media 0´02%.´02%.

J. Karjalainen and J. Karjalainen and J. Heikkilä. EHJ J. Heikkilä. EHJ (1999) 20, 1120-(1999) 20, 1120-11251125

Miocarditis Miocarditis autópsicaautópsica Dallas Dallas

N=17162 N=17162 General General Hospital, TurinHospital, Turin

0´5% 0´5%

Passarino Arch Passarino Arch Pathol Lab Med. Pathol Lab Med. 1997 1997 Jun;121(6):619-22Jun;121(6):619-22

Miocarditis Miocarditis autópsicaautópsica Criterios de Dallas.Criterios de Dallas.

N= 12747 N= 12747 autopsias autopsias consecutivasconsecutivas

1´6%1´6%Gravanis MG. Arch Gravanis MG. Arch Pathol Lab 1991; Pathol Lab 1991; 15 390-215 390-2

IAM coros normalesIAM coros normales Bx DallasBx Dallas N= 34N= 34 33%33% Dec. JACC 1992 Dec. JACC 1992 20:85-920:85-9

IAM coros normalesIAM coros normales Bx inmunohistoBx inmunohisto N=12 en 6 años.N=12 en 6 años. 11/12 (91%)11/12 (91%)Angelini et al. Angelini et al. Heart 2000; 84: Heart 2000; 84: 245-250.245-250.

MS en jóvenesMS en jóvenes AutopsiaAutopsia US Air force US Air force recruits.recruits.

0´5/0´5/100.000100.000(10% MS)(10% MS)

PhillipsM. JAMA PhillipsM. JAMA 1986; 256:2696-91986; 256:2696-9

MS en < 40 años.MS en < 40 años. Autopsia + DallasAutopsia + Dallas N=187N=187 20 %20 % Drory Am J Cardiol Drory Am J Cardiol 1991;68:1388-921991;68:1388-92

BEM en disfunción BEM en disfunción sistólicasistólica Bx DallasBx Dallas N = 348 en 5 N = 348 en 5

años.años. 17´5%17´5% Lieberman E. JACC Lieberman E. JACC 1991 ;18:1617-26.1991 ;18:1617-26.

Tras antivariólica Tras antivariólica entre militares no entre militares no expuestos. expuestos.

Clínicos y BQClínicos y BQ N= 230,734 N= 230,734 7.8 / 100,000 p-a7.8 / 100,000 p-a(1 per 12 819 (1 per 12 819 primary vaccinees)primary vaccinees)

Halsell JS JAMA. Halsell JS JAMA. 2003 Jun 2003 Jun 25;289(24):3306-25;289(24):3306-8.8.

ClasificaciónClasificación

La nomenclatura y clasificación de la miocarditis aún no ha sido estandarizada1

Existen clasificaciones clásicas: cronológica, etiológica-morfológica y clínico-patológica

La nomenclatura y clasificación de la miocarditis aún no ha sido estandarizada1

Existen clasificaciones clásicas: cronológica, etiológica-morfológica y clínico-patológica

Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:2829-2835

ClasificaciónClasificación

CLASIFICACIONCLASIFICACION CRONOLÓGICACRONOLÓGICAKodama Circ J 2001Kodama Circ J 2001

ETIOLÓGICAETIOLÓGICASaphir Arch Path.1941Saphir Arch Path.1941

HISTOLÓGICAHISTOLÓGICABaandrup BHJ 1982Baandrup BHJ 1982..

CLINICOPATOLOGICACLINICOPATOLOGICALieberman JACC 1991Lieberman JACC 1991

TIPOSTIPOS

Aguda fulminante.Aguda fulminante.Aguda común.Aguda común.

Crónica persistente.Crónica persistente.Crónica recurrente.Crónica recurrente.

Crónica latente.Crónica latente.

Infecciosa Infecciosa TóxicaTóxica

Inmunológica Inmunológica Idiopática Idiopática

LinfocíticaLinfocíticaEosinofílica.Eosinofílica.

Células gigantes.Células gigantes.

Fulminante Fulminante AgudaAguda

Crónica activaCrónica activaCrónica persistente.Crónica persistente.

PROSPROS

Facil de identificar Facil de identificar clínicamente.clínicamente.

Correlación probada con Correlación probada con pronóstico.pronóstico.

Puede automáticamente Puede automáticamente orientar a tratamiento o orientar a tratamiento o

profilaxis.profilaxis.

Cuantifica el dañoCuantifica el dañoLa celularidad puede La celularidad puede orientar a la etiología.orientar a la etiología.

Permite IHQPermite IHQ

Relacionada con el pronóstico.Relacionada con el pronóstico.Clínicamente identificableClínicamente identificableReferencia en posteriores Referencia en posteriores

trabajos.trabajos.

CONTRASCONTRAS

Utiliza terminología no Utiliza terminología no cardiaca.cardiaca.

No hace referencia a causa o No hace referencia a causa o tipo histológico que puede ser tipo histológico que puede ser

relevante para tto.relevante para tto.

No se relaciona con No se relaciona con pronóstico o severidad.pronóstico o severidad.

En muchas ocasiones no En muchas ocasiones no se conoce la etiología.se conoce la etiología.

Requiere muestras APRequiere muestras APNo hace referencia al No hace referencia al

pronóstico ni al tiempo de pronóstico ni al tiempo de evoluciónevolución

.Es extensiva Pueden ser difíciles .Es extensiva Pueden ser difíciles de identificar al principio.de identificar al principio.

Terminología hepatitisTerminología hepatitis

Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:2829-2835

CRONOLÓGICACRONOLÓGICAKodama Circ J 2001Kodama Circ J 2001

Aguda fulminante.Aguda fulminante.Aguda común.Aguda común.Cr persistente.Cr persistente.Cr recurrente.Cr recurrente.

Crónica latenteCrónica latente..

Facil de identificar Facil de identificar clínicamente. Puede clínicamente. Puede usarse en todos los usarse en todos los

pacientes.pacientes.Correlación probada con Correlación probada con

pronóstico.pronóstico.

Utiliza terminología no Utiliza terminología no cardiaca.cardiaca.

No hace referencia a No hace referencia a causa o tipo histológico causa o tipo histológico que puede ser relevante que puede ser relevante

para tto.para tto.

Aguda implica comienzo abruptoFulminante implica shock cardiogénico (*).Crónica > 6 meses de evolución.Mortalidad:

• aguda 22 %• fulminate 48 %• persistentes 33 %• recurrente 50 %• latente 62 %1.

Aguda implica comienzo abruptoFulminante implica shock cardiogénico (*).Crónica > 6 meses de evolución.Mortalidad:

• aguda 22 %• fulminate 48 %• persistentes 33 %• recurrente 50 %• latente 62 %1.

1- Kodama. Jpn Circ Jouurnal 2001. Early and long term mortality of the clinical subtypes of myocarditis


ETIOLÓGICAETIOLÓGICASaphir Arch Saphir Arch Path.1941Path.1941

Infecciosa Infecciosa Inmunológica Inmunológica

TóxicaTóxicaIdiopáticaIdiopática

Puede Puede automáticamente automáticamente

orientar a tratamiento orientar a tratamiento o profilaxis.o profilaxis.

No se relaciona con No se relaciona con pronóstico o pronóstico o severidad.severidad.

En muchas ocasiones En muchas ocasiones no se conoce la no se conoce la

etiología.etiología.

BACTERIANAS: MICOTICAS:

Brucelosis. Meningocócicas. Actinomicosis Criptococosis.Difteria. Neumocócica. Aspergilosis.Estafilocócica. Salmonelosis. Blastomicosis.Estreptocócica. Tuberculosis. Candidiasis.Gonocócicas. Tularemia. Coccidioidomicosis.Haemophilus. Histoplasmosis.

ESPIROQUETAS: RICKETSIAS:

Leptospirosis. Fiebre Q.Enfermedad de Lyme. Fiebre de las montañasFiebre recurrente. rocosas.Sífilis. Tifo.

BACTERIANAS: MICOTICAS:

Brucelosis. Meningocócicas. Actinomicosis Criptococosis.Difteria. Neumocócica. Aspergilosis.Estafilocócica. Salmonelosis. Blastomicosis.Estreptocócica. Tuberculosis. Candidiasis.Gonocócicas. Tularemia. Coccidioidomicosis.Haemophilus. Histoplasmosis.

ESPIROQUETAS: RICKETSIAS:

Leptospirosis. Fiebre Q.Enfermedad de Lyme. Fiebre de las montañasFiebre recurrente. rocosas.Sífilis. Tifo.

INFECCIONES VIRALES:Adenovirus Mycoplasma pneumoniaeFiebre amarilla ParotiditisArbovirus PoliomielitisCitomegalovirus PsitacosisCoxsackievirus RabiaEchovirus RoseolaHepatitis RubeolaInfluenza SarampiónHIV Virus sincicial respiratorioMononucleosis Infecciosa Varicela

INFECCIONES PARASITARIAS:Cisticercosis ToxoplasmosisEsquistosomiasis TriquinosisTripanosomiasis

INFECCIONES VIRALES:Adenovirus Mycoplasma pneumoniaeFiebre amarilla ParotiditisArbovirus PoliomielitisCitomegalovirus PsitacosisCoxsackievirus RabiaEchovirus RoseolaHepatitis RubeolaInfluenza SarampiónHIV Virus sincicial respiratorioMononucleosis Infecciosa Varicela

INFECCIONES PARASITARIAS:Cisticercosis ToxoplasmosisEsquistosomiasis TriquinosisTripanosomiasis

Aetiology of acute myocarditis mimicking miocardial infarction in 98 young men1

Aetiology of acute myocarditis mimicking miocardial infarction in 98 young men1

Aetiology no of casesAetiology no of cases

Adenovirus 9Adenovirus 9

Mycoplasma pn 8Mycoplasma pn 8

Group A streptococcus 8Group A streptococcus 8

EBV 4EBV 4

Coxsakie B 4Coxsakie B 4

Influenza A 3Influenza A 3

Echo 1 1 Echo 1 1

Influenza B 1 Influenza B 1

Parainfluenza 1 1Parainfluenza 1 1

RSV 1RSV 1

Chlamydia 1Chlamydia 1

Varicela 1Varicela 1

Vaccinia virus* 10Vaccinia virus* 10

Connected to systemic disease 2Connected to systemic disease 2

Unknown Unknown 4444

Total 98Total 98

1 Karjalainen EHJ 1999;20:1120-25

Miocarditis:mediadas inmunitariamente.

Miocarditis:mediadas inmunitariamente.

Alergenos: Acetazolamina,amitriptilina,cefaclor,colchicina,furosemida,

isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína,reserpina, estreptomicina,toxoide tetánico,tetraciclinas, tiazidas.

Aloantígenos: Rechazo transplante cardíaco.

Autoantígenos: Sdme de Churg-Strauss, miocarditis de células gigantes,diabetes mellitus insulino dependiente,enfermedad de Kawasaki,miastenia gravis,polimiositis,sarcoidosis, esclerodermia, LES, tirotoxicosis,granulomatosis de Wegener.

Alergenos: Acetazolamina,amitriptilina,cefaclor,colchicina,furosemida,

isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína,reserpina, estreptomicina,toxoide tetánico,tetraciclinas, tiazidas.

Aloantígenos: Rechazo transplante cardíaco.

Autoantígenos: Sdme de Churg-Strauss, miocarditis de células gigantes,diabetes mellitus insulino dependiente,enfermedad de Kawasaki,miastenia gravis,polimiositis,sarcoidosis, esclerodermia, LES, tirotoxicosis,granulomatosis de Wegener.

Miocarditis: Tóxicas.Miocarditis: Tóxicas.

Drogas: Anfetaminas,antraciclinas,catecolaminas,cocaína,etanol, ciclofosfamida, interleuquina 2, litio

Metales pesados: Cobre, hierro, plomo.

Agentes físicos: Shock eléctrico, radiación, hipertermia.

Misceláneas: Arsénico, monóxido de carbono, fósforo,mordedura de escorpión,de víbora o de araña.

Drogas: Anfetaminas,antraciclinas,catecolaminas,cocaína,etanol, ciclofosfamida, interleuquina 2, litio

Metales pesados: Cobre, hierro, plomo.

Agentes físicos: Shock eléctrico, radiación, hipertermia.

Misceláneas: Arsénico, monóxido de carbono, fósforo,mordedura de escorpión,de víbora o de araña.

HISTOLÓGICAHISTOLÓGICABaandrup BHJ 1982Baandrup BHJ 1982..

LinfocíticaLinfocíticaEosinofílica.Eosinofílica.

Células gigantes.Células gigantes.

Cuantifica el dañoCuantifica el dañoLa celularidad puede La celularidad puede orientar a la etiología.orientar a la etiología.

Permite IHQPermite IHQ

Requiere muestras APRequiere muestras APNo hace referencia al No hace referencia al

pronóstico ni al tiempo pronóstico ni al tiempo de evoluciónde evolución

Fisiopatología de la miocarditisFisiopatología de la miocarditis

Virus

Respuesta inmune

Predisposicióngenética

Miocarditis

Invasión del miocardio:

Producción de toxina miocárdica Daño miocardio mediado inmunitariamente

Invasión del miocardio:

Producción de toxina miocárdica Daño miocardio mediado inmunitariamente

Grupos de riesgo:

Niños

Hombres jóvenes.

Embarazadas.

Toxicos

Inmunosuprimidos

Grupos de riesgo:

Niños

Hombres jóvenes.

Embarazadas.

Toxicos

Inmunosuprimidos

Evolucion miocarditisEvolucion miocarditis

Miocarditis: Evolución Clinica Natural.Miocarditis: Evolución Clinica Natural.

Recuperación CompletaRecuperación Completa

InfecciónViral

InfecciónViral

AsintomáticaAsintomática

Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatía Dilatada

SintomáticaSintomática FulminanteFulminante MuerteMuerte

RecuperaciónRecuperaciónNo FulminanteNo Fulminante

Deterioro progresivoDeterioro progresivo Recuperación EspontáneaRecuperación Espontánea Recup.tto Inmunos.Recup.tto Inmunos.

Muerte Muerte AsintomáticoAsintomático RecurrenciaRecurrenciaTXTX

TXTX

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Diagnóstico clínico.• Diagnóstico de laboratorio.• Exploraciones no invasivas.• Biopsia endomiocárdica.

• Diagnóstico clínico.• Diagnóstico de laboratorio.• Exploraciones no invasivas.• Biopsia endomiocárdica.

Miocarditis aguda:hallazgos clínicosMiocarditis aguda:hallazgos clínicos

Fatiga 100%Comienzo agudo 100%Faringitis ó neumopatía 75%Fiebre >38° 88%Malestar precordial 82%Disnea de esfuerzo 67%Cambios del ST-T 67%Taquicardia 67%Extrasistolia supraventricular 73%Extrasistolia ventricular 58%Trastornos de conducción 33%

Fatiga 100%Comienzo agudo 100%Faringitis ó neumopatía 75%Fiebre >38° 88%Malestar precordial 82%Disnea de esfuerzo 67%Cambios del ST-T 67%Taquicardia 67%Extrasistolia supraventricular 73%Extrasistolia ventricular 58%Trastornos de conducción 33%

Síndromes miocarditis aguda1,2,3Síndromes miocarditis aguda1,2,3

• Asintomática (alteraciones ECG)• Miopericarditis.• Sintomatología de IAM.• Miocarditis fulminante.• Insuficiencia cardiaca de inicio reciente.• Muerte súbita.

• Asintomática (alteraciones ECG)• Miopericarditis.• Sintomatología de IAM.• Miocarditis fulminante.• Insuficiencia cardiaca de inicio reciente.• Muerte súbita.

1- Karjalainen J. Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. Eur Heart J 1999;20:1120-11252- Narula J. Recognition of acute Myocarditis masquerading as acute myocardial infarction. NEJM 19993; 328:100 104.3- Angelini A. Myocarditis mimicking acute miocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart 2000;84:245250

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

• Alta tasa de falsos positivos y amplio espectro clínico.• Patología relativamente infrecuente.• A menudo el síntoma guía no es cardiovascular.• Inespecífico de su presentación.• El diagnóstico clínico presenta negativos.1

• Alta tasa de falsos positivos y amplio espectro clínico.• Patología relativamente infrecuente.• A menudo el síntoma guía no es cardiovascular.• Inespecífico de su presentación.• El diagnóstico clínico presenta negativos.1

1 Friman et al. EHJ 16(Supplement O), 36-41

LaboratorioLaboratorio

• Troponina.• Reactantes de fase aguda.• Serología agentes infecciosos.• Inmunología completa.• IgA-tTG/ Ac anti-endomisio??1.

• Troponina.• Reactantes de fase aguda.• Serología agentes infecciosos.• Inmunología completa.• IgA-tTG/ Ac anti-endomisio??1.

1 Frustaci et al. Circulation. 2002;105:26111 Frustaci et al. Circulation. 2002;105:2611

TROPONINATROPONINA

• Troponina T vs Inmunohistoquímica.• Sospecha clínica miocarditis 80 pacientes.

• Troponina T vs Inmunohistoquímica.• Sospecha clínica miocarditis 80 pacientes.

N=80N=80 TropoT (+): 28TropoT (+): 28 TropoT (–): 52TropoT (–): 52

Inmuohistoquímica:Inmuohistoquímica: M.linfocitariaM.linfocitaria No miocarditisNo miocarditis

262622

23232929

S=53 / E=94% / VPP 93% / VPN 56% / Efectividad= 69%El 86% de los Falsos negativos clínica >1 mes. Sensibilidad corregida=84% S=53 / E=94% / VPP 93% / VPN 56% / Efectividad= 69%El 86% de los Falsos negativos clínica >1 mes. Sensibilidad corregida=84%

Lauer et al JACC 1998;30:1354-9.

Autoanticuerpos antimiosina.Autoanticuerpos antimiosina.

SerologiaSerologia

AAAM +( Inicio )

AAAM +( Inicio )

--

AAAM +(Seguimiento)AAAM +(Seguimiento) --

25 %25 % 0 %0 %

Jacc 1999 vol.35 M 2, 2000

Deteriorode la funciónsitólica y diastólica

Deteriorode la funciónsitólica y diastólica

Mejoría dela funciónsistólica y diastólica

Mejoría dela funciónsistólica y diastólica


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

I II III IV

IFAAFAIFA-AFAANA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

I II III IV

IFAAFAIFA-AFAANA

Anticuerpos según clase funcional.Anticuerpos según clase funcional.

Biología molecularBiología molecular

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)Detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biópsia

Biología molecularBiología molecular

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)Detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biópsia

Miocarditis Infecciosa: Miocarditis Infecciosa: Nuevas técnicas diagnósticasNuevas técnicas diagnósticas

Diagnóstico no invasivoDiagnóstico no invasivo

• Ecocardiografía• Gammagrafía con Ac Antimiosina.• Resonancia Magnética.

• Ecocardiografía• Gammagrafía con Ac Antimiosina.• Resonancia Magnética.

• La ecografía permite diferenciar la miocarditis fulminante (MF) de la aguda, otorgándole gran valor pronóstico 1.

• Los pacientes con MF tienen dimensiones casi normales de VI, pero SIV aumentado en su inicio mientras que aquellos con MA presentan DTDVI aumentado.

• La ecografía permite diferenciar la miocarditis fulminante (MF) de la aguda, otorgándole gran valor pronóstico 1.

• Los pacientes con MF tienen dimensiones casi normales de VI, pero SIV aumentado en su inicio mientras que aquellos con MA presentan DTDVI aumentado.

1: Felker Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis.J Am Coll Cardiol. 2000 Jul;36(1):227-32

EcocardiografíaEcocardiografía

• Pueden existir alteraciones segmentarias de la motilidad simulando enfermedad coronaria.1

• Un dato típico es la hipertrofia localizada (septum / papilares)2 secundaria a edema de pared junto a áreas de hiperecogenicidad,

• Puede coexistir disfunción del VD, derrame pericárdico y alteraciones del llenado ventricular de tipo restrictivo

• Puede ser normal, particularmente cuando el dolor torácico o el BAV agudo es la primera manifestacion clínica.

• Se observan trombos intraventriculares en el 15% de los pacientes3

• Pueden existir alteraciones segmentarias de la motilidad simulando enfermedad coronaria.1

• Un dato típico es la hipertrofia localizada (septum / papilares)2 secundaria a edema de pared junto a áreas de hiperecogenicidad,

• Puede coexistir disfunción del VD, derrame pericárdico y alteraciones del llenado ventricular de tipo restrictivo

• Puede ser normal, particularmente cuando el dolor torácico o el BAV agudo es la primera manifestacion clínica.

• Se observan trombos intraventriculares en el 15% de los pacientes3

1 Wataru Omi. Ultrasonic Tissue Charaterization in acute myocarditis. A case report. Circ J 2002;66:416-418.

2 Shinya Hiramitsu. Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis. A serial echocardiographic study. Jpn Circ J 2001;65:863-866.

3 Perez-Villa F. Miocarditis. Medicine 2001;8:2498-2505

Técnicas isotópicasTécnicas isotópicas

• Puede ser de utilidad la gammagrafía con Ac antimiosina marcados con In-111.

• Problemas: Falsos positivos.• Usada para evaluación de MCD puede ser de utilidad para

indicar una BEM (Un SPECT negativo se asocia con una tasa muy baja de miocarditis 8%)1. VPN92%.

• Puede ser de utilidad la gammagrafía con Ac antimiosina marcados con In-111.

• Problemas: Falsos positivos.• Usada para evaluación de MCD puede ser de utilidad para

indicar una BEM (Un SPECT negativo se asocia con una tasa muy baja de miocarditis 8%)1. VPN92%.

1- Dec W: Antimosin antibody cardiac imaging: Its role in the Diagnosis of Myocarditis. JACC 1990;16:97-104

Miocarditis y miocardiopatíasEva Laraudogoitiaa e Ignacio Díezb Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:21E-9E

RMN

Differentiating AcuteMyocardial Infarction fromMyocarditis: DiagnosticValue of Early- andDelayed-Perfusion CardiacMR Imaging1RMN

Jean-Pierre Laissy, MD, Ph10.1148/radiol.2371041322Radiology 2005; 237:75–82

Defecto subendocárdicoanteriorDefecto subendocárdicoanterior

Jean-Pierre Laissy, MD, Ph10.1148/radiol.2371041322Radiology 2005; 237:75–82

Differentiating AcuteMyocardial Infarction fromMyocarditis: DiagnosticValue of Early- andDelayed-Perfusion CardiacMR Imaging1RMN

RMNRMN

• La RMN con contraste (T1 weighted images) permite visualizar la localización , actividad y extensión de la inflamación.

• Es capaz de diferenciar las fases tempranas de las tardías ya que se observa la evolución desde una forma focal a una diseminada a partir de las 2 semanas del inicio de los síntomas1.

• Además del músculo cardiaco, la RMN permite evaluar el músculo esquelético, encontrándose alteraciones similares a las halladas en el miocardio, lo que aumenta su sensibilidad.

• En un estudio considerando como patrón oro la BEM las imágenes de substración T1, ofrecieron 100% de sensibilidad y especificidad1.

• La RMN con contraste (T1 weighted images) permite visualizar la localización , actividad y extensión de la inflamación.

• Es capaz de diferenciar las fases tempranas de las tardías ya que se observa la evolución desde una forma focal a una diseminada a partir de las 2 semanas del inicio de los síntomas1.

• Además del músculo cardiaco, la RMN permite evaluar el músculo esquelético, encontrándose alteraciones similares a las halladas en el miocardio, lo que aumenta su sensibilidad.

• En un estudio considerando como patrón oro la BEM las imágenes de substración T1, ofrecieron 100% de sensibilidad y especificidad1.

1 Friedrich M. Circulation 1998;97:1802-9

2 Laissy JP. MRI of acute myocarditis. A comprehensive approach based on various imaging sequences. Chest 2002;122:1638-1648

Biopsia endomiocárdica.Biopsia endomiocárdica.

Rechazo cardíacoMiocarditisMiocarditis de células gigantesCardiotoxicosis por doxorrubicinaAmiloidosisSarcoidosisHemocromatosisFibrosis endocárdicaFibroelastosis endocárdicaCardiopatía de FabryEnfermedad CarcinoideLesiones por radiaciónAlmacenamiento de glucógenoSdme hipereosinofílico

Rechazo cardíacoMiocarditisMiocarditis de células gigantesCardiotoxicosis por doxorrubicinaAmiloidosisSarcoidosisHemocromatosisFibrosis endocárdicaFibroelastosis endocárdicaCardiopatía de FabryEnfermedad CarcinoideLesiones por radiaciónAlmacenamiento de glucógenoSdme hipereosinofílico

Tumores cardíacos y metastásicos.Infección por CMVToxoplasmosisCarditis reumáticaChagasDeficiencia de carnitinaLipomatosis del VDPúrpura de Henoch-Scholein

Tumores cardíacos y metastásicos.Infección por CMVToxoplasmosisCarditis reumáticaChagasDeficiencia de carnitinaLipomatosis del VDPúrpura de Henoch-Scholein


BEMBEMMiocitoMiocito

Cel.InflamatoriasCel.Inflamatorias

The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease.

A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology,and the European Society of Cardiology.Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.

The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease.

A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology,and the European Society of Cardiology.Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.

November.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1914-1931.November.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1914-1931.

NIVELES DE EVIDENCIA EN BEM.NIVELES DE EVIDENCIA EN BEM.

Recomendaciones basadas en series de caso-control y opinión de expertos.

Niveles de evidencia B y C.

Recomendaciones basadas en series de caso-control y opinión de expertos.

Niveles de evidencia B y C.

Escenario 1: BEM debería ser realizada en un escenario inexplicadode nueva ICD de < 2 semanas de duración asociada con VI normal o dilatado en Adición a compromiso hemodinámico. Clase I Nivel B


• Miocarditis linfocítica.

• Miocarditis de células gigantes.

• Miocarditis eosinofílica necrotizante.

• Miocarditis linfocítica.

• Miocarditis de células gigantes.




• Miocarditis linfocítica: (S89%, en sujetos con síntomas < 4 semanas) (yield , 10-35%)

• Miocarditis de células gigantes: (S 80-85%)


• Miocarditis linfocítica: (S89%, en sujetos con síntomas < 4 semanas) (yield , 10-35%)

• Miocarditis de células gigantes: (S 80-85%)


Ambas mal pronóstico. Hacer InmunosupresiónAmbas mal pronóstico. Hacer Inmunosupresión

Escenario 2: BEM debería ser realizada en ICD no explicada de 2 semanas a 3 mesesde duración asociada con VI dilatado y nueva arritmia ventricular, BAV mobitz II o de Tercer grado, o falla de respuesta al tratamiento usual de 1 a 2 semanas. Recomendación I nivel B

Escenario 2: BEM debería ser realizada en ICD no explicada de 2 semanas a 3 mesesde duración asociada con VI dilatado y nueva arritmia ventricular, BAV mobitz II o de Tercer grado, o falla de respuesta al tratamiento usual de 1 a 2 semanas. Recomendación I nivel B

• Miocarditis de células gigantes• Miocarditis de células gigantes

Miocarditis de Células Gigantes o GranulomatosaMiocarditis de Células Gigantes o Granulomatosa

• Etiología desconocida.• Células multinucleadas en el miocardio.• Rápidamente mortal.• Afecta adultos jóvenes y de la edad media.• Asociada con enfermedades sistémicas: LES, Sarcoidosis, Hipersensibilidad a

Fármacos, infecciones (sífilis y TBC), Tiroxicosis.

• Fiebre de aparición tardía.• Tratamiento: glucocorticoides, inmunosupresores, trasplante cardíaco.• Pronóstico : malo.

• Etiología desconocida.• Células multinucleadas en el miocardio.• Rápidamente mortal.• Afecta adultos jóvenes y de la edad media.• Asociada con enfermedades sistémicas: LES, Sarcoidosis, Hipersensibilidad a

Fármacos, infecciones (sífilis y TBC), Tiroxicosis.

• Fiebre de aparición tardía.• Tratamiento: glucocorticoides, inmunosupresores, trasplante cardíaco.• Pronóstico : malo.

NEJM 1997;336:1860NEJM 1997;336:1860

Miocarditis de Miocarditis de Células GigantesCélulas GigantesMiocarditis de Miocarditis de Células GigantesCélulas Gigantes

150 casos descritos 90% muerte o Tx Superv. Media 5 meses

150 casos descritos 90% muerte o Tx Superv. Media 5 meses

HipersensibilidadHipersensibilidad

• Miocarditis de origen alérgico.

• Rara vez se identifica en la clínica.

• Pacientes no tan graves, con muerte repentina.

• Eosinofilia periférica y una infiltración perivascular del miocardio por eosinófilos,linfocitos e histiocitos, en ocasiones se observa necrosis.• Tratamiento: suspensión del compuesto, glucocorticoides, inmunosupresión, o ambos.

• Miocarditis de origen alérgico.

• Rara vez se identifica en la clínica.

• Pacientes no tan graves, con muerte repentina.

• Eosinofilia periférica y una infiltración perivascular del miocardio por eosinófilos,linfocitos e histiocitos, en ocasiones se observa necrosis.• Tratamiento: suspensión del compuesto, glucocorticoides, inmunosupresión, o ambos.

Miocarditis eosinofílicaMiocarditis eosinofílicaMiocarditis eosinofílicaMiocarditis eosinofílica

Hipersensibilidad a fármacos: Dobutamina. Eosinofilia periféricaHipersensibilidad a fármacos: Dobutamina. Eosinofilia periférica

Criterios de Dallas para el diagnostico de miocarditis agudamediante biopsia endomiocardica.Criterios de Dallas para el diagnostico de miocarditis agudamediante biopsia endomiocardica.

Definicion Es obligatoria la presencia de pérdida miocítica aguda y linfocitos T

Programa Primera biopsia

Miocarditis aguda Ausencia de miocarditis aguda Ambigua o Limitrofe Repetición de la biopsia

Segunda biopsia

Miocarditis aguda En proceso de resolución Resuelta

Exclusiones Fibrosis en la primera biopsia.

Definicion Es obligatoria la presencia de pérdida miocítica aguda y linfocitos T

Programa Primera biopsia

Miocarditis aguda Ausencia de miocarditis aguda Ambigua o Limitrofe Repetición de la biopsia

Segunda biopsia

Miocarditis aguda En proceso de resolución Resuelta

Exclusiones Fibrosis en la primera biopsia.

BEMBEM• Sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de miocarditis.• Técnicas inmunohistoquímicas y PCR permiten aumentar

sustancialmente su sensibilidad1,2.

• Tanto la presencia de focos necróticos como la detección de genoma viral tienen valor pronóstico3.

• Permite clarificar el diagnóstico y evitar tratamientos crónicos inapropiados4.

• La incidencia de complicaciones no fatales reportadas está entorno al 0´05%.

• Permite detectar formas potencialmente tratables.

• Sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de miocarditis.• Técnicas inmunohistoquímicas y PCR permiten aumentar

sustancialmente su sensibilidad1,2.

• Tanto la presencia de focos necróticos como la detección de genoma viral tienen valor pronóstico3.

• Permite clarificar el diagnóstico y evitar tratamientos crónicos inapropiados4.

• La incidencia de complicaciones no fatales reportadas está entorno al 0´05%.

• Permite detectar formas potencialmente tratables.

1 Shanes JG, Gahli J, Billingham ME, et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation of endomyocardial biopsy results. Circulation 1987;75:401-405 2 Caforio ALP, Goldman JH, Baig MK, et al. Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy become undetectable with disease progression. Heart 1997;77:62-67.

3 Angelini et al. Active vs borderline miocardiitis: clinicopathological correlates and prognostic implications

4- Angelini A. Myocarditis mimicking acute miocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart 2000;84:245250

BEMBEM

• Baja sensibilidad. En el Myocarditis Treatment Trial (1986-1989)2 se practicaron 20.000 BEM Sólo el 10% fueron diagnósticas de miocarditis.

• Escasa ventana.• Proceso focal inicialmente.• Pese a Criterios de Dallas: Variabilidad interobservador.• Procedimiento invasivo.• En pocas ocasiones aporta algo al manejo.

• Baja sensibilidad. En el Myocarditis Treatment Trial (1986-1989)2 se practicaron 20.000 BEM Sólo el 10% fueron diagnósticas de miocarditis.

• Escasa ventana.• Proceso focal inicialmente.• Pese a Criterios de Dallas: Variabilidad interobservador.• Procedimiento invasivo.• En pocas ocasiones aporta algo al manejo.

1 Feldman A. Myocarditis. Review. N Engl J Med 2000;343:1388-1398.

2 Maisch B. The European study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16 (Supplement O):173-175.

TratamientoTratamiento

• El principal tratamiento en estos pacientes es el soporte hemodinámico agresivo, particularmente en la forma fulminante, en la que la indicación del transplante cardiaco ha de ser restrictiva, dado su buen pronóstico.

• El principal tratamiento en estos pacientes es el soporte hemodinámico agresivo, particularmente en la forma fulminante, en la que la indicación del transplante cardiaco ha de ser restrictiva, dado su buen pronóstico.

Asistencia circulatoria mecánica.

Tratamiento:Tratamiento:


Tratamiento de la miocarditisTratamiento de la miocarditis

Medidas generales: Reposo

Limitación del ejercicio Dieta hiposódica

Manejo de las complicaciones

Tratamiento específico InmunosupresiónNuevas perspectivas:

GammaglobulinaInducción de antigenos específicosInmunoabsorcion y reemplazo de las IgGDrogas antivirales

Medidas generales: Reposo

Limitación del ejercicio Dieta hiposódica

Manejo de las complicaciones

Tratamiento específico InmunosupresiónNuevas perspectivas:

GammaglobulinaInducción de antigenos específicosInmunoabsorcion y reemplazo de las IgGDrogas antivirales

Estudios controlados placebo/inmunosupresores.Estudios controlados placebo/inmunosupresores.

Tratamiento ControlIvestigador Tratamiento N.Pac. Mejora Igual/ Empeora Mejora Igual/ Empeora Edwars Pred. 5/5 60 % 40 % 60 % 40 %

Fenoglio Pred.vsPred 18/4 39% 61 % 50 % 50 % + Azat.

Dec Pred + Azat 9/18 44 % 56 % 33 % 67 %

Anderson Pred + Azat. 7/10 29 % 14 % 30 % 50/20 %

Todos los trabajos Pred. vs Pred. 76/76 46 % 54 % 32 % 68 %controlados + Azat.

MTT Pred. + Ciclos. 64/47 76 % 24 % 53 % 30/17 %

Tratamiento ControlIvestigador Tratamiento N.Pac. Mejora Igual/ Empeora Mejora Igual/ Empeora Edwars Pred. 5/5 60 % 40 % 60 % 40 %

Fenoglio Pred.vsPred 18/4 39% 61 % 50 % 50 % + Azat.

Dec Pred + Azat 9/18 44 % 56 % 33 % 67 %

Anderson Pred + Azat. 7/10 29 % 14 % 30 % 50/20 %

Todos los trabajos Pred. vs Pred. 76/76 46 % 54 % 32 % 68 %controlados + Azat.

MTT Pred. + Ciclos. 64/47 76 % 24 % 53 % 30/17 %

Trial Clinico InmunosupresorTrial Clinico Inmunosupresor

111 pacientesBEM +, Fey < 45 %111 pacientesBEM +, Fey < 45 %

Prednisona + CiclosporinaPrednisona + Ciclosporina Prednisona + AzatioprinaPrednisona + Azatioprina

6 mesesFraccion de eyeccionMortalidad

6 mesesFraccion de eyeccionMortalidad

15

20

2530

35

40

basal 28 52

Semanas

Fey

Inmun. Control

Fracción de eyección Fracción de eyección

Mortalidad actuarial

0102030405060

1 2 3 4 5

Años

% M

orta

lidad

acu

mul

ativa

controlinmunos.

Mortalidad actuarial

0102030405060

1 2 3 4 5

Años

% M

orta

lidad

acu

mul

ativa

controlinmunos.

Tratamiento con InmunosupresoresTratamiento con Inmunosupresores

TratamientoTratamiento

• A pesar de múltiples estudios no controlados a favor del tratamiento inmunosupresor (IS) en pacientes con MA, los estudios controlados y randomizados no han demostrado beneficio1,2,.

• No obstante el tratamiento inmunosupresor tiene un papel fundamental en el tratamiento de la MA autoinmune.

• Asimismo, recientes trabajos han encontrado beneficio del tratamiento IS en los pacientes con miocarditis de células gigantes3.

• A pesar de múltiples estudios no controlados a favor del tratamiento inmunosupresor (IS) en pacientes con MA, los estudios controlados y randomizados no han demostrado beneficio1,2,.

• No obstante el tratamiento inmunosupresor tiene un papel fundamental en el tratamiento de la MA autoinmune.

• Asimismo, recientes trabajos han encontrado beneficio del tratamiento IS en los pacientes con miocarditis de células gigantes3.

1 Maisch B,. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16:173-175

2 Parrillo JE,. A prospective, randomized, controlled trial of prednisone for dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1989;321:1061-1068

3 Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic giant-cell myocarditis -- natural history and treatment. N Engl J Med 1997;336:1860-1866.

Criterios inmunohistologicos para terapia inmunosupresora.Criterios inmunohistologicos para terapia inmunosupresora.

1) Infiltrado linfocitario2) Aumento de la expresion de lipoproteinas de alta densidad clase I y II.3) Aumento de la expresion de moleculas de adhesion del endotelio y del intersticio.4) Incremento de los niveles de inmunoglobulinas.5) No debe haber evidencia de miocitolisis o persistencia del genoma viral.

1) Infiltrado linfocitario2) Aumento de la expresion de lipoproteinas de alta densidad clase I y II.3) Aumento de la expresion de moleculas de adhesion del endotelio y del intersticio.4) Incremento de los niveles de inmunoglobulinas.5) No debe haber evidencia de miocitolisis o persistencia del genoma viral.

Strauer.Cardiol 1996;4;347-371

Miocarditis Infecciosa: nuevas perspectivasMiocarditis Infecciosa: nuevas perspectivas

Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirus, adenovirus) en el miocardio de pacientes con miocarditis aguda y con MCD, aunque la frecuencia es incierta.Calabrese et al. Cardiovascular Reserch 2003;60:11.

•Los virus pueden eliminarse con Interferon-b y la Fracción de Eyección mejora.Kühl et al. Circulation 2003;107:2793

•Se desconoce si la eliminación del virus tiene impacto sobre el pronósticoEuropean Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Infamatory Diseases (ESETCID)

Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirus, adenovirus) en el miocardio de pacientes con miocarditis aguda y con MCD, aunque la frecuencia es incierta.Calabrese et al. Cardiovascular Reserch 2003;60:11.

•Los virus pueden eliminarse con Interferon-b y la Fracción de Eyección mejora.Kühl et al. Circulation 2003;107:2793

•Se desconoce si la eliminación del virus tiene impacto sobre el pronósticoEuropean Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Infamatory Diseases (ESETCID)


Conclusiones:

Como la confusión es un desorden, el enigma es algo incomprensibley la controversia es una disputa, sería mejor considerarla actualmentecomo un problema, que es una cuestión dudosa propuesta para su resolución, que está en vías de solucionarse.

Conclusiones:

Como la confusión es un desorden, el enigma es algo incomprensibley la controversia es una disputa, sería mejor considerarla actualmentecomo un problema, que es una cuestión dudosa propuesta para su resolución, que está en vías de solucionarse.

Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento Míocardiopatías no específicas. Dilatada, Hipertrófica,...

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